Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

У большей части пациентов (87,9%) с наследственными коллагенопатиями в условиях дифференцированных и недифференцированных вариантов СМД, наряду с дисфункцией тромбоцитов и иными нарушениями, была выявлена патология конечного этапа свертывания крови. Распознавание подобных комплексных видов патологии гемостаза имеет важное клиническое значение, поскольку они зачастую пропускаются, либо игнорируются врачами на этапе первичной диагностики, обрекая на низкую эффективность назначенные лечебные мероприятия.

Несомненным является то, что в его основе лежат генетически обусловленные нарушения в разных звеньях системы гемостаза, нарушения синтеза коллагена, аномалии его структуры и распределения, дисфункция эндотелия. Предполагается, что нарушения синтеза коллагена приводит к неполноценности сосудистой стенки, нарушая тем самым ее взаимодействие с тромбоцитами, выработку фактора Виллебранда (vWF) в эндотелии, нарушение активации начальной фазы свертывания крови [Triplett D.A., Harms C.S., 1981; Steven L.G., 1986; Maruyuta J., 1986; Zimmerman Jh.S., 1987; Meyer D., 1988].

В группу с изолированным или сочетающимся с другими нарушениями дефицитом фактора Виллебранда вошло 27 больных с СМД. У большинства из них имелось сочетание различных проявлений мезенхимальной дисплазии. Геморрагические проявления у больных СМД с дефицитом фактора Виллебранда были разной локализации и степени выраженности. В литературе был описан случай сочетания синдрома Виллебранда с тромбоцитопатией (нарушением реакции высвобождения) у больного с ангиодисплазией [T.R. Rosboroygh, W.R. Swaim, 1978]. В настоящем исследовании показано, что такие сочетания (с учетом больных с ангиодисплазиями) составляют лишь около 3,5% от общего числа обследованных. В данной же группе больных с дисфункцией тромбоцитов клинически не было выявлено ангиодисплазии, в то время как имелись другие диспластические синдромы (дисплазии внутренних органов). Определено, что механизм подобных комбинированных нарушений связан не только с аномалиями самой сосудистой стенки, а имеет более глубокие генетические дефекты.

Суммирование больных, имевших сниженный показатель активности vWF в зависимости от генеза данного состояния, позволили подразделить данную подгруппу пациентов на лиц, имевших наследственный дефицит синтеза vWF в эндотелиоцитах - болезнь Виллебранда, либо приобретенное (вторично, симптоматическое) снижение последнего, как один из признаков нарушения тромбоцитарно-эндотелиального взаимодействия при синдроме МД - синдром Виллебранда. Разделение по клинико-патогенетическим типам болезни и синдрома Виллебранда выявило наличие у 11 пациентов (40,7%) - I тип (количественный дефицит vWF) и в 16 случаях (59,3% наблюдений) - качественный дефект vWF, укладывающийся в тип II одноименной болезни. Как указывалось выше, в данной группе больных были обнаружены сложные комбинированные нарушения гемостаза. У 12 из них синдром Виллебранда сочетался с дизагрегационными тромбоцитопатиями, у 15 - с нарушением конечного этапа свертывания крови, преимущественно с ДФГ, подтверждено структурно-молекулярными исследованиями.

Среди больных с врожденными коагулопатиями, протекающими в рамках мезенхимальной дисплазии гемофилия А наблюдалась в 9 случаях, гемофилия В - у 1 мальчика.

Помимо основных нарушений коагуляционного звена гемостаза, патогномоничных для гемофилии, имели место другие сдвиги: у 40,0% больных диагностирована дизагрегационная тромбоцитопатия, у 20% - дефицит фактора Виллебранда. В 80% случаев обнаруживались те или иные варианты нарушений конечного этапа свертывания крови, причем у подавляющего большинства из них (70%) достоверно была диагностирована дисфибриногенемия с геморрагическим компонентом.

Замедление свертывания в тестах с ядовыми коагулазами у больных гемофилией позволили предположить наличие у больных нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина. Частотный анализ нарушений свертывания в ядовых тестах у гемофиликов с МД и без таковой показал, что в первой подгруппе гипокоагуляционный сдвиг в эхитоксовом тесте обнаруживался у 4 (40,0%) больных, а в тесте с ядом щитомордника - у 8 (80,0%). В том числе, изолированное нарушение эхитоксового теста, при нормальном уровне фактора II свертывания крови, выявлено у 2 (20,0%) больных, что предположительно свидетельствовало о наличии диспротромбинемии. Во всех остальных случаях нарушения в ядовых тестах сочеталось с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина. У больных гемофилией без МД достоверных отклонений от нормы в тестах ауто- и гетерополимеризации найдено не было. Между тем, у больных гемофилией с МД скорость самосборки фибрин-мономеров в тесте аутополимеризации была достоверно и значительно нарушена по сравнению с аналогичным показателем у больных без МД (р<0,001) и у здоровых людей (р<0,001), что подтверждает наличие у них дисфибриногенемии. Также у больных гемофилией в сочетании с МД имел место умеренный дефицит активности фактора XIIIa (в среднем в 1,24 раза ниже нормы). Между тем у пациентов с данной коагулопатиями без фоновой отягощенности МД данный показатель не отличается от нормы, что указывает на содружественный врожденный дефицит факторов VIII и XIIIа у данной категории пациентов.

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками СМД, кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе, часто имеется нарушение конечного этапа свертывания крови (70%). Это укладывается в синдромокомплекс дисфибриногенемии с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина, и в ряде случаев ассоциируются с врожденным дефицитом фактора XIIIa.

Широко известно, что при СМД выявляются разнородные нарушения в системе гемостаза, в том числе и в его тромбоцитарном компоненте. Проведенные исследования показали, что у больных гемофилией с признаками МД также часто выявляются подобного рода нарушения, тогда как при отсутствии клинических проявлений МД они крайне редки. Детальный анализ нарушений агрегационной функции тромбоцитов у больных гемофилией с МД показал, что у них в ряде случаев возникает нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов. При этом были выявлены парциальные и субпарциальные дизагрегационные тромбоцитопатии (на АДФ и коллаген, на адреналин и фибрин). Таким образом, дисфункция тромбоцитов выявлена у 40,0% больных гемофилией с признаками мезенхимальной дисплазии, в то время как в группе больных гемофилией без МД отмечалось изолированное нарушение АДФ-агрегации тромбоцитов отмечено только у одного больного (4,8%).

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками МД, кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе, часто имеются существенные сдвиги в тромбоцитарном звене гемостаза.

Как показал проведенный анализ при сочетании гемофилии с МД у больных в 2,8 раза чаще (р<0,001) встречалась капиллярная кровоточивость, чем в подгруппе больных гемофилией без МД.

Как уже упоминалось ранее, обнаруженные у пациентов с гемофилией и МД, признаки патологии конечного этапа в рамках синдрома дисфибриногенемии укладывались преимущественно в нарушение процессов полимеризации МФ. В нашей клинике наблюдался 1 ребенок, у которого имел место редкий врожденный коагулологический дефект: сочетание гемофилии В с геморрагической дисфибриногенемией, что сопровождалось усилением чувствительности аномального фибриногена к плазмину. Эти сдвиги при обострении болезни проявляются не только упорной кровоточивостью, но и прогрессирующей гипофибриногенемией, что требует применения рекомбинантного концентрата фактора VIIa - НовоСевен (в дозе 100 мкг/кг массы тела в сутки, согласно международному протоколу).

Было установлено, что у больных гемофилией нередко наблюдается сочетание дефицита факторов VIII (IX) с СМД, а также типичными для нее нарушениями в системе гемостаза (дисфункция тромбоцитов, дефицит фактора Виллебранда, дисфибриногенемия, нарушения фибринолиза). Эти нарушения врачами зачастую просматриваются, либо игнорируются, поскольку они маскируются значительно более тяжелой гематомной кровоточивостью, свойственной самой гемофилии. Однако следует подчеркнуть, что в случаях комбинации с СМД чаще встречается микроциркуляторный тип кровоточивости, а не только гематомный. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении гемостатической терапии, поскольку углубление дисфункции тромбоцитов вплоть до усиления кровоточивости может возникать под влиянием интенсивной трансфузионной терапии и ряда лекарственных средств, а также при появлении у больных в циркуляции иммунных ингибиторов свертывания (ингибиторная гемофилия).

Доминирующей патологией свертывания крови у пациентов с СМД являются дисфибриногенемии. Последние были обнаруженные у 19,1% пациентов, что говорит о высокой по частоте ее распространенности в популяции. Следует подчеркнуть, что на этапе первичной диагностики, то есть при использовании «стандартного» набора коагулологических тестов, подобного рода нарушения зачастую не обнаруживались и не верифицировались. Последнее же стало возможным лишь с применением тестов специфической оценки эффективности конечного этапа фибринообразования: ядовых проб с герпетоксинами, процессов Ауто- Гетеро-ПФМ, состояния фибринолитической активности плазмы, скорости лизиса фибринового сгустка.

Высокая частота ДФГ среди обследованных пациентов с диспластическими синдромами не противоречит данным отечественной литературы [Батрак Т.А, 1999; Суворова А.В., 2000; Суханова Г.А., 2004], однако несколько превышает частоту обнаружения дисфункциональных фибриногенов зарубежными исследователями [Samama M.M. et al.,1996; Matsudo M., Sugo T., 2000-2005]. Наиболее просто объяснить этот феномен низким диагностическим уровнем в отечественных клиниках, а также невозможностью по объективным причинам использовать молекулярные методы идентификации. Однако как представляется, высокая частота ДФГ у наших пациентов связана со значительной распространенностью синдрома СМД как в российской популяции, так и среди детского населения Западной Сибири.

Сопоставление выявленных в основной (n=63) и сравнительной группах (n=42) патогенетических вариантов нарушений конечного этапа свертывания, проявляющегося пролонгированием скорости самосборки мономеров фибрина позволило выделить 3 группы нарушений:

Торможение аутополимеризации, при нормальной гетерополимеризации фибрин-мономеров (у 54,3% пациентов основной группы), что свидетельствует о структурных аномалиях фибриногена (дисфибриногенемии), приводящих к нарушению процессов самосборки фибрина, при отсутствии в плазме ингибиторов ПФМ.

Торможение Ауто- и Гетеро-ПФМ - 19,0% наблюдений среди пациентов с МД. В этих случаях можно предполагать наличие в плазме ингибиторов процесса полимеризации МФ, в роли которого может выступать и собственный аномальный фибриноген [Батрак Т.А.,1999; Шахова Н.В., 2000; Mosseson M.,2002], появление в плазме физиологических ингибиторов ПФМ, значение которых в гемостазе еще окончательно не определено [Macfarlane D.J.,2005].

Изолированное торможение гетерополимеризации фибрин-мономеров, при нормальной аутополимеризации (12,4%), что позволяет думать о депрессивном действие донорских МФ на процесс полимеризации аутомономеров. Это может быть связано с изменениями в функциональных сайтах молекулы фибриногена, ответственных за рецепторное связывание.

У 25 (23,8%) из 105 больных с нарушениями конечного этапа среди всех групп уточнен наследственный характер этой патологии, подтвержденный при обследовании их кровных родственников. Данное обстоятельство само по себе является немаловажным, так как указывает на генетическую связь процессов синтеза и взаимодействия элементов соединительной ткани и фибриногена.

Также в нашей клинике были диагностированы случаи приобретенной (вторичной) дисфибриногенемии, связанной с печеночной патологией. Такого рода нарушения выявлялись у 4 больных: у 2 пациентов имел место вирусный гепатит В в активной стадии; у одной девочки - выраженный геморрагический синдром был обусловлен развитием криптогенного цирроза печени с фатальным исходом в результате прогрессирующей печеночной недостаточности, что спровоцировало развитие вторичной гиподисфибриногенемии; еще у 1 больного вторичная ДФГ развилась на фоне гепатокарциномы. Подобные варианты приобретенных осложнений гепатоцеллюлярной патологии ранее описаны в литературе [Буевич Е.И., 1987; Ochler N.G. et. al., 1988; Girgis A.M.L., 2006].

Кроме того, патологию конечного этапа свертывания наблюдали у большинства больных (89,7%) с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса, а также другими формами наследственных коллагенопатий.

Таким образом, частое нарушение конечного этапа свертывания крови, наличие наследования дисфибриногенемий у больных с системным вариантом МД указывает на закономерность подобного рода коагуляционных дисфункций.

Определено, что при торможении аутополимеризации и сочетанном торможении ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина достоверно удлиняется показатель ТВ и анцистродоновый тест. При изолированном же при торможении гетерополимеризации эти сдвиги статистически не достоверны (p>0,2). Концентрационные параметры самого фибриногена практически не коррелировали с показателями скорости самосборки мономеров фибрина, однако в случае сочетанного торможения Ауто - и Гетеро-ПФМ, отмечалась наклонность к умеренной гипофибриногенемии. Любопытной оказалась выявленная зависимость активности фибринстабилизирующего фактора (XIIIa) от эффективности процесса самосборки мономеров фибрина. Так сочетание угнетения как Ауто-, так и Гетеро-ПФМ, либо изолированная пролонгация скорости Гетеро-ПФМ достоверно коррелировала с дефицитом активности фактора XIIIa. Очевидно, что у части больных с тяжелыми вариантами синдрома МД отмечается врожденный дефицит активности фактора XIIIa, либо его функциональный дефект, что приводит к нарушению консолидации фибринового сгустка и делает процесс фибрино-фибриногеногенеза слабоэффективным [Blanckaert D. et al., 1993; Muszbek L. et al., 1999; Gallivan L. et al., 2001].

Оценивая показатели фибринолитического потенциала у 13 пациентов этой группы (20,6%) обнаружили нарушения процессов активации реакций «плазминоген-плазмин» с ускорением совокупного фибринолиза. Среди пациентов, имевших нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина, было выявлено 5 больных (7,9%), у которых нарушения конечного этапа свертывания сочетались с патологией фибринолитического резерва плазмы.

Очевидно, что у части больных генез геморрагического синдрома при нарушении конечного этапа свертывания ассоциируется с усилением фибринолитического потенциала плазмы, что приводит к более быстрому протеолитическому лизису фибринового сгустка, нарушению его стабилизации и гемостатической функции. Поскольку у ряда больных имеется дефицит активности фактора XIIIa, то это приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и является одной из малоизученных причин развития дестабилизации сосудистой стенки с развитием геморрагических эквивалентов. Кроме того, описаны случаи раннего дебютирования сосудистых тромбозов и ишемий в возрасте 45-50 лет в результате гиперпродукции и усиления активности фактора XIIIa, не связанном с другими вариантами тромбофилических состояний [Cox A.D., Devine D.V. et al.,1994].

Представлялась целесообразной расшифровка патогенетических звеньев, приведших к геморрагическим проявлениям у этих больных, поскольку «геморрагическая симптоматика» нередко ускользала из поля зрения педиатров, генетиков и ортопедов, наблюдавших за ними.

Заключая характеристику нарушений в коагуляционных показателях, следует отметить, что во всех группах больных, как при наличие МД, так и при ее отсутствии, наблюдались комбинированные нарушения в системе гемостаза. Поскольку у подавляющего числа обследованных имели место сочетанные нарушения системы гемокоагуляции, представлялось целесообразным описать группу пациентов, у которых нарушения конечного этапа свертывания не комбинировались с СМД При этом сочетание тромбоцитопатий с синдромом Виллебранда выявлено в 17 случаях, тромбоцитопатий и нарушений конечного этапа свертывания крови - в 21, синдрома Виллебранда с замедлением полимеризации МФ- в 17, коагулопатии (гемофилии А) и нарушения конечного этапа свертывания - 3, врожденного дефицита фактора VIII с тромбоцитопатиями - 4, ангиопатий с нарушением конечного этапа - 9. Всего комбинированные нарушения наблюдались у 36,7% от общего числа обследованных больных.

В целом, приведенные данные свидетельствуют о том, что комбинированные нарушения гемостаза более характерны (патогномогичны) и закономерны для геморрагических мезенхимальных дисплазий, чем для других геморрагических диатезов. При этом они имеют свои клинико-лабораторные особенности, что позволяет выделить ГМД в отдельную группу геморрагических диатезов как самостоятельным видом патологии [Barkagan Z.S. et al., 1989-2004].

В целом, рассмотренные данные свидетельствуют о том, что сочетание мезенхимальных дисплазий с геморрагическим синдромом является закономерным явлением, а нарушения гемостаза могут характеризоваться:

патологией стенок кровеносных сосудов.

дисфункцией тромбоцитов.

дефицитом фактора Виллебранда.

нарушениями конечного этапа свертывания крови (чаще всего в виде синдрома дисфибриногенемии).

комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

Кроме широко описанных в литературе геморрагических проявлений при СМД, в отечественной литературе крайне скупа информация о тромбогенных диспластических синдромах или «тромботической МД».

В ходе настоящего исследования больные с тромботическими проявлениями МД встречались не часто. Тем не менее, с учетом критериев, представленных рядом авторов [Суханова Г.А., Баркаган З.С., 2004], было выявлено 24 больных с рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом. Возраст их колебался от 14 до 39 лет (средний возраст 17,084,5 лет). Преобладали лица женского пола (n=16), представители мужского пола встречались реже (n=8). В общей когорте обследованных, пациенты с тромбогенными вариантами МД составили 4,5% случаев, а среди всех пациентов с проявлениями мезенхимальной дисплазии лишь 1,0%. Признаки СМД были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных, тогда как в группе практически здоровых людей частота ее проявлений составила не более 14,2% (р<0,001).

На рис.3 представлена структура тромбоэмболического синдрома у пациентов основной группы с МД.

Рис.3 Структура тромбофилического синдрома у пациентов с МД (n=24)

Как видно из представленной диаграммы, доминирующей фотрой тромбофилии у больных СМД был гиперагрегационный синдром (29%) и первичный антифосфолипидный синдром (20,8%). У ряда больных выявлялась депрессия фибринолитической активности плазмы, что в структуре комбинированных тромбофилий была ассоциирована с тромбогенными вариантами ДФГ, связанных с повышенной чувствительностью аномального фибриногена к плазмину и усилением полимеризационного потенциала с усилением процессов отщепления фибринопептидов А, генерации D-димеров и консолидации фибринового сгустка с образованием тромбогенного фибрина, толерантного к действию плазминогена. При этом активность самого плазминогена и концентрация в плазме XIIIa фактора у них была в пределах нормы. При обследовании кровных родственников I и II линии были выявлены неидентифицированные варианты тромбофилий, что проявилось артериальными и/или венозными тромбозами. Исследуя коагулологический профиль у этих родственников, обнаружили гиперагрегационный синдром и тромбогенные варианты ДФГ. При этом у больных с резистентностью фактора Vа к активированному протеину С, АФС-синдрома, недифференцированными и комбинированными тромбофилиями мезенхимальные дисплазии выявлялись достоверно чаще, чем у практически здоровых людей, - у последних частота обнаружения МД составила 14,2%.

В группах больных с тромбоэмболическим синдромом с МД и без нее частота разных видов тромбофилий была одинаковой. Исключение составили неидентифицированные, комбинированные тромбофилии и тромбогенные дисфибриногенемии, которые чаще выявлялись при наличии МД.

Отмечено, что у больных с фоновой МД первое проявление (дебют) тромбозов наблюдалось еще в детском возрасте. Так, первая манифестация тромбозов приходилась на 12 - 14 лет, а у одного подростка - на 6 лет, когда впервые был зарегистрирован острый подключичный тромбоз. В большинстве случаев (32,5% наблюдений) тромбофилия манифестировала тромбозами основных венозных коллекторов нижних и верхних конечностей на разных уровнях, у 11,4% - тромбозами подвздошных вен и нижней полой вены. При этом у 2 пациентов развитию тромбоза vv. subclaviae et cubitalis предшествовала их катетеризация перед проведением плановых оперативных вмешательств; у 5 женщин в период беременности на ранних сроках (4-6 недель) возник тромбоз хориональных сосудов плацентарной площадки, спровоцировавший остановку развития беременности и самопроизвольный выкидыш в сроки 5-7 недель. Ещё у одной женщины тромбоз маточно-плацентарных сосудов развился на сроке 19-20 недель и тоже стимулировал самопроизвольный поздний выкидыш. У 2 из них был достоверно установлен антифосфолипидный синдром высокой степени активности, и еще у одной была обнаружена гипергомоцистеинемия, спровоцированная гомозиготной мутацией в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), ответственного за метаболизм данного белка. В последнем наблюдении беременность завершилась на 32 недели синдромом первичной потери плода за счет тромбоза плацентарной вены (внутриутробная гибель плода). Тромбофлебиты были зарегистрированы у 6 больных. Флебангиоэктазии с наличием врожденной особенности к древовидному анатомическому строению подкожных лимфо-венозных коммуникаций - у 4 обследованных. Определено, что у больных с МД и рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом преимущественно возникают венозные тромбозы (в 66,2% случаев), реже - артериальные. У двух пациентов (8,3% случаев) данной группы при детальном обследовании системы гемостаза наряду с гиперкоагуляцией в базисных пробах, выявлялось ускорение конечного этапа свертывания крови (гиперкоагуляция в анцистродоновом тесте, увеличение уровня маркеров тромбинемии и скорости аутополимеризации МФ). При этом показатель скорости гетерополимеризации МФ, наоборот, имели тенденцию к удлинению, что связывается с ингибиторным действием ПДФ/ПДФг и РФМК на сборку донорских фибрин-мономеров [Батрак Т.А., 1999; Суханова Г.А., 2004]. У 2 (15,4%) из них были выявлены также генетические маркеры аномальных фибриногенов: тромбогенные дисфибриногенемии 4q32 T 6414 С. Данная форма дисфибриногенемии характеризовалась и нарушениями фибринолитической активности плазмы за счет толерантности аномального фибриногена к плазмину.

В целом, результаты настоящего исследования позволяют говорить о том, что мезенхимальные дисплазии нередко сочетаются с гематогенными тромбофилиями, причем последние чаще обусловлены следующими нарушениями в системе гемостаза:

гиперагрегационным синдромом;

гипергомоцистеинемией;

патологией стенок кровеносных сосудов;

антифосфолипидным синдромом (АФС);

комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

Концентрация фибронектина в плазме обследованных больных

Как известно, одной из основных субстанций, обеспечивающих пристеночную активацию и реакции клеточно-эндотелиального взаимодействия путем образования белковых связей, является фибронектин (FN). Поэтому представлялось логичным оценить уровень данного гликопротеина в плазме крови пациентов с диспластическими синдромами.

Оказалось, что в случае наличия у них дифференцированного варианта НК достоверно снижается уровень FN в плазме - до 247,2±19,5 (при контроле 348,91±23,4 мкг/мл), то есть 1,47 раза. У пациентов с иными вариантами СМД также имеется его дефицит, но менее значимый - в среднем 1,25 раза. Еще более значимое снижение плазменной концентрации FN отмечено у больных с нарушениями конечного этапа свертывания, особенно связанными с геморрагическими вариантами дисфибриногенемии. Так при синдроме несовершенного остеогенеза и Марфана уровень его не превышал 253,31±16,4 мкг/мл. При недифференцированных вариантах СМД дефицит FN был столь незначительным, что статистически этот сдвиг не являлся достоверным (p>0,1).

У больных с недифференцированными вариантами СМД изменения уровня плазменного FN были менее выраженными и по сравнению с первой группой. Однако более значимый дефицит (p<0,005) был зафиксирован у обладателей Элерсоподобного фенотипа (в 1,23 раза ниже по сравнению с контролем). У пациентов с «истинным» синдром Элерса-Данлоса уровень фибринектина также был ниже контроля в 1,2 раза, что свидетельствует о полифункциональной роли фибронектина в процессах консолидации фибринового сгустка и стабилизации репаративно-регенераторных процессов в соединительной ткани. Очевидно, что выраженность диспластических проявлений при синдроме Элерса-Данлоса и одноименного фенотипа прямо коррелирует со степенью дефицита фибронектина и уже вторично опосредует нарушение ряда гемостатических реакций полноценного фибриногенеза (рис.4).

У лиц с неидентифицированными формами СМД и дефицитом фактора Виллебранда снижение концентрация FN в плазме была в пределах нижней границе нормы либо субнормальная, что объясняется относительной интактностью фиброкластических процессов при развитии одноименного синдрома или болезни. Однако степень выраженности дизадгезивных нарушений у них напрямую коррелировала хотя и малозначимым, но снижением содержания фибронектина в плазме, как одного из кофакторов адгезивных реакций. Как известно из литературы [Mohri H., Yoshioka A.1999; Federici A.B., Mannucci P.M., 2004], у пациентов с болезнью Виллебранда возникающие подкожные кровоизлияния, а нередко гематомы и гемартрозы связаны с нарушением адгезивных свойств тромбоцитов и эндотелиальной выстилки сосудов. В последних случаях выявляются дефекты высвобождения и дефицит запасания в гранулах хранения Weibell-Pallade указанного адгезивного гликопротеина [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M.,1983].

При тромбогенных вариантах СМД у всех пациентов имело место увеличение плазменного уровня FN. Наиболее высоким данный показатель определился в крови больных с аномальным фактором V-Leiden и синдромом гипергомоцистеинемии (увеличение активности в среднем в 1,14 раза или на 14%) (p<0,01), а менее значительным - при АФС и гиперагрегационным синдроме (не более чем в 1,07 раза) (p<0,02) (рис.4).

Рис. 4 Концентрация фибронектина у больных СМД (мкг/мл)

Примечание: достоверность различий с контролем * - р<0,005, # - р<0,01

Вероятно, что при гиперфибронектинемии ускоряется процесс тромбин-индуцированной полимеризации МФ и, как следствие, усиливается предрасположенность к тромбообразованию, хотя продукция эндогенного тромбина остается не измененной. У пациентов с комбинированными вариантами тромбофилий (в основном в виде сочетания гиперагрегационного синдрома и аномалии фактора V с развитием АРС-резистентности) также имеет место незначительное повышение уровня фибронектина в плазме.

Таким образом, при тромбофилическом синдроме возникает избыток плазменного FN, что закономерно приводит к усилению внутрисосудистой генерации тромбина, фибринообразованию и, в конечном итоге, способствует развитию и прогрессированию тромбинемии и внутрисосудистого тромбообразования.

Структурно-молекулярная детекция фибриногена у пациентов с СМД

Учитывая частое выявление патологии на уровне конечного этапа свертывания, представлялось важным изучить структурно-морфологические особенности выделенного фибриногена из плазмы пациентов с синдромом СМД. Всего обследовано 65 больных, у которых выделенный из образцов плазмы и стабилизированный фибриноген подвергался эллектрофорретическому сканированию (ЭФС) в геле полиакриламида с добавлением ацетат-Д-сефарозы (рис.5).

Рис. 5. Сканограмма выделенного фибриногена пациентов с СМД в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы (негатив).

У пациентов с дифференцированными формами НК были выявлены выраженные структурные изменения фибрина/фибриногена. Так при синдроме Марфана и больного с синдромом Ашарда структурно-молекулярные аномалии фибриногена заключались в появлении на ЭФС плотных дополнительных компонентов в регионе предполагаемого расположения крупных мультимолекулярных доменов в В, А и частично -цепей фибриногена.

У обоих пациентов указанные изменения были идентичными и определялись в виде дополнительных включений в зоне фрагментов А-цепей гликопротеида и функциональных сайтов указанных цепей, которые ответственны за связь фибриногена не только с молекулой тромбина, но и коллагеном, фактором XIIIа, плазмином и t-PA. Последние два сдвига позволили объяснить ранее выявленное угнетение XIIа-зависимого фибринолиза при достоверном увеличении концентрации свободного плазмина и t-PA в плазме крови. Кроме того, у них же отмечено уменьшение плазменной активности ингибитора плазмина, в то время как скорость спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка увеличивалась до 33015,6 сек (p<0,1).

У больных с синдромом Элерса-Данлоса и Вролика-Лобштейна также выявлены некоторые изменения на сканограмме. Выразилось это в отсутствии ЭФ-позитивных включений в области предполагаемого локуса расположения А-цепей, что свидетельствует о неполноценности процессов полимеризации МФ в результате дефекта участка А (knobe), и, как следствие, ведет к нарушению аффинного прикрепления к нему участка В (hole). У больных с синдромом несовершенного остеогенеза этот феномен также имел место, который подтвержден нарушением процессов тромбин-индуцированной Ауто-ПФМ, гипоагрегацией тромбоцитов на нативный фибрин (в концентрации - 2,4 г/л) и тромбин в субпороговой дозе (активностью 1 NIH/ml), а также умеренным дефицитом активности трансглутаминазы (фактора XIIIa). Однако при этом показатели активности протромбина (оценивающиеся по протромбиновому тесту и Эхитоксовому времени) и скорость отщепления ФП-А от -цепей оставались интактными.

Это обстоятельство подтверждает тот факт, что при отсутствии биохимически значимых изменений полимеризационной активности МФ у пациентов с аномальными фибриногенами (ДФГ), более достоверными маркерами коагулологических дисфункций являются дефекты структуры А-цепей с нарушением функциональных сайтов, обеспечивающих полноценное взаимодействие доменов цепей фибриногена с тромбином и/или аффинными участками В-цепей (hole) в D-домене фибрина. Это приводит к изменению скорости и эффективности протекания реакции полимеризации в тестах аутоиндуцирующими растворами тромбина. При этом не вовлеченными в патологический процесс остаются совокупные фибринопептиды А и В. Предполагается, что структура и стабильность последних изменяется при изучаемом процессе незначительно и не приводит к существенному изменению функциональной активности данный структурных компонентов фибринового сгустка.

Таким образом, у пациентов с генетически верифицированными вариантами НК имеют место достоверные признаки ДФГ, заключающиеся в нарушении реакций “knobe-hole” взаимодействия в результате структурных дефектов А- и -цепей.

Доказано, что биохимическая оценка эффективности конечного этапа свертывания, как, например, тесты с ядовыми гетерогенными коагулазами и оценка скорости ПФМ не являются убедительными и окончательными для постановки диагноза “дисфибриногенемия”. Лишь оценка молекулярной структуры фибриногена, в том числе, с использованием методов электрофоретического сканирования в геле полиакриламида в ацетат-Д-сефарозе, окончательно подтверждают характер структурных аномалий фибриногена, определяя биохимический характер и патогенетическую форму ДФГ.

У пациентов с недифференцированными вариантами СМД (n=22) имели место умеренно выраженные изменения структурной организации молекулы фактора I. Эти изменения у «обладателей» Марфаноподобного фенотипа заключались в «просветлении» электрофоретической полосы в области среднемолекулярных участков, соответствующих в большей мере участкам В-цепей и -hole в D-домене молекулы. У пациентов с Элерсоподобным фенотипом отмечены слабо выраженные изменения ЭФ подвижности молекулярной структуры выделенного фибриногена. Преимущественно они затрагивали NH2-концевые участки -цепей и части крупномолекулярных Е-D-доменов, ответственных за присоединение других комплементарных последним D-Е-доменов и характеризовались сдвигом молекулы на Ѕ, образуя центры связывания в протофибриллярной структуре с помощью SH2-связей.

У лиц же с MASS-фенотипом визуально значимых нарушений в ЭФ-структуре осажденного фибриногена обнаружено не было. Хотя при проведении коагулологических исследований у них выявлены более сложные дефекты: межтромбоцитарного взаимодействия, опосредованные через фибриногеновые мостики (гипоагрегация на пороговые и субпороговые дозы индуктора), замедление Анцистродонового времени свертывания в 1,3-1,38 раза и, ассоциированного с последним, замедление скорости Ауто-ПФМ в связи с нарушением отщепления фибринопептидов А (FP-А) от А-цепей фибриногена, и, возможно, дефектом отщепления FP-В соответственно от В-цепей гликопротеида.

Менее показательными оказались результаты ЭФ-исследования структуры фибриногена в подгруппе пациентов, страдающих различными вариантами наследственных тромбоцитарных дисфункций (n=18), сочетающихся с биохимическими маркерами нарушений конечного этапа свертывания. В подавляющем большинстве случаев они заключались в различных вариантах ДФГ, преимущественно с нарушением процессов ПФМ, либо с состоянием гиперфибринолиза за счет повышенной чувствительности аномального фибрина к плазмину и t-PA.

У всех пациентов с НТП и больных с тяжелой и среднетяжелой формой болезни фон Виллебранда изменялись электрофоретические полосы осажденного фибриногена, затрагивающие область средней части молекулы в области участков, соответствующих участкам В-цепей и проксимальному участку -цепей в виде дополнительных «композитов» в указанных зонах. Лишь у пациентов с типом IIA болезни Виллебранда определялись дополнительные включения в молекулярной структуре в области расположения участков, ответственных за комплементарное связывание внутритромбоцитарного фибриногена из -гранул с адгезивными молекулами, адсорбированными в эндотелиоцитах. При этом одним из наиболее значимых подобного рода адгезивных агентов является сам фактор фон Виллебранда. Логично предположить, что при структурном дефекте vWF (что и имеет место при II типе одноименной болезни) нарушается процесс пристеночного свертывания в виде “двойного” угнетения адгезивного потенциала тромбоцитов. С одной стороны, врожденная ДФГ с аномалией внутритромбоцитарного фибриногена -гранул приводит к нарушениям межтромбоцитарного взаимодействия, а с другой - имеющийся дефект хранения vWF в гранулах хранения Weibell-Pallade в эндотелиальном матриксе вызывает еще большие коагулологические поломки [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M., 1993].

У родственников обследуемых пациентов (n=10) также выявлялись однотипные изменения на ЭФ-полосе, однако наиболее четко верифицированные в рамках патогенетического варианта ДФГ и визуализированные у кровных родственников больных пациентов с НК.

Резюмируя полученные данные можно заключить, что появление дополнительных ЭФ-плотных компонентов в цепях фибриногена, может говорить в следующих сдвигах:

Усилении генерации фибрина/фибриногена;

Аномалии фибрино-/фибриногеногенеза;

Угнетении фибринолиза;

Гиперполимеризации М;Ф

Повышенной аффинности FI к тромбину.

Феномен «просветления» ЭФ-полосы - отсутствие / дефект доменов связывания с интегральными коагулирующими белками характеризует:

Дефект функциональных сайтов;

Нарушение взаимодействия с тромбином;

Дефект мобилизации ионов Са2+;

Нарушение консолидации фибрина ф. XIIIa;

Нарушение реакций полимеризации за счет замедления отщепления фибринопептидов А и В.

Оценка плазменной концентрации эссенциальных биометаллов

Несмотря на детальное изучение за рубежом молекулярных, биохимических и морфо-функциональных нарушений при СМД, некоторые очень важные стороны патогенеза кровоточивости при них остаются пока недостаточно исследованными. В частности, мало освещены в литературе особенности обмена эссенциальных биометаллов (БМ), участвующих в реакциях свертывания крови.

Вместе с тем, в литературе отсутствуют достоверные данные о заинтересованности БЭ в реакциях конечного этапа свертывания, патогенезе синдрома МД, имеющей преимущественные коагулологические дефекты в виде различных вариантов тромбоцитарных дисфункций и дисфибриногенемий.

В более ранних исследованиях [Стуров В.Г., 2000-2002] была предпринята попытка оценить взаимосвязь между плазменным уровнем Cu2+,Zn2+,Mn2+,Cа2+,Mg2+ и показателями функциональной активности кровяных пластинок при различных вариантах наследственных тромбоцитопатий. Установлено, что изменение баланса изучаемых биометаллов более выражено у пациентов с фоновой МД и напрямую коррелирует с активностью как реакций мембранной активации (опосредованных через рецепторные связи комплексов GP), так и внутриклеточные реакции (метаболизма арахидоновой кислоты, синтез тромбоксана А2, запас гранул хранения и реакций высвобождения их содержимого).

В ходе проведения настоящего исследования было исследовано содержание тех же самых ЭБМ (Cu2+,Zn2+,Mn2+,Cа2+,Mg2+) в плазме пациентов с другими патогенетическими вариантами СМД, что позволило выявить общие закономерности изменения ионного состава плазмы у больных с СМД (рис.6-7).

Определено, что плазменная концентрация большинства изучаемых биометаллов достоверно отличается от нормальных величин (рис.6-7). Так, уровень Zn2+ в основной группе оказался на 12% выше, а в группе пациентов без признаков СМД - в 2,5 раза. Кроме того, в группе больных с МД отмечен дефицит Mg2+ - в 1,59 раза, Са2+ - в 2,1 раза и Mn2+ - в 3,0 раза. Содержание Сu2+ в плазме пациентов основной группы оказалось в 1,7 раза выше аналогичного параметра в контрольной группе (p<0,05).

Рис.6 Концентрация биометаллов в плазме обследованных пациентов (n=195)

Примечание (в рис. 6-7): достоверность различий с контролем * - р<0,005, # - р<0,01

В плазме больных с СМД также отмечено избыточное содержание меди - в 1,7 раза; дефицит магния и кальция - в 1,6 и 2,1 раза соответственно, причем при выраженном недостатке марганца (в 3,0 раза). Уровень цинка существенно не отличается от аналогичных показателей в контрольной группе.

Поскольку синдром СМД проявляется весьма вариабельными лабораторными признаками, то вполне закономерна и неоднородность изменений спектра эссенциальных биометаллов в зависимости от типа и характера доминирующих нарушений в системе гемостаза.

Рис. 7. Сравнительная концентрационная характеристика уровня Ca2+ в плазмы больных основной, сравнительной и контрольной групп (n=195)

В плазме больных с преимущественно селективным эпинефриновым и коллагеновым дефектом взаимодействия Тр, согласно классификации Colman R.W. [Colman R.W., Rao A.K., 1993], обнаружен избыток Zn2+ и Mg2+ в 2,1 и 1,3 раза соответственно, что свидетельствует о вовлечении этих БМ в процессы патофизиологического тромбоцитарного гемостаза.

Для пациентов, имеющих признаки субпарциальных НТП, характерно избыточное содержание Zn2+ (в 1,2 раза) и Сu2+ (в 1,7 раза) по сравнению с контролем при дефиците содержания остальных изучаемых биометаллов (Са2+, Mg2+, Mn2+) - в среднем в 1,4 раза (p<0,01). (

У лиц, имеющих лабораторные признаки врожденной дисфункции тромбоцитов, вследствие с нарушения пула хранения и секреции содержимого и -гранул обнаружено увеличение содержания Zn2+ (в 1,5 раза) при умеренном дефиците Mn2+ (в 1,3 раза) и Mg2+ (в 1,4 раза) (p<0,002). Это, на наш взгляд, связано с заинтересованностью Zn2+ в процессах внутритромбоцитарной активации на уровне обмена арахидоновой кислоты, поскольку Zn2+-содержащий фермент щелочная фосфатаза катализирует превращение диацилглицерола в фосфатидилинозитол-3-фосфат, а последний является предшественником мощного эндогенного индуктора агрегации кровяных пластинок -TхА2 [Kisters K., 1998].

По всей группе пациентов с тромбоцитопатией выявлено увеличение концентрации Mg2+ в плазме. Этот феномен следует принять во внимание, поскольку ионы Mg2+ выступают в качестве природного антикоагулянта, а системная гипомагнезиемия способствует повышению агрегационного потенциала кровяных пластинок, увеличивая риск развития тромбоэмболических осложнений [Yamada M., 1998]. Исходя из полученных сведений, можно предположить, что системная гипермагнезиемия приводит к гипоагрегантным сдвигам в процессах тромбоцитарной активации.

У подавляющего числа пациентов, имеющих достоверные признаки СМД и сочетанные дефекты гемокоагуляционной системы (31,3 % от числа всех больных основной группы с наследственными коллагенопатиями), выявлялся выраженный дисбаланс спектра изучаемых биометаллов в виде дефицита Zn2+, Mg2+, Mn2+ и Са2+ при избыточной содержании в плазме Cu2+.

В ходе проведения настоящего исследования представлялось целесообразным оценить концентрационные характеристики изучаемых биометаллов в плазме при различных вариантах генетически-детерминированных наследственных коллагенопатий.

Выявленные сдвиги оказались весьма гетерогенными. Хотя при всех формах НК, вошедших в настоящее исследование, имелся тот или иной дисбаланс БМ, суммарно же по всей группе пациентов с генетически идентифицированными формами коллагенопатий достоверно выявлена (p<0,01) лишь гипокальциемия и снижение уровня Mn2+.

Так, при синдроме Марфана отмечен избыток ионов Zn2+ и Сu2+ (в 1,53 и 1,42 раза соответственно), дефицит ионов Ca2+ (в 1,45 раза), что вполне патогномонично для данной формы коллагенопатии. В частности, дефицит ионов Са2+ на фоне избытка цинка и меди приводит к нарушению процессов дифференцировки стромального коллагена I и IV типов и к мезенхимально-коллагеновой дисфункции [Кадурина Т.И., 2004; Byers P.H., 1982]. При синдром Элерса-Данлоса выявлены подобные изменения. Кроме того, у этих же пациентов выявлен, хотя и умеренный, но значимый дефицит ионов Mg2+. Видится логичным, что гипомагнезиемия при данной синдроме приводит к дефициту некоторых Mg-содержащих энзимов: 4--галактозилтрансферазы и лизилтрансферазы у пациентов с I (классическим) и IV (сосудистым) типами данного синдрома, приводящего к нарушению нормального синтеза и дифференциации коллагеновых фибрилл в волокна [Kivirikko K.L.,1993; Kontusaari S. et al., 1994]. Синдром несовершенного остеогенеза характеризовался выраженными биоэлементными изменениями в виде тяжелого дефицита ионов Са2+, Mn2+ и Mg2+ (в 2,9, 1,5 и 1,2 раза соответственно), менее значимого избытка ионов Zn2+ (в 1,47 раза в сравнении с аналогичными контрольными показателями). Более выраженная гипокальциемия чаще наблюдалась в пациентов с рецидивирующими переломами длинных трубчатых костей, а избыток цинка на фоне недостаточного уровня марганца достоверно чаще встречался при синдроме «голубых склер», связанного с нарушением метаболизма меланина, в котором и принимают участие ионы Zn2+ и Mn2+ [Shaw L.M. et al., 1991]. Объяснения обнаруженных фактов видится в характере сложных патофизиологических нарушений, возникающих при мутациях в гене коллагена I типа (CoL11, CoL12) [Prockop D.J., 1998]. Синдром Ашарда и Франческетти, как моноорганные формы НК, характеризовались умеренным микроэлементным дисбалансом в виде легкой гипокальциемии, слабовыраженной гипермагнезиемии. Однако при кардиодиспластическом варианте МД (синдроме Ашарда) уровень ионов Zn2+ в 1,3 раза превышал контрольный показатель, а при синдроме Франческетти, наоборот, был ниже нормы в 1,6 раза (p<0,01).

У пациентов с признаками энцефалотригеминального ангиоматоза (синдром Стурже-Вебера-Краббе) обнаруживались лишь умеренные признаки гипомагнезиемии и гипокальциемии. По данным литературы, это приводило к нарушению синтеза стромального сосудистого б-коллагена I и III типа и его функциональной неполноценности. Указанные изменения также характерны для телеангиоэктазий и иных сосудистых мальформаций [Суханова Г.А., 2003, 2004; Mayne R. et al., 1987].

У пациентов с недифференцированными формами СМД при изучении биоэлементного состава плазмы крови был выявлен избыток ионов Mg2+ (в 1,2 раза) наряду с умеренным дефицитом Zn2+, Ca2+ и Mn2+ (в среднем в 1,3 раза). Указанный дисбаланс БМ более выраженным был у «обладателей» Марфано - и Элерсоподобного фенотипа, менее существенным - у больных с MASS-фенотипом. Анализируя характер нарушений в системе гемостаза, можно говорить о том, что именно первые два варианта недифференцированной коллагенопатии характеризуются более выраженными нарушениями как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза. Причем при Элерсоподобном фенотипе чаще других обнаруживаются тромбогенные осложнения.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что СМД затрагивает многие процессы системного метаболизма и приводит к нарушению различных видов обмена, в том числе и метаболизма биометаллов. Данное исследование позволило доказать «вклад» нарушений обмена биометаллов в патологию соединительной ткани у детей, клинически проявляющейся геморрагическим синдромом.

Как уже упоминалось, ион цинка входит в структуру фермента (ЩФ), стабилизирующей мембрану тромбоцита и предположительно катализирующей процессы самосборки фибрин-мономеров и биотрансформации фибриногена. Как известно, яд щитомордника обыкновенного (анцистродоновый тест) вызывает образование нерастворимого фибринового сгустка путем отщепления от фибриногена фибринопептидов А и В, поэтому не сложно предположить, что с увеличением содержания цинка в плазме наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, которая в свою очередь является компенсаторным звеном при нарушении агрегационной активности тромбоцитов. Кроме того, у основной группы пациентов нередко имеет место дисфибриногенемия (имеющая одним из лабораторных критерием гипокоагуляцию в анцистродоновом тесте), поэтому истощение резерва ЩФ приводит к замедлению скорости самосборки фибрин-мономеров, что и проявляется (наряду со снижением скорости аутополимеризации ФМ) удлинению времени свертывания в анцистродоновом тесте.

При исследовании содержания плазменных БМ было обнаружено, что в группе больных СМД концентрации Zn2+ и Сu2+ была в среднем в 1,8 раза выше контроля. Кроме того, у этих больных выявлен дефицит Са»+, Mn2+ и Mg2+ (в среднем в 1,9 раза). У пациентов, включенных в группу сравнения, отмечалось избыточное содержание большинства изучаемых биометаллов в плазме. Так, уровень Zn2+ в 2,5 раза, Mg2+ - в 1,15 раза, Cu2+ - в 1,4 раза и Cа2+ - в 1,2 раза превышал соответствующий контрольный показатель. И лишь концентрация Mn2+ существенно не отличалась от контроля.

Как известно из литературы, полимеризация МФ заметно ускоряется при участии ионов Ca2+, благодаря их влиянию на электростатическое ориентирование [Kahn C.R., Huseby R.M., Murray M., 1990]. Определено, что указанные ионы вызывают сдвиг в частоте полосы, соответствующей амидам, при исследовании фибриногена и фибрина в инфракрасной области спектра. Исследования Белицера В.А. с соавт. (1982) предполагают, что кальцийспецифические участки должны иметь прямое отношение к центрам полимеризации в результате образования хелатного комплекса металла в этих областях молекулы. Однако при использовании радиоактивно меченного Ca2+ его присоединение к фибриновому сгустку не обнаружено что, вероятнее всего, указывает лишь на временный характер взаимодействия фибрина с ионом указанного биометалла. Любопытно, что ускорение полимеризации фибрина достигается только при низких концентрация Ca2+ [Marguerie G. et al., 1990].

Анализируя данные литературы об участии биометаллов в реакциях конечного этапа свертывания, в частности тромбин-индуцированной полимеризации мономеров фибрина и эктсраполируя их на результаты собственных исследований, можно предположить следующее:

Ионы Са2+ участвуют в построении Са2+-связывающих сайтов в С- и С-доменах D-димера, обеспечивая взаимодействие полимеризационных центров фрагментов -цепей фибриногена “hole” и -цепей “hole” и NH2-концевых фрагментов -цепей (-“knob”) и -цепей (-“knob”) соответственно в реакциях «knob-hole interaction» [Gaffney P.J., 1983].

Мn2+-содержащие энзимы (галактозил-, ксилозилтрансфераза) ответственны за обеспечение полноценных дисульфидных связей между D, DD и Е-фрагментами молекулы фибриногена, что обеспечивает поступление полноценного гликопептида в тромбин-опосредованную ферментативную фазу конечного этапа генерации полноценного фибрина [Byers P.H., 1994]

На рис.8 представлена модифицированная схема реакций конечного этапа фибриногенеза в указанием локусов воздействия ряда БМ, участвующих в модуляции течения данных реакций в качестве вторичных мессенджеров.

Рис 8. Схема полимеризации молекул фибрин-мономера (A) в фибриновые протофибриллы (B) путем междоменного D--Е-связывания c локусами воздействия эссенциальных биометаллов (по Blomback B., 2004 в модификации автора).

Указанная связь между D и Е-фрагментами фибриногена нарушается при геморрагических вариантах дисфибриногенемий, нередко являющихся патогномоничным коагулологическим синдромом при НК [Mosesson M.W., 1999].

Из представленных данных очевидно, что у пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс уровня эссенциальных биометаллов в плазме, поскольку последние, наряду со многими другими витальными функциями, участвуют в организации и поддержании метаболизма коллагеновых производных, а также форменных элементов крови, в том числе принимающих участие в процессах гемостаза.

Основываясь на полученных данных, можно говорить о существенном дисбалансе в уровне синергетических биометаллов у пациентов с геморрагической мезенхимальной дисплазией (за исключением соотношения Ca/Mg). У них отмечается более высокое соотношение уровней ионов Cu/Zn, Cu/Mn и Zn/Mn в сравнении с аналогичным балансом среди контрольной группы, что может отражать особенности дисбаланса внутрисистемных соотношений ЭБМ.

В данной работе рассматривались также и тромботические проявления, как наиболее драматичные и прогностически неблагоприятные последствия мезенхимальной неполноценности [Миньков И.В., 1996; Суханова Г.А., 2004; Goodwin C.A. et al., 1995]. Однако достоверно значимого изменений концентрационных параметров изучаемых биометаллов у данной категории пациентов нами отмечено не было. Тем не менее, у пациентов, реализовавших тромбофилическую настроенность гемокоагулирующей системы, выявлялась умеренная системная гипомагнезиемия (в среднем в 1,25-1,34 раза в сравнении с контрольными нормативами). Генез подобного рода изменений был описан выше. Чаще всего плазменный дефицит ионов Mg обнаруживался у больных с гипергомоцистеинемией и нарушениями в системе протеина С (в частности, синдроме АРС-резистентности).