Нефробластома*

15

13,8

Опухоли симпатической нервной системы

13

11,9

Ретинобластома

12

11,0

Саркомы мягких тканей (СМТ)

12

11,0

Гепатобластома**

11

10,1

ГКО

9

8,3

Итого

72

66,1

Опухоли ЦНС

14

12,8

Всего

109

100

* среди ЗН почек зарегистрирована только нефробластома,

** среди ЗН печени зарегистрирована только гепатобластома.

Полученные данные в целом соответствуют международным данным, так, на острые лейкозы - как лимфобластные (ОЛЛ), так и нелимфобластные (ОМЛ) - приходится от 16,6% до 25,5% (Gurney JG, 1997, Yang C.P., 2005). Затем следуют опухоли ЦНС: от 11,0% до 15,1% (Gurney JG, 1997, Yang C.P., 2005). Доля НХЛ в этой группе пациентов в различных регистрах разнится от 0% до 3,9% (Desantes E. 2004, Yang C.P., 2005). В исследовании была установлена частота встречаемости по отношению ко всей группе опухолей данной нозологии (табл. 8).

Таблица 8. Относительная частота встречаемости опухолей у детей младше года по отношению ко всем возрастным группам по отдельным нозологическим формам

ЗН	Количество пациентов (младше года/все зарегистрированные)	% ко всем пациентам с данным заболеванием
ОЛЛ	13/434	3,0
ОМЛ	6/71	8,5
НХЛ	1/121	0,8
Гистиоцитоз	3/32	9,4
Опухоли симпатической нервной системы	13/79	16,5
Нефробластома*	15/117	12,8
Ретинобластома	12/49	24,5
СМТ	12/100	12,0
Гепатобластома**	11/21	52,4
ГКО	9/49	18,4
Опухоли ЦНС	14/472	3,00
Всего	109/1544***	7,1

* - единственный вид ЗН почек у детей 1 года жизни/все виды ЗН почек,

** - единственный вид ЗН печени у детей 1 года жизни/ все виды ЗН печени,

*** - сравнение проведено с группой пациентов, у которых были установлены ЗН, встречающиеся у детей первого года жизни (т.о. исключены из анализа ЗН костей, ЛХ, ХМЛ, карциномы).

Это позволило выделить группы ЗН, встречающиеся преимущественно на первом году жизни, к ним в первую очередь относится гепатобластома. 52,4% от всех зарегистрированных в КР случаев заболевания приходится на детей первого года жизни. С относительно высокой частотой диагностированы ретинобластома - 24,5% от всех зарегистрированных случаев, ГКО -18,4% случаев, опухоли симпатической нервной системы- 16,5% случаев от всех зарегистрированных случаев данных ЗН выявлено у детей первого года жизни. В связи со значительными различиями в объеме собранной информации группа пациентов первого года жизни была разделена на два временных периода в зависимости от даты постановки диагноза: до 2000 года (с 1982 по 2000) и с 2001 по 2006 годы. Была выяснена структура заболеваемости в рамках этих групп (рис. 5).

Рисунок 5. Структура заболеваемости детей до 1 года в периоды до и после 2000г. в МО

Как можно видеть из вышеприведенного рисунка существует явная диспропорция накопления массива данных, подлежащих анализу. В исследуемой группе пациентов до 2000 г. зарегистрировано значительно меньше случаев острых лейкозов и гепатобластом, которые являются наиболее тяжело и агрессивно протекающими заболеваниями, сложными для диагностики. Кроме того, не зарегистрировано ни одного случая ОМЛ.

При проведении анализа выживаемости были использованы данные, полученные в ходе сбора проспективной части регистра, т.к. данные более раннего периода не являются репрезентативными. Было выявлено, что общая выживаемость (ОS) пациентов младше 1 года достоверно хуже (63%) (р < 0,05), чем у детей более старшего возраста (74%) , медиана наблюдения 32 мес. (рис. 6).

Рисунок 6. Общая выживаемость (OS) всех детей и детей младше 1 года с онкологическими заболеваниями, зарегистрированных после 2000 года

Медико-частотный анализ вторых злокачественных новообразований у детей и подростков в МО. Технология организации КР в РФ не позволяет регистрировать развитие вторых/вторичных опухолей у пациента. Отсутствие в отчетных формах пункта вторые/вторичные опухоли подтверждает это наблюдение. Исследование по развитию данного вида опухолей проводится только в рамках клинических исследований. В предложенном варианте регистра возможно указание на развитие вторичной/второй опухоли и исход заболеваний. Всего зарегистрировано 5 (0,3%) детей, страдающих вторыми ЗН, что ниже, чем по данным зарубежных исследовательских групп (A. Broniscer, 2004, R. Goldsly, 2007) (табл. 9).

Таблица 9. Пациенты, зарегистрированные в популяционном детском КР со вторыми ЗН

Пациент	Год рождения	Диагноз первичной опухоли	Временной интервал между опухолевыми заболеваниями	Диагноз второй/вторичной опухоли	Исход заболевания на 01.2006
И, д	1990	ОЛЛ	7 лет	Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы	жива
Ж, д	1985	ОНЛЛ	5 лет	Гранулезоклеточный рак яичника IVс (Т3Nх М1)	Смерть/ прогрессия заболевания
Р, м	1993	ОНЛЛ	4 года	опухоль ЦНС	жив
А, д	1989	опухоль ЦНС (глиобластома)	8 лет	аденокарцинома толстого кишечника	жива
Л, м	1999	ретинобластома	1 год	РМС височной области*	жив

* - применение лучевой терапии в анамнезе в комплексном лечении ретинобластомы.

Регистрация пациентов со вторыми/вторичными опухолями позволяет оценивать частоту встречаемости таких опухолей у пациентов, в том числе в рамках редких в популяции синдромов (синдром Тюрко у пациентки, страдающей аденокарциномой толстого кишечника).

Популяционный анализ отдельных групп злокачественных опухолей в МО. В данной части работы выполнен анализ основных эпидемиологических характеристик отдельных видов ЗН. Проанализирован интегративный показатель - накопление количества пациентов с определенной патологией (индекс накопления). Как видно из приведенного ниже рисунка (рис.7) до 2000 года индекс накопления пациентов оставался неудовлетворительно низким, что было связано с недоучетом пациентов и неудовлетворительным качеством лечения.

Рисунок 7. Индекс накопления ЗН за период наблюдения 1996-2006 гг.

Показатели заболеваемости не отражали реально существующей картины, и на протяжении длительного времени не превышали 3-7: 100 000 детского населения, в 2000 г. заболеваемость превысила 10:100000, лишь к 2002 г. заболеваемость достигла показателей, соответствующих данным международных регистров 13,5:100000 детского населения. Подобная практика так называемого «запаздывания» накопления информации даже в проспективной части регистра характерна и для других детских популяционных КР (Л.А.Гулак, 2001).

Медико-частотный анализ отдельных нозологических форм ЗН у детей. Онкогематологические заболевания. За анализируемый период с 1990 по 2006 гг. на территории МО было выявлено 788 случаев онкогематологических заболеваний среди детей и подростков. Соотношение по полу (м:д) составило 1,23:1.

Показатель заболеваемости гемобластозами для детского населения колебался от 0,7 до 8,1 на 100 тыс.детского населения. Показатели заболеваемости за период с 1990 по 1995 гг. были значительно ниже по сравнению с официальными статистическихми данными МЗ РФ, так и в сравнении со среднеевропейскими данными. Показатель заболеваемости гемобластозами, начиная с 2000 г., в целом соответствует данным по РФ - 4,8-8,1, (для МО в среднем он равен 5,8 на 100 тыс. детского населения, для РФ - 5,02, для г. Москвы этот показатель составляет в среднем 5,78). Стандартизованный по возрасту показатель составил 6,1 на 100 тыс. детского населения. Для подростков этот показатель рассчитывался за период с 1998 по 2006 год. Он колебался от 0,4 на 100 тыс. в 1998 году, до 3,9 на 100 тыс. в 2003 году. Динамика показателей заболеваемости детей гемобластозами отражена на рис. 8.

Рисунок 8. Динамика показателей заболеваемости гемобластозами детей МО за период 1990-2006 гг.

Распределение детей с гемобластозами по полу и возрасту представлено в табл. 10.

Таблица 10. Абсолютное и относительное число пациентов с гемобластозами за период 1990-2006 гг., распределение по полу и возрастным группам

Возрастные группы	Мужской пол (абсолютное число и %)	Женский пол (абсолютное число и %)
0-4	132 (30,4)	97 (27,5)
5-9	143 (32,8)	101 (28,6)
10-14	103 (23,6)	98 (27,7)
>15	57 (13,2)	56 (16,2)
Всего	435 (100)	353 (100)

В структуре заболеваемости онкогематологическими заболеваниями первое место занимают ОЛЛ (всего 420 случаев), на втором месте находится ЛХ (158 ребенка), затем следует НХЛ (120 детей) и ОМЛ (71 ребенок). Распределение в целом соответствует статистическим данным РФ. Отмечен более высокий показатель заболеваемости ЛХ, и некоторое снижение доли ОМЛ. Необходимо отметить, что преобладание в структуре заболеваемости ЛХ над НХЛ является характерным для стран Восточной Европы. Структура заболеваемости гемобластозами среди детей и подростков МО представлена в табл. 11.

Таблица 11. Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков за период 1990-2006 гг.

ЗН	Число случаев	%	Ранговое место
ОЛЛ	420	53,4	1
ЛГМ	158	20,0	2
НХЛ	120	15,2	3
ОМЛ	71	9,0	4
ХМЛ	13	1,7	5
Другие	6	0,7	6
Всего	788	100

За период с 1990 г. по 2006 г. в МО зарегистрировано 135 случаев смерти детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями. При распределении по полу превалировали мальчики - 69 (51,1%) от всех погибших пациентов.

В структуре смертности от гемобластозов детей и подростков МО на 1-м месте, составляя почти половину случаев, находится ОЛЛ 63 (46,6%) ребенка, 2-е место занимает ОМЛ 38 (28,1%) ребенка и на 3-м месте - НХЛ 21 (15,5%) детей.

Острый лимфобластный лейкоз у детей и подростков (ОЛЛ). На территории МО за период 1990-2006 гг. зарегистрировано 420 детей и подростков с диагнозом ОЛЛ. Из них мальчиков 223, а девочек 197. Соотношение м:д = 1,1:1. Средней показатель заболеваемости за период 1990-2006 гг. составил 2,3 ± 1,2 на 100 тысяч детского населения. За период до 2000 г. отмечался низкий показатель заболеваемости ОЛЛ (1,5 на 100 тыс. детского населения), что связано с недоучетом больных за этот временной период. Максимальный показатель заболеваемости выявлен в 2006 г. - 4,54 на 100 тыс. детского населения. За период 2000-2006 гг. показатель заболеваемости составил 3,39 на 100 тыс. детского населения. Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости за указанный период времени был равен 3,9 на 100 тыс. детского населения.

Динамика показателей заболеваемости ОЛЛ на 100 тыс. детского населения представлена на рис. 9.

Рисунок 9. Динамика показателей заболеваемости ОЛЛ детей МО за период 1990-2006 гг.

Для подростков показатель заболеваемости рассчитывался за период 1998-2006 гг. Данный показатель колебался от 0,22 в 1998 г. до 0,96 в 2006 г.

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). За период 1990-2006 гг. в МО было выявлен 71 случай ОМЛ среди детей и подростков. Из них мальчиков 38, девочек 33. Соотношение мальчиков и девочек 1,1:1. В возрасте от 0 до 4 лет заболело 22 (30,9%) детей, в возрастной субкогорте 5 до 9 лет - 14 (19,7%) детей, от 10 до 14 лет - 24 (33,9%) ребенок и старше 15 лет - 11 (15,5%) больных. Среднее число случаев за период наблюдения составило 3,50,58 в год. Показатель заболеваемости ОМЛ среди детей и подростков колебался от 0,08 в 1993 г., 1995 г. году, до 0,96 в 2006 г. Для РФ этот показатель составляет от 0,55 до 0,7 на 100 000 детского населения. Динамика показателей заболеваемости ОМЛ представлена на рис. 10.

Рисунок 10. Динамика показателей заболеваемости ОМЛ детей МО за период 1990-2006 гг.

Среднее значение показателя заболеваемости за период 2000-2006 гг. составило 0,65 на 100 тыс. детского населения. Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости был равен 0,7 на 100 тыс. детского населения.

За период 1990-2006 гг. умерло 38 пациентов. Из них 33 больных в возрасте от 0-14 лет и 5 подростков. Показатель смертности детского населения в данной группе составил 0,18 на 100 тыс. детского населения.

Лимфома Ходжкина (ЛХ). За период с 1990-2006 гг. в МО выявлено 122 случая ЛХ среди детей и подростков МО. Среди них мальчиков 83, девочек 75.Соотношение мальчиков и девочек 1,1:1. Среднее количество случаев в год составило 6,40,95.

Показатель заболеваемости ЛХ детей и подростков был значительно ниже в ретроспективной группе по сравнению с общероссийскими показателями (0,4 против 0,88 на 100 тыс. детского населения). В проспективной группе этот показатель достиг стандартных общероссийских показателей. Так за период 2000-2006 гг. показатель заболеваемости детского населения составил 0,65 на 100 тыс. детского населения. Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости был равен 0,7 на 100 тыс. детского населения. Динамика показателей заболеваемости ЛХ представлена на рис. 11.

Рисунок 11. Динамика показателей заболеваемости ЛХ детей МО за период 1990-2006 гг.

Из 158 больных детей и подростков с ЛХ умерло 8 (5,1%) детей. 7 пациентов находились в возрастной группе 10-14 лет. Причиной смерти являлось прогрессия, рефрактерное к терапии течение основного заболевания и в 1 случае - инфекционные осложнения. Показатель смертности составил 0,04 на 100 тыс. детского населения.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ). Всего за период с 1990 по 2006 гг. на территории МО выявлено 120 больных детей и подростков с диагнозом НХЛ. Из них мальчиков - 77 человек, девочек - 43. Соотношение м: ж - 1,8:1. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрастных группах от 5 до 9 лет - 44 человека и от 10 до 14 лет - 39 человек.

Показатель заболеваемости НХЛ детей и подростков был значительно ниже в ретроспективной группе по сравнению с общероссийскими показателями (0,47 на 100 тыс. детского населения). В проспективной группе этот показатель достиг стандартных общероссийских показателей. Так за период 2000-2006 гг. показатель заболеваемости детского населения составил 0,69 на 100 тыс. детского населения. Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости был равен 0,59 на 100 тыс. детского населения. Динамика показателей заболеваемости НХЛ представлена на рис. 12.

Рисунок 12. Динамика показателей заболеваемости НХЛ детей МО за период 1990-2006 гг.

Опухоли ЦНС.

Известно, что опухоли ЦНС занимают II место в структуре онкологической заболеваемости детей, уступая первенство острым лейкозам. В 2000 г., при создании детского популяционного КР МО, количество выявленных пациентов с данным заболеванием составляло менее 5% об общего числа пациентов. Проведенный ретропективный сбор информации позволил выявить более 80% ранее не учтенных пациентов. Всего зарегистрировано 496 пациентов. Анализ медико-частотных характеристик проведен в группе больных (472 пациента, 95,1%) с известной датой диагноза. Расчет показателя заболеваемости проводили за период 1992-2006 гг. при их относительно равномерном монотонном ежегодном распределении.

В структуре заболеваемости детей опухолями ЦНС в МО за исследуемый период преобладают дети в возрасте 10-14 лет - 180 (38,1%), наименьшее количество детей заболевает в возрасте 0-4 года - 84 (17,8%), в группе 5-9 лет заболело 144(30,5%) ребенка, в группе 15-18 лет - 64 (13,6%) человека. Показатель заболеваемости за наблюдаемый период в среднем составил 2,66 на 100 тысяч детского населения (рис. 13). Эти данные приближаются к зарубежным (Bunin G., 2000).

Рисунок 13. Динамика показателей заболеваемости опухолями ЦНС детей МО за период 1990-2006 гг.

Показатель заболеваемости детей опухолями ЦНС в МО за период 1992-2006 гг. колебался от 1,47 до 4,30 в 2006 г. За период с 2000-2006 гг. показатель заболеваемости составил 2,8 на 100 тыс. детского населения. Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости составил 2,75 на 100 тыс. детского населения.

Медико-частотный анализ солидных злокачественных новообразований у детей и подростков в Московской области

За анализируемый период времени (1990-2006 гг.) на территории МО было зарегистрировано 546 случаев заболевания детей и подростков злокачественными экстракраниальными ЗН. При распределении по полу выявлено 275 мальчиков, что составило 50,4%, и 271 девочек (49,6%). Соотношение м:ж - 1:1.

Наибольшее число случаев заболевания экстракраниальными солидными новообразованиями выявлено в возрастной группе от 1-4 лет - 166 человек (30,4%). Наименьшую группу составили дети в возрасте до 1 года - 66 случаев (12,1%).

При анализе данной группы пациентов использован принцип разделения периода наблюдения на ретроспективный (1990-1999 гг.) и проспективный (2000-2006 гг.). Полученные сведения о средних показателях заболеваемости детей МО сравнивали с официальными статистическими данными МЗ РФ (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 2005) и статистическими данными детского канцер-регистра Германии (Kaattsch P., Kaletsch U., Spix C., 2004) (табл. 12).

Таблица 12. Сравнительные показатели заболеваемости детей Московской области экстракраниальными солидными опухолями: собственные данные (периоды 1990-1999гг. и 2000-2006гг.), официальные статистические данные МЗ РФ и данные детского канцер-регистра Германии (на 100 тыс. детского населения)

ЗН	Московская область	РФ	Германия
	1990-1999	Грубый 2000-2006	ASR 2000-2006	2003	1994-2003
Экстракраниальные солидные опухоли	1,88	4,01	4,34	4,1	4,9
Опухоли симпатической нервной системы	0,22	0,7	0,88	-	1,3
Ретинобластома	0,24	0,28	0,37	-	0,3
ЗН почек	0,52	0,68	0,88	0,87	0,9
ЗН печени	0,04	0,23	0,29	-	0,2
ЗН костей	0,19	0,72	0,57	0,65	0,6
СМТ	0,36	0,63	0,66	-	0,9
ГКО	0,14	0,33	0,31	-	0,5
Карциномы	0,17	0,38	0,31	-	0,2

За период 1990-1999 гг. среднее значение показателя заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детского населения МО составило 1,88 на 100 тыс. детского населения и было значительно ниже, чем в РФ и Германии. За период 2000-2006 гг. среднее значение показателя заболеваемости экстракраниальными солидными ЗН детского населения МО составило 4,01 на 100 тыс. детского населения, соответствуя официальным данным по РФ, но оставаясь ниже, чем в Германии. При сравнении среднего значения показателя заболеваемости за два периода разница была статистически значимой (p<0,05), и обусловлена улучшением качества регистрации пациентов с данным видом новообразований (рис. 14). Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости солидными опухолями за период 2000-2006 гг. составил 4,34 на 100 тыс. детского населения.

