Значение определения в периферической крови циркулирующих раковых клеток в диагностике и лечении злокачественных новообразований

С целью оценки диагностической значимости гемофильтроцитологического метода определения ЦРК в венозной крови у больных проведено обследование 407 лиц. Из них 234 (основная группа) были пациентами с подозрением на ЗНО и больные с отдаленными метастазами при неустановленной локализации первичного очага. В основной группе выделены 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли 211 пациентов с подозрением на ЗНО. Вторую подгруппу составили 23 больных с отдаленными метастазами. Контрольную группу составили 173 донора без признаков каких-либо заболеваний (таблица 22).

Таблица 22. Распределение по группам лиц, прошедших гемофильтроцитологическое исследование периферической венозной крови

n	Основная группа (1)	В том числе подгруппы	Контрольная
		первая (2)	вторая (3)	группа (4)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
407	234	57,5	211	90,2	23	9,8	173	42,5

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1) оценка реальных возможностей гемофильтроцитологического исследования в установлении диагноза онкологическим больным;

2) использование гемофильтроцитологического исследования в поиске первичного очага у больных с отдаленными метастазами;

3) определение гемофильтроцитологическим исследованием наличия или отсутствия ЦРК у здоровых доноров.

Среди больных с подозрением на злокачественное новообразование преобладали женщины, в среднем на 24,8% (p<0,001). Различия показателей полового состава рассматриваемых групп и подгрупп обследованных лиц были статистически не значимыми (таблица 23).

Основная и контрольная группа по возрастному составу между собой различались (таблица 24). В контрольной группе все лица были моложе 60 лет. В основной группе на этот возраст приходилось 45,7% лиц. Во 2 подгруппе не было лиц в возрасте от 70 лет и старше, а в 1 подгруппе их удельный вес составил 23,2% (p<0,001).

Национальный состав основной и контрольной группы не был одинаковым (таблица 25). Количество русских в основной группе было больше, чем в контрольной группе. Первая и вторая подгруппы основной группы были одинаковыми, но национальному составу.

У 198 больных из 211 пациентов с подозрением на ЗНО при проведении гемофильтроцитологического исследования в периферической крови были обнаружены циркулирующие раковые клетки (рисунок 3-10). Проведенное в дальнейшем этим больным целенаправленное инструментальное дообследование с патогистологическим исследованием биопсийного или операционного материала, подтвердило у них наличие злокачественной опухоли. Таким образом процент больных, у которых удалось обнаружить ЦРК и у которых диагноз злокачественного новообразования в последствии подтвердился составил 93,8%.

У 13 (6,2%) больных соЗНО I-II стадии гистологически верифицированными ЦРК в периферической крови не были выявлены в следствии их низкой концентрации, хотя достаточно большое количество больных с I-II стадии заболевания удалось выявить с помощью гемофильтроцитологического исследования (таблица 26).

Следовательно, чувствительность гемофильтроцитологического исследования составила 93,8%. Среди 198 больных, у которых при гемофильтроцитологическом исследовании были установлены ЦРК, у 41(20,7%) пациента имелись I-II стадии злокачественного процесса (таблица 26).

Таблица 25. Распределение пациентов и доноров по национальности

Национальность	Основная группа (1)	В том числе подгруппы	Контрольная группа (4)	р
		Первая (2)	Вторая (3)	р 2-3
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%		абс. число	%	1-4	2-4	3-4
Русские	176	75,2	160	75,8	16	69,6	>0,5	65	37,6	<0,01	<0,01	>0,25
Буряты	58	24,8	51	24,2	7	30,4	>0,5	108	62,4	<0,01	<0,01	>0,25
Всего	234	100,0	211	100,0	23	100,0	-	173	100,0	-	-	-

Ув. Ч 1000Ув. Ч 3000

Рисунок 3. Больной, 56 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак желудка IIB». Опухолевая клетка с эксцентрически расположенным ядром. Ядро крупное в виде лепестка. Хроматин мелкозернистый.

Ув. Ч 1000 Ув. Ч 3000

Рисунок 4. Больной, 73 года. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак толстой кишки IIIC». Многоядерная опухолевая клетка с неровными контурами.

Ув. Ч 1000Ув. Ч 3000

Рисунок 5.Больная, 55 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Опухолевая клетка с эксцентрично расположенным ядром. В ядре выявлены два ядрышка.

Ув. Ч 1000Ув. Ч 3000

Рисунок 6. Больная, 57 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак левого легкого III В». Опухолевая клетка с крупным инвагинированным ядром. Хроматин крупнозернистый, неравномерно распределенный.

Ув. Ч 1000Ув. Ч 3000

Рисунок 7. Больной, 71 год. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак толстой кишки IIIB». Опухолевая клетка с крупным, уродливым ядром. Контуры ядра неровные. Хроматин нежной структуры.

Ув. Ч 1000 Ув. Ч 3000

Рисунок 8. Больная, 60 лет. Окраска азур-эозином.Диагноз: «Рак толстой кишки IIIА». Уродливая опухолевая клетка с неровными контурами ядра и глыбчато-комковатой структурой хроматина. Ядро занимает большую часть клетки.

Ув. Ч 1000 Ув. Ч3000

Рисунок 9. Больная, 72 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак желудка IIB». Опухолевая клетка с крупным ядром. Контуры ядра неровные. Отмечается эксцентричность расположения ядра в клетке.

Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 10. Больная, 63 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак желудка IIА». Двуядерная опухолевая клетка с эксцентрически расположенным ядром. Хроматин нежной структуры.

Таблица 26. Распределение злокачественных новообразований по стадиям

Стадия новообразования	Количество больных
	абс. число	%
I стадия	2	1,0
II стадия	39	19,7
III стадия	111	56,1
IV стадия	46	23,2
Всего	198	100,0

Цитоморфологическая оценка выявленных ЦРК позволила обнаружить в них признаки характерные для аденокарциномы у 85 больных, плоскоклеточного рака - у 26 больных, протоковый рак - у 8 больных, а дольковый рак молочных желез - у 2 больных. В виду недостаточной выраженности специфических признаков клеточной атипии у 77 больных установить гистологискую форму опухоли не представилось возможным (таблица 27). Таким образом, по результатам гемофильтроцитологического метода удалось установить гистологическую форму ЗНО у 121 (61,1%) больного.

Таблица 27. Гистологические формы ЗНО по данным гемофильтроцитодиагностики

Гистологическая форма опухоли	Количество больных
	абс. число	%
Дольковый рак молочной железы	2	1,0
Протоковый рак молочной железы	8	4,0
Плоскоклеточный рак	26	13,1
Аденокарцинома	85	43,0
ЗНО без установленной гистологической формы	77	38,9
Всего:	198	100,0

Частота выявления циркулирующих раковых клеток в крови при различных нозологических формах ЗНО колебалась от 75,0% до 97,6% (таблица 28).

Таблица 28. Впервые установленные злокачественные новообразования

Локализация злокачественног новообразования	Выявление ЗНО по результатам
	патогистологии	гемофильтроцито- диагностики
	абс. число	%	абс.число	%
Легкие	47	100,0	45	95,8
Желудок	50	100,0	48	96,0
Поджелудочная железа	12	100,0	9	75,0
Ободочная и прямая кишка	41	100,0	40	97,6
Молочные железы	24	100,0	21	87,5
Яичники	37	100,0	35	94,6
Всего:	211	100,0	198	93,8

При пяти степенях свободы и уровня достоверности p=0,005 табличное значение критических точек распределения хи-квадрата 16,750 к расчетным значениям=29,10 установленные на основании результатов гистологических исследований и =34,6 установленные дополнительно к гистологическому исследованию на основании результатов гемофильтродиагностики (таблица 29).

Полученные показатели больше критического и оба расчетных значения статистически значимы с вероятностью более 99,0% (таблица 30). Сравниваем с распределением хи-квадрата с 6-1=5 степенями свободы, где 6 - число групп. Реально достигнутый уровень значимости безмерно мал: 0,000017. Различия можно считать статистически значимыми при распределении выборки на 4,26% при n=211 и уровне достоверности p=0,005. При гемофильтроцитологическом исследовании ЦРК выявлены у 45 (95,8%) из 47 больных раком легкого, при этом у 26 из них был установлен плоскоклеточный рак, у 10 больных - аденокарцинома. Всего у 36 (80,0%) больных определена гистологическая форма опухоли. У 9 (20,0%) пациентов установить гистогенез не удалось (рисунок 11-18). Примерно аналогичная картина с другими локализациями (таблица 31).

Таблица 29. Значение хи-квадрата для методики с применением гистологических исследований и гемофильтроцитологического метода.

Локализация злокачественного новообразования	Установленные диагнозом дополнительнок гистологическому исследованиюпо ЦРК	Теоретические значения (Y-Y^)^2/Y^	Установленные диагнозом на основании результатов гистологических исследований	Теоретические значения (Y-Y^)^2/Y^
Легкие	45	33	4,36	47	35,16	2,97
Желудок	48	33	6,81	50	35,16	6,25
Поджелудочная железа	9	33	17,45	12	35,16	15,26
Толстая кишка	40	33	1,48	41	35,16	0,96
Молочные железы	21	33	4,36	24	35,16	3,54
Яичники	35	33	0,12	37	35,16	0,096
Всего:	198	?	34,60	211	?	29,10

Таблица 30. Статистика критерия хи-квадрат, проверяющего статистическую значимость различий в анализируемых группах

Локализация злокачественного новообразования	Установленные диагнозом дополнительнок гистологическому исследованию по ЦРК	Установленные диагнозом на основании результатов гистологических исследований	Достоверность различий между группами
Легкие	45	47	0,000000222454
Желудок	48	50	0,000000303912
Поджелудочная железа	9	12	0,000006207578
Толстая кишка	40	41	0,000000733384
Молочные железы	21	24	0,000001311905
Яичники	35	37	0,000000027700
Всего:	198	211	0,000008806933

Таблица 31. Распределение гистологических форм ЗНО у онкологических больных с ЦРК

Наименование ЗНО	Всего больных	Больных с ЦРК	Гистологическая форма ЗНО установлена	Неустановленна гистологическая форма ЗНО
	абс. число	%	абс. число	%	количество больных	гистологическая форма	абс. число	%
					абс. число	%	плоскоклеточный рак	аденокарцинома	дольковый рак	протоковый рак
							абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Рак легких	47	100,0	45	95,8	36	80,0	26	72,2	10	27,8	-	-	-	-	9	20,0
Рак желудка	50	100,0	48	96,0	25	52,1	-	-	25	100,0	-	-	-	-	23	47,9
Рак поджелудочной железы	12	100,0	9	75,0	4	44,4	-	-	4	100,0	-	-	-	-	5	55,6
Ободочная и прямая кишка	41	100,0	40	97,6	28	70,0	-	-	28	100,0	-	-	-	-	12	30,0
Молочная железы	24	100,0	21	87,5	10	47,6	-	-	-	-	2	20,0	8	80,0	11	52,4
Яичники	37	100,0	35	94,6	18	51,4	-	-	18	100,0	-	-	-	-	17	48,6
Всего:	211	100,0	198	93,8	121	61,1	26	21,5	85	70,2	2	1,7	8	6,6	77	38,9

Ув. Ч 1000. Ув. Ч 3000

Рисунок 11. Больной, 45 лет. Окрашивание по Паппенгейму. Диагноз: «Рак правого легкого IIIА». Плоскоклеточный рак. Опухолевые клетки с полиморфными, неровными контурами ядер. Ядра занимают большую часть клетки.

Ув. Ч 1000Ув. Ч 3000

Рисунок 12. Больной, 72 лет. Железистый рак. Окраска азур-эозином. Диагноз: рак правого легкого IIIА». Опухолевые клетки небольших размеров, контуры ядер неровные. Отмечается эксцентричность расположения ядер. Цитоплазма вакуолизированная.

Ув. х 3000

Рисунок 13. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 58 лет. Аденокарцинома. Окраска азур-эозином.

Диагноз: «Рак левого легкого IIB».На фоне эритроцитов и незначительного количества нейтральных лейкоцитов двуядерная опухолевая клетка с незначительной деформацией. Контуры ядер неровные, в ядрах полиморфные ядрышки. Цитоплазма расплывчатая, без четких контуров.

Ув. х 1000

Рисунок 14. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 53 лет. Плоскоклеточный рак. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак правого легкогоIIIА».

На фоне форменных элементов крови симпласт из многоядерных опухолевых клеток. Клетки расположены хаотично с нагромождением друг на друга. Ядра относительно полиморфные, контуры с незначительными неровностями. Хроматин мелко- и крупнозернистый. В отдельных ядрах определяются ядрышки.

Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 15.Больной, 63 лет. Плоскоклеточный рак.Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак левого легкого IIIА». Опухолевые клетки с полиморфными ядрами. Контуры ядер неровные, хроматин распределен неравномерно. Нарушено ядерно-цитоплазматическое соотношение.



Ув. Ч 1000 Ув. Ч 3000

Рисунок 16. Больная, 50 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак левого легкого IIВ». Опухолевые клетки с полиморфными неровными контурами ядер. Хроматин бугристый. Цитоплазма скудная.

Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 17. Больная, 50 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак правого легкого IIIА». Опухолевые клетки с полиморфными неровными контурами ядер. Хроматин бугристый. Цитоплазма скудная.

Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 18. Больная, 56 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак левого легкого IIВ». Опухолевые клетки с полиморфными ядрами. Контуры ядер неровные, хроматин крупнозернистый, глыбчатый. Цитоплазма скудная.

Для иллюстрации приводим следующие клинические наблюдения. Больная, 52 лет, поступила во 2-ое хирургическое отделение республиканского клинического онкологического диспансера 17 декабря 2007 года. В сентябре 2007 года стала отмечать повышенную утомляемость, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, тошноту. Постепенно нарастала общая слабость, ухудшился аппетит. Из-за возникших болей ноющего характера в эпигастральной области, обратилась 16 ноября 2007 г. к участковому терапевту поликлиники по месту жительства. Назначенная лекарственная терапия по поводу хронического гастродуоденита была неэффективной. При фиброгастроскопии, выполненной 14 декабря 2007 г., по большой кривизне тела желудка выявлена инфильтративно-язвенная опухоль до 6,5 сантиметра в диаметре. Взята биопсия. Заключение по данным исследования биоптата: Б-3163-65 «Хроническая язва». 13 декабря 2007 г. направлена на оперативное лечение в республиканский клинический онкологический диспансер".

При поступлении общее состояние пациентки относительно удовлетворительное. Жалобы: на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся при приеме пищи, похудание до 10 кг. за последние 1,5 - 2 месяца. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, тургор понижен.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, где пальпируется образование тугоэластической консистенции, мало смещаемое. Печень по краю реберной дуги. В общем анализе крови снижение гемоглобина до 106 г/л., ускоренное СОЭ до 21 мм в час.

В общем анализе мочи значимых отклонений не выявлено. В биохимическом анализе крови снижение общего белка до 63,7 г/л. По данным серологического исследования получены отрицательные результаты на HbsAg и a-HCV. Раково-эмбриональный антиген (онкомаркер) оказался в норме. РЭА от 01.12.07г. - 2 нг/мл. 01.12.07. было проведено гемофильтрацитологическое исследование венозной крови № 1876, которое выявило у больной ЦРК (рисунок 19).

Рисунок 19. Ув. х 3000. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больной, 52 лет. Аденокарцинома.Диагноз: «Рак желудка IIIА». Среди эритроцитов опухолевая клетка крупного размера с эксцентрично расположенным крупным ядром. Контуры ядра неровные, хроматин мелкозернистый, глыбчатый, неравномерно распределенный. В ядре определяются два полиморфных ядрышка.

После предварительной предоперационной подготовки 21.12.07 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией D₂, спленэктомией. Патогистологическое заключение операционного материала: Б-3971-80 «Тубулярная аденокарцинома желудка». Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии.

На контрольный осмотр пациентка пришла 03.03.08г. Жалоб не предъявляла, общее состояние удовлетворительное. Проведенное рентгенологическое исследование - признаков рецидива не выявило. Выполненное гемофильтроцитологическое исследование крови обнаружило 5 ЦРК. Со второй половины апреля 2008 года у больной появились симптомы дисфагии. Проведенная фиброгастроскопия выявила рецидив рака в области пищеводно-кишечного соустья. С 23.04.08 по 23.05.08 повторно находилась на стационарном лечении во II хирургическом отделении республиканского клинического онкологического диспансера. 05.05.08г. была выполнена операция: еюностомия по Майдлю. На операции после разделения спаек обнаружен канцероматоз по висцеральной и париетальной брюшине, множественные метастазы в обеих долях печени, а также опухолевое образование размером 5х6 см в области пищеводно-кишечного соустья. Случай расценен как нерезектабельный. Больная выписана на симптоматическое лечение по месту жительства.

Больной, лет 63 лет, находился на стационарном лечении во II хирургическом отделении республиканского клинического онкологического диспансера с 06августа 2009г. по 24 августа 2009г. с диагнозом: Рак слепой кишки III стадии T₃N₁M₀.

При поступлении предъявлял жалобы на периодические боли в правой половине живота, вздутие, запоры. Из анамнеза известно, что заболел в феврале 2009 года, когда впервые стал отмечать боли в животе, постепенно нарастала общая слабость, появилось периодическое вздутие, возникли запоры. В июле 2009 г. самостоятельно при пальпации обнаружил у себя опухолевидное образование в брюшной полости, что послужило поводом обращения к участковому терапевту поликлиники по месту жительства. При ирригоскопии 23 июля 2009г. в восходящем отделе ободочной клиники определялся на протяжении 14 см. дефект наполнения. 29 июля 2009 года проведена фиброколоноскопия со взятием биопсийного материала. Получено патогистологическое заключение Б-37662-63 «Хронический колит». Злокачественного роста в присланном материале нет.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны обеих легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД-120/80мм.рт.столба, пульс 74 ударов в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий, в правой половине ближе к подвздошной области определяется опухолевидное образование 16х14 см. тугоэластической консистенции, несмещаемое.

В общем анализе крови, общем анализе мочи и биохимическом анализе крови значимых отклонений не выявлено. Выполненное 12 августа 2009 года гемофильтроцитологическое исследование №7805 обнаружило в венозной крови больного ЦРК (рисунок 20).

Рисунок 20. Ув. х 3000. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 63 лет. Диагноз: «Рак слепой кишки IIIВ». Опухолевая клетка округлой формы с крупным ядром. Контуры ядра неровные, хроматин глыбчатый. Цитоплазма базофильная.

13.08.09 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена операция в объеме правосторонней гемиколэктомии с лимфаденэктомией. При ревизии брюшной полости определяется опухоль, которая занимает всю слепую кишку, практически полностью обтурирует ее просвет и прорастает в забрюшинную клетчатку. В брыжейке ободочной кишки имеются единичные увеличенные плотной консистенции лимфоузлы. Патогистологическое заключение операционного материала: Б-38113-119 «Темноклеточная аденокарцинома».

В послеоперационном периоде, учитывая наличие у больного постгеморрагической анемии (Hb-78г/л), проведена гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы в количестве 250 мл. Переливание препарата крови совместного по групповой и резус принадлежности с кровью больного прошло без осложнений. Послеоперационное течение в дальнейшем протекало гладко, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выполненное на пятнадцатые и двадцатые сутки после проведенного оперативного вмешательства гемофильтроцитологическое исследование больному, не обнаружило в его венозной крови циркулирующих раковых клеток.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией: динамическое наблюдение в поликлинике онкологического диспансера. В настоящее время находится под динамическим наблюдением. Проводятся необходимые инструментальные и лабораторные методы исследования, в том числе и гемофильтроцитологическое исследование крови, циркулирующих раковых клеток в венозной крови, равно как и признаков рецидива и прогрессирования основного заболевания у больного до настоящего времени не выявлено.

Сложность гистологической верификации ЗНО поджелудочной железы предполагает поиск новых технологий. Этому соответствует метод гемофильтроцитодиагностики. Для иллюстрации приводим следующие наблюдения.

Больной, 70 лет, поступил во II хирургическое отделение республиканского клинического онкологического диспансера 27 июля 2009г. Появление иктеричности склер впервые заметил в конце мая 2009г. после длительного приема алкоголя. В начале июня появилась желтушность кожных покровов, которая в дальнейшем нарастала, изменился цвет стула и мочи, стал беспокоить кожный зуд. К участковому терапевту поликлиники по месту жительства обратился с вышеуказанными симптомами заболевания 06.06.09г. С подозрением на вирусный гепатит был направлен в городскую инфекционную больницу, где после обследования диагноз инфекционного гепатита не подтвердился 20.07.09г. хирург приемного покоя больницы скорой медицинской помощи, куда обратился больной, назначил ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При проведении УЗИ брюшной полости патологических включений (конкрементов) в желчевыводящих путях и желчном пузыре не обнаружено. Последний увеличен в размерах, содержимое его однородное. Печень не увеличена, имеются умеренные диффузные структурные изменения. Отмечается повышенная плотность и гетерогенность поджелудочной железы.

С направительным диагнозом: «Механическая желтуха опухолевого происхождения?» госпитализирован 27.07.09г. в стационар онкологического диспансера. Учитывая анамнестические данные (начала заболевания связывает с приемом алкоголя) и полученные результаты УЗИ и КТ брюшной полости (где нет убедительных признаков наличия онкопатологии со стороны поджелудочной железы) у больного не исключался псевдотуморозный панкреатит. Онкомаркеры: основной СА-19-9 (36ЕД/мл) оказался в пределах нормы, а дополнительный РЭА (19 нг/мг) несколько повышен. Проведенное гемофильтроцитологическое исследование №7208 больному обнаружило в его венозной крови 2 циркулирующие раковые клетки (рисунок 21).

Рисунок 21. Ув. х 3000. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 70 лет. Заключительный диагноз: рак головки поджелудочной железы IV стадия. Окраска азур-эозином. Среди эритроцитов две опухолевые клетки небольших размеров с полиморфными неровными контурами ядер. Хроматин комковатый, ядра занимают почти всю цитоплазму.

При объективном осмотре кожные покровы и видимые слизистые (склеры глазных белков) шафраново-желтой окраски, тургор понижен. Периферические лимфатические узлы не увеличенные. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

В общем анализе крови от 28.07.09 г. снижение Hb до 110 г/л и ускоренная СОЭ до 49 мм/ч. В общем анализе мочи от 28.07.09 г. цвет насыщенно-желтый, реакция на желчные пигменты положительная. В биохимическом анализе крови от 28.07.09 г. общий билирубин 409,0 мкм/л, прямой билирубин 285 мкм/л, непрямой билирубин 224 мкм/л.

27.07.09 г. выполнена паллиативная операция в объеме обходной холецистоеюностомии с межкишечным анастомозом по Брауну. На операции при ревизии органов брюшной полости обнаружена опухоль в головке поджелудочной железы с переходом на тело до 4 см в диаметре. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована. Желчный пузырь увеличен, напряжен. Общий желчный проток увеличен до 1,5 см. Определяется в брюшной полости асцит. Другой органической патологии не обнаружено. Взят материал на гистологическое исследование из головки поджелудочной железы. Получено патогистологическое заключение операционного материала Б-16836-37 "протоковая аденокарцинома". Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Желтушность кожных покровов значительно уменьшилась. В биохимическом анализе крови от 07.08.09 г. общий билирубин - 79,8 мкм/л., прямой билирубин 70, 3 мкм/л и непрямой билирубин - 9,5 мкм/л. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на тринадцатые сутки после операции. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии с рекомендацией: симптоматическая терапия по месту жительства.

Больная, 55 лет, находилась на стационарном обследовании и лечении во II хирургическом отделении республиканского клинического онкологического диспансера с 22 марта 2010 года по 16 апреля 2010 года с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы III стадия Т₃Н₂ М₀. Механическая желтуха.

Из анамнеза известно, что больной себя считает с 7 февраля 2010 г., когда появилась желтушность кожных покровов, интенсивность которой со временем стала нарастать, возник сильный кожный зуд. С 25 февраля 2010 г. по 16 марта 2010 г. проходила амбулаторное обследование в поликлинике по месту жительства, где были последовательно исключены вирусный гепатит и механическая желтуха желчнокаменного генеза. С направительным диагнозом: Механическая желтуха опухолевого происхождения? Хронический бескамневой холецистит. Липоматоз поджелудочной железы поступила 22.03.10 г. в стационар республиканского онкологического диспансера.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушной окраски, тургор сохранен. На коже имеются многочисленные следы от расчесов. Со стороны обеих легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные АД-120/80 мм.рт. столба, пульс-73 удара в 1 минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правых верхних отделах и в мезогастральной области. Патологических образований в брюшной полости при пальпации не определяется. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости от 25.02.10 г. выявлены эхографические признаки хронического бескамневого холецистита, выраженного липоматоза поджелудочной железы. Другой органической патологии не обнаружено. Выполненное 31.03.10 г. больной гемофильтроцитологическое исследование №3124 обнаружило в ее венозной крови циркулирующие раковые клетки (рисунок 22).

31.03.10 г. выполнена операция в объеме панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде находилась на лечении в отделении интенсивной терапии, в дальнейшем по улучшению состояния переведена во II хирургическое отделение. Патогистологическое заключение операционного материала Б-14214-14223 "Недифференцированный анапластический рак поджелудочной железы с инфильтрирующим ростом и массивными некрозами". Послеоперационное течение протекало без осложнений и 16.04.10 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение.

На примере двух последних собственных клинических наблюдений видно, что гемофильтроцитологическое исследование крови больных действительно помогает поставить правильный диагноз, при такой трудной в плане дифференциальной диагностики патологии, как рак поджелудочной железы. Более того, данное исследование, единственное из существующих и позволяющее получить морфологическое подтверждение диагноза.

Рисунок 22. Ув. х 5000. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больной, 55 лет. Заключительный диагноз: Рак головки поджелудочной железы III стадия. Окраска азур-эозином. Две опухолевые клетки с крупными полиморфными ядрами. Контуры ядер неровные. Хроматин крупнозернистый, комковатый. Определяется эксцентричность расположения ядер.

Гемофильтроцитологическое исследование крови у 23 больных, имеющих отдаленные метастазы без первично установленного очага, выявило ЦРК. Проведенное цитоморфологическое изучение обнаруженных в отпечатке фильтрата крови раковых клеток позволило определить их морфологию: меланому в 1, недифференцированный рак в 2, аденокарциному в 5 и плоскоклеточный рак в 6 случаях. Всего установить гистологическую форму ЗНО удалось у 14 (60,9%) больных с отдаленными метастазами (таблица 32). Из-за скудной выраженности в отдельных случаях специфических признаков клеточной атипии, установить гистогенез опухоли у 9 (39,1%) больных не удалось.

Таблица 32. Результаты определения гистологической формы ЗНО у больных с отдаленными метастазами

Локализация отдаленных метастазов	Больные с ЦРК	Гистологическая форма ЗНО
		всего установлена	меланома	плоскоклеточный рак	адено- карцинома	недиф-ференци-рованный рак	не установлена
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Легкие, печень	3	13,0	1	33,3	-	-	-	-	1	33,3	-	-	2	66,7
Надключичные лимфоузлы и шеи	6	26,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	6	100,0
Лимфоузлы шеи и легкие	11	48,0	10	90,9	-	-	6	60,0	2	20,0	2	20,0	1	9,1
Подмышечный лимфоузел	1	4,3	1	100,0	1	100,0	-	-	-	-	-	-	-	-
Паховые лимфоузлы и печень	2	8,7	2	100,0	-	-	-	-	2	100,0	-	-	-	-
Всего	23	100,0	14	60,9	1	7,1	6	42,9	5	35,7	2	14,3	9	39,1

Используя полученные результаты гемофильтроцитологического исследования, был проведен целенаправленный поиск первичного очага посредством инструментального обследования тех органов, поражение которых характерно для опухолей с данной гистологической формой. Таким способом первичный очаг удалось найти у 10 (43,5%) больных с отдаленными метастазами (таблица 33).

Необходимо отметить, что биофильтроцитологическое исследование серозных жидкостей из плевральной и брюшной полости (Патент на изобретение № 2495436 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ) у больных со специфическим плевритом, асцитом позволяет в 2,0 раза увеличить выделение раковых клеток, чем обычный торакоцентез или лапароцентез. Соответственно последующее цитологическое исследование выделенных раковых клеток повышает результаты по поиску первичного очага. Кроме того, все случаи мезотелиомы плевры, диагностированные современными лучевыми методами исследования, требуют морфологического подтверждения диагноза. Цитологическое исследование плевральной жидкости в большинстве случаев является первым этапом морфологической верификации диагноза, так как у подавляющего числа пациентов имеется выпот в плевральной полости. Однако, чувствительность этого метода составляет 26-50% [142]. В нашем случае цитологическое исследование мазков плеврального выпота 7 больным с мезотелиомой плевры (редкое заболевание), полученного рутинным способом: посредством плевральной пункции с центрифугированием, подтвердило мезотелиому только у 3 больных. Процент выявления мезотелиомы плевры данным методом составил 43%. Выполненное затем биофильтроцитологическое исследование внутриплеврального экссудата у этих же больных в 6 случаях выявило мезотелиому плевры. Чувствительность данного метода составила 86%, что в 2 раза выше, чем у цитологического метода.

Таблица 33. Результаты поиска первичного очага у больных с отдаленными метастазами

Локализац отдаленных метастазов	Больные с ЦРК	Локализация первичного очага
		всего найдено	ободочная кишка	передняя грудная стенка	гортань	щитовидная железа	легкие	носоглотка	яичники	простата	не найдено
	абс. чис-ло	%	абсчисло	%	абс чис-ло	%	абс чис-ло	%	абсчисло	%	абсчисло	%	абсчис-ло	%	абсчис-ло	%	абсчис-ло	%	абсчис-ло	%	абсчис-ло	%
Легкие, печень	3	13,0	1	10,0	1	100,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	2	66,7
Надключичные лимфоузлы и шеи	6	26,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	6	100,0
Лимфоузлы шеи и легкие	11	48,0	6	60,0	-	-	-	-	2	33,3	1	16,7	2	33,3	1	16,7	-	-	-	-	5	45,5
Подмышечный лимфоузел и легкие	1	4,3	1	10,0	-	-	1	100,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Паховые лимфоузлы и печень	2	8,7	2	20,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1	50,0	1	50,0	-	-
Всего	23	100,0	10	43,5	1	10,0	1	10,0	2	20,0	1	10,0	2	20,0	1	10,0	1	10,0	1	10,0	13	56,5

Гемофильтроцитологическим методом исследована венозная кровь у 173 доноров на предмет наличия или отсутствия ЦРК. Сложно найти контингент лиц более здоровых, чем доноры, поэтому они в нашем рандомизированном исследовании составили контрольную группу. Проведенное гемофильтроцитологическое исследование 173 донорам, циркулирующих раковых клеток у них в крови не обнаружило. Таким образом, специфичность гемофильтроцитологического исследования составила 100%.

Резюме. Применение гемофильтроцитологического исследования у больных с подозрением на наличие злокачественной опухоли, оказывает реальную помощь в установлении диагноза злокачественного новообразования. Такой вывод основывается на следующих результатах.

Во-первых, проведение гемофильтроцитологического исследования позволило обнаружить ЦРК в крови у 198 больных (93,8%) из 211 пациентов, что дало основание для целенаправленного инструментального обследования и установления диагноза ЗНО.

Во-вторых, гемофильтроцитологическое исследование обнаруженных ЦРК определило гистологическую форму ЗНО у 121 (61,1%) больного, повысив тем самым на аналогичное число случаев морфологической верификации диагноза.

В-третьих, применение гемофильтроцитологического исследования за счет определения по цитоморфологическим признакам ЦРК их тканевого источника в 2 раза сокращало время обследования больных.

Для гемофильтроцитологического исследования используются доступные биологические объекты (периферическая венозная кровь), обычный способ забора венозной крови, стандартная методика окраски препарата и небольшой период времени для проведения исследования, что является достоинством этого метода.

У доноров циркулирующие раковые клетки не обнаруживались, что свидетельствует о 100% специфичности методики.

Глава 4. Роль гемофильтроцитологического исследования периферической венозной крови у радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки в назначении и оценке эффективности адъювантной полихимиотерапии

Для улучшения выживаемости онкологических больных после радикального хирургического лечения важно обязательное проведение в необходимых случаях адъювантной полихимиотерапии (АХТ). До настоящего времени нет объективных методов определения показаний к АХТ, есть стандарты назначения АХТ фактически, основанные на практическом опыте ее пробного применения в тех или иных клинических ситуациях. Для определения показаний к АХТ нами использовано гемофильтроцитологическое исследование периферической крови оперированных больных. Для выявления в венозной крови больных циркулирующих раковых клеток. На наш взгляд именно нахождение раковых клеток в сосудистом русле вызывает вероятность образования микро- , а затем макрометастазов. Для определения показаний к АХТ гемофильтроцитологическим методом исследована периферическая кровь у 338 радикально оперированных больных по поводу ЗНО.

Дважды, на 15 и 20 дни послеоперационного периода у больных проведено микропросеивание венозной крови с помощью разработанного специального устройства. Цитологическое исследование мазка-отпечатка, полученного из фильтрата у 259 (76,6%)больных выявило наличие в нем ЦРК (рисунок 23-30). Отрицательный результат (отсутствие ЦРК) отмечен у 79 (23,4%) послеоперационных больных (таблица 34). По результатам исследования со всеми 259 больными состоялось собеседование, на котором им было предложено проведение АХТ. Их них 185 пациентов дали письменное согласие на адъювантную полихимиотерапию, а 74 больных отказались от ее проведения.



Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 23. Больной, 58 лет. Диагноз: «Рак желудка IIIА». окраска азур-эозином.Опухолевая клетка с крупным уродливым ядром. Структура хроматина глыбчатая. Ядро расположено эксцентрически.

Ув. х 1000Ув. х 3000

Рисунок 24. Больной, 59 лет. Диагноз: «Рак толстой кишки IIIА». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с крупным полиморфным и неровными контурами ядром.

Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 25. Больной, 62 лет. Диагноз: «Рак желудка IIВ». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с крупным уродливым ядром. Хроматин крупнозернистый.



Ув. х 1000 Ув. х 3000.

Рисунок 26. Больной, 85 лет. Диагноз: «Рак толстой кишки IIIВ». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с инвагинированным крупным ядром. Структура хроматина глыбчатая (впечатление многоядерности). Цитоплазма скудная.

Ув. х 1000 Ув. х 3000 Рисунок 27. Больной, 57 лет. Диагноз: «Рак толстой кишки IIIА». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка небольшого размера. Контуры ядра неровные, хроматин комковатый. Нарушено ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Ув. х 1000 Ув. х 3000Рисунок 28. Больной, 48 лет. Диагноз: «Рак правого легкого IIIА». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с крупным уродливым ядром. Контуры ядра неровные. Хроматин нежной структуры.



Ув. х 1000 Ув. х 3000

Рисунок 29. Больная, 51 года. Диагноз: «Рак левого легкого IIIА».Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка небольших размеров с эксцентрически расположенным ядром. Ядро гиперхромное.

Ув. х 1000Ув. х 3000

Рисунок 30. Больная, 59 лет. Диагноз: «Рак толстой кишки IIIВ». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с полиморфным уродливым ядром. Контуры ядра неровные. Ядро занимает большую часть клетки.

Для определения возможных различий в выживаемости данных пациентов были образованы две группы. 185 (71,4%) больных вошли в основную группу, а 74 (28,6%) пациента составили группу сравнения (таблица 35). По нозологическому составу больных обе анализируемые группы были сопоставимы.

Таблица 34. Частота выявления ЦРК у радикально оперированных онкологических больных в периферической венозной крови.

Всего больных	ЦРК (+)	ЦРК (-)
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
338	100,0	259	76,6	79	23,4

Таблица 35. Характер заболевания у радикально оперированных онкологических больных.

Характер заболевания	Все больные	В том числе группы больных
		основная	сравнения	р>
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Рак легкого	87	33,6	62	33,5	25	33,8	0,5
Рак желудка	64	24,7	43	23,3	21	28,4	0,1
Рак толстой кишки	108	41,7	80	43,2	28	37,8	0,1
Всего:	259	100,0	185	100,0	74	100,0

Таким образом, показанием к назначению адъювантной полихимиотерапии у оперированных больных была карцинемия, т.е. обнаружение в венозной крови ЦРК после двукратного гемофильтроцитологического исследования, а также их согласие на ее проведение.

Принимая во внимание наличие ЦРК в периферической венозной крови онкологических больных на 15 и 20 дни после радикального оперативного вмешательства, заключавшегося в полном удалении опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами, представилось важным проведение у них адъювантной полихимиотерапии.

При немелкоклеточном раке легкого применялись следующие двухкомпонентные платиносодержащие режимы адъювантной химиотерапии (АХТ):

1. ЕР

Цисплатин 80 мг/мІ в/в 1 день

Этопозид 120 мг/мІ в/в в 1-3 дни

4 курса, интервал между курсами 1раз в 3 недели

2. GP

Гемцитамин 1000 мг/мІ в/в в 1 и 8 дни

Цисплатин 80 мг/мІ в/в в 1 день

4 курса, интервал между курсами 21 день

При мелкоклеточном раке легкого использовались следующие схемы АХТ:

3. EC

Карбоплатин 300 мг/мІ в/в 1 день

Этопозид 120 мг/мІ в/в в 1-3 дни

4 курса, интервал между курсами 1 раз в 3 недели

4. PC

Паклитаксел 175 мг/мІ в 1 день

Цисплатин 75 мг/мІ в 1 день

Интервал между курсами 3 недели

При раке желудка применялась стандартная схема АХТ:

5. 5-ФУ/ЛВ (режим Мейо)

Лейковорин 20 мг/мІ в/в струйно в 1-5 дни

5-ФУ-425 мг/мІ в/в струйно после введения лейковорина в 1-5 дни

Повторение через 3 недели

При раке толстой кишки использовались следующие схемы АХТ:

6. FOLFOX-4

Оксалиплатин 85 мг/мІ в/в в 250 - 500 мл. 5% раствора глюкозы, 2 часовая инфузия в 1 день

Лейковорин 200 мг/мІ в/в 2 часовая инфузия в 1 и 2-й дни

5-ФУ-400 мг/мІ в/в струйно в 1 и 2-й дни

5-ФУ-600 мг/мІ в/в 22 часовая инфузия в 1 и 2-й дни, 6 курсов каждые

2 недели

7. 5-ФУ/ЛВ (режим Мейо) (компоненты и их дозировку см. выше)

Необходимо отметить, что адъювантную полихимиотерапию начинали проводить онкологическим больным на 30-40 день после выполненного радикального оперативного вмешательства.

В начале проведения лекарственной противоопухолевой терапии помимо двукратного определения ЦРК перед АХТ, гемофильтроцитологическое исследование выполняли каждому больному еще дважды - в ходе лечения и по его завершению. Перед началом каждого следующего курса АХТ уже достаточно однократного определения ЦРК, но остальные два исследования были обязательны. Такое многократное гемофильтроцитологическое исследование служит одной важной цели. Это выявлению ЦРК, определению степени полученных ими повреждений в результате воздействия химиопрепаратов и оценке их жизнеспособности. Через все эти выявленные степени лекарственного патоморфоза, выделенных их крови ЦРК, оценивалось качество и завершенность АХТ. Отсутствие повреждений ЦРК в процессе химиотерапии дает предположение о резистентности опухоли к проводимому лечению и о необх...