Патогенетическое обоснование нового подхода в комплексном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - «Стоматология»

Мубаракова Лариса Нурвахитовна

Казань 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Фаизов Тафкиль Такиевич

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Амиров Наиль Хабибуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хитров Венедикт Юрьевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович, ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич, ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, ул. Бутлерова, д. 49б).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы

Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, остаются наиболее актуальными для современной стоматологии (Неделько Н.А. с соавт., 2001; Шаргородский А.Г., 2001; Бондаренко Н.А. с соавт., 2002;Тер-Асатуров Г.П., 2005; Робустова Т.Г., 2006). Это обусловлено тем, что больные с данной патологией составляют 40-50% среди всех пациентов в специализированных челюстно-лицевых стационарах (Шаргородский А.Г., 1997, 2001; Губин М.А. с соавт., 2002; Робустова Т.Г., 2006; Marjore K.J., 1994). гнойный воспалительный челюстной лицевой

Несмотря на достигнутые успехи медицинской практики, лечение острого и хронического остеомиелита остается сложным и недостаточно эффективным. При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения, в том числе с многократным проведением хирургических вмешательств (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). Это обусловлено тем, что в последние два десятилетия выявилась отчётливая тенденция неуклонного роста атипично текущих и хронических одонтогенных воспалительных заболеваний в том числе остеомиелита челюсти, характеризующихся гипергической воспалительной реакцией (Фомичев Е.В., 1999; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004; Елисеев В.В., 2005).

Последние 15 лет увеличилось как число травм лицевого черепа, так и частота воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, которая, по мнению различных исследователей, достигает от 36% до 41%, а травматического остеомиелита до 80% (Чистов В.Б. с соавт., 1991; Зуев В.П. с соавт., 1998; Семенов В.В. с соавт., 1999; Соловьев М.М. с соавт., 2001; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Ковцур В.А. с соавт., 2004; Черкесов И.В., 2005; Лепилин А.В. с соавт., 2007; Szentirmai A. et al, 2000; Erol B., 2004).

Одним из направлений в хирургической стоматологии, способствующим решению данной проблемы, является разработка и внедрение в клиническую практику новых более эффективных методов диагностики и прогнозирования ранних проявлений воспалительных заболеваний особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время назрела необходимость поиска неинвазивных методов для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний.

При лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области главным является комплексная терапия, состоящая из адекватного оперативного вмешательства и противовоспалительного лечения. Вместе с тем далеко не всегда классические схемы лечения обеспечивают положительные результаты, нередко развиваются осложнения, хроническое течение. Большое значение в успехе лечения имеет состояние неспецифической резистентности организма и иммунитета (Ушаков Р.В., 1992; Царёв В.Н., 1993; Шулаков В.В., 2004; Митронин А.В., 2004; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006).

Констатация вторичной иммунной недостаточности при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области уже не является дискуссионной темой и подтверждается многочисленными литературными данными (Воложин А.И. с соавт., 1996, 1998; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Гербова Т.В. с соавт., 2002; Цымбалов О.В. с соавт., 2002; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Удальцова с соавт., 2006; Робустова Т.Г., 2006). В то же время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при данной патологии строго индивидуален и существенно варьирует у различных пациентов (Царёв В.Н., 1993; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004).

Стратегическим фактором в иммунологических реакциях при развитии и регрессе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит витаминам и иммунным препаратам. Витамины создают стимуляцию неспецифических защитных реакций организма, а иммунные препараты опосредовано являются иммунокорректорами, активно влияющими на иммунную систему, катализируя и регулируя биохимические процессы (Караулов с соавт., 2002). Вместе с тем в хирургической стоматологии применение витаминов недостаточно изучено и назрела необходимость разработки новых программ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений травм челюстей с включением витаминных комплексов и иммунных препаратов.

Вместе с тем в современной медицине витамины в поливитаминных комплексах при лечении заболеваний применяют эмпирически без учета синергизма их действия (Машковский М.Д., 2002; Лифляндский В.Г., 2006). Также нет данных по антиоксидантному действию большинства иммуностимулирующих препаратов. Исходя из этого, актуальным является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения различных гнойно-воспалительных заболеваний с дифференцированным включением поливитаминных комплексов с учетом их синергизма.

При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области происходят резкие изменения тканевого обмена, которые при наличии гиповитаминозного фона и вторичной иммунной недостаточности часто определяет хронизацию воспалительного процесса, отсутствие его регресса при общепринятых методах терапии (Воложин А.И. с соавт., 1996; Робустова Т.Г., 2006). Для диагностики, тактики лечения, прогноза заболевания определяющим является антиоксидантное действие иммуностимулирующих препаратов. Это определяет необходимость разработки способа прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминных комплексов, что даст обоснование для дифференцированной схемы их назначения и улучшит результаты комплексного лечения.

