Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом

Одним из серьезных факторов, оказывающих влияние на результаты наблюдения, является лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза. Установлено, что различные виды устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в течение всего периода наблюдения чаще зарегистрированы у умерших больных (66,0 %) по сравнению с излеченными (2,0 %). Среди умерших пациентов у 40 % была определена множественная лекарственная устойчивость, еще у 20,0 % - полирезстентность МБТ, у остальных 6 % - монорезистентность. Обращает на себя внимание, что у 24,5 % пациентов со смертельным исходом с устойчивыми штаммами МБТ резистентность возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам уже была у больного до начала лечения, что подтверждает особенности течения и тяжесть специфического процесса у этих больных. Вместе с тем, у 42,3% умерших устойчивость сформировалась в течение первого-второго года лечения и диспансерного наблюдения

Полученные данные свидетельствует о необходимости усиления контроля за назначением противотуберкулезных средств, коррекцией схем лечения после получения результатов бактериологических исследований на чувствительность к лекарственным препаратам, применением методов лабораторного контроля за приемом больными назначенных средств, обеспечения постоянного запаса необходимого перечня противотуберкулезных препаратов резервного ряда для проведения индивидуального лечения.

Исходы заболевания зависят от социального статуса больного. В группе впоследствии умерших больных почти половина пациентов (48,0 %) при выявлении у них туберкулеза не работали или находились в местах лишения свободы. Всего третья часть больных (31,6 %) при выявлении специфического заболевания имела постоянную работу. Неработающие пациенты не нуждались в оплате пособия по временной нетрудоспособности, в связи с этим самовольно прерывали курсы лечения, покидали стационары, нарушали режим. Пребывание в местах лишения свободы в значительной части случаев вело к последующей социальной дезадаптации пациентов, отказу от систематического лечения и сотрудничества с медицинским персоналом.

Это подтверждает необходимость предпринимать дополнительные меры по привлечению данной категории больных к лечению, повышению их заинтересованности в соблюдении режимов химиотерапии и результатах лечения, обеспечение приема пациентом противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала. При разработке стандартов лечения и выборе организационных форм необходимо учитывать социальную адаптацию больного.

Нами проведено изучение значимости влияния различных факторов на исходы туберкулеза (летальный или выздоровление) у больного. Использован метод дисперсионного анализа, проведен расчет коэффициентов значимости воздействия различных факторов на исходы туберкулеза, гипотезу проверяли при уровне значимости не менее р=0,95.

Результаты дисперсионного анализа показали, что наибольшую, существенную значимость при изолированном, самостоятельном влиянии имеют три фактора. Максимальную -:эффективность основного курса лечения (sig=0,0001) и лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза (sig=0,037), почти такого уровня значимость - отношение пациента к лечению (sig=0,168). Является значимым воздействие на исходы туберкулеза метода выявления заболевания (sig=0,486). Отдельное влияние остальных факторов незначимо.

Изучение воздействия на исходы туберкулеза комбинаций изучаемых факторов показало, что существенно значимыми являются следующие их сочетания: лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза и эффективности основного курса лечения (sig=0,021), метода выявления, тяжесть процесса и социального статуса (sig=0,039), лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, эффективности основного курса лечения и социального статуса больного (sig=0,085).

Значимо влияние следующих комбинации изучаемых факторов: тяжесть выявляемых форм и отношение пациента к лечению (sig=0,387), метод выявления и социальная принадлежность пациента (sig=0,54), метод выявления и тяжесть выявляемых форм (sig=0,56).

Нами поведено изучение влияния на исходы туберкулеза различных признаков внутри отдельных факторов (использован метод расчета выборочных средних значений). Установлено, что наибольшее влияние на летальный исход оказывает одновременное наличие бактериовыделения и распада легочно0й ткани при выявлении заболевания, неэффективность основного курса лечения (наличие определение деструкции и выделения возбудителя туберкулеза во внешнюю среду через год после начала лечения), множественная лекарственная резистентность МБТ, выявление при обращении, негативное отношение пациента к лечению (несистематическое лечение, лечение с перерывами).

Существует мнение, что для достижения излечения больных туберкулезом необходимо затратить большие финансовые средства. Сопоставление затрат и результатов от проведенных лечебных и организационных мероприятий позволяет рассчитать их экономическую и социальную эффективность.

Установлено, что сумма прямых медицинских затрат на стационарное и амбулаторное лечение выздоровевших и умерших пациентов составила 16,06 млн. рублей. При этом объем денежных средств, затраченных на лечение впоследствии выздоровевших больных, в 3 раза меньше, чем сумма денежных средств, затраченных на умерших пациентов. На лечение выздоровевших было израсходовано 4,1 млн. руб., на лечение пациентов с летальным исходом - 11,949 млн. руб. Следовательно, государству стоимость лечения одного больного обходится в среднем 41,1 тыс. руб. а умершего - в среднем 119,49 тыс. руб.

Более высокая стоимость медикаментозного лечения пациентов с летальным исходом обусловлена следующими причинами. Во-первых, высоким процентом больных с несвоевременно выявленными формами туберкулеза, требующими интенсивного лечения в условиях областного противотуберкулезного стационара. Во-вторых, с большим процентом больных со специфическими процессами, вызванными резистентными штаммами возбудителя туберкулеза. Формирование резистентности возбудителя к противотуберкулезным препаратам ведет к существенному удорожанию лечения за счет необходимости применения противотуберкулезных препаратов резервного ряда.

Необходимо отметить, что финансовые средства, затраченные на лечение больных с неблагоприятным исходом, можно считать безвозвратными, так как их вложение не позволило достичь основной цели - выздоровления пациента.

По данных отечественных специалистов, при оценке экономического ущерба от туберкулеза и его последствий сумма прямых медицинских затрат на лечение больного составляет примерно 11 % от всего объема финансовых средств на лечение больного, остальные 89 % - это косвенные затраты, обусловленный непроизведенным общественным продуктом из-за потерь трудового потенциала в связи со смертностью, инвалидностью, временной утратой нетрудоспособности (Сельцовский П.П., 2003). Нами произведен расчет суммарного экономического ущерба от одного случая заболевания излеченного и умершего пациента. Учитывая соотношение затрат на умерших (75%) и излеченных (25%) больных в структуре общего объема израсходованных денежных средств, предупреждение одного случая смерти больного туберкулезом позволяет получить экономический эффект в среднем примерно в 730-750 тыс. рублей.

Однако, при оценке медицинских противотуберкулезных мероприятий не менее важен социальный эффект. Он определяется воздействием на качественные показатели повышения уровня жизни населения: сохранение здоровья, снижение уровня инвалидности, увеличение продолжительности жизни, роста занятости, снижения потерь рабочего времени по болезни и временной нетрудоспособности, увеличение трудоспособности населения. В связи с тем, что часть излеченных вернулись к труду и часть затрат компенсируют в процессе последующей трудовой деятельности, то косвенные затраты будут меньше, а суммарный социально-экономический эффект - еще выше.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что нецелесообразно экономить финансовые средства на лечении больных туберкулезом и ограничивать сроки их пребывания в специализированном стационаре, особенно в течение основного курса лечения. Такая тактика ведения пациента ведет к обратному результату: последующему перерасходу денежных средств и значительному социально-экономическому ущербу вследствие отсутствия положительного результата лечения и наступления летального исхода заболевания туберкулезом.

Результаты проведенного исследования показали, что динамика показателя смертности от туберкулеза имеет выраженные сезонные особенности внутригодового распределения с наибольшим уровнем в апреле (15,5 на 100 тыс.) и мае (15,3). Максимальныг среднемесячные показатели смертности от туберкулеза больных с наиболее часто встречающимися клиническими формами заболевания (инфильративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом) так же приходятся на весенние месяцы - март, апрель и май.

Таким образом, несмотря на появление новых средств антибактериальной и патогенетической терапии, современных методов обследования и диагностики заболевания, изменение системы наблюдения больных туберкулезом, наибольшее число летальных исходов от туберкулеза по-прежнему наблюдается весной - в апреле и мае (рис 5). Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости в конце зимнего периода (феврале и марте) более интенсивно проводить все лечебные мероприятия, больше использовать возможности стационарного и санаторного лечения пациентов; осуществлять тщательный надзор за приемом больными противотуберкулезных препаратов, активизировать посещения на дому.

Нами выявлено существование сезонных закономерностей динамики показателя смертности больных туберкулезом от других причин. В отличие от ПС от туберкулеза, наибольший ПС от нетуберкулезных заболеваний наблюдается в январе (22,8 на 100 тыс.). Далее наблюдается его снижение в течение шести месяцев в период с февраля по июль до величины 10,8. Затем в течение трех месяцев (с августа по октябрь) уровень ПС вновь повышается до 13,2 -14,4 на 100 тыс. с последующим снижением до прежней величины (декабрь - 10,8).

Рис. 5 Среднегодовой сезонный ПС больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний (на 100 тыс. населения)

По всем отдельным классам болезней (заболевания органов кровообращения, дыхания, внешние причины, травмы и отравления) максимальный уровень смертности наблюдается в январе. В связи с этим для предупреждения летальных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний лицам с сопутствующей патологией необходимо в осенние месяцы проводить интенсивные поддерживающие курсы лечения неспецифических заболеваний в стационарных и амбулаторных условиях.

Проведенное исследование позволило установить влияние на сезонный уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний внешних условий (метеорологических факторов и загрязнения атмосферного воздуха). Выявлен эффект накопления их неблагоприятного воздействия на летальные исходы от туберкулеза и от других причин. Наибольшее влияние оказывает комплекс метеорологических условий текущего, а также одного и двух месяцев, предшествующих наступлению летального исхода. Основным механизмом реализации неблагоприятного воздействия загрязнения атмосферного воздуха пылью, угарным газом, SО₂ и NО₂ на сезонный уровень смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний является постепенного накопление суммарного отрицательного эффекта при удлинении временного интервала воздействия до одного, двух и трех месяцев.

Результаты исследования показали, что ПС является сложным показателем, на уровень которого оказывают влияние различные факторы и направления противотуберкулезной помощи населению. Для планирования противотуберкулезных мероприятий, составления программ развития оказания медицинской помощи населению с целью снижения уровня смертности необходимо определить, воздействие каких направления противотуберкулезной помощи оказывает наибольшее влияние на ПС.

Для определения медицинских факторов, оказывающих максимальное влияние на течение эпидемического процесса и уровень смертности, нами разработана методология, состоящая их пяти этапов отбора показателей.

Первый - отбор статистических величин экспертным путем. Второй - применение различных методов корреляционного анализа для изучения взаимосвязей ПС с эпидемиологическими показателями текущего года и предыдущих лет (в различные временные интервалы, предшествующие наступлению летального исхода - один, два и три года). Третий - применение метода кросскорреляционного анализа и определение показателей, опережающих изменение ПС, отбор статистических величин для использования в качестве предикторов при определении динамики показателя смертности в ближайшие годы. Четвертый - регрессионный анализ с целью построения математических моделей прогноза ПС методом пошаговой регрессии и поочередного включения различных комбинаций показателей в модель. Пятый - факторный анализ и оценка уровня значимости влияния предикторов на величину смертности населения от туберкулеза.

Нами определены переменные, которые характеризуют факторы, оказывающие влияние на динамику ПС в последующие годы. Изменения этих переменных опережают изменения ПС, о чем свидетельствует наибольший коэффициент кросскорреляции с ПС при лаге > 0. Следовательно, на эти показатели можно ориентироваться для определения дальнейшей тенденции уровня смертности.

К ним относятся число излеченных и абациллированных пациентов, результативность лечения впервые выявленных больных (по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения), число впервые взятых на учет больных туберкулезом, выявленных активно, процент охвата населения проверочными флюорографическими осмотрами.

Сама по себе эта группа показателей неоднородна, потому что опережающий лаг у них различен. У части показателей он составляет 2-3 года. Следовательно, результаты влияния этих факторов на величину ПС могут быть получены в течение короткого промежутка времени. К ним можно отнести показатели результатов лечения впервые выявленных больных, абациллирования контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и клинического излечения. Показатели эффективности лечения по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения опережают изменения ПС на 3 года (соответственно r = - 0,90 и r = - 0,87).

Полученные данные подтверждают предыдущие результаты нашего исследования о том, что если у впервые выявленного больного не удалось достичь закрытия полости деструкции или прекратить выделение МБТ, то в течение ближайших 2-3 лет у него повышается вероятность наступления летального исхода (рис.6).

Рис. 6 Кросскорреляционная функция зависимости ПС от эффективности лечения впервые выявленных больных по критерию прекращения бактериовыделения

Показатель клинического излечения опережает изменения ПС на 2 года (r = - 6,1), абациллирования контингентов - на 3 года (r = - 0,76). Следовательно, при повышении качества лечения больных туберкулезом, достижении у большего числа пациентов стабилизации специфического процесса и клинического излечения, можно ожидать снижение уровня смертности через 2-3-года.

Для реализации влияния на уровень смертности объема и качества мероприятий по активному выявления заболевания требуется более продолжительный период времени (рис. 7). Установлено, что доля больных, выявленных активно, опережает изменения ПС на 6 лет (r = - 0,76), охват населения флюорографическими осмотрами - на 5 лет (r = - 0,79).

Рис. 7 Кросскорреляционная функция зависимости ПС от охвата населения флюорографическими осмотрами

Эти данные, с одной стороны, свидетельствуют о невозможности получения быстрых результатов от мероприятий по выявлению больных туберкулезом. С другой стороны, они подтверждают необходимость сохранения сложившейся в России системы проверочных осмотров населения, позволяющей обеспечить своевременное выявление туберкулеза и благоприятный исход лечения.

Для подтверждения правомерности применения выбранных нами шести показателей для прогнозирования дальнейшей динамики ПС, по каждому из них был составлен прогноз уровня смертности на период 1997-2006г. (на основании статистических данных за предыдущие 15 лет). Использована общепринятая методика построения регрессионных моделей и расчета коэффициентов линейной регрессии. Для оценки математической модели ПС проведено сопоставление прогнозируемого уровня смертности с реальными значениями показателя методом квадратов отклонений.

Затем построены различные математические модели комплексного воздействия отобранных опережающих показателей на уровень ПС. С этой целью применен один из методов построения множественной регрессионной функции - пошаговая регрессия. Проведено поочередное включение в математическую модель различных комбинаций и количеств (от двух до шести) изучаемых показателей при различных лагах. Затем модели оценены по различным статистическим критериям (достоверности, величине стандартной ошибки, общей дисперсии вошедших в нее показателей). На основании каждой из модели множественной регрессии мы построили прогноз ПС на период 2003-2010г. Полученные данные за 2003-2007г. сопоставили с реальным уровнем показателя.

Наиболее точный прогноз получен нами при использовании регрессионной модели, включающей 3 показателя: процент охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез от численности всего населения, эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию прекращения бактериовыделения и абациллирование пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах.

Для планирования противотуберкулезных мероприятий, составления программ развития оказания медицинской помощи населению с целью снижения уровня смертности необходимо определить, воздействие каких именно факторов оказывает наибольшее влияние на ПС. В связи с этим нами проведен факторный анализ воздействия на уровень смертности показателей, использованных нами в качестве предикторов для определения дальнейшей динамики ПС. На рис.8 представлено ранжирование по степени значимости воздействия на уровень смертности изучаемых факторов.

Установлено, что максимальное, существенно значимое влияние на величину ПС оказывает охват населения флюорографическими осмотрами на туберкулез от численности всего населения. Позднее выявление больных туберкулезом приводит к накоплению резервуара инфекции и ее распространению, особенно невыявленными больными туберкулезом, заражению населения и заболеванию туберкулезом. Второе место занимает эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию закрытия полостей распада. Высокий уровень влияния этого фактора связан с тем, что, с одной стороны, у больных с деструктивными формами туберкулеза заболевание протекает более тяжело, нередко принимает хроническое течение и значительно чаще приводит к летальным исходам. С другой стороны, неизлеченные больные с деструктивным туберкулезом представляют большую эпидемическую опасность для окружающих.

Несколько меньшее, но существенное, примерно одинаковое влияние на уровень смертности оказывает клиническое излечение пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию прекращения МБТ.

Рис. 8 Ранжирование медицинских факторов по уровню значимости их влияния на величину показателя смертности

По степени влияния на уровень смертности процент больных, выявленных активно, занял пятое ранговое место среди изучаемых факторов. Этот показатель является качественным и отражает результативность проверочных осмотров населения. Вместе с тем, при проведении активных мероприятиях по выявлении туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети нередко выявляются распространенные специфические процессы, что обусловлено особенностями течения заболевания или невнимательным отношением больного к своему здоровью. Например, среди больных, выявленных активно, у 13,5 % лиц протяженность туберкулезных изменений была более, чем на три доли легких.

Расчет вероятного уровня ПС на 2008-2010 по этой модели показал, что при сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов и качества оказания противотуберкулезной помощи можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза к 2008г. примерно на 10-15 %. Для более выраженного снижения ПС необходимо улучшение уровня всех противотуберкулезных мероприятий.

Выводы

1. Показатель смертности от туберкулеза отражает эпидемическую ситуацию при условии систематического надзора за его формированием и проведении соответствующих организационных мероприятий. При отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза как причина смерти может составлять от 9 до 16%.

2. Наибольший уровень смертности наблюдается среди лиц молодого трудоспособного возраста 40-44 года (22, 9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). У мужчин максимальный коэффициент смертности от туберкулеза в возрасте 40-44 года (46,4), у женщин - в более молодом фертильном возрасте 30-39 лет (4,1). Соотношение ПС от туберкулеза мужчин и женщин составляет 13,1:1.

3. Туберкулез и нетуберкулезные заболевания оказывают взаимное негативное влияние. 50,2% больных туберкулезом умирают от других заболеваний и внешних причин. Доля случаев летальных исходов от внешних причин у больных туберкулезом выше, чем среди всего населения, что является подтверждением социального неблагополучия пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.

4. Одним из важнейших факторов, снижающих смертность от туберкулеза, является своевременное выявление больных с ограниченными процессами при проведении проверочных обследований с применением методов лучевой диагностики. Летальность больных с распространенными процессами и одновременным наличием бактериовыделения и деструкции равна 73,5 %, с ограниченными процессами без бактериовыделения и деструкции - 19,5 %. Летальные исходы от туберкулеза чаще наблюдается у больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (пассивно), по сравнению с взятыми на учет при проверочных осмотрах, что связано с поздними сроками обращения пациентов за медицинской помощью с момента появления начальных симптомов заболевания.

5. Исход туберкулеза зависит от социального статуса больного. Летальный исход заболевания наступал в 4,4 раза чаще у социально-дезадаптированных пациентов, чем у социально-защищенных. Среди впоследствии умерших больных при выявлении у них туберкулеза 48,0% не работали или находились в местах лишения свободы, постоянную работу имели 31,6% пациентов с летальным исходом.

6. Адекватное лечение в период основного курса терапии является ведущим фактором предотвращения смерти от туберкулеза и позволяет достичь клинического излечения у 83,1 % больных. Несмотря на систематическое лечение в первый год наблюдения, у 16,9 % наступил летальный исход, что обусловлено особенностями течения процесса и недостатками последующего наблюдения.

7. Многофакторный анализ причин смерти больного позволил выявить ведущие факторы, приводящие к летальным исходам: наличие деструкции легочной ткани и бактериовыделения при выявлении, множественная лекарственная устойчивость возбудителя, отношение больного к лечению.

8. На летальные исходы туберкулеза у больных оказывают влияние сезонные факторы. Наибольший уровень смертности от туберкулеза наблюдается в весенние месяцы с марта по май, от нетуберкулезных заболеваний - в январе. Риск наступления смерти больного туберкулезом от туберкулеза и от других причин зависит от продолжительности отрицательного воздействия климатических факторов и загрязнения окружающего воздуха, что обусловлено эффектом накопления их неблагоприятного влияния в течение одного и двух месяцев, предшествующих наступлению смерти.

9. При сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов оказания и качества противотуберкулезной помощи в ближайшие годы можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза примерно на 10-15 %. В дальнейшем можно ожидать его стабилизации.

10. Сумма финансовых затрат на лечение и диспансерное наблюдение умершего больного туберкулезом в три раза выше, чем на излеченного от него. Предупреждение оного случая летального исхода от туберкулеза позволяет получить экономический эффект в среднем 730-750 тыс. рублей

Практические рекомендации