Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь (ЯБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [40, 185]. В современных условиях подавляющее большинство случаев пептической язвы имеет дуоденальную локализацию (луковица двенадцатиперстной кишки) [194].

Несмотря на развитие консервативных методов лечения, результаты которого позволяли ряду исследователей утверждать, что проблема язвенной болезни может быть решена только терапевтическими подходами [179], накопленные за последние десятилетия клинические данные свидетельствуют о том, что необходимость хирургических вмешательств сохраняется в большом числе наблюдений [178].

Одним из наиболее частых показаний к операции служит перфорация язвы. На дуоденальную локализацию язвы приходится большинство случаев перфорации (75-85%). Это осложнение характеризуется достаточно высокой летальностью (в зависимости от клинической группы больных - 5%-30%) [173].

Социальная значимость заболевания во многом определяется молодым и средним возрастом подавляющего большинства пациентов. Послеоперационные осложнения и болезни оперированного желудка, значительно снижают их трудооспособность и качество жизни [115, 116, 133, 184].

Соответственно, ключевым вопросом при лечении перфоративных язв является проблема выбора оптимальной хирургической тактики, одновременно позволяющей снизить риск летального исхода и добиться максимально благоприятного функционального результата. Этот подход должен учитывать не только общие принципы абдоминальной хирургии, но и специфические механизмы, характерные для развития язвенной болезни. Так, в ряде экспериментальных и клинических работ выявлена важная роль расстройств кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе дуоденальных язв. Развитие этих расстройств, а также патологическое повышение кислотопродукции связывается с функциональными нарушениями нервной регуляции, дисфункцией симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы [159, 167].

Ключевым подходом к улучшению результатов хирургического лечения в плане ранних послеоперационных осложнений в настоящее время считается использование эндоскопических методов. В то же время, наиболее распространенное сейчас изолированное зашивание перфоративной язвы, проводимое как открытым, так и эндоскопическим способом, может являться исключительно вынужденным и паллиативным вмешательством [5, 195]. Его использование приводит в большинстве случаев к развитию рецидива язвы даже при адекватном консервативном лечении [4, 197]. Поэтому операцией выбора является комбинированные вмещательства, включающие иссечение язвы либо резекцию желудка, производимые с применением видеолапораскопических технологий. Имеется большое число работ, свидетельствующих о наличии хороших результатов этих операций [39, 50, 53, 59, 65, 73, 177].

Вместе с тем, в доступных нам литературных источниках мы не нашли сведении о возможности применения иссечения язвы ДПК с дуоде-нопластикой у больных перфоративной язвой ДПК и ее осложнениях с использованием миниинвазивных технологий.

Цель исследования.

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки путем иссечении язвы ДПК и дуоденопластики с использованием миниинвазивных технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить ближайшие результаты видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК.

2. Разработать хирургическую технологию видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы ДПК в сочетании с дуоденопластикой из минидоступа.

3 .Сравнить ближайшие результаты хирургического лечения методом видеолапароскопического зашивания и иссечения язвы ДПК из малого доступа с сохранением привратника.

4. Изучить отдаленные результаты видеолапароскопического зашивания и иссечения перфоративной язвы ДПК из минидоступа с сохранением привратника.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны миниинвазивные технологии лечения больных с перфоративной язвой ДПК с каллезными краями, позволяющие сохранить привратник, исключить формирование стеноза в зоне перфоративного отверстия и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

В работе впервые показано эффективность видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК с каллезным краем и иссечения язвы с дуоденопластикой из малого доступа. Установлено меньшее количество послеоперационных осложнений и лучшие отдаленные результаты у больных, оперированных из минидоступа.

Практическая значимость работы.

Установлена эффективность видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы из минидоступа в правом подреберье у больных с перфоративной язвой ДПК в случаях наличия каллезной язвы с инфильтрацией стенки. Доказан лучший клинический эффект иссечения язвы с сохранением привратника, позволяющий избежать развития послеоперационных осложнений и дающий лучшие отдаленные результаты.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК с каллезным краем связано с наличием высокого риска осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки - формирования стеноза и рецидива язвы.

2. Видеолапораскопическая санация и иссечение язвы ДПК из минидоступа в правом подреберье позволяют устранить язвенный субстрат, язву задней стенки, стеноз ДПК, и предупредить развитие послеоперационных осложнений.

3. Предложенная технология позволяет исключить ранние послеоперационные осложнения, опасные для жизни, снизить частоту формирования стеноза и дуоденогастрального рефлюкса на 71,4% и предотвратить рецидивы язвы.

Внедрение результатов исследования.

Практические результатыисследования внедрены на базе отделения общей хирургии ГУЗ Алтайская Краевая больница г. Барнаул и в Медицинском Центре ГМУ г. Семей, а также в дополнительной учебной программе для студентов, интернов и врачей-хирургов, проходящих обучение и повышение квалификации на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы доложены на:

- международной конференции молодых ученых «Новые технологии теоретической и практической медицины» (Алматы, 2010);

- заседании ассоциации хирургов Восточно-Казахстанской области. (Усть-Каменогорск, 2011);

- научной конференции молодых ученых в государственном медицинском университете г. Семей (Семей, 2012);

- межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара» (Омск, 2013)

- ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ ( Межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с междунородным участием)- Кемерево-2014.

- итоговой конференции хирургов (г. Барнаул, 2014);

1. Современные технологии хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы (обзор литературы)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения. К частым осложнениям гастродуоденальных язв относится прободение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфорация наблюдается в среднем у 5% больных язвенной болезнью [66, 67, 109]. Однако, если больные подвергаются чрезмерному воздействию неблагоприятных факторов и не получают адекватного консервативного лечения, риск перфорации может существенно повышаться. Летальность при этом осложнении язвенной болезни обычно колеблется от 5 до 15% [79, 97, 170, 202]. Подавляющее большинство прободений (75-85%) в настоящее время приходится на дуоденальную локализацию язвы. Основная часть больных - лица трудоспособного возраста, отмечается значительное, в среднем 10-кратное, преобладание мужчин [68, 69, 70, 115, 121]. В экономически развитых странах перфоративные язвы встречаются в 7-10 наблюдениях на 100 000 населения в год [109, 147] и достигает 6-15% взрослого населения и составляет около 10% всех случаев заболеваний органов пищеварения [189]. По данным международных когортных исследований, летальность за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению и при перфорации дуоденальной язвы составляет 5-13%, желудочной - в 2-3 раза выше [71, 121, 131]. В настоящее время в Российской Федерации с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка на учете состоят около 3 млн. больных, каждый десятый из которых подвергался оперативному лечению [27]. Считается, что перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки, как правило, связана с высокой кислотопродукцией [76]. Однако J. Koo et al. (1983) установили, что показатели кислотности желудочного сока у больных, перенесших зашивание перфорировавшей язвы, по сравнению созначениями этого параметра у пациентов, без перфорации, не имеют статистически значимых различий. Это означает, что в патогенезе прободных язв кроме кислотно-пептического, играют роль и другие факторы, в частности, нарушения терминального кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Консервативное лечение гастродуоденальных язв с использованием современного арсенала фармакологических средств существенно снизило потребность в плановом хирургическом лечении, однако частота, характер осложнений, и связанные с ними операции остается высокой. [5, 10, 189]. Отмечается тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что во многом обусловлено неадекватностью проводимого консервативного лечения и профилактики рецидивов заболевания [65, 70].

По данным В.П. Петрова (2001), в Российской Федераций заболеваемость ЯБ сохраняет тенденцию к росту, что по - видимому, имеет социальную почву. Рост заболеваемости ЯБ в том числе и язвой ДПК, происходит на фоне уменьшения числа плановых операций при неосложненных гастродуодональных язвах, что связано с внедрением в практику новых противоязвенных препаратов и изменением тактики лечения больных. Наряду с этим, несмотря на несомненные успехи консервативной многокомпонентной противоязвенной терапии, в течение года после успешного консервативного лечения рецидивируют 54-80% язв [77]. Отказ от своевременного оперативного лечения является основной причиной роста числа больных с осложненными язвами ДПК, в том числе неотложных операций [59, 108, 109, 136, 141, 169]. Количество больных с прободными и кровоточащими язвами увеличилось за последние годы в 2-3 раза.

Г.Б. Бондарев (2003) указывает на рост числа больных с перфоративной язвой в 1,5 раза, а с кровоточащей в 2,5 раза за последние 20 лет, вследствие отсутствия диспансеризации и планового хирургического лечения. Соответственно, возросла и летальность, которая после экстренных операций значительно выше, чем после плановых.

По данным П.Я. Григорьева и соавт. (1998), в России ежегодно от осложнений ЯБ умирают, в среднем, 6000 человек трудоспособного возраста. Зарубежные авторы также указывают на значительное сокращение числа плановых операций по поводу кровоточащей и перфоративной дуоденальной язвы с высокой летальностью [13, 15, 141, 165].

Рутинной операцией в большинстве клиник является зашивание язвы. Результаты этой операции далеко не всегда удовлетворяет больного. В течение первого года рецидив язвы отмечается у 50-70% больных, к 10 годам из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений повторным операциям подвергается более 60% больных [16, 52 137].

Вопрос о выборе метода оперативного вмешательства продолжает дискутироваться в литературе [3, 35, 137].

В последние годы от 60 до 80% перфоративных язв зашивают видеолапароскопическим способом, что позволяет улучшить течение послеоперационного периода. Однако до сих пор не существует единой позиции по поводу показаний и техники выполнения видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК [35, 78, 126, 131].

В тоже время эта операция не влияет на этиологические и патогенетические механизмы язвобразования, у 50-85% больных наступает рецидив заболевания [109, 114, 137, 246, 152]. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются такие осложнения, как повторная перфорация, кровотечение, стенозирование, которые требуют повторных хирургических вмешательств в худших условиях, и сопряжены не только с осложнениями, но и с летальностью [68, 69].

Что касается применения резекции желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, то она выполняется редко, прежде всего, в связи с развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде - до 5-12% [1, 3, 52, 90, 98, 114, 144]. Кроме того, резекция 2/3 желудка сопряжена с возникновением постгастрорезекционных синдромов у 10-30% больных в отдаленные сроки после операции [14, 29, 64, 175].

В последние годы накоплен большой опыт применение различных видов ваготомии в хирургическом лечении перфоративной дуоденальный язвы, свидетельствующий о высокой эффективности, низкой послеоперационной летальности и невысокой частоте рецидивов [3, 52, 53, 61, 63, 91]. Благодаря этим подходам удается сохранить желудок и снизить его секреторную функцию [55, 153, 193]. Послеоперационная летальность после ваготомии, выполняемой по поводу перфоративной язвы ДПК, составляет 0,2-5,0% и не отличается от таковой после простого зашивания перфорационного отверстия [55, 90, 93, 153]. Однако вопрос о рациональном объеме оперативного вмешательства окончательно не решен. Нет единого мнения о выборе и способа ваготомии, характере вмешательств в зоне перфорации, сроках выполнения радикальных операции [3, 23, 46, 75, 132, 154].

Во избежание функциональных расстройств моторики после ваготомии хирурги стали использовать, селективную ваготомию, предложенную 1947г. C. Franksson и R. Jakson [153]. Впоследующем оказалось, что селективная ваготомия не имеет существенных преимуществ перед стволовой и сопровождается практически таким же показателем летальности, частоты рецидивов и развития демпинг-синдрома [12, 58, 73, 90, 107].

Вскоре было предложено дополнять ваготомию экономной резекцией желудка (антрумэктомией) в целях более выраженного подавления желудочной секреции и снижения частоты рецидивов язвенной болезни. Эта цель была достигнута и рецидивы язвы после ваготомии с экономной резекцией развивается крайне редко (менее 0,5%). Вместе с тем, эта операция не лишена некоторых недостатков классической резекции желудка, связанных с удалением части органа [129, 164, 183].

В 1964 г. F. Holle и W. Hart предложили новую операцию для хирургического лечения язвенной болезни ДПК - селективную проксимальную ваготомию (CGD) [218]. Суть этой операции заключается в пересечении волокон блуждающего нерва к телу и дну желудка, т.е., к его кислотопродуцирующей части. При этом сохраняется иннервация антрального отдела желудка и привратника, что обеспечивает нормальную, порционную эвакуацию желудочного содержимого [15, 98, 99, 136].

В.Б Гервазиев и В.Г Лубянский (1988) на основании проведенных исследований у больныхс чревным нейро-ишемическим болевым синдромом, обусловленным экстравазальной компрессией чревного ствола и чревным ганглионевритом, установили, что десимпатизация желудка на постганглионарном уровне может вызывать развитие предязвенного состояния, а иногда и дуоденальной язвы.

Вопросы эффективности ваготомии и выбора способа ее остается предметом оживленной дискуссии хирургов всего мира. Разработан целый ряд модификаций ваготомии, но не одна из них не дает возможности окончательно остановить свой выбор на ней, а наоборот, толкает исследователей на новые поиски в этой области [24, 42].

М.И. Кузин [52, 57] отмечает низкую послеоперационную летальность после проксимальной селективной ваготомии (0,3-0,5%).

Крупнейший опыт применения различных видов ваготомии накоплен в факультетской хирургической клинике имени Н.Н Бурденко. ММА им. И.М. Сеченова, в которой выполнено 2259 операций у пациентов с язвенной болезнью ДПК. Послеоперационная летальность при использовании CПВ с дренирующими операциями составила 0,27%, что почти в 10 раз меньше, чем при резекции желудка, выполненной ранее ведущими хирургами клиники в 60-х годах 20-го столетия. Примерно в 3-4 раза снижена частота функциональных рассиройств пищеварительной системы, в 7-9 раз - частота инвалидизации. Частота рецидивов составила за послнедние годы 5% [81].

По заключению G. Johnston и соавтором, CПВ в настоящее время не должна быть "похоронена", так как, никакая другая операция не была так тщательно разработана как CПВ. Не вызывает сомнений безопасность операции.

Большинство авторов считают, что в экстренной хирургии главный принцип - спасение жизни больного и производить большие по объему операции в подобной ситуации следует только по особым показаниям, предпочтение отдается зашиванию перфоративной язвы [11, 19, 33]. Другие [101, 126, 127] считают, что необходимо сочетать задачу непосредственного спасения жизни больного с задачей излечения больного от язвенной болезни. При этом выбором операции считают различные виды ваготомии с иссечением язвенного субстрата и пилоропластикой [106, 114, 119, 145], некоторые - зашивание прободной язвы с CПВ [171].

Ряд авторов [37, 96, 113, 149, 162] высказываются в пользу дифференцированного подхода в хирургической тактике при перфоративнойязве ДПК. Подход должен быть индивидуализирован не только для больного (тщательная оценка общегосостояния, возраста, выраженности воспитательного процесса в брюшной полости, анатомических изменений в зоне перфорации и в самой ДПК, локализации язвы), но и для хирурга (организация операции, наличие ассистента, анестезиологического пособия, владения методикой и техникой той или иной операции). Кроме того, отсутствие в ургентной хирургии язвенной болезни информации о механизме язвообразования побуждает особо тщательно собирать и анализировать анамнестические данные о длительности и тяжести язвенной болезни. С точки зрения этих положений необходимо рассматривать и определять вид операции при прободной пилородуеденальной язве [18, 26].

При этом зашивание язвы считают показанным больным с повышенным операционным риском, обусловленным разлитым гнойным перитонитом и сопутствующими заболеваниями. К факторам риска хирургии прободных язв, влияющим на послеоперационную летальность, относят: вмешательства позже 24-х часов после начала болезни; возраст старше 70 лет; сопутствующие заболевания; шок. [64].

На 30-том Международном хирургическом конгрессе в Гамбурге (1983) сообщалось о хороших результатах операции типа Бурже (передняя CПВ с задней стволовой ваготомией, иссечением язвы и пилоропластикой) и варианта Хилла-Баркера (передняя CПВ с задней стволовой ваготомией, с зашиванием перфоративного отверстия) [30, 31, 32, 163]. Эти операции менее продолжительны, более просты технически, дают не плохие функциональные результатыи вполне могут служить альтернативой, при лечении прободных язв пилородуоденальной зоны [163]. T. Taylor и соавторы [196] используя эту идею, применили переднюю серомиотомию тела желудка в сочетании с мобилизацией пищевода и задней стволовой ваготомией.

При лечении больных с перфоративной язвой ДПК операция должна сопровождаться не только минимальным риском летального исхода и рецидива язвенной болезни, но и предупреждать расстройства функций органов пищеварения. Хорошие функциональные результаты CПВ при плановым лечение больных с язвой ДПК, обусловили стремление ряда хирургов использовать эту операцию и при лечении больных с перфоративной язвой [25, 28, 191]. Летальных исходов после этой операции, не отмечено [90, 134]. Иследование J. Boey и соавторов [135], сравнивших результаты лечения больных с перфоративной язвой ДПК CПВ и стволовой ваготомией и пилоропластикой, показало, что после стволовой ваготомии рецидив язвы развивается в 9,0% случаев (необходимость повторных операции отмечается в 6,0% случаев), а после CПВ - в 3,0% наблюдений (повторной операции не требовалась ни в одном случае). R. Ceneviva и соавторы , оценивая CПВ с точки зрения операционной травмы, приравнивал это оперативное вмешательство к зашиванию перфорировавшей язвы, обращая внимание на то, что если после CПВ рецидив язвенной болезни отмечается всего в 5,0% случаев, то после зашивания -в 58,0% наблюдений. Другие авторы [3, 52, 121], также подтверждают невысокую частоту рецидива язвы и расстройств функции органов пищеварения при лечении прободной язвы ДПК с применением CПВ.

По данным J.A. Williams ваготомия в сочетании с дренирующими операциями, предпринятая по поводу перфоративной язвы ДПК, дает стойкое излечение 80% больных. И.Ф. Сибуль и Р.А. Труве изучили непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка (567 больных) и различных видов ваготомии (у 636 больных) при пилородуедональных язвах. Из них более 300 операции при прободных язвах. Устоновил, что CПВ эффективно подавляет базальную секрецию, не нарушает эвакуационную и моторную функцию желудка, не приводит к атрофии слизистой оболочки желудка.

Вопрос о характере вмешательства при перфорации язвы ДПК так же обсуждается в литературе [2]. При этом некоторые авторы рекомендуют зашить перфоративную язву, а затем применить тот или иной вид ваготомии . Ряд хирургов предлагают ромбовидное иссечение язвы с пилорусом в виде пилоропластики Джада-Танака или по Джада-Хорслею [20, 47, 125, 171]. Наиболее часто применяемыми дренирующими операциями являются гастродуоденоанастомоз по Жабуле, пилоропластика по Финнею. Однако эти виды операции при перфоративной язве ДПК сопровождаются иссечением и рассечением полукольца привратника, что вызывает значительное нарушение саморегулирующего гастродуоденального механизма [38, 62, 116, 150].

Так, причиной демпинг - синдрома чаще всего является нарушение опорожнения желудка. В связи с этим рекомендуется отказаться от пилоропластики при отсутствии выраженного стаза и возможности сохранения антральной ветви блуждающего нерва [36, 43, 44]. По наблюдениям Ю.М. Панцырева, демпинг-синдром чаще всего появляется после ваготомии в сочетании с пилоропластикой. По мнению J. Baron , применение пилоропластики значительно повышает риск возникновения таких функциональных осложнений, как демпинг-синдром, диарея и гастродуоденальный рефлюкс. A. Blum и соавторы считают, что выраженность побочных явлений зависит от применяемой техники пилоропластики. После субмукозной пилоропластики с поперечным иссечением мышечного слоя меньше осложнений, чем после классического продольного рассечение с поперечным наложением швов по методу Гейнеке-Микулича, так как последнее вызывает повреждение терминального участка антрума и пилоруса. J. Thomson полагает, что вместо пилоропластики во многих ситуациях может быть применена дилатация пилоруса, проводимая с вскрытием желудка и без его вскрытия.

По мнению В.И. Оноприева и соавторов [83], разрушение и шунтирование привратника приводит к демпинг-синдрому, диарее, развитию дуаденогастрального рефлюкса и щелочного рефлюкса-гастрита. Воздействие щелочного дуоденального содержимого провоцирует гиперсекрецию гастрина, повышая уровень секреции соляной кислоты. Одновременно желчные кислоты разрушают защитный поверхностный слой слизистой, повышая восприимчивость эпителия к кислотно-пептическому фактору, что может являться причиной раннего анастомозита, дисплазии эпителия желудка, рецидива язвы и развития рака желудка [196]. Частота рецидива язвы после СПВ с дренирующими желудок операциями, по данным литературы, составляет 4,8-13.2%, терапевтическая коррекция эффективна не у всех больных [82, 84].

В целях сохранения регуляторной функции привратника N. Tanner [198] предложил, а затем в ноябре 1970 года выполнил дуоденопластику, под который он понимает изолированный разрез ДПК с поперечным зашиванием разреза по типу Гейнеке - Микулича без повреждения привратника.

T. Kennedi сообщил о 25 СПВ с дуоденопластикой без повреждения привратника. Летального исхода и осложнений не было. Послеоперационного гастростаза не отмечено, несмотря на то, что у всех больных до операций были признаки стеноза. В сроки до 2,5 лет после операции рецидива язвы или стеноза не выявлено.

Ю.М. Панцырев и соавт. [86] провели экспериментально-клиническое исследование, обосновывающее применение дуоденопластики при язвенной болезни ДПК при наличии дуоденального стеноза. Экспериментальная часть работы заключалась в изучении сократительной активности ДПК при развитии дуоденального стеноза с использованием электрогастроэнторомиографии (ЭГЭМГ). Эксперимент выполняли в 2 этапа. На первом у животных моделировали дуоденальный стеноз путем снижения ДПК на 1/2 просвета, используя хлопчатобумажную ленту на уровне 2-2,5см за привратником. По данным ЭГЭМГ определяли сократительную активность желудка и ДПК до 180 суток. На втором этапе животных оперировали со сформировавшимся компенсированным или субкомпенсированным дуоденальным стенозом, выполняли дуоденопластику. На 20 сутки после дуоденопластики показатели моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, по данным ЭГЭМГ и рентгенологического исследования, достоверно не отличались от таковых в норме. При гистологическом исследовании мышечного слоя ДПК, изучения клинического состояния и динамики массы тела животного после дуоденопластикиустановлено, что к 60-м суткам параллельно с восстановлением моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК масса тела и мышечный слой ДПК (гистологически) достоверно не отличались от дооперационных. Таким образом, экспериментальное исследование позволило рассматривать дуоденопластику как патогенетически обоснованное вмешательство.

По мнению ряда авторов [3, 56, 82, 83, 104], патологический очаг целесообразно всегда удалять независимо от его локализации.

В то же время в конце XX века широкое распространение получили минимально инвазивные методы хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая использование набора мини-ассистент (Прудков М.Л.,2005) и видеолапароскопическое зашивание прободных гастродуоденальных язв [22, 39, 48, 49, 51, 89].

Впервые лапароскопические ваготомии были выполнены французскими хирургами F. Dubois, J. Mouiel, N. Kathooda в 1989 и 1990 году. F. Dubois, (1992 г.) одним из первых описал видеолапароскопическую и торакоскопическую операцию при язвенной болезни ДПК. Они использовали лапароскопию и торакоскопию для выполнения билатеральной стволовой ваготомии. Эта операция стала широко применяться из-за легкости выполнения и редкости рецидивов (до 10%). Билатеральную стволовую ваготомию удачно сочетали с балонной дилатацией привратника [147, 167]. У некоторых больных привратник дилатировали в послеоперационном периоде. K. Rakkad и соавт. (1995) при хронической дуоденальной язве выполнил 52 торакоскопические стволовые ваготомии. Среднее время операции составило 32 минуты с отсутсвием летальности и послеоперационных осложнений. У 3 больных развился гастростаз, что потребовало дренирующей желудок операции из минилапаротомного доступа. Полное заживления язв наступило у больных через 2 месяца после операции. Основным недостатком этой операции является возможность возникновения в послеоперационном периоде демпинг- синдрома и диареи.

Первую операцию по Taylor (задняя стволовая ваготомия, передняя серомиотомия) в видеолапароскопическом варианте выполнил J. Mouiel и N. Kathooda в ноябре 1990 года. В 1999 году они опубликовали результаты 75 ваготомии по Taylor. Для выполнения операции использовали пять троакаров, продолжительность операции в среднем составила 140 минут (от 120 до 220 мин.), отмечено одно интраоперационное осложнения в виде пневмоторокса, перехода на лапаротомию не было. Полное заживление дуоденальных язв у 59 больных наступило к исходу первого месяца.

J.K. Hannon и F. Gomez-Ferrer в 1992 году одновременно опубликовали данные об альтернативной методике серомиотомии с помощью эндоскопического сшивающего аппарата (аппаратная ваготомия по F. Gomez-Ferrer). Использовался аппарат «MultifireEndo-GIA» “AutoSuture”, США, которым производили прошивание с отсечением складки передней стенки желудка, соблюдая все принципы операции Taylor. Gomez-Ferrer с соавт. (1993 г.) доказал отсутсвие реиннервации в стенке желудка после её линейной резекции. В последующим были выполнены десятки подобных операции как в плановой, так и экстренной хирургии хронической язвой ДПК [8, 9, 180, 181, 188, 192, 200]. Эта методика операции требует меньше времени для её выполнения (в среднем 1 час), но существенно дороже остальных видеолапароскопических вариантов проведения ваготомии. F. Gomez-Ferrer и соавт. (1999 г.) обобщили результаты хирургического лечения 136 пациентов с ХЯДПК, оперированных в 14 различных хирургических центрах: средняя продолжительность операции была 65 минут, послеоперационных осложнений не было, средний койко-день составил 3-е суток, рецидив язвы возник в 2-9%, оценка отдаленных результатов по VisickI-II составило 96,2%, максимальное снижения кислотопродукции было на 83%. По данным других авторов [8, 9, 142, 169, 170, 174] снижение кислотности всё же несколько меньше, чем при других видах видеолапароскопической ваготомии и составило 60% (ВАО) и 70% (МАО) ниже исходных данных.

В январе и феврале 1991 года W. Fashing и T.H. Defechereux, B. Dallemagne и соавт. выполнили видеолапароскопическую изолированную селективную проксимальную ваготомию. W. Fashing пользовался, так называемой, нисходящей методикой диссекции веточек нерва Латарже к телу желудка и обножил до 6 см пищевод в абдоминальном отделе. Он испльзовал 6 троакаров, клипируя и электрокоагулируя веточки блуждающего нерва в малом сальнике (W. Fashing., 1991). За 1992-1997 годы видеолапароскопическая СПВ была выполнена многими зарубежними авторами. Использовались как правило 6 портов, в верхнем этаже брюшной стенке и в 25-30% видеолапароскопическая СПВ дополнялась антирефлюксной операцией по Дору или Ниссену-Розетти. Нередко видеолапароскопическая СПВ сочеталась с холецистоэктомией [54, 112, 114, 117, 120]. Летальных исходов не было. Язвы ДПК зажили у 90%-93% больных [165], а средний койко-день составил 3,5 дня. Тяжелых дуоденогастральных рефлюксов, гастростаза и диареи не наблюдалась. Оценка по критериям VisickI - II составило 80-86%, а Visick III-IV составило 14% (Cadiere G., еt. al., 1994; Defechereux Th., еt. al., 1995). Низкий процент рецидива дуоденальной язвы (от 0 % до 5 %) отмечен многими авторами [8, 9, 103, 130, 135, 138, 139, 143, 151, 155]. G. Cadiere и соавт. (1999) указывают на возможность выполнения лапароскопической СПВ в 100% случаев, независимо от перенесенных ранее лапаротомий, прободной язвы и перитонита. M. Dubai, G. Wind, (США) в 1996 году опубликовали результаты оперативного лечения 47 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая расширенная СПВ. По их мнению, оптимальная кислоторедуцирующая денервация желудка у пациентов с упорными пептическими язвами должна включать пересечение аберрантных вагусных волокон, входящих в желудкок вместе с селезёночными и короткими сосудами желудка. Выполняли пересечение коротких сосудов через сальниковую сумку позади желудка, добились снижения выделения кислоты на 72% (ВАО) и 81% (МАО). По сравнению с операцией Хилла-Баркера лапароскопическая расширенная СПВ, сопровождается меньшим числом осложнений (диарея временное нарушение эвакуации из желудка, стойкий спазм привратника). В течение 4 лет не установили рецидивов заболевания. Предлагают рассматривать видеолапароскопическую расширенную СПВ в качестве альтернативы у пациентов с ХЯДПК, получающих противоязвенные лекарственные препараты. В нашей стране о 4 операциях видеолапароскопической расширенной СПВ в 1997 году сообщили А.Б. Туманов и К.Р. Александров. Однако у 2 больных они получали интраоперационное осложнения в виде кровотечения, что потребовало перехода на открытую операцию. N. Katkhouda и соавт. (1998 г.) сообщили о выполнении 10 расширенных видеолапароскопических СПВ с использованием «гармоничного скальпеля». Это были пациенты с медикаментозно резистентной дуоденальной язвой, отрицательным Helicobacter pylori. Продолжительность операции в среднем составила 1 час. Послеоперационных осложнений не было. Пациенты были выписаны на следующие сутки после операции из стационара. В течение 2 месяцев наступило полное заживление дуоденальных язв, кислотность снизилась на 74 % (ВАО), и 79,2% (МАО). Авторы указывают на то, что все описанные техники видеолапароскопической СПВ используют для разделения нервно-сосудистых ветвей клипсы, что делает видеолапароскопический подход утомительным. Совершенствование техники СПВ позволяет сделать эту операцию безопасной, дающей хорошие результаты у пациентов с упорными H. Pylori - негативными дуоденальными язвами.

Экспериментальные данные подтвердили высокую эффективность лапароскопических вариантов ваготомии (билатеральные СтВ и полуселективные комбинированные по Тейлору и Хиллу-Баркеру, СПВ и варианты по Гомеш-Ферреру) со снижением кислотопродуцирующей функции желудка от 65%-81% (ВАО) и 78%-88% (МАО) [146, 197, 218, 226, 229, 244]. Отдаленные результаты послеоперационного наблюдения соответсвовали таковым после открытого хирургического вмешательства [8, 9, 24, 41, 42, 57, 141, 147, 148, 158]. При этом сроки стационарного лечения сократились на 70%, сроки восстановления трудоспособности на 50% (DefechereuxTh. et. al., 1995). Что касается технического аспекта, то из анализа литературы видно, что единого подхода нет в выборе как метода операций, так и техники их выполнения. Большинство хирургов склонны к проведению операции Taylorа или высокоселективной ваготомии, хотя есть и сторонники выполнения стволовых ваготомии с дренирующими желудок операциями (CuschieriA, 1996).

В.И.Оскретков и соавт. [84, 85] сообщили о применении различных вариантов видеолапароскопической СПВ у 107 больных с ХЯДПК, из них у 18 выполнены ДЖО из минилапаротомного доступа (гастроэнтероанастомоз и гастродуоденоанастомоз). Авторы изучили отдаленные результаты до 5 лет у 79 больных (после СПВ - у 49, Тэйлора - у 9, СВ - у 8 и СтВ - у 2).При этом отличные и хорошие и отдаленные результаты зарегистрированы у 73,4% [77, 84, 85].

Преимущества видеолапароскопической хирургии для больных, заключающиеся в минимальной операционной травме, быстром восстановлении трудоспособности и прекрасном косметическом эффекте, позволяют надеяться, что при тщательном освоении техники видеолапароскопических операций и анализа результатов этот метод займет достойное место в лечении больных с осложнениями язвенной болезни [29, 34, 52, 102, 131, 140, 198, 201].

Более широкому внедрению новых методов операции при прободных пилородуоденальных язвах мешают не столько трудности в преодолении выработанных в течение многих лет привычек выполнять зашивание или резекцию, и не отрицательные последствия ваготомии, частота и выраженность которых дисскутируются в современной литературе, сколько отсутствие среди хирургов единых взглядов на показания к традиционным и новым операциям при данной патологии [59, 60].

Но применение минимально инвазивных технологий не позволило в большинстве случаев обеспечить снижение риска развития рецидива язвы и в том числе возникновения повторного осложнения, поскольку в ургентной хирургии спектр использования новых технологий ограничивается в большинстве случаев зашиванием перфоратвной или кровоточащей язвы, в связи с преклонным возрастом больных или распространенным перитонитом [39, 50, 74, 115, 122, 123, 124, 127, 137, 146]. Кроме того, рецидивы язв после органосохраняющих операций в значительной степени связаны с недостаточной оценкой роли Helicobacter руlori [78, 80, 87, 95, 109, 110, 160, 168]. С внедрением противоязвенной «тройной» и «квадро» терапии, Н2 блокаторов 3-го поколения, ингибиторов протонной помпы, число осложненных форм заболевания значительно сократилось. Применение схем «тройной» и «квадро» - терапии позволило уменьшить число рецидивов в течение года с 85% до 10%, а по некоторым данным - до 1,5-2%. По результатам 5-летнего наблюдения отдельных авторов частота рецидивов после эрадикации НР составила 5% [27, 106, 128, 187, 199].

В этой связи перспективным представляется интеграция органосохраняющих минимально инвазивных операций с эрадикацией хеликобактерной инфекции в ближайшем послеоперационном периоде с целью предотвращения возможных рецидивов гастродуоденальных язв [17, 105, 111, 121, 172, 202].

Все вышесказанное позволяет предположить, что выполняя операции, направленные на устранение жизненно опасных осложнений язвенной болезни, проводя полноценную терапию, можно избежать необходимости в радикальных операциях, какими являются резекция желудка и различные варианты ваготомии.

Прменение миниинвазивных технологий заняло прочное место в лечении ургентных хирургических заболеваний. Видеолапароскопическое зашивание перфоративной язвы применяется у многих больных. В то же время при ее осложненном течении: пенетрация, каллезные края язвы, формирования стеноза, данная операция не всегда эффективна. В литературе широко описано применение технологии малого доступа в лечении желчнокаменной болезни, в том числе ее осложненных формах. Применение ее в сочетании с видеолапароскопией для лечения осложнений перфоративной дуоденальной язвы представляется возможным. Дело в том, что эта технология позволяет провести санацию брюшной полости и иссечь перфоративную язву, выполнить дуоденопластику и при этом сохранить привратник. Поэтому исследования в этом направлении представляются перспективными.

2. Материалы и методы исследования

гастродуоденальный язва хирургический эндоскопический

Работа выполнена в Медицинском центре Государственного медицинского университета г. Семей и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России».

Дизайн исследования.

Характер исследования: обсервационный, проспективный, лонгитудинальный.

Критерии включения:

1) больные с перфоративной язвой ДПК в возрасте до 75 лет;

2) проведение оперативного лечения;

3) больные с перфоративной язвой ДПК оперированные в срок до 36 часов с момента перфорации;

4) больные с перфоративной язвой ДПК без спаечной болезни;

5) получение информированного согласия больного на оперативное лечение предлагаемым методом и использование полученных данных в научном исследовании;

Критерии исключения:

1) больные с перфоративной язвой ДПК с распространенным перитонитом в терминальной стадии;

2) больные старше 75 лет;

3) наличие острого инфаркта миокарда и острой недостаточности мозгового кровообращения, верифицированного диагноза онкологических заболеваний, острых и хронических инфекционных заболеваний;

4) больные с перфоративной язвой ДПК со спаечной болезнью брюшины.

Общая характеристика больных.

Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 112 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, находившихся в клинике госпитальной хирургии АГМУ и в клинике госпитальной хирургии Медицинского центра Государственного медицинского универитета г. Семей.

Все пациенты оперированы в экстренном порядке.

Больные разделены на две группы. Первую составили 55 (49,1%) больных, которым предпринята видеолапароскопия санация, зашивание перфоративного отверстия ДПК. Вторую составили 57 (50,9%) больных, которым проводилась видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа.

Из 112 оперированных преобладающее большинство составили мужчины - 100 человек (89,2%), и было лишь 12 (10,8%) женщин. Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста и пола

Возрастная группа	Мужчины	Женщины	Оба пола
	Колич. боль-х	%	Колич. боль-х	%	Колич. боль-х	%
До 20 лет	5	5,0	-	-	5	4,5
21-44 года	70	70,0	3	25,0	73	65,1
45-59 лет	23	23,0	8	66,7	31	27,6
60-73года	2	2,0	1	8,3	3	2,8
Итого:	100	100,0	12	100,0	112	100,0

Из таблицы 1 видно, что основное количество - 109 (97,3%) больных составлили лица трудоспособного возраста. Возраст пациентов варьировал от 16 до 73 лет, средний возраст 38,9±1,0 года.

Сопутствующие заболевания выявления у 33 (29,4%) больных, в том числе: тромбофлебит подкожных вен нижней конечности - у 1, облитерующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 1, хронический бронхит - у 8, ревматоидный полиартрит- у 1, правосторонняя пневмония - у 3, цирроз печени - у 2, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз - у 4, хронический персистирующий гепатит - у 2, гипертоническая болезнь - у 11больных.

Не было существенных различий по частоте и характеристикам сопутствующей патологии между выделенными группами в зависимости от проводимого оперативного вмешательства (таблица 2).

Перфорация язвы была первым признаком язвенной болезни у 29 (25,8%) больных. На фоне обострения заболевания она возникла у 35 (31,2%), в период клинической ремисии - в 54 (48,2%) наблюдениях.

У большинства больных (83 пациента, 74,1%) диагностирована язвенная болезнь с локализацией язвы в ДПК.

Перфорация была повторной в 3 (2,6%) случаях, сочеталась с кровотечением в 2 случаях (1,7%).

Статистически значимых различий между группами в зависимости от проведенного оперативного вмешательства не было ни по одному из показателей.

Таблица 2. Характер сопутствующей патологии у оперированных больных

Сопутствующие заболевания	Оперативное вмешательство
	видеолапароскопия, санация, зашивание перфоративного отверстия ДПК, n=55	видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа, n=57
	n	М±m	n	М±m	p
Гипертоническая болезнь	5	9,1±3,9	6	10,5±4,1	>0,05
Хронический гепатит	1	1,8±1,8	1	1,8±1,7	>0,05
ИБС, постинфарктный кардиосклероз	2	3,6±2,5	2	3,5±2,4	>0,05
Пневмония	1	1,8±1,8	2	3,5±2,4	>0,05
Ревматоидный полиартрит	1	1,8±1,8	0	0	>0,05
Хронический бронхит	4	7,3±3,5	4	7,0±3,4	>0,05
Облитерующий атеросклероз сосудов нижних конечностей	0	0	1	1,8±1,7	>0,05
Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей	0	0	1	1,8±1,7	>0,05
Цирроз печени	1	1,8±1,8	1	1,8±1,7	>0,05

Различия между группами были статистически незначимы.

Длительность язвенного анамнеза до 5 лет была у 42 (37,5%), от 5 до 10 лет у 32 (28,5%), свыше 10 лет - у 9 (8%) больных (таблица 3).

Таблица 3. Длительность язвенного анамнеза у оперированных больны

Продолжительность язвенного анамнеза	Всего больных
	колич. больных	М±m
Без язвенного анамнеза	29	25,8±4,1
до 5 лет	42	37,5±4,6
5-10 лет	32	28,5±4,3
Свыше 10 лет	9	8,0±2,6
Итого:	112	100

В сроки до 6 часов после перфорации язвы ДПК госпитализирован 61 пациент (54,5%), спустя 6-12 часов - 30 (26,8%), а через 12 часов и более - 21 (18,8%) больной (рисунок 1).

Рисунок 1 - Распределение больных с перфоративной язвой ДПК по сроку госпитализации (%)

Перфорация язвы у 106 (94,6%) больных проявилась резкой болью в животе. Рвота чаще отмечалась спустя 6 часов после перфорации, преимущественно у больных среднего и пожилого возраста. Общее или местное напряжения мышц брюшной стенки выявлено практически у всех больных, симптом Щеткина-Блюмберга был положительным в 109 наблюдениях (97,3%) (таблица 4).

Таблица 4. Жалобы больных при поступлении и локальный статус

Жалобы больных при поступлении и локальный статус	Оперативное вмешательство
	видеолапароскопия, санация, зашивание перфоративного отверстия ДПК,n=55	видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа, n=57
	n	М±m	n	М±m	р
Боль в области эпигастрия	52	94,5±3,1	55	96,5±2,4	>0,05
Боль в области правого подреберья	42	76,4±5,7	44	77,2±5,6	>0,05
Боль по всему животу	38	69,1±6,2	46	80,7±5,2	>0,05
Тошнота	42	76,4±5,7	46	80,7±5,2	>0,05
Рвота	41	74,5±5,9	40	70,2±6,1	>0,05
Вздутие живота	27	49,1±6,7	31	54,4±6,6	>0,05
Напряжение мышц в области эпигастрия	35	63,6±6,5	39	68,4±6,2	>0,05
Напряжение мышц в области правого подреберья	39	70,9±6,1	45	78,9±5,4	>0,05
Напряжение мышц по всему животу	52	94,5±3,1	56	98,2±1,7	>0,05

При обзорной рентгенографии свободный газ в брюшной полости обнаружен в 72 (64,2%) случаях. Значительное повышение информативности исследования достигается проведением его после ФГДС. Данное исследование проводилось 34 (30,3%) больным. Статистически значимых различий по частоте жалоб и физикальных показателей между группами не было.

Результаты интраоперационной ревизии.

Диагностические данные, полученные в ходе оперативного вмешательства, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика интраоперационных данных

Интраоперационная находка	Всего больных
	количество больных	М±m
Изолировання перфоративная язва передней стенки ДПК	69	61,6±4,6
В сочетании с компенсированным стенозом ДПК	22	19,6±3,8
В сочетании с субкомпенсированным стенозом ДПК	8	7,1±2,4
В сочетании с язвой задней стенки ДПК	15	13,4±3,2
Итого:	112	100,0

В брюшной полости у 38 (34,0%) больных имелся серозный, у 59 (52,6%)- серозно-фиброзный, у 21 (18,7%) - фибринозно-гнойный выпот. Обьем экссудата составил 501,5±19,9 мл. Преимущественно выпот локализовался под печенью, в правом боковом канале и в малом тазу.

При исследовании области перфорации диаметр перфорационного отверстия составил в среднем 0,45±0,01 см. Перфорационное отверстие располагалось на передневерхней стенке ДПК в 38 (33,9%) наблюдениях. Перифокальный воспалительный инфильтрат был 1,5±0,04 см. в диаметре и не выходил за пределы ДПК. Перфорационное отверстие располагалось на расстоянии 1,8±0,03см от пилорического жома, и лишь у 3 (2,6%) больных - возле пилоруса с вовлечением его в инфильтрат. Сочетание перфорации с дуоденальным стенозом I-II степени выявлено у 32 (28,6%), с наличием второй язвы - у 15 (13,4%)и ее пенертрацией в головку поджелудочной железы у 3 больных (2,7%). Прикрытая перфорация выявлена в 5 (4,5%) случаях. Распределение больных по результатам интраоперационной ревизии в зависимости от оперативного вмешательства и характер оперативных вмешательств и сроки поступления больных представлены в таблицах 6, 7.

Выбор хирургической тактики был направлен на одновременное решение следующих задач - ликвидация источника перитонита, радикальное лечение язвенной болезни, малая травматизация.

Таблица 6. Распределение больных по результатам интраоперационной ревизии в зависимости от оперативного вмешательства

Интраоперационная находка	Всего больных
	видеолапароскопия, санация, зашивание перфоративного отверстия ДПК, n=55	видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа, n=57
	количество больных	М±m	количество больных	М±m
Изолировання перфоративная язва передней стенки ДПК	38	69,1±6,2	29	50,9±6,6
В сочетании с компенсированным стенозом ДПК	11	20,0±5,4	11	19,3±5,2
В сочетании с субкомпенсированным стенозом ДПК	2	3,6±2,5	6	10,5±4,1
В сочетании с язвой задней стенки ДПК	4	7,3±3,5	11	19,3±5,2

Различия между группами были статистически незначимы.

Таблица 7. Характер оперативных вмешательств и сроки поступления больных

Характер оперативных вмешательств	Сроки поступления (в часах)	Всего больных
	до 6	6-12	12 и более
	абс. число	М±m	абс. число	М±m	абс. число	М±m	абс. число	М±m
Видеолапароскопия, санация, зашивание перфоративного отверстия ДПК	32	58,2±6,7	15	27,3±6,0	8	14,5±4,7	55	49,1± 4,7
Видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа	33	57,9±6,5	16	28,1±6,0	8	14,0±4,6	57	50,9± 4,7
Итого	65	58,1±4,7	31	27,7±4,2	16	14,2±4,6	112	100,0

Различия между группами по срокам поступления больных между выделенными группами были статистически незначимы.

В раннем послеоперационном периоде всем больным проводилась однотипная медикаментозная терапия, направленная на предотвращение развития рецидива язвы и нормализацию функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Назначали «тройной» и «квадро» терапии, ингибиторов протонной помпы, Н2 блокаторов 3-го поколения: контролок 40 мг в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней; нольпаза 40 мг в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней; на 2 сутки после восстановления функции ЖКТ переходили на пероральное применение данных препаратов.

В дальнейшем ведение всех больных осуществлялось в соответствии с современными принципами лечения язвенной болезни (эрадикация HP, применение ингибиторов протоновой помпы, Н2-гистаминоблокаторов III поколения) с периодическим ФГДС-контролем согласно действующим Протоколам диагностики и лечения.

Методы исследования.

Поступившим больным перфоративной язвы проводились следующие обследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, обзорная рентгенография органов брюшной полости (на наличие свободного газа в брюшной полости), электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия с последующей повторной обзорной рентгенографией брюшной полости, где зачастую удается определить свободный газ под диафрагмой.

На операционном столе, после эвакуации желудочного содержимого, производился забор желудочного сока через зонд, в котором определяли его обьем (мл) рН и кистотность (ммоль/л). Интраоперационная рН-метрия проводилась со стимуляцией пентагастрином (6 мкг/кг).

При изучении непосредственных и отдалённых результатов, больные подвергались более тщательному обследованию, направленному на диагностику послеоперационных осложнений и рецидива заболевания, выявления функциональных нарушений. При этом основывались на данных жалоб больных, ФГДС, показателей секреторной ( Кея, рН-метрия), моторно-эвакуаторной функции желудка (рентгенологическое исследования).

Фиброгастродуоденоскопия пищевода, желудка и начальных отделов ДПК произодили больным н основе общепризнанной методики фиброэндоскопами JF-20, JF-30 («Pentax» Япония). При исследовании оценивалась слизистая пищевода, желудка, характер и количество содержимого, состояние пищеводно-желудочного перехода. Далее оценивалась функция привратника и его форма, стенозирование Наличие дуоденогастрального рефлюкса. Через раскрытый привратник оценивали переднию стенку луковицы ДПК, ее складки язвенный кратер, зону стеноза. При этом оценивалось наличие, размеры и локализация язвенного дефекта, его растояние от привратника, выполнялось биопсия из краев язвы.

ФГДС позволила выявить размеры язвы ее локализацию, восполительные изменения слизистой оболочки ДПК, диаметр перфоративного отверстия,наличие рубцовой деформации просвета кишки и его стенозирование, выявить признаки дуоденогастрального рефлюкса.

Во время эндоскопического исследования осуществляли забор тощакового содержимого желудка через катетер, введённый в биопсийный канал эндоскопа. В шприц набирали не менее 15 мл желудочного сока. В тощаковом содержимом желудка (ТСЖ) изучались рН и кислотность желудочного сока.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов исследования желудка и ДПК, применяемым для выявления локализации, характера, протяжённости патологических изменений и функциональных нарушений. В качестве контрастного вещества применяли водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследования производили натощак. После обзорной рентгеноскопии в условиях естественной контрастности больному давали контрастную взвесь. Изучение состояния органов проводили в различных проекциях (вертикальном, горизонтальном положениях и в положении Тренделенбурга).

...