Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом

Результаты применения метода отношения шансов (ОШ) показали, что шанс излечиться у больных, выявленных активно, в два раза больше, чем у выявленных при обращении: ОШ=1,98, 95% CL 1,5-2,6 (табл. 12). Чем же обусловлено наступление более благоприятных исходов туберкулеза в группе больных, выявленных активно, по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью по поводу заболеваний органов дыхания?

Для ответа на данный вопрос нами изучен характер изменений в легких при взятии на учет у больных изучаемой группы по следующим критериям: клиническая форма туберкулеза, наличие МБТ и его массивность, деструкция легочной ткани, распространенность специфического процесса в легких.

Установлено, что доля больных с одновременным отсутствием бактериовыделения и деструкции (43,1 %) в группе взятых на учет при проверочных осмотрах превышает на 48,2% аналогичный показатель в группе выявленных при обращении (27,6 %, р<0,05). Следовательно, при диагностике туберкулеза только по обращению до 50,0% больных с малыми формами не были бы своевременно взяты на учет.

В результате проведенного исследования выявлены различия в тяжести клинических форм туберкулеза у больных, выявленных активно и пассивно (табл. 4).

Среди пациентов с очаговой формой туберкулеза в группе лиц, взятых на учет активно, доля случаев без бактериовыделения и деструкции (76,1%) на 12,4% больше, чем среди выявленных при обращении (66,7%).

В группе больных с туберкулемой среди лиц, выявленных активно, в четыре раза больше удельный вес пациентов с одновременным отсутствие полости распада и выделения возбудителя туберкулеза во внешнюю среду (80,8%), по сравнению с группой выявленных при обращении (20,0%). Кроме того, среди лиц с данной клинической формой, взятых на учет при проведении проверочных осмотров, не выявлено ни одного больного с одновременным наличием изучаемых клинико-лабораторных признаков, в то время как среди выявленных пассивно их доля составляет 60,0 %.

Таблица 4

Распределение больных по клиническим формам, наличию МБТ и СV в зависимости от организационной формы выявления, %

р по критерию ч² < 0,05

В группе больных инфильтративным туберкулезом, выявленных активно, процент своевременно диагностированных, благоприятных форм без бактериовыделения и деструкции (36,2%) в 2,7 раза больше, чем среди взятых на учет при обращении (13,1%). Кроме того, при пассивном выявлении данной клинической формы заболевания доля пациентов с наиболее тяжелыми, эпидемиологически опасными формами с одновременным наличием бактериовыделения и распада, на 56,0 % больше, чем при активном выявлении (соответственно 59,3 % и 38,0 %). Различия показателей достоверны (р<0,05).

В группе пациентов с диссеминированным туберкулезом удельный вес лиц без бактериовыделения и деструкции при взятии на учет не имеет достоверных различий и составляет 12,3% при активном выявлении заболевания и 12,5% при пассивном. Примерно одинаков и процент форм с одновременным наличием бактериовыделения и распада легочной ткани (соответственно 56,1% и 56,4%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости применения других критериев, характеризующих тяжесть выявляемого диссеминированного туберкулеза.

Таким образом, проверочные осмотры населения на туберкулез позволяют своевременно выявлять большее число благоприятных процессов без бактериовыделения и деструкции, а также малых форм заболевания, которые позволяют провести успешное лечение. С этим связан более высокий процент летальных исходов при выявлении туберкулеза по обращению за медицинской помощью.

Некоторые специалисты на основании проведенных ими исследований не считают возможным объяснить наблюдающиеся в последние годы низкие результаты лечения впервые выявленных больных утяжелением клинической структуры туберкулеза, относя инфильтративные и диссеминированные формы к числу вполне курабельных (Гавриленко В.С и др., 1997, 2003). Для изучения этой проблемы нами исследована распространенность туберкулезного процесса по долям легких при взятии на учет у больных с различными клиническими формами заболевания в зависимости от организационной формы выявления.

В целом специфический процесс был ограниченным и локализован в пределах одной доли у 64,5 % пациентов. Еще у 21,2 % лиц - в пределах двух долей. Поражение 3 долей и более зарегистрировано у 14,3 % больных, в том числе у 2,9 % пациентов туберкулезные изменения определялись по всем легочным полям.

Сравнительный анализ распространенности специфического процесса в легких при диагностике туберкулеза у лиц, выявленных активно и по обращению, показал, что число пациентов, имевших при взятии на учет специфические изменения в пределах одной - двух долей, среди лиц, выявленных активно (86,1 %), на 12,8 % больше по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (76,1 %). Кроме того, среди выявленных активно в 2,2 раза меньше процент больных с распространенными формами, при которых специфические изменения при проведении лучевого обследования определяются по всем легочным полям (6,2 %) по сравнению с группой пациентов, выявленными пассивно (13,7 %). Таким образом, флюорографические осмотры населения на туберкулез позволяют выявлять более благоприятные клинические формы с меньшей распространенностью специфического процесса в легких.

В последние годы отечественные и зарубежные специалисты ведут дискуссию о целесообразности проведения мероприятий по активному выявлению туберкулеза, преимуществах и недостатках различных методов, используемых в учреждениях здравоохранения различного профиля для диагностики заболевания. Существует мнение, что для выявления туберкулеза достаточно ограничиться обследованием лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами заболевания органов дыхания. Насколько часто пациенты обращаются к врачу и предъявляют жалобы?

Для выяснения этого вопроса нами изучены обстоятельства диагностики туберкулеза органов дыхания у 5405 впервые выявленных пациентов в возрасте старше 18 лет - наличие жалоб при выявлении туберкулеза и сроки их возникновения (появление у пациента симптомов заболевания органов дыхания и признаков обшей интоксикации, а также их различных комбинаций).

Исследование показало, что лишь 63,6% больных, имевших жалобы (2156 чел.), обратились за медицинской помощью. Остальные 36,4% пациентов (1235 чел.), несмотря на наличие симптомов туберкулеза, к врачу не обращались и были выявлены только при проведении очередного контрольного лучевого обследования. Вместе с тем, при взятии на учет они указали, что в течение определенного периода времени отмечали у себя различные признаки туберкулеза (табл. 5)..

Таблица 5

Взаимосвязь организационной формы выявления больных туберкулезом и наличия у пациентов жалоб

Все пациенты, не предъявлявшие жалоб при выявлении заболевания, считали себя здоровыми и были выявлены при проведении проверочных осмотров. Следовательно, без активного направления на флюорографическое обследование 37,3% больных (2014 чел.) самостоятельно не обратились бы к врачу, и туберкулез у них не был бы диагностирован.

Таким образом, одна треть больных, предъявлявших жалобы на заболевание органов дыхания (1235 чел.), и все больные, не отмечавшие у себя признаков туберкулеза (2014 чел.), без активного привлечения их к обследованию остались бы неизвестными противотуберкулезным учреждениям. Среди всех взятых в этот период времени на учет больных туберкулезом 60,1% остались бы не выявленными (3249 чел.).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости сохранения существующей тактики проведения осмотров с целью выявления туберкулеза: обследования методом флюорографии всех пациентов, обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по поводу заболевания или по другим причинам. Без системы активного выявления туберкулеза более 60 % больных остались бы неизвестными учреждениям здравоохранения. Следовательно, по отношению к ним и окружающим их лицам не был бы проведен комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

При появлении начальных симптомов туберкулеза весьма важным являются сроки обращения пациента за медицинской помощью. Изучение продолжительности временного интервала от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения к врачу показало, что диапазон продолжительности сроков обращения к врачу пациентов, выявленных при обращении за медицинской помощью с жалобами, достаточно большой (табл. 6).

Таблица 6

Сроки обращения к врачу больных туберкулезом после появления начальных симптомов заболевания

Средние сроки обращения после появления первых признаков заболевания составили 2,5 месяца. При этом внимательно относились к своему здоровью и в связи с этим посетили врача в первый месяц после возникновения жалоб 36,1 % больных. Примерно одна треть больных после появления начальных симптомов туберкулеза обратились более, чем через два месяца с момента возникновения жалоб. В тоже время 36,4% пациентов пренебрегали наличием клинических симптомов туберкулеза и не обратились за медицинской помощью.

Большая продолжительность сроков, прошедших от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью, связаны с рядом причин. Во-первых, негативно влияет небрежное отношение больных к своему здоровью, в связи с чем даже при выраженных клинических проявлениях туберкулеза они не обращаются за медицинской помощью.

Во-вторых, с особенностями клинических проявлений заболевания. У каждого десятого пациента (10,9%), предъявлявшего жалобы при взятии на учет, на первый план выступали только симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, слабость, снижение веса, потливость, температура различного характера). Указанные признаки пациенты связывали с общим переутомлением, нагрузками на работе, наличием интеркуррентных заболеваний. Каждый пятый впервые выявленный больной туберкулезом (19,2%) отмечал у себя изолированные симптомы заболевания органов дыхания (кашель сухой или влажный, боли в грудной клетке). Эти пациенты не сразу обращаются к врачу, лечатся самостоятельно, так как связывают данные симптомы с длительным курением, переохлаждением, присоединением острых неспецифических заболеваний.

В-третьих, часть пациентов, несмотря на наличие отдельных симптомов заболевания, больными себя не считают. При обращении за медицинской помощью по другим причинам самостоятельно жалоб на заболевания органов дыхания не предъявляют. Вместе с тем, при проведении целенаправленного расспроса, указывают на клинические проявления туберкулеза. В связи этим весьма важно организовать активный поиск больных туберкулезом среди кашляющих лиц, не предъявляющих самостоятельных жалоб на заболевания органов дыхания и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу. Для этого целесообразно использовать как методы лучевой диагностики, так и метод прямой бактериоскопии мазка мокроты.

Вместе с тем, микроскопия мазка мокроты с окраской по Циль Нельсену - это метод, не позволяющий своевременно выявить заболевание. У пациентов с формами туберкулеза, при которых бактериовыделение определяется методом прямой бактериоскопии, летальные исходы наступают чаще. В группе больных, умерших на первом году после выявления (n=381), бактериовыделение было определено у 91,8 % пациентов. Среди них более, чем у половины больных (56,3 %), оно было обильным и определялось методом прямой микроскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену.

Для выявления влияния на результаты наблюдения больных туберкулезом органов дыхания метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену нами изучены исходы заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (n=1189) через два года после постановки на учет.

Установлено, что отсутствие положительного результата лечения (летальный исход от туберкулеза или от других причин, хроническое течение специфического процесса) достоверно чаще (р < 0,05) наблюдается среди лиц, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети возбудитель туберкулеза уже определялся методом прямой бактериоскопии. Процент пациентов данной группы, не излеченных по различным причинам (70,6%), на 73,5% больше по сравнению с группой больных, у которых при обследовании в неспециализированном стационаре или поликлинике бактериовыделение методом микроскопии не были определены (40,7%). Число впервые выявленных больных, не излеченных и оставшихся в связи с этим под наблюдением, среди пациентов первой группы (61,8%) в два раза больше по сравнению со второй группой (30,5%).

Таким образом, выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети методом микроскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену позволяет диагностировать тяжелые, формы заболевания, при которых в 2/3 случаев достичь излечения в установленные сроки (в среднем через 1,5 года наблюдения) не представляется возможным.

Обильное бактериовыделение приводит к беспрепятственному распространению туберкулеза. Больные в течение большого периода времени заражают микобактериями лиц, находящихся с ними в контакте, следовательно, эпидемическая цепочка прерывается слишком поздно. Прямая бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Циль Нельсену является дополнительным методом, который позволяет выявить наиболее эпидемиологически опасную часть больных туберкулезом. В значительной части случаев оно может быть использовано не как скрининговое, а как диагностическое исследование.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в современных условиях, когда туберкулез находится в фазе предэпидемического развития, необходимо сохранить прежний объем флюорографических обследований. Не меньше значение санитарно-просветительной работы среди населения, широкого информирования о начальных признаках заболевания, необходимости своевременного обследования и начала лечения.

Результаты лечения больных туберкулезом в России в последнее время остаются неудовлетворительными, ежегодно остаются неизлеченными от 30 % до 40 % впервые выявленных больных (Шилова М.В., 2004, Шилова М.В. и др., 2005). В связи с этим необходимо изучить зависимость исходов туберкулеза от качества диспансерного наблюдения пациентов и определить наиболее важные факторы, приводящие к смерти.

Влияние качества диспансерного наблюдения на исходы туберкулеза нами изучено среди 200 больных туберкулезом, у которых заболевание закончилось смертью от туберкулеза (n=100) или выздоровлением (n=100).

Проведенное исследование позволило установить, что адекватное лечение и диспансерное наблюдение больных туберкулезом предотвращает летальные исходы у преимущественного числа больных и позволяет достичь излечения. Однако наступление летального исхода или излечение заболевания зависит от тяжести специфического процесса при выявлении у пациента туберкулеза. Нами проведена оценка шансов (ОШ) наступления летального исхода или излечения у больных в зависимости от наличия МБТ и СV при взятии на учет (табл. 7).

Таблица 7

Анализ влияния наличия МБТ и СV при выявлении туберкулеза на исходы заболевания (ОШ)

Достоверные значения ОШ получены только по результатам оценки шансов наступления летального исхода у впервые выявленных больных с казеозной пневмонией. При диагностике этой клинической формы шансы смертельного исхода в 2,08 раза выше, чем излечения: ОШ=2,08, 95 % CL 1,79-2,4. Следует отметить, что при диагностике очагового туберкулеза вероятность летального исхода снижается (ОШ=0,35), однако полученное значение ОШ недостоверно (р>0,05).

Таблица 8

Анализ влияния клинической формы туберкулеза при выявлении на исходы заболевания (ОШ)

Таблица 9

Характеристика лечения в течение первого года наблюдения больных туберкулезом с различными исходами заболевания