Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

14.00.09 - педиатрия,

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

Стуров Виктор Геннадьевич

Новосибирск - 2007



Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Чупрова Алла Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Антонов Александр Рудольфович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Белоусова Тамара Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Пшеничная Ксения Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

Ведущая организация:

ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, г. Москва.

Защита состоится января 2008 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.062.04, доктор медицинских наук, профессор Зубахин А.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных мезенхимальных дисплазий (СМД) были подмечены достаточно давно - около 20 лет назад, когда Баркаган З.С. (1984, 1988), Фомина И.Т. с соавт. (1988), Pickering N.J. et al. (1981), Kuhsel L.C. et al. (1983) Froom P. et al. (1988) подробно описали системную кровоточивость при синдромах Элерса-Данлоса, Марфана, врожденных пороках и пролабировании клапанов сердца. Однако, вплоть до настоящего времени, патогенез указанных состояний не всегда расшифровывался и связывался преимущественно с наследственными дефектами в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза [Steinmann B.et al., 1989; Tsunenari T. et al, 2000; Jazayeri S. et al, 2002; Shaikh S. et al, 2002; Yasui H. et al, 2003], с болезнью Виллебранда [Баркаган З.С., 1984, 1988;. Pickering N.S et al., 1981; Froom P. et al., 1988; Manco-Johnson M., 1995], дефицитом факторов VII и XIIIа [Scambler P., Williamson R., 1985; Hassan H. et al., 1988; Anstey A. et al, 1991] и некоторыми другими коагуляционными нарушениями [Кузник Б.И., 1987; Зубаиров Д.М., 1988].

На основании накопленных данных, Баркаган З.С. (1985) впервые выделил новую группу геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета - геморрагические гематомезенхимальные дисплазии (ГМД). В дальнейших исследованиях его учеников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты, закономерны и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими коагуляционными сдвигами. При этом выявилась связь телеангиэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда, а также ряда системных мезенхимальных дисплазий с врожденной аномалией факторов свертывания крови и/или их дефицитом [Баркаган З.С., 1985-2000, Суханова Г.А. и др., 1992-2004; Перегудова И.Г., 1992; Калашникова Е.В. и др., 1993-1998; Котовщикова Е.Ф., 1998; Батрак Т.А., 1999; Суворова А.В., 2000]. Однако в действительности многие важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисплазиях остаются пока недостаточно исследованными.

Много неясностей остается и в механизмах развития тромботических осложнений при СМД, которые долгое время связывались лишь с врожденной аномалией сосудов (ангиомальформации). Так, среди причин ишемических инсультов определенную роль играют патологическая извитость, гипоплазия, стенозы и аневризмы интракраниальных и брахиоцефальных артерий [Герасименко И.Н., Хорев Н.Г., 1998; Куликов В.П. и др., 2000; Henly W.S. et al., 1962; Lanfermann H. et al, 1990; Adami G., Manzoni P., Rohmer P., 1993; Hinton R.C., 1998]. Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни - многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентных свойств [Зубаиров Д.М., 1978; Баркаган З.С., 1988, 1996; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Lanfermann H., 1990; Adachi T. et al., 2001]. У молодых пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса сосудистые тромбозы наблюдали лишь отдельные исследователи [Lafermann H. et al., 1990; Humphries J.E. et al., 1991; Adami P., Manzoni P., Rohmer P., 1993; Adachi T. et al., 2001], В повседневной практике указанное сочетание встречается чаще, чем это принято считать, и представляет для клиницистов не только теоретический, но и значительный практический интерес в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста.

Отдельное место в структуре нарушений свертывания крови у пациентов с СМД занимают генетически детерминированные дисфибриногенемии. Впервые они систематизированы и подробно описаны Баркаганом З.С. и соавт. (1988), показавшими клиническую неоднородность связанными с ними гемокоагуляционных срывов - от скрытых, малосимптомных форм до манифестных, потенциально опасных геморрагических и тромботических проявлений. Между тем, в рутинных лабораторных исследованиях дисфибриногенемии распознаются с трудом либо вовсе не диагностируются, а более чувствительные специализированные пробы малодоступны для большинства отечественных клиник. В литературе отсутствуют систематизированные критерии диагностики и подходы к направленной патогенетической коррекции дисфибриногенемий и ассоциированных с ними повышенной кровоточивости и тромбозов.

Малоизученным при СМД остается также баланс эссенциальных биометаллов и компонентов метаболизма мезенхимальных производных (в частности, фибронектина), активно участвующих в реакциях гемокоагуляции. Уточнение данного вопроса расширит теоретические знания об этой важной стороне патогенеза СМД и даст основание для пересмотра существующих программ лечения указанной категории больных.

Вышеизложенные положения послужили основой для формулировки целей и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Дать характеристику состояния системы гемостаза у больных с системной гематомезенхимальной дисплазией, оценить механизмы развития нарушений конечного этапа свертывания крови и связанных с ними геморрагических и тромботических проявлений, предложить новые клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии и эффективные пути профилактики и терапии выявленных коагуляционных сдвигов.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных с нарушениями свертывания крови частоту СМД, выделив с учетом существующих критериев ее основные клинико-патогенетические варианты.

2. Определить частоту и нозологическую структуру расстройств, возникающих в различных звеньях системы гемостаза, показать особенности их течения при геморрагических и тромботических формах СМД.

3. Дать оценку состояния конечного этапа гемокоагуляции на основе изучения реакций ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, ядовых тестов с герпетоксинами змей отечественной фауны у больных СМД.

4. Исследовать структурную организацию молекулы фибриногена при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида, а также плазменный уровень фибронектина, участвующего в процессах образования фибрина.

5. У кровных родственников больных с СМД провести анализ частоты и характера геморрагических и тромботических сдвигов, оценив на базе указанных лабораторных проб состояние конечного этапа свертывания крови. гемостаз гематомезенхимальный дисплазия свертывание

6. Выявить в сравнительных комплексных исследованиях общие закономерности и коренные отличия в клиническом течении и характере гемокоагуляционных нарушений пациентов с СМД и у больных без клинических проявлений мезенхимальной дисплазии.

7. Уточнить характер и особенности взаимосвязи между дисбалансом эссенциальных биометаллов в плазме крови и нарушениями процессов агрегации тромбоцитов и самосборки мономеров фибрина у больных с СМД.

8. Разработать клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии (ДФГ) с учетом современных методов молекулярно-генетической идентификации аномалий гликопротеидных субстанций.

9. Представить рекомендации по рациональному применению лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм коллагеновых волокон и оказывающих корригирующее воздействие на различные звенья системы гемостаза, включая конечный этап свертывания крови.

Научная новизна

В ходе осуществления комплексного обследования больных с рецидивирующими геморрагиями и тромбозами установлена высокая частота и нозологическая структура СМД, как фоновой патологии, с преобладанием ее недифференцированных вариантов.

При изучении характера взаимосвязи между клиническими вариантами СМД и формами нарушений в системе гемостаза показаны особенности возрастной трансформации указанных сдвигов: дебют кровоточивости, связанной с наследственными тромбоцитопатиями и коагулопатиями, в раннем детском возрасте, повышение в подростковый период жизни частоты развития тромботических эпизодов, ассоциирующихся с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом и комбинированными дефектами в системе свертывания крови.

Изучена у больных с разными клиническими вариантами СМД частота и структура нарушений конечного этапа образования фибрина, среди которых расстройства процессов ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина и активации XIIa-зависимого фибринолиза занимают первые ранговые места.

Показана связь этих гемокоагуляционных сдвигов с наследственными дефектами структурной организации молекулы фибрина, которые при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида с ацетат-Д-сефарозой характеризуются просветлением соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков его цепей. Постулируется, что данный феномен наиболее типичен для недифференцированных вариантов СМД, особенно сочетающих с синдромом и болезнью Виллебранда, относительно редок - при наследственных тромбоцитопатиях и у носителей MASS-фенотипа.

Впервые обнаруженный дисбаланс уровня фибронектина в плазме больных с геморрагическими и тромботическими вариантами СМД - отчетливый дефицит у первой категории пациентов, наращивание синтеза у второй - подтверждает его непосредственное участие в реакциях самосборки мономеров фибрина, а сам этот факт является теоретической основой для обоснования целесообразности определения данного гликопротеина у больных с повторными эпизодами кровоточивости и тромбообразования.

Показано, что у больных с рецидивирующими нарушениями в системе свертывания крови, но без признаков СМД, расстройства самосборки мономеров фибрина (МФ) синтеза фибронектина встречаются редко, что отличает их от пациентов с СМД и отражает прямую взаимосвязь между показателями, характеризующими частоту врожденных структурных аномалий соединительной ткани и наследственных дефектов в системе гемостаза.

Проведенный расширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови больных с СМД показал, что исследуемые биометаллы включены в каскады фермент-опосредованных биохимических реакций, участвующих в реализации процессов образования фибрина.ольных с ГМД ометаллы ширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови показал, что

На основании полученных данных теоретически обоснована целесообразность использования при СМД лекарственных средств, прямо или опосредованно влияющих на метаболизм мезенхимальных производных (модуляторы обмена ГАГов, мембраностабилизаторы, стимуляторы и регуляторы коллагенообразования, биоэнергокорректоры и пр.)

Практическая значимость

В ходе многолетнего комплексного исследования подготовлена база для создания регистра больных с рецидивирующими кровотечениями и тромбозами, у которых имеет место системная мезенхимальная дисплазия. При этом определена структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилических состояний.

Данные о частоте развития у больных с СМД нарушений в системе свертывания крови ежегодно представляются участковым врачам, педиатрам, гематологам и врачам смежных специальностей (кардиолог, терапевт, хирург, ортопед) с целью их информированности о ходе течения заболевания, для правильной конструкции клинического диагноза, рационального планирования объема лабораторных обследований, терапии, диспансерного наблюдения, а также назначения развернутого исследования системы гемостаза перед оперативными вмешательствами.

Результаты работы позволили проследить возрастную трансформацию основных патогенетических форм нарушений в системе гемостаза у больных с СМД, повысив тем самым адекватность их диагностики и лечения, особенно в критические периоды жизни.

Обоснована необходимость обязательного изучения у больных с СМД состояния конечного этапа образования фибрина для своевременной диагностики дисфибриногенемии, что позволяет прогнозировать эффективность используемых методов коррекции гемокоагуляционных срывов.

Усовершенствован алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями в зависимости от клинического варианта СМД (геморрагический, тромботический), что не только оптимизирует диагностический процесс, но и делает его экономически более выгодным.