Рисунок 14. Показатель заболеваемости детского и подросткового населения МО экстракраниальными солидными ЗН за период 2000-2004 гг. (на 100 тыс. детского или подросткового населения, соответственно) и линия тренда

При сравнении показателей заболеваемости различными нозологическими формами экстракраниальных солидных ЗН за два временных периода, показано, что среднегодовой показатель заболеваемости на 100 тыс. детского населения опухолями симпатической нервной системы возрос с 0,22 за период 1990-1999 гг. до 0,7 за период 2000-2006 гг., ЗН печени - с 0,04 до 0,23, ЗН костей - с 0,19 до 0,72, СМТ - с 0,36 до 0,63, ГКО - с 0,14 до 0,33. Различия в показателе заболеваемости за два периода времени были статистически достоверными (p<0,05).

Среднее значение показателя заболеваемости ЗН костей, карциномами и другими эпителиальными ЗН превышало аналогичные показатели в РФ и Германии. Среднее значение показателя заболеваемости ЗН печени, СМТ соответствовало данным РФ и Германии. Среднее значение показателя заболеваемости детей МО опухолями симпатической нервной системы, ЗН почек, ретинобластомой, ГКО за период 2000-2004 гг. был ниже, чем в РФ и Германии (табл. 12).

За период 2000-2006 гг. отмечено некоторое повышение показателей заболеваемости детского населения МО ЗН почек, ГКО, ЗН костей, карциномами (рис. 15).

Рисунок 15. Показатели заболеваемости детского населения МО ЗН почек, ГКО за период 2000-2006 гг. (на 100 тыс. детского населения) и линии тренда

За период 2000-20006 гг. показатели заболеваемости опухолями симпатической нервной системы, ретинобластомой и СМТ не повышались (рис. 16).

Рисунок 16. Показатели заболеваемости детского населения МО опухолями симпатической нервной системы, ретинобластомой и СМТ за период 2000-2006 гг. (на 100 тыс. детского населения) и линии тренда

Экстракраниальные солидные ЗН. В структуре заболеваемости детей МО экстракраниальными солидными ЗН первое место занимают опухоли почек, на них приходится 106 (22,5%) случаев. На втором месте находятся СМТ - 83 (17,5%) случаев. Третье место в структуре заболеваемости занимают опухоли симпатической нервной системы- 70 (14,8%) случаев. На долю ЗН костей приходится 68 (14,3%) случаев, на долю ретинобластомы - 46 (9,7%), карцином и других злокачественных эпителиальных ЗН - 44 (9,2%) случая, ГКО - 37 (7,8%) пациентов. Наименьшее количество случаев заболевания приходится на опухоли печени -20 (4,2%) человек (табл. 12). По данным КР зарубежных стран самой частой группой экстракраниальных ЗН являются опухоли симпатической нервной системы.

В структуре заболеваемости подростков МО экстракраниальными солидными ЗН первое место занимают злокачественные опухоли костей, на них приходится 23 (32,4%) случая, На втором месте расположены карциномы и другие злокачественных эпителиальные опухоли - 21 (29,6%) случай. Третье место в структуре заболеваемости подростков занимают СМТ - 12 (16,9%) случаев (табл. 14).

Таблица 13. Структура заболеваемости детей МО экстракраниальными солидными ЗН за период 1990-2006 гг.

Диагностические группы по МКРД	Дети
	абс. число	%	Ранговое место
ЗН почек	106	22,5	1
СМТ	83	17,5	2
Опухоли симпатической нервной системы	70	14,8	3
ЗН костей	68	14,3	4
Ретинобластома	46	9,7	5
Карциномы	44	9,2	6
ГКО	37	7,8	7
ЗН печени	20	4,2	8
Всего	474	100

Таблица 14. Структура заболеваемости подростков МО экстракраниальными солидными ЗН за период 1990-2006 гг.

Диагностические группы по МКРД	Подростки
	абс. число	%	Ранговое место
ЗН костей	23	32,4	1
Карциномы	21	29,6	2
СМТ	12	16,9	3
ГКО	8	11,3	4
Опухоли симпатической нервной системы	3	4,2	5
ЗН почек	3	4,2	6
ЗН печени	1	1,4	7
Всего	71	100

Среднее значение показателя смертности детей от экстракраниальных солидных ЗН за период 1990-1999 гг. было равно 0,27 на 100 тыс. детского населения, а за период 2000-2006 гг. - 0,95 на 100 тыс. детского населения, что ниже, чем в РФ и Германии. При сравнении показателей смертности до 2000 г. и после 2000 г. различия были статистически значимыми (p<0,05).

В структуре смертности от экстракраниальных солидных ЗН на первом месте находятся СМТ, составляя 26 (27,9%) человек от общего числа умерших больных, на втором месте - опухоли симпатической нервной системы -19 (20,4%) человек, на третьем месте - ЗН костей - 16 (17,2%) человек. Это соответствует официальным статистическим и литературным данным.

Таким образом, приведенные данные показывают, что для оценки и планирования противоопухолевых мероприятий в регионе, а также проведения научных эпидемиологических и клинических исследований необходимо создание популяционного КР. К сожалению, данные РФ в области детских ЗН до настоящего времени не представлены в международных канцер-регистрах, но при анализе данных, представляемых регионами РФ, заболеваемость ЗН у детей колеблется от 4 -до 14: 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. Причинами такого различия при отсутствии внешних и наследственных факторов, влияющих на изменения в уровне заболеваемости в изолированной популяции и/или на отдельно взятой территории, является значительный недоучет пациентов. Это связано с использованием госпитальных КР вместо популяционных, отсутствием анализа случаев смерти на догоспитальном этапе детского населения, в целом - отсутствием контроля качества данных.