Исходя из этого, настоящая работа посвящена разработке новых, более эффективных методов диагностики с использованием неинвазивных исследований ротовой жидкости и новой стратегии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с включением методов иммуностимуляции и иммунокоррекции.

Цель исследования: Разработать новые методы диагностики и дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области по результатам неинвазивных исследований макро- и микроэлементов ротовой жидкости, обосновать и внедрить в клиническую практику программу комплексного лечения с коррекцией неспецифической резистентности и иммунитета.

Задачи исследования:

1. Определить общие закономерности, частоты распространенности и особенности клинических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений перелома нижней челюсти у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г.

2. Разработать алгоритм ранней диагностики гнойных заболеваний челюстно-лицевой области на основании неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементного состава ротовой жидкости и концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn и их соотношений, и обосновать их роль в дифференциальной диагностике.

3. Установить наличие корреляции между показателями периферической крови и данными неинвазивных методов определения концентраций макро- и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости при различных клинических формах и течениях одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм нижней челюсти.

4. Обосновать и внедрить в клиническую практику диагностические и прогностические критерии для каждого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области, позволяющие обосновать стратегию лечения.

5. Разработать и предложить для комплексного лечения гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующие поливитаминные комплексы «Винибис», «Компливит», «Поливит» с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты «Иммунал», «Димефосфон».

6. Дать оценку воздействия на костную ткань физической иммунокоррекции методом ультрафиолетового облучения крови при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного флегмоной.

Научная новизна работы

- На современном этапе впервые проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения, установлены новые тенденции при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.

- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный метод исследования ротовой жидкости и дана дифференцированная оценка её составляющих при различных проявлениях гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, позволяющая улучшить диагностику и обосновать дифференциальную диагностику патологических процессов.

- Впервые предложен алгоритм исследований спектральными методами в ротовой жидкости концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и их соотношений как метод диагностики и прогнозирования при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.

- Впервые получены новые сведения о закономерностях изменения соотношений концентраций данных элементов в ротовой жидкости в зависимости от характера деструктивных изменений в костной ткани челюстей.

- Впервые предложен принципиально новый способ дифференциальной диагностики одонтогенных аденофлегмоны и остеофлегмоны по концентрации кальция и стронция, и соотношения Ca/Sr в ротовой жидкости (патент РФ №2230327).

- Впервые предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ №2221252).

- Впервые предложен способ оценки клинического течения острого одонтогенного гнойного периостита и неосложненного течения острого одонтогенного остеомиелита челюсти; тяжелого течения острого остеомиелита челюсти, осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной; одонтогенной аденофлегмоны; осложнении переломов нижней челюсти - нагноении костной раны, в том числе с развитием флегмоны, хронического травматического остеомиелита, в том числе с его осложнением флегмоной, по диагностическим критериям концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка в ротовой жидкости.

- Впервые предложена формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах (патент РФ №2276368).

- Впервые предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминного комплекса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (патент РФ №2276368).

- Впервые дано патогенетическое обоснование лечебного действия иммунокорригирующего препарата «Винибис» на регресс гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (патент РФ №2232029, №2232008, №2232025, №2210368).

- Разработана новая стратегия комплексного лечения при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, способствующая регрессу воспаления и ранней регенерации кости (патент РФ №2276368).

Практическая значимость работы

Установлены новые данные по частоте, распространенности у жителей г. Казани и особенностям клинических проявлений острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.

Разработаны и предложены для применения в клинической практике новые неинвазивные методы диагностики и прогнозирования по показателям ротовой жидкости и концентрации в ней фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка, позволяющие оценить динамику и клиническое течение при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, имеющие теоретическое и практическое значение.

Разработаны и внедрены в практику новые способы лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний - одонтогенных аденофлегмоны, острого одонтогенного остеомиелита, в том числе осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной.

Разработана и внедрена в практику формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах, а также предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Определена эффективность действия на очаг воспаления различных иммуностимулирующих методов лечения с включением поливитаминных комплексов «Винибис», «Компливит», «Поливит» с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты «Иммунал», «Димефосфон» при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменилась частота и клиническая картина острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у жителей в г. Казани.

2. Показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости являются отражением обменных процессов в организме и иммунитета.

3. При гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области существуют общие клинико-патогенетические закономерности изменения макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, в том числе соотношений в ней концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn, позволяющие проводить диагностику и дифференциальную диагностику и оценивать эффективность иммуностимуляции и коррекции иммунитета при воспалении.

4. Применение в комплексном лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующих поливитаминных комплексов «Винибис», «Компливит», «Поливит» и иммунологических препаратов «Иммунал», «Димефосфон» способствует регрессу воспалительного процесса.

5. Критерием эффективности витаминов с учетом их синергизма при лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области является соотношение количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О²Ї и ионы Н⁺, ОНЇ, к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы, что позволяет прогнозировать антиоксидантное действие поливитаминного комплекса.

6. Использование в комплексном лечении остеофлегмоны ультрафиолетового облучения крови способствует купированию деструкции костной ткани в очаге воспаления.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Клинические исследования предложенных схем диагностики, дифференциальной диагностики и лечения проведены автором лично у 162 пациентов острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями и 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «БСМП» г. Казани. Был проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения гнойных процессов челюстно-лицевой области у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 годы. При данных видах патологии разработан неинвазивный метод диагностики по показателям макро- и микроэлементов ротовой жидкости и определен алгоритм исследований методами атомно-абсорбционной и атомно-эмиссионной спектроскопии. Установлен коэффициент синергизма витаминов в поливитаминном комплексе и предложен метод прогнозирования их антиоксидантного действия. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация результатов исследования

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании Проблемной комиссии «Хирургическая стоматология и обезболивание» Межведомственного научного совета по стоматологии РАМН и МЗ РФ (Москва, 2005); Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии в г. Санкт-Петербурге (1999г.); XV Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Эдинбург, Великобритания, 2000); IХ Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004); XVI Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Мюнстер, Германия, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии (Москва, 2004); XVII Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Тур, Франция, 2004); Общероссийской конференции «Амбулаторная стоматологическая хирургия» (Краснодар, 2002); Междисциплинарной конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека» («НБИТТ-21») (Петрозаводск, 2002); VII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); IХ Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004); Междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогика…) конференции с международным участием («НБИТ-21») (Петрозаводск, 2004); V Международной конференции молодых ученых и студентов: «Естественные науки. Стоматология» (Самара, 2004); Конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (С.-Петербург, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (С.-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ижевск, 2005); XVIII Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Барселона, Испания, 2006); юбилейной конференции с международным участием, посвященной 60-летию профессора В.В. Афанасьева: «Заболевания и повреждения слюнных желез» (Москва, 2006).

Внедрение результатов исследования

Используемые в работе методы внедрены в научно-исследовательскую работу в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Казань, на кафедре челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», в ГОУ ВПО «Казанский государственный университет имени В.И. Ульянова-Ленина», в отделении нейрохирургии НИЦТ «ВТО» г. Казань, в базовом отделении челюстно-лицевой хирургии КОБ станции «Казань», Региональной аналитической лаборатории Татарского геологоразведочного управления ОАО «Татнефть», на стоматологическом факультете ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава РФ», в стоматологической клинике ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава РФ».

Получено 9 патентов РФ на изобретения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 9 патентов РФ на изобретение (№2129865, №2132068, №2232029, №2232008, №2232025, №2221252, №2230327, №2210378, №2276368).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 6 приложений. В диссертации 28 таблиц и 77 рисунков. Библиографический указатель содержит 286 источников (200 отечественных и 86 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 247 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в возрасте от 18 до 68 лет. Из них с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями - 162 человека: острый одонтогенный гнойный периостит - 26 человек; острый одонтогенный остеомиелит - 33 человека; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, - 20 человек; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной, - 59 человек; одонтогенная аденофлегмона - 24 человека.

Было проведено обследование 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти: перелом нижней челюсти - 13 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны - 25 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной - 22 человека; травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной - 25 человек.

В качестве контроля исследовали 23 здоровых человека в возрасте от 20 до 27 лет.

Проводили общеклиническое исследование крови, в том числе с использованием гематологического анализатора AVL, с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, тромбоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) и лейкоцитарной формулы. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определение которого проводили по упрощенной формуле, предложенной В.К. Островским с соавт, 1983.

Забор биологической пробы ротовой жидкости проводился через 2-3 часа после завтрака (10-11 часов утра) в хорошо освещенном помещении. Перед сбором, обследуемые, в течение 5 мин, тщательно прополаскивали рот бидистиллированной водой в количестве 50 мл, а затем 2-3 раза сплевывали в раковину. После чего в течение 10-15 мин способом сплевывания собирали ротовую жидкость в сухие чистые полиэтиленовые пробирки в количестве 2,0 мл для атомно-абсорбционной спектроскопии и 20 мл - для атомно-эмиссионной спектроскопии. При этом обследуемые сидели, дышали через нос, не разговаривали и не курили.

Атомно-абсорбционную спектроскопию проводили на спектрометре AAS-30 с графитовым атомизатором ЕА-3 фирмы "Carl-Zeiss-Yena" (Германия). Ротовая жидкость отбиралась микропипеткой объемом 10 - 20 мкл и вводилась в кювету атомно-абсорбционного спектрометра. Регистрировался сигнал атомной абсорбции соответствующего элемента. Условия регистрации: спектрометр предварительно градуировался по растворам фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка с известной концентрацией. Результат выдавался сразу в единицах концентрации. Полное время анализа (от момента взятия пробы у пациента до получения результата анализа) по одному элементу составлял 2 минуты.

Атомно-эмиссионную спектроскопию с индуктивно-связанной плазмой на спектрометре Optima 2000DV PerkinElmer (США). Ротовая жидкость отбиралась у пациента в стерильный чисто вымытый флакон объемом около 20 мл. Спектрометр предварительно градуировался путем распыления в индуктивно связанную плазму образцов ротовой жидкости с известными добавками определяемых элементов в виде водных растворов солей. Спектрометр регистрировал интенсивность спектральных линий элементов, возбуждаемых в плазме за счет высокой температуры. Интенсивность пропорциональна концентрации элемента в распыляемом растворе. Затем распыляли исследуемые пробы. Результат анализа выдавался в единицах концентрации. Полное время регистрации одного элемента составляло 5-10 секунд.

У здоровых людей (контрольная группа) в ротовой жидкости провели сравнительный анализ концентрации (мкг/мл) фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и соотношения P/Ca, Ca/Si Ca/Sr Zn/Sr методом атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Было обнаружено отсутствие статистически значимых различий между показателями концентраций исследуемых элементов в зависимости от метода проводимого анализа. Это указывает на факт лабораторного согласия при определении элементного спектра биологических проб с использованием методов атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Это позволяет считать, что исследование элементного состава биологических проб ротовой жидкости с применением обоих методов может быть использовано для решения поставленных задач.

В целях исследования фармакологической модуляции неспецифической резистентности и иммунной реактивности организма у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области провели сравнительный анализ лечебного действия на очаг воспаления следующих методов иммуностимулирующего и иммунокорригирующего лечения:

1) Синтетический комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами «Поливит». Режим дозирования: по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5-7 дней.

2) Комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами растительного происхождения «Компливит». Режим дозирования: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5-7 дней.

3) Модулятор иммунной системы растительного происхождения «Иммунал». Режим дозирования: по 1 таблетке, содержащей 80 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной, 3 раза в день в течение 7 дней; или по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости.

4) Синтетический модулятор иммунной системы «Димефосфон». Режим дозирования: 15% водный раствор по 1 мл разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят струйно внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней; или же препарат принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды.

5) Физический метод иммунокоррекции - экстракорпоральное ультрафиолетовое облучения крови, которое осуществлялось с использованием аппарата МД73-М «Изольда» в количестве от 2 до 3 процедур. Облучение крови проводили в режиме без фильтра на длине волны 254 нм дважды при эксфузии и возврате со скоростью 12-18 мл/мин и дозой облучения крови 1-3 мл на 1 кг веса тела больного. В качестве сосудистого доступа использовали промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti). Экстракорпоральный контур моделировался из кюветы и системы для переливания крови однократного применения. Для стабилизации аутокрови в качестве антикоагулянта использовали раствор, содержащий 50,0 мл физиологического раствора и 5000 ед. гепарина.

6) Комплексный иммунокорригирующий препарат растительного и животного происхождения, изготовленного из перги, «Винибис». Нижегородское областное фармацевтическое управление опубликовало 21.01.1998г. («В аптеках города и области» №15 от 21.04.98г.) сообщение о внесении в Государственный реестр этого препарата. Кроме того, получено Регистрационное удостоверение Р№000410/01-2001 от 28.05.2001 на лекарственное средство «Винибис». Режим дозирования: при остром одонтогенном гнойном периостите - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным абсцессом - применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая 3 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной - применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая, 3 раза в день в течение 5 дней. При одонтогенной аденофлегмоне - применяли суточную дозу 3,25г, что соответствовало 5 таблеткам по 0,65г каждая, по 1 таблетке 5 раз в день в течение 5 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны, - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 7 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной, - применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней. При хроническом травматическом остеомиелите, осложненным флегмоной, - применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней.

Статистическую обработку результатов исследования провели с помощью методов вариационной статистики (Вахитов Ш.М., 1988; Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Определяли среднюю арифметическую величину (М) и её ошибку (±m). Оценка достоверности различий сравниваемых средних (относительных величин) проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для малых выборок. Измерение связи осуществляли с вычислением коэффициента корреляции (r) Пирсона, а его достоверность определялась при малом числе наблюдений по Л.С. Каминскому. Все цифровые результаты исследования обработаны с использованием универсальной инструментальной среды для обработки таблиц (Excel 7.0 для Windows).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Среди обследованных пациентов с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мужчин (59%) было больше, чем женщин (41%). Наибольшее число заболевших составили пациенты в возрасте 35-44 лет (30%), а всего в возрасте 21-40 лет составили 74%. Пациентов в возрасте 45 и старше было меньше (26%). На ранних сроках от начала заболевания (2-3 и 4-5 сутки) госпитализировано 74% больных, на поздних (6-7 сутки) - 17%, на очень поздних сроках (8-14 сутки) - 9%.

У жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 1996 по 2005 г.г. при всех видах патологии наблюдалось значительное (p<0,001) преобладание изолированных флегмон в области 1-го клетчаточного пространства по сравнению с другими. Данная локализация составила при одонтогенной флегмоне - 0,16±0,02⁰/₀₀₀, одонтогенной остеофлегмоне - 0,82±0,05⁰/₀₀₀, одонтогенной аденофлегмоне - 0,104±0,009⁰/₀₀₀, переломе нижней челюсти с нагноением костной раны и осложненной флегмоной - 0,14±0,02⁰/₀₀₀, травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 0,13±0,01⁰/₀₀₀. В то же время достоверно более значительное преобладание флегмон в области 2-х относительно локализации в области 3-х клетчаточных пространств наблюдалось только при остеофлегмоне - 0,11±0,02⁰/₀₀₀ по сравнению с 0,05±0,009⁰/₀₀₀; при нагноении костной раны, осложненной флегмоной, - 0,023±0,006⁰/₀₀₀ и 0,003±0,001⁰/₀₀₀. Данная закономерность распространенности гнойного процесса не была обнаружена (p>0,05) при одонтогенной флегмоне, при которой число пациентов составило для флегмон 2-х локализаций - 0,02±0,007⁰/₀₀₀, а для 3-х - 0,02±0,004⁰/₀₀₀; при одонтогенной аденофлегмоне, соответственно при поражении 2-х областей - 0,01±0,003⁰/₀₀₀, а при 3-х - 0,008±0,004⁰/₀₀₀; и при травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 0,02±0,008⁰/₀₀₀ и 0,004±0,003⁰/₀₀₀.

Нами установлено значительное изменение картины воспалительных заболеваний лица, шеи, челюстей. На современном этапе у пациентов преобладает гипергический тип воспалительной реакции, на долю которого приходилось (72%); значительно меньшее число пациентов протекает при нормергическом типе (16,5%) и гиперергическом типе (11,5%) течения. Это согласуется с установленными изменениями иммунитета и обменных процессов, отмеченное рядом авторов (Фомичев Е.В., 1999, Тарасенко С.В, 2002). Причем, как указывает Е.В. Фомичев, 1999, наиболее часто атипичное течение на фоне гипергии наблюдается при флегмонах локализующихся в одной из областей лица и шеи.

Установлено снижение уровня заболеваемости жителей г. Казани в период с 2001 по 2005 г.г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г.г. при одонтогенной остеофлегмоне для локализации в области 2-х клетчаточных пространств с 0,17±0,01⁰/₀₀₀ до 0,06±0,02⁰/₀₀₀ (p<0,05) и 3-х - с 0,08±0,003⁰/₀₀₀ до 0,02±0,004⁰/₀₀₀ (p<0,001).

При анализе распространенности одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 1996 по 2000 г.г. и с 2001 по 2005 г.г. было выявлено значительное увеличение (p<0,05) числа больных с острым одонтогенным периоститом - с 0,7±0,01⁰/₀₀₀ до 1,0±0,04⁰/₀₀₀, одонтогенным абсцессом - с 0,23±0,01⁰/₀₀₀ до 0,32±0,02⁰/₀₀₀, и снижение с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной, - с 1,19±0,08⁰/₀₀₀ до 0,82±0,07⁰/₀₀₀. В то же время без достоверно значимых изменений осталось число пациентов с одонтогенной флегмоной - 0,23±0,05⁰/₀₀₀ и 0,2±0,01⁰/₀₀₀, аденофлегмоной - 0,13±0,02⁰/₀₀₀ и 0,11±0,01⁰/₀₀₀, острым одонтогенным остеомиелитом - 1,37±0,2⁰/₀₀₀ и 1,45±0,17⁰/₀₀₀, в том числе при его осложнении абсцессом - 0,24±0,04⁰/₀₀₀ и 0,14±0,01⁰/₀₀₀. Преимущественной формой у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г. являлся острый одонтогенный остеомиелит челюстей - 1,41±0,12⁰/₀₀₀, в том числе осложненный флегмоной - 1,01±0,05⁰/₀₀₀; значительно реже наблюдались острая одонтогенная аденофлегмона - 0,12±0,01⁰/₀₀₀, острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, - 0,19±0,02⁰/₀₀₀ и одонтогенная флегмона - 0,21±0,02⁰/₀₀₀.

