Клинико-диагностические критерии и стандарты терапии печеночной недостаточности у новорожденных

Для дальнейшей расшифровки степеней тяжести печёночной недостаточности у новорождённых необходим следующий минимум исследования: фракционное исследование билирубина сыворотки крови (начальный шаг алгоритма), трансаминазы (АСТ, АЛТ), общий белок с альбуминовой фракцией, протромбиновый индекс, ультразвуковое исследование печени.

Дополнительно к минимальному уровню исследования при возможности, особенно у детей, находящихся в критических состояниях, следует определить содержание в сыворотке крови электролитов (натрий, калий, хлор, магний, кальций, глюкоза) и кислотно-основное состояние крови.

В целях выяснения возможной инфекционной этиологии поражения печени и соответственно причины печёночной недостаточности необходимо провести обследование больного ребёнка на первичные гепатотропные вирусы В, С и другие возбудители, способные вызывать поражения печени на фоне генерализованных внутриутробных инфекций (цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, микоплазмоз, хламидиоз, кандидоз, листериоз, токсоплазмоз, респираторные вирусы, в том числе аденовирус, сифилис).

Для исключения бактериальной природы заболевания и у детей с сепсисом необходимо проведение бактериологического исследования крови и посевы с различных локусов тела новорождённого для верификации возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам.

В дальнейшем при наличии у новорождённого нарушения только экскреторной функции печени, проявляющейся желтухой с увеличением уровня конъюгированного билирубина и визуализацией утолщенной стенки жёлчного пузыря и неоднородности его содержимого, диагностируют печёночную недостаточность лёгкой степени.

При обнаружении у больного новорождённого нарушения экскреторной и умеренной белково-синтетической функции печени, проявляющейся гепатомегалией, явлениями геморрагического диатеза, увеличением аминотрансфераз и визуализацией сосудистой системы печени при ультразвуковом исследовании диагностируют среднетяжёлую степень печёночной недостаточности.

При выявлении у новорождённых клинической симптоматики в виде желтухи с зеленоватым оттенком, гепатомегалии, нарушения водно-электролитного баланса и геморрагического синдрома, с выраженной кровоточивостью, сопровождающейся снижением протромбинового индекса, гипонатриемией, гипоальбуминемией диагностируют печёночную недостаточность тяжёлой степени.

Согласно разработанному алгоритму каждой степени тяжести печёночной недостаточности соответствуют определённые клинико-лабораторные показатели, и более того - морфологические структурные изменения в гепато-билиарной системе.

Предлагаемый алгоритм диагностики печёночной недостаточности у новорождённых не требует больших материальных затрат и дорогостоящего оборудования и, вместе с тем, позволяет на ранних этапах определить степень тяжести поражения печени (патент на изобретение №2308218 «Способ диагностики степени тяжести печёночной недостаточности у новорождённых»), своевременно назначить соответствующую адекватную терапию.

При использовании предложенного диагностического подхода вполне возможно применение лекарственных препаратов, точкой приложения которых будет определённая локализация и характер патологических изменений в гепато-билиарной системе. Одновременно с этим, учитывая метаболизацию лекарственных препаратов в печени, имеется возможность ограничения или «смягчения» воздействия ксенобиотиков на мишень токсического действия (вязко-текучие свойства жёлчи, гепатоцит, жёлчные протоки, синусоидальные клетки). На основании этого разработан стандарт лечения печёночной недостаточности у новорождённых.

Выводы

1. Клинический синдром печёночной недостаточности у новорождённых реализуется за счёт нарушения экскреторной, белково-синтетической, водно-электролитной и других функций независимо от этиологических причин, способных вызывать заболевание печени. На основании клинико-биохимических, инструментальных данных можно выделить различные степени тяжести функционально-структурных нарушений печени: печёночная недостаточность лёгкой, средней и тяжёлой степени.

2. Печёночная недостаточность лёгкой степени у новорождённых встречается при самой различной патологии и проявляется нарушением только экскреторной функции печени, основой которой является сладж жёлчи. Наибольшее диагностическое значение для выявления нарушения экскреторной функции печени у новорождённых имеет желтуха с увеличение конъюгированного билирубина в сочетании с визуализацией жёлчного пузыря и его содержимого при ультразвуковом исследовании. Печёночная недостаточность лёгкой степени является компенсированной стадией печёночной недостаточности у новорождённых.

3. Печёночная недостаточность средней тяжести у новорождённых встречается преимущественно при инфекционных заболеваниях и проявляется нарушением экскреторной, умеренной белково-синтетической дисфункцией печени. Печёночная недостаточность средней тяжести клинически протекает в манифестирующей форме. У новорождённых имеются симптомы поражения паренхимы печени: гепатомегалия, желтуха, иногда смешанного характера, явления геморрагического диатеза в сочетании с изменениями лабораторных и инструментальных данных. Наиболее специфическими, из них являются повышение аминотрансфераз, визуализация сосудистой системы печени при ультразвуковом исследовании. Морфологическим субстратом цитологического повреждения при печёночной недостаточности средней тяжести является дистрофия гепатоцитов. Печёночная недостаточность средней тяжести является субкомпенсированной стадией печёночной недостаточности у новорождённых.