Необходимость разработки процедуры контроля качества данных в соответствии с международными стандартами требует автоматизации процесса получения данных, использования специально разработанных регистрационных и аналитических форм. В результате проведенных исследований показано, что создание и функционирование популяционных КР обеспечивают полноценный сбор информации. Они являются методом контроля качества диагностики и качества оказываемой специализированной помощи на региональном уровне.

Как показано выше, при проведении ретроспективного анализа утрачивается большой объем информации, получаемые результаты не являются достоверным, в связи с нерепрезентативной выборкой пациентов. В работе было показано, что для отдельных групп населения, в первую очередь детей раннего возраста проспективный достоверный сбор информации является критичным. Вместе с этим оценено распределение потоков пациентов, что в свою очередь, помогает оценивать доступность специализированной онкопедиатрической помощи в регионе, и позволяет оценивать потребность и обоснованность развития материально-технической базы службы.

Результаты внедрения высокотехнологичных программ лечения ЗН в практику регионального стационара.

Онкогематологические заболевания. Общее количество детей и подростков, получивших лечение по поводу различных нозологических форм онкогематологических заболеваний в МО за период с 2000 по 2005 гг. представлено в табл. 15.

Таблица 15. Общее количество детей и подростков с наиболее часто встречающимися онкогематологическими заболеваниями, получивших противоопухолевую терапию в МООД

ЗН (код по МКБ-10)	абсолютное количество больных	Относительное (%) количество больных
ОЛЛ (С-91.0)	129	59,4
ОМЛ (С-92.0, С-92.4, С-92.5, С-93.0, С-94.2)	26	12,0
ЛХ (С-81, С-81.0, С-81.1, С-81.2, С-81.3, С-81.7, С-81.9)	39	18,0
НХЛ (С-82-С-84)	23	10,6
итого	217	100

С-91.0- острый лимфобластный лейкоз, С-92.0-острый миелоидный лейкоз, С-92.4- острый промиелоцитарный лейкоз, С-92.5-острый миеломоноцитарный лейкоз, С-93.0-острый монобластный лейкоз, С-94.2-острый мегакариоцитарный лейкоз, С-81-лимфома Ходжкина, С-81.0- ЛХ с лимфоидным преобладанием, С-81.1- ЛХ нодуллярный склероз, С-81.2- ЛХ, смешено-клеточный вариант, С-81.3- ЛХ с лимфоидным истощением, С-81.7-другие формы ЛХ, С-81.9- неуточненный вариант ЛХ., С-82-С84 лимфомы

ОЛЛ. За период с 2000 по 2005 гг. в условиях МООД проведено лечение у 129 детей с ОЛЛ. Из них рандомизировано и в дальнейшем включено в анализ 96,1% от всех поступивших пациентов, что значительно превышает минимальный необходимый для участия в исследовании уровень рандомизации больных (75%). На рис. 17 представлены кривые Каплан-Майера ОS у больных с ОЛЛ в разные временные периоды внедрения программного лечения в МООД. Разделение на временные субкогорты связано с изменениями программы/протокола лечения с 01.05.2002 года с протоколов дизайна АLL-BFM-90/MB-91 на протокол лечения ALL-MB-2002. Подробно причины данного изменения и тенденции в лечении ОЛЛ представлены в следующей части работы, посвященной МКИ. За указанный период значительно повышена эффективность лечения пациентов с ОЛЛ (рис. 17) OS возрасла с 49,9% до 2000 г. (ретроспективная группа) до 80% в 2005 г.

Рисунок 17. ОS у больных с ОМЛ в МООД (2000-2005 гг.)

ОМЛ. В данной группе пациентов зарегистрировано 11 (42,3%) мальчиков и 15 (57,7%) девочек в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 11 ± 4,9 лет, медиана 13 лет, (11,3 ± 5,1 для девочек, 10,7 ± 4,9 для мальчиков, медиана возраста для девочек- 14 лет, для мальчиков- 12 лет).

У пациентов с заболеваниями из группы ОМЛ были диагностированы следующие формы заболевания: М1 - 5 (19,2%) детей, М2 - 7 (27,0%) детей, М3 - 3 (11,6%) ребенка, М4 - 5 (19,2%) детей, М5 - 4 (15,4%) ребенка, М6 - 1 (3,8%) ребенок, М7 - 1 (3,8%) ребенок. Неслучайные транслокации выявлены у 12 (46%) пациентов. Из них t(8,21) - у 7 (58,3%) детей, t(15,17) - у 3 (25%) ребенка, inv 16 обнаружена у 2 (16,7%) детей. В лечении детей были использованы различные протоколы лечения, так по программе НИИ ДОГ-ОМЛ-2002 пролечено 11 (42,3%) детей, программа IPH-93 6 (23,1%) детей, AML-2000 6 (23,1%) детей, все дети с острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) (3 (11,5%) ребенка) лечились по программе для ОПЛ, для них EFS составила 74%.

Лимфома Ходжкина (ЛХ). Всего зарегистрировано 39 детей с ЛХ, 18 девочек, 21 мальчик. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 12 лет (13,6 лет - для девочек, 10,2 года - для мальчиков). Распределение по стадиям: 1А - 2 ребенка, 2А - 5, 2В - 13, 3А - 1, 3В - 9, 3ЕВ - 1, 4В - 8. В лечении использовались различные подходы, большая часть пациентов лечилась по протоколу LH-DAL-90. Несмотря на различие в подходах к терапии, во всех случаях использована программная терапия с соблюдением сроков и доз препаратов, а также режимов лучевой терапии. Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) пациентов проводилось в МООД. Как видно из представленных данных результаты лечения в целом соответствуют международным результатам.



Рисунок 18. Общая (ОS), бессобытийная (EFS) и безрецидивная (RFS) у больных с ЛХ в МООД

Нехожкинские лимфомы (НХЛ). В МООД проводилось лечение 23 пациентам в возрасте от 5 до 16 лет включительно с диагнозом НХЛ. Мальчики - 14 (61,7%) человек, девочки - 9 (38,3%) человек. Средний возраст в группе 12,6 ± 3,7 лет (медиана 14 лет), среди лиц мужского пола - средний возраст 12,4 года ± 3,9 лет (медиана 13,5 лет), среди лиц женского пола: средний возраст 13 ±3,7 лет (медиана 14 лет). Большинство пациентов поступало с запущенными стадиями заболевания: I стадия -3 ребенка, II стадия - 4 ребенка, III стадия - 11 детей, IV стадия - 5 детей. Итого 69,9% от всей группы пациентов поступали в отделение со стадиями III `и IV. Учитывая малое количество пациентов, анализ эффективности терапии проводился для всей группы в целом. Необходимо отметить, что для каждого гистологического варианта НХЛ использовалась терапия в соответствии с гистологическим вариантом и стадией заболевания. Результаты лечения данной группы пациентов представлены на рис.18. и в целом соответствуют современным зарубежным данным, так для всей группы пациентов ОS составила 82%, EFS и RFS совпадают и составляют 78%.

Солидные ЗН. В данной части работы приведены результаты лечения пациентов с различными видами ЗН, получавших лечение в МООД. Всего в анализ включено 75 детей, из них с СМТ - 22 (29,3%) ребенка, ГКО - 18 (24%) детей, ЗН почек 14 (18,7%) детей, ЗН симпатической нервной системы - 11 (14,7%) детей, ЗН костей - 10 (13,3%) пациентов.

При распределении по полу выявлено преобладание лиц женского пола: 45 (60%), против 30 (40%) лиц мужского пола, что не соответствует популяционному распределению пациентов. Возрастной диапазон пациентов от 1 мес. до 17 лет. Саркомы мягких тканей (СМТ). С 2000 по 2005 гг. в МООД проведено лечение 22 пациентам с различными гистологическими вариантами СМТ, из них 59% с РМС, и 41% больные с не-РМС вариантами СМТ. Общая характеристика больных с СМТ представлена в табл. 16.

Таблица 16. Общая характеристика больных с саркомами мягких тканей, получивших лечение в детском отделении МООД

характеристика	РМС	Не-РМС
Общее число пациентов	13	9
Распределение по полу (м:ж)	5:8 (0,6:1)	6:3 (2:1)
Возраст (разрос)	1 мес.-15 лет	8 мес-14 лет
Средний возраст, годы	10	9,3
Локализация:
Голова/шея	6 (46,2%)	1 (11,1%)
туловище	1 (7,7%)	2 (22,2%)
конечности	1 (7,7%)	6 (66,7%)
Мочеполовой тракт	5 (38,4%)	0
Стадии процесса
I	2 (15,3%)	3 (33,3%)
II	1 (7,7%)	0
III	4 (30,8%)	4 (44,4%)
IV	6 (46,2%)	2 (22,3%)
Гистологический вариант
	Альвеолярный- 4	Синовиальная саркома- 1
	Эмбриональный- 8	Лейомиосаркома- 1
	Не установлен -1	Крупноклеточная - 1
		Монофазная синовиальная-3
		Гемангиоперицитома-1
		Нейрофибросаркома-1
		Альвеолярная-1

Т.о. с начальными стадиями заболевания поступает не более 23% детей с РМС и 33% больных с другим гистологическими вариантами СМТ.

При изучении эффективности лечения различных СМТ показано, что общая (ОS) и бессобытийная выживаемость (EFS) больных с различными видами СМТ (рабдомиосаркомы (РМС)/иные СМТ (не РМС)) не различались (рис. 19).

Рисунок 19. Общая (ОS) выживаемость больных с СМТ

Однако продемонстрирована статистически достоверная разница в эффективности терапии у больных с начальными и далеко зашедшими стадиями заболевания. ОS при I-II стадиях заболевания составила 83% против ОS при III-IV стадиях 0,37% (р=0,07). При сравнении бессобытийной выживаемости (EFS) получено достоверное различие: при I-II стадиях заболевания она составила 80% против ОS при III-IV стадиях 28% (р.=0,04) (рис. 20).

Рисунок 20. Общая (ОS) выживаемость больных с СМТ в зависимости от стадии заболевания

ГЕРМИНОГЕННО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ (ГКО). Лечение проводилось 18 пациентам с ГКО. Из них мальчиков-1 (5,5%), девочек 17 (94,5%), м:ж =0,06:1. Возрастной диапазон от 1 мес. до 17 лет. Средний возраст пациентов- 11 лет. В табл.17 представлены гистологические варианты ГКО, установленные у пациентов МООД. Гистологические варианты и стадии заболевания у больных с ГКО представлены в табл. 17.

Таблица 17. Гистологические варианты и стадии заболевания у пациентов с ГКО

стадия	Общее количество больных	%
I	2	11,0
II	6	33,3
III	7	38,9
IV	3	16,8
Всего:	18	100
Гистологический тип	Общее количество больных	%
опухоли одного гистологического типа
Герминома (дисгерминома, семинома)	9	50,0
Опухоль желточного мешка	5	27,8
Тератома	2	11,0
Хориокарцинома	1	5,6
Опухоли, более чем одного гистологического типа
	1	5,6
итого	18	100

Общая (ОS) выживаемость и бессобытийная (EFS) выживаемость соответствовали международным данным и составили 0,94±0,05.

НЕФРОБЛАСТОМА (опухоль Вильмса). Проанализированы результаты лечения 11 пациентов с нефробластомой. Из них мальчики - 4 (36,4%) человека, девочки - 7 (63,6%) человек, м: ж= 0,6:1. Возраст заболевших детей 3 мес. - 6 лет, медиана возраста в группе 2,9 лет. Пациенты в большинстве случаев поступали с далеко зашедшими стадиями заболевания (III и IV) - 7 (63,6%) детей. В 10 (90,9%) случаях диагностирована монолатеральная опухоль, в 1 (9,1%) случае - билатеральная опухоль почек (табл. 18).

Таблица 18. Стадии заболевания у пациентов с нефробластомой

стадия	Общее количество пациентов	%
I	1	9,1
II	2	18,2
III	4	36,4
IV	3	27,2
V	1	9,1
Всего:	11	100

Большее количество пациентов поступало с далеко зашедшими стадиями заболевания (III и IV стадия заболевания - 63,7% пациентов).

Показатели ОS и EFS для пациентов с I-II и III-IV стадиями составили 50% и 46% соответственно (рис 21). Отсутствие статистически значимых различий может быть связано с малым числом пациентов в группах.

Рисунок 21. Общая (ОS) и бессобытийная (EFS) пациентов с нефробластомой в зависимости от стадии заболевания

НЕЙРОБЛАСТОМА. Среди общего числа пациентов с солидными опухолями, получавших противоопухолевое лечение в МООД в 14 случаев был установлен диагноз нейробластомы. Мальчики/девочки = 6/8, соотношение по полу 0,75:1. возраст пациентов: 1 мес.-16 лет, средний возраст: 5,3±2,4 года. При гистологическом исследовании опухоли в 11 (78,6%) случаях установлен диагноз нейробластомы, в 3 (21,4%) случаях - диагноз ганглионейробластомы. Стадии заболевания и локализация процесса представлены в табл. 19.

Таблица 19. Стадии заболевания и локализация процесса у пациентов с нейробластомой

стадия	Общее количество пациентов	%
I	2	14,2
II	4	28,6
III	4	28,6
IV	4	28,6
IVs	0	0
Всего:	14	100
локализация	Общее количество пациентов	%
забрюшинное пространство	5	35,7
надпочечник	6	42,9
средостение	2	14,3
шея	1	7,1
Всего:	14	100

В работе приведены результаты лечения больных со ЗН симпатической нервной системы, показано, что ОS в данной группе составила 84%, EFS- 68%. Однако, в ходе исследования продемонстрировано, что результаты лечения значимо различаются в группах с ранними (I, II стадии) и далеко зашедшими (III, IV стадии) заболевания (рис. 22).

Рисунок 22. Общая (ОS) и бессобытийная (EFS) выживаемость у больных с нейробластомой в зависимости от стадии заболевания

ОСТЕОСАРКОМА. Общее количество пациентов - 10 человек. Возраст от 6 до 16 лет. Средний возраст 12,3 ±2,0 года. Соотношение по полу м:ж - 4:1 (8 мальчиков, 2 девочки). В большинстве случаев 90% опухоль локализовалась в длинных трубчатых костях нижних конечностей. В 60% случаев поражалась бедренная кость, в 30% кости голени (20%- большеберцовая кость, 10%- малоберцовая кость), в 1(10%) случаев отмечено поражение подвздошной кости. 7 (70%) детей поступали с локализованной стадией заболевания, у 3 (30%) детей диагностирована генерализованная стадия опухолевого процесса. Локализация опухоли у пациентов с остеосаркомой показана в табл. 20.

Таблица 20. Локализация опухоли у пациентов с остеосаркомой

Локализация, кость	Общее количество пациентов	%
подвздошная	1	10
Нижняя конечность 9 (90%) детей
бедренная	6	60
кости голени
большеберцовая	2	20
малоберцовая	1	10
Всего:	10	100

ОS в данной группе составила 80%, EFS- 38%, при анализе эффективности лечения показано, что наиболее значимым фактором прогноза ЗН костей (остеосаркомы) у детей является запущенность ЗН (рис 23).

Рисунок 23. Общая (ОS) и бессобытийная (EFS) выживаемость больных остеосаркомой в зависимости от формы заболевания

Оценка эффективности участия регионального центра в мультицентровых клинических исследованиях в повышении качества оказания специализированной онкологической помощи детям.

В исследовании проанализированы сравнительные результаты лечения пациентов с ОЛЛ в МО до и после начала участия в МКИ по изучению эффективности лечения ОЛЛ, включающего 39 клиник, и охватывающего около 50% всех впервые заболевших ОЛЛ пациентов в РФ и всех детей Республики Беларусь.

В ретроспективной части эпидемиологической части исследования изучена эффективность терапии ОЛЛ до внедрения программного лечения в МО. В дальнейшем проведен сравнительный анализ эффективности лечения по протоколам лечения ОЛЛ различных дизайнов. Показано, что до начала программной терапии 5 летняя EFS пациентов (n=39) в моноцентровой группе составляла 49,9%. С 2000 по 2002 гг. проводился сравнительный анализ эффективности и безопасности применения программной терапии групп BFM (ALL-BFM-90) и МВ (ALL-MB-91). За указанный период в исследование было включено 39 пациентов МО, в возрасте от 0 до 18 лет.

Проведен сравнительный анализ между когортой пациентов, получавших терапию в МООД и всей остальной группой МВ, включавшей 14 клиник за аналогичный временной интервал (группа сравнения). Инициальные данные пациентов МООД не имели статистически значимых различий по сравнению с пациентами группы сравнения (табл. 21).

Таблица 21. Данные пациентов с ОЛЛ, лечившихся по протоколам дизайна ALL-BFM-90/MB-91 (2000-2002 гг.)

	МООД	Остальные центры МКИ	р	р
	n	%	n	%
Всего	44		1058
Не протокольные	5	11,4	150	14,2
- смерть до начала	-	-	5	0,47
- ошибка диагноза	-	-	8	0,76
В анализе	39		908
мальчики	16	41	504	55,5	0,106
девочки	23	59	404	44,5
<1 года	2	5,1	21	2,3	0,075	0,56
1-10 лет	25	64,1	718	79,1		0,042
>10 лет	12	30,8	169	18,6		0,091
WBC<10	21	53,9	459	50,6	0,82	0,81
WBC 10-100	13	33,3	347	38,2		0,654
WBC>100	5	12,8	102	11,2		0,959
Пре-пре-В	1	2,6	127	18,3	0,00	0,024
Common	16	42,1	357	51,4		0,342
Пре-В	16	42,1	114	16,4		0,00
Ранний Т	0	0	35	5,1		0,299
Промежут Т	3	7,9	14	2,0		0,071
Зрелый Т	2	5,3	47	6,8		0,973
Все В-кл	33	86,8	598	86,2	0,901
Все Т-кл	5	13,2	96	13,8
Пораж ЦНС	1	2,7	75	8,5	0,342
Пораж средостен	7	18,4	113	12,5	0,412
Селез <4 см	28	71,8	645	71,7	0,87
Селез >4 см	11	28,2	255	28,3
t(4;11)	0	0	2	1,0
t(9;22)	0	0	3	1,5
t(12;21)	1	5	22	11,3		0,626
t(1;19)	0	0	1	0,5

Подобные документы

• Злокачественные опухоли женских половых органов

  Классификация, диагностика и лечение злокачественных опухолей женских половых органов. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований. Причины, предрасполагающие факторы рака половой сферы. Ранняя диагностика злокачественных новообразований.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 19.04.2015
  

• Значение методов неинвазивной диагностики злокачественных новообразований

  Метод ультразвуковой диагностики. Значение определения опухолевых маркеров. Лучевая диагностика злокачественных новообразований. Магниторезонансная томография молочных желез, головного мозга, органов таза. Понятие о позитронной эмиссионной томографии.
  
  контрольная работа [28,0 K], добавлен 09.08.2013
  

• Онкологические заболевания женской половой сферы

  Рак женских половых органов, классификация, диагностика, лечение. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований женской половой сферы. Причины, предрасполагающие факторы рака. Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований.
  
  курсовая работа [185,3 K], добавлен 14.10.2014
  

• Онкологические заболевания

  Анализ онкологических заболеваний как злокачественных опухолей, возникающих из клеток эпителия, в органах и тканях организма. Механизм образования и классификация злокачественных новообразований. Симптомы и причины образования раковых заболеваний.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 06.03.2014
  

• Противоопухолевые препараты

  Характеристика методов лечения злокачественных новообразований. Способы борьбы с онкологическими заболеваниями. Изучение эффективности химической и лучевой терапии. Принципы оперативного лечения больных раком комбинацией медикаментозных препаратов.
  
  презентация [104,5 K], добавлен 23.02.2015
  

• Лекарственные растения, применяемые в онкологии

  Существующие методы и подходы к лечению злокачественных новообразований. Характеристика растений, обладающих противоопухолевыми свойствами. Лекарственные растения и сборы, рекомендуемые при злокачественных опухолях как симптоматические средства.
  
  реферат [58,1 K], добавлен 19.05.2014
  

• Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей

  Клиническая картина, симптомы, способы и методы диагностики злокачественных новообразований полости носа, придаточных пазух. Методы и формы лечения. Описание основных признаков развития злокачественных опухолей глотки и гортани, этиология и факторы риска.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 27.06.2014
  

• Онкология, Фтизиатрия, ВИЧ

  Успехи в лечении злокачественных новообразований. Организация паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. Профилактика и лечение туберкулеза. Методы снижения заболеваемости туберкулезом. Медико-социальные последствия ВИЧ-инфекции
  
  доклад [16,3 K], добавлен 18.05.2009
  

• Дерматоскопия

  Технология проведения дерматоскопии с помощью компьютерного устройства и дерматоскопа, который позволяет десятикратно увеличенный снимок родинки и проследить за ее изменениями. Характерные отличия злокачественных и доброкачественных новообразований.
  
  презентация [142,9 K], добавлен 12.02.2015
  

• Факторы, способствующие возникновению опухолей

  Наследственный фактор, эндокринные нарушения в возникновении злокачественных новообразований. Роль ультрафиолетового излучения в развитии онкологии. Радиационное воздействие на человека. Экологические аспекты циркуляции канцерогенов во внешней среде.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 05.11.2014
  

• Профессиональная онкология

  Основные характеристики профессионального рака. Классификация профессиональных новообразований. Органная локализация профессиональных новообразований. Профессия родителей и рак у детей. Диагносика, лечение, профилактика.
  
  реферат [47,7 K], добавлен 13.04.2007
  

• Современные достижения в диагностике злокачественных новообразований

  Консультация врача как первый этап в распознавании злокачественной опухоли. Ознакомление с преимуществами рентгенологических, эндоскопических, цитологических и гистологических методов диагностики. Ультразвуковая томография и лабораторные исследования.
  
  реферат [1,1 M], добавлен 20.04.2016
  

• Тайны рака

  Обобщение основных причин возникновения в организме человека злокачественных новообразований. Основные положения современной противораковой концепции. Функция особого гена, который через белок р53, реализует антираковую защиту и контролирует апоптоз.
  
  статья [187,4 K], добавлен 13.04.2011
  

• Современные достижения в диагностике злокачественных новообразований

  Программа сбора анамнестических данных. Постановка предварительного диагноза. Симптомы, появление которых связывают с патологией системы органов или области тела. Морфологическое подтверждение злокачественного характера опухоли. Физикальное обследование.
  
  реферат [30,3 K], добавлен 13.02.2015
  

• Иммунология злокачественных новообразований

  Понятие "биотерапия" опухолей, характеристика маркёров. Иммунотерапия опухолей, эффекты макрофагов. Доклинические испытания препарата Галавит. Создание индивидуальных цитотоксических клеток. Принцип действия вакцин на основе белков теплового шока.
  
  контрольная работа [2,3 M], добавлен 05.05.2014
  

• Канцерогенез. Современные представления об онкогенах и их роль в опухолевом процессе

  Стадии формирования, строение и особенности опухоли. Генетические аспекты этиологии и патогенеза злокачественных новообразований. Механизм канцерогенеза. Виды канцерогенов. Трансформация нормальной клетки в опухолевую. Пути и этапы метастазирования.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 12.05.2015
  

• Лечение злокачественных опухолей

  Изучение общих принципов лечения злокачественных опухолей, которое осуществляется различными методами в зависимости от характера опухоли, ее локализации и стадии процесса. Хирургическое вмешательство, электрохирургия, криотерапия и воздействие лазером.
  
  реферат [35,5 K], добавлен 05.02.2011
  

• Опухоли и опухолеподобные заболевания костно-суставной системы

  Костеобразующие и хрящеобразующие опухоли, их классификация. Виды доброкачественных новообразований. Обзор злокачественных опухолей и их возрастные особенности: остеосаркома и ходросаркома. Саркома Юинга (примитивная нейроэктодермальная опухоль).
  
  презентация [2,5 M], добавлен 03.04.2016
  

• Применение метода коблации для удаления злокачественных новообразований

  Результаты исследования аномального тлеющего разряда на рабочем электроде в среде электролита. Описание макета экспериментальной установки для исследования и оптимизации электрических и технологических параметров процесса, реализующего метод коблации.
  
  научная работа [2,6 M], добавлен 14.06.2015
  

• Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии

  Правила, порядок действий и особенности анестезии при стенозе в области гортани или начальной части трахеи. Операция ларингэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани, пластические операции на ушной раковине. Анестезия в офтальмологии.
  
  реферат [19,3 K], добавлен 19.02.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам