Сонография и магнитно-резонансная томография суставов кисти при ревматоидном артрите

Прогностичность позитивного результата - вероятность наличия заболевания (признака) у лиц с положительным результатом метода рассчитывали по формуле PVP=ИП/ИП+ЛП.

Прогностичность негативного результата - вероятность отсутствия заболевания (признака) у лиц с отрицательным результатом метода рассчитывали по формуле:

PVN=ИО/ЛО+ИО.

3. Сонография суставов кистей при ревматоидном артрите

Сонографию выполнили на 172 суставах кистей (обследовано 86 больных) с ревматоидном артритом. Из них 19 больных с I рентгенологической стадией, 34 со II, 25 с III и 8 с IV стадиями заболевания. В зависимости от активности заболевания больные распределялись следующим образом.

Таблица 4. Распределение больных с РА суставов кистей на рентгенологические стадии в зависимости от активности процесса

Степень активности	Рентгенологические стадии	Всего
	I	II	III	IV
I	14	12	8	-	34 (39,5%)
II	3	18	10	4	35 (40,7%)
III	2	4	7	4	17 (19,8%)
Всего	19 (22,1%)	34 (39,5%)	25 (29%)	8 (9,3%)	86 (100%)

Из таблицы видно, что основной контингент больных составил первую, вторую и третью рентгенологические стадии с 1, 2 степенями активности, причем 22,1% соответствуют первой стадии, следовательно преобладали больные с ранними стадиями заболевания.

На сонограммах оценивали параартикулярные мягкие ткани, суставные поверхности, сухожилия, изменения со стороны синовиальной оболочки.

Изменения параартикулярных мягких тканей были обусловлены их инфильтрацией вследствии экссудативно-пролиферативных изменений или гипотрофии в результате склероза, что при сонографии проявилось, в случаях инфильтрации - увеличением толщины передней группы мышц у 36 больных и понижении их эхогенности у 10 больных.

Изменения суставных поверхностей обусловлены возникновением краевых эрозий кортикального слоя кости, на сонограммах проявлялось неровностью контура суставных поверхностей, прерывистостью и повышением эхогенности контура, определялось у 16 больных.

Изменения суставной щели были связаны с синовиартритом с выпотом, когда происходило расширение суставной щели до 3мм, наблюдалось у 2 больных, а также с нарастанием пролиферативно-склеротических изменений, когда происходило сужение суставной щели, до полного исчезновения ее с образованием анкилоза у 4 больных.

Наличие выпота в суставное пространство визуализировалось, как зона гипоэхогенного сигнала, данный признак визуализировался у 35 пациентов.

Измененная синовиальная оболочка обусловленная экссудативно-пролиферативными изменениями, на сонограммах проявлялась отечностью, утолщением до 3мм и неровностью вида, встречалась у 24 больных.

Изменения сухожилий были обусловлены воспалительным процессом - тендинитом, возникновением выпота в синовиальное влагалище сухожилий - теносиновиитом, а также дистрофическими изменениями сухожилий.

При тендините отмечалось утолщение сухожилия, нарушение его дифференцированной волокнистой структуры, мозаичная эхогенность, определялся у 32 больных.

Теносиновиит определялся как участок зоны однородной структуры пониженной эхогенности с четкими краями, соответствующий полости расположенной в синовиальном влагалище сухожилий, визуализировался у 21 больного.

Дистрофические изменения сухожилий проявлялись исчезновением дифференцированной волокнистой структуры сухожилия и появление аномальных областей повышенной эхогенности, выявлялись у 7 больных.

Учитывая клиническую классификацию, предложенную В.А. Насоновой и М.Г. Астапенко в 1989 году, которые выделяют ранний (экссудативный) период и период развернутой картины болезни, были определены сонографические признаки сопровождающие каждый период болезни.

Так, в раннем периоде заболевания при сонографии отмечался отек мягких тканей, скопление жидкости в околосуставном пространстве и синовиальном влагалище сухожилий.

Период развернутой картины болезни сонографически разделялся на две фазы: 1 - с преобладанием экссудативно-пролиферативных процессов, 2 - с преобладанием пролиферативно-склеротических процессов в суставе. При сонографии в первой фазе определялось утолщение параартикулярных тканей, вследствии развития пролиферативных процессов в суставных тканях, инфильтрации сухожилий, разрушение суставных поверхностей, отмечалось скопление синовиальной жидкости в синовиальном влагалище сухожилий и в полости сустава. Определялась отечная, утолщенная синовиальная оболочка с неровными контурами.

Во второй фазе - с преобладанием пролиферативно склеротических процессов, сонографически отмечалась атрофия, склероз параатрикулярных тканей, в результате фиброзных изменений, приводящий к дистрофии сухожилий, отмечалось разрушение суставных поверхностей, с неравномерным утолщением синовиальной оболочки.

По данным клинико - рентгенологического обследования, в зависимости от выраженности патологического процесса были выделены 4 стадии поражения суставов.

Нами было обследовано 19 больных (38 кисти) с первой стадией РА. На стандартных рентгенограммах у всех больных визуализировался околосуставной остеопороз.

При проведении сонографии у 15 больных отмечался отек мягких тканей. У 6 был выявлен выпот в полости сустава. Участки гипертрофии синовиальной оболочки были выявлены у 9 больных. Утолщение сухожилия - тендинит, определялся у 12 больных. Скопление жидкости по ходу сухожилий (теносиновит) отмечалось у 7 больных.

Со второй стадией РА было обследовано 34 пациента. На рентгенограммах в этой стадии определялся остеопороз, сужение суставной щели, начинающаяся кистовидная перестройка костной ткани.

На сонограммах во второй стадии у 12 больных отмечался отек мягких тканей. Выпот в полости сустава был выявлен у 14 больных. Гипертрофия синовиальной оболочки визуализировалась у 11 больных. Изменения со стороны сухожилий: тендинит определялся у 16 больных, теносиновит - у 12 больных. Краевые эрозии суставных поверхностей отмечались у 11 больных.

В 35 наблюдениях были пациенты с третьей стадией РА. На стандартных рентгенограммах во всех случаях определялось выраженное сужение суставной щели, распространенный остеопороз, узурация субхондрального слоя, субхондральные кисты, подвывихи в суставах.

На сонограммах в третьей стадии у 9 больных определялся отек мягких тканей. У 3 больных визуализировался выпот в полость сустава. Гипертрофия синовиальной оболочки определялась у 3 больных Тендинит был выявлен у 6 пациентов. Теносиновит отмечался у 7 больных. Дистрофические изменения сухожилий визуализировались у 2 больных. Выраженные эрозии суставных поверхностей были выявлены у 4 больных.

Последнюю группу составили больные с четвертой стадией РА - 8 больных. На стандартных рентгенограммах определялось отсутствие суставной щели, вплоть до образования фиброзного анкилоза, грубая узурация субхондрального слоя, грубая деформация сочленяющихся поверхностей костей.

На сонограммах в этой стадии определялись дистрофические изменения сухожилий у 5 больных. Деформация сустава была выявлена у 4 больных. У 4 больных был выявлен анкилоз.

3.1 Изменения параартикулярных мышц

Изменения параартикулярных мягких тканей были обусловлены гипертрофией, а также гипотрофией, вследствие вторичных дистрофических изменений.

Была проведена качественная оценка изменений структуры мышц по степени эхогенности, которая определила снижение эхогенности параартикулярных мышц, при увеличении их толщины. Данный признак отмечен у 36 больных.

Гипотрофия параартикулярных мышц была выявлена у 10 больных. Качественная оценка изменений структуры мышц также определялась по повышению эхогенности мышц.

3.2 Изменения суставных поверхностей

Изменения суставных поверхностей были связаны с краевыми эрозиями кортикального слоя кости.

Сонография определяла изменения передних отделов головки, визуализация остальных отделов не представлялась возможной, из-за наличия артефактной акустической тени контура кости, что и предопределило выявление лишь краевых эрозий кортикального слоя кости. На сонограмме изменения краевых отделов суставных поверхностей проявлялись в виде прерывистости и изменения кривизны их контуров.



Рис. 4

Особое внимание было уделено выявлению мелких эрозий, которые не визуализировались на МР - томограммах, данный признак был выявлен у 4 больных.

Признаки эрозий суставных поверхностей определены у 16 больных. При рентгенологическом исследовании краевые эрозии были выявлены у 44 больных. Разница в выявлении краевых эрозий обусловлена наличием паннуса, который локализовался в проекции суставных поверхностей и затруднял диагностику эрозий.

Для расчета чувствительности и специфичности сонографии в диагностике изменений суставных поверхностей суставов кисти в качестве референтного метода было выбрано рентгенологическое обследование, как метод обладающий хорошей чувствительностью к костным изменениям.

Таблица 5. Число больных с РА суставов кистей с наличием эрозий по данным сонографии и рентгенологического исследования

	Рентген-признак эрозии суставных Поверхностей	Всего
	Присутствует	отсутствует
УЗИ выяв.	44	2	46
УЗИ не выяв.	28	15	43

Исходя из таблицы расчетная чувствительность (Se) составила 61%, специфичность - 88% (Sp). Прогностичность позитивного результата составила 96%, прогностичность негативного результата составила - 35%. Таким образом, сонография достаточно чувствительный метод к выявлению краевых эрозий суставных поверхностей.

3.3 Изменения суставной капсулы

Изменения суставной капсулы были обусловлены наличием подкапсульного выпота и воспалительным процессом синовиальной оболочки, в виде ее утолщения, неровности, снижением эхогенности.

Для выявления этих изменений на сонограммах оценивали: 1) контур гипертрофированной синовиальной оболочки 2) эхогенность синовиальной оболочки 4) наличие гипоэхогенной однородной зоны, что свидетельствовало о подкапсульном скоплении жидкости

Гипертрофия синовиальной оболочки и выпот были характерны для любой стадии РА, преимущественно на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях РА гипертрофия синовиальной оболочки носила более выраженный характер, что проявлялось неровностью контура и неоднородной структурой, была выявлена в 46 суставах кистей (23 больных). Сонография выявила умеренную гипертрофию синовиальной оболочки у 6 пациентов и выраженную гипертрофию синовиальной оболочки у 17 больных.



Рис. 5

В таблице представлены данные сонографии в выявлении гипертрофии синовиальной оболочки в зависимости от рентгенологических стадий РА.

Таблица 6. Число больных с РА кисти у которых выявлено изменение синовиальной оболочки

	Рентгенологические стадии
	I	II	III	IV
К-во б-ых	9 (39,1%)	11 (48%)	3 (13%)	-

Из таблицы видно, что наибольший процент выявления гипертрофии синовиальной оболочки приходит на первую и вторую рентгенологические стадии РА, т.е. в этих стадииях воспалительный процесс в суставах наиболее активен. Следовательно, сонография позволяет определять степень активности РА, в отличие от рентгенологического метода, который не выявляет мягкотканные изменения и не определяет степень активности ревматоидного поражения.

Признаки утолщения синовиальной оболочки были выявлены у 23 больных, причем у 12 больных отмечалось одностороннее поражение.

Признаки выпота при сонографии были выявлены у 26 больных, из них у 8 пациентов выпот носил односторонний характер. У всех больных на рентгенограмме отсутствовали изменения, которые характеризовали наличие суставного выпота.

В таблице представлены данные сонографии в выявлении выпота в зависимости от рентгенологических стадий РА

Таблица 7. Число больных с РА кистей у которых выявлен выпот в суставах по данным сонографии в зависимости от рентгенологических стадий

	Рентгенологические стадии
	I	II	III	IV
К-во б-ых	8 (31%)	10 (38,5%)	6 (23,1%)	2 (7,7%)

Из таблицы следует, что скопление жидкости в полости сустава сопровождало все рентгенологические стадии, но наибольший процент выявлен в первой и второй рентгенологической стадиях, что свидетельствовало о наибольшей активности воспалительного процесса в данных стадиях РА.

В качестве референтного метода была выбрана магнитно-резонансная томография, как наиболее информативный метод в оценке этих изменений, обладающая высоким тканевым контрастом жидкости и воспалительных изменений. Для расчета чувствительности и специфичности сонографии в выявлении выпота и патологических изменений синовиальной оболочки при ревматоидном поражении суставов кисти сравнительно с данными МРТ приводится следующая таблица

Таблица для расчета чувствительности и специфичности сонографии в выявлении гипертрофии синовиальной оболочки.

Соотношение наличия признака «гипертрофия синовиальной оболочки» по данным УЗИ и МРТ исследования у больных с РА суставов кистей.

Таблица 8

	МРТ - признак гипертрофия синов. ов. оболочки	Всего
	Присутствует	Отсутствует
УЗИ выяв.	54	3	57
УЗИ не выяв.	31	12	43

Исходя из этой таблицы чувствительность сонографии в выявлении вышеуказанных изменений составила (Se) - 64%, специфичность (Sp) - 80%, прогностичность положительного результата - 95%, прогностичность отрицательного результата - 28%.

Исходя из таблицы видно, что сонография уступает МРТ в выявлении гипертрофии синовиальной оболочки.

Таблица для расчета чувствительности и специфичности сонографии в выявлении выпота

Таблица 9. Соотношение наличия признака «выпот» по данным сонографии и МРТ у больных с РА суставов кистей

	Данные МРТ в выявлении выпота	Всего
	Присутствует	Отсутствует
УЗИ выяв.	46	2	48
УЗИ не выяв.	18	10	28

Исходя из данной таблицы чувствительность сонографии в выявлении выпота составила 72%, специфичность 83%. Прогностичность положительного результата составила 94%, прогностичность отрицательного результата - 36%.

3.4 Изменения сухожилий

Изменения сухожилий выявлены у 60 больных, причем у 15 больных отмечалось одностороннее поражение сухожилий. Данное изменение было обусловлено воспалительным процессом - тендинитом, возникновением выпота в синовиальном влагалище сухожилий - теносиновиитом, а также дистрофическими изменениями сухожилий.

При тендините отмечалось утолщение сухожилия, нарушение его дифференцированной волокнистой структуры, мозаичная эхогенность, данный признак определялся у 32 больных, по данным МРТ - исследования тендинит визуализировался у 19 больных.

Теносиновиит определялся как участок зоны однородной структуры пониженной эхогенности с четкими краями, соответствующий полости расположенной в синовиальном влагалище сухожилий, определялся у 21 больных. По данным МРТ - исследования теносиновит выявлялся у 35 пациентов.

Дистрофические изменения сухожилий сопровождающие III-IV стадию заболевания характеризовались уменьшением диаметра сухожилий, исчезновением дифференцированной волокнистой структуры, которые были определены у 7 больных. По данным МРТ - исследования дистрофические изменения сухожилий определялись у 11 больных

Рис. 6

В качестве референтного метода в выявлении изменений сухожилий была выбрана МРТ.

Таблица для расчета чувствительности, специфичности сонографии в выявлении изменений сухожилий сравнительно с данными МРТ.

Таблица 10. Соотношение наличия изменений сухожилий по данным сонографии и МРТ у больных с РА суставов кисти

	Изменен. сухожилий	Всего
	Присутствует	Отсутствует
УЗИ выяв.	65	3	68
УЗИ не выяв.	5	7	12

Исходя из таблицы чувствительность сонографии в выявлении изменений сухожилий составила - 93%, специфичность составила - 70%. Прогностичность позитивного результата составила - 95%, прогностичность негативного результата составила - 58%.

Таким образом, из полученным данных следует, сонография определяет изменения структуры и объема параартикулярных мягких тканей, что свидетельствует о стадии и активности воспалительного процесса. Выявляемость изменений суставных поверхностей зависела от степени и характера деформации головки сустава и субхондральных изменений. Выявляемость гиперплазии синовиальной оболочки определялась выраженностью изменений.

Совокупность сонографических признаков поражения суставов при РА позволяет объективизировать фазу и степень выраженности процесса, а, следовательно, позволяет проводить адекватную терапию. Кроме того, разработанная УЗИ семиотика изменений суставов кисти при РА в сочетании с рентгенографией открывает новые возможности при оценке правильности выбора метода лечения.

4. Магнитно-резонансная томография суставов кисти при ревматоидном артрите

Магнитно-резонансная томография была проведена 114 больным с ревматоидным артритом (228 кистей рук), из них 24 больных с I стадией, 50 со II, 28 с III и 12 c IV стадиями заболевания. На МР-томограммах оценивали изменения капсулы сустава и синовиальной оболочки, наличие выпота в суставной полости или во влагалище сухожилий, сухожилия, субхондральную кость, изменения суставного хряща, параартикулярные мягкие ткани.

Скопление синовиальной жидкости отмечалось у 83 больных. Выпот в полость сустава, был определен у 48 больных, проявлялся гиперинтенсивным МР-сигналом в режиме исследования Т2, гипоинтесивным В Т1, аналогично выглядел выпот во влагалище сухожилий, определялся у 35 больных. Причем у 14 больных отмечалось наличие синовиального выпота в полость сустава и во влагалище сухожилий. Наличие выпота свидетельствовало об активности процесса, следовательно количество жидкости, скопившегося в суставной полости и во влагалище сухожилий было разделено на незначительное - в виде узких полос, умеренное - вдоль суставных поверхностей и вокруг сухожилий, значительное - заполняющее всю полость сустава, и растягивающее сухожильное влагалище. Таким образом, незначительное скопление жидкости в полости сустава было определено у 8 больных, вдоль сухожилий у 9 больных. Умеренное - в полости сустава у 35 обследованных, вокруг сухожилий у 21 больных. Значительное, заполняющее всю полость сустава - у 4 пациентов, с растяжением влагалища сухожилий - у 5 больных.

Синовиальная оболочка в норме на МР-томограммах не видна, но при РА, она утолщалась, выстилая полость сустава, проявляясь на МР-изображениях повышенной интенсивностью в режиме исследования Т2, пониженной интенсивностью в Т1, что являлось затруднением в дифференциации ее с выпотом в полость сустава. Утолщение синовиальной оболочки определялось у 55 больных. В зависимости от активности воспалительного процесса пролиферация синовиальной оболочки имела различную толщину. Степень утолщения синовиальной оболочки определялась следующим образом: 0 степень - мелкая узелковая гиперплазия до 0,2см, 1 - умеренное 0,3 - 0,4см, 2 - выраженное более 0,3см. По степени утолщения синовиальной оболочки полученные данные распределились следующим образом: 0 степень выявлена у 7 пациентов, 1 степень у 29 больных, 2 степень у 18 больных.

Изменения субхондрального слоя определялись наличием субхондральных кист, которые имели гиперинтенсивные сигнальные характеристики в режиме Т2, гипоинтенсивные в Т1, выявлены у 84 больных. Были определены критерии размеров кист: мелкие диаметром до 0,2см, средние до 0,4см, крупные более 0,4см. Таким образом, мелкие субхондральные кисты были выявлены у 30 больных, средние у 46, крупные у 8 пациентов, причем в 7 случаях определялось сочетание мелких и средних, а также средних и крупных субхондральных кист в 4 случаях.

Изменения субхондральной кости проявлялись краевым эрозированием кортикального слоя в виде дефекта его низкоинтенсивного негомогенного сигнала в Т1 и Т2 режимах исследования, выявлен у 8 больных, при I рентгенологической стадии - у пяти больных, при II стадии - у двух больных, при III стадии - у одного больного.

Изменения суставного хряща (эрозии) визуализировались в виде неровности его контура, с неоднородными гипоинтенсивными сигнальными характеристиками в режимах исследования Т1 и Т2, были выявлено у 94 больных. Степень выраженности изменений определялась в виде умеренной неровности контура суставного хряща, отмечались у 56 больных - поверхностные эрозии, и глубокие эрозии, глубиной изменений от 0,2см и более, определялись у 38 обследованных.

Изменения параартикулярных мягких тканей сопровождались повышением сигнальных характеристик вследствие воспалительной реакции, а также увеличением объема в результате отека, данный признак визуализировался у 62 больных. Изменения мягких тканей разделялись на отек околосуставных тканей - в 28 случаях и отек мягких тканей тыльной поверхности кисти - выявлен у 34 больных.

Таким образом, в таблице представлены данные частоты выявляемости характерных МРТ-признаков РА суставов кистей

Таблица 11. Частота выявляемости характерных МРТ-признаков у больных РА кистей

МРТ-признак	Число больных	%
Выпот в околосуставном пространстве	46	(40,4%)
Выпот в синовиальное влагалище сухожилий	35	(30,7%)
Гипертрофия синовиальной оболочки	54	(47,4%)
Субхондральные краевые эрозии	36	(31,6%)
Субхондральные кисты	77	(67,5%)
Эрозии хряща	94	(82,5%)
Отек мягких тканей	62	(54,4%)

4.1 Наличие выпота

МРТ скопление синовиального выпота выявила у 83 больных. В 46 случаях МРТ показала наличие выпота в полости сустава, в 37 в синовиальном влагалище сухожилий. У 14 обследованных отмечалось скопление жидкости в полости сустава и по ходу сухожилий. Скопление жидкости сопровождало все рентгенологические стадии РА. В 1стадии заболевания у 23 больных, во второй стадии у 35 больных, в третьей у 19 пациентов, в четвертой стадии у 6 обследованных. Во всех случаях рентгенография не идентифицировала данный признак.

Рис. 7

Выявляемость данного признака в зависимости от рентгенологических стадий представлена в таблице.

Таблица 12. Наличие выпота по результатам МРТ суставов кистей больных РА в зависимости от рентгенологических стадий

Топография Выпота	Рентгенологические стадии
	I	II	III	IV
В полость Сустава	12 (26,1%)	19 (41,3%)	11 (24,%)	4 (15,4%)
По ходу Сухожилий	11 (29,7%)	16 (43,2%)	8 (21,6%)	2 (13,5%)
Всего	23 (55,8%)	35 (84,5%)	19 (45,6%)	6 (28,9%)

Наибольшее скопление жидкости в суставах и по ходу сухожилий выявлено во второй рентгенологической стадии РА, что определяет активность и выраженность воспалительного процесса в данной стадии РА.

Данные МРТ в выявлении околосуставного выпота по сравнению с результатами сонографии приводятся в следующей таблице в соответствии с рентгенологическими стадиями РА

Таблица 13. Количество больных с РА кистей с наличием околосуставного выпота по данным сонографии и МРТ

Ro стадии	МРТ	Сонография
	Незначит	Умерен	Значит	Незначит	Умерен	Значит
I	3	8	1	-	-	6
II	5	12	2	-	3	11
III	-	10	1	-	-	3
VI	-	4	-	-	-	-
Всего	8 (17,4%)	34 (74%)	4 (8,7%)	-	3 (13%)	20 (87%)

Исследования показали, что наиболее информативным в выявлении выпота является МРТ, позволяющая обнаруживать самый минимальный объем жидкости, являясь «золотым стандартом» в выявлении выпота.

Данные МРТ в выявлении синовиального выпота по ходу сухожилий по сравнению с результатами сонографии, приводятся в следующей таблице в соответствии с рентгенологическими стадиями

Таблица 14. Количество больных РА кистей с наличием выпота по ходу сухожилий по данным сонографии и МРТ

	МРТ	Сонография
	Незначит	Умерен	Значит	Незначит	Умерен	Значит
I	4	3	4	-		2
II	2	11	3	-	10	3
III	1	5	2	-	6	-
VI	1	1	-	-	-	-
всего	8 (21,6%)	20 (54%)	9 (24,3%)	-	16 (76,2%)	5 (23,8%)

В выявлении выпота по ходу сухожилий МРТ оказался более чувствительным.



Рис. 8

Таким образом, МРТ позволяет выявлять выпот в околосуставном пространстве и по ходу сухожилий на более ранних стадиях ревматоидного процесса, в случаях выраженного скопления жидкости можно ограничиться методом сонографии.

4.2 Изменения синовиальной оболочки

Синовиальная оболочка на МР-томограммах визуализировалась в виде утолщения у 54 больных, определялась как ткань с сигнальными характеристиками характеризующими выпот, гиперинтенсивными в режиме Т2, гипоинтенсивными в режиме Т1, что являлось затруднением в дифференциации данных признаков.



Рис. 9

По данным рентгенографии не выявлено признаков, которые свидетельствовали о гипертрофии синовиальной оболочки, лишь наличие эрозий суставных поверхностей, косвенно позволяли судить об изменениях синовиальной оболочки. Распределение больных на рентгенологические стадии в зависимости от степени утолщения синовиальной оболочки показаны в таблице.

Таблица 15. Количество больных РА кистей с изменениями синовиальной оболочки по данным МРТ в зависимости от рентгенологических стадий процесса

Степень утолщения Синовии	Рентгенологические стадии
	I	II	III	IV
0 степень	-	6	1	-
1 степень	8	7	9	5
2 степень	1	8	6	3
Всего	9 (16,6%)	21 (38,8%)	16 (29,6%)	8 (14,8%)

Из таблицы видно, что при I рентгенологической стадии преобладает 1 степень утолщения синовиальной оболочки до 0,4см, свидетельствующее о быстрой пролиферации синовиальной оболочки на ранней стадии заболевания. Но наибольший процент выявляемости утолщения соновиальной оболочки во второй стадии РА, с преобладанием 2 степени утолщения ее, свидетельствующее о выраженности процесса, а также нарастающей активности ревматоидного поражения суставов.

В третьей стадии преобладает 1 степень утолщения, т.к. на этой стадии преобладают деструктивные изменения костных структур.

Изменения синовиальной оболочки сравнительно с данными сонографии представлены в следующей таблице.

Таблица 16. Сравнительная оценка синовиальной оболочки у больных РА кистей по данным МРТ и сонографии

	Мелкое узелковое	Умеренное	Выраженное
МРТ	7 (13%)	29 (53,7%)	18 (33,3%)
Сонография	-	10 (43,5%)	13 (56,5%)

Из таблицы следует, что МРТ почти в 3 раза чаще позволяет установить умеренные изменения синовиальной оболочки, сравнительно с данными сонографии, а также позволяет визуализировать мелкое узелковое утолщение синовиальной оболочки.

4.3 Изменения субхондрального отдела кости

Изменения субхондрального отдела кости проявлялись наличием субхондральных кист, которые имели гиперинтенсивные сигнальные характеристики в режиме Т2, гипоинтенсивные в Т1, были выявлены у 84 обследованных. Размеры кист распределялись следующим образом: мелкие - диаметром до 0,2см, средние -до 0,4см и крупные свыше 0,4см. Мелкие субхондральные кисты визуализировались у 30 больных, средние у 46, крупные кисты выявлены у 8 больных.



Рис. 10

Рис. 11

В таблице представлены данные МРТ в выявлении субхондральных кист в соответствии с рентгенологическими стадиями РА.

Таблица 17. Соотношение кистовидных изменений в кости по данным МРТ и рентгенологическими стадиями

Ro стадии	Размера субхондральных кист по данным МРТ	Всего
	Мелкие	Средние	Крупные
I	10	3	-	13 (15,5%)
II	18	18	3	39 (46,4%)
III	2	15	2	19 (22,6%)
IV	-	10	3	13 (15,5%)

Из полученных данных свидетельствует, что МРТ превосходит рентгенографию в выявлении кист на первой рентгенологической стадии, т.е. МРТ выявляет кисты размерами до 0,2см. Но наибольший процент выявления субхондральных кист во второй стадии, что соответствует данным рентгенологического исследования. Для определения чувствительности и специфичности МРТ в выявлении субхондральных кист в качестве референтного метода выбран метод рентгенологического исследования

Таблица 18. Соотношение выявляемости субхондральных кист по данным МРТ и рентгенографии

	Данные рентгенографии в выявлении Субхондральных кист	Всего
	Присутствует	Отсутствует
МРТ выяв.	69	2	71
МРТ не выяв.	8	13	21

Таким образом, чувствительность МРТ к выявлению субхондральных кист составила - 90%, специфичность МРТ составила - 87%. Прогностичность положительного результата составила 97%, прогностичность отрицательного результата - 62%. Изменение субхондрального отдела кости, также сопровождалось краевым эрозированием субхондрального отдела кости, данный признак был определен у 8 больных. Визуализировался в виде неровности кортикального слоя кости и снижением интенсивности сигнала его. Выявляемость краевого эрозирования субхондральной кости сравнительно с данными рентгенологического исследования представлены в таблице.

Таблица 19. Количество больных РА кистей у которых обнаружены краевые эрозии субхондрального отдела кости по данным МРТ и рентгенологического исследования

	Выявила	Не выявила
МРТ	8 (18,2%)	36 (81,8%)
Рентгенография	44 (100%)	2 (4,5%)

Из полученных результатов видно, что рентгенологический метод имеет преимущество перед МРТ в выявлении эрозий субхондральных отделов кости. МРТ уступает рентгенографии, вследствие того, что утолщенная синовиальная оболочка не позволяет визуализировать краевые субхондральные отделы кости.

В качестве референтного метода для оценки выявления краевого эрозирования кортикального слоя кости выбрана рентгенография как метод наиболее чувствительный к изменениям костной ткани.

Таким образом, чувствительность МРТ в выявлении краевых эрозий субхондральной кости составила - 55%, специфичность составила - 83%.

Прогностичность позитивного результата составила 1%, прогностичность негативного результата - 25%.

4.4 Изменения суставного хряща

Изменения суставного хряща визуализировались как неровностью контура, неоднородностью сигнальных характеристик, гипоинтенсивными в режимах исследования Т1 и Т2, были выявлены у 44 больных. Степень выраженности данного изменения определялась глубиной поражения, которую можно разделить на поверхностные эрозии, определяющиеся в виде неровности поверхности хряща без участков его полного отсутствия, выявлены у 30 обследованных, и глубокие эрозии, визуализировались, как участки обнаженной кости, дефекты хряща на всю его толщину, глубиной поражения до 0,2 см, выявлены у 14 больных.

При рентгенологическом исследовании сужение суставной щели косвенно отражало степень изменения суставного хряща.



Рис. 12

В таблице представлена корреляция изменений суставного хряща в соответствии с рентгенологическими стадиями.

Таблица 20. Характер изменений суставного хряща у больных РА кистей по данным МРТ в зависимости от рентгенологических стадий

Результаты МРТ	Рентгенологические стадии
	I	II	III	IV
Поверхн.эр. Хряща	4	18	8	-
Глубокие Эрозии	-	1	7	6
Всего	4 (9,1%)	19 (43,2%)	15 (34,1%)	6 (13,6%)

Полученные результаты свидетельствуют, что МРТ выявляет раннее изменение хряща, уже на первой рентгенологической стадии, в то время как рентгенологический метод не позволяет выявлять этот признак на столь ранних стадиях заболевания.

Для определения чувствительности и специфичности МРТ в выявлении эрозий хряща представлены результаты рентгенологического исследования.

Таблица 21

	Данные рентгенографии в выявлении Сужения суставной щели	Всего
	Присутствует	Отсутствует
МРТ выяв.	88	3	91
МРТ не выяв.	44	12	56

Таким образом, чувствительность МРТ в выявлении эрозий хряща составила - 67%, специфичность составила - 80%. Прогностичность положительного результата - 97%, прогностичность отрицательного результата - 21%.

4.5 Изменения мягких тканей

Изменения мягких тканей были выявлены у 62 больных (54,4%), сопровождались отеком тыльной поверхности мягких тканей кистей, выявлены у 34 больных и отеком параартикулярных мягких тканей, который отмечался в 28 случаях, визуализировался в виде повышения сигнальных характеристик в режиме Т2 и понижением в Т1.

По данным клинико-рентгенологического исследования все обследованные больные разделились на четыре группы.

Первую группу составили больные с первой рентгенологической стадией РА - 24 больных. На стандартных рентгенограммах у всех больных определялся околосуставной остеопороз.

На МР-томограммах у 19 больных определялся отек параартикулярных мягких тканей. Выпот в суставное пространство визуализировался у 12 больных. Скопление жидкости по ходу сухожилий определялось у 11 больных. Гипертрофия синовиальной оболочки была выявлена у 9 больных. У 13 больных определялись мелкие и средние субхондральные кисты. Изменения со стороны хряща проявлялись наличием поверхностного эрозирования хряща - данный признак визуализировался у 4 больных.

Вторую группу составляли больные со второй рентгенологической стадией - 50 больных, при которой на рентгенограммах определялся остеопороз и сужение суставной щели с начинающейся кистовидной перестройкой кости.

На МР - томограммах отек мягких тканей определялся у 22 больных. Выпот в суставное пространство выявлен у 19 больных. Скопление жидкости по ходу сухожилий определялось у 16 больных. Гипертрофия синовиальной оболочки визуализировалась у 21 больных. Субхондральные кисты были выявлены у 39 больных. Изменения со стороны хряща в виде поверхностных и глубоких эрозий наблюдались у 19 больных. Краевое эрозирование субхондральной кости определялось у 5 больных.

Третью группу составляли больные с третьей рентгенологической стадией РА. Обследовано 28 больных. На стандартных рентгенограммах в этой стадии определялся распространенный остеопороз с выраженным сужением суставной щели. Множественные субхондральные кисты и узурация суставных поверхностей костей.

На МР - томограммах отек мягких тканей определялся у 16 больных, наличие выпота в суставное пространство определялось у 11 больных. Скопление жидкости по ходу сухожилий визуализировалось у 8 больных. Гипертрофия синовиальной оболочки определялась у 16 больных. Субхондральные кисты определялись у 19 больных. Краевое эрозирование субхондральной кости определялось у 3 больных. Эрозии хряща были выявлены у 15 больных.

Четвертую группу составили 12 больных с четвертой рентгенологической стадией. На стандартных рентгенограммах определался выраженный остеопороз, полное сужение суставной щели с образованием фиброзного анкилоза. Выраженные субхондральные кистовидные изменения и множественные эрозиии костей.

На МР - томограммах отек мягких тканей определялся у 2-х больных, гипертрофия синовиальной оболочки наблюдалась у 8 больных. Скопление жидкости в полость сустава было выявлено у 4 больных, по ходу сухожилий у 2-х больных. У 13 больных визуализировались крупные субхондральные кисты. Глубокие эрозии хряща отмечались у 6 обследованных.

Таким образом, МРТ является высокоэффективным и точным методом диагностики в выявлении всего спектра ревматоидного поражения суставов кисти, за исключением краевых эрозий субхондрального отдела кости (чувствительность 55%). Позволяет выявлять изменения на ранних стадиях заболевания, следить за развитием и распространенностью процесса, более того определять МРТ - стадию РА суставов кисти, достаточно облегчая общую диагностику ревматоидного поражения суставов.

5. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением

Магнитно-резонансная томография была выполнена у 48 больных с ревматоидным артритом, обследовано 96 суставов. По рентгенологическим стадиям больные распределились следующим образом: с 1стадией 12 больных, со 2 стадией 17 больных, с 3 стадией 11 и с 4 стадией 8 больных. По степени активности больные распределились таким образом с 1 степенью - 15 больных, со второй - 20, с третьей - 13 больных.

МРТ с контрастным усилением был представлен как метод - индикатор воспалительной активности в суставах кисти, оценивая изменения синовиальной оболочки. Обследовано 17 больных.

МРТ с контрастным усилением для дифференциации внутрисуставной жидкости и измененной синовии. Была выполнеао у 31 больного.

Таблица 22. Распределение больных РА кистей на рентгенологические стадии

МРТ с Контраст Усилен.	Рентгенологические стадии
	I	II	III	IV	Всего б-х
Для акт	3	5	2	7	17 (35,4%)
Дифферен	9	12	9	1	31 (64,6%)

Из таблицы видно, в первой группе преобладают больные с четвертой стадией РА, которое связано с тем, что на более поздних стадиях отмечается массивное утолщение синовиальной оболочки с формированием фиброзного паннуса.

Во второй группе преобладают больные со второй стадией заболевания, одинаковое количество больных с первой и третьей стадией РА, указывающее на присутствие воспалительной реакции в суставах кистей на данных рентгенологических стадиях.

Таблица 23. Распределение больных РА кистей обеих групп по степени активности

МРТ с контр. Усилением	Степень активности
	1	2	3	Всего б-х
Для акт	2	9	6	17 (35,4%)
Диффер	13	11	7	31 (64,6%)

5.1 МРТ с контрастным усилением - как метод индикатор воспалительной активности в суставах кисти

Было обследовано 17 больных - 34 суставов кисти.

В зависимости от степени активности процесса и рентгенологическим стадиям больные распределились следующим образом:

Таблица 24

Степень активности	Рентгенологические стадии	Всего
	I	II	III	IV
1	1	1	-	-	2 (11,8%)
2	-	3	2	4	9 (53%)
3	2	1	-	3	6 (35,3%)

Из таблицы очевидно, что преобладают больные со второй рентгенологической стадией РА и второй степенью активности, что свидетельствует о выраженности воспалительной активности процесса.

На доконтрастных МР-изображениях гиперваскуляризированный паннус имел сигнал пониженной интенсивности сигнал в режиме Т1 и повышенной интенсивности сигнал в режиме Т2, данный признак был отмечен в 14 наблюдениях. В 2 случаях утолщенная синовиальная оболочка имела сигнал умеренно высокой интенсивности в режиме Т2, низкой интенсивности сигнал в режиме Т1, что было обусловлено формированием фиброзного паннуса.



Рис. 13

Рис. 14

После внутривенного введения контрастного вещества происходило быстрое и интенсивное усиление сигнала от гиперваскуляризированного паннуса, отмечался у 14 больных, что определяло активность ревматоидного процесса. Фаза накопления длилась около 6 минут после введения контрастного вещества.



Рис. 15

У двух больных с фиброзным паннусом усиления сигнала от паннуса не отмечалось, так как фиброзный паннус является результатом разрастания фиброзной ткани в полости сустава.

Таблица 25. Дифференциация сигнальных характеристик гиперваскуляризированного паннуса и фиброзного паннуса по данным МРТ с контрастным усилением

	Режим Т2	Режим Т1	Режим Т1 после Контарстир.
Гиперваск.паннус	Высокий	Низкий	Высокий
Фиброзный паннус	Умеренно высокий	Низкий	Низкий

Таким образом, МРТ с контрастным усилением дает представление об активности ревматоидного процесса благодаря контрастному усилению гиперваскуляризированной синовиальной оболочки.

5.2 МРТ с контрастным усилением - как метод для дифференциации гиперваскуляризированного паннуса и жидкости в полости сустава

Обследован 31 больной (62 суставов кисти).

Таблица 26. Распределение больных РА кистей по степени активности процесса и рентгенологическим стадиям

	I	II	III	IV	всего
1 акт	7	4	2	-	13 (42%)
2 акт	2	5	3	1	11 (35,5%)
3 акт	-	3	4	-	7 (22,6%)

Из таблицы видно преобладание больных с первой стадией РА, т.к. на этом этапе происходят выраженные экссудативно-пролиферативные изменения в суставах.

Рис. 16

На доконтрастных МР-томограммах гиперваскуляризированный паннус и жидкость в полости сустава имели гипоинтенсивные сигнальные характеристики в режиме исследования Т1 и гиперинтенсивные в режиме Т2.

После внутривенного введения контрастного вещества отмечается интенсивное усиление сигнала от гиперваскуляризированного паннуса, этот признак был выявлен у 11 больных, а отсутствие усиления сигнала от жидкости, отмечалось у 20 больных.



Рис. 17

В таблице показано изменение сигнальных характеристик гиперваскулиризированного паннуса и жидкости в полости сустава после контрастного усиления

Таблица 26. Дифференциация сигнальных характеристик гиперваскуляризированного паннуса и жидкости в полости сустава

	Режим Т2	Режим Т1	Режим Т1 После контраст.
Гиперваск. паннус	Высокий	Низкий	Высокий
Жидкость в полости Сустава	Высокий	Низкий	Низкий

Таким образом, МРТ с контрастным усилением полезна в дифференциации околосуставного синовита и гиперваскуляризированной синовиальной оболочки, позволяющее определять активность и выраженность процесса.

МРТ с контрастным усилением особенно полезна в диагностике РА в тех случаях, когда данные лабораторных исследований не совпадают с результатами клинического обследования у больных с ревматоидным поражением суставов кисти.

Заключение

Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани суставов. Это самое распространенное хроническое воспаление суставов. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Начинается заболевание чаще всего в 15-40 лет, а средний возраст пациентов с диагнозом “ревматоидный артрит” составляет 40 лет. Летальность в этой группе примерно 27%. Это показывает, что эффективность лечения заболевания находится на низком уровне, а прогноз заболевания остается неблагоприятным. Наиболее важный социально-экономический эффект РА - нарушение трудоспособности. Трудоспособность может нарушаться уже на ранних стадиях, и ее снижение становится постоянной проблемой, оно имеет место у 27% пациентов в первые 3 года от начала РА и более чем у 85% при длительности заболевания от 8 до 11 лет.

В настоящее время РА можно определить как хроническое системное воспалительное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов по типу прогрессирующего полиартрита.

Прогрессирование РА выражается костно-хрящевой деструкцией суставов, обусловленной пролиферативным синовитом, а также поражением параартикулярных тканей и внутренних органов. Следствием этих процессов является инвалидизация лиц, страдающих РА.

До сих пор, вопрос о ранней диагностики РА остается открытым. Существует несколько причин обусловливающих трудности своевременной диагностики РА: неспецифичность ранних признаков заболевания, незаметное начало с медленным прогрессированием артрита и нестойкое поражение суставов в дебюте болезни. Очевидно, что пациенты в течение долгого времени остаются вне поля зрения.

Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний суставов является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

На сегодняшний день стандартная рентгенография является основой рентгенологической диагностики артритов. Одним из главных преимуществ рентгенографии является - высокое пространственное разрешение. Традиционная рентгенография относится к наиболее доступным методам, зачастую, единственным, позволяющим визуализировать изменения костной структуры. Мягкотканные компоненты сустава - капсула, суставная полость, связочный аппарат - не получают прямого отображения. Воспалительные заболевания суставов, всегда начинаются с поражения мягкотканных структур. Таким образом, рентгенодиагностика первичных поражений суставов всегда поздняя.

Ограничениями рентгенографии являются низкий контраст между мягкими тканями, а также суммационная природа изображения, сильно затрудняющая выявления патологических изменений. Вместе с этим данный метод является ионизирующим. Хотя лучевая нагрузка при рентгенографии невелика, прибегая к широкому рентгенологическому исследованию или повторным многократным исследованиям, можно приблизиться к допустимому пределу облучения.

В противоположность рентгенологическому методу, сонография имеет ряд преимуществ, т.к. является неионизирующим, экономичным методом, обеспечивающим высокий мягкотканный контраст. Сонография способна визуализировать гипертрофированную синовиальную оболочку, сухожилия и скопление жидкости в полости сустава, являясь безвредным методом - может служить одним из методов для контроля проводимого лечения.

Очевидны достоинства сонографии в диагностики воспалительных заболеваний суставов. На сегодняшний день существует значительное количество работ, посвященных применению сонографии в диагностике данной патологии. Однако основная часть исследовательских трудов посвящена диагностике крупных суставов, малочисленны исследования мелких суставов, в частности суставов кисти. Отсутствуют четкие критерии оценки ультразвукового исследования суставов кисти, недостаточно освещены вопросы дифференцирования сонографической картины крупных и мелких суставов диагностике РА, остутствуют ультразвуковые критерии оценки стадийности ревматоидного процесса.

Гораздо большими возможностями в диагностике артритов обладает - метод МРТ, не связанный с радиационной нагрузкой, неинвазивный и обеспечивающий изображение в любой плоскости или по любой оси, являющийся мультипланарным методом. Высокая разрешающая способность сделала его методом выбора в диагностике внутрисуставной патологии. Это единственный метод, прямо отображающий все структурные элементы суставов и их патологические изменения. К ним относятся - выпот в полости сустава, изменения синовиальной оболочки, суставной хрящ, связочный аппарат. МРТ наиболее точна в оценке этих структур.

Диагностические возможности МРТ расширяются благодаря методике внутривенного контрастирования, которая успешно используется для определения степени пролиферации синовиальной ткани, а также отображает синовит.

Недостатком МРТ является дороговизна метода, что ограничивает его мультиартикулярный скрининг.

На сегодняшний день существуют работы посвященные диагностике воспалительных заболеваний суставов с применением МРТ, большинство которых посвящено диагностике крупных суставов.

Все вышеизложенное дало нам предпосылки для разработки схемы комплексного лучевого обследования больных РА кистей. В связи с этим нами была определена цель исследования, которая заключалась в улучшении лучевой диагностики ревматоидного артрита суставов кисти, с использованием сонографии и магнитно-резонансной томографии....