4. Печёночная недостаточность тяжёлой степени встречается только при инфекционных заболеваниях, проявляется нарушением основных парциальных функций печени: экскреторной, белково-синтетической, водно-электролитной, коагулопатией потребления. Клиническая симптоматика сопровождается желтухой с зеленоватым оттенком, гепатомегалией и наличием у подавляющего большинства пациентов выраженного геморрагического синдрома с высокой летальностью. У 100% больных отмечается снижение протромбинового индекса, даже если клинические признаки геморрагического синдрома отсутствовали. В 92% случаев регистрируется повышение активности АСТ, АЛТ. Значительно чаще обнаруживаются водно-электролитные нарушения (отёки, гипонатриемия). Морфологическим субстратом печёночной недостаточности тяжёлой степени является субтотальный или тотальный некроз гепатоцитов. Печёночная недостаточность тяжёлой степени является декомпенсированной стадией печёночной недостаточности с высокой летальностью (61,5%).

5. Наиболее неблагоприятным является попадание возбудителя инфекции в печень из пупочной вены. При этом наблюдается клиническая картина остро возникшей портальной гипертензии, катастрофические функциональные расстройства печени, а морфологически в печени обнаруживается выраженный некроз гепатоцитов.

6. Предложенный подход в трактовке печёночной недостаточности у новорождённых позволит выявлять дисфункцию печени на ранних стадиях, предупредить прогрессирование патологического процесса, получить максимальный эффект от разработанных стандартов лечения и борьбы с полипрагмазией при минимальных экономических затратах.

Практические рекомендации

1. Исходным моментом для определения нарушения функции гепато-билиарной системы при любых заболеваниях новорождённого и последующего углублённого обследования является желтуха с увеличением уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови более 25,6 мкмоль/л.

2. Нарушение экскреторной, белково-синтетической и других функций печени у новорождённых, независимо от этиологического фактора, следует объединять термином «печёночная недостаточность новорождённых». Это позволит выявлять ранние стадии печёночной недостаточности и своевременно определять объём терапии.

3. Для оценки выраженности функционально-структурных нарушений печени необходимо определить степень тяжести этих нарушений (стадию печёночной недостаточности).

3.1. Печёночная недостаточность лёгкой степени (компенсированная стадия печёночной недостаточности) протекает с преимущественным нарушением экскреторной функции печени: желтуха, конъюгированная гипербилирубинемия, визуализация при ультразвуковом исследовании жёлчного пузыря и его содержимого.

3.2. Печёночная недостаточность средней тяжести (субкомпенсированная стадия печёночной недостаточности) протекает с нарушением экскреторной и умеренной дисфункцией белково-синтетической способности печени. Клинико-лабораторными критериями её являются: желтуха, гепатомегалия, изредка геморрагический синдром, повышение трансаминаз, визуализация сосудистой системы печени при ультразвуковом исследовании.

3.3. Печёночная недостаточность тяжёлой степени (декомпенсированная стадия печёночной недостаточности) протекает с грубыми нарушениями всех парциальных функций печени. Клинико-лабораторные критерии печёночной недостаточности тяжёлой степени: желтуха, выраженный геморрагический синдром, плохо отвечающий на терапию, гепатомегалия, отёки, снижение протромбинового индекса, повышение трансаминаз, гипопротеинемия.

4. Стандарты лечения печёночной недостаточности у новорождённых

4.1. Мероприятия при печёночной недостаточности лёгкой степени (компенсированная стадия печёночной недостаточности):

- динамическое наблюдение за парциальными функциями печени в целях своевременного распознавания более тяжёлой стадии печёночной недостаточности;

- исключение из арсенала лекарственных препаратов, вызывающих сладж жёлчи (цефтриаксон, цефтазидим);

- при жизненной необходимости их применения или других цефалоспоринов провести коррекцию дозы и курса лечения (не более 7-10 дней);

- назначение урсофалька.

4.2. Мероприятия при печёночной недостаточности средней тяжести (субкомпенсированная стадия печёночной недостаточности):

- динамическое наблюдение за парциальными функциями печени, в целях своевременного распознавания более тяжёлой стадии печёночной недостаточности;

- ограничение применения лекарственных препаратов, обуславливающих повреждение гепатоцитов (сульфаниламиды, амикацин, флуконазол, индометацин) и паренхиматозно-канальцевый холестаз (эритромицин, фторхинолоны, амоксициллин);

- при жизненной необходимости их введения необходимо строгое соблюдение дозы, кратности, курса лечения;

- при наличии признаков фиброза по данным ультразвукового исследования не использовать в лечении витамин A, нитрофураны;

- не применять глюкокортикоиды.

- назначение эссенциале;

- назначение урсофалька.

4.3. Мероприятия при печёночной недостаточности тяжёлой степени (декомпенсированная стадия печёночной недостаточности):

- этиотропная терапия, направленная на подавление возбудителя, его элиминацию и санацию организма;

- не применять преднизолон, урсофальк;

- контроль жидкостного баланса организма, уровня натрия, калия в сыворотке крови;

- в случае патологической прибавки веса новорождённого, отёчном синдроме необходимо назначение мочегонных препаратов (петлевые диуретики);

- при снижении сократительной функции миокарда назначение кардиотоников (предпочтение отдаётся дофамину, реже - дигоксину);

- парентеральное введение глюкозы, плазмы для обеспечения энергетического метаболизма, дезинтоксикации, борьбы с коагулопатией потребления;

- контроль кислотно-основного состояния крови (при выраженных нарушениях дыхания, метаболическом ацидозе, гиперкапнии - эндотрахеальная интубация, искусственная вентиляция лёгких, с последующей коррекцией параметров вентиляции в целях недопущения выраженного респираторного алкалоза и вследствие этого быстрого проникновения аммиака в головной мозг, с прогрессированием печёночной комы).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Естественное ингибирование активности макромолекулярных антител у новорождённых детей при гнойно-септической патологии / Н.Н. Силищева, О.К. Кирилочев // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. №8. С. 46-49.

2. Диагностическая и прогностическая ценность исследования альфа-фетопротеина у новорождённых детей с гнойно-септической патологией / Н.Н. Силищева, О.К. Кирилочев // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. №1. С. 25-27.

3. Кандидозы и кандидозно-бактериальный менингит и сепсис новорождённых детей / О.К. Кирилочев, Е.В. Лозовская, С.Н. Хазов // Материалы юбилейной научной конференции Астраханского государственного медицинского института (к 75-летию со дня основания). Астрахань,1993. С. 133-134.

4. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у новорождённых детей / О.К. Кирилочев // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Материалы научных исследований по основным направлениям ВУЗа. т.4 (ХХV111). Астрахань, 1996. С. 148-150.

5. Клинические проявления листериозной инфекции у новорождённых детей при инфицировании L-формой бактерии / О.К. Кирилочев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. т. 41. №4. С. 58.

6. Тромбоз верхней полой вены как причина ятрогенного сепсиса у новорождённых / О.К. Кирилочев, Ф.Х. Шахмаметов // Российский вестник перинатологии и педиатрии.1999. т.44. №5. С. 23-24.

7. Герпетическая инфекция у новорождённых / О.К. Кирилочев, Э.И. Джальмухамедова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Современные методы диагностики и лечения заболеваний в детском возрасте. т.11(ХХХV). Астрахань,1999. С. 182-185.

8. Семейство болезней у новорождённых: синдром верхней полой вены, септический тромбофлебит и ятрогенный сепсис / О.К. Кирилочев, Ф.Х. Шахмаметов // Труды Астраханской государственной медицинской академии. т.16 (ХL). Астрахань, 1999. С. 51-55.

9. Клинические проявления герпетической инфекции у новорождённых детей / О.К. Кирилочев // Южно-Российский медицинский журнал. 1999. №6. С. 33-36.

10. Инфекционные болезни новорождённых и детей первых месяцев жизни, протекающие с патологией нервной системы: Методические рекомендации / В.В. Белопасов, О.К. Кирилочев. Астрахань, 2001. 41 с.

11. Побочные проявления интенсивной терапии у новорождённых / О.К. Кирилочев, Р.И. Нургалиев, С.Н. Хазов, Г.Р. Нураденова // Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям: Материалы конференции. Санкт-Петербург, 2004. ч.1. С. 49-51.

12. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для дифференцированной терапии сердечной недостаточности и нарушения гемодинамики у новорождённых. Методическое пособие / О.К. Кирилочев, Т.И. Касаткина, Д.Ш. Дубина. Астрахань, 2005. 49 с.

13. Клиника, диагностика и лечение печёночной недостаточности у новорождённых. Методические рекомендации / О.К. Кирилочев. Астрахань,2006. 27 с.

14. Печёночная недостаточность у новорождённых / О.К. Кирилочев. Астрахань, 2006. 87 с.

15. Печёночная недостаточность у новорождённых / О.К. Кирилочев // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Актуальные проблемы педиатрии. т.34(ХL1Х). Астрахань, 2006. С. 88-90.

16. Патент №2308218 РФ. Способ диагностики степени тяжести печёночной недостаточности у новорождённых / О.К. Кирилочев. №2006112037; Заявл. 11.04.2006; Опубл. 20.10.2007. Бюллетень ФИПС «Изобретения. Полезные модели». Москва, 2007. №29. С. 252.

17. Клинико-лабораторная диагностика печёночной недостаточности у новорождённых / О.К. Кирилочев // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №5. С. 19-20,37-38.

18. Клинико-диагностические критерии печёночной недостаточности у новорождённых / О.К. Кирилочев // Сборник материалов ХІІ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2008. С. 152.

19. Клинико-диагностические критерии печёночной недостаточности у новорождённых / О.К. Кирилочев, М.Г. Гучашвили // Вестник новых медицинских технологий. Тула,2008. т.15. №2. С. 39-42.

20. Критерии степени тяжести печёночной недостаточности у новорождённых / О.К. Кирилочев // Педиатрия. 2008. т.83. №3. С. 57-61.

Размещено на Allbest.ru