Клинико-эпидемиологический и терапевтический контроль злокачественных новообразований у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Эффективный контроль злокачественных новообразований (ЗН) у детей и подростков обеспечивается совместными усилиями врачей - педиатров, детских онкологов, гематологов, детских хирургов, организаторов здравоохранения, специалистов лабораторной диагностики и медицинской статистики. Очевидно, что отдельные составляющие этого процесса не могут быть эффективными без четкого определения зоны функциональной ответственности каждого элемента, образующего систему междисциплинарного взаимодействия. Контроль ЗН у детей и подростков основан на разработке и внедрении популяционного территориального/регионального детского канцер-регистра (КР), который позволяет оценить реальные потребности в различных видах специализированной помощи и может быть проконтролирован инструментами клинического анализа (КА). КА может быть как вертикальным, что хорошо реализуется в крупных мультицентровых исследованиях (сравнение эффективности внедрения терапевтических подходов в регионе по сравнению со всей группой пациентов исследования) и/или горизонтальный, что подразумевает сравнение эффективности внедрения технологий учета/регистрации и лечения по сравнению с другими регионами РФ. Система организации специализированной онкологической помощи в России претерпела значительные изменения на рубеже 90-х годов ХХ века. В последние 15 лет дети, страдающие ЗН, были сконцетрированы в специализированных гематологических отделениях многопрофильных детских больниц, где последовательно были отработаны методы лечения и диспансеризации пациентов с гемобластозами, опухолями центральной нервной системы (ЦНС), солидными экстракраниальными ЗН. Необходимость этих преобразований была обусловлена неудовлетворительными результатами лечения ЗН у детей в Российской Федерации (РФ) по сравнению с развитыми странами (Румянцев А.Г., Владимирская Е.Б., 1995, 1997, Карачунский А.И., 1999).

Внедрение современных программ терапии ЗН, в первую очередь, острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) (Румянцев А.Г., Самочатова, 1991; Reiter A., 1994) привело к значительным изменениям в исходах заболевания. Выживаемость детей с этой патологией увеличилась с 7% до 75% (Карачунский А.И. и соавт. 1997; Чернов В.М. и соавт., 1997; Румянцев А.Г., 2000). Революционными стали результаты лечения злокачественных лимфом (Самочатова Е.В. и соавт., 2007), опухолей ЦНС (О.Г. Желудкова, 2007) и других солидных злокачественных новообразований (Алиев М.Д., Поляков В.Г., 2008) у детей. Вместе с тем, стало очевидным, что достижение высокачественных результатов лечения в каждой отдельной клинике сопряжено с необходимостью реорганизации оказания специализированной помощи на нескольких взаимосвязанных уровнях: общая педиатрическая сеть - специализированный стационар - специализированный кабинет детской поликлиники - служба реабилитации детей-инвалидов - социальная адаптация выздоравливающих пациентов и членов их семей. Прежде всего, это касается новой организации региональной службы, основанной на междиплинарном и межведомственном взаимодействии специалистов-врачей нескольких специальностей, психологов и социальных работников, и разработки эффективной системы контроля функционирования этой службы, основанной на региональном учете и терапевтическом мониторинге больных. До настоящего времени в РФ отсутствует концепция развития и управления онкологической помощью детям на региональном уровне и лечение больных проводится по различным, не всегда адекватно адаптированным для использования международным протоколам лечения. В связи с этим невозможен системный подход к анализу данных, полученных в процессе оказания помощи из разных клиник, и, следовательно, оценка эффективности функционирования службы лишена объективности.

В целом за последние годы произошла существенная стратификация населения по уровню потребления медицинских услуг. О ее масштабах наглядно свидетельствуют 4-5 кратные различия между расходами регионов на здравоохранение в пересчете на душу населения (Найговзина Н.Б., Ковалевский М А., 2004). В связи с этим организация специализированной помощи на региональном уровне должна решать задачу увеличения доступности качественной специализированной помощи для каждого пациента с онкологическим заболеванием. В нашей стране используются различные модели организации онкологической помощи детям, как в условиях многопрофильной детской больницы - специализированного кабинета детской поликлиники, так и в условиях специализированного регионального онкологического диспансера (центра). Однако, в настоящее время не разработаны единые организационно-методические принципы и стандарты оказания специализированной помощи вне зависимости от типа учреждения, что обусловливает существенную разницу в результатах и объемах проводимого лечения в различных клиниках.

Ключевой составляющей организации специализированной помощи является создание и поддержание функционирования регионального популяционного канцер-регистра (КР). Необходимость контроля качества специализированной помощи, определение потребности в материально-технической базе и объеме такого вида помощи, проведение эпидемиологических исследований для выделения факторов, влияющих на здоровье популяции (Савва Н.Н., 2007) требуют организации территориальных/популяционных КР. Использование госпитальных (больничных) КР неизбежно приводит к тому, что утрачивается часть информации о пациентах, получавших лечение в других стационарах, изменивших место жительства, и/или умерших в других стационарах, в том числе до момента установления диагноза ЗН.

Принципиальным условием повышения эффективности качества лечения больных ЗН являются внедрение в медицинскую практику международных и/или национальных протоколов лечения больных ЗН, основанных на междисциплинарной (детский онколог, гематолог, патолог, хирург, радиолог, педиатр и др.) интеграции и статистике отдаленных результатов. Важной частью комплексного подхода к повышению качества помощи является использование принципов доказательной медицины, что, учитывая редкость данного вида патологии (14-15 на 100 тыс. детского населения), может быть реализовано только при организации мультицентровых клинических исследований (МКИ). При небольшом количестве пациентов могут нивелироваться или оказываться ложно значимыми различные факторы прогноза и риска заболеваний. Объединение клиник в мультицентровые исследовательские группы позволяет региональным специализированным службам улучшить контроль качества онкопедиатрической помощи.

Решение задач, стоящих перед региональными центрами, диктует необходимость интенсивной интеграции специализированной онкологической/онкогематологической службы в структуру общепедиатрической службы региона.

Таким образом, до настоящего момента на региональном уровне отсутствует единая система, позволяющая эффективно, оперативно и всеобъемлюще решать вопросы оказания специализированной помощи детям, имеющим ЗН. Разработка и внедрение в медицинскую практику современных методов регистрации и мониторинга состояния детей со ЗН, а также включение региональных отделений/центров в мультицентровые исследования имеют ключевое значение для оптимизации работы региональной онкопедиатрической службы и повышения эффективности лечения ЗН у детей. Это в свою очередь позволит создать модель единой стратегии управлением качеством и эффективностью специализированной помощи населению отдельных регионов РФ. Следствием внедрения технологии является снижение летальности и инвалидизации населения, повышение управляемости учреждениями здравоохранения, разработка ресурсосберегающих технологий.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в практику региональную систему контроля злокачественных новообразований у детей с использованием системы учета, персонифицированного мониторинга больных детей и подростков (детский популяционный канцер-регистр), внедрения стандартизованных протоколов комбинированного лечения больных и участия региональных отделений (центров) в мультицентровых клинических исследованиях.

Задачи исследования.

1. Разработать, апробировать и внедрить в практику региональный популяционный детский КР с целью изучения медико-частотных характеристик ЗН у детей и подростков и контроля качества лечения и исходов заболевания.

2. Разработать и внедрить в практику здравоохранения Московской области (МО) форму для регистрации пациентов с впервые выявленными случаями ЗН и персонифицированного мониторинга пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу ЗН.

3. Оценить заболеваемость и смертность детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями у детей и подростков МО за период 1990-2006 гг. в зависимости от пола, возраста, гистологического типа опухоли.

4. Сравнить медико-частотные характеристики (заболеваемость, смертность, их структуру) злокачественных новообразований у детей и подростков МО с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения ЗН у детей и подростков в региональном центре с использованием модифицированных международных протоколов лечения.

6. Изучить эффективность оказания специализированной помощи детям с различными видами злокачественных новообразований (на примере ОЛЛ) в условиях проведения мультицентровых клинических исследований (МКИ) с использованием методов доказательной медицины.

7. Обосновать принципы контроля ЗН у детей и подростков на уровне субъекта РФ, значимость стандартизации и научно-обоснованных принципов в оптимизации оказания специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями вне зависимости от типа лечебного учреждения.

Научная новизна.

Впервые на основании проспективно собираемых данных территориального популяционного детского КР получены дескриптивные эпидемиологические данные ЗН у детей и подростков и проведена оценка эффективности оказания специализированной помощи детям со ЗН на территории МО. Показано, что при проспективном характере сбора информации удается получить полную информацию о всех случаях ЗН у детей и подростков в регионе, при этом полученные показатели заболеваемости превышают аналогичные показатели других регионов РФ. В работе уточнена структура ЗН у детей, выяснен маршрут пациентов и возможности оказания специализированной помощи на уровне региона (в связи с тем, что ряд терапевтических технологий не проводится на клинических базах МО). Выживаемость пациентов с рядом злокачественных новообразований ниже, чем в странах Европы за счет поздней диагностики, недостаточной материально-технической базы.

Впервые на основании собственных исследований продемонстрированы особенности медико-частотных характеристик ЗН у детей первого года жизни в МО (преобладание эмбриональных солидных экстракраниальных форм ЗН, отсутствие в структуре заболеваемости ЗН у детей данной возрастной группы ЗН костей и лимфом). Проведен анализ выявляемости различных форм ЗН в различные временные субкогорты, выявлено, что до 2000 года (ретроспективная группа) зарегистрировано значительно меньше случаев заболевания детей агрессивными формами ЗН (лейкозы, гепатобластомы). Получены данные о различиях в качестве оказания помощи детям разных возрастных групп, прежде всего детям раннего возраста и пациентам с врожденными опухолями. Показано, что, несмотря на удовлетворительные результаты лечения данной группы детей в целом (общая выживаемость - 63%), результаты лечения детей первого года жизни хуже по сравнению с пациентами группы старшего возраста (общая выживаемость в которой составила 74% (р=0,04). Показано, что стандартизация оказания помощи, использование принципов доказательной медицины позволяют улучшить качество оказываемой помощи, а также выделить сложные в методологическом плане этапы оказания этой помощи.

Показана эффективность внедрения международных протоколов в лечении ЗН в условиях регионального детского центра и предложены дополнительные методы ранней диагностики инфекционных осложнений у детей со ЗН (определение уровня прокальцитонина), внедрение которых позволяет своевременно начинать адаптированную противомикробную терапию и избегать развития жизнеугрожающих осложнений.

В работе показано, что оценка прогностического значения факторов риска ЗН не подлежит анализу в небольшой группе пациентов (моноцентровых исследованиях) и возможна только в рамках МКИ. Несмотря на улучшение госпитального этапа терапии на примере ОЛЛ показано, что отсутствие улучшения качества медицинской помощи на амбулаторном этапе приводит к снижению результатов лечения у детей.

Обоснована необходимость создания двухкомпонентной системы контроля качества оказания специализированной помощи детям со ЗН на уровне субъекта РФ. Данная система включает функционирование популяционного детского канцер-регистра, обеспечивающего контроль качества специализированной онкопедиатрической помощи в регионе (доступность, охват, и изучение основных медико-частотных характеристик ЗН), эффективность работы лечебно-профилактичекого учреждения (ЛПУ) (диагностика, эффективность терапии и качество жизни излеченных больных) с одной стороны, с другой - проведение КА, основанного на оптимизации стандартов лечения больных и участия регионального центра в МКИ (дополнительный критерий эффективности).

Практическая значимость.

Практическое значение работы заключается в создании детского популяционного КР, что позволяет оценивать медико-частотные, демографические, медико-экономические характеристики у детей со ЗН на территории МО, а также эффективность диагностики ЗН и применения различных методов лечения. На основании популяционных эпидемиологических исследований представлены дескриптивные эпидемиологические характеристики и оценка результатов лечения ЗН у детей первого года жизни. Разработана специальная/персонифицированная анкета больного со ЗН (регистрационная форма), которая используется в качестве обязательного документа ежегодной отчетности муниципальными органами управлении здравоохранения МО. Данные по изучению ОЛЛ были положены в основу создания методических рекомендаций для врачей первичного звена здравоохранения МО, позволили выделить наиболее сложновыполнимые этапы лечения, обосновать необходимость использования дополнительных способов диагностики инфекций. Созданная модель популяционного детского КР может использоваться на территориях с различными условиями проживания и плотности населения.

Проведенное исследование обосновывает необходимость обязательного участия региональных клиник в многоцентровых клинических исследованиях, что позволяет использовать дополнительные возможности контроля качества оказания специализированной помощи детям со ЗН.

Проведенные исследования позволили оценить качество оказания специализированной помощи детям со ЗН в МО, выделить факторы риска неблагоприятных исходов ЗН у детей, разработать и внедрить в практику методы улучшения оказания помощи больным и образовательные программы для врачей общей практики/врачей-педиатров по вопросам детской онкологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Контроль ЗН у детей и подростков на уровне субъекта РФ неэффективен без разработки и внедрения в практику популяционного детского канцер-регистра, персонифицированной карты учета пациентов (анкеты больного со ЗН) и системы амбулаторного мониторинга больных, внедрения специализированных высокотехнологичных протоколов лечения в отделениях/центрах детской онкологии региона, участия региональных центров/отделений в многоцентровых клинических исследованиях.

2. Детские популяционные канцер-регистры в отличие от госпитальных и научно-исследовательских регистров должны быть построены по территориальному принципу, что позволяет получать информацию о всех детях - жителях региона, страдающих злокачественными новообразованиями (ЗН) вне зависимости от места проведения лечения и/или смерти пациентов. Преимущественным способом сбора информации о больном является распределенный (децентрализованный), что позволяет увеличить охват детского населения региона.

3. Условием получения достоверной информации о детях со ЗН в проспективном режиме служит использование стандартизированной анкеты больного со ЗН (регистрационной формы), разработанной для заполнения врачами педиатрами первичной сети, а также применение экспедиционного метода получения информации, как одной из форм функционирования регистра.

4. Объективизация показателей системы учета и мониторинга пациентов детского возраста со ЗН на уровне субъекта РФ возможна только при сравнении результатов с данными других субъектов РФ (горизонтальный уровень клинического анализа) и в сравнении с данными мультицентровых клинических исследований в рамках изучения эффективности лечения отдельных нозологических форм ЗН (вертикальный уровень клинического анализа). При изучении медико-частотных характеристик и проведении медико-экономического планирования используются данные, полученные в проспективных исследованиях, так как при ретроспективном сборе информации утрачивается большой объем данных.

5. Анализ дескриптивных эпидемиологических показателей в различных половозрастных группах позволил выделить группы детей, в отношении которых необходимо усовершенствование методов диагностики и лечения. В первую очередь это относится к детям первого года и подросткам, заболеваемость которых ЗН существенно ниже в РФ по сравнению с данными зарубежных канцер-регистров, кроме того, диагностика ЗН в группе детей первого года жизни в РФ проводится в старшем возрасте по сравнению с данными зарубежных стран. Расчет эффективности лечения должен проводиться не только в рамках отдельных нозологических форм, но в рамках отдельных возрастных субкогорт, что позволяет выделять группы пациентов с наименее качественными результатами лечения. Так, изучение детей первого года жизни в отдельную группу, продемонстрировало, что, несмотря на существенные положительные сдвиги в диагностике и результатах лечения, показатели выживаемости в этой группе пациентов ниже, чем в группе детей старшего возраста (общая выживаемость (ОS), включая все нозологические формы ЗН, у детей первого года - 63%, против ОS у детей старшего возраста 74%), и в дальнейшем позволило разработать программы, направленные на улучшение качества медицинского обслуживания в отдельных возрастных субкогортах.

6. Внедрение высокотехнологичных подходов к лечению больных с ЗН позволяет улучшить результаты лечения в данной группе пациентов, не только за счет улучшения комбинированной/комплексной терапии, но и счет улучшения функционирования отделений в регионах, повышения уровня системного контроля. Так общая выживаемость больных с лимфомой Ходжкина (ЛХ) составляет 92%, неходжкинской лимфомой (НХЛ) -82%, нейробластомой- 84%.

7. Участие региональных центров детской гематологии/онкологии в мультицентровых клинических исследованиях (МКИ) (использование принципов и методов доказательной медицины) позволяет улучшать качество диагностики и специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями. Так, на примере ОЛЛ в МО показано, что ОS у детей с ОЛЛ до участия регионального отделения в МКИ составляла 49%, после внедрения современных системных подходов в лечении и контроля инфекционных осложнений ОS составила 73%.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Московского областного онкологического диспансера (МООД). Основные положения диссертации используются в подготовке специалистов гематологов, онкологов, педиатров на кафедре клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ РГМУ. Материалы диссертации использованы при подготовке проекта приказа по детской гематологии/онкологии Минздравсоцразвития РФ, при подготовке Коллегий министерства здравоохранения Московской области по вопросам развития детской онкологической службы в 2001 и 2006 гг., при подготовке руководств по детской онкологии/сопроводительной терапии в детской гематологии/онкологии. По теме диссертации опубликована 61 работа. Детский популяционный канцер-регистр МО с 2008г. является ассоциированным членом Международной ассоциации канцер-регистров (МАКР). На основании результатов исследования и практических рекомендаций разработан постоянно действующий выездной семинар для врачей педиатров первичного звена здравоохранения МО (2007, 2008 гг.).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на рабочих совещаниях руководителей отделений (центров) детской гематологии и онкологии РФ (Москва, 2004-2007), III съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, Минск, 2004), на III съезде детских онкологов России (Москва, 2004), на IV областной научно-практической конференции по детской онкологии (Московская область, 2006), на региональной конференции по детской онкологии (г. Оренбург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной открытию ГУЗ “Калужская областная детская больница”, (г. Калуга, 2007), на семинарах "Актуальные вопросы в детской онкологии" (г. Новосибирск, 2007, г. Якутск, 2007), на Х Международной научно-пратической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии» (Беларусь, г. Минск, 2007), на конференции "Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии" (г. Пермь, 2007), на VIII рабочем совещании руководителей детских онкогематологических центров и отделений субъектов, (г. Москва, 2007), на международной конференции «Прогресс в детской гематологии, вопросы международного сотрудничества» (Молдова, г. Кишинев, 2007), на I Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», (г. Москва, 2008), на IV cсъезде детских онкологов РФ с международным участием, (г. Москва, 2008), на Московской областной конференции, посвященной году семьи, (г. Москва, 2008), на XX всемирном противораковом конгрессе, (Швейцария, г.Женева, 2008), съездах МАКР (Словения, г.Любляна, 2007, Австралия, г. Сидней, 2008).

Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, врачей онкологических и гематологических отделений Российской детской клинической больницы и Московского областного онкологического диспансера (МООД) 29 апреля 2008 г.

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор А.Г. Румянцев), на базе Московского областного онкологического диспансера (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат мед. наук Р.Ф.Савкова) в сотрудничестве с министерством здравоохранения Правительства Московской области (министр здравоохранения Правительства Московской области доктор мед. наук, профессор В.Ю. Семенов, заместитель министра здравоохранения, кмн. - Г.В. Тамазян).

В детский популяционный КР МО были включено 1884 больных детей (от 0 до 14 лет 11 мес. 29 дней) и подростков (от 15 до 17 лет 11 мес. 29 дней) со ЗН, проживающих/зарегистрированных на территории Московской области (МО) вне зависимости от лечебных учреждений, в которых проводилось лечение основного заболевания. Проспективная оценка эффективности внедрения в практику международных и национальных протоколов лечения больных со ЗН проведена у 292 больных. В лечении больных применялись различные протоколы лечения, как в рамках мультицентровых исследований, так и внедрялись отдельные протоколы в рамках моноцентрового изучения. С 2000 г. больные с ОЛЛ лечились по протоколам ALL BFM-90/ALL-MB-91 и ALL-MB-2002, в рамках МКИ по изучению эффективности лечения больных с ОЛЛ (руководитель исследования, профессор Карачунский А.И.). С 2002 г. проводится МКИ совместно с НИИ ДОГ РОНЦ РАМН (руководитель исследования - дмн. Попа А.В.) по лечению ОМЛ, ранее (2000-2002 гг.) в лечении этих больных применялись протоколы IPH-93, AML-2000. С 2000 г. больные острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) получают лечение в рамках терапевтического протокола AML-APL-98/AML-APL-2002 (руководитель исследования - профессор, доктор мед. наук, заслуженный врач РФ - Самочатова Е.В.). Дети, страдающие лимфомой Ходжкина (ЛХ) получают лечение по программе DAL-90/GROSH-2000, страдающие неходжкинскими лимфомами (НХЛ) -NHL-ВFM-90, M-BFM-90, нейробластомой- NB-98, нефробластомой-SIOP-98, остеосаркомой- OS НИИ ДОГ-98, саркомами мягких тканей - CVS-98, герминогенно-клеточные опухолями (ГКО) - MAKEU-98.

Дана научно-обоснованная оценка эффективности участия регионального центра МО в МКИ. Анализ результатов лечения в МО проведен в сравнении с пациентами группы сравнения, участвующими в исследовании из других клиник РФ и республики Беларусь. В исследование было включено 124 пациента 39 (31,5%) детей, получавших лечение по протоколу ALL-BFM-90/MB-91 и 85 (68,5%) детей, получавших лечение по протоколу ALL-MB-2002 (группа исследования), группу сравнения составили 2067 пациента с ОЛЛ, из них: 947 (45,8%) пациентов, получавших лечение по протоколам ALL-BFM-90/MB-91, и 1120 (54,2%) пациентов, лечившихся по протоколу ALL-MB-2002.

Изучаемые ЗН. Стратификация ЗН проводилась согласно Международной классификации злокачественных новообразований (МКЗН) у детей (Kramarova E., Stiller C.A., 1996). В данное исследование были включены ЗН относящиеся к следующим группам:

I - лейкозы: а) острый лейкоз, исключая ОЛЛ/ОЛЛ, б) острый лейкоз исключая ОМЛ/ОМЛ, в) ХМЛ, г) другие уточненные лейкозы, д) неспецифические (неклассифицируемые) лейкозы, II - лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли, а) лимфома Ходжкина, б) неходжкинские лимфомы, в) лимфома Беркитта, г). смешено-клеточные лимфоретикулярные опухоли, д). неклассифицируемые лимфомы, III- опухоли ЦНС, IV - опухоли симпатической нервной системы: а) нейробластома и ганглионейробластома, б) другие опухоли симпатической нервной системы, V - ретинобластома, VI - опухоли почек: а) нефробластома, рабдоидная опухоль и светлоклеточная саркома почки, б) карцинома почки, в) другие злокачественные опухоли почки, VII - опухоли печени: а) гепатобластома, б) гепатоцеллюлярный рак, с) другие злокачественные опухоли печени VIII - злокачественные опухоли костей: а) остеосаркома, б) хондросаркома, в) саркома Юинга, с) другие классифицируемы опухоли костей, г) неклассифицируемые опухоли костей, IX - саркомы мягких тканей: а) рабдомиосаркома и эмбриональная саркома, б) фибросаркома, нейрофибросаркома и другие фиброматозные опухоли, в) саркома Капоши, г) другие классифицируемые саркомы мягких тканей, д) неклассифицируемые саркомы мягких тканей, X - герминогенные, трофобластические и другие опухоли гонад (ГКО) Xа - внутричерепные и внутриспинальные герминогенные опухоли б) другие и неклассифицирумые ГКО экстрагонадной локализации в) ГКО органов половой системы, г) рак органов половой системы д) другие и неклассифицирумые опухоли органов половой системы, XI - карциномы и другие злокачественные эпителиальные опухоли а) адренокортикальный рак, б) рак щитовидной железы в) назофарингеальная карцинома, г) меланома д) рак кожи, е) другие и неклассифицируемые раки, XII - другие и неклассифицируемые злокачественные опухоли.

Период наблюдения. Период 1982-2006 гг. использовался для оценки различных частотных характеристик заболеваний (дескриптивное эпидемиологическое исследование). Период с 2000 по 2005 гг. - для оценки эффективности внедрения протоколов высокотехнологичных методов лечения в практику регионального центра/отделения детской онкологии (анализ событий проводился на 01.01.2008 г.). Период: 2000-2006 гг. - для контроля качества работы с применением методов доказательной медицины (мультицентровые клинические исследования в области изучения ОЛЛ).

Анализ качества проведения противоопухолевой терапии в условиях МООД проведен за период 2000- 2005 гг. В анализ включены все случаи лечения часто встречающихся ЗН у детей, основные виды лечения которых, проводились в условиях детского отделения МООД, это позволяет оценить результаты лечения с длительной медианой наблюдения.

При изучении эффективности оказания специализированной помощи детям с различными видами ЗН (на примере ОЛЛ) в условиях проведения мультицентровых исследований в анализ включены все пациенты с первичными случаями ОЛЛ, получавших специальное противоопухолевое лечение в МООД с 01 августа 2000 г. по 01 января 2006 г. Группой сравнения являлись все пациенты мультицентровой группы, за исключением пациентов МООД.

Контроль накопления информации. Период наблюдения был разделен на ретроспективную и проспективную части. В проспективной части собрана полная информация о заболевших детях. В то же время накопление данных в ретроспективной группе сопровождалось потерей различного объема информации, в первую очередь, о погибших пациентах. Это затруднило использование полученных данных для корректного сравнения в ходе проведения эпидемиологических исследований. Было отмечено избирательное накопление информации о различных группах заболеваний. С целью оценки качества накопления информации весь временной интервал наблюдения был разделен на следующие периоды: 1982-1986, 1987-1991, 1992-1996, 1997-2000, 2001-2006 гг. Такое разделение соответствовало среднегодовому массиву получаемой информации, за указанный период. Общая численность детей, зарегистрированных в ретроспективной группе 1015 (53,9%) пациентов. В первый период 1982-1986 гг. (5 лет) зарегистрировано 15 пациентов, из них 2 (11,8%) детей умерло. В 1987-1991 гг. зарегистрировано 102, из них 10 (9,8%) умерло, за период 1992-1996 гг. зарегистрировано 405 пациента, из них 43 (10,6%) ребенка умерло, из наблюдения потеряно 38 (9,4%). За 1997-2000 гг. включено в анализ 493 детей, погибло 112 (22,7%) детей, потеряно из наблюдения 22 (4,5%) ребенка.

Из представленных данных видно, как постепенно увеличивалось количество зарегистрированных детей и случаев смерти у детей со ЗН от 9,3% до 22,7%.

В проспективной части регистра, включенного в анализ в работе (2001 - 2006 гг.) зарегистрировано 869 детей, из них умерло 105 (12,1%) детей.

В табл. 1 представлено абсолютное и относительное количество пациентов, зарегистрированных с 1982 по 2006 гг. в детском популяционном КР МО.

Таблица 1. Абсолютное и относительное количество пациентов, зарегистрированных с 1982 по 2006 гг.

Временные периоды, г.г.	Абсолютное число пациентов	Относительное число пациентов (%)
1982-1986	15	0,8
1987-1991	102	5,4
1992-1996	405	21,5
1997-2000	493	26,2
2001-2006	869	46,1
Итого	1884	100

В КР представлены все группы ЗН, встречающиеся в детском возрасте. Статистические данные по возрасту и половому распределению исследовались, исходя из общей популяции зарегистрированных пациентов.

Методика сбора информации. Анализ первичных случаев заболевания детей и подростков МО со ЗН был проведен ретроспективно за период 1990-2000 гг. и проспективно за период 2001-2006 гг. В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках со ЗН: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у). Материал также собирался экспедиционным путем на местах.

Для сбора и уточнения информации использовалась разработанная в 2000 г. и модифицированная в дальнейшем персонифицированная карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями (регистрационная форма), состоящих на учете со ЗН в медицинских учреждениях МО. Полученная информация вносилась в специально созданную исследовательскую базу данных (в программе Excel 2000). Среди учитываемых параметров были следующие. 1. Паспортная часть, 2. Информация, связанная со ЗН, с учетом стадии, локализации процесса, наличия отдаленных метастазов, видов использованной терапии с учетом протоколов лечения и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний/пороков развития, 3. Данные по состоянию здоровья пациента на конец (31.12) предшествующего анализу календарного года, с учетом выявленных проявлений поздней токсичности, 4. Информация по формированию потока больных (маршрут пациента) с указанием места диагностики, этапов проведения лечения.

С целью совершенствования сбора информации, анкета (учетная форма) заполнялась не только исходя из госпитальных данных, она предоставлялась ежегодно руководителями муниципальных управлений/департаментов здравоохранения, как обязательная часть годового отчета органа управления здравоохранением муниципального образования. В случае смерти больного на территории муниципального образования учетная форма предоставляется в канцер-регистр незамедлительно, в случае выявления ЗН у ребенка/подростка во время аутопсии информация о нем также предоставляется в канцер-регистр заместителем руководителя управления/департамента муниципального образованию по детству и родовспоможению, или главным педиатром муниципального образования. Кроме того, информация собиралась экспедиционным путем в клиниках, где пациенты МО могут получать противоопухолевую терапию, непосредственно в муниципальных образованиях, в ЗАГСах (случаи смерти детей), данные ежеквартально сверяются с базами данных МЗ Правительства МО «о направлении больных на высокотехнологичные методы лечения», «инвалидность детей и подростков в МО».

Для анализа контроля качества оказания специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями (на примере ОЛЛ) применена база данных МКИ изучения эффективности лечения больных ОЛЛ по протоколам ALL BFM-90/ALL-MB-1991и ALL-MB-2002, руководитель исследования, профессор Карачунский А.И., статистика - дмн Рогачева Е.Р., инженер- исследователь- Лаврухин Д.Б.

Расчет основных медико-статистических показателей. Показатели заболеваемости и смертности больных рассчитывались на 100 тыс. детей и/или подростков в год, что делает полученные значения сравнимыми с аналогичными показателями, полученными при других исследованиях в РФ и за рубежом.

Расчет показателя заболеваемости проводился по формуле:

Y=n x 105/ N,

где:

Y - показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n - число выявленных случаев заболевания за год; N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

Расчет показателя смертности проводился по формуле:

Z=n x 105/ N,

где: Z - показатель смертности (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n - число выявленных случаев смерти за год; N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

В работе использовались показатели эпидемиологической статистики, являющиеся главным инструментом менеджмента общественного здравоохранения, основанного на популяционных исследованиях (population-based health management frameworks). Такой менеджмент включает:

· оценку показателей здоровья и потребностей здравоохранения в целевой популяции;

· внедрение новых методов лечения, с их последующей оценкой, для улучшения показателей здоровья в данной популяции;

· эффективное оказание специализированной помощи для всех членов выбранной популяции в соответствии с законодательством и доступными ресурсами.

Для решения перечисленных задач проведена трансформация статистических данных (заболеваемость, встречаемость, смертность и т.д.) в параметры, используемые для менеджмента, что позволяет не только оценивать эффективность работы для удовлетворения текущих потребностей определенной популяции, но и регулировать работу всей системы специализированной помощи в ответ на текущие и потенциальные задачи общественного здравоохранения («стратегическая эпидемиологии»).

Количественные данные эпидемиологического анализа сопоставлены с демографическими, административными и экономическими показателями Московской области с оценкой потенциального воздействия заболевания на популяцию (количество новых случаев, встречаемость, смертность).

Для оценки эффективности лечения с использованием новых технологий общепринятым является анализ выживаемости с помощью метода Каплана-Майера.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Excel 2003, Парадокс и программных пакетов Statistica 6.0 и GraphPad Prism 4. Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней (Мm), t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при p?0,05. Методом линейного регрессивного анализа строили тренды для выявления тенденции изменения показателей. Для анализа выживаемости использовали метод Каплана - Майера.

2. Результаты исследования и их обсуждение

онкогематологический клинический подросток

Анализ демографических и медицинских показателей ЗН у детей и подростков на основе регионального детского популяционного канцер-регистра.

Лонгитуденальный контроль накопления данных. Эффективная оценка медико-частотных характеристик ЗН с последующим проведением фармако-экономического и других видов анализа возможна только при объективном учете всех случаев заболеваний на изучаемой территории. В ряде исследований показано, что встречаемость и структура ЗН различны у городского и сельского населения. В нашем исследовании жители города составили 75%, сельское население 25%. В ходе работы не было продемонстрировано разницы в частоте и структуре заболеваемости в указанных группах.

На первом этапе проведен анализ встречаемости различных нозологических форм ЗН в указанных временных субкогортах (табл. 2).

Таблица 2. Абсолютное и относительное число пациентов с различными ЗН за учетный период (в скобках указан процент опухоли от общего числа ЗН в данной временной субкогорте)

Временные субкогорты/гг.	1982-1986	1987-1991	1992-1996	1997-2000	2001-2006	Всего (абсолютное число)
ОЛЛ	5 (33,3%)	25 (24,5%)	101 (24,9%)	100 (20,3%)	203 (23,4%)	434
ЛХ	-	10 (9,8%)	18 (4,4%)	54 (10,9%)	82 (9,4%)	164
НХЛ	-	6 (5,8%)	18 (4,4%)	39 (7,9%)	58 (6,7%)	121
ОМЛ	-	4 (3,9%)	4 (1,0%)	19 (3,8%)	44 (5,1%)	71
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса	2 (13,3%)	8 (7,8%)	3 (0,7%)	7 (1,4%)	12 (1,4%)	32
Хронический миелолейкоз (ХМЛ)	-	1 (0,9%)	-	7 (1,4%)	5 (0,7%)	13
опухоли ЦНС	1 (6,7%)	2 (1,8%)	151 (37,2%)	139 (28,1%)	179 (20,6%)	472
ЗН почек	-	11 (10,7%)	36 (8,8%)	31 (6,3%)	39 (4,5%)	117
Саркомы мягких тканей (СМТ)	2 (13,3%)	9 (8,8%)	22 (5,4%)	25 (5,0%)	42 (4,8%)	100
ЗН костей	-	-	7 (1,7%)	23 (4,6%)	61 (7,0%)	91
Опухоли симпатической нервной системы	4 (26,6%)	7 (6,8%)	9 (2,2%)	19 (3,8%)	40 (4,6 %)	79
другое	-	5 (4,9%)	8 (2,0%)	13 (2,6%)	45 (5,2%)	71
ГКО	-	7 (6,8%)	8 (2,0%)	6 (1,2%)	28 (3,2%)	49
ретинобластома	1 (6,7%)	7 (6,8%)	15 (3,7%)	11 (2,2%)	15 (1,7%)	49
ЗН печени	-	-	5 (1,2%)	-	16 (1,8%)	21
Итого	15 (100%)	102 (100%)	405 (100%)	493 (100%)	869 (100%)	1884

Как видно из представленных данных, с 1982 по 1996 гг. зарегистрировано непропорционально мало случаев ЗН костей, гепатобластомы, ОМЛ, зарегистрирован лишь один случай хронического миелолейкоза (ХМЛ). Эти данные свидетельствуют о том, что информация о большинстве погибших детей утрачивалась, что привело к тому, что количество заболеваний с плохим прогнозом в регистре снижено.

Как видно из табл. 2 накопление данных происходило неравномерно, ряд трудно диагностируемых заболеваний в ретроспективной группе выявлялся значительно реже по сравнению с проспективной группой и данными международных КР. Это подтверждается результатами исследования Качанова Д.Ю. (2007), в котором было показано, что чем более технологически сложным является диагностический процесс при установлении диагноза заболевания, тем больше количество не полностью верифицированных случаев ЗН. Так, при ЗН почек, доля неуточненных диагнозов составила 1,1%, а при более сложных в диагностическом плане СМТ и опухолей симпатической нервной системы - 4,4% и 5,5% случаев, соответственно. Ряд ЗН, характеризующихся агрессивным течением, сложностью установления диагноза и плохим прогнозом, были зарегистрированы практически исключительно в последние 10 лет наблюдения (ЗН печени, костей). В тоже время онкогематологические заболевания регистрировались с одинаковой встречаемостью в различные временные субкогорты. На ниже приведенных рисунках (1, 2) накопления массива данных в абсолютных и относительных цифрах для различных опухолевых заболеваний показано, что увеличение абсолютной частоты встречаемости определенной нозологической формы заболевания не свидетельствует о росте заболеваемости при сохранении абсолютной численности населения в регионе. При оценке относительных показателей видно, что встречаемость распространенных опухолей в течение наблюдаемого периода увеличивалась менее значимо.

Рисунок 1. Абсолютное количество зарегистрированных онкогематологических заболеваний у детей и подростков в МО



Рисунок 2. Абсолютное количество зарегистрированных солидных ЗН у детей и подростков МО

Как видно из вышеприведенных рисунков 1 и 2 при анализе относительной встречаемости ряд наиболее распространенных ЗН у детей регистрируется с одинаковой относительной частотой не зависимо от периода наблюдения. Это в первую очередь относится к ОЛЛ и ЗН почек. Однако при улучшении регистрации пациентов происходит понижение рангового места ряда ЗН, что объясняется улучшением диагностики и правильной верификацией диагноза других ЗН.

Таким образом, контроль накопления информации позволяет оценивать эффективность учета первичных случаев ЗН в исследуемом регионе, а также эффективность диагностических мероприятий.

Анализ распределения потоков пациентов. Лечение ЗН характеризуется этапностью, и при этом этапы могут быть проведены в различных лечебных учреждениях. В связи с чем, в работе проведен анализ распределения потоков пациентов и его динамика в различных временных субкогортах. Распределение пациентов детского возраста со ЗН в МО по основному месту проведения лечения представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов по основному месту проведения лечения (1982-2005 гг.)

Лечебное учреждение	Общее количество пациентов	1982-2000 гг.	2001-2005 гг.
МООД	752	427 (38,9%)	325 (52,5%)
Институт нейрохирургии им. Бурденко РАМН	262	180 (16,4%)	82 (13,2%)
НИИ ДОиГ РОНЦ РАМН	222	164 (14,9%)	58 (9,4%)
РДКБ	132	99 (9,0%)	33 (5,3%)
МДГКБ	45	23 (2,1%)	22 (3,6%)
другое***	303	204 (18,7%)	99 (16%)
всего	1884	1097 (100%)	619 (100%)

* основное место проведения лечения - стационар, в котором пациенту проводится больший объем противоопухолевого лечения.

** cut off- использован 2005 год, как год диагноза, т.к. для абсолютного большинства пациентов этой группы событие: «завершение лечения» состоялось.

*** другие клиники, оказывающие специализированную помощь детям со злокачественными опухолями (НПЦ, МОНИКИ, ГНЦ РАМН, ведомственные клиники, клиники зарубежных стран и др.)

В целом, количество пациентов, которым оказывается помощь в условиях регионального отделения детской онкологии (МООД), возросло на 13,6%. И пропорционально уменьшилось в других стационарах: на 5,5% НИИ ДОиГ РОНЦ РАМН, на 3,7% в РДКБ.

Как видно табл. 3 при развитии региональной службы отмечается перераспределение пациентов по основному месту проведения лечения, что связано, с улучшением качества оказания медицинской помощи на региональном уровне, организационно-методической работой на местах, т.е. возрастает приближенность медицинской услуги к ее потребителю.

Проведенный погодовой анализ распределения потоков пациентов показал, что за период с 2001 по 2005 гг., количество детей, получивших лечение как в основном/единственном лечебном учреждении, в МООД, возросло до 68% от всех случаев впервые выявленных заболеваний. Таким образом, знание показанных тенденций позволяет управлять потоками пациентов и прогнозировать потребность в различных видах лечения для всех пациентов.

Анализ медико-частотных характеристик ЗН по отдельным половозрастным группам. В детском популяционном КР МО зарегистрировано 1884 пациента, медиана возраста 8 лет (разброс от 0 до 18 лет). При анализе пациентов по полу, выявлено, что мальчики составляют большую часть пациентов (1010 человек, 53,6%) от всей группы. Медиана возраста мальчиков 7 лет. Пациенток женского пола зарегистрировано 874 (46,4%), медиана возраста 8 лет.

В данной главе проведен анализ медико-частотных характеристик всех случаев ЗН у детей и подростков МО, вне зависимости от временной субкогорты. Структура заболеваемости лиц обоего пола представлена в табл. 4.

Таблица 4. Структура заболеваемости ЗН лиц обоего пола (1982-2006 гг.)

ЗН	Мальчики, абсолютное и относительное число заболевших, (%)	Девочки, абсолютное и относительное число заболевших, (%)
Все онкогематологические заболевания	464 (45,8%)	372 (42,7%)
острые лейкозы, в том числе	267 (26,3)	239 (27,4)
ОЛЛ	229 (22,5)	206 (23,7)
ОМЛ	38 (3,8)	33 (3,8)
Злокачественные лимфомы, в том числе:	165 (16,3)	120 (13,8)
ЛХ	88 (8,7)	76 (8,7)
НХЛ	77 (7,6)	44 (5,1)
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса	22 (2,2)	10 (1,2)
ХМЛ	10 (1,0)	3 (0,3)
Все солидные опухоли	548 (54,2%)	502 (57,3%)
опухоли ЦНС	254 (25,1)	218 (24,9)
ЗН костей	50 (4,9)	41 (4,7)
СМТ	51 (5,0)	49 (5,6)
ГКО	12(1,1)	37 (4,0)
Опухоли симпатической нервной системы	43 (4,3)	36 (4,1)
ЗН почки	60 (5,9)	57 (6,6)
ретинобластома	22 (2,2)	27 (3,1)
ЗН печени	17 (1,6)	4 (0,5)
Другое	39 (4,1)	32 (3,8)
ИТОГО	1011 (100%)	873 (100%)

При анализе данных табл. 4 было отмечено некоторое незначительное преобладание солидных ЗН над онкогематологическими заболеваниями: 55,7% и 44,3%, соответственно. Частота встречаемости ЗН была оценена отдельно среди пациентов различного пола. Структура заболеваемости оказалась различна среди лиц мужского и женского пола. При онкогематологических заболеваниях соотношение девочки: мальчики составляет 1:1,2, при солидных опухолях - 1:1,1.

Нами также определена частота встречаемости ЗН у лиц различного пола в процентном отношении от всех случаев данного вида опухоли (табл. 5).

Таблица 5. Относительная частота встречаемости отдельных ЗН у детей и подростков в МО (%)

ЗН	всего	мальчики	девочки	% мальчики/ % девочки	Соотношение по полу, м:ж
Острые лейкозы, в том числе	505	267	239	52,8/47,2	1.1
ОЛЛ	434	228	206	52,5/47,5	1.1
ОМЛ	71	38	33	53,5/46,5	1.1
Злокачественные лимфомы	285	165	120	57,9/42,1	1.4
ЛХ	164	88	76	53,7/46,3	1.2
НХЛ	121	77	44	63,6/36,4	1.8
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса	32	22	10	68,8/31,2	2.2
ХМЛ	13	10	3	76,9/23,1	3.3
опухоли ЦНС	472	254	218	53,9/46,1	1.2
ЗН костей	91	50	41	55/45	1.2
СМТ	100	51	49	51/49	1.0
ГКО	49	12	37	23,9/76,1	0.3
опухоли СНС	79	43	36	54,4/45,6	1.2
ЗН почки	117	60	57	51,3/48,7	1.1
ретинобластома	49	22	27	44,9/55,1	0.8
ЗН печени	21	17	4	81/19	4.3
другое	71	39	32	55,4/44,6	1.2
ИТОГО	1884	1011	873	-	-

Данная таблица наглядно иллюстрирует значительное преобладание случаев ГКО в женской популяции (76,3% от всех случаев ГКО), несмотря на более высокий уровень встречаемости всех видов ЗН у лиц мужского пола.

В рамках изучения частотных характеристик опухолевых заболеваний у детей проведен анализ встречаемости различных онкологических заболеваний в декретированных возрастных группах (табл. 6, рис. 3).

Таблица 6. Абсолютное и относительное количество больных с ЗН в декретированных возрастных группах

ЗН	Всего	младше 1 года	1-4 года	5-9 лет	10-14 лет	старше 14 лет
ОЛЛ	434	13	175	152	66	28
ОМЛ	71	6	16	14	24	11
ЛХ	164	0	17	32	68	47
НХЛ	121	1	13	44	39	24
ХМЛ	13	0	0	5	5	3
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса	32	3	16	8	5	0
СМТ	100	12	29	16	31	12
ЗН почек	117	15	69	27	4	2
ЗН СНС	79	13	39	21	3	3
ЗН печени	21	11	4	1	4	1
ЗН костей	91	0	3	17	48	23
ретинобластома	49	12	29	6	1	1
ГКО	49	9	10	7	16	7
Опухоли ЦНС	472	14	70	144	181	63
другие	72	0	6	13	31	22

Подобные документы

• Злокачественные опухоли женских половых органов

  Классификация, диагностика и лечение злокачественных опухолей женских половых органов. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований. Причины, предрасполагающие факторы рака половой сферы. Ранняя диагностика злокачественных новообразований.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 19.04.2015
  

• Значение методов неинвазивной диагностики злокачественных новообразований

  Метод ультразвуковой диагностики. Значение определения опухолевых маркеров. Лучевая диагностика злокачественных новообразований. Магниторезонансная томография молочных желез, головного мозга, органов таза. Понятие о позитронной эмиссионной томографии.
  
  контрольная работа [28,0 K], добавлен 09.08.2013
  

• Онкологические заболевания женской половой сферы

  Рак женских половых органов, классификация, диагностика, лечение. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований женской половой сферы. Причины, предрасполагающие факторы рака. Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований.
  
  курсовая работа [185,3 K], добавлен 14.10.2014
  

• Онкологические заболевания

  Анализ онкологических заболеваний как злокачественных опухолей, возникающих из клеток эпителия, в органах и тканях организма. Механизм образования и классификация злокачественных новообразований. Симптомы и причины образования раковых заболеваний.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 06.03.2014
  

• Противоопухолевые препараты

  Характеристика методов лечения злокачественных новообразований. Способы борьбы с онкологическими заболеваниями. Изучение эффективности химической и лучевой терапии. Принципы оперативного лечения больных раком комбинацией медикаментозных препаратов.
  
  презентация [104,5 K], добавлен 23.02.2015
  

• Лекарственные растения, применяемые в онкологии

  Существующие методы и подходы к лечению злокачественных новообразований. Характеристика растений, обладающих противоопухолевыми свойствами. Лекарственные растения и сборы, рекомендуемые при злокачественных опухолях как симптоматические средства.
  
  реферат [58,1 K], добавлен 19.05.2014
  

• Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей

  Клиническая картина, симптомы, способы и методы диагностики злокачественных новообразований полости носа, придаточных пазух. Методы и формы лечения. Описание основных признаков развития злокачественных опухолей глотки и гортани, этиология и факторы риска.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 27.06.2014
  

• Онкология, Фтизиатрия, ВИЧ

  Успехи в лечении злокачественных новообразований. Организация паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. Профилактика и лечение туберкулеза. Методы снижения заболеваемости туберкулезом. Медико-социальные последствия ВИЧ-инфекции
  
  доклад [16,3 K], добавлен 18.05.2009
  

• Дерматоскопия

  Технология проведения дерматоскопии с помощью компьютерного устройства и дерматоскопа, который позволяет десятикратно увеличенный снимок родинки и проследить за ее изменениями. Характерные отличия злокачественных и доброкачественных новообразований.
  
  презентация [142,9 K], добавлен 12.02.2015
  

• Факторы, способствующие возникновению опухолей

  Наследственный фактор, эндокринные нарушения в возникновении злокачественных новообразований. Роль ультрафиолетового излучения в развитии онкологии. Радиационное воздействие на человека. Экологические аспекты циркуляции канцерогенов во внешней среде.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 05.11.2014
  

• Профессиональная онкология

  Основные характеристики профессионального рака. Классификация профессиональных новообразований. Органная локализация профессиональных новообразований. Профессия родителей и рак у детей. Диагносика, лечение, профилактика.
  
  реферат [47,7 K], добавлен 13.04.2007
  

• Современные достижения в диагностике злокачественных новообразований

  Консультация врача как первый этап в распознавании злокачественной опухоли. Ознакомление с преимуществами рентгенологических, эндоскопических, цитологических и гистологических методов диагностики. Ультразвуковая томография и лабораторные исследования.
  
  реферат [1,1 M], добавлен 20.04.2016
  

• Тайны рака

  Обобщение основных причин возникновения в организме человека злокачественных новообразований. Основные положения современной противораковой концепции. Функция особого гена, который через белок р53, реализует антираковую защиту и контролирует апоптоз.
  
  статья [187,4 K], добавлен 13.04.2011
  

• Современные достижения в диагностике злокачественных новообразований

  Программа сбора анамнестических данных. Постановка предварительного диагноза. Симптомы, появление которых связывают с патологией системы органов или области тела. Морфологическое подтверждение злокачественного характера опухоли. Физикальное обследование.
  
  реферат [30,3 K], добавлен 13.02.2015
  

• Иммунология злокачественных новообразований

  Понятие "биотерапия" опухолей, характеристика маркёров. Иммунотерапия опухолей, эффекты макрофагов. Доклинические испытания препарата Галавит. Создание индивидуальных цитотоксических клеток. Принцип действия вакцин на основе белков теплового шока.
  
  контрольная работа [2,3 M], добавлен 05.05.2014
  

• Канцерогенез. Современные представления об онкогенах и их роль в опухолевом процессе

  Стадии формирования, строение и особенности опухоли. Генетические аспекты этиологии и патогенеза злокачественных новообразований. Механизм канцерогенеза. Виды канцерогенов. Трансформация нормальной клетки в опухолевую. Пути и этапы метастазирования.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 12.05.2015
  

• Лечение злокачественных опухолей

  Изучение общих принципов лечения злокачественных опухолей, которое осуществляется различными методами в зависимости от характера опухоли, ее локализации и стадии процесса. Хирургическое вмешательство, электрохирургия, криотерапия и воздействие лазером.
  
  реферат [35,5 K], добавлен 05.02.2011
  

• Опухоли и опухолеподобные заболевания костно-суставной системы

  Костеобразующие и хрящеобразующие опухоли, их классификация. Виды доброкачественных новообразований. Обзор злокачественных опухолей и их возрастные особенности: остеосаркома и ходросаркома. Саркома Юинга (примитивная нейроэктодермальная опухоль).
  
  презентация [2,5 M], добавлен 03.04.2016
  

• Применение метода коблации для удаления злокачественных новообразований

  Результаты исследования аномального тлеющего разряда на рабочем электроде в среде электролита. Описание макета экспериментальной установки для исследования и оптимизации электрических и технологических параметров процесса, реализующего метод коблации.
  
  научная работа [2,6 M], добавлен 14.06.2015
  

• Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии

  Правила, порядок действий и особенности анестезии при стенозе в области гортани или начальной части трахеи. Операция ларингэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани, пластические операции на ушной раковине. Анестезия в офтальмологии.
  
  реферат [19,3 K], добавлен 19.02.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам