Главная Коллекция "Revolution" Медицина Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

Использование эндоскопических методов - главный подход к улучшению результатов хирургического лечения в плане ранних послеоперационных осложнений. Прободение стенки желудка, двенадцатиперстной кишки - одно из частых осложнений гастродуоденальных язв.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 10.03.2018
Размер файла 2,8 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Во время исследования изучали форму, величину, положение, тонус, перистальтику, контуры органа, эластичность стенок, функцию привратника, пищеводно-кардиального жома, сроки первоначальной и последующей эвакуации. При иследовании производились обзорные и прицельные снимки желудка.

Кислотопродуцирующая функция желудка изучалась с помощью фракционного зондового метода, желудочную секрецию исследовали в течение 2 часов, собирая каждые 15 минут (8 порций). Перед началом исследования через зонд извлекали скопившееся в желудке содержимое. Исследовали базальную секрецию в межпищеварительный период и стимулированную секрецию после введения стимулятора. В качестве стимулятора применяли пентагастрин в расчёте 6 мкг/кг подкожно. Аспирация желудочного содержимого производилось вручную с помощью шприца . В полученных порциях желудочного сока определяли обьём секрета в мл, общую кислотность в ммоль/л. Рассчитывался дэбит соляной кислоты.

Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты: базальная секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция 16-25 ммоль/ч. (М.И.Кузин 1986).

Орентировочным диагностическим критерием служил коээфициент секреции свободной соляной кислоты, выраженной в процентах (М.И.Кузин 1986).

Внутрижелудочную рН-метрию производили с испльзованием двух электродных зондов, устанавливаемых в теле и антральном отделе желудка. Исследование проводили как натощак, так и после стимуляции секреции (пентагастрин 6 мкг/кг). Положение датчиков контролировалось рентгенологически.

При рН-метрии ориентировались на следующие показатели кислотопродуцирующей функции желудка (Е.Ю.Линар, 1968; Ю.Я. Лея, 1971).

1.рН базальная:

рН - 1,5 и ниже означает гиперацидность, непрерывное кислотообразование;

рН - 1,6-2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование (кислотообразование средней интенсивности);

рН - 2,1 и выше - гипацидность, непрерывное кислотообразование (кислотообразование пониженной интенсивности);

рН - 6,0 и выше - анацидность.

2. рН стимулированная (гистамин, пентагастрин):

рН - 1,2 и ниже - гиперацидная реакция;

рН - 1,21-2,0 - нормоацидная реакция (средней интенсивности);

рН - 2,1- 3,0 - гипацидная реакция;

рН - 3,1-5,9 - сниженная реакция;

рН - 6,0 и выше - независимо от стимуляции - анацидность.

Гистологическое исследование

Морфологическое исследование биопсийного материала проводилось в патологоанатомическом бюро г. Семей. Взятие материала производилось в соответствии с общими правилами (Меркулов Г.А., Сапожков А.Г., Дорсович А.Е., 2000).

Гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при эндоскопии, производилось с окраской гематоксилин-эозин и по Ван-Гизон.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori.

Наряду с гистологическим исследованием биопсийного материала, производилось его бактериоскопическое исследование на предмет наличия в слизистой оболочке Helicobacter pylori (НР). Изучение НР в гистологических препаратах позволяло определить 3 степени обсемененности слизистой оболочки (Поташов Л.В. и соавт.,1999):слабая степень (+) - до 20 микробных тел в поле зрения (при 630-кратном увеличении); средняя степень (++)- до 50 микробных тел в поле зрения; высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Кроме этого для диагностики инфицированности слизистой Helicobacter pylori использовался уреазный тест.

Оценка клинических результатов оперативных вмешательств в отдалённом периоде проводилась по классификации Visick на основании обобщения клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, как отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие (Ю.М. Панцырев, 1987).

1. Отличный результат - жалоб не предъявляет, не нуждается в соблюдении диеты, практически здоров. При обьективном исследовании изменений не выявлено; может быть неадекватное снижение желудочной секреции без клинических проявлений.

2. Хороший результат - диспепсический синдром без выраженных изменений слизистой желудка, при эндоскопическом исследовании желудка. Симптомы диарея, рефлюкс-гастрит легкой степени выраженности, купируемые диетой и медикаментозными лечением. Трудоспособность полностью сохранена. Практически здоров.

3. Удовлетворительный результат - симптомы: диарея, гиперсекреторный гастродуоденит, рефлюкс-гастрит средней тяжести. Больной лечится амбулаторно и периодически в стационаре. Умеренное снижение нормальной жизнедеятельности.

4. Плохой результат - операция не принесла выздоровления. Рецидив язвенной болезни подтверждённый эндоскопически. Выраженный желудочный стаз вследствии стеноза выходного отдела желудка, тяжёлый рефлюкс-гастрит тяжёлой степени. Больной нуждается в лечении в стационаре, включая повторную операцию. Временная утрата трудоспособности. В эту же группу вкючены больные у которых имелось сочетание двух и более синдромов средней степени тяжести, приведшие к снижению трудоспособности вплоть до инвалидности.

Методы статистической обработки.

При проведении статистического анализа данных, представленных в работе, полученные результаты исследования вносились в базы данных, подготовленные в программе Microsoft Excel. Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации (исключение результатов, не относящихся к ряду данных), группировку данных по задаваемым критериям.

При анализе клинических данных использованы параметрические и непараметрические методы. Численные (непрерывные) величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (M±у). Сравнение количественных признаков и относительных величин проводилось с помощью критерия Стьюдента, для непрерывных переменных - парного критерия Стьюдента.

В качестве граничного уровня статистической значимости различий принимали р <0,05.

3. Техника оперативных вмешательств

3.1 Техника видеолапораскопического зашивания перфоративной язвы ДПК

При проведении видеолапароскопической операции использовали следующую схему расположения хирургической бригады: оперирующий хирург и ассистент стоят на стороне, противоположенной расположению патологического очага, слева от больного. Видеолапароскопическая стойка (монитор) находилась перед хирургом справа от больного. Наличие второго монитора облегчало взаимодействие оперирующего хирурга и ассистента.

Выше пупка делали разрез до 2,0 см, иглой Вереша создавали пневмоперитонеум СО2объёмом 3,0 литра. Троакары с инструментами вводили в следующих точках: параумбиликально 10-миллиметровый, в правое подреберье 5-миллиметровый, в левое подреберье 10-миллиметровый, в правой подвздошнаой области 5-миллиметровый. Видеолапароскоп традиционно вводили через троакар, расположенный параумбиликально. После введения первого троакара оценивали состояние брюшной полости и принимали решение о целесообразности продолжения видеолапароскопического вмешательства (рисунок 2).

Противопоказаниями к лечебному видеолапароскопическому вмешательству являлись:

1. Фибринозно-гнойный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки, обусловливающий необходимость назоинтестинальной интубации. Видеолапароскопическими признаками распространенного перитонита считали расширенные во всех отделах брюшной полости петли тонкой кишки (более 3,0 см), отсутствие перистальтических сокращений кишечника, гиперемированную и тусклую серозную оболочку, наложения фибрина на серозной оболочке тонкой кишки и других органах брюшной полости, наличие мутного выпота во всех отделах брюшной полости.

2. Спаечный процесс брюшной полости.

Рисунок 2 - Видеолапароскопическая картина брюшной полости:

1) монитор видеолапароскопической стойки;

2) печень покрытая фибрином;

3) правый боковой канал и подпеченочное пространство с фибрином и серозным выпотом.

Затем определяли локализацию перфоративной язвы и диаметр перфоративного отверстия. Прободные язвы пилородуоденальной зоны зашивали однорядным швом атравматическим синтетическим материалом Vikril 3,0 без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые, и наложенные швы при завязывании начинали прорезаться, их подкрепляли подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке. При прорезывании швов также испльзовали закрытие перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Эту прядь выделяли путем видеолапароскопической коагуляции и применением генератора Лига Шу. При помощи длинной нити проводили внутрь просвета ДПК через прободное отверстие иглу, а затем фиксировали этой же нитью, проведенной сквозь стенку ДПК обратно на серозную оболочку. При завязывании концов нити сальник плотно тампонировал отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от нее, сальник дополнительно фиксировали снаружи отдельными швами. Заключительным этапом операции был тщательный туалет брюшной полости и установка дренажей в правом подреберье и в малом тазу справа.

3.2 Техника видеолапаро скопической санации, иссечения перфоративной язвы ДПК с дуоденопластикой из минидоступа в правом подреберье

У больных второй группы после видеолапароскопии и санации в правом подреберье трансректальным доступом длинной 4 см (рисунок 3) с использованием аппарата «мини ассистент Лига-7» (рисунок 4) проводилась мобилизация ДПК по Кохеру.

Рисунок 3 - В брюшную полость введен лапароскоп параумбиликально, в правом подреберье произведен трансректальный разрез длиной 4 см

1) трансректальный разрез в правом подреберье;

2) параумбекальная рана;

3) лапароскоп

Рисунок 4 - Установлен аппарат «Миниассистент Лига-7»

1) лопатка ранорасширителя;

2) лопатка световодная со световодом;

3) кольцо ранорасширителя

В зависимости от локализации язвы, перифокального воспалительного вала, наличия язвы на задней стенке ДПК, протяжёности и степени сужения, выраженности деформации и престенотического расширения, выбирали тот или иной способ дуоденопластики (рисунок 5.).

При локализации перфоративной язвы на передней стенке без вовлечения верхней и задней стенок ДПК производим поперечную дуоденотомию по язве или ниже перфорационного отверстия (рисунок 6).

Рисунок 5 - Вид перфоративной язвы ДПК

1) лопатка световодная со световодом;

2) лопатка ранорасширителя;

3) двенадцатиперстная кишка;

4) язва с перфоративным отверстием диаметром 0,8 см.

Рисунок 6 - Вид язвы ДПК после иссечения

1) двенадцатиперстная кишка;

2) иссеченные края язвы;

3) просвет ДПК

Через рану оценивается зона инфильтрации, наличие стеноза, расстояние до пилорического жома. Иссекается перфоративная язва (в виде «лепестка»). При этом контролируем пилорический жом, чтобы не повредить его, удаляем рубцовые ткани. Следует иссекать только патологически изменённую ткань, устранить рубцовые деформации. Визуально и пальпаторно инструментом ревизируем заднюю стенку ДПК на наличие «зеркальной » язвы.

Рана на ДПК зашивается двухрядными атравматическим синтетическим швом Vikril 3,0, или однорядным при этом первый ряд швов следует накладывать очень аккуратно, без грубого захвата краёв раны кишки. Несоблюдения этого правила может привести к деформации ДПК и нарушению функции пилорического жома (рисунок 7).

Рисунок 7 - Вид язвы после иссечения и зашивания:

1) двенадцатиперстная кишка;

2) зашитая рана ДПК атравматическим синтетическим швом Vikril 3,0

При локализации перфоративной язвы на передне-верхней стенке ДПК, с переходом на верхне - задную стенку, производили клиновидное иссечение язвы. При этом края язвы, расположенные на верхне-задней стенке мобилизовали на протяжении 0,8-1,0 см. На заднюю стенку накладывали однорядный атравматический синтетический шов нитью Vikril 3,0, на переднюю - двухрядные (рисунок 8).

Рисунок 8 - Прободная язва верхне-задней стенки ДПК. «Выключение» язвы из просвета кишки. Наложение первого ряда швов (мостовидная дуоденопластика)

1) антральный отдел желудка;

2) пилорический жом;

3) язва расположенная на верхне-задней стенки ДПК

4) первый ряд наложенных швов;

5) второй ряд узловых швов на края раны;

При выявлении «зеркальной» язвы на задней стенке ДПК небольшого размера (до 1 см), без пенетрации в поджелудочную железу и без рубцового стеноза, края язвы мобилизовали диссектором на протяжении 0,5-0,6см, после чего накладывали 2-3 узловых шва. Переднюю стенку востанавливают двухрядными швами нитью Vikril 3,0.

При локализации второй язвы на задней стенке ДПК больших размеров или гигантской (более 3 см), с пенетрацией в поджелудочную железу с признаками стеноза, выполняли циркулярное рассечение ДПК, после мобилизации зоны стеноза, выделение концов ДПК производили от язвы вверх и вниз (рисунок 9).

Рисунок 9 - Циркулярное иссечение и «выключение» язвы. Мобилизация краев ДПК и желудка.

1) мобилизованная часть желудка;

2) язва задней стенки ДПК с пенетрацией в головку поджелудочной железы;

3) мобилизованная часть ДПК

Мобилизация от язвы и сочетание наружного и внутреннего подходов, со стороны слизистой и серозных оболочек, позволяет не только ограничить область вмешательства зоной патологического процесса, но и избежать повреждения поджелудочной железы, крупных сосудов и общего желчного протока. Заднюю стенку кишки выделяем до привратника, такая мобилизация придаёт пилородуоденальному сегменту значительную подвижность. Нижний конец кишки выделяем на 1,0-1,5 см от края язвы. Рубцово изменённые участки кишки иссекаем. На заднюю стенку ДПК накладываем однорядные узловые швы. При этом язва задней стенки «выключается» из просвета кишки (рисунок 10).

Рисунок 10 - Прободная язва передней стенки в сочетании с язвой задней стенки ДПК с пенетрацией в поджелудочную железу. Швы на заднюю стенку

1) антральный отдел желудка;

2) наложение швов на заднюю стенку ДПК;

3) язва «выключенная» из просвета ДПК;

4) мобилизованные края раны

Переднюю стенку зашиваем двумя рядами швов атравматическим синтетическим швом Vikril 3,0 (рисунок 11).

Рисунок 11 - Прободная язва передней стенки в сочетании с язвой задней стенки ДПК с пенетрацией в поджелудочную железу. Швы на переднюю стенку ДПК.

1) антральный отдел желудка;

2) наложение второго ряда швов;

3) язва «выключенная» из просвета ДПК;

4) наложенный первый ряд узловых швов

После окончания этого этапа операции брюшная полость двукратно промывалась растворами антисептиков (рисунок 12).

Операция завершалась дренированием подпеченочного пространства через троакар в правом подреберье и малого таза полихлорвиниловыми трубками диаметром 1,0 см (рисунок 13).

Рисунок 12 - Этап санации брюшной полости.

1) рабочий троакар;

2) подпеченочное пространство;

3) отсос;

4) наложенные швы на двенадцатиперстную кишку.

Рисунок 13 - Наложены швы на кожу, установленные дренажные трубки

1) швы, наложенные на рану в правом подреберья;

2) шов, наложенный на рану в области пупка;

3) дренажная трубка, установленная в области правого подреберья;

4) дренажная трубка, установленная в малый таз справа

При ситуациях, когда сохранить пилорический жом не удавалось, производили иссечение половины пилорического жома (гемипилорэктомия) с восстановлением целостности ДПК двухрядными швами (4 больных).

Мостовидная дуоденопластика в различных вариантах применена у 41, циркулярная - у 16 больных. Как показали наши наблюдения, у большинства больных с осложненными язвами ДПК пилорический жом в рубцовый процесс не вовлекается. Из 57 оперированных больных, которым производилась дуоденопластика, у 54 (94,7%) пилорус сохранен.

Предложенная нами технология видеолапароскопической санации ревизии и применение иссечения язвы из малого доступа с выполнением дуоденопластики позволяет:

1. Адекватно санировать брюшную полость,

2. Провести ревизию язвенного кратера и установить наличие стеноза и пенетрирующей язвы задней стенки ДПК.

3. Удалить воспалительный вал вокруг язвы, для лучшего заживления раны ДПК.

Вместо обычного зашивания язвы производим иссечение перфоративной язвы, дуоденопластику, которая обладает рядом преимуществ, а именно ликвидирует стеноз, позволяет диагностировать язву задней стенки и способствует лучшему заживлению раны ДПК.

Таким образом, подавляющему количеству больных с перфоративной язвой ДПК представляется возможным выполнить иссечение язвы (при «зеркальных» язвах «выключение» язвы из просвета кишки) с радикальной дуоденопластикой и сохранить пилорический жом.

Проведено сопоставление эффективности операций по следующим параметрам:

1. По оперативной нагрузке - сложности выполнения операции для хирургической бригады, ее длительности, характеру и тяжести интраоперационных осложнений.

2. По особенностям течения послеоперационного периода.

3. По отдаленным результатам в разные сроки после операции.

После выписки из стационара больным рекомендовано контрольное обследование через 6 месяцев и 1 год после операции. В отдаленные сроки (более 1 года) оценка результатов осуществлялась на основе анкетирования по критериям Визик и путем приглашения для контрольного обследования в клинику. В анкете для оценки самочувствия применена классификация Визик в модификации Ю.М.Панцырева (1987) с разделением результатов на группы: I - отличные, II - хорошие, III - удовлетворительные, IV - неудовлетворительные.

В более отдаленные сроки часть больных госпитализировалась в клинику для детального обследования, остальные результаты анализировались по амбулаторным картам и анкетным данным.

Из 57 больных, которым проводилась видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа, в сроки до 1 года и более отдаленные сроки (до 5 лет) после операции явились на обследование или ответили на анкеты 40 пациентов (70,2%).

Из 55 (49,1%) больных, которым предпринята видеолапароскопия, санация, зашивание перфоративного отверстия ДПК, явились на обследование или ответили на анкеты 31 пациент (56,4%). Максимальный срок наблюдения после данного вмешательства составил 4 года. Эти пациенты составили группу сравнения для оценки отдаленных результатов.

Учитывая различные периоды наблюдения в группах, больные со сроком наблюдения более 5 лет после операции, в анализ не включались.

4. Результаты хирургического лечения

4.1 Непосредственные результаты хирургического лечения

Непосредственные результаты хирургического лечение перфоративной язвы ДПК изучены у 112 (100%) больных.

Длительность операций в основной группе и группе сравнения.

Данные о длительности оперативного вмешательства в сравниваемых группах представлены в таблице 8.

Таблица 8. Продолжительность оперативных вмешательств в группах обследованных

Группа

Показатель

Р

минимальная продолжительность, мин

максимальная продолжительность, мин

средняя продолжительность, мин

Основная

123

92

105,0±2,8

<0,05

Сравнения

87

62

69,2±2,5

Средняя длительность операции у пациентов основной группы составила 105±2,8 минуты. Длительность операции в группе сравнения составила в среднем 69,2±3,8 минуты. Выполнение дуоденопластики из минидоступа значительно (на 30-40 минут - в среднем на 51,7%, p<0,05) увеличивало длительность операции, что свидетельствует о трудоемкости предлагаемого оперативного вмешательства, которая обусловлена необходимостью применения в этих случаях прецизионной техники шва.

Видеолапароскопия, санация, зашивание перфоративной язвы ДПК.

Данные рентгеноскопии желудка у больных группы видеоэндоскопического зашивания перфоративной язвы ДПК представлены в таблице 9.

Почти в половине случаев при рентгеноскопии были зарегистрировано увеличенние размеров желудка.

Снижение тонуса желудка характеризовалось увеличением его размеров, почти у четверти больных при исследовании желудок содержал значительное количество жидкости, что также свидетельствует о сохраняющейся гиперсекреции и нарушениях эвакуации.

Несмотря на сохраненную или даже усиленную (в 38,2% случаев) перистальтику желудка, при рентгенологическом исследовании у больных отмечена замедленная эвакуация бариевой взвеси из желудка и ДПК в 23,6% случаев, с деформацией луковицы ДПК.

Данные о результатах ФГДС у больных в группе с зашиванием перфоративной язвы ДПК представлены в таблице 10.

При ФГДС в желудке выявлялось умеренное количество желудочного содержимого (150-200 мл), часто (34,5%) с примесью желчи, что свидетельствует о наличии дуодено-гастрального рефлюкса.

Таблица 9. Результаты рентгеноскопии желудка у больных в группе сравнения

Исследуемый параметр

Характеристика

Частота показателя, n=55

n

М±m

Размеры желудка

увеличены

25

45,5±6,7

Тонус желудка

повышен

17

30,9±6,2

снижен

10

18,2±5,2

Содержимое желудка

большое количество жидкости

13

23,6±5,7

Перистальтика

глубокая

21

38,2±6,6

средней глубины

25

45,5±6,7

поверхностная

7

12,7±4,0

отсутствует

2

3,6±3,0

Эвакуация

ускорена

12

21,8±5,6

своевременная

30

54,5±6,7

замедлена

13

23,6±5,7

Депо бария (язва)

32

58,2±6,7

Дуоденогастральный рефлюкс

24

43,6±6,7

В большом числе случаев регистрировалась гиперемия, отек слизистой, соответствующих картине поверхностного гастрита (45,5% случаев), гораздо реже диагностировался атрофический или смешанный гастрит.

Пилорус часто деформирован, явления затрудненной проходимости сопровождаются рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. В зоне зашитой язвы фибринозные наложения. Явления поверхностного и эрозивного дуоденита наблюдались в 32,7% случаев.

Наличие незажившей после ушивания язвы регистрируется практически во всех наблюдениях (94,5%).

Таблица 10. Результаты ФГДС у больных группы зашивания перфоративной язвы ДПК

Исследуемый параметр

Результаты

Частота показателя, n=55

n

М±m

Содержимое желудка

увеличение количества секреторной жидкости

6

10,9±4,2

остатки пищи натощак

5

9,1±3,9

примесь желчи (ДГР)

19

34,5±6,4

Изменения слизистой желудка

поверхностный гастрит

25

45,5±6,7

атрофический и смешанный гастрит

3

5,5±3,1

эрозивный гастрит

2

3,6±2,5

Состояние области зашитой язвы

проходимо свободно

13

23,6±5,7

проходимо с трудом

16

29,1±6,1

непроходимо

2

3,6±2,5

лигатурное воспаление

22

40,0±6,6

Слизистая ДПК

дуоденит поверхностный

11

20,0±5,4

дуоденит эрозивный

7

12,7±4,5

язва

52

94,5±3,1

Изучение кислотопродуцирующей функции желудка выявило повышение БПК - 6,6±0,3 ммоль/час, МПК - 28,2±0,2 ммоль/час, базальный рН составил 1,1±0,2, рН после стимуляции- 0,8±0,1.

После зашивания перфоративной язвы в послеоперационном периоде развились следующие осложнения: нагноение раны у 2 (3,6%), острая кишечная непроходимость - у 1 (1,8%), кровотечение из язвы задней стенки кишки у 1 (1,8%), несостоятельность швов ушитой язвы, перитонит с образованием поддиафрагмального абсцесса - у 1 (1,8%) больного, явления гастростаза - у 5 больных (9,1%) (таблица 11).

Таблица 11. Послеоперационные осложнения у больных после зашивания перфоративной язвы ДПК

Осложнение

Частота показателя, n=55

n

M±

m

Острая кишечная непроходимость

1

1,8±

1,8

Несостоятельность швов зашитой язвы

1

1,8±

1,8

Кровотечения из язвы задней стенки кишки

1

1,8±

1,8

Перитонит с образованием поддиафрагмального абсцесса

1

1,8±

1,8

Нагноение послеоперационной раны

2

3,6±

2,5

Гастростаз

5

9,1±

3,9

Всего

11

20,0±

5,4

В связи с осложнениями, возникшими после операции, повторно была оперировано 2 больных. Приводим анализ этих наблюдений.

1. Больной А., 53 лет (история болезни №1332) поступил 09.11.2008 года с жалобами на выраженные боли в животе, сухость во рту, через 6 часов с момента заболевания. Язвенной болезнью ДПК страдает с 29 лет, обострение заболевания около 2-х недель. Объективно: язык обложен белым налетом, суховат. Живот в акте дыхания не участвуют, «доскообразной» формы, пальпаторно резко болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы. В экстренном порядке оперирован с диагнозом перфоративная язва ДПК. Видеолапароскопия, в брюшинной полости около 400,0 мл фибринозно-гнойного выпота с примесью желчи, на петлях тонкой кишки фибринозные наложения. На передней стенке ДПК перфоративное отверстие до 0,4 см с перифокальным воспалительным валом 1,0 см. Язва зашита двухрядным узловым швом. Брюшинная полость дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело. На 5-е сутки стало беспокоить вздутие живота, не отхождение стула и газов. Проводились консервативные мероприятия, которые эффекта не дали.

На обзорной рентгенографии брюшной полости на 7-е сутки после операции - чаши Клойбера. Поставлен диагноз острая спаечная кишечная непроходимость. Больной взят на операцию, произведена лапаротомия. В брюшной полости 200,0 мл мутной геморрагической жидкости, швы на ушитой язве состоятельны, петли тонкого кишечника раздуты до 6.0 - 7.0 см в диаметре, местами налет фибрина. На расстоянии 1.5 метра от илеоцекального угла спаечный процесс в виде «двустволки». Спайки рассечены, в корень брыжейки тонкого кишечника введен новокаин 0.25%-80,0 мл. Брюшная полость дренирована в обеих подвздошных областях. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан на 22-е сутки с момента поступления. В данном случае имела место недостаточная санация брюшной полости во время первой операции, что и послужило причиной развития острой кишечной непроходимости.

2. Больной К., 38 лет (история болезни №2384) поступил 12.05.2007 г. в ургентную клинику через 4 часа с момента заболевания с жалобами на боли в животе, сухость во рту, слабость. Из анамнеза - язвой ДПК страдает около 1 года. Объективно: состояние средней тяжести, живот безболезненный, напряжен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, на обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет. На ФГДС «целующиеся» язвы ДПК. После ФГДС боли усилились, на повторной рентгенографии свободный газ под правым куполом диафрагмы. Операция - видеолапароскопия зашивание перфоративной язвы ДПК. На 2-е сутки после операции по зонду отмечено выделение содержимого по типу «кофейной гущи», состояние ухудшилось. Заподозрено кровотечение, из второй язвы располагающееся на задней стенке ДПК. Проводилась консервативная терапия. На 3-е сутки вновь была рвота с кровью, снижение АД 70/40 мм рт.ст. Анализ крови: эритроциты - 2.2х10№І/л, гемоглобин - 88 г/л, гематокрит - 28%. Больной в экстренном порядке взят на операцию 15.05.2007 г. Произведена лапаротомия, при ревизии: петли тонкого кишечника, желудок заполнены кровью, внутренние органы анемичны, ниже зашитого участка ДПК произведена поперечная дуоденотомия под контролем указательного пальца левой кисти, иссечена зашитая язва передней стенки двенадцатиперстной кишки. При дальнейшей ревизии на задней стенке обнаружена язва диаметром 1.0 см, покрытая тромбом. Произведено выключение данной язвы из просвета, мостовидная дуоденопластика. Проведено гистологическое исследование иссеченной каллезной язвы ДПК (рисунок 14).

Рисунок 14 - Стенка ДПК на дне язвы фибринозно-гнойный экссудат, грануляционная ткань, лейкоцитарная инфильтрация. Окраска Гемэозин

Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан с выздоровлением. Осмотрен через 3 года, жалоб не предъявляет, диспепсических расстройств нет, прибавил в весе 8 кг. Анализ желудочного сока: базальное кислотообразование - 2.2 ммоль/ч., стимулированная - 8.5 ммоль/ч., рН базальная 2,8, рН стимулированная 2.2.

На ФГДС: пищевод и кардия без особенностей, желудок с извитыми складками, содержит умеренное количество сока со следами желчи. Слизистая желудка не изменена, привратник проходим, функционирует. Рентгеноскопия желудка: желудок обычного размера, натощак содержит жидкость в небольшом количестве, перистальтика прослеживается, тонус не снижен, эвакуация из желудка и ДПК не нарушена, через 2 часа в желудке следы бария (рисунок 15).

Рисунок 15 - Рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни больного К. после операции. Стрелками указаны две ниши, расположенные на противоположных стенках луковицы ДПК

Трудоспособность не страдает. Анализируемый случай подтверждает, что оставленные язвы на задней стенке ДПК могут давать тяжелое кровотечение в послеоперационном периоде, что значительно усугубляет и без того тяжелое состояние больных, а иногда могут послужить причиной летального исхода.

В группе сравнения умерло 2 (3,6%) больных.

1. Больной Д., 59 лет (история болезни №2855), поступил 27 августа 2006 года из онкологического диспансера, где лечился по поводу рака легкого. Из анамнеза - заболел внезапно, когда около 13 часов до момента поступления в клинику появились «кинжальные» боли в животе. На обзорной рентгенографии брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы. Произведена операция - видеолапароскопия, зашивание перфоративной язвы ДПК. В брюшной полости до 500 мл серозно-фибринозного выпота с примесью желудочного содержимого. На передней стенке ДПК перфоративное отверстие 0.2 см в диаметре, по краям инфильтрация, в обеих долях печени найдены метастазы до 0.5-0.7 см в диаметре. Произведено зашивание перфоративного отверстия двухрядными швами с дополнительной перитонизацией прядью большого сальника. В послеоперационном периоде, находясь на искусственной вентиляции легких на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности через 6 часов с момента операции зафиксирована биологическая смерть. Причина смерти данного больного перитонит. Имевшаяся сопутствующая патология - рак легкого IV стадии, которая усугубила состояние больного.

2. Больной Ж., 47 лет (история болезни №2671), поступил 27 марта 2007 года через 3 суток с момента заболевания из центральной районной больницы в гастроэнтерологическое отделение ОКБ с диагнозом алкогольное отравление. Осмотрен хирургом, поставлен диагноз - острый панкреатит. Из-за ухудшения состояния, на 2 сутки переведен в хирургическое отделение, где произведена видеолапароскопия - в брюшной полости большое количество мутного гнойного выпота. Учитывая 5-ти суточный перитонит дальше продолжить операцию видеолапароскопическии не было возможным, перешли на конверсию. Верхне-срединная лапаротомия в брюшной полости до 3 литров кишечного содержимого, на передней стенке ДПК перфорационное отверстие до 0.5 см в диаметре с воспалительным валом 1,5 см., петли тонкого кишечника с фибриновыми наложениями, раздуты до 5-6 см. Учитывая распространенный перитонит, а так же выраженное инфильтрацию стенок ДПК, произведено ушивание перфоративной язвы, дренирование брюшной полости. На третьи сутки произведена релапаротомия в связи с нарастанием явлении перитонита. При этом выявлена несостоятельность швов зашитой язвы и выполнено повторное зашивание язвы. На вторые сутки после релапаротомии в связи с продолжающимся перитонитом и ухудшением состояния больного произведена повторная релапаротомия, вновь зашита рана на двенадцатиперстной кишке по поводу несостоятельности швов. Смерть на 8 сутки после операции от перитонита. Данное наблюдение показывает грубые диагностические, тактические и технические ошибки, допущенные на догоспитальном этапе лечения больного.

Видеолапароскопия, санация санация брюшной полости, иссечение язвы ДПК с выполнением циркулярной дуоденопластики из малого доступа.

Характеристики показателей, полученных при рентгеноскопии желудка у больных с иссечением и «выключением» язвы с дуоденопластикой, представлены в таблице 12.

При рентгеноскопическом обследовании больных основной группы с контрастированием увеличение размеров желудка наблюдалось только в 9,1% случаев. Только у 2 (9,1%) больных отмечалось снижение тонуса желудка с замедленной эвакуацией контраста. Остаток бария задерживался на 1-3 часа. У 1 больного (4,5%) вследствие анастомозита имелось увеличение желудка с замедлением эвакуации и задержкой бария до 24 часов. У остальных моторно-эвакуаторная функция желудка не страдала.

Таблица 12. Результаты рентгеноскопии желудка у больных с иссечением и «выключением» язвы и дуоденопластикой

Исследуемый параметр

Выявленные изменения

Частота показателя, n=22

n

М±m

Размеры желудка

увеличены

2

9,1±6,1

Тонус желудка

повышен

0

0

снижен

2

9,1±6,1

Содержимое желудка

пуст

17

77,3±8,9

большое количество жидкости

5

22,7±8,9

Перистальтика

глубокая

0

0

средней глубины

17

77,3±8,9

поверхностная

4

18,2±8,2

отсутствует

1

4,5±4,4

Эвакуация

ускорена

4

18,2±8,2

своевременная

15

68,2±14,3

замедлена

3

13,6±7,3

Депо бария (язва)

0

0

Дуоденогастральный рефлюкс

5

22,7±8,9

На ФГДС у 9 (40,9%) больных выявлены признаки поверхностного гастрита: умеренная гиперемия, отек слизистой фундального и антрального отделов желудка, единичные геморрагии, набухшие складки, усиленное слизеобразование (таблица 13).

У части больных - 2 (9,1%) имелись поверхностные эрозии в области швов дуоденопластики. Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок отмечен в 7 (31,8%) случаях.

Таблица 13. Результаты ФГДС у больных с иссечением язвы и дуоденопластикой из малого доступа

Исследуемый параметр

Выявленные изменения

Частота показателя, n=22

n

М±m

Содержимое желудка

увеличение количества секреторной жидкости

2

9,1±6,1

остатки пищи натощак

0

0

примесь желчи (ДГР)

7

31,8±9,9

Изменения слизистой желудка

поверхностный гастрит

9

40,9±10,5

атрофический и смешанный гастрит

3

13,6±7,3

эрозивный гастрит

2

9,1±6,1

Состояние области дуоденопластики

проходимо свободно

17

77,3±8,9

проходимо с трудом

1

4,5±4,4

непроходимо

0

0

лигатурное воспаление

6

27,3±9,5

Слизистая ДПК

дуоденит поверхностей

7

31,8±9,9

дуоденит эрозивный

3

13,6±7,3

язва

0

0

Фракционное исследование желудочного сока показало повышенние кислотопродукции у 17 (15,1%) - БПК составила от 6,1 до 9,6 ммоль/ч, а пониженную (БПК ниже 1,5 ммоль/ч) - у 2(3,5%) больных. При рН-метрии выявлена: гиперацидная реакция (рН базальная - 0,8-1,5, рН после стимуляции - 0,7 - 1,2) с непрерывным кислотообразованием в 15 (26,3%), гиперацидная (рН базальная 2,1 и выше, рН стимулированная - 2,1-3,0) - в 3 (5,3%) наблюдениях. Таким образом, у большинства больных выявлена повышенная кислотопродукцирующая функция желудка (таблица 14).

Таблица 14. Результаты исследования КЖС в ближайшие сроки

Метод исследования КЖС Группа

Фракционное исследование

Внутрижелудочная рН-метрия

БАО (моль/час)

МАО (моль/час)

р

Средний рН, тело желудка

Средний рН, антрум

Сравнения

4,3±2,9

20,7±2,1

2,1 ± 0,9

3,3 ± 1,7

Основная

4,5±1,4

15,0±1,7*

<0,05

2,5 ± 1,4

3,6 ± 1,8

При сравнении показателей в группах отмечен более низкий уровень МАО у больных основной группы. Р<0,05 Достоверных различий pH не выявлено.

Наблюдались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны - 3 (5,3%), анастомозит - 1 (1,7%), послеоперационная пневмония - 1 (1,7%), а также по 1 случаю острого панкреатита и гастростаза (таблица 15).

Таблица 15. Послеоперационные осложнения у больных после иссечения язвы и различных видов дуоденопластики

Осложнение

Иссечение язвы и различные виды дуоденопластики (n=57)

n

М±m

Нагноение послеоперационной раны

3

5,3±3,0

Анастомозит

1

1,8±1,7

Пневмония

1

1,8±1,7

Острый панкреатит

1

1,8±1,7

Гастростаз

1

1,8±1,7

Всего

7

12,3±4,3

Приводим клиническое наблюдение послеоперационного анастомозита.

Больной Т., 30 лет (история болезни №2440), поступил в экстренном порядке 27 сентября 2008 года, спустя 15 часов с момента заболевания с жалобами на выраженные боли в животе. Язвенной болезнью ДПК страдает около 6 лет. Объективно: состояние тяжелое, живот болезненный и напряжен в эпигастрии и в правой половине живота. На ФГДС - язва ДПК диаметром до 1,0 см с глубоким дном. На обзорной рентгенографии брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы. Операция - видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК и выполнением дуоденопластики из малого доступа дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на 4-е сутки стали беспокоить рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка (рисунок 16) - желудок увеличен в размере, тонус снижен, эвакуация из желудка замедлена, имеется сужение начального отдела ДПК до 0,8 см, через 4 часа в желудке половина принятой бариевой взвеси, спустя 24 часа - в желудке следы бария.

Рисунок 16 - Рентгенограмма желудка больного Т., (история болезни №2440) желудок увеличен в размерах, перестальтика поверхностная, эвакуация замедленная

Консервативная терапия: эвакуация из желудка, церукал, инфузионная терапия, антибиотики, рентгенотерапия. В динамике явления высокой кишечной непроходимости нет. Выписан на 9-е сутки после операции. Данное осложнение произошло, вероятнее всего, вследствие взятия в шов большого массива стенки ДПК и ее деформации при дуоденопластике, что доказывает необходимость прецизионной техники выполнения данного вмешательства.

Видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК и выполнением мостовидной дуоденопластики из малого доступа.

Рентгенологические исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК у 1 (2,9%) больного показало ускоренную эвакуацию из желудка, у 4 (11,4%) - замедленную, при этом у 1 больного имелся остаток бариевой взвеси даже через 24 часа после ее приема, хотя каких-либо жалоб он не предъявлял (таблица 16).

Таблица 16. Результаты рентгеноскопии желудка у больных с иссечением язвы и мостовидной дуоденопластикой

Исследуемый параметр

Выявленные изменения

Частота показателя, n=35

n

M ±

m

Размеры желудка

увеличены

3

8,6±

4,7

Тонус желудка

повышен

1

2,9±

2,8

снижен

5

14,3±

5,9

Содержимое желудка

пуст

2

5,7±

3,9

большое количество жидкости

3

8,6±

4,7

Перистальтика

глубокая

2

5,7±

3,9

средней глубины

15

42,9±

8,4

поверхностная

7

20,0±

6,8

отсуствует

0

0

Эвакуация

ускорена

1

2,9±

2,8

своевременная

19

54,3±

8,4

замедлена

4

11,4±

5,4

Депо бария (язва)

1

2,9±

2,8

Дуоденогастральный рефлюкс

4

11,4±

5,4

При эндоскопическом исследовании (таблица 17) у 13 пациентов (37,1%) обнаружено воспаление слизистой ДПК по линии швов дуоденопластики, явления поверхностного гастрита отмечены у 11 (31,4%), рефлюкс дуоденального содержимого в желудок у 9 (25,7%) больных.

При изучении кислотопродуцирующей функции желудка установлено, что БПК снизилась по сравнению с зарегистрированной во время операции или в первые сутки после операции с 4,8±0,6 до 1,6±0,3 ммоль/час (снижение 66,7%; р<0,01), МКП - с 26,6±0,5 до 9,2 ±0,6 ммоль/час (снижение 65,4%; р<0,01). При этом у 6 (10,5%) больных оказалась повышенной БПК - 6,8±0,2 ммоль/час, и МПК - 29,8 ±0,3 ммоль/час. В ранние сроки после операции рбазальный рН составил 2,9±0,2, рН после стимуляции- 2,6±0,15.

Интраоперационных осложнений (повреждение печени, стенки желудка, ДПК) связанных с мобилизацией ДПК или с установлением аппарата миниассистент не было. Послеоперационные осложнения развились у 5 (14,3%) больных: нагноение раны - 1 (2,9%), дисфагия - 2 (5,7%), гастростаз - 1 (2,9%), острый панкреатит - 1 (2,9%).

Таблица 17. Результаты ФГДС у больных с иссечением язвы и дуоденопластикой

Исследуемый параметр

Выявленные изменения

Частота показателя, n=35

n

М±m

Содержимое желудка

увеличение количества секреторной жидкости

6

17,1±6,4

остатки пищи натощак

5

14,3±5,9

примесь желчи (дгр)

9

25,7±7,4

Изменения слизистой желудка

поверхностный гастрит

11

31,4±7,8

атрофический и смешанный гастрит

3

8,6±4,7

эрозивный гастрит

2

5,7±3,9

Состояние области дуоденопластики

проходимо свободно

14

40,0±8,3

проходимо с трудом

6

17,1±6,4

непроходимо

2

5,7±3,9

лигатурное воспаление

13

37,1±8,2

Слизистая ДПК

дуоденит поверхностей

11

31,4±7,8

дуоденит эрозивный

7

20,0±6,8

язва

4

11,4±5,4

Подводя итоги клинической оценки непосредственных результатов оперативных вмешательств при каллезной перфоративной язве ДПК, можно отметить меньшее число послеоперационных осложнений и отсутствие летальных исходов после пилоросохраняющей дуоденопластики. Следует подчеркнуть, что в предупреждении развития послеопрационных осложнений существенное значение имеет соблюдение правильтой технологии наложения прецизионного шва.

Больная Я., 59 лет (история болезни №1100), поступила по экстренным показаниям 13 февраля 2006 года через 6 часов с момента заболевания с жалобами на резкую боль в эпигастрии и в правом подреберье. Доставлена скорой помощью с диагнозом острый панкреатит. Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 82 уд/мин, АД - 110/70 мм.рт.ст. Язык обложен грязно-серым налётом, сухой. Живот резко болезненный в эпигастрии, в обеих подреберьях, здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга. ФГДС (рисунок 17).

Рисунок 17 - Эндоскопическая картина язвы ДПК у больной Я., (история болезни №1100). На передней стенке луковицы ДПК язва до 2,5 см в диаметре, с глубоким кратером и налётом фибрина

Желудок с продольными складками, гипотоничен, растянут, содержит большое количество пищи и мутного сока. На передней стенке луковицы ДПК обнаружена язва до 2,5 см. в диаметре, с глубоким кратером и налётом фибрина. Привратник непроходим. Заключение: язва ДПК.

После проведения ФГДС боли усилились. На обзорной рентгенографии брюшной полости: под обеими куполами диафрагмы свободный газ. В экстренном порядке произведена операция - видеолапароскопия: в подпеченочном пространстве и в правом боковом канале до 300 мл мутного выпота с желудочным содержимым. На передней стенке луковицы ДПК имеется перфоративное отверствие диаметром до 0,7 см, с умеренной перифокальной инфильтрацией тканей. В правом подреберье сделан трансректальный разрез длиной до 4,0 см, установлен аппарат миниассистент «Лига-7». ДПК мобилизована по Кохеру. Произведена дуоденотомия по краю перфоративной язвы. При этом отмечено, что края язвы хрящевидной плотности, инфильтрат распространяется на верхне-заднюю стенку ДПК, ниже язвы стеноз до 0,5 см. Рубцовые ткани иссечены, произведена мостовидная дуоденопластика двухрядными швами. Брюшная полость санирована и дренирована. В послеоперационном периоде на 6 сутки отмечена рвота, при зондировании из желудка удалено до 1,5 литров желудочного содержимого. На рентгеноскопии желудка задержка эвакуации бариевой взвеси до 16 часов. Проведена консервативная терапия: эвакуация содержимого желудка, коррекция водно-электролитных и белковых потерь, применение стимуляторов моторики. Лечение дало положительный эффект. На контрольной рентгеноскопии желудка проведенной на 10 сутки, эвакуация из желудка замедлена, ДПК не сужена, отмечается порционное поступление контраста из желудка в ДПК. Выписана с выздоровлением на 12 сутки после операции.

Больная осмотрена через 1 год. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Снижение веса нет. Больная трудоспособна. На ФГДС: пищевод не изменён, желудок содержит небольшое количество светлого сока. Пилорический жом функционирует, ДПК проходима, рубцово изменена, язв нет. Рентгеноскопия желудка (рисунок 18): желудок небольших размеров, натощак содержит жидкость, перистальтика ровная, эвакуация не нарушена. Анализ желудочного сока: БПК - 2,1 ммоль/час, МПК - 12,4 ммоль/час, рН базальный 3,1, рН после стимуляции 2,8.

Рисунок 18 - Рентгенограмма желудка больной Я., (история болезни №1100) через год после операции: желудок натощак содержит жидкость, перистальтика ровная, эвакуация не нарушена

На рисунке 19 представлена сравнительная характеристика показателей состояния желудка, полученная в результате проведения ФГДС в раннем послеоперационном периоде.

Признаки дуоденогастрального рефлюкса наблюдались в подгруппах основной группы относительно реже, чем в группе сравнения.

Не было существенных различий в плане частоты эрозивного гастрита, хотя поверхностный гастрит был чаще выявлен в группе сравнения, а атрофический гастрит - в подгруппе основной группы.

Проходимость в области иссеченной язвы была лучше, чем при зашивании язвы в раннем послеоперационном периоде. В особенности высокий процент случаев свободной проходимости привратника выявлен в подгруппе иссечения и «выключения» язвы с дуоденопластикой. В этой подгруппе не было случаев непроходимости.

В раннем послеоперационном периоде при проведении ФГДС не было выявлено существенных различий между группой сравнения и подгруппами основной группы по показателю функционального состояния привратника.

Рисунок 19 - Сравнительная характеристика показателей ФГДС у оперированных больных

В группе сравнения осложнения раннего послеоперационного периода были у 11 человек (20,0±5,4%). В том числе по одному случаю острой кишечной непроходимости, несостоятельности швов зашитой язвы, кровотечения из язвы задней стенки ДПК и перитонита (всего 4 случая осложнений, угрожающих жизни больного), гастростаз у 5 больных. Имелось 2 летальных исхода (3,6%).

В основной группе зарегистрировано 7 случаев (12,3±4,3%) серьезных послеоперационных осложнений. Только в 1 из них имелась существенная угроза жизни больного (острый панкреатит). Летальных исходов не было (рисунок 20).

Рисунок 20 - Частота и структура осложнений в сравниваемых группах больных

4.2 Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты (от 6 мес. до 5 лет) после хирургического лечения изучены у 71 (63,4%) больного. Из них - у 31 из I группы, у 40 больных из II группы.

При обследовании больных I группы по шкале Visick результаты признаны хорошими у 9 (29,0%), удовлетворительными - у 4 (12,9%), неудовлетворительными - у 18 (58,1%) больных. Эти данные представлены на рисунке 20.

Рисунок 21 - Отдаленные результаты лечения больных с перфоративной язвой ДПК

Таблица 18. Результаты обследования наблюдаемых больных в отдаленные сроки по шкале Visick (%)

Результат по Visick

Группа сравнения (n=31)

Основная группа (n=40)

n

М±m

n

М±m

p

Отличные

-

-

9

22,5±6,6

>0,05

Хорошие

9

29,0±7,2

21

52,5±7,9

<0,05

Удовлетворительные

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены