Сонография и магнитно-резонансная томография суставов кисти при ревматоидном артрите

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Заболевания опорно-двигательного аппарата в настоящее время имеют большое распространение и являются одной из частых причин нетрудоспособности. Среди данной обширной группы важное место принадлежит ревматоидному артриту (РА) - весьма распространенному заболеванию, которое составляет 10-12% от общего числа обращающихся за лечебной помощью

Ревматоидный артрит (РА), по современным представлениям, является хроническим системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с преимущественной локализацией в суставах, где развивается хронический воспалительный процесс. Отличаясь необыкновенно упорным и прогрессирующим течением, стремительно быстро приводит к функциональной недостаточности суставов, чем представляет серьезную проблему в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста. Почти 50% пациентов в течении первых 10 лет от начала заболевания становятся инвалидами III или IV группы. Приблизительно 33% больных РА, работающих к моменту начала заболевания, вынуждены оставить работу уже в последующие 5 лет. Кроме того, по сравнению с людьми того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность больных РА выше в 2-2,5 раза. В целом РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет. По частоте поражения ревматоидном процессом среди суставов, суставы кисти занимают первое место, составляют 90-95%.

На сегодняшний день основным методом лучевой диагностики РА является рентгенография. В литературе описаны рентгенологические признаки на различных стадиях заболевания.

Рентгенонегативный период длится месяцами, и единственным результатом повторных рентгенограмм является растущая лучевая нагрузка. Анализ накопленных мировой наукой данных свидетельствует о более раннем возникновении костных эрозий, но рентгенологически они выявляются с запозданием. Вместе с тем рентгенологическое исследование не позволяет оценивать мягкотканные изменения, наличие выпота в суставе, а также воспалительный процесс в синовиальной оболочке, которые являются основными критериями ревматоидного поражения суставов.

По мнению Шотемора (2002) рентгенодиагностика первичных поражений суставов всегда поздняя. Рентгенологический метод недостаточно отражает пространственное соотношение структур суставов кисти, т.к. по сути своей данный метод является проекционным. В целях ранней агрессивной терапии РА, которая может привести к длительной ремиссии, требуется более ранняя диагностика.

В получение широкого диапазона информации о состоянии суставов позволяет, метод ультразвуковой диагностики, который на сегодняшний день является одним из ведущих радиологических методов применяемых в травматологии и ортопедии. Достоверность результатов, несложность методики, возможность многократного повторения исследований, неинвазивность, безвредность как для больного так и медицинского персонала, отсутствие противопоказаний делают сонографию методом выбора при обследовании больных с патологией суставов. В артрологии сонография применяется с 1975года (Мур). Но к сожалению наибольшее число научных работ посвящено исследованию крупных суставов. В работе Эрнста (1985г) впервые было проведено ультразвуковое исследование суставов кисти посвященное изучению возможности дифференцированного подхода к определению синовита, теносиновита и повреждений сухожилий. С тех пор было положено начало использованию сонографии суставов кисти, применяя данное исследование в основном при повреждениях суставов кисти для изучения роли сонографии в хирургии кисти (работы указать). Возможности применения сонографии для диагностики РА суставов кисти изучены недостаточно.

В последние годы большое внимание уделяется использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний костно-мышечной системы. Данный метод считается наиболее информативным по сравнению с другими методами лучевой диагностики, так как позволяет более детальную визуализацию структур суставов и периартикулярных тканей. МРТ, благодаря своей многопроекционности, признана лучшим методом в визуализации связочного аппарата, хряща, сухожилий, костного мозга. Первым сообщением о применении МРТ в исследовании суставов было с 1984году (ВНЧС раб). В многочисленных работах представлены результаты МРТ в оценке повреждений, в частности в тех случаях, когда предварительная рентгенография позволяла заподозрить изменения в суставе. В ряде работ оценена взаимосязь отека костного мозга и некротических изменений костной ткани. Возможность многоплоскостного получения изображения, а также высокий тканевой контраст, позволяют применять МРТ в диагностике опухолей и опухолеподобных поражений костей и мягких тканей. МРТ широко применяют в спортивной медицине для точной диагностики травмы, ее последствий и определения тактики хирургического вмешательства.

В последнее время растет интерес ученых в применении МРТ для диагностики ревматоидного поражения суставов, в связи с тем, что до ее внедрения не существовало метода ранней визуализации и оценки степени изменений суставов. Тем более, что в большинстве случаев суставные заболевания, проявляются сначала клинически, а лишь потом появляются рентгенологические признаки, которые определяют степень костных изменений. По сравнению со стандартной рентгенографией МРТ является оптимальным методом для оценки ранних суставных изменений.

В связи с этим целью работы явилось:

Улучшение лучевой диагностики ревматоидного артрита суставов кисти, с использованием сонографии и магнитно-резонансной томографии.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

определить роль сонографии в выявлении характерных патологических изменений при ревматоидном артрите суставов кисти;

определить роль МРТ в выявлении характерных патологических изменений при ревматоидном артрите суставов кисти;

определить роль МРТ с контрастным усилением в определении степени поражения суставов кисти при РА; (акт)

дать сравнительную оценку рентгенографии, сонографии и магнитно-резонансной томографии при ревматоидном артрите суставов кисти;

усовершенствовать схему лучевого исследования больных с ревматоидным артритом суставов кисти.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые будут представлены данные о роли сонографии, магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в диагностике ревматоидного артрита суставов кисти. Будет дана комплексная оценка изменений костных структур и мягкотканных компонентов суставов кисти. Будет дан сравнительный анализ результатов рентгенологического исследования, сонографии, магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, а также определено место каждого из этих методов визуализации в диагностике ревматоидного артрита суставов кисти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы заключается в дополнении семиотики РА по результатам сонографических и МРТ исследований, а также предложена схема комплексного лучевого исследования для выявления и оценки степени ревматоидного поражения суставов кисти.

1. Обзор литературы

Ревматоидный артрит (РА) - системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, характеризующееся прогрессирующим течением и быстрой инвалидизацией больных (Harris E.D. 1990). Согласно современным представлениям, РА является системным заболеванием и относится к коллагенозам.

Первое описание РА относится к середине XVIII века, причем изменения характерные для этого заболевания, присутствуют в останках древних цивилизаций Америки, и отсутствуют в древних цивилизаций Азии и Европы, что предполагает думать об изолированной циркуляции инфекционного агента, вызывающего заболевание у древних народов. С другой стороны существующие данные о незначительных колебаниях частоты возникновения РА у представителей разных этнических групп могут быть объяснены как различными комбинациями генов, определяющих предрасположенность к этому гену (Gonozy J.T., Weyand C.M., 1998). По данным литературы многие исследователи проводили работы по поиску инфекционного агента в возникновении РА. Многочисленные эксперименты, направленные на выявление бактериальных возбудителей не увенчались успехом (Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., 1994). После неудачных поисков бактериального агента, ученные стали активно изучать участие вирусов в этиологии РА (Feldman B.M., Birdi N., 1996).

Многие специалисты в последние годы склоняются к вирусной теории возникновения ревматоидного артрита. Предполагают, что заболевание вызывает доселе еще не идентифицированный вирус, действие которого приводит к сбоям в иммунной системе и развитию иммунопатологических реакций Следствием этих сложных процессов является агрессия иммунной системы против клеток собственного организма. По сей день роль вирусной инфекции активно обсуждается и поиск этиологического агента продолжается (Д.В. Горячев и соавт. 2001). Таким образом, на сегодняшний день этиология РА остается неизвестной (James O Dell., 2001).

Патогенетически РА характеризуется в первую очередь дезорганизацией соединительной ткани и возникновением в качестве основной фазы патологического процесса - синовита.

Учеными установлен ряд факторов, подтверждающих иммунологический характер поражения.

Пролиферирующая синовиальная оболочка вызывает эрозию суставного хряща, который начинает постепенно разрушаться, что приводит к эрозии костной ткани. В дальнейшем происходит пролиферация суставной капсулы и развивается хорошо известная картина ревматоидного сустава.

Несмотря на то, что РА характеризуется в первую очередь синовитом, процесс далеко не всегда столь строго локализован. Синовиту закономерно сопутствуют тендовагиниты и бурситы, а иногда заболевание может начаться с поражения сухожильно-связочного аппарата.

Таким образом, главное внимание в патогенезе РА уделяется механизмам развития воспалительного процесса.

К настоящему времени детально изучены клинические особенности РА, получившие отражение в многочисленных работах (М.Г. Астапенко, 1964,1965.; Е.М. Тареев, И.Е. Сперанская, 1966,1971; и т.д.).

Большое количество работ посвящено классификации РА (Н.В. Бунчук, 1980, Н.В. Чичасова, М.Б. Насонова и др. 2001 и др.).

В 1983 г. В.А. Насонова определяет РА как «системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом».

В 1989 г. М.Г. Астапенко добавляет, что РА - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

В 1992 г. на заседании рабочей группы ВОЗ РА определили как хроническое системное расстройство здоровья неизвестной этиологии.

Ранняя диагностика РА, до сих пор остается сложной и не до конца разрешенной проблемой. Необходимость решения этой проблемы продиктована ее значимостью, поскольку ревматоидный артрит - это заболевание, которое поражает людей преимущественно в молодом и зрелом возрасте, имеющее хроническое рецидивирующее течение, приводящее к выраженному нарушению функции суставов. (Мылов Н.М. 1975). Пораженность РА составляет от 0,3 до 1,3% населения земного шара По данным (Т.С. Солиева, Э.Р. Джураева и др, 1998) распространенность РА по республике Узбекистан составляет примерно 0,5% всего населения. Частота встречаемости РА у женщин и мужчин 10:1. Почти 50% пациентов в течении первых 10 лет от начала заболевания становятся инвалидами III и IV группы. Приблизительно 33% больных РА, работающих, к моменту заболевания, вынуждены оставить работу уже в последующие 5 лет Кроме того, по сравнению с людьми того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность больных РА выше в 2-2,5 раза. В целом РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет. (Вест С.Дж. Секреты ревматологии 2001г. 162с.).

Из приведенных данных видно, что на сегодняшний день РА представляет серьезную проблему, т.к. занимает первое место по частоте и по значимости среди воспалительных ревматических заболеваний.

В настоящее время ведущую роль в лучевой диагностике РА занимает стандартная рентгенография. Установлено, что исход РА во многом определяется выраженностью рентгенологических изменений.

Методы рентгенологической оценки прогрессирования деструкции суставов разработаны и стандартизированы на международном уровне (Н.В. Чичасова, М.Б. Насонова и др. 2001).

Известны работы в которых проводился детальный анализ рентгенологических признаков при РА.

Ларсен и Готтон в своем исследовании оценивали изменения в каждом отдельном суставе и сопоставляли выраженность изменений.

Шарп проводил оценку эрозий суставных поверхностей, предложив 5 шкальную оценку эрозиям суставных поверхностей.

Костные эрозии изучали многие исследователи, каждый из которых предлагал определенную стадийность в оценке эрозий суставных поверхностей.

Однако в широкой практике многие исследователи придерживаются 4-х стадийной классификации Штейнброккера Данная классификация наиболее точно отражает связь клинических и рентгенологических проявлений РА Автор наряду с рентгенологической оценкой выраженности деструктивного артрита учитывал и состояние параартикулярных тканей, но не приводил объективных критериев оценки степени выраженности данных проявлений при различных стадиях заболевания. Таким образом, данная методика не позволяет оценивать динамику состояния мягких тканей и недостаточно адекватна для изучения прогрессирования РА.

РА обычно развивается симметрично Части суставов, которые в норме взаимодействуют друг с другом, оказываются пораженными одновременно. Суставы, которые в нормальном состоянии изолированы от соседних, могут сообщаться с пораженными суставами из-за изменений мягких тканей и вовлекаться в патологический процесс

Одним из ранних рентгенологических признаков является остеопороз Выделяют два основных типа остеопороза - местный (околосуставной) вокруг пораженных суставов, и общий (распространенный), механизмы формирования которых имеют различия Остеопороз, прилежащий к воспаленным суставам является наиболее ранней рентгенологической находкой (уже через два месяца после начала заболевания), являясь самым ранним признаком РА и диагностическим критерием этого заболевания На ранней стадии РА происходит синовиальная пролиферация, которая вызывает расширение суставной капсулы и отек окружающих мягких тканей. Это воспаление приводит к гиперемии вокруг сустава, за которой следует периартикулярный остеопороз Важными факторами риска остеопороза и его осложнений при РА являются выраженность синовиального воспаления, сокращение двигательной активности пораженных суставов, дополнительное отрицательное воздействие на массу кости глюкокортикоидов, особенно их длительное применение Остеопороз, выявляемый рентгенологически через 2 года от начала заболевания, может быть предсказан у 83% больных РА по степени активности (СОЭ, С - РБ), причем результаты лабораторных исследований могут использоваться для прогнозирования динамики эрозивного процесса.

Следующим важным рентгенологическим признаком является краевое эрозирование суставных поверхностей. Считается, что возникновение краевых эрозий сопровождается воспалительным процессом в синовиальной оболочке, в так называемых «оголенных зонах», где отсутствует защитный хрящ, вследствие чего происходит непосредственный контакт синовиальной ткани с костью.

Одним из наиболее значимых рентгенологических признаков является изменение рентгеновской суставной щели. По данным Майковой-Строгановой рентгенологически прослеживаемое «суставное пространство» - это в основном почти не задерживающие рентгеновские лучи суставные хрящи, т.е. анатомическая, суставная щель имеет ничтожную высоту, она щелевидна. Деструкция хряща наступает в результате действия ферментов воспаленной синовиальной оболочки или нарушения нормального питания хрящевой ткани. По мнению ряда авторов деструкция хряща носит генерализованный характер, поэтому ее рентгенологические признаки включают распространенное или симметричное диффузное сужение суставной щели.

Нередким рентгенологическим признаком при РА является возникновение субхондральных кист. Субхондральные кисты - рентгенологически проявляются, как кольцевидные дефекты трабекулярной костной ткани в субхондральном отделе кости с четко определяемым склеротическим ободком Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность. Чаще всего эти кисты появляются при обострении заболевания и находятся в зоне наиболее узкой части суставной щели.

Деформации при РА наступают в результате поражений связок и сухожилий. В сочетании с дисфункцией мышц, вызывают подвывихи в суставах. Чаще всего возникает ульнарная девиация на уровне пястно-фаланговых суставов.

При стандартной рентгенографии хорошо выявляются изменения в костях, которые появляются позднее поражения мягких тканей, поэтому она недостаточно информативна на ранних стадиях заболевания. Очевидно, что ученые искали метод, который позволял визуализировать не только костные изменения, но и изменения в мягких тканях, что давало возможность диагностировать РА на более ранних стадиях.

В этом аспекте сонография имеет ряд преимуществ, так как этот метод позволяет оценивать мягкотканные структуры сустава, являясь неионизирующим, неинвазивным и экономичным методом.

Первое ультразвуковое исследование мягких тканей суставов было посвящено диагностике подколенных кист, предложенное D.G. McDonald и G.P. Leopold. Авторы показали преимущества данного метода по сравнению с артрографией, а именно неинвазивность, быстроту, отсутствие зависимости результата от сообщения кисты с полостью сустава. Впервые с помощью сонографии был проведен дифференциальный диагноз между кистой Бейкера и тромбофлебитом. Авторы продолжили свои исследования для изучения изменений костно-суставной системы, предложив данный метод в качестве скрининг-теста в случае имеющейся припухлости в области суставов.

H. Meire и соавт. (1974) провели сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования и позитивной контрастной артрографии в диагностике патологических изменений в подколенной области, голени и суставов кисти.

В 1975 году C.P. Moore и соавт. провели ультразвуковое исследование коленных суставов у 17 больных РА. Впервые было определено количество жидкости в суставах, а также сопоставлены результаты клинического и ультразвукового исследования.

J.R. Carpenter. и соавт. (1976) сравнивали результаты сонографии, артрографии и клинического обследования 76 пациентов с различной суставной патологией. Авторами было предложено ультразвуковое обследование путем повторных исследований для оценки эффективности терапии.

Группа авторов (Gordon и др. 1980) провели ультразвуковое исследование по оценке размеров подколенных кист. Результаты впервые были верифицированы путем сравнения размеров кист и задней синовэктомии, и показали насколько высока точность ультразвуковых измерений. Данная методика особенно важна в случаях динамического наблюдения за больными. Уменьшение в размерах подколенной кисты предполагает снижение давления синовиальной жидкости в суставе и указывает на успешность лечения (Крылов, Шастина).

Существующие в литературе данные (Сooperberg и соавт., Muller-Brodman и др., 1978) позволяют рассматривать сонографию не только как метод для определения синовиальных кист, но и оценки состояния мягкотканных структур сустава. В работе Сооperberg было обследовано 75 больных РА до и после введения 90Y с целью синовийортеза. Авторами впервые была изложена схема исследования, определены ультразвуковые параметры при исследовании суставов: количество жидкости в суставе, наличие признаков утолщения синовиальной оболочки и кист Бейкера (при исследовании коленных суставов). Данная работа методологически ценна в том, что было проведено комплексное обследование - клиническое и радиологическое - для оценки состояния сустава в целом, а также обоснована целесообразность применения сонографии как метод динамического наблюдения, с целью определения результатов лечения.

Ценность работы Мuller - Brodmana (1982) заключалась в том, что впервые была определена морфологическая основа утолщенной синовиальной оболочки. Таким образом, по ультразвуковой картине дано заключение о наличие отека при пролиферации, а также о присутствии пристеночного фибрина.

Более полная характеристика синовиальной оболочки при РА была дана авторами (Wyld и др 1984), которые использовали в своей работе комплексное радиологическое обследование суставов (сонография, компьютерная томография, артроскопия), с использованием в ряде случаев морфологического исследования, что позволило улучшить схему локальной терапии. При этом несомненное значение имеет сонография как неионизирующий, неинвазивный метод, позволяющий многократное его применения.

Ультразвуковая оценка параартикулярных тканей и их состояние, подчеркивалась в работах, посвященных диагностике патологий сухожилий, мышц и сосудов (Forstner H. и соавт., 1983 г). Авторы определяли дистрофические и артрофические изменения мышц, их структурные изменения, а также выявили наличие кальцификатов, которые также поддавались определению при ультразвуковом исследовании. Выявленные при ультрасонографии изменения мягких параартикулярных тканей позволяли отдифференцировать явления периартрита от воспаления непосредственно в суставе, что имело огромное значение при выборе тактики лечения.

В работах Merk H. и др. (1986) была показана роль сонографии в возможности четкого дифференцирования всех анатомических структур верхней конечности.

В 1985 году Ernst и соавт. в своей работе исследовали суставы кисти, для определения синовита, теносиновита и повреждения сухожилий. В литературе существуют аналогичные работы о применении сонографии суставов кисти при ревматоидном поражении их для оценки состояния сухожилий и мягких тканей, что позволило судить об активности заболевания (Spiegel T., King W., Weiner S. и др. 1987).

Известно значительное число работ, где было произведено измерение толщины синовиальной оболочки с помощью сонографии. Первое исследование у 3 больных с пигментным виллонодулярным синовитом было проведено (Garnerie) в 1986году. Авторы предложили использовать метод сонографии для дифференцировки различных компонентов увеличенного в объеме коленного сустава, а также поддержали мнение других исследователей (Kauffman, 1982) о необходимости предоперационного использования сонографии суставов при данном заболевании.

По данным литературы (Wyld, 1984) аналогичное исследование проводилось у больных гемофилией.

Метод ультразвуковой диагностики благодаря его высокой информативности, достоверности получаемых результатов, несложности выполнения сподвиг исследователей обратиться к изучению тех структур, которые сложно визуализировать рутинными неинвазивными методами диагностики Суставной хрящ, страдает как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Однако он не выявляется на рентгенограммах, хотя сужение суставной щели является непрямым доказательством его деструкции (Крылов, Шастина, 1990). Хрящ может быть оценен методами артроскопии и артрографии, но недостатком методов является риск осложнений, т.к. оба исследования являются инвазивными. Таким образом, возникла идея об использовании сонографии для исследования суставного хряща.

Группа авторов (В.В. Поцыбина, Т.П. Сиваченко 1991) разработали методику и изучили клинические возможности сонографии коленных суставов в норме и с ревматическими заболеваниями, что повысило эффективность диагностики ревматических поражений суставов.

Применение сонографии в исследовании суставов сподвигло ученых (Vugt R., Dalen A., Bijlsma J. 1997) к использованию данного метода в качестве контроля при тонкоигольной биопсии синовиальной оболочки, что улучшило диагностику заболеваний суставов и позволило определять тяжесть поражения.

Wakefield R., Gibbon W., Conaghan P. и др. 2000г. использовали сонографию для обнаружения костных эрозий, сравнивая полученные результаты с данными рентгенографии. Анализ данного исследования определил преимущества сонографии в выявлении костных эрозий на ранних стадиях ревматоидного поражения суставов.

В своей работе Ткаченко (2000) использовал сонографию для обследования коленных, локтевых, плечевых и суставов кисти с диагнозами ревматоидный артрит, остеоартрит и реактивный артрит. Авторами оценивалось количество синовиальной жидкости в суставе, ее локализация, наличие дополнительных включений (явление хондроматоза), четкость костных структур. На основании анализа полученных результатов проводился отбор больных для внутрисуставных манипуляций и определение соответствующего доступа для проведения пункции.

В ряде работ (Еськин и соавт., 2001г) была разработана ультразвуковая методика исследования кисти при повреждениях сухожилий, определены показания к ее применению и оптимальные сроки проведения. Также была описана сонографическая семиотика свежих и застарелых повреждений сухожилий кисти, и их последствий, также возникающих в результате затяжного ревматоидного процесса.

Огромное практическое значение имела работа (Кузьменко, Коршунов и др., 2001г) по ультразвуковому исследованию нормального сухожилия кисти. Авторами была представлена нормальная сонографическая картина сухожилий сгибателей и разгибателей кисти при продольном и поперечном сканировании. Проанализированы причины появления артефактов и пути их устранения. Приведена разработанная схема и методика ультразвукового исследования сухожилий кисти в состоянии покоя и в динамике в режиме реального времени.

Существуют работы посвященные ультразвуковому исследованию суставов кисти с использованием Допплер-режима, для визуализации гиперемии мягких тканей, что помогало в оценке активности воспалительного процесса в суставах при РА (Newman J.S., Adler R.S. 1990, Walther M., Harms H., Krenn V., 2001, Martin Szkudlarek, Vichel Court-Payen и др.,2002).

Сопоставительные данные ультразвукового исследования с использованием Допплер - режима и МРТ с контрастным усилением помогали в оценке воспалительной активности синовиальной оболочки Допплер - режим ультразвукового исследования также позволял проводить мониторинг в определении эффективности проводимого лечения.

Таким образом, несмотря на универсальность метода ультразвуковой диагностики в выявлении патологии суставов, данный метод имеет ряд недостатков Сонография не позволяет визуализировать центральные эрозии суставных поверхностей, ввиду визуализации лишь передних отделов суставных концов, а также применяется для изучения поверхностных мягкотканных структур

В последние годы несомненный интерес исследователей в диагностике заболеваний костно-мышечной системы принадлежит магнитно-резонансной томографии МРТ не связано с радиационной нагрузкой, неинвазивно и обеспечивает изображение в любой плоскости или по любой оси МРТ дополнила арсенал методов визуализации костно-мышечной системы Высокая разрешающая способность МРТ сделала ее методом выбора при диагностике внутрисуставной патологии.

Первые сообщения об использовании магнитно-резонансной томографии при заболеваниях суставов начали появляться с 1982 года (Seltzer S., Weissman B.И др.), исследователи определяли возможности данного метода в выявлении характерных признаков патологических изменений суставов

Beltran J., Caulill J. с соавт. 1987 проводили МРТ коленного, тазобедренного, плечевого суставов и суставов запястий при ревматоидном поражении, определяя характерные МРТ-признаки ревматоидного артрита.

Исследователи, сопоставляли данные МРТ с клиническими и лабораторными данными, оценивая протяженность ранних мягкотканных и костных проявлений воспалительного процесса Авторы дополнили диагностику РА беспрецендентной по содержанию информацией относительно поражений мягких тканей

Ученые признали, что те изменения, которые без инвазивного вмешательства увидеть было невозможным, хорошо визуализируется при МРТ. Так, МРТ стал основным методом при диагностике внутренних нарушений - повреждение менисков, внутренних связок сустава, суставной капсулы и суставного хряща.

За последние 10 лет выросло число обследований по поводу ревматических болезней, что доказывает значительный прогресс МРТ в диагностике не только травматических изменений суставов, но и воспалительных изменений.

По данным на сегодняшний день около 25% всех МРТ исследований в Европе используется для диагностики суставов, в то время как 10 лет назад этот показатель составлял 5-10%.

Интерес ревматологов к МРТ связан с тем, что до ее внедрения не существовало метода ранней визуализации, а также количественной оценки степени изменений суставов МРТ является оптимальным методом для оценки ранних суставных изменений.

МРТ в диагностике РА - это своевременная диагностика заболевания, способствующая продлению периода сохранности функции суставов.

По данным ряда авторов МРТ - контроль состояния суставов становится стандартной составляющей в алгоритме клинико-фармакологических исследований.

МРТ в диагностике РА помогает в выявлении изменений хряща, воспалительного процесса в синовиальной оболочке, скоплении жидкости.

МРТ высокочувствительный метод в выявлении костных эрозий. Сравнивая МРТ и рентгенографию у пациентов с РА МРТ показало более чувствительным к выявлению костных эрозий и субхондральных кист в крупных суставах и суставах кистей.

Ревматоидный синовит может поражать сухожилия, с растяжением влагалища сухожилий. Теносиновит наиболее часто встречающийся признак РА.

По данным Рубенса и др. МРТ достаточно информативна в оценке изменений со стороны сухожилий, и предопределяет пациентов группы риска на оперативное вмешательство по поводу разрывов сухожилий.

В своей работе Петерфи и Генан детально изучили изменение хряща с применением МРТ.

Наиболее ранними МРТ - признаками РА является наличие выпота.

Минимальное количество жидкости (выпота) в суставах можно выявлять используя МР - визуализацию.

Виналски и др. поводили МРТ с контрастным усилением, что позволило выявить усиление сигнала от жидкости на постконтрастных МР - томограммах. В ряде работ исследователи отметили, что усиление сигнала от жидкости происходит на отдаленных постконтрастных МР - исследованиях (более 10минут).

В работе Хуанга и Стюарта рассматривался вопрос о количественной оценке синовита с ранним РА, в результате чего было определено, что выраженность синовита зависела от раннего влияния на воспаление сустава, что предсказывало возникновение эрозий к первому году РА. Таким образом, синовит при РА предрасполагает к возникновению краевых эрозий суставных поверхностей.

Надо отметить, что МРТ с контрастным усилением применяют не только для детекции синовита, но и в дифференциации между воспаленной синовиальной оболочкой и околосуставной жидкости Петерфи и др. в своих работах использовали применение различных режимов исследования (Fat suppressed T1-weighted sequences) в дифференциации синовита и паннуса. Авторы пришли к выводу, что несомненна роль МРТ в определении паннуса и синовиального выпота.

Выявление пролиферации паннуса особенно полезна на ранних стадиях РА для определения тактики лечения На более поздних стадиях РА происходит переход гиперваскуляризированного паннуса в фиброзный, где весьма очевидно отсутствие усиления сигнала от фиброзного паннуса на постконтрастных МР - изображениях В ряде работ, исследователи определили,что в активном паннусе, вследствие его хорошей васкуляризации происходит довольно быстрое усиление сигнала от паннуса, что помогает в дифференциации его от выпота.

Полиссон и др проводили МРТ исследование с контрастным усилением, оценивая степень усиления синовиальной оболочки, а также применяли метод позитронно эмиссионной томографии в оценке метаболизма синовиальной оболочки до и после лечения. Сравнивая полученные результаты, исследователи отметили корреляцию данных при МР - исследовании и позитронно эмиссионной томографии.

Применение МРТ с контрастным усилением достаточно полезно при скудных клинических данных и у больных с ранним неклассифицированным полиартритом.

Существуют работы посвященные дифференциальной диагностике РА и других суставных заболеваний, в частности проблеме РА и псориатического артрита, ученые определили характерные МР - проявления вышеуказанных заболеваний.

Все МР - проявления воспалительной активности РА коррелируют с их гистологическими изменениями, что делает МРТ методом «золотого стандарта» для мониторинга активности РА.

МРТ в силу превосходств в контрастировании мягких тканей и томографической природы, более чувствительна, чем плоскостная рентгенография в выявлении суставных изменений при РА.

МРТ определяет точно и правильно активность и протяженность заболевания и особенно полезна в ранней диагностике суставного поражения. И наконец, МРТ наиболее важна в оценке результатов локальной терапии и в определении осложнений.

Только один большой недостаток МРТ - его высокая стоимость ограничивает его использование как скрининг - метода, но он имеет большой потенциал для значительного вклада в распознавание костных и мягкотканных изменений при РА.

На основании вышеизложенного обзора литературы по диагностике РА следует заключить, что требуется дальнейшее совершенствование интерпретации методов медицинской визуализации, разработки комплексного лучевого исследования суставов кистей при РА, конкретизации сонографических и МРТ - признаков РА суставов кисти и разработка схемы поэтапного радиологического обследования больных с ревматоидным поражением суставов кисти.

2. Материалы и методы

2.1 Характеристика клинического материала

В работе представлены результаты комплексного лучевого обследования 116 больных с ревматоидным артритом. Всего обследовано 232 кисти. У всех больных определялось двухстороннее поражение суставов кистей. Средний возраст пациентов составил 40+15 лет (диапазон 15-65 лет). Среди них мужчин было 18, женщин 98 с длительностью заболевания от года до 10 лет (средняя продолжительность заболевания 6 лет). Группу обследованных составили больные поступившие в ревматологическое отделение при кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, с отсутствием в анамнезе жалоб относительно суставов.

Таблица 1. Распределение больных РА кистей в зависимости от возраста

Возраст	15-25	25-35	35-45	45-55	55-65	более 65
К-во б-х	21 (18%)	16 (14%)	27 (23%)	34 (29%)	16 (14%)	2 (2%)

Из таблицы видно, что с возрастом прослеживается возрастание заболеваемости, а в возрасте старше 55 лет она резко снижается. Основной контингент среди больных составляют лица молодого и среднего возраста - от 25 до 55 лет (66 %).

Диагностика ревматоидного артрита осуществлялась согласно рабочей классификации и номенклатуре ревматоидного артрита с учетом рекомендаций НИИ ревматологии АМН СССР (В.А. Насонова,.1989.).

Согласно классификации по клинической форме РА преобладали больные с суставной формой заболевания, что составило 99 больных (85%), остальную часть обследованных составили больные с суставно-висцеральной формой РА - 17 больных (15%).

Активность ревматоидного процесса оценивали по данным клинического, лабораторного и инструментального методов исследований.

Для суждения об активности ревматоидного процесса использовали клинико-лабораторные показатели, разработанные в Институте ревматизма АМН СССР совместно с Поликлиническим медицинским институтом в Лейпциге, которые включают следующие показатели - утренняя скованность, гипертермия, экссудативные изменения, СОЭ, С-реактивный белок. Оценка показателя в баллах распределялась от 1 до 3. Распределение больных по степени активности:

1ст - 37 больных,

2ст - 56 больных,

3ст - 23 больных.

Как видно из таблицы, значительное большинство составляют больные со II степенью активности, что характерно для современного РА (Н.А. Насонова и соавт. 1989г и др.).

По характеру течения ревматоидного артрита больные были распределены следующим образом: медленно прогрессирующее, что составило 113 больных (97,4%), быстро прогрессирующее течение - 3 больных (2,6%).

Таблица 2. Распределение больных РА кистей по клинической форме и характеру течения

	Суставная форма	Суст-висц.форма
Медл-прогр	98	15
Быстро-прогр	1	2
Всего	99 (85,3%)	17 (14,7%)

В данной таблице отмечается преимущество больных с суставной формой заболевания медленно-прогрессирующего течения, что отражает характерную для последнего времени особенность течения РА.

В классификации ревматоидного артрита мы придерживались 4-х стадийной рентгено-морфологической характеристики патологических изменений по Штейнброкеру, получившей наибольшее признание. С первой стадией ревматоидного артрита наблюдалось - 24 больных, со второй - 50, с третьей - 30, с четвертой - 12 больных.

Таблица 3. Распределение больных РА кистей по степени активности и стадии заболевания

Степень активности	Рентгенологические стадии
	I ст	II ст	III ст	IV ст
Акт. 1	8	17	5	1
Акт. 2	14	26	15	7
Акт. 3	2	7	10	4
Всего	24 (20,7%)	50 (43,1%)	30 (25,9%)	12 (10,3%)

Из таблицы видно преобладание больных с 1, 2 рентгенологическими стадиями РА, а также с 1, 2 степенью активности, свидетельствующие о преимуществе больных с ранними стадиями РА.

Анамнез и жалобы у всех больных собирали согласно разработанной карте, было проведено клиническое обследование и комплексное лучевое исследование - рентгенография, сонография и магнитно-резонансная томография суставов кистей. Согласно критериям АРА наибольшую диагностическую информативность имели такие признаки, как утренняя скованность, боли при движении в суставах, опухание суставов, симметричное поражение суставов. Рентгенографию в прямой проекции проводили всем больным. Сонография выполнена у 86 больных. Магнитно-резонансная томография проведена у 114 больных. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением у 48 обследованных.

2.2 Методика рентгенологического исследования суставов кистей

Рентгенографию проводили по общепринятой методике (Д. Надь 1961). Во всех случаях получали снимок обеих кистей и лучезапястных суставов. При выполнении рентгеновского исследования использовалась дорзо-волярная рентгеновская съемка кисти, при этом обращенная ладонью вниз кисть с отведенными пальцами лежит на кассете, центральный луч направлен на середину тыльной поверхности кисти. Пучок рентгеновских лучей был центрирован перпендикулярно к кассете - на середину тыльной стороны кисти.

На полученной рентгенограмме оценивали симметричность поражения, структуру костей, суставные поверхности, суставные щели, конгруэнтность суставов. Использовали качественную оценку изменений, получившую свое отражение в классификации по Штейнброкеру О (1979):

I - остеопороз без деструктивных явлений,

II - незначительное разрушение хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей,

III - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация,

IV - симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.

Структуру костной ткани оценивали по степени подчеркнутости костных балок в единице объема кости, по наличию участков просветления. Синовиальное воспаление вызывает гиперемию, которое рентгенологически проявляется как остеопороз. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, с четко определенной структурой кости в них. Остеопороз может быть околосуставным или распространенным. Согласно данным (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989) интенсивность остеопороза прямо пропорциональна активности болезни.

Воспалительный процесс в синовиальной оболочке приводит к разрушению хряща грануляционной соединительной тканью (паннусом), с образованием краевых узур или эрозий, трещин на суставных поверхностях. В первую очередь образуются краевые поверхностные эрозии, т.к. паннус начинает разрушать хрящ с краев суставных поверхностей, в так называемых “оголенных зонах” кости, которые расположены внутрисуставно, но не защищены покрывающим суставным хрящом. Кроме краевых эрозий наблюдаются еще компрессионные эрозии, которые связаны со сдавлением остеопорозной кости при мышечных движениях. Эрозии имели рваные и нечетко очерченные края. В результате эрозирования и остеопороза, суставные поверхности выглядели неровными, нечеткими и изрытыми. Оценивалась форма суставных поверхностей, ровность контуров, а также их взаимоотношение. Субхондрально, в толще эпифизов определялись различных размеров кисты, как участки просветления.

Рентгенологически видимое «суставное пространство» - это в основном почти не задерживающие рентгеновские лучи суставные хрящи. Таким образом, анатомическая суставная щели щелевидна. При оценке состояния суставной щели учитывали степень сужения ее, которое происходит в результате разрушения суставного хряща. Постепенно суставная щель полностью исчезает, костные балки переходят из одной кости в другую, т.е. образуется анкилоз.

Определяли совпадение центров суставных поверхностей, т.к. при РА наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в ульнарную сторону.

Рентгенологические признаки ревматоидного артрита включали симметричность поражения, остеопороз, сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей, кистовидные просветления кости, анкилоз и подвывихи суставов.

2.3 Ультразвуковое исследование суставов кистей

Сонография была выполнена у 80 больных с РА. Всего было обследовано 160 кистей. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц с отсутствием в анамнезе артрита.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате ALOKA SSD-260 в реальном масштабе времени в В-режиме при помощи линейного датчика частотой 5МГц с иммерсионным слоем 1-1,5 см. Сканирование осуществлялось в двух проекциях (продольной и поперечной) в состоянии покоя. Пациент сидел напротив исследователя, в зависимости от зоны интереса ладони или тыльная поверхность лежат на коленях. При этом добивались визуализации параартикулярных тканей, кортикального слоя, синовиальной оболочки, суставные поверхности и сухожилия, наличие или отсутствие выпота в околосуставную полость (рис. 1).

Рис. 1

Протокол ультразвукового исследования включал оценку толщины параартикулярных мягких тканей, наличие или отсутствие выпота в околосуставное пространство, оценку толщины и структуры синовиальной оболочки, контуры суставных поверхностей и сухожилия.

Оценка мягких тканей на сонограммах включала в себя подкожно-жировую клетчатку, обладающую средней или несколько пониженной эхогенностью. Далее, мышечный слой определялся как область еще более пониженной эхогенности с мелкими линейными вкраплениями. В результате капсулярной и перикапсулярной инфильтрации отмечалось понижение эхогенности, а также утолщение параартикулярных мягких тканей. Также, патологические изменения характеризовались уменьшением толщины мышц в результате гипотрофии и повышением их эхогенности, вследствие дегенеративных изменений.

Кортикальный слой визуализировался в виде контура - ровной, непрерывной, яркой эхогенной линии, за которой вглубь следует акустическая тень. Кортикальный слой у основания головок костей четко повторял их округлую форму. При ревматоидном поражении визуализировалась прерывистость и неровность контура (эрозия).

Ультразвуковая картина сухожилий определялась в виде эхогенного образования линейной формы. В результате инфильтрации отмечалось утолщение и повышение эхогенности сухожилий. При развитии теносиновиита возникает выпот в синовиальное влагалище сухожилий, который визуализируется в виде гипоэхогенной полоски жидкости. Дистрофические изменения сухожилий характеризовались уменьшением диаметра их, потерей дифференцированности волокнистой структуры сухожилий.

Суставная капсула окружающая полость сустава, изнутри выстланная синовиальной оболочкой, на сонограммах не визуализировалась. При наличии выпота в полость сустава отмечалось растяжение капсулы с наличием подкапсульных гипоэхогенных участков.

Изменения синовиальной оболочки связанные с пролиферацией, визуализировались в виде ее утолщения и уплотнения, имели неоднородные слабогиперэхогенные характеристики.

Оценивать сужение суставной щели не представлялось возможным, ввиду визуализации лишь передних отделов головок суставных поверхностей. При наличии значительного выпота в полость сустава отмечается расширение пространства между суставными поверхностями головок костей до 0,3см, косвенно свидетельствующее о расширении суставной щели. Полное сужение суставной щели, приводящее к анкилозу, сонографически представляло сустав конгломератом анэхогенных сигналов.

Таким образом, протокол ультрасонографии выглядел следующим образом:

ПРОТОКОЛ СОНОГРАФИИ СУСТАВОВ КИСТЕЙ.

Выпот.

В полость сустава.

В синовиальное влагалище сухожилий (Теносиновиит).

Изменения параартикулярных мягких тканей.

Отек.

Дистрофические изменения.

Сухожилие.

Отек (Тендинит).

Дистрофические изменения.

Изменения суставных поверхностей.

Эрозирование.

Изменения синовиальной оболочки.

Пролиферация.

6. Анкилоз.

2.4 МР-томография суставов кистей

Было обследовано 114 больных с РА, всего 228 кисти.

МР-томография суставов кистей проводилась на аппарате «Магнетом Опен-Вива» (Siemens) напряженностью магнитного поля 0.2Тесла в коронарной проекции с использованием гибкой радиочастотной катушки для исследования суставов кистей в нейтральном положении больного на спине.

Стандартный протокол Т1-взвешенного МРТ-исследования в режиме спин-эхо в коронарной проекции включал время-эхо - 528 сек, время повтора 26 сек, поле обзора 12 -15см, размер матрицы 220х256, количество срезов - 12, толщина среза - 3мм.. Т2-взвешенные спин-эхо исследования в коронарной проекции включали время-эхо - 3835 сек, время повтора - 117сек, поле обзора 16см, размер матрицы 220х256, количество срезов-13, толщина среза - 3мм.

МРТ-изображения нормальных суставов кистей.

Рис. 2

Рис. 3

На МР-томограммах оценивали кортикальный слой кости, имеющий гипоинтенсивные сигнальные характеристики в обоих режимах исследования, контур его гладкий, четкий, соответствующий анатомическим искривлениям. Суставной хрящ при МРТ виден как пластинчатая структура промежуточной интенсивности в режиме Т1 и низкой интенсивности в Т2, имеющий четкие ровные контуры. Деструкция суставного хряща, проявлялась в виде неровности, которая также сопровождалась эрозированием субхондральных отделов кости, локализующимся в краевых отделах суставных поверхностей, визуализирующиеся в виде неровных гиперинтенсивных сигналов в обоих режимах исследования.

Субхондральный слой кости характеризовался повышенными гомогенными сигнальными характеристиками в обоих режимах исследования. При воспалении и отеке определялось понижение сигнальных характеристик в Т1 и Т2 режимах исследования. Субхондральные кисты, характерные для РА, имели сигнальные характеристики высокой интенсивности в режиме Т2 и низкой в Т1.

Суставная капсула в норме выглядела как очень тонкая, гипоинтенсивная полоска в обоих режимах исследования, которая растягивалась при наличии выпота в полости сустава. Для оценки состояния капсулы определяли ровность ее контуров, а также наличие подкапсульных участков патологической интенсивности, свидетельствующее о скоплении жидкости в полости сустава.

Синовиальная оболочка, выстилающая изнутри суставную капсулу, будучи очень тонкой, в норме на МР-томограммах не видна. При воспалении синовиальная оболочка утолщалась, становилась хорошо васкуляризованной, проявлялась повышением сигнальных характеристик в режиме Т2. Воспаленная синовиальная ткань (паннус) покрывала хрящ, вызывая эрозии на его поверхности.

Связки и сухожилия визуализировались как образования, имеющие соответствующую их строению форму, низкой интенсивности во всех режимах исследования. Оценивали изменение сигнальных характеристик, вследствии воспалительной реакции, наличие выпота во влагалище сухожилий.

Параартикулярные мягкие ткани визуализировались в виде структур с гипоинтенсивными сигнальными характеристиками. Оценивали толщину и интенсивность изображения, вследствие отека.

ПРОТОКОЛ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ СУСТАВОВ КИСТЕЙ.

Изменения параартикулярных мягких тканей.

Отек.

Изменения субхондрального слоя кости.

Субхондральные кисты.

Краевые субхондральные эрозии.

Наличие выпота.

В суставную полость.

Во влагалище сухожилий.

Изменения хряща-эрозии.

Поверхностные.

Глубокие.

Изменения синовиальной оболочки.

Пролиферация.

2.5 Магнитно-резонансная томография суставов кистей с контрастным усилением

Обследовано 48 больных с РА, всего 96 кисти рук.

МР-томография суставов кистей с контрастным усилением проводилась на аппарате «Магнетом Опен Вива» (Siemens) напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла в коронарной проекции с использованием гибкой радиочастотной катушки для исследования суставов в нейтральном положении больного на спине.

В качестве контрастного вещества применяли внутривенное введение 20 мл «Гадотеридола», парамагнетика, производного гадолиния. Время между введением контрастного вещества и дальнейшем МРТ исследованием составило 4-6 минут.

Стандартный протокол Т1-взвешенного МРТ-исследования в режиме спин-эхо в коронарной проекции включал время эхо - 528 сек, время повтора 26 сек, поле обзора 12-15см, размера матрицы 220х256, количество срезов - 12, толщина срезов - 3 мм.

МРТ с контрастным усилением проводили для дифференциации внутрисуставной жидкости и воспаленной синовиальной оболочки. Благодаря контрастному усилению гиперваскуляризированной синовиальной оболочки в противоположность малососудистому паннусу в фазе ремиссии, можно было судить об активности процесса. При этом происходит накопление препарата в синовиальной оболочке и значительное усиление ее МР-сигнала в режиме Т1. «Усиленная» синовиальная оболочка хорошо визуализируется на фоне пониженной интенсивности суставной жидкости, что позволяет точно и достоверно контролировать объем, активность и динамику процесса с течением времени.

Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программы Excel97. Для количественных данных рассчитывали среднее арифметическое значение и ошибку среднего. Для качественных (индексированных) данных рассчитывали их частоту (долю) в процентах и ошибку доли. Для оценки эффективности диагностического теста в выявлении тех или иных морфологических изменений рассчитывали его чувствительность (Se) специфичность (Sp), прогностичность положительного (PVP) и прогностичность отрицательного (PVN) результатов.

Чувствительность - доля лиц с положительным результатом метода (вероятность наличия) у лиц с данным заболеванием (признаком), рассчитывали по формуле Se=ИП/(ИП+ЛО).

Специфичность - доля лиц с отрицательным результатом метода (вероятность отсутствия) у лиц без данного заболевания (признака) рассчитывали по формуле Sp=ИО/(ЛП+ИО).

...