Совершенствование диагностики и оптимизация лечения больных хроническими ринитами
Современные аспекты этиологии, клиники, патогенеза хронических ринитов и их классификация. Подходы и методы их лечения, используемые лекарственные средства и приемы. Клинико-функциональные результаты комплексной терапии больных хроническими ринитами.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | диссертация |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.03.2018 |
| Размер файла | 1,1 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
- сбор анамнеза и выяснение жалоб;
- эндоскопия ЛОР-органов;
- рентгенологические исследования носа и придаточных пазух. При необходимости (у 17) последнюю дополняли компьютерной томографией носа и придаточных пазух (Лопатин А.С. и др., 1996).
Задача эндоскопии заключается в предупреждении ненужных операций или излишней радикальности (Лопатин А.С., 1996; Нормирзаев А.Х., 2003; 2004; Разиньков С.П., 1996). Мы проводили эндоскопию полости носа с помощью жестких эндоскопов фирмы «Карл Шторц» (Германия) прямого видения 0о диаметром 4 мм и длиной 18 см со встроенным стекловолоконным световодом и опознавательным светом зеленым, оптикой переднего видения 300 диаметром 4 мм, длиной 18 см, со встроенным стекловолоконным световодом и опознавательным светом красным, а также широкоугольной оптикой вертикального видения 70о Хопкинс, диаметром 4 мм, длиной 18 см, со встроенным стекловолоконным световодом и опознавательным светом желтым, питающимся от галогенового источника фонтана холодного света (рис. 2.2).
Целью эндоскопической диагностики является выявление самых ранних симптомов патологических изменений слизистой оболочки для максимального использования возможностей минимально инвазивной микрохирургии, позволяющей сохранить слизистую оболочку и структуры (Лопатин А.С., 1993, Лопатин А.С. и др., 1994; Магомедов М.М., 2002; Пелишенко Т.Г. и др., 2002; Пискунов Г.З. и др., 1999; Пискунов С.З. и др., 1998, Чучуева Н.Г., 1995, 2002; Parsons D.S. et al., 1993; Parsons D.S. et al., 1994).
Эндоскопическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине с приподнятым головным концом. Анестезия достигалась впрыскиванием и введением на марлевой турунде в полость носа 10%-ного раствора лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1%-ного адреналина гидрохлорида. Анестезия проводилась тщательно до задних отделов полости носа. У некоторых пациентов при наличии обильной секреции для уменьшения выделения слизи, которая могла бы затруднить ход исследования, производилась премедикация 1%-ным раствором димедрола и 0,1%-ным раствором атропина.
Сначала мы проводили эндоскоп по нижнему носовому ходу, обращая внимание на цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, производили осмотр в передних, средних и, что особенно важно, в задних отделах, труднообозримых при передней риноскопии. Определяли наличие и характер выделений на дне полости носа, осматривали хоаны, устья слуховых труб, а также носоглотку с клинически значимыми структурами (например, аденоидами) (рис. 2.3, 2.4).
Второй момент - это проведение эндоскопа по среднему носовому ходу. При этом мы сначала ориентировались сагиттально, осматривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток, а затем проводили дистальный конец эндоскопа между указанными образованиями. Развернув эндоскоп в краниальном и латеральном направлении, осматривали область воронки, крючковидного отростка и решетчатую буллу (рис. 2.5). При этом в ряде случаев в задней фонтанелле удавалось обнаружить дополнительное отверстие верхнечелюстной пазухи. Если диаметр этого отверстия превышало 4 мм, то мы разворачивали дистальный конец эндоскопа, вводили его в пазуху и исследовали ее на наличие патологического содержимого (рис. 2.6).
Рис. 2.3. Задняя часть полости носа, хоана, устья слуховой трубы и аденоидная вегетация. Больной И.В., 16 лет. Д-з: Искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит (собственное наблюдение)
Рис. 2.4. Аденоидная ткань полностью закрывает хоану и носоглоточное устье слуховой трубы. Больной Н.А., 14 лет. Д-з: Искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит, кавернозная форма (собственное наблюдение)
Рис. 2.5. Средний носовой ход (1) и крючковидный отросток (3), как вторая средняя
Раковина (2). Больной Н.Х. Д-з: Искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит, кавернозная форма (собственное наблюдение)
Рис. 2.6. Эндоскоп с углом зрения 700 Структуры среднего носового хода, справа; 1) соустье верхнечелюстной пазухи; 2) крючковидный отросток; 3) решетчатый пузырь; 4) полулунная щель
Третий момент - введение эндоскопа в верхний носовой ход, где мы проводили идентификацию верхней носовой раковины и естественных отверстий клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Если сами отверстия рассмотреть не удавалось, то можно было определить, откуда по передней стенке клиновидной пазухи стекают выделения.
Таким образом, эндоскопия полости носа является информативным методом исследованием. Он позволяет выявить шипы (см. рис. 3.2), гребни в задних и в высоких отделах перегородки носа в тех случаях, когда задние отделы полости носа не видны при передней риноскопии невооруженным глазом.
Важным моментом работы практического врача является объективизация дыхательной функции носа (Борзов Е.В., 1996; Державина Л.Л., 1996, 1999, 2002; Староха А.В. и др., 1994). В своей работе мы применяли компьютерную ринопневмотахометрию на аппарате Master-Lab фирмы «Jaeger» (рис. 2.7). Для проведения исследования не требуется специальной, дорогостоящей аппаратуры, так как пневмотахометры имеются во многих пульмонологических отделениях.
Обследование больных проводилось в НИИ фтизиатрии и пульмонологии под руководством с.н.с. Узаковой Г.Т. До начала исследования всем 99 больным проводился общий осмотр ЛОР-органов и консультация пульмонолога для исключения сопутствующих заболеваний.
При проведении компьютерной ринопневмотахометрии у каждого исследуемого использовались приставки. Для носового дыхания применяли модифицированную приставку и ингаляционную маску (рис. 2.8). Модификация ингаляционной маски заключалась в том, что была установлена специальная пленка, исключающая включение ротовой полости при исследовании проходимости полости носа. Приставка обеспечивала доступ воздушного потока в приемную трубку пневмотахометра, состоящего из процессора, монитора и принтера.