Таким образом, изменения в сторону уменьшения числа больных с тяжелыми формами одонтогенных воспалительных заболеваний соответствуют улучшению социального положения населения на современном этапе и совершенствованию медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. В то же время, установлено увеличение числа пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти и одонтогенным абсцессом. Нами отмечено изменение клинической симптоматики этих заболеваний, трудности их диагностики и дифференциальной диагностики.

При воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти среди обследованных пациентов мужчин было больше (86%), чем женщин (14%). Наибольшее число больных с травмой составили пациенты в возрасте 25-34 лет (30%), а всего в возрасте 18-44 лет было 86%. Пациентов в возрасте 45 и старше было меньше (14%).

При неосложненой травме нижней челюсти в ранние сроки (до 3 суток) поступили все пациенты - 100%. Пациенты с воспалительными осложнениями перелома нижней челюсти поступали в поздние сроки, когда травма осложнялась нагноением костной раны и околочелюстной флегмоной. Именно все пациенты поступили в сроки до 3-х недель. При этом наибольшее число пациентов поступали через 2-3 недели после травмы. При переломе нижней челюсти с развитием травматического остеомиелита, в том числе осложненного флегмоной, все пациенты поступили через 2 недели после травмы, когда наблюдалась картина хронического остеомиелита или причиной госпитализации было развитие околочелюстной флегмоны. Таким образом, основное число пациентов госпитализировалось в сроки более 29 суток от момента получения травмы. Нами отмечено, что поздняя обращаемость пациентов при травме и как следствие - запоздалая иммобилизация отломков челюстей, относятся к факторам риска развития воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.

Подводя итог травматизма костей лицевого черепа и непосредственно нижней челюсти нами отмечено, что у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 2001 по 2005 г.г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г.г. установлено уменьшение числа воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в виде нагноения костной раны, осложненной флегмоной, - с 0,22±0,02⁰/₀₀₀ до 0,11±0,03⁰/₀₀₀ (p<0,01) и травматического остеомиелита, осложненного флегмоной, - с 0,21±0,01⁰/₀₀₀ до 0,12±0,03⁰/₀₀₀ (p<0,05). При этом отсутствовали изменения в эти периоды числа пациентов с нагноением костной раны - 0,14±0,02⁰/₀₀₀ и 0,16±0,02⁰/₀₀₀ (p>0,05), и с травматическим остеомиелитом - 0,29±0,03⁰/₀₀₀ и 0,28±0,01⁰/₀₀₀ (p>0,05). Установлено значительное снижение уровня заболеваемости нагноением костной раны, осложненным флегмоной с локализацией в области 2-х клетчаточных пространств - с 0,04±0,007⁰/₀₀₀ до 0,006±0,004⁰/₀₀₀ (p<0,05), и 3-х - с 0,006±0,002⁰/₀₀₀ до 0 (p<0,05). Исходя из этого, следует, что при травме значительно улучшилась, оказываемая медицинская помощь, и уменьшилось число воспалительных осложнений. Последние наблюдаются при позднем обращении пациентов, когда уже развились - нагноение костной раны, травматический остеомиелит, образовались гнойные очаги (абсцесс, флегмона) в околочелюстных мягких тканях. Это ёще раз подчеркивает важность ранней иммобилизации отломков челюстей и профилактику воспалительных осложнений.

Вместе с тем диагностика и дифференциальная диагностика различных одоногенных воспалительных заболевания, воспалительных осложнений переломов нижней челюсти остаётся трудной, особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время в хирургической стоматологии отсутствуют простые и неинвазивные методы лабораторной диагностики на ранних стадиях заболеваний и травм, позволяющие верифицировать воспалительные процессы, решать вопросы госпитализации и планировать лечение.

Разработка нами неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементов слюны показала большую перспективу их показателей для диагностики, дифференциальной диагностики и создания дифференцированных программ лечения воспалительных заболеваний и осложнений травмы в хирургической стоматологии. Данные спектрального метода можно получить в первые минуты поступления больного, как в поликлинику, так и в стационар. Нами установлена корреляция этих данных с общепринятыми исследованиями крови, которые мы получаем значительно позже в поликлинике и в стационаре.

В нашем исследовании получены достоверные данные по разным количественным и качественным показателям макро- и микроэлементов ротовой жидкости, позволяющие диагностировать раннее проявление некроза костной ткани, возможную распространенность гнойного процесса и верифицировать воспалительные одонтогенные заболевания и осложнения травмы.

Как указывают Зайчик В.Е. с соавт., 1994, остаются неясными причины изменений электролитного и микроэлементного состава смешанной слюны при пародонтопатиях. Согласно результатам, полученным Хамитовым Ф.С., 1985, исследования минерального обмена в слюне и крови больных хроническими остеомиелитами челюстей свидетельствуют, что показатели их изменений не соответствуют между собой и представлены в разных количественных соотношениях. При проведении нами исследований (патент РФ №2132068), было обнаружено, что при остеофлегмоне изменения в ротовой жидкости определялись поступлением ионов меди (Cu²⁺) и железа (Fe³⁺) из патологического очага. Кроме того, к предпосылкам проникновения элементов из патологического очага способствуют механизмы воспалительной реакции (Серов В.В. с соавт., 1995). В то же время, как отмечает Вайс С.И., с соавт., 1980, общая концентрация минеральных составных частей в слюне ниже, чем в плазме крови, то есть слюнные железы выделяют гипотоническую жидкость. Причем согласно данным Боровского Е.В. с соавт., 1991, в слюне кальция содержится в 2 раза меньше, а неорганического фосфата, наоборот, в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови. Как указывает Ю.А. Петрович с соавт., 2001, при воспалении и травме наблюдается высокая селективность выделения более 20 различных соединений и ионов из крови слюнными железами (гемато-саливарного барьера). Эти механизмы создают условия для диффузии макро- и микроэлементов в ротовую полость из интерстициальной жидкости в очаге воспаления. Следовательно, о состоянии воспаления и динамике лечения можно судить не только по состоянию крови, но и по макро- и микроэлементному составу ротовой жидкости. Этот вывод нашел подтверждение в проведенных нами исследованиях концентрации P, Ca, Si, Sr, Zn и соотношений P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr, Zn/Sr в ротовой жидкости.

Исследование концентрации кальция в ротовой жидкости показало, что в контроле она составила 52,16±2,19 мкг/мл и была такой же, как при абсцессе, при котором имеется ограниченный очаг воспаления. Однако по сравнению с другими исследуемыми нозологическими формами, для которых было характерно разлитое воспаление, в 1-ые сутки госпитализации она была значительно ниже. Достоверное увеличение кальция было особенно выражено при воспалении костной ткани, а именно: при остеомиелите - до 82,22±4,62 мкг/мл и при осложнении данной патологии флегмоной - до 91,01±2,1 мкг/мл; по сравнению с его содержанием у пациентов с периоститом - 61,6±3,96 мкг/мл и аденофлегмоной - 62,05±3,32 мкг/мл. Такая же закономерность была выявлена при хроническом травматическом остеомиелите с флегмоной, при котором его концентрация составила 84,75±3,64 мкг/мл, и была значительно выше по сравнению с нагноением костной раны (61,79±2,49 мкг/мл).

Таким образом, по концентрации кальция в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях травматического повреждения нижней челюсти можно оценивать состояние очага воспаления в костной ткани. Это позволяет дифференцировать периостит, абсцесс, аденофлегмону от остеомиелита, в том числе при его осложнении флегмоной, и нагноение костной раны от хронического травматического остеомиелита с флегмоной.

Концентрация кремния в 1-ые сутки госпитализации незначительно увеличивалась при периостите, остеомиелите, абсцессе, аденофлегмоне. В то же время, при остеофлегмоне его концентрация существенно повышалась до 0,9508±0,1447 мкг/мл по сравнению с контролем, в котором она составила 0,4562±0,0742 мкг/мл (p<0,01). Увеличение концентрации данного элемента в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях обусловлено поступлением кремния из соединительной и костной ткани. При остеофлегмоне данные структуры наиболее подвержены патологическому воздействию, что определяет высокое содержание кремния по сравнению с контролем, а также с показателями при других нозологических формах. Это позволяет использовать показатели такого исследования как диагностический критерий и обоснование для дифференциальной диагностики.

Такие же изменения по сравнению с контролем были обнаружены при переломе нижней челюсти - 0,9652±0,23 мкг/мл (p<0,05), что связано с адаптацией организма к травме. В то же время, ещё более выраженное увеличение кремния наблюдается при нагноении костной раны - 2,655±0,2694 мкг/мл (p<0,001), что явилось следствием поступления данного элемента из соединительной и в том числе костной ткани в место первичного повреждения челюсти. Причем при нагноении костной раны, осложненного околочелюстной флегмоной, показатели кремния составили - 0,3055±0,0294 мкг/мл (p>0,05), при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, - 0,2566±0,0237 мкг/мл (p<0,05). Это показывает, что концентрация кремния была снижена при обоих патологических процессах относительно показателей контроля, что указывает на нарушение гемодинамики и функциональных нарушениях соединительной ткани при травме, которые снижаются до крайних цифр при развитии осложнений перелома нижней челюсти.

Следовательно, по анализу содержания кремния в ротовой жидкости можно судить о состоянии очага воспаления при остеофлегмоне, переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной. При исследовании нами данного элемента получена возможность дифференцировать остеофлегмону от периостита и остеомиелита челюсти, абсцесса, аденофлегмоны. Концентрация кремния в ротовой жидкости позволяет проводить диагностику и дифференциальный диагноз при переломе нижней челюсти, а также прогнозировать нагноение костной раны, травматический остеомиелит, в том числе осложненных околочюстной флегмоной.

Определенные корреляции получены нами при исследовании стронция в ротовой жидкости. Содержание стронция при поступлении пациентов при периостите составило - 0,0368±0,0049 мкг/мл; при остеомиелите - 0,1174±0,0149 мкг/мл; при остеофлегмоне - 0,0344±0,0027 мкг/мл; при аденофлегмоне - 0,2315±0,0409 мкг/мл. Вместе с тем как в контроле она составила 0,021±0,0035 мкг/мл. Исключением оказалась группа пациентов с абсцессом (0,0242±0,0021 мкг/мл), при которых показатели стронция соответствовали таковым в контрольной группе.

Стронций преимущественно содержится в костной ткани. Причем его изменения в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях были аналогичны таковым для кальция. Таким образом, увеличение концентрации стронция связано с поступлением его из очага воспаления. Однако определялось достоверное увеличение концентрации данного элемента при остеомиелите по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной (p<0,001). Ёще более значительным было увеличение стронция при аденофлегмоне, (p<0,001), в том числе по сравнению с одонтогенным остеомиелитом (p<0,05). Это видимо закономерно, так как лимфатические узлы и костная ткань представляют органы иммуногенеза и именно при этих процессах они отражают иммунологическую недостаточность. Поэтому зависимость нозологической формы заболевания от концентрации стронция в ротовой жидкости является диагностическим и прогностическим признаком одонтогенного воспалительного процесса.

Вместе с тем было выявлено отсутствие зависимости нозологической формы воспалительных осложнений перелома нижней челюсти от содержания в ней стронция, в том числе по отношению данного элемента к кальцию.

Таким образом, концентрация стронция в ротовой жидкости позволяет судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику только при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях, а именно между остеомиелитом и аденофлегмоной, между остеомиелитом, аденофлегмоной и периоститом, абсцессом, остеофлегмоной.

Анализ содержания фосфора в ротовой жидкости не позволяет достоверно судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Так же как и исследование соотношения P/Ca в ротовой жидкости пациентов с периоститом, абсцессом, аденофлегмоной, у которых при поступлении отсутствовали изменения этих показателей по сравнению с контролем (3,47±0,23). Это свидетельствует о том, что костная ткань не вовлечена в воспалительный процесс и характерно для изменений при периостите и аденофлегмоне. Такой же результат соотношения P/Ca при остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, вызван наличием отграничения очага воспаления, что препятствует свободной диффузии элементов в ротовую жидкость (патент РФ №2221252).

В то же время, у пациентов с остеомиелитом соотношения P/Ca составило - 2,33±0,09, а с остеофлегмоной 2,04±0,06, что было значительно ниже по сравнению, как с контролем и показателями при периостите челюсти, абсцессе, аденофлегмоне (p<0,001). Снижение соотношения P/Ca свидетельствует об увеличении концентрации кальция в ротовой жидкости вследствие воспаления костной ткани.

Подобные изменения наблюдались при воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Значительное снижение соотношения Р/Са, из-за увеличения концентрации кальция, были обнаружены при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, до 2,18±0,16 по сравнению, как с контролем (p<0,001), так и показателями при переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, или при её осложнении флегмоной (p<0,01).

Таким образом, соотношение Р/Са при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области позволяет как оценивать состояние очага воспаления, так и дифференцировать остеомиелит от периостита, абсцесса, аденофлегмоны, а также хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной от перелома с нагноением костной раны и образования флегмоны в мягких тканях.

Важные диагностические и прогностические критерии нами установлены при исследовании в ротовой жидкости кремния и его соотношения с кальцием. Так при периостите (190,52±27,17) и аденофлегмоне (171,41±30,07) у пациентов в 1-ые сутки госпитализации наблюдалось незначительное повышение соотношения Ca/Si относительно контроля (142,35±14,63), в отличие от пациентов с абсцессом, у которых данные показатели соответствовали контролю. В то же время этот показатель значительно увеличивался при одонтогенном остеомиелите и составил соответственно - 203,03±24,01, а при его осложнении флегмоной - 192,4±23,03 (p<0,05). Это явилось следствием значительного и достоверного увеличения выхода из кости кальция, при умеренном увеличении кремния, поступающего из очага воспаления в ротовую жидкость.