5) Sol. vit. B₁₂ 0,02% - 1 в/м.

6) Sol. vit. C 5% - 3-5 мл в/м.

7) Sol. vit. PP 1% - 1-2 п/к курсами до 10-15 дней.

В тяжелых случаях рекомендуется Hemodezi 40,0 мл в/в капельно.

Для устранения болевых ощущений во внутренних органах применяют аналгетики:

Ш sol. Analgini 50% - 2,0 мл в/м,

Ш Baralgyni 2-5 мл в/в или в/м, или в/в капельно на sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0.

Ш У больных с ярко выраженным болевым синдромом применяется трамал перорально до 0,4 мг в сутки в течение первых 4 дней лечения с постепенным снижением дозы.

Спазмолитики:

Ш No-chpa 0,04 г. перорально или 2 мл 2% р-ра в/м,

Ш sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м или в/в, 0,04 перорально.

При расстройствах настроения назначают антидепрессанты:

Ш Sol. Amytriptilini 1,25% - 1,0-2,0 мл в/м (100-200 мг в сутки),

Ш Тab. Pyrazidoli 25 мг перорально (100-200 мг в сутки).

Антидепресанты назначают в комбинации с нейролептиками: sol. Tisercini 2,5% - 2,0 в/м. Sol. Haloperidoli 0,5% - 1,0 в/м.

Для купирования абстиненции в последние годы широко применяются различные транквилизаторы:

Ш sol. Seduxeni - 2,0 в/м или в/в (капельно или струйно),

Ш sol. Eleniumi 1,0 в/м или в/в 40-50 мг,

Ш tab. Phenazepami 5-8 мг внутрь.

При тревожно-боязливом аффекте, подозрительности, страхе, расстройстве сна, вегетативных нарушениях показаны элениум, сибазон. Сибазон назначается в дозах 5-15 мг, высшая доза 60 мг. Кроме того, сибазон через 2-3 дня приведет к уменьшению колебания аффекта, снижает страх, повышенную раздражительность, непреодолимую тягу к наркотику.

Хорошо купирует абстиненцию пирроксан. Он довольно быстро снижает тягостные симптомы - бессонницу, тягу к наркотику. Препарат применяется в/в, в/м, внутрь. Начинают чаще всего 90-180 мг под контролем А/Д. Длительность лечения 5-7 дней.

При возбуждении, бессоннице, напряженности применяют sol. Aminazini 2,5% - 1-3 мл в/м или в/в 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.

Героиновую наркоманию до недавнего времени купировали сочетанием холинолитических и курареподобных препаратов. В последние годы эту абстиненцию купируют введением атропина в дозах, вызывающих делирий или оглушение. Применяют sol. Atropini sulfatis 0,1% - 6-8 мл. Атропиновый делирий или оглушение купируют sol. Eserini 0,1% - 2, 0 мл п/к каждые полчаса до полного исчезновения делириозных расстройств.

В случае падения А/Д при введении эзерина назначают 2 sol. Cofeini benzoais 20% - 2,0 п/к и sol. Glucosae 40% - 20,0 в/в. При нарушении сна вводят в/м 5 - мг аминазина или тизерцина и 2 мл кордиамина.

После атропинового делирия в течение нескольких дней отмечается астения. Стремление к приему наркотика либо резко уменьшается либо исчезает. Если явления абстиненции ликвидированы не полностью, то введение высоких доз атропина повторяют. После сеансов атропинокоматозной терапии следует назначать пироксан, феназепам, папаверин, теплые ванны на ночь.

Ф.Г. Гофман, Е.С. Лешаков предложили купировать героиновую абстиненцию внутривенным капельным введением 60 мг амитриптилина. Развивающийся при этом делирий легко снимается эзерпином.

Широко используется сульфозин от 5,0 до 10,0 мл 1 раз в день в 2-4 дня (5-6 инъекций), пирогенал (250-1000 МД) через 1-2 дня (6-8 инъекций).

Первый этап наркомании продолжается 3-4 недели, хотя больных с явлениями астении следует лечить на протяжении всего периода пребывания в стационаре.

Второй этап лечения состоит из активной и симптоматической терапии. Главным методом следует считать психотерапию в различных её видах - гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательного рефлекса на наркотик, укрепление воли, установок на активное выздоровление.

Медикаментозную терапию проводят sol. Magnesii sulfatis 25% - 10,0 мл в/в, sol. Apomorphini 0,5% - 0,1-0,2 п/к. Особенно показан пирацетам - 2-4-6 г. в сутки.

Необходимо применять физиотерапевтические процедуры: ванны, гальванизацию, электрофорез, токи д-Арсонваль, грязевые и парафиновые аппликации, ультрафиолетовые облучения, электросон (от 10-15 до 20-30 процедур по 1-2 часа каждый сеанс).

На втором этапе лечения необходимо в ежедневный режим включать трудотерапию.

Третий этап лечения - поддерживающая терапия охватывает длительный промежуток времени (5 лет). На протяжении этого периода больные обязательно должны находиться под наблюдением наркологического кабинета. В это время обязательно проводятся психотерапевтическое вмешательство, повторные курсы условно-рефлекторной, общеукрепляющей, стимулирующей терапии.

Морфинизм

Клиника

Состояние эйфории больные описывают следующим образом: после введения морфина возникает непродолжительное специфическое ощущение тепла, своеобразного "внутреннего массажа", распространяющегося волнами по телу. На смену этому ощущению приходит "легкость и радость", чувство просветления в голове. Мысли приобретают четкость, "особую выпуклость". В последующем преобладают благодушное довольство, приятная истома, покой и расслабленность. На протяжении 2-4 часов человек находится во власти грезоподобных, быстро меняющихся приятных переживаний. Все окружающее остается как бы за пределами восприятия, мысли превращаются в образы, которые следуют один за другим без усилий. Мало-помалу все становится смутным. Человек не чувствует своего тела, остается только мысль. Затем внешний мир исчезает, сохраняется лишь внутренний "восхитительный мир". Постепенно такое состояние сменяется поверхностным, легко прерываемым сном.

Своеобразность и необычность ощущений во время морфинной эйфории вызывают у больных стремление вновь и вновь испытать их.

Синдром психической и физической зависимости

Испытанное состояние эйфории обуславливает формирование психического влечения, психической зависимости от морфина, регулярность, систематичность его употребления и при исчезновении защитных физиологических реакций возрастание толерантности к морфину.

Формирование синдрома психической зависимости от морфина свидетельствует о том, что "в духовном мире" наркомана возникла аффективно насыщенная привязанность, кататимно исказившая мышление и снизившая субъективную ценность прежних интересов.

С формированием синдрома психической зависимости прием морфина становится систематическим. Частота его введения определяется, в первую очередь, возможностью достать наркотик. В этот период больной устанавливает достаточно прочные контакты с другими наркоманами, они "признают" его "своим" и для него открываются пути нелегального приобретения наркотиков. Интенсивность синдрома психической зависимости и большая или меньшая доступность морфина предопределяют ритм наркотизации на начальном этапе формирования морфинной наркомании.

I стадия - учащение наркотических эксцессов объясняется не только синдромом психической зависимости, но и уменьшением первоначального эйфоризирующего эффекта при повторных введениях морфина. Для достижения прежнего эффекта больные стремятся вводить наркотик значительно чаще, чем прежде, и вынуждены постепенно увеличивать его дозы. Уже на этом этапе морфин становится для больного основным жизненным интересом. Все жизненные, семейные и производственные ситуации больной расценивает только с одной позиции: облегчают или затрудняют они прием наркотика.

Употребление наркотика больной обычно тщательно скрывает от окружающих, особенно от родственников. При перерыве в приеме морфина больной испытывает необъяснимую неудовлетворенность, немотивированное изменение настроения, снижение работоспособности, несобранность внимания. Подобные состояния проходят после приема морфина, что позволяет больному установить их связь с перерывами во введении наркотика. Это, в свою очередь, способствует преобладанию мыслей о морфине в сознании больного, и все его поведение начинает определяться поиском морфина и стремлением к повторной морфинной интоксикации.

Совокупность указанных проявлений и составляет клиническую картину начальной стадии морфинной наркомании.

Как уже указывалось, темп формирования начальной стадии морфинной наркомании обусловлен, в первую очередь, учащением введения наркотика и увеличением его доз. В зависимости от индивидуальных различий в возможностях приобретения наркотика указанные симптомы формировались у большинства больных на протяжении первых 2-3 месяцев от начала употребления морфина. Следует отметить, что начальная стадия морфинной наркомании значительно короче, чем других форм наркомании. У обследованных больных она не превышала 2-6 месяцев.

Дальнейшее употребление морфина приводит к формированию второй развернутой стадии морфинной наркомании. Наряду с динамикой уже определившихся симптомов заболевания возникают новые, свойственные развернутой стадии, и в первую очередь, такой важный диагностический синдром, как физическая зависимость.

Синдром физической зависимости рассматривается как своеобразное адаптивное состояние больного наркоманией, проявляющееся в интенсивных физических расстройствах при прекращении приема наркотического вещества.

Абстинентный синдром

Абстинентный синдром при морфинизме по сравнению с другими формами наркомании формируется относительно быстро и с более тяжелыми клиническими проявлениями. Однако формирование абстинентного синдрома подчиняется общим закономерностям, присущим любой форме заболевания.

Начальные признаки формирующего синдрома абстиненции при морфинной наркомании включают наряду с изменением психического состояния больного - чувством неудовлетворенности, напряженности, беспокойства - такие вегетативные явления, как расширение зрачков, слезотечение, насморк и чиханье, гусиная кожа.

В дальнейшем наряду с усилением чувства напряженности и влечения к морфину (до непреодолимого) возникают перемежающиеся состояния озноба и жара, потливость, гиперсекреция слизистых оболочек, напряжение и боль в мышцах шеи, рук, ног, спины. Мышечная боль усиливается, на ее фоне возможны периодические судороги мышц ног. Психическая напряженность усиливается, настроение становится тоскливо-злобным. Больные двигательно беспокойны, не находят себе места и удобного положения тела, т.к. мышечная боль становится все интенсивнее. Отсутствие аппетита сочетается с периодической рвотой, постоянными тенезмами и поносом. На высоте абстиненции у больных отмечаются субфебрильная температура, тахикардия и умеренная гипертензия. Анорексия, диспептические явления, агрипния в сочетании с двигательным беспокойством обусловливают значительное похудание. Характерно, что в период абстиненции состояние больного может значительно ухудшаться в связи с каким-либо соматическим заболеванием.

Описанная симптоматика острого периода абстиненции у больных морфинной наркоманией различна по продолжительности. Длительность абстиненции значительно варьирует у отдельных больных и определяется длительностью наркотизации, дозами морфина, стадией наркомании и факторов (состояние больного перед абстиненцией, установка на прием морфина и т.д.).

Острый период абстиненции может продолжаться от 1 до 4-5 недель. Однако и после ликвидации наиболее тягостных симптомов острого периода абстиненции могут долго сохраняться (до 1-2-х месяцев) остаточные явления в форме непреодолимого влечения к морфину, пониженного настроения, дисфории или психического дискомфорта, астении, нарушении сна.

Наряду с формированием абстинентного синдрома изменяется влечение к морфину, которое становится непреодолимым.

Это непреодолимое влечение радикально влияет на поведение больного и определяет его. В связи с этим больные совершают различные противоправные действия, связанные с добыванием наркотиков. Частота и тяжесть правонарушений, как свидетельствуют данные ВНИИ общей и судебной психиатрии им.В.П. Сербского, особенно возрастают у больных во 2-й стадии морфинной наркомании.

II стадия - извращенное действие морфина во 2-й стадии морфинной наркомании проявляется в том, что он вызывает не столько эйфорию, сколько нормализацию физического и психического состояния. Действительно, если на начальной стадии формирования морфинной наркомании введение морфина сопровождается расслаблением, ощущением покоя и отказом от внешней активности, то вялый, астенизированный больной во 2-й стадии морфинной наркомании после введения наркотика оживляется, испытывает прилив энергии и способен к действию.

Во 2-й стадии морфинной наркомании симптомы, сформировавшиеся в начальной стадии заболевания, претерпевают дальнейшую динамику. Толерантность к морфину продолжает возрастать, но с весьма различной скоростью, это обьясняется тем, что чувствительность отдельных органов и систем к возрастающим дозам морфина неоднородна и очень вариабельна.

Меняется картина морфинной интоксикации: эйфория, благодушие, грезоподобные фантазии, двигательная заторможенность, свойственные морфинной интоксикации начального периода, уступают место описанной выше стимуляции. Постинтоксикационный сон у больных во 2-й стадии морфинной наркомании отсутствует.

Меняется и форма употребления морфина; 2-я стадия заболевания сопровождается выработкой индивидуального ритма постоянной наркотизации. Больные нередко переходят от подкожного к внутривенному введению и употребляют наркотик не один, а 2-3 раза в сутки. Для усиления действия морфина больные нередко используют дополнительные средства и методы (временное постепенное снижение установившейся дозы, прием алкоголя, горячие ванны, дробное введение морфина и т.п.).

У больных во 2-й стадии морфинной наркомании в периоде абстиненции можно установить определенные личностные изменения, преимущественно в форме заострения преморбидных черт и морально - этического снижения. Больные эмоционально лабильны, у них чередуются периоды пониженного настроения, дисфорий с повышенной раздражительностью, утомляемостью и истощаемостью. У больных наркоманией, интеллект долго остается сохранным, чего нельзя сказать об их поведении. Больные становятся равнодушными к своему дому и своим обязанностям, их помыслы заняты лишь получением наркотика и для этого они не брезгуют никакими средствами.

Характерологические изменения вследствие морфинной наркомании в форме заострения преморбидных личностных черт наиболее четко прослеживаются в период абстиненции.

У больных морфинной наркоманией даже с достаточно большой продолжительностью заболевания не отмечается выраженных и тяжелых форм интеллектуально - мнестического снижения.

Таким образом, в отличие от больных другими формами наркомании, прежде всего гашишной и барбитуровой, больные во 2-й стадии морфинной наркомании имеют заострение преморбидных личностных черт, постепенно становящееся психопатоподобным, асоциальное поведение и совершают правонарушения при относительно длительном сохранении интеллектуально - мнестических функций.

III стадия - больные в 3-й стадии морфинной наркомании, как ранее, систематически употребляют морфин. Однако при этом в известной мере меняются не только ритм наркотизации и форма морфинной интоксикации, но и толерантность к морфину, и структура морфинной абстиненции.

У больных периодически без внешних провоцирующих факторов развиваются достаточно длительные состояния (до 2-3 нед.) соматического неблагополучия. Больные в этот период испытывают непроходящее чувство вялости и слабости, значительного снижения работоспособности, безразличия к окружающему. В этот период у них не возникает непреодолимого влечения к морфину, а употребление привычных на данном этапе доз морфина в установившемся индивидуально ритме не смягчает описанного состояния. Больные вводят наркотик реже и в меньшей дозе. Особо следует отличить, что указанные состояния не сопровождаются сколько-нибудь выраженным обострением имеющихся заболеваний; усиления объективной клинической симптоматики врачи-интернисты также не отличают. Спонтанно возникшие расстройства также самопроизвольно через 2-3 недели исчезают, и больные возвращаются к установившемуся ритму наркотизации и привычным дозам морфина. Подобные состояния чаще отмечены у больных, длительно употребляющих большие дозы морфина. Можно полагать, что эти аутохтонно возникающие состояния служат своего рода "предохранителями" в непрерывном патологическом процессе: они свидетельствуют о перегрузках гомеостатических механизмов.

В целом больным в 3-й стадии морфинной наркомании свойственно известное снижение толерантности к морфину. Это особенно наглядно проявляется при большой давности заболевания: даже максимальные дозы морфина не приводят к эйфории. В лучшем случае они предупреждают абстиненцию и помогают достичь " нижнего" уровня психического и физического комфорта. На всем протяжении 3-й стадии морфинной наркомании в состоянии и поведении больных преобладают астения, истощаемость, вялость. Таким образом, даже стимулирующий эффект морфина, выявляемый уже во 2-й стадии морфинной наркомании, в 3-й стадии становится относительным и не может в полной мере купировать свойственную больным постоянную анергию.

Меняются структура и характер абстиненции при перерывах в употреблении морфина; прежде всего она становится очень продолжительной. У наблюдаемых нами больных в 3-й стадии морфинной наркомании абстиненция продолжалась 4-6 недель. Однако и после ликвидации симптоматики острого периода абстиненции больные на протяжении ряда недель испытывали физическую слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, были двигательно заторможены. Структура самого абстинентного синдрома также претерпевает известную динамику. Так, в остром периоде абстиненции больные малоактивны, малоподвижны, настроению свойственны тоскливо безнадежные тона. Вместо выраженной мышечной боли отмечаются лишь неприятные ощущения. Пульс замедлен, артериальное давление стойко и длительно снижено. Диспепсические явления, рвота и понос выражены, постоянно повторяются. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное похудание, масса тела восстанавливается крайне медленно.

Последствия хронической наркотизации морфином особенно демонстративны в 3-й стадии заболевания. Внешний вид больных кахетичный, они кажутся значительно старше своих лет. Зубы поражены кариесом, многие отсутствуют. Волосы и ногти становятся ломкими, теряют блеск. Кожа сухая, с желтушным оттенком, шелушащаяся, нередко пигментированная. При осмотре обращают на себя внимание следы инъекций морфина. Особенно демонстративно заращение вен, которые вследствие многочисленных нестерильных введений морфина приобретают вид плотных жгутов, по ходу которых отмечается гипестезия. Нередко обнаруживаются расстройство координации и нарушение походки. На заключительном этапе морфинной наркомании выявляются разнообразные расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени.

Указанные нарушения нервной системы и внутренних органов нельзя считать специфичными, свойственными только хронической интоксикации морфином. Это относится и к изменениям личности больных во 2-й стадии морфинной наркомании. Наблюдающиеся у них элементы интеллектуально - мнестического снижения, как правило, обратимы и при прекращении употребления морфина "самопроизвольного или в процессе терапии" они в известной степени нивелируются. Заострение преморбидных личностных черт, свойственное больным во 2-й стадии морфинной наркомании, при переходе в последующую стадию также в известной мере сглаживается. Преобладают свойственные всем больным в 3-й стадии заболевания выраженная астения и анергия. Однако эти личностные изменения также неправомерно рассматривать как необратимый дефект личности, обусловленный длительной хронической интоксикацией морфином. Достаточно длительная спонтанная или терапевтическая ремиссия свидетельствует об известной регредиентности этих изменений. Даже в 3-й стадии морфинной наркомании ряд больных сохраняют способность выполнять довольно высококвалифицированную работу.

Лечение

В основе специализированной помощи лежат принцип наиболее раннего и полного выявления и лечения больных наркоманиями, индивидуализированный подход с учетом особенностей личности больного и течение его заболевания. Лечение больных морфинной наркоманией разделяется на 3 этапа: ликвидация абстинентного синдрома, курс активного лечения и длительная поддерживающая терапия, противорецедивная и восстановительная терапия.

Введение морфина в немедицинских целях может обусловить острую (отравление морфином) или хроническую интоксикацию (морфинная наркомания).

Опыт свидетельствует о том, что больные морфинной наркоманией редко допускают передозировку морфина, приводящую к острой интоксикации. Такие состояния у больных морфинной наркоманией чаще бывают при возобновлении его приема в ранее достигнутых высоких дозах после длительного перерыва.

Значительно выше вероятность острой интоксикации морфином на начальном этапе приеме наркотика, когда больной не знает реакции своего организма на ту или иную дозу. Несмотря на значительную редкость в наркологической практике случаев острой морфинной интоксикации, у больных морфинной наркоманией, необходимо уметь ликвидировать это угрожающее жизни больного состояние. Минимальной смертельной дозой для взрослого человека является при парентеральном введении 0,1 - 0,2 г; внутрь - около 0,4 г.

Острая интоксикация в зависимости от способа введения может развиться немедленно или спустя 20-60 мин.

При острой интоксикации морфином возбуждение сменяется угнетением, коматозным состоянием. Скорость и интенсивность острого отравления морфином зависят от его дозы и способа введения: при внутривенном введение все симптомы отравления развиваются наиболее быстро, что требует экстренной помощи больному.

Начальный этап острой интоксикации морфином сопровождается нарастающим возбуждением. Больные становятся веселыми, смеются, подвижны, эйфоричны, многоречивы, испытывают чувство жара во всем теле, отмечают нарастающую сухость во рту, кожа краснеет. Возбуждение вскоре сменяется общей слабостью, вялостью. Больные испытывают головокружение, жалуются на головную боль, шум и звон в ушах. У них отмечаются частые позывы на мочеиспускание, нарастает потливость. Слабость резко усиливается, сменяется нарастающей сонливостью, переходящей в бессознательное состояние с резким сужением зрачков. Нередко возникают общие судороги. Углубление комы может привести к нарушению дыхания по типу Чейна-Стокса. Кожа и слизистые оболочки приобретают цианотичную окраску. Снижается температура тела. Суженные до этого зрачки могут расшириться. Дальнейшее углубление расстройства дыхания может сопровождаться сердечно-сосудистой недостаточностью. В далеко зашедших случаях на фоне глубокой комы прекращаются дыхание и сердечная деятельность.

При более легкой острой интоксикации морфином, а также при своевременной медицинской помощи коматозное состояние переходит в сон, который продолжается 24-36 час. После пробуждения больные испытывают резкую общую слабость, головную боль и головокружение. Нередко у них отмечаются рвота, иногда повторная, длительные запоры.

Оказывая неотложную помощь при острой морфинной интоксикации, учитывают фармакологические особенности морфина и симптоматику отравления.

Неотложная помощь при острой морфинной интоксикации

1. Повторные промывания желудка, в теплую воду для промывания добавляют активированный уголь или перманганат калия (в соотношении 1: 1000; 1: 5000) или 0,5% раствор тонина.

2. Дают солевое слабительное (сульфат натрия), делают повторные очистительные клизмы.

3. Наряду с промыванием желудка парентерально вводят 1-3 мл 0,5% раствора налорфина, а при его отсутствии вводят подкожно 1мл 0,1% раствора атропина. В зависимости от тяжести состояния налорфин или атропин можно ввести повторно через 10-15 минут.

4. Температура тела снижается, поэтому необходимо согревание больного, обкладывание его грелками; на голову кладут пузырь со льдом.

5. При нарушении дыхания целесообразно очистить дыхательные пути от рвотных масс и слизи, постоянно и длительно проводить искусственную вентиляцию легких, давать кислород.

6. При угнетении дыхательного центра и снижения АД больному вводят подкожно лабелин, используют форсированный диурез.

7. Дробное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

8. Кровопускание 250-300 мл с последующим введением раствора хлорида натрия 0,09%.

9. При анурии осторожно катетеризуют мочевой пузырь.

10. Sol. Ac. glutaminici 1% - 10-20ml. в/в.

11. Sol. Vit. B₆-5% - 4 ml. в/в.

12. Sol. Vit. C 5% - 4 ml. в/в.

13. Следует избегать средств, способных вызвать или усилить рвоту.

Абстинентный синдром. Купирование

1. Sol. Sulfazini 5-10 ml. в/м 1-3 дня.

2. Sol. Pirogenali 1000 MПД ч/з 1-2 дня всего 8 иньекций.

3. Sol. Pirocsani 1% - 2.0 ml. - 3 раза в сутки на протяжение 1-2 недели.

4. Sol. Calcii Chloridi 10% - 5-10 ml. в/в

Sol. Glucosae 40 % - 10 ml.

5. Sol. Na. Thiosulfatis 30% - 10 ml.

6. Sol. Glucosae 40% - 10 ml. в/в.

7. Sol. Magnii Sulfatis 25% - 5-10 ml. в/в.

8. Sol. Unitioli 5% - 5-10 ml. в/м.

9. Sol. Vit. B ₆ - 5% - 3-4 ml. в/м.

10. Sol. Vit. B₁ - 5% - 3-4 ml. в/м.

11. Sol. Vit. C 5 % - 3-5 ml. в/м.

12. Sol. Vit. PP.1% - 1-2 ml. в/м.

13. При возбуждении, напряженности, бессоннице - Sol. Aminasini 2,5% - 1-2 ml. в/м или в/в. Или

15. Sol. Tisercini 2,5 % - 1-2 ml. в/м или в/в.

16. Sol. Dimedroli 1% - 1-2 ml. в/м.

17. Sol. Cordiamini 2,0 ml. в/м.

18. Дробные дозы инсулина 5-30 ЕД.

2-ой этап лечения. Продолжительность 2-го этапа лечения составляет 1,5-2,5 месяцев. Главной задачей в этот период лечения является устранение астении, различных эмоциональных расстройств (депрессивные, дисфорические соматоневрологические и вегетативные нарушения).

Настойка китайского лимонника.

1. Tab. Fitini 0,5 gr. - 3 раза в сутки.

2. Tab. Acidi glutaminici 0,5 gr - 3 раза в сутки.

3. Физиотерапевтические процедуры (ванны, души, электропроцедуры, электросон).

4. Психотерапия (индивидуальная, групповая).

5. Медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры чаще назначают на 10-15 дней с последующим перерывом той же продолжительности. Нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты для купирования эмоционально-аффективных, поведенческих нарушений больной принимает более продолжительное время.

На втором этапе лечения больных морфинной наркоманией особое значение приобретают социально-клиническая реабилитация.

Стабильное улучшение состояния больного позволяет после выписки из стационара перейти к третьему, заключительному этапу лечения в амбулаторных условиях.

Его задачей является нормализация микросоциальной среды, адекватное трудоустройство больного. Это требует тесного контакта нарколога с семьей больного, администрацией по месту работы и т.д.

Одной из самых сложных задач морфинной наркомании, в частности, является устранение психологической зависимости к наркотику. Именно на это направлены психотерапевтические методики лечения наркоманий (А.Р. Довженко, В. Рожнов, А. Назаралиев.)

В Андижанском государственном медицинском институте на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии разработан новый высокоэффективный метод лечения наркомании, основанный на глубинной гипнотерапии (метод двойного кодирования) и направленный на устранения психологической зависимости к наркотику.

Автор метода заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии, действительный член Нью-Йоркской Академии Наук, доктор медицинских наук, профессор Марк Лазаревич Аграновский (один из авторов данного учебного пособия). На этот метод получен патент на изобретения от патентного ведомства Республики Узбекистан.

Лечение данным методом прошли 145 больных в возрасте от 19 до 38 лет с различными формами наркомании: героиновой, гашишной и морфинной. Длительность употребления наркотика составила от 8 месяцев до 5 лет. Эффект лечения составил: героиновая наркомания 36, 5% (53 чел.), гашишная наркомания - 28,2% (41 больной), морфинизм - 35,1% (51 больной), 4 пациента обратились с просьбой провести досрочное раскодирование, а у 7 больных отмечался срыв, причина которого заключалась в несоблюдении срока воздержания от приема наркотика перед проведением лечения (менее 1 недели).

Таким образом, проведенное исследование показало: во-первых то, что наркоманию можно лечить, и во-вторых отмечается достаточно высокая эффективность предложенного метода лечения.

Гашишная наркомания

Как уже отмечалось, проблема наркомании на сегодняшний день является одной из основных проблем для правительств многих стран мира. С каждым годом возрастает контингент лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, в том числе гашишем и другими препаратами конопли. Особенно развито это в регионе Средней Азии, и в частности в нашей республике, в связи с чем изучение этой проблемы является чрезвычайно важной.

Этиология

Гашишемания - этонаркомания, вызванная приемом гашиша или других препаратов, полученных из разных видов конопли.

Для злоупотребления чаще всего используется смолистое вещество, которое выступает на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли.

Основным действующим началом является 9-дельта-тетраканнабинол, который в основном определяет одурманивающий эффект при потреблении. Отмечено, что наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле.

Собранная смола высушивается, иногда прессуется. Этот препарат имеет различные названия: анаша, гашиш. Из разных видов конопли изготовляются такие препараты как: анаша, марихуана, гашиш, хусус, план, харас, банг, дагга, киф. Разработан и синтетический гидроканнабиол.

Клиническая картина - гашишное опьянение

Проявления опьянения зависят от дозы попавшего в организм тетрагидроканнабиола и индивидуальных особенностей.

Употребляют анашу по-разному - курят, жуют, приготавливают напитки.

При курении действие гашиша начинает сказываться через 5-10 минут, при пероральном употреблении - через 15-20 минут.

Выделяют 4 стадии гашишного опьянения.

I стадия. Начинается через 5-10 минут. Возникает тревога, окружающее кажется каким-то подозрительным. Эта стадия короткая, длится 5-10 минут.

II стадия. Отмечается эйфория, нарастают психосенсорные расстройства и постепенное нарушение сознания - от его сужения до оглушения или сумеречного сознания. Выраженность и последовательность развития отдельных симптомов неодинакова у разных индивидуумов, но довольно постоянна у одного того же лица при повторном курении.

III стадия. Эта стадия представляет собой психотическое состояние со спутанностью и отрывочным бредом. Имитация смеха и плача других в этом периоде становится насильственной.

IV стадия. В этой стадии отмечается выход из состояния опьянения. Проявляется сочетанием астении с сильным чувством голода и жажды. В последующем отмечается продолжительный сон (до 12 часов), но беспокойный.

При курении гашиша, интоксикация обычно ограничивается легким субпсихотическим опьянением.

Степени гашишного опьянения

Легкое субпсихотическое опьянение

Это состояние наступает через 10-15 минут после курения. Действие препаратов гашиша начинается с чувства голода, сухости во рту. Постепенно по всему телу разливается чувство тепла. Появляется желание прыгать, танцевать, ощущение невесомости. Основными проявлениями опьянения служат аффективные перепады от безудержного веселья до мгновений страха и ужаса. Незначительные действия окружающих вызывают нелепый безудержный смех. Приступы смеха могут вызвать слова, жесты, попавшие в поле зрения предметы, в которых ничего смешного нет и которые в обычном состоянии никогда бы так не развеселили. Это же касается тревоги и страха.

Стремление к движению, а не к деятельности, отличает опьянение гашишем от интоксикации стимуляторами. Даже сидя, они пританцовывают, ритмически постукивают ногой или рукой, энергично жестикулируют, лицо то и дело искажают утрированные гримасы. Целенаправленная активность несвойственна.

Становится невозможным сосредоточиться. Ассоциации возникают легко и быстро сменяют друг друга. Произносят набор фраз, часто незаконченных. Возникает быстрый поток мыслей. Все больше суживается контакт с окружающими, нарушается взаимопонимание с ними. Появляется импульсивность.

Тяжелое психотическое состояние

Это состояние развивается вследствие передозировки или индивидуальной повышенной чувствительности к гашишу.

Состояние спутанности может быть как на высоте опьянения, так и возникнуть внезапно в самом его начале. Растерянный вид, непонимание происходящего вокруг, неузнавание приятелей перемежается с выраженными аффективными реакциями то страха, то злобы, то беспричинного веселья. Нелепый смех сменяется рыданиями. Могут быть отрывочный бред, высказывания. Во времени и месте оказываются дезориентированными. В контакт удается вступить с большим трудом.

Делириозно-онейроидный синдром возникает, когда психотическое состояние следует нарастающей симптоматикой легкого поначалу опьянения. Картина может ограничиться "онейрическим экстазом".

Отрешенные от окружающего мира целиком погружаются в мир грезоподобных фантазий. Контакту не доступны. На обращение не реагируют, от себя отталкивают. Делириозные эпизоды на фоне онейроида могут преобладать или же развивается делирий.

Стадии гашишной наркомании

Формированию первой стадии предшествует эпизодическое (3-4 раза в месяц) курение гашиша. При этом у одной трети больных отмечается эпизодическое употребление наркотика в течение 1-3 месяцев, у половины в течение 4-7 месяцев и у остальных больных - в течение 8 и более месяцев.

У большинства больных (две трети) в начальном периоде заболевания картина гашишного опьянения характеризуется выраженным чувством веселья, восторга, счастья, легкостью течения мыслей, приливом сил, сексуальным возбуждением, у четверти больных - приятным головокружением, чувством покоя, расслабленности, истомы приятной тяжести. У остальных больных наркотическое опьянение в начальном периоде сопровождается явлениями деперсонализации, грезоподобными переживаниями, ощущением легкости во всем теле, вплоть до появления чувства парения.

Из неприятных ощущений, сопровождающих первые приемы гашиша можно отметить головную боль, головокружение, чувство жара, сердцебиения, тошноту, тревогу, страх. Однако эти явления быстро проходили при последующем приеме наркотика.

Большинство подростков употребляют гашиш нерегулярно, только когда соберется "своя компания". Явных признаков зависимости в этих случаях нет.

Эпизодическое курение даже в течение 2-3 лет может не сопровождаться формированием физической зависимости. При ежедневном или почти ежедневном курении первые признаки зависимости могут появиться через 1-2 месяца.

I стадия гашишной наркомании характеризуется признаками психической зависимости от гашиша - вынужденный перерыв курения вызывает астению, вялость и сонливость. Настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. Претерпевает изменение и картина наркотического опьянения. Одновременно с исчезновением чувства тревоги, страха более постоянным и выраженным становится чувство веселья, счастья, восторга. У меньшей части больных приятные переживания иногда сменяются выраженной депрессией с глубокой подавленностью, тоской, тревогой, аффективными вспышками и с демонстративным суицидальным поведением.

Социальная дезадаптация у подростков наступает быстрее, чем у взрослых.

Вегетативные нарушения вне периода интоксикации мало выражены, даже при наличии психической зависимости. Обращает внимание постоянно холодные потные ладони и, в качестве неожиданной находки, низкое, на грани гипогликемии, содержание сахара в крови.

II стадия гашишной наркомании характеризуется дальнейшим нарастанием толерантности к наркотику: гашиш употребляется ежедневно до 10 и более раз в день. Изменяется форма потребления наркотика, теперь больные предпочитают принимать гашиш в одиночестве, так как компания тяготит больных и нарушает возможность достижения требуемого состояния. Дальнейшей трансформации подвергается картина гашишного опьянения: в состоянии гашишной интоксикации больные не испытывают прежнего чувства восторга, счастья, прилива сил, сексуального возбуждения; на смену им приходит желание "спокойно сидеть и думать". Нередко больные отмечают появление каких-нибудь "гениальных", понятных только им одним мыслей; так называемое "кидание в думку" - очень типичное для состояния гашишного опьянения достигает наибольшей яркости и выраженности.

Для 2-й стадии характерно наличие абстинентного синдрома, проявляющегося рядом психических и соматовегетативных расстройств. В состоянии абстиненции больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, дисфоричными, эмоционально лабильными, безразличными ко всему, кроме гашиша. Нарушаются сон и аппетит. Больные отмечают тяжесть в голове, головную боль, сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца, в мышцах. У больных отмечается выраженные тремор рук, гипергидроз. Продолжительность абстинентного синдрома колеблется от 2-3 до 15-17 дней, апогей абстинентного проявления наступает на 4-5 день лишения наркотика. У 2/3 больных сформированный абстинентный синдром имеет место уже через 8 месяцев систематического употребления.

Психопатизация считается неотъемлемой частью изменений на второй стадии гашишной наркомании. Различают астенический, апатический и эксплозивный типы психопатизации. Одновременно происходят соматические изменения - нарастает общее истощение. У молодых мужчин отмечена феминизация вследствие постоянно повышенной секреции эстрогенов и уменьшения содержания в крови тестостеронов. Имеются также данные об угнетении иммунных реакций.

Средняя продолжительность второй стадии гашишной наркомании составляет 6-7 лет.

Для клинической картины 3-й стадии гашишной наркомании характерно снижение толерантности к наркотику, который принимается систематически и только в одиночестве. Вне состояния гашишной интоксикации больные вялые, безучастные ко всему окружающему, кроме гашиша. На этой стадии заболевания даже прием привычного наркотика не вызывает былого подъёма настроения, активности и чувства бодрости. Отсутствует имевшее место ранее место ускорение мыслительных процессов. Для состояния гашишного опьянения третьей стадии типичны ощущения полного покоя, отрешенности, безразличия ко всему окружающему. Весь мир воспринимается "как в тумане".

Типы течения гашишной наркомании

Выделены три типа течения гашишной наркомании: малопрогредиентный тип течения (у одной десятой больных), умереннопрогредиентный тип течения (более, чем у половины больных) и активнопрогредиентный (более, чем у трети больных).

В основе определения типа течения гашишной наркомании лежат три критерия, характеризующие наиболее ранний этап формирования заболевания: продолжительность периода эпизодического употребления гашиша; интенсивность ежедневного периода наркотика в начальном периоде его систематического употребления и продолжительность периода эпизодического употребления гашиша; интенсивность ежедневного приёма наркотика в начальном периоде его систематического употребления и продолжительность периода формирования синдрома психической зависимости.

Малопрогредиентный тип течения гашишной наркомании формируется, как правило, у лиц преморбидно здоровых, с нормальными социальными установками и относительно благополучным микросоциальным окружением. Причиной развития гашишной наркомании у таких больных является длительное влияние опытных, стажированных наркоманов, относительно легкий доступ к гашишу и некритично воспринятое мнение о его безвредности, а впоследствии - сформировавшееся влечение к гашишу.

Продолжительность периода эпизодического употребления гашиша при данном течении наркомании превышает 7 месяцев: ежедневный прием гашиша в начальном периоде его систематического употребления составляет 1-3 папиросы с гашишем в день; продолжительность периода формирования синдрома психической зависимости превышает 7 месяцев.

Основные симптомы и синдромы гашишной наркомании формируются в течение достаточно продолжительного времени и, как правило, не носят достаточно выраженного характера. Однако постепенно формируются личностные изменения, которые проявляются патохарактерологическими изменениями личности по астеноипохондрическому типу, а также не резко выраженными морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижениями. Эти изменения отрицательно сказываются на психической, физической и социальной адаптации больных.

Умеренно-прогредиентный тип течения гашишной наркомании чаще формируется у лиц с неблагоприятным сочетанием вышеуказанных микросоциальных факторов преморбидного периода и девиацию преморбидной личности. Продолжительность периода эпизодического употребления гашиша составляет 4-7 месяцев, ежедневный прием гашиша в начальном периоде его систематического употребления составляет 4-8 папирос с гашишем в день. Продолжительность периода формирования синдрома психической зависимости равняется 3-6 месяцев. Симптомы и синдромы заболевания формируются в более сжатые сроки, и выражены в большей степени, чем при малопрогредиентном течении гашишной наркомании. Личностные изменения также формируются в более сжатые сроки и проявляются заострением преморбидных личностных особенностей этих больных и патохарактерологическими изменениями личности (по астеноипохондрическому типу, эксплозивному и шизоидному типу), которые сочетаются с более выраженным морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижением.

Активно-прогредиентный тип течения гашишной наркомании формируется у преморбидно-аномальных личностей, среди которых преобладают психопатические личности с негативными социальными установками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением. Больные начинают употреблять гашиш в значительно более раннем возрасте. Мотивом первого приема наркотика почти всегда служит стремление испытать новое, необычное ощущение. Продолжительность периода эпизодического употребления гашиша составляет 1-3 месяца; ежедневный прием гашиша в начальном периоде его систематического употребления, как правило, превышает 8 папирос с гашишем в день; синдром психической зависимости формируется в первые 2 месяца. Основные симптомы и синдромы заболевания формируются в более сжатые сроки и достигают большей степени выраженности, чем у больных с мало - и умеренно-прогредиентном типом течения гашишной наркомании. В результате систематического и интенсивного употребления гашиша у данного контингента больных быстро нарастают личностные изменения, которые однотипны с изменениями личности при умеренно-прогредиентном типе течения, но выражены в значительно большей степени. Личностные изменения по мере развития заболевания углубляются и резко нарушают психическую, физическую и социальную адаптацию этих больных.

Психозы при гашишной наркомании

При гашишной наркомании довольно часто наблюдаются разнообразные психотические состояния, как острые, так и имеющие наклонность к затяжному течению.

Некоторые из этих состояний могут сопровождаться выраженным аффектом тревоги и страха, психомоторным возбуждением с агрессивным поведением.

Чаще всего отмечаются 2 психопатологических состояния: делириозное помрачения сознания и сумеречное расстройство сознания. Оба эти синдрома могут наблюдаться как в состоянии наркотического опьянения, так и в период абстиненции.

Гашишный делирий

Для гашишного делирия характерны нарушение ориентировки, аллопсихическая ориентировка нарушена, аутопсихическая ориентировка сохранена. Отмечаются сценоподобные галлюцинации устрашающего и угрожающего содержания с соответствующими и разрушительными действиями, "защитой" от мнимых преследователей, переживанием страха и ужаса. Длительность делирия составляет от нескольких часов до 2-5 суток.

Сумеречное расстройство сознания

Сумеречное расстройство сознания выражается в немотивированном возбуждении, бессмысленном бегстве типа фуги, может сопровождаться с последующей амнезией этого эпизода.

Шизофреноподобные психозы при гашишной наркомании

Чаще всего при гашишной наркомании описываются затяжные шизоформные заболевания. Отмечается высокий тропизм гашиша к клиническим состояниям, трудно или вовсе неотличимые от картин шизофрении. Заболевание начинается постепенно, с нарушения сна, настроения, раздражительности, немотивированной злобности, появления бредовых идей преследования, слуховых галлюцинаций комментирующего или угрожающего характера. С нарастанием психической симптоматики, нередко развитием синдрома Кандинского-Клерамбо возникают состояния психомоторного возбуждения, требующие неотложной госпитализации. У некоторых больных отмечаются онейроидные и субступорозные состояния. Длительность описываемых психозов колеблется от 2 до 6 месяцев. Выход характерен астеническими и апатоабулическими проявлениями.

Лечение гашишной наркомании

Лечение гашишной наркомании проводится в 3 этапа:

1. Медикаментозная терапия - лечение и снятие абстинентных явлений.

2. Активная терапия - соблюдение ежедневного режима, трудотерапия с постепенным удлинением рабочего дня.

3. Поддерживающая терапия. На протяжении этого этапа больной обязательно находится под наблюдением наркологического кабинета. Необходимо помнить, что всегда возможны срывы и обострения ремиссий, вызываемые повторным компульсивным влечением к наркотику: нарушение настроения, психотравмирующие ситуации и т.д.

Главным принципом лечения наркомании, в частности, гашишной, считается внезапное полное прекращение употребления наркотика.

Гашишная наркомания требует продолжительного (не менее месяца) лечения в стационаре, где можно строго контролировать поведение и предотвратить не только тайное курение гашиша, но и попытки злоупотреблять другими дурманящими средствами.

Купирование абстинентного синдрома

В зависимости от общего состояния организма, клиническую картину заболевания в схему лечения абстинентных явлений, включается назначение следующих препаратов.

1. Sol. Glucosae 40% - 20,0 +sol. Acidi ascorbinici 5% - 5,0 в/в ежедневно 10 дней.

2. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10,0 в/в ежедневно 10 дней.

3. Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0 в/в ежедневно 10 дней.

4. Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10,0 в/в ежедневно 10 дней. Hemodesi 400,0 в/в капельно.

5. Sol. Pyracetami 20% - 10,0 в/в ежедневно 10 дней.

Витаминотерапия.

1. Sol. vit. B₁-5% - 3-4 мл в/м 10 дней.

2. Sol. vit. B₆-5% - 3-4 мл в/м 10 дней.

3. Sol. vit. B₁₂-0,02% - 1 мл в/м 10 дней.

4. Sol. vit. PP 1% - 1-2 мл в/м 10 дней.

При явлении астении, состоянии тревоги и общей нервозности показан амизил 0,01-0,02 г 2 раза в день в течение 15-20 дней.

Состояние внутреннего беспокойства, страха, тревоги, дисфорий снимает элениум 5-10 мг 2-3 раза в день.

При бессоннице, тревоге назначают седуксен 5 мг в день в течение 10 дней или радедорм 5-10 мг на ночь не более 10-15 дней.

Среди средств положительно влияющих на повышенную возбудимость, тревогу, чувство внутреннего беспокойства, наиболее эффективен феназепам 0,0005-0,001 2-4 раза в день.

При бредовых явлениях применяют трифтазин 0,02% - 1,0-2,0 в/м или 5 мг вначале и до 10-30 мг в период интенсивного лечения на один прием.

Кроме перечисленных методов на всех этапах можно активно применять физиолечение: ванны, души, электрофорезы, диатермию. Лечебный сон можно использовать в различных модификациях - медикаментозный, электросон, гипнотический сон.

В дальнейшем приступают к активной терапии, включающей в себя психотерапию: индивидуальная, коллективная, гипнотерапия.

Важное значение при гашишной наркомании отводится психотерапии, целью которой должна быть выработка положительных социальных установок, направленных на полный отказ от употребления наркотиков и возвращение к общественной деятельности.

Крайне необходимо убедить больных в прекращении общения с компаниями, употребляющими наркотические вещества и в устройстве личной жизни.

Профилактика гашишной наркомании должна включать в качестве обязательного компонента педагогически-психологический, социально-общественный контроль.

Кокаин

Кокаин, распространяемый торговцами ("уличный кокаин", "street cocaine"), бывает очень разным по чистоте. Он обычно употребляется с сахаром, новокаином (procaine), амфетамином и другими препаратами. Его редко принимают перорально, так как эффект считается слишком слабым по сравнению с такой дорогой ценой. Следующие три способа являются наиболее широко распространенными: нюханье, подкожное или внутривенное введение и употребление чистого алкалоида кокаина.

...