Все данные отображались на экране монитора в виде кривых и чисел. Исследуемый делает несколько вдохов и выдохов, затем исследование прерывается. Через некоторое время после нажатия на «enter» на экране появляется кривая самого оптимального варианта комплекса «вдох-выдох», цифровые данные для сравнения с нормой и их процентное соотношение. Через принтер можно вывести полученные результаты на бумагу. Преимуществом компьютерного пневмотахометра является то, что выбор оптимального варианта и расчеты процентного соотношения выполняются автоматически.
Как известно, существует три самых общих типа нарушений механики дыхания:
- обструктивный, в основе которого лежит нарушение бронхиальной проходимости; (при исследовании через нос включается и нос);
- рестриктивный, обусловленный процессами, уменьшающими растяжимость аппарата вентиляции;
- смешанный.
Наиболее информативным показателем функционального состояния слизистой оболочки носа является мукоцилиарный транспорт. В настоящее время существует большое количество методик определения двигательной активности мерцательного эпителия. Наиболее широко в оториноларинологической практике используются методики исследования, основанные на определении скорости перемещения по поверхности слизистой оболочки полости носа различных частиц-метчиков: угольной пыли, цветного порошка, туши, меченого альбумина или технеция, алюминиевых дисков и др. (Захарова Г.П. и др., 1998; Пискунов С.З. и др., 1995).
Для определения мукоцилиарного транспорта мы применяли сахариновый тест (Proctor D.F., 1983; Proctor D.F. et al., 1976; Puchelle G. еt al., 1982). Было обнаружено, что движение ресничек мерцательного эпителия и ток слизи на передних концах нижних носовых раковин направлены к входу в нос. Это подтверждается данными Г. Пушель и D. Proctor. Такое состояние имеет большое значение в защитной функции мукоцилиарного транспорта, так как струя вдыхаемого воздуха встречает первое препятствие на своем пути именно в области переднего конца нижней носовой раковины. Наиболее крупные частицы, взвешенные в воздухе, оседают на слизистой оболочке и движением ресничек мерцательного эпителия продвигаются кпереди до границы с кожей преддверия носа.
Учитывая это, мы при проведении исследования транспортной функции мерцательного эпителия индикатор размещали на нижней носовой раковине, отступя от ее переднего конца на 1-1,5 см.
Для определения функционального состояния слизистой оболочки полости носа мы применили следующую методику. Отступя 1 см кзади от входа в нос, на передней конец нижней носовой раковины помещаем кусочек сахарина размером 0,1 см. Засекали время до появления сладкого вкуса во рту исследуемого. В норме показатель транспортной функции слизистой оболочки полости носа составляет около 20 минут. Увеличение времени свидетельствует о снижении транспортной функции мерцательного эпителия. Чтобы определить чувствительность больного к сахарину, мы заранее, до исследования у каждого пациента проводили вкусовой тест (кусочек сахарина клали на кончик языка).
Состояние кровоснабжения слизистой оболочки полости носа определяли с помощью ринореовазографии, которую проводили на четырехканальном реографе РПГ-2-4 в положении больного сидя и лежа. При регистрации РРГ использовали серебряные электроды диаметром 20 мм. Для лучшего контакта с кожей применяли марлевые салфетки, смоченные в физиологическом растворе. Электроды крепили с помощью специальных эластических лент шириной 30-40 мм. Скорость движения бумаги 25-50 мм/с. Ринореовазография позволяет получить косвенную информацию о кровенаполнении и состоянии гемодинамики в слизистой полости носа (Гамзатова А.А., 1996; Кандауров И.Ф., 1997; Кравчук А.П., 1997, 2001; Лиманский С.С., 1998, Лопотко А.И., 1996; Плепис О.Я., 1988; Шкабров В.В. и др., 1991). При оценке реограмм учитывались внешние признаки (форма, наличие дополнительных волн, катакроты, расположение дикротического зубца), свидетельствующие об эластичности сосудов и их тонуса. Наряду с этим вычислялись количественные показатели:
РН - величина пульсового кровенаполнения;
& - модуль упругости стенки сосудов;
ДКИ - дикротический индекс;
ДСИ - диастолический индекс.
Полученные результаты сравнивали контрольными показателями.
Для объективизации результатов исследования группы больных нами были обследованы 30 практически здоровых людей (15 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет, составивших контрольную группу.
Помимо описанных методов для изучения течения периодов послеоперационного воспаления нами было произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых у больных всех групп до операции. Мазки-отпечатки окрашивали по методу Романовского-Гимзы и гематоксилином и эозином. Цитологические исследования проводили на базе ЦНИЛ Ташкентской медицинской академии под руководством профессора Байбековой Э.М.
Все результаты были подвергнуты статистической обработке на РС IBM. Расчеты проводились с использованием методов математической статистики по стандартным программам из пакета прикладных программ «Statistica for Windows, версия 5.5 StatSoft, Inc. 1998».
2.2 Методы планируемого лечения
После обследования приступали к комплексному лечению больных. Вид предполагаемой операции диктовался степенью искривления носовой перегородки и сократительной способностью слизистой оболочки полости носа.
Сократительная способность слизистой оболочки полости носа определялась с помощью 0,1%-ного раствора адреналина гидратартрата и оценивалась условно двумя степенями:
1 степень - слизистая оболочка полости носа сокращается;
2 степень - слизистая оболочка полости носа не сокращается.
Степень искривления перегородки полости носа оценивали условно, по расстоянию между искривленной частью носовой перегородки и раковинами носа после анемизации.
Легкая степень искривления определялась, когда расстояние между искривленной частью носовой перегородки и раковиной полости носа составляло больше 2 мм. Тяжелая степень искривления определялась, когда расстояние между искривленной частью носовой перегородки и раковиной полости носа было менее 2 мм.
Для определения консистенции слизистой оболочки раковин и расстояния между ними и перегородкой полости носа мы использовали модифицированный пуговчатый зонд с диаметром головки 2 мм.
Для определения оптимального варианта комплексного лечения всех 99 больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и вазомоторным ринитом в сочетании с искривлением перегородки носа в зависимости от вида лечения разделили на три группы:
1 группа - 34 больных с операцией подслизистая вазотомия нижних носовых раковин:
первая подгруппа - 10 человек с гипертрофическим ринитом;
вторая подгруппа - 24 пациента с вазомоторным ринитом;
2 группа - 37 больных с операцией резекция перегородки носа:
первая подгруппа - 15 больных с гипертрофическим ринитом;
вторая подгруппа - 22 с вазомоторным ринитом;
3 группа - 28 больных с сочетанной операцией резекция перегородки носа и подслизистая вазотомия с применением магнитолазеротерапии в послеоперационном периоде:
первая подгруппа - 12 человек с гипертрофическим ринитом;
вторая подгруппа - 16 пациентов с вазомоторным ринитом.
Искривления перегородок носа у исследованных больных были в виде щипов, гребней в нижних отделах носа и искривление перегородки носа в высоких её отделах.
Выполнялись следующие виды стандартных операций:
1) септопластика (СП);
2) подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.
Операции проводились под местной анестезией, для которой использовали 1-2%-ный раствор новокаина с добавлением 0,1%-ного адреналина. При непереносимости новокаина применили 2%-ный лидокаина гидрохлорида или современный анестетик ультракаин D. Анестетик впрыскивали после аппликации 2%-ного раствора дикаина или 10%-ного раствора лидокаина гидрохлорида в передний конец нижних носовых раковин.
В послеоперационном периоде назначали магнитолазеротерапию, которую проводили с помощью аппарата «Согдиана» (Узбекистан), генерирующий импульсное инфракрасное лазерное облучение с длиной волны 0,89 мкм и возможным прерыванием луча с частотой 80-3000 Гц. Для магнитолазерного облучения использовалась специальная магнитная насадка с полем напряженностью 35 мТл (рис. 2.8). Время экспозиции 3-4 мин, №5 ежедневно.
Световой проводник лазера вставляется в ноздри носа, магнитная насадка, прикрепленная у основания светового проводника, находится на некотором расстоянии от носа.
Об эффективности лечения судили по следующим критериям:
- уменьшение или исчезновение жалоб;
- признаки воспаления при осмотре эндоскопом;
- восстановление носового дыхания в ближайшие и отдаленные периоды после операции;
- нормализация мукоцилиарного транспорта;
- восстановление цитологической картины мазков-отпечатков из полости носа.
Анализ полученных результатов приведенных в следующих главах.
3. Клинико-функциональная характеристика лиц контрольной группы и больных хроническими ринитами
3.1 Клинико-функциональная характеристика полости носа пациентов контрольной группы
Пациентов контрольной группы мы обследовали в соответствии с планом, описанным во второй главе. Ни один из них не предъявлял жалоб на нарушение функции носа.
При объективном исследовании любые риноскопически определенные отклонения от нормы, искривление носовой перегородки, воспаление придаточных пазух носа являлись противопоказаниям для отбора этих лиц в контрольную группу.
При передней риноскопии, рентгенологическом исследовании патологических изменений не обнаружено.
Все структуры полости носа, особенно трудно обозримые невооруженным глазом, латеральная стенка полости носа, носовые ходы, остеомеатальный комплекс, задние части перегородки носа, носовых раковин, носоглотка были тщательно изучены с помощью жестких эндоскопов. Патологических изменений у лиц контрольной группы не выявлено.
Данные ринопневмотахометрии, полученные у пациентов контрольной группы, представлены в таблице 3.1.
Определение мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа показало, что у пациентов, не страдающих заболеваниями полости носа, время появления сладкого вкуса во рту от момента нанесения сахарина на полость носа в среднем составляло 18±1,6 минуты.
Таблица 3.1. Данные ринопневмотахометрии у контрольной группы
|
Показатель |
Значение |
|
|
FEV (ОФВ) 1 |
73,51,1 |
|
|
FVC (ЖЕЛ) |
94,30,9 |
|
|
FEF (МОС) 75 |
46,01,3 |
|
|
FEF (МОС) 50 |
49,01,4 |
|
|
FEF (МОС) 25 |
86,32,7 |
|
|
PEF (ПОС) |
56,11,2 |
При проведении ринореовазографии у пациентов контрольной группы все элементы ринореовазограммы были в пределах нормы. Амплитуда реограммы в среднем была равна 0,2±0,087 Ом. Анакрота имела пологий подъем, вершина закругленная. Катакрота имеет все атрибуты, инцизура расположена ближе к вершине, дикротический зубец менее выраженный и более сглаженный. Амплитуда инцизуры на ринореовазограммы равна в среднем 0,16±0,015 мм.
3.2 Результаты функциональных и клинических исследований у больных хроническими ринитами в сочетании с искривлением носовой перегородки
Нами было проведено клиническое обследование 99 больных вазомоторным ринитом и кавернозной формой гипертрофического ринита в сочетании с искривлением перегородки носа. Данные о возрастном и половом составе больных хроническими ринитами приведены во второй главе. Длительность заболевания у больных вазомоторным ринитом составляла от 6 месяцев до 5 лет, у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита - от 1 до 10 лет.
Все больные предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания и заложенность, выделения из носа, частые простуды, головные боли, чихание. При этом 12 (32,4%) пациентов с кавернозной формы гипертрофического ринита больше беспокоила постоянная заложенность носа. У остальных 25 (67,6%) больных отмечено периодическое затруднение носового дыхания (табл. 3.2). На постоянную заложенность носа жаловались только 8 (12,9%) больных вазомоторным ринитом, у остальных 54 (87,1%) заложенность носила периодический характер.
Таблица 3.2. Распределение видов заложенности носа у больных, %
|
Вид заложенности |
1 группа (n=34) |
2 группа (n=37) |
3 группа (n=28) |
|||||
|
ГР (n=10) |
ВР (n=24) |
ГР (n=15) |
ВР (n=22) |
ГР (n=12) |
ВР (n=16) |
|||
|
Периодическая |
абс. |
8 |
23 |
10 |
18 |
7 |
12 |
|
|
% |
80,0 |
95,8 |
66,7 |
81,8 |
58,3 |
75,0 |
||
|
Постоянная |
абс. |
2 |
1 |
5 |
3 |
5 |
4 |
|
|
% |
20,0 |
5,2 |
24,3 |
18,2 |
41,7 |
25,0 |
У 9 больных заложенность носа усиливалась в ночное время, у 36 при изменении положения тела, у 19 при изменении температуры.
Второе место по частоте занимала жалоба на головную боль периодического характера, которая беспокоила 20 больных. У больных с резким нарушением носового дыхания, значительной продолжительностью заболевания, длительно применявших сосудосуживающие капли, головная боль была более продолжительной и часто повторяющейся. У этих больных отмечались повышенная утомляемость, иногда сердцебиение, которые беспокоили редко и носили преходящий характер.
Водянисто-слизистые выделения из носа больше беспокоили больных ВР (47%). Больных ВР выделения из носа беспокоили периодически в течение всего дня. У больных КФГР выделения из носа возникали лишь при обострениях хронического процесса (27%).
Данные о частоте этих двух жалоб больных приведены на рис. 3.1.
Рис. 3.1. Частота жалоб в разных группах больных
Как видно из рисунка, жалоба на нарушение носового дыхания встречалась в 2,5 раза чаще, чем на выделения из носа.
Известно, что носовое дыхание является физиологическим процессом, нарушение которого создает дискомфорт. Для улучшения носового дыхания и купирования дискомфорта 54 (54,5%) пациентов пользовались различными сосудосуживающими каплями. 11 (11,1%) из них применяли капли от 1 до 4 раз в день в течение 3-4 месяцев. 26 (26,3%) больных пользовались сосудосуживающими средствами от 4 месяцев до 1 года, 6 (6,1%) - более 1 года. 11 (11,1%) пациентов применяли сосудосуживающие средства только кратковременными курсами в период обострения процесса, а в остальное время компенсировали невозможность нормально дышать носом дыханием через рот. Из местных сосудосуживающих средств больные в основном пользовались нафтизином, галазолином, санорином, тизином, отривином и др.
32 (32,3%) больных из всех групп неоднократно получали курсы консервативного лечения: эндоназальный электрофорез хлористого кальция, димедрола, эндоназальные блокады в слизистую оболочку нижних носовых раковин различных лекарственных средств (новокаин, гидрокортизон, дицинон).
4 больных (3 - первой, 1 - второй группы) в анамнезе перенесли подслизистую резекцию носовой перегородки. 1 больной второй группы с сопутствующим диагнозом хронический полипозный этмоидит в анамнезе был подвергнут однократной полипотомии носа.
После выяснения жалоб и сбора анамнеза мы приступали к осмотру, который начинался с передней риноскопии.
При передней риноскопии у больных слизистая оболочка полости носа была от розового до застойно гиперемированного цвета. У всех больных носовые раковины были увеличены на всем протяжении. Общий носовой ход был узким. СОПН была розовато-синюшного цвета. Носовые раковины, особенно нижние, были увеличенными, синюшного цвета. На них были белые или сизые пятна (пятна Воячека), которые чаще наблюдались у больных ВР. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита пятна Воячека не обнаружены. Раковины на всем протяжении равномерно увеличены, что значительно суживало общий носовой ход. Консистенция раковин у всех больных при пальпации пуговчатым зондом была мягкой и податливой. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита при адренализации раковины сокращаются в той или иной степени. У больных вазомоторным ринитом слизистая оболочка нижней носовой раковины после адренализации сократилась полностью. При этом структуры полости носа были хорошо обозримы. У всех больных наблюдалось искривление носовой перегородки тяжелой степени. Полную информацию о степени искривления смогли получить только после адренализации. Искривления перегородок носа были в виде гребней и шипов. В случаях, когда искривленная часть носовой перегородки близко располагалась к нижним носовым раковинам, даже после адренализации иногда возникали затруднения для проведения зонда.
Искривление перегородки носа легкой степени, определяемое у больных первой группы, в основном было в виде шипа. После адренализации носовые раковины сокращались полностью, и искривленная часть носовой перегородки не соприкасалась с раковиной. При введении зонда между искривленной части носовой перегородки и нижний носовой раковиной последний не встречал препятствий.
У больных третьей группы раковины, особенно нижние, были увеличенными, при пальпации пуговчатым зондом мягкой консистенции. Носовые ходы были резко сужены. При адренализации слизистая оболочка нижних носовых раковин сокращались частично, что препятствовало исследованию глубоколежащих частей анатомических структур полости носа. При наличии искривления перегородки носа зонд проводили между искривленной частью носовой перегородки и нижней носовой раковиной.
В основном искривление перегородки носа располагалось в верхних и задних отделах полости носа. Искривления перегородки в труднодоступных местах полости носа определяли с помощью оптического эндоскопа.
При проведении оптической эндоскопии полости носа с помощью жестких эндоскопов у больных первой группы обнаружены увеличенные раковины, у больных вазомоторным ринитом они были синюшного, у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита - розового или темно-розового цвета. Консистенция слизистой оболочки раковин у всех больных мягкая, при пальпации пуговчатым зондом легко ощущается костная основа раковин. У некоторых больных в средних и задних частях носовой перегородки определялись незначительные искривления. Задние концы раковин также равномерно увеличены. После адренализации слизистая оболочка полости носа раковины у больных вазомоторным ринитом полностью сократилась. Полость носа расширилась. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита раковины после адренализации сократились не полностью. В среднем носовом ходе у 4 (40%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита обнаружена отечность слизистой оболочки, соустья околоносовых пазух, открывающихся в средний носовой ход, сужены.
У больных второй группы оптическая эндоскопия сначала проводилась без адренализации слизистой оболочки полости носа. Исследование показало, что вход в полость носа свободный, слизистая оболочка полости носа розовая или застойно гиперемированная. У больных вазомоторным ринитом раковины синюшного цвета, застойно гиперемированы, увеличенные. У больных кавернозной формы гипертрофического ринита слизистая оболочка темно-розового цвета, раковины застойно гиперемированы. При пальпации пуговчатым зондом у всех больных легко ощущается костная основа раковин. Носовая перегородка у всех больных в передних её частях в основном не изменена, общий носовой ход узкий. Исследование продолжено оптическим эндоскопом торцевого и бокового зрения. Эндоскоп диаметром 4 мм введен дальше, раковины мягкой консистенции, носовые перегородки, в основном в средних отделах, искривлены в ту или в иную сторону. Искривление перегородки носа в виде шипов и гребней в высоких и задних частях (рис. 3.2) почти во всех случаях прилегает к нижним носовым раковинам.
Рис. 3.2. Эндофото, шип носовой перегородки. Больной Х.К. 16 лет.
Д-з: Искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит (собственное наблюдение)
Задние концы раковин увеличены равномерно с остальными их частями. У 5 больных (33%) с кавернозной формой гипертрофического ринита слизистая оболочка средней носовой раковины отечная, соустья околоносовых пазух сужены. У больных вазомоторным ринитом такие изменения не обнаружены. Такое состояние может быть связано с характером заложенности носа.
Больные, у которых обнаружены отдельные гипертрофические изменения носовых раковин, не включались в исследование.
Для улучшения обзора исследование повторяли после адренализации слизистой оболочки полости носа. При этом почти у всех пациентов слизистая оболочка носовых раковин сокращена полностью. Носовые ходы относительно широкие, искривленные части носовых перегородок полностью обозримы. Искривленная часть носовых перегородок практически соприкасается с нижними носовыми раковинами.
У больных третьей группы при оптической эндоскопии раковины также увеличены. У больных вазомоторным ринитом после адренализации раковины сократились не полностью. У 2 (17%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита носовой ход полностью закрыт. После адренализации раковины вообще не сократились. У 7 (58%) больных обнаружена также отечность слизистой оболочки среднего носового хода. Консистенция раковин у всех больных обеих групп была мягкой, при пальпации пуговчатым зондом легко ощущается костная основа раковин. Даже после адренализации искривленные части перегородок практически соприкасались с нижними носовыми раковинами.
При рентгенологическом исследовании носа и придаточных пазух, проведенном у больных вазомоторным ринитом, патологических изменений не обнаружено. Изменения в основном определялись у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита, у 16 из которых в среднем носовом ходе имела место отечная слизистая. У 12 (75%) изменения носили характер пристеночного затемнения и понижения прозрачности легкой степени околоносовых пазух. У 1 больного был диагностирован рецидив хронического катарального гайморита, по поводу которого было проведено консервативное лечение. После лечения мы повторили рентгенографию околоносовых пазух носа. Тотального или диффузного затемнения ни разу не зарегистрировано.
Для определения функционального состояния слизистой оболочки полости носа у всех 99 больных нами было проведено исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа (мукоцилиарного транспорта) с помощью сахаринового теста Пушелли (табл. 3.3).
Как видно из таблицы, среднее значение показателя мукоцилиарного транспорта у больных было ниже, чем у пациентов контрольной группы.
У больных первой и второй групп средние показатели мукоцилиарного транспорта различались незначительно (28-32 мин). У больных третьей группы время мукоцилиарного транспорта было больше, чем у больных остальных групп. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита время мукоцилиарного транспорта превышало таковое у больных вазомоторным ринитом.
Таблица 3.3. Показатели мукоцилиарного транспорта у обследованных, мин
|
1 группа (n=34) |
2 группа (n=37) |
3 группа (n=28) |
Контрольная группа (n=30) |
||||
|
ГР (n=10) |
ВР (n=24) |
ГР (n=15) |
ВР (n=22) |
ГР (n=12) |
ВР (n=16) |
||
|
29,01,2* |
28,00,8* |
33,01,0* |
31,01,4* |
38,00,9* |
33,00,9* |
181,0 |
У 6 больных, в основном с кавернозной формой гипертрофического ринита, включенных в третью группу, время мукоцилиарного транспорта составляло более 1 часа. Это имеет прямую связь с давностью заболевания (это были пациенты со стажем более 5 лет) и сильно нарушенным носовым дыханием, основной причиной которого являлось искривление перегородки носа в сочетании с увеличенными носовыми раковинами.
Результаты ринопневмотахометрического исследования регистрировались в виде качественных и количественных данных. Кривые поток / объем представлены на рис. 3.3.
Количественные результаты исследования представлены в абсолютных числах и в процентах по отношению к норме. Средние значения показателей внешнего дыхания приведены в таблице 3.4.
Так, показатели функции внешнего дыхания, отражающие проходимость на уровне крупных отделов бронхиального дерева (и верхних дыхательных путей соответственно при исследовании через нос), у больных первой и второй групп были достоверно выше, чем у пациентов третьей группы (табл. 3.4).
Среди скоростных показателей PEF/ПОС (пиковая объемная скорость) наибольшей была разница величин рот/нос. Из показателей МОС25, МОС50, МОС75 (максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ) у больных первой и второй групп разница между показателями рот/нос была выше в показателе МОС75, который соответствует в основном крупным бронхам и верхним дыхательным путям. Разницы меньше в показателе МОС25, соответствующем в основном мелким бронхам. У всех исследованных показатель ЖЕЛ (жизненная емкость легких) не был изменен.
Данные больных второй группы были близки к таковым у больных первой группы. Разница в изучаемых показателях была и между подгруппами. У больных с кавернозной формой гипертрофического ринита дыхательная способность нарушена в большей степени, чем у больных вазомоторным ринитом.
Таким образом, при искривлении перегородки носа в сочетании с первой степенью сократительной способности слизистой оболочки носовых раковин, а также при искривлении носовой перегородки легкой степени в сочетании с первой степенью сократительной способности слизистой оболочки носовых раковин дыхательная способность полости носа снижается на одну треть.
Таблица 3.4. Количественные значения ринопневмотахометрии у больных кавернозной формы гипертрофического ринита и вазомоторным ринитом
|
Параметры |
Группа больных |
|||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
FEV1/ОФВ1 |
56,01,7 |
57,01,6 |
46,01,2***___ |
|
|
58,01,6 |
57,41,7 |
47,31,0***___ |
||
|
FVC/ФЖЕЛ |
93,22,0 |
95,11,9 |
92,92,0 |
|
|
93,12,2 |
94,52,3 |
93,61,7 |
||
|
FEF75/МОС75 |
29,40,8 |
28,40,7 |
28,90,7 |
|
|
30,20,5 |
30,10,7 |
29,70,7 |
||
|
FEF50/МОС50 |
37,91,4 |
39,91,9 |
28,00,7***___ |
|
|
38,81,6 |
39,71,8 |
27,80,6***___ |
||
|
FEF25/МОС25 |
80,81,7 |
81,02,2 |
77,93,5 |
|
|
81,52,0 |
80,42,5 |
78,53,4 |
||
|
PEF/ПОС выдоха |
36,81,7 |
37,02,0 |
27,71,6***___ |
|
|
37,61,3 |
36,61,1 |
27,11,7***___ |
При наличии искривления перегородки носа любой степени в сочетании со второй степенью сократительной способности слизистой оболочки нижних носовых раковин дыхательная способность полости носа нарушается на две трети. То есть, у больных третьей группы дыхательная способность полости носа нарушена в 1,5 раза больше, чем у больных первых двух групп.
Таблица 3.5. Дыхательная функция носа у больных вазомоторным ринитом и кавернозной формы гипертрофического ринита по данным ринопневмотахометрии
|
Показатель |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
Контрольная группа |
|
|
FEF75 показатель проходимости крупных бронхов и носа |
29,40,8*** |
27,40,8*** |
17,90,6*** |
46,01,2 |
|
|
30,20,5*** |
28,40,7*** |
20,70,6*** |
Как показали анализ литературы и результаты наших исследований, при наличии патологии с нарушением дыхательной способности полости носа при значительном стаже заболевания транспортная функция слизистая оболочка полости носа снижается. Известно, что климат нашей республики отрицательно влияет на функциональное состояние слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путях. Учитывая это, нам необходимо было выбрать наименее травматичный, оптимальный метод хирургического лечения. В этом нам помогли исследования мукоцилиарного транспорта и ринопневмотахометрия.
У больных хроническими ринитами ринореовазограммы при визуальном анализе отличались закругленными вершинами, смещением дикротического зубца к вершине, появлением дополнительных волн (венозных) на анакротической части, что свидетельствует о повышении сосудистого тонуса слизистой оболочки полости носа и затруднении венозного оттока.
При количественном анализе отмечалось увеличение показателей ДКИ и ДСИ (80% до 100 и 120%), что указывает на затруднение венозного оттока.
Амплитуда ринореовазограмм в среднем была равна 0,260,09 Ом, что было примерно на 0,6 пунктов больше, чем у здоровых лиц. Анакрота ринореовазограмм имела более крутой подъем, заостренную вершину. В катакротической части инцизура расположена почти у вершины, дикротический зубец сглажен. Инцизура распластана. Амплитуда инцизуры на ринореовазограмме в среднем равна 0,1690,015 мм. Эти данные указывают на то, что давление в артериолах и венулах высокое. Приток крови в кавернозные тела увеличен, отток крови из венул увеличен за счет нарушения вазорегуляции.
Как было отмечено в предыдущей главе, цитологические исследования проводились у всех больных. При осмотре под микроскопом мазков-отпечатков выделений из носа больных хроническими ринитами клеток немного. В основном обнаруживаются нейтрофилы большом количестве (в среднем 91%), остальные клетки в малом количестве (в среднем 9%). Результаты исследования в процентном отношении приведены в таблице 3.6.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что с помощью оптической эндоскопии полости носа у пациентов с вазомоторным ринитом и кавернозной формой гипертрофического ринита выявляются локализованные патологические состояния, в частности искривления перегородки, в труднодоступных местах полости носа. Ринопневмотахометрия у больных вазомоторным ринитом и кавернозной формой гипертрофического ринита показала, что независимо от длительности и вида заболевания тахометрические показатели легких не изменяются. Время мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа у больных с кавернозной формой гипертрофического и вазомоторным ринитом в сочетании с искривлениями перегородки носа имеет прямую корреляционную связь с длительностью и формой заболевания. Ринореовазографические исследования показали, что у больных хроническими ринитами повышается тонус сосудов, что свидетельствует о повышении венозного давления и затруднении венозного оттока. Цитологические исследования, проведенные до операции у больных всех групп, показали, что основную часть клеток составляет нейтрофилы (90-91%). Остальные клетки не превышают 9-10% от общего количества, но ни в одном случае не обнаружены фибробласты.
Таблица 3.6. Цитологическая характеристика мазков отпечатков со слизистой полости носа у больных гипертрофическим (ГР) и вазомоторным (ВР) ринитом до операции
|
Клетки крови |
1 группа |
2 группа |
3 - группа |
||||
|
ГР |
ВР |
ГР |
ВР |
ГР |
ВР |
||
|
Нейтрофилы |
91,2±5,3 |
90,7±6,4 |
91,3±6,2 |
91,1±5,7 |
91,4±4,5 |
91,1±6,0 |
|
|
Лимфоциты |
2,5±0,2 |
2,7±0,2 |
2,4±0,2 |
2,7±0,2 |
2,5±0,2 |
2,6±0,2 |
|
|
Макрофаги |
0,7±0,1 |
0,5±0,09 |
0,6±0,08 |
0,5±0,08 |
0,7±0,09 |
0,6±0,09 |
|
|
Фибробласты |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Эозинофилы |
1,7±0,09 |
2±0,09 |
1,8±0,06 |
1,9±0,09 |
1,8±0,1 |
2,1±0,2 |
|
|
Тучные клетки |
1,5±0,1 |
1,8±0,1 |
1,4±0,08 |
1,6±0,11 |
1,5±0,1 |
1,6±0,1 |
|
|
Плазмоциты |
2,4±0,2 |
2,3±0,2 |
2,5±0,2 |
2,2±0,2 |
2,1±0,2 |
2,0±0,2 |
|
|
Всего… |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
4. Клинико-функциональные результаты комплексной терапии больных хроническими ринитами
Лечение больных проводилось по плану, описанному в предыдущих главах. В послеоперационном периоде наблюдение продолжалось до полного заживления ран.
В послеоперационном периоде температурящие (выше 38оС) больные получали курс антибиотикотерапии per os или парентерально в течение 5 дней. Применялись следующие антибиотики: ципрокс 500 мг по 1 т 2 раза, амоксиклав 625 мг по 5 мл 2 раза в день, ампициллин 500 тыс. ЕД через каждый 8 часов, цефазолин 0,5, 1,0 через каждые 8 часов внутримышечно. Для уменьшения воспалительных явлений местно в течение недели после операции использовали 2%-ный раствор протаргола или колларгола и сосудосуживающие препараты (називин 0,1%, нафтизин 0,1%, пинасол и др.) в нос.
На 2 и 3 день после операции больных выписывали из стационара. Дальше наблюдение проводилось в амбулаторном порядке.
Функциональные методы исследования (оптическая эндоскопия полости носа, исследование транспортной и дыхательной функций носа, кровоснабжение полости носа) проводились в динамике на 7 день, через 20 дней и через 3 и 6 месяцев в амбулаторном порядке.
На следующий день после операции у больных удаляли тампоны из полости носа, при необходимости оставляли их на вторые сутки. На следующий день после операции кровотечение после удаления переднего тампона было незначительным.
На следующий день после операции у 5 больных после удаления тампона из носа кровотечение самостоятельно не остановилось. Им были введены марлевые турунды в полость носа на 2 часа, назначена медикаментозная гемостатическая терапия (дицинон или этамзилат 2,0 мл в/в, хлорида кальция 10%-10,0 мл в/в). Через два часа марлевые турунды были удалены, кровотечение не возобновилось, дальнейшие течение послеоперационного периода было гладким.
У 2 больных второй группы (1 больной с КФГР, 1 больной ВР) на 2 и 3 сутки после операции перегородка полости носа была чрезмерно утолщенная, при пальпации определялись признаки флюктуации. При адренализации слизистая оболочка не сокращается. У этих больных диагностирована послеоперационная гематома перегородки полости носа, для ликвидации которой выполнены дополнительные операции. Обоих больных заложенность, выделения из носа, головные боли беспокоили в течение 8-10 дней.
У всех остальных пациентов послеоперационное течение, сроки заживления ран и восстановления функциональных показателей слизистой оболочки были одинаковыми.
Ближайшие (до месяца) результаты хирургического лечения у всех больных были хорошими: выделения из носа ликвидировались, носовое дыхание восстановилось. Результаты операции оценивались нами как клиническое выздоровление, если прекращались все проявления заболевания, полностью восстановилось носовое дыхание, нормализовалось состояние слизистой оболочки полости носа. Дыхательная функция контролировалась ринопневмотахометрией, транспортная функция оценивалась с помощью сахаринового теста, кровоснабжение - ринореовазографией. Во всех группах проводился эндоскопический контроль оптикой прямого видения.
В раннем послеоперационном периоде у больных наблюдался острый травматический насморк, характеризующийся гиперемией и отеком слизистой оболочки, увеличением носовых раковин, затруднением носового дыхания, жидким отделяемым, образованием фибринозного налета на поверхности слизистой оболочки. Больные в основном предъявляли жалобы на заложенность носа, выделения из носа, образование корок в носу, головную боль.
Данные о встречаемости послеоперационных жалоб приводятся на рисунке 4.1.
Рис. 4.1. Жалобы больных в послеоперационном периоде
Первую группу составили 34 больных (10 с кавернозной формой гипертрофического ринита и 24 - вазомоторным ринитом), у которых выполнялась подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.
В послеоперационном периоде на 3 и 7 дни у больных обеих подгрупп жалобы были практически одинаковыми (рис. 4.2). Это показывает, что течение послеоперационного периода в обеих подгруппах одинаковое. Выделения из носа и заложенность носа на 3 день беспокоили практически всех больных. На этот период у 10 (100%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и у 24 (100%) больных вазомоторным ринитом отмечались выделения из носа, у 9 (90%) и 23 (95,8%) - заложенность носа. 6 больных (60%) с кавернозной формой гипертрофического ринита и 14 (58,3%) больных вазомоторным ринитом жаловались на образование корок в носу. Головная боль беспокоила 4 (40%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и 9 (37,5%) больных вазомоторным ринитом. На 7 день жалобы уменьшились на 20-30%, выделения из носа продолжали беспокоить 8 (80,0%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и 19 (79,1%) больных вазомоторным ринитом. Заложенность носа сохранялась соответственно у 6 (60,0%) и 14 (58,3%) пациентов. Образование корок в носу наблюдалось только у 2 (20,0%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита, и у 5 (20,8%) - с вазомоторным ринитом. Головная боль на 7 день отмечалась у 1 (10,0%) больныхс кавернозной формой гипертрофического ринита и у 2 (8,3%) - вазомоторным ринитом (рис 4.2).
Рис. 4.2. Жалобы больных первой группы после операций в динамике наблюдения
На 3 день после операции у всех больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и вазомоторным ринитом в полости носа риноскопически отличалось серозно-геморрагическое отделяемое, а у 6 (60%) и 14 (58%) обнаружены корки. Перегородка полости носа без изменений, раковины были увеличены у 9 (90%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и у 23 (96%) больных вазомоторным ринитом. Носовые ходы у этих больных были узкими. На 7 день после операции при риноскопии выделения из носа и отечность раковин уменьшились в среднем на 20-30%, слизистая оболочка полости носа гиперемирована, раковины увеличенные.
При визуальном анализе ринореовазограмм, снятых через 3 дня после операции, отмечались повышение интенсивности кровенаполнения, которое выражалась повышением амплитуды. Вершина ринореовазограмм приобретала закругленную форму. Дикротический зубец был смещен к вершине. Катакротическая часть отличалась резким спуском, что придало ринореовазограмме аркообразную форму. Это свидетельствуют о повышении напряжения сосудов.
При количественном анализе отмечалось увеличение показателей ДКИ и ДСИ (80% до 100 и 120%), что указывает на затруднение венозного оттока.
Количественный и качественный анализ показал, что на 3 день после операции за счет увеличения кровотока резко повышается тонус сосудов.
При оптической эндоскопии полости носа в этот срок наблюдения у 14 (41,1%) больных (4 с кавернозной формой гипертрофического ринита, 10 - вазомоторным ринитом) носовые раковины были увеличенными, слизистая оболочка анатомических структур остеомеатального комплекса гиперемированая и отечная. После адренализации слизистой оболочки полости носа носовые раковины уменьшились в размере, носовые ходы расширились. Слизистая остеомеатального комплекса сократилась, анатомические структуры стали более отчетливыми.
На ринореовазограммах через 7 дней после операции отмечается положительный сдвиг количественных показателей. Интенсивность кровенаполнения и напряжение сосудов слизистой оболочки снизилась, что характеризовалась снижением амплитуды ринореовазограмм, отделением от катакротической части дикротического зубца. Количественные данные приблизились к дооперационным значениям.
На 20 день у 2 (20%) больных с кавернозной формой гипертрофического ринита и у 4 (16,7%) больных вазомоторным ринитом отмечались жалобы на затрудненное носовое дыхание. При риноскопии раковины увеличенные, синюшного цвета, мягкой консистенции. При адренализации полностью сокращаются. При оптической эндоскопии слизистая оболочка анатомических структур остеомеатального комплекса была отечной. Задние части полости носа и носоглотки без особых изменений. При рентгенологическом исследовании у этих больных отмечалось утолщение слизистой оболочки придаточных пазух носа.
На ринореовазограммах вершина начала приобрести заостренную форму, дикротический зубец сместился в среднюю треть катакроты и стал более отчетливым. ДКИ и ДСИ (80-75%) начали приближаться к нормальным значениям (N=70-72%). Эти данные свидетельствуют о нормализации кровенаполнения и напряжения сосудов.
Восстановление функционального состояния слизистая оболочка полости носа в послеоперационном периоде контролировалась изучением мукоцилиарного транспорта (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Транспортная функция слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде у больных первой группы, мин
|
Через 7 суток |
Через 20 дней |
Через 3 месяца |
Через 6 месяцев |
Контрольная группа n=30 |
||
|
КФГР (n=10) |
55,00,6* |
40,01,3* |
28,01,3* |
26,00,8* |
18,01,5 |
|
|
ВР (n=24) |
55,01,4* |
37,01,1* |
26,01,8* |
20,01,8 |
По данным сахаринового теста в динамике лечения через двадцать дней после операции данные были близки к конечному результату. Показатели мукоцилиарного транспорта на 3 и на 6 месяцев были ниже, чем дооперационных значений. Время мукоцилиарного транспорта после операции в отдаленном периоде у больных первой группы на 5-8 минут было меньше исходного значения, то есть, мукоцилиарный транспорт ускорился (см. табл. 3.3).
Восстановление дыхательной функции полости носа в процессе лечения контролировалось ринопневмотахометрией (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Изменение параметров ринопневмотахометрии у больных первой группы (по показателю FEF75)
|
Подгрупппа |
Через 7 суток |
Через 20 дней |
Через 3 месяца |
Через 6 месяцев |
Контрольная группа (n=30) |
|
|
КФГР (n=10) |
28,30,7* |
33,41,0* |
41,00,3* |
41,10,7* |
46,01,3 |
|
|
ВР (n=24) |
28,10,2* |
34,30,9* |
41,90,7* |
42,00,8* |
Как видно из таблицы 4.2, через 7 суток показатели ринопневмотахометрии снизились, и только через 20 дней после операции улучшились на 8-10%. У больных вазомоторным ринитом они были лучше, чем у больных с кавернозной формой гипертрофического ринита. В отдаленные сроки (3-6 мес.) разница между показателями до и после операции возросла до 25-27%.
...Подобные документы
Общие положения комплексного лечения и основные факторы, влияющие на его практическую эффективность. Подходы к лечению инфекционных больных, используемые методы и приемы, лекарственные средства и формы. Виды сывороток: антитоксические и противомикробные.
презентация [3,2 M], добавлен 11.03.2015Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
дипломная работа [947,9 K], добавлен 24.05.2015Особенности остротекущей и затяжной форм пневмонии. Роль физических факторов в лечении больных острой пневмонией. Аспекты применения аэрозолей. Рекомендации по реабилитации больных. Значение закаливания организма. Специфика лечения хронических пневмоний.
реферат [24,3 K], добавлен 06.07.2011Распределение больных по нозологическим формам. Оценка исследования применения аппарата "The Vest Airway Clearance System" в комплексной терапии пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Результаты обследования больных до и после лечения.
курсовая работа [29,7 K], добавлен 10.12.2014Основная классификация эктопической беременности. Современные методы лечения. Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. Реабилитация репродуктивной функции. Система послеоперационного восстановительного лечения больных внематочной беременностью.
презентация [785,8 K], добавлен 04.10.2016В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.
реферат [11,9 K], добавлен 03.11.2005Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017Обследование больного аллергическим стоматитом. Противопоказания к применению минеральных зубов вакуумного обжига (фарфоровых). Сроки пользования протезами. Признаки воспаления, профилактика и лечение осложнений. Уход за полостью рта во время лечения.
презентация [334,4 K], добавлен 26.11.2014Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.
презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2013Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения мочекаменной болезни, особенности лекарственной терапии. Сравнительная характеристика рынка лекарственных средств для лечения больных мочекаменной болезнью на макро- и микроуровне, результаты АВС-анализа.
курсовая работа [858,4 K], добавлен 18.11.2015Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Оценка показателей клинического анализа крови и поражения печени у больных хроническим ВГС. Комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ВГС.
курсовая работа [102,3 K], добавлен 25.06.2015Классификация менингитов, клиническая картина заболевания. Особенности диагностики и лечения менингитов. Клиническое исследование симптомов менингита. Анализ полученных результатов. Статистические данные заболевания менингитом различной этиологии.
курсовая работа [374,7 K], добавлен 23.06.2015Распространенность артериальной гипертонии, главные цели ее лечения. Целевые уровни артериального давления. Рекомендации по изменению образа жизни больных. Коррекция сопутствующих заболеванию факторов риска. Основные правила антигипертензивной терапии.
презентация [1,1 M], добавлен 08.12.2011Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения.
курсовая работа [405,1 K], добавлен 15.03.2015Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012Современные проблемы лечения артериальной гипертензии. Комбинированная терапия при лечении больных артериальной гипертензией. Фармакодинамические свойства. Фармакокинетические свойства: Фелодипин ER, метопролол CR/ZOK. Дозирование и прием логимакса.
методичка [119,8 K], добавлен 12.11.2005Определение, распространенность, этиология, патогенез, классификация пневмоний. Инструментальные и физикальные методы диагностики. Формулировка диагноза. Клиническая картина. Тактика лечения больных с острой и хронической формой. Антимикробные препараты.
презентация [3,7 M], добавлен 28.09.2016Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
презентация [1005,6 K], добавлен 27.01.2016Классификация хронических гастритов по этиологическому, морфологическому, функциональному признакам. Специальные формы хронического гастрита. Основные симптомы гастрита, особенности его диагностики и лечения. Лекарственные препараты для лечения гастрита.
реферат [2,5 M], добавлен 16.12.2014