Обоснованы показания для дополнительного назначения в протокол лечения больных с МД лекарственных средств, влияющих позитивно на метаболизм коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки, а также комплекса биоминералов, а при наличии дисфибриногенемии и концентратов рекомбинантного фибриногена.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику детских соматических и гематологического отделений ОГУЗ «Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы», Областного детского онкогематологического центра на базе МУЗ НЦРБ (пос. Краснообск, НСО), вновь использованные лабораторные методы диагностику - в лабораторию гемостаза Медико-консультативного центра НГМУ (Новосибирск), лабораторию гемостаза Областного детского онкогематологического центра (МУЗ НЦРБ, пос. Краснообск). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии, педиатрии лечебного факультета, неонатологии, патофизиологии, гематологии и трансфузиологии ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. Изданы методические пособия для врачей и студентов: «Гематологические диатезы у детей» (Москва, 2002), «Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей» (Новосибирск, 2007), «Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей» (Ростов-на-Дону, 2007), а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Геморрагические диатезы у детей: принципы ведения и диспансеризации», «Тромбофилии в акушерско-гинекологической клинике) (совместно с медицинским факультетом НГУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

Рецидивирующие геморрагические и тромботические синдромы являются одним из клинических проявлений системной мезенхимальной дисплазии и наиболее часто встречаются у больных с наследственными коллагенопатиями и недифференцированными вариантами СМД.

Возрастная трансформация клинического течения нарушений свертывания крови при СМД характеризуется преобладанием в раннем детском возрасте геморрагических проявлений, в подростковом и молодом - тромботических состояний.

Геморрагический вариант синдрома СМД ассоциируется с наследственной дисфункцией тромбоцитов, синдромом Виллебранда, комбинированными видами патологии, тромботический - с гиперагрегацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, реже - резистентностью фактора Va к активированному протеину С.

Облигатной составляющей патогенеза кровоточивости и внутрисосудистого тромбообразования у больных с СМД является дисфибриногенемия, которая обуславливает нарушения течения реакций полимеризации мономеров фибрина, а при электрофоретическом сканировании фибриногена в геле полиакриламида - просветление соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков (доменов) цепей молекулы данного гликопротеина.

Снижение плазменной концентрации фибронектина вносит существенный вклад в патогенез кровоточивости и напрямую коррелирует с тяжестью диспластического синдрома у больных с СМД.

Один из механизмов развития геморрагических СМД - системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, поддерживающий течение функциональных расстройств в системе гемостаза.

В комплексной терапии СМД, наряду с гемостатическими и антитромботическими препаратами, рационально использовать стабилизаторы сосудистой стенки, биоэнергокорректоры, антиоксиданты, модуляторы обмена соединительной ткани, мембраностабилизаторы и комплексы биоминералов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск, 2000), 2 региональных конференциях «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), Научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2003), Научной конференции «Современные технологии в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2003), V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Международный научно-практич. Симпозиум «Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации» (Дагомыс, 2003), VII Конференции «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» (Новосибирск, 2004), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005), на III и IV Международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2003, 2005), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2005), XVIII IFOS Congress (2006, Rome, Italy), III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва. 2007), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007). Материалы, представленные в диссертации, включены в конкурсную программу на лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках III и IV-го конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2005, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 14 в журналах рекомендованных ВАК Минобразования Российской Федерации, 4 - в иностранных изданиях, 3 учебно-методических пособия и 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 413 страницах, иллюстрирована 82 таблицами и 30 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 464 источника, в том числе 183 отечественных и 281 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе кафедры факультетской педиатрии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Чупрова А.В.) ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (ректор - засл. деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, проф. А.В. Ефремов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Совместно проведены специальные исследования: в лаборатории гемостаза МКЦ НГМУ (зав., ст.н.с., к.м.н. Шорина Г.Н.), КДЛ МУЗ НЦРБ (зав. КДЛ Горошникова А.П.), в КДЛ специализированной клинической больницы №7 (зав., засл. врач РФ, Даниличева Т.В.), а также в лаборатории структуры и физиологии рибосом (зав. лаб., д.х.н., проф. Карповой Г.Г.) Института биоорганической химии и фундаментальной медицины СО РАН (директор - акад. РАН, Власов В.В.).

Автор выражает искреннюю благодарность своим научным консультантам д.м.н., профессору Чупровой А.В. и д.м.н., профессору Антонову А.Р., дружному и радушному коллективу кафедры факультетской педиатрии НГМУ, заведующим отделениями и сотрудникам Областной клинической больницы - к.м.н. Пекаревой Н.А., Пинегиной Ю.С., Кожевниковой Е.Г., к.м.н. Ганиной Н.В., Блажиевич И.А., клинико-диагностической лаборатории Медицинского консультативного центра и лично ее зав. с.н.с., к.м.н. Шориной Г.Н., главному врачу МКЦ НГМУ, к.м.н. Лебедеву С.В., персоналу детского областного онкогематологического центра (руководитель центра - Злобина В.Д.), доценту кафедры медицинской генетики НГМУ, к.м.н. Лисиченко О.В., зав. КДЛ специализированной клинической больницы №7, засл. врачу РФ, Даниличевой Т.В., а также сотрудникам Института биоорганической химии и фундаментальной медицины СО РАН (директор - акад. РАН, Власов В.В.), лаборатории структуры и физиологии рибосом (зав. лаб., д.х.н., проф. Карповой Г.Г., ст.н.с., к.х.н. Малыгину А.А.) за помощь в наборе материала для проведения научного исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Всего под наблюдением находилось 580 человек, в том числе 428 пациентов с патологией системы гемостаза, из них 214 детей в возрасте от 5 до 17 лет, 108 подростков в возрастном диапазоне 18-22 года и 106 взрослых пациентов (23-32 года).

Все пациенты с нарушениями гемостаза были разделены на две базисные группы. В первую, основную группу вошли 235 человек (54,9% от общего числа больных), у которых по совокупности данных анамнеза, физикальных, клинических и лабораторных симптомов была выявлено наличие системной мезенхимальной дисплазии (СМД). Во вторую, группу сравнения - 193 (45,1%) пациента без фоновой отягощенности СМД.

На рис.1 представлена схема формирования групп обследованных из числа амбулаторных и стационарных пациентов соматических и специализированных гематологических клиник областного и муниципального подчинения. Ряду пациентов диагноз и тактика лечения были определены в условиях консультативного приема гематолога-гемостазиолога в коммерческих медицинских центрах (МКЦ НГМУ, ООО «Астрамед», МЦ «Здравица»).

Рис. 1. Источники формирования основной группы обследуемых



Примечание к рис. 1: ОКП - областная консультативная поликлиника ОГУЗ «ГНОКБ», ДОГЦ - детский областной онкогематологический центр (МУЗ «НЦРБ»), ГГЦ - городской гематологический центр (ГУЗ «ГКБ №2»).

В большинстве случаев для уточнения генеза геморрагического/тромботического синдрома у пациентов обоих групп было обследовано 72 кровных родственника первой линии родства вышеуказанных больных в возрастном диапазоне 19-47 лет с одинаковым соотношением обследованных по половому признаку. Необходимость включения в данной исследование пациентов взрослой возрастной группы была обусловлена одной из задач настоящей работы, поскольку представлялось целесообразным и оправданным проследить возрастную трансформацию как клинических проявлений, так и параклинических показателей у пациентов с наличием диспластических синдромов, выявив при этом эволюционную динамику геморрагического и тромботического варианта СМД.

Контрольная группа представлена 80 здоровыми лицами, проходившими плановую медицинскую комиссию на базе смотрового кабинета МКЦ НГМУ с отсутствием хронической соматической патологии и без нарушений в системе свертывания крови и отсутствия клинических проявлений СМД в возрасте 19-34 лет.

Из исследования исключались больные с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями печени и почек, анемией тяжелой степени, гипотиреозом, артериальной гипертензией, гемобластозами.

Стоит отметить, что в настоящей работе термины «системная мезенхимальная дисплазия» (СМД) и «гематомезенхимальная дисплазия» (ГМД) рассматриваются как равнозначные и применяются в качестве синонимов.

Проявления геморрагического диатеза с клиническими эквивалентами геморрагического синдрома в рамках синдрома геморрагической мезенхимальной дисплазии были определены у 405 больных (94,6%), в т.ч. с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и системы фибринолиза - 340 больных и с коагулопатиями - 65 пациентов. У 24 пациентов из основной группы (5,4%) выявлено наличие тромбофилического синдрома различной степени выраженности, распределение которых представлено в табл.1.

Таблица 1 - Клиническая структура пациентов основной группы (n=235)

Клинический вариант СМД (синдром/нозология)	Абс.	%
1. Наследственные коллагенопатии: а) Дифференцированные варианты, в т.ч. Элерса - Данлоса Марфана Ашарда Вролика-Лобштейна Франческетти-Ролланза Стурже-Вебера Сотоса	23 5 4 2 4 1 2 2	9,79 6,6 5,3 2,7 5,3 1,3 2,6 2,6
б) Недифференцированный синдром СМД, в т.ч. Элерсоподобный фенотип Марфаноподобный фенотип MASS - фенотип в) Неидентифицированные и смешанные формы	52 14 11 9 18	22,1 18,6 14,7 12,0 24,0
2. Наследственная тромбоцитарная дисфункция	60	25,5
3. Болезнь / синдром фон Виллебранда	27	11,4
4. Гемофилия А и В	10	4,3
5. Нарушения конечного этапа свертывания крови, в т.ч.	63	26,8
с геморрагическим синдромом с тромботическим синдромом из них с дисфибриногенемией	27 24 12	11,5 5,4 5,1
ВСЕГО:	235	100,0

Структуризация пациентов группы сравнения представлена в табл.2. Как и основной группы, среди обследованных вновь преобладали мальчики в возрасте от 11 до 17 лет. 

Таблица 2 - Структура нарушений гемостаза у больных группы сравнения (n=193)

Форма патологии гемостаза	Абс.	%
1. Наследственные тромбоцитарные дисфункции 2. Синдром и болезнь фон Виллебранда 3. Коагулопатии (гемофилия А и В) 4. Ангиопатии 5. Нарушения конечного этапа свертывания, в т.ч. с геморрагическим синдромом с синдромом тромбофилии Без тромбозов и геморрагий ВСЕГО:	94 34 7 16 42 23 10 9 193	48,7 17,6 3,6 8,3 21,8 11,9 5,2 4,7 100,0

В ходе проведения настоящего исследования обследования было выявлено и проведено комплексное обследование 24 больных с рецидивирующим тромботическими проявлениями СМД - тромбофилическими МД (5,6% от числа пациентов с нарушениями гемостаза и 10,2% - от числа больных с СМД) в возрасте от 14 до 39 лет (средний возраст 17,084,5 лет), из них у 16 лиц женского и 8 - мужского пола. В общей когорте обследованных, пациенты с тромбогенными вариантами СМД составили 4,5% случаев и 1,02% среди пациентов с проявлениями мезенхимальной дисплазии. Признаки последней были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных, тогда как в группе практически здоровых людей частота проявлений мезенхимальной дисплазии составила не более 14,2% (р<0,001).

Для решения поставленных задач выполнены следующие этапы исследований:

На 1 этапе исследования - из 580 обследованных пациентов с учетом существующих критериев было выделено 235 больных с признаками системной мезенхимальной дисплазии.

На 2 этапе - проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, позволившее установить у 423 из них характер нарушений в системе гемостаза, на основании которого пациенты были подразделены на ряд нозологических групп.

На 3 этапе - изучен характер нарушений конечного этапа свертывания крови у пациентов с СМД, выявивший у 41,3% (n=97) качественные (структурные) аномалии фибриногена - дисфибриногенемии.

На 4 этапе - исследовано содержание в плазме 195 больных с СМД фибронектина (FN), определивших характер функционально-биохимических нарушений у пациентов на фоне мезенхимальной дисплазии.

На 5 этапе - проведено исследование молекулярной структуры выделенного фибриногена из плазмы 65 пациентов с различными вариантами СМД с помощью электрофореза в геле полиакриламида.

На 6 этапе - проведено исследование содержание в плазме 195 пациентов ряда эссенциальных биометаллов (Cu2+,Zn2+,Mn2+,Cа2+,Mg2+), позволившее установить характер нарушений биоминерального обмена у пациентов с СМД.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза проводились согласно современным методическим рекомендациями З.С. Баркагана, А.П. Момота (2001, 2004).

Методы лабораторной диагностики геморрагического синдрома включали следующие тесты: Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); Протромбиновое время (ПВ) по Quick с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1); Эхитоксовый тест (с ядом многочешуйчатой эфы Echis multisquamatus) по Л.П. Цывкиной; Тромбиновое время (ТВ); Анцистродоновый тест (с ядом щитомордника обыкновенного Agkistrodon halys halys) по Л.П. Цывкиной; Определение активности фактора VIII/IX; Эуглобулиновый лизис ядовыми коагулазами по Kowarzik, Buluck; Определение аутополимеризации фибрин-мономеров по Сухановой Г.А.; Уровень растворимого фибрина в плазме - орто-фенантролиновым тестом (ОФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987); XIIа - зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982); Концентрация фибриногена в плазме по Clauss.

Для идентификации тромбофилий использовались следующие методы: Активность антитромбина III (АТ-III); Скрининг нарушений в системе протеина С - по оценке нормализованного отношения (НО); Определение плазменной активности протеина С методом хромогенного субстрата Определение в плазме крови волчаночного антикоагулянта (ВА) с использованием противовесных скрининговых и подтверждающих фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. Уровень плазминогена в плазме определялся методом, основанным на оценке скорости лизиса сгустка из растворимого фибрина; Уровень гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы AXIS (Норвегия).

Методы исследования тромбоцитарного гемостаза:

Количество тромбоцитов с помощью гематологическая анализатора; Определение агрегационной активности тромбоцитов на агрегометрах: лазерный анализатор микрочастиц «ЛАСКА-Био», НПФ «Люмекс», Санкт-Петербург (Россия), Сhrono Log (USA) под действием индукторов агрегации - АДФ (конечная концентрация 1х10-5М), адреналина (конечная концентрация 10 мкг/мл), тромбина (активностью 1,0-1,5 NIH Ед/мл), растворимого фибрина (концентрация - 2,4 мг/мл), коллагена (концентрация 20 мг/мл), ристомицина (конечная концентрация - 0,17 мкг/мл). Определение доступности 3 пластиночного фактора по каолин-лебетоксовому тесту. Определение адгезивности тромбоцитов к стекловолокну и коллагену, ретракции кровяного сгустка. Определение активности фактора Виллебранда в плазме и тромбоцитах в модификации для лазерного агрегометра «Chrono Log».

Определение уровня фибронектина в плазме крови проводилось на спектрофотометре PM 5010 (Германия) с использованием реактивов ЗАО «Имтек» (Москва. Россия).

Одномерный аппаратный электрофорез фибриногена в полиакриламидном геле (ПАГ) с добавлением суспензии Ацетат-Д-сефарозы при помощи аппарата Quantiscan 1 с использованием и обработкой программным обеспечением (Biosoft, Кембридж, Англия), Мембраны в 25 V, PCR- анализатор, совместимый с PC Pentium 166/1-02.

Определение содержания эссенциальных биометаллов в плазме крови проводилось на атомно-адсорбционном спектрофотометре «Unicam-939» (Англия), их содержание выражалось в мг/л.

Оборудование. Нефелометрический оптический коагулометр «СА-50» «Sysmex» (Япония), Турбодиметрический оптический гемокоагулометр CGL 2110 “Солар” (Беларусь); Лазерный агрегометр «Chrono-Log» (США), лазерный анализатор микрочастиц «ЛАСКА-Био» (НПФ «Люмекс», г. Санкт-Петербург, Россия), совместимый с PC Pentium 166/1-02, лазерно-адсорбционный спектрофотометр «Unicam-939» (Англия), спектрофотометр PM 5010 (Германия).

Реактивы. Фирмы ООО «Технология-Стандарт» (Россия, Барнаул), НПО «Ренам» (Россия, Москва), ООО «Лабораторная диагностика» и ЗАО «Имтек» (Москва. Россия).

При статистической обработке материала оценивались нормальное распределение и в зависимости от этого применялись параметрические (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ) или непараметрические критерии (критерий Пирсона - ч2), U-критерий Манна-Уитни, метод углового преобразования Фишера - ц, критерия Краскела-Уоллиса, критерий ранговых значений Вилкоксона). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости которых был p0,05. При статистической оценке различий связанных выборок использовался парный t-критерий Стьюдента и его непараметрический анализ - критерий Мак Немара (ч2). Анализ связей между выборками проводился с помощью корреляционного анализа Пирсона-r, рангового метода Спирмена-rs, коэффициента соответствия Кенделла. Рассчитывались показатели непараметрической статистики, осуществлялось сравнение полученных данных по методу Колмогорова-Смирнова, проводился дисперсионный и корреляционный анализ. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r), который являлся достоверными при величине r= 0,5. Компьютерная обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в среде Windows`XP на базе PC Pentium II. Программа Microsoft Exell 7.0 использовалась для математической обработки полученного материала с применением методов вариационной статистики и вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (m), критерия Пирсона (ч2) и t-критерия Стъюдента. Достоверными считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациентов с СМД

Клинические проявления СМД включали в себя различные признаки соединительнотканной дисплазии, причем у большинства пациентов было обнаружено сочетание 2 и более признаков мезенхимальной дисплазии. У подавляющего числа обследованных (68,7%), причем среди всех групп, превалировали признаки дисфункции покровных коллагенов (I и III типов) - гиперэластоз кожи, замедление заживления ран, гипермобильность и наличие в анамнезе первичных подвывихов шарнирных суставов среднего калибра, деформация позвоночника в виде кифосколиотической осанки. У пациентов с синдромом Марфана и “обладателей” одноименного фенотипа преобладали, на фоне астенической конституции, костные аномалии - долихостеномелия, арахнодактилия, подвывихи хрусталика, готическое небо. При синдроме Ашарда доминировали диспластические изменения внутрисердечных коммуникаций (пролапсы клапанов, аномалии хордального аппарата), часто наблюдались ангиоэктазии. При синдроме несовершенного остеогенеза помимо нарушений пигментного обмена (симптом “голубых склер”), превалировали различные диспластические изменения в органах (печени, почках, легких).

Распределение больных с СМД с учетом ведущего клинического синдрома, характеризующего основной характер имеющихся сдвигов в системе гемостаза, представлено в табл.3.

Таблица 3 - Клинические проявления нарушений свертывания крови в основной группе

Синдром	Число больных
	Абс.	%
Микроциркуляторный тип, в т.ч.: - кожные проявления - слизисто-кожные проявления	120 51 69	51,1 21,7 29,4
Гематомный тип	10	4,3
Смешанный тип	78	33,2
Отсутствие геморрагий и тромбозов	3	1,3
Тромботические проявления	24	10,2
Всего	235	100,0

Как видно из табл. 3, у пациентов с СМД преобладает кровоточивость по микроциркуляторному типу (51,1%), на 2 месте по частоте стоит кровоточивость по смешанному типу (33,2%), на 3 - тромботический синдром.

Важно подчеркнуть, что более ранние сроки дебюта заболевания отмечались у пациентов с наследственными коагулопатиями (гемофилией - 6,52,8 лет) и нарушениях конечного этапа свертывания (7,82,5 лет), протекающих в условиях СМД. Тогда как в группе сравнения сроки появления первых симптомов заболевания приходились на подростковый возраст (10,60,8 и 13,20,9 лет соответственно). У больных с тромбогенными вариантами СМД дебют заболевания приходился на возраст 17,24,5 лет, тогда как тромботические проявления у больных группы сравнения манифестировали в возрасте 24,12,8 лет. При этом геморрагический синдром у пациентов с диферренцированными тромбоцитовазопатиями манифестировал в раннем возрасте и носил рецидивирующий характер. Чаще он был связан с сезонными обострениями и провоцировался медикаментозными воздействиями или наличием активного инфекционно-воспалительного процесса (обострение хронического тонзиллита, глистной инвазии), либо приемом дезагрегантов (лекарственных и пищевых).

Тем самым определено, что наличие СМД является неблагоприятным фоном как для раннего манифестирования геморрагических и тромботических синдромов, так и для особенностей клинической презентации: преобладание смешанной кровоточивости у пациентов с МД и микроциркуляторных геморрагий у больных без диспластических проявлений.

Геморрагические проявления у больных МД были разной локализации и степени выраженности (рис.2).

Рис. 2. Локализация геморрагических проявлений у больных основной группы (n=211)

У подавляющего большинства из них наблюдалась контактная кровоточивость 1-2 и более локализаций. Тромботические эквиваленты у пациентов с тромбофилическими вариантами дисплазии, представлены в табл.4.

Таблица 4 - Частота и структура тромбоэмболических проявлений у больных с СМД (n=24)

Клинические проявления тромбозов	Абс.	%
Тромбофлебиты Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей Посткатетеризационные тромбозы Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены Тромбоз маточно-плацентарных сосудов: - хорианального сплетения - маточно-плацентарной площадки Микротромбоз сосудов эндометрия Синус-тромбоз	7 3 2 3 5 3 2 2 1	29,1 12,3 8,3 12,3 20,8 12,3 8,3 8,3 4,2
ВСЕГО	24	100,0

Характеристика нарушений гемостаза у обследованных пациентов

Выявленные в системе гемостаза нарушения у больных с наследственными коллагенопатиями заключались в существенном снижении агрегационной функции тромбоцитов (Тр) практически на все используемые в стандартных разведениях физиологические индукторы агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, тромбин). При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген-агрегации Тр, значительно реже угнеталась тромбин-агрегация пластинок, замедлялась и реакция высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ). Подобные обнаруженным изменения тромбоцитарной активации представлены и в аналогичных зарубежных исследованиях [Mayne K. еt al., 2001]. Аналогичный сдвиг обнаружен и при применении нефизиологического агониста агрегации - ристомицина/ристоцетина. Однако у пациентов с тяжелыми диспластическими синдромами гипоагрегация Тр наблюдалась преимущественно на контактные и пристеночные индукторы (фибрин, коллаген), менее выражено на мембранные индукторы агрегации Тр (АДФ, адреналин, тромбин), что патогномонично для тромбоцитопатий при синдроме СМД.

У больных с синдромом Марфана наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ, адреналин, коллаген-агрегация). У больных с синдромом Элерса-Данлоса выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, обусловленная снижением АДФ-, а в ряде случаев и/или коллаген-агрегации Тр, что согласуется с данными ряда аналогичных исследований [Anstey A. et al., 1991]. У пациентов с синдромом Вролика-Лобштейна наблюдались нарушения тромбин- и адреналин-агрегации тромбоцитов. Кроме того, при синдроме несовершенного остеогенеза, связанного с аномалиями коллагена I и IV типов существенно нарушалась адгезивная активность тромбоцитов к коллагену и стекловолокну. В ряде случаев (25,6% наблюдений) было отмечено снижение у данной категории пациентов активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений [Mannichi M., 1999].

У больных с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса выявлялась также депрессия межтромбоцитарного взаимодействия за счет качественной аномалии эндогенного коллагена, сглаженность II волны и, как следствие, наступление ранней дезагрегации, свидетельствовавшей об отсутствии эффективной внутритромбоцитарной генерации эндогенных проагрегантов (TR-А2). Клинически у этих больных преобладала микроциркуляторная кровоточивость и геморрагии появлялись после травм или микроинвазивных операций (экстракция зубов, аденотомия, косметические манипуляции и пр.) [Cуханова Г.А., Баркаган З.С., 2004; Winter M. еt al., 2002].

Обнаружено, что в группе больных с недифференцированными СМД в виде Марфаноподобного, Элерсоподобного и MASS-подобного фенотипов средние показатели индуцированной агрегации на все виды агонистов и степень адгезии тромбоцитов к коллагену достоверно ниже контрольных параметров. При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген, значительно реже на тромбин; замедлялась и реакция высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ).

У всех больных с Марфаноподобным фенотипом наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ-, адреналин-, коллаген-агрегация). У больных с Элерсоподобным фенотипом выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, чаще обусловленная снижением АДФ-агрегации и лишь у ряда пациентов - коллаген-агрегации тромбоцитов. В четверти случаев (25,6% наблюдений) отмечено снижение активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений. Практически не нарушалась тромбин-агрегация Тр, косвенно характризующая внутриклеточную негерацию прогарегантов, что согласуется с данными других авторов [Батрак Т.А., 1999, Суханова Г.А., 2002, 2004; Anstey A., Mayne K., Winter M. et al., 1991].

У больных с проявлениями СМД, среди прочих выявленных сдвигов в системе гемостаза, доминируют сочетанные нарушения в системе гемостаза (35,0%). Среди них имеются различные, подчас трудные для верификации, комбинации наследственных тромбоцитопатий с другими нарушениями в системе гемостаза. При этом комбинированные дефекты тромбоцитарных дисфункций доминировали во всех группах обследованных. Тем не менее, в группах пациентов с парциальными и субпарциальными дизагрегационными НТП преобладали нарушения контактной и пристеночной активации тромбоцитарного пула, регистрируемые по более или менее выраженной гипоагрегации Тр на соответствующие индукторы - нативный фибрин (фибриноген) и коллаген, а в некоторых случаях и на ристомицин (ристоцитин), особенно при сочетанном дефиците активности фактора Виллебранда. Данные закономерности логично объясняются физиологией контактной и преэндотелиальной активации тромбоцитов. Так, взаимодействие последних с фибриногеном путем связывания с рецепторами GP IIb/IIIa (интегринами бIIbв3). Мембранная активация тромбоцитов, индуцируемая АДФ, адреналин- и тромбин-агонистами, нарушалась в значительно меньшей степени.

Несколько уступали им по частоте встречаемости формы с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (у 40,3% больных). С наибольшим постоянством наблюдалась субпарциальная гипоагрегация (ослабление агрегации на 2-3 индуктора). Реже имела место парциальная (изолированная) гипоагрегация, выявляемая при использовании лишь 1 индуктора агрегации, причем, чаще всего на коллаген и нативный фибрин, что связывалось с нарушением пристеночной активации в результате дефекта коллагенового матрикса эндотелиальной выстилки.

Среди последних наиболее часто обнаруживались расстройства процессов полимеризации фибрин-мономеров (55,2% пациентов), что проявлялось увеличением анцистродонового времени свертывания. При этом в ряде наблюдений одновременно выявлялся умеренный дефицит фактора Виллебранда (vWF) в плазме крови в среднем в 1,34 раза ниже контрольного норматива. У этих пациентов был документирован синдром Виллебранда плазменного типа (в 52,1% случаев), характеризовавшийся умеренным снижением активности vWF (в пределах 25-40% от нормы), тромбоцитопатией с нарушением агрегации преимущественно на ристомицин. Реже (у 33,3 детей) встречался синдром Виллебранда тромбоцитарного типа, при котором тромбоцитопатия с выраженной гипоагрегацией на ристомицин протекала на фоне нормальной или субнормальной активности vWF (не менее 60% от нормы).

На основании результатов параклинических исследований был сделан вывод о принципиальных различиях в показателях сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с проявлениями МД и здоровых детей. Так, у первых количество тромбоцитов в анализе крови имело отчетливую тенденцию к снижению (p<0,05), что в целом характерно для большинства наследственных форм тромбоцитопатий. При сопоставлении количества тромбоцитов (PLT) в периферической крови с показателями среднего объема тромбоцитов (MPV) и степени анизоцитоза (PDW) у больных основной группы не было выявлено достоверной зависимости. Наряду с более или менее выраженной тромбоцитопенией показатели MPV и тромбокрита (PCT) достоверно не отличались от аналогичных значений в сравнении с контрольной группой (p>0,5).

Практически не выявлялись изменения в базисных коагуляционных тестах, таких как АПТВ, ТВ, ПВ, плазменный уровень фибриногена, что согласуется с наблюдениями других авторов [Cуханова Г.А., 1994; Суворова А.В., 2000]. Вместе с тем реакции, характеризующие эффективность конечного этапа свертывания, такие как ауто - и гетерополимеризация фибрин-мономеров (Ауто- и Гетеро-ПФМ), оказалась пролонгированными. С учетом диагностических возможностей данных методик эти факты позволяют документировать у обследованных пациентов нарушения на конечном этапе свертывания крови в виде дисфибриногенемии.

Особый интерес представляют особенноcти нарушений конечного этапа у пациентов с коллагенопатиями в условиях СМД. У 80 % пациентов основной группы регистрировались сочетанные дефекты гемостаза, заключающиеся в пролонгации скорости Ауто- и Гетеро-ПФМ (р0,01). Имелись также отчетливые нарушения в ядовых тестах (р0,05), определяющие дефект процесса самосборки мономеров фибрина на уровне стадии тромбин-индуцированного отщепления от зрелых -цепей фибриногена фибринопептидов А, выявляемого в анцистродоновом тесте [Цывкина Л.П., 1997; Батрак Т.А., 1999; Шахова Н.В., 2000]. У этих больных регистрировалась также достоверная (р0,001) гипоагрегация тромбоцитов на контактные индукторы (фибриноген, коллаген и тромбин) при сохраненной мембранной активации, что свидетельствовало о дефекте агонистов в и -гранул.

В группе пациентов с МД обнаружились больные с преимущественными нарушениями конечного этапа свертывания крови без других нарушений в системе гемостаза. Всего их было выявлено 63, что составило 26,8% от числа обследованных с синдромом СМД. С учетом больных других подгрупп с комбинированными нарушениями свертывания крови (в том числе конечного этапа каскада гемокоагуляции), подобного рода изменения гемостаза наблюдались в половине случаев - 51,2%. Таким образом, нарушения финального этапа гемокоагуляции являются достаточно частым проявлением синдрома СМД. Однако в литературе их изучению посвящены лишь отдельные публикации за последние 10 лет [Баркаган З.С., Батрак Т.А, 1999; Шахова Н.В., 2000; Суханова Г.А., 2004].

При обследовании больных с СМД было показано, что наиболее частым клиническим проявлением патологии являются т.н. «малые аномалии развития» (МАР), ранее описываемые в литературе как стигмы соединительно тканного дизэмбриогенеза. Между тем, именно по клинико-морфологическим, фенотипическим критериям дисплазии соединительной ткани бывает затруднительно определить основной «вклад» врожденной либо наследственной патологии в формирование различных гемостазиологических дисфункций. У подавляющего числа обследованных в нашей клинике пациентов такая патология была сочетанной. Так у пациентов синдром Марфана сочетался, как правило, с наследственной дисфибриногенемией, а у больных с синдромом Рендю-Ослера и другими ангиодисплазиями нередко обнаруживался синдром Виллебранда различной степени тяжести. Подобную ассоциированность форм патологии можно считать весомым аргументом в поддержку концепции системности поражения при синдромокомплексе «гематомезенхимальной дисплазии». Действительно, у 92,1% наблюдалось сочетание двух и более диспластических синдромов, что создавало полиморфизм клинических и лабораторных признаков данного состояния.

Полученные факты, с учетом нормального содержания фибриногена в плазме крови, наглядно демонстрируют присутствие аномального фактора I (то есть, дисфибриногенемии) у больных с СМД.

Для более детального анализа состояния конечного этапа гемокоагуляции у больных с СМД были выполнены тесты с ядами щитомордника обыкновенного (анцистродоновый) (АЦТ), эфы многочешуйчатой (эхитоксовый) (ЭХТ) и гюрзы обыкновенной (лебетоксовый) (ЛЕТ). По всей группе больных обнаруживается удлинение эхитоксового и анцистродонового времени (в среднем 1,44 раза и в 1,35 раза соответственно) по сравнению с контрольными величинами. Если учесть, что протромбиновое время по всей группе больных было нормальным, то изменение эхитоксового времени можно объяснить аномалией протромбина. Предполагало наличие дисфибриногенемии существенно увеличенное анцистродоновое время. Однако поскольку реакции оценки скорости отщепления фибринопептидов А и В от молекулы фибриногена не могут убедительно свидетельствовать о наличии ДФГ, у части пациентов (n=25) было проведено исследование структуры молекулы фибриногена с помощью электрофорретического сканирования в полиакриламидном геле (интерпретируются ниже).

Таким образом, выявленные нарушения ауто- и гетерополимеризации фибрин-мономеров, отчетливые изменения ЭХТ и АЦТ при нормальном содержании фибриногена в крови указывают на наличие фоновой (скрытой) дисфибриногенемии, а в ряде случаев и диспротромбинемии, что является одним из достоверных лабораторных признаков СМД.

Выявленные клинико-лабораторные нарушения гемостаза в основной группе пациентов укладывались в рамки синдромокомплекса наследственной СМД. Структуризация выявленных нарушений свертывания указывала на преобладание различных вариантов тромбоцитопатий (72,7%). Дизагрегационные феномены зачастую сочетались с нарушениями эффективности конечного этапа в виде аномалии сшивок фибрин-мономеров, нарушения активации фактора XIIIа и его фибринконсолидирующего действия. Кроме того, отмечена повышенная фибринолитическая активность плазмы в результате усиления тропности аномального фибриногена к компонентам Хагеман-зависимого фибринолиза (плазмину и t-PA), о чем свидетельствовало ускорение эуглобулинового лизиса. Выявленные изменения на уровне конечного этапа гемокоагуляционного каскада ассоциировались с качественными аномалиями фибриногена - геморрагическими дисфибриногенемиями (ДФГ). Определено, что аномальные фибриногены не способны полноценно образовывать консолидированный фибриновый сгусток. Кроме того, нередко имеет место фоновая недостаточность фактора XIIIa, что еще более дестабилизирует процесс фибрино- /фибриногеногенеза.

...