Катамнез лиц, уволенных из Вооруженных Сил, с пограничными психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

На правах рукописи

Катамнез лиц, уволенных из Вооруженных Сил, с пограничными психическими расстройствами

14. 00. 18 - психиатрия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Марченко Андрей Александрович

Санкт-Петербург 2003

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Известно, что для современного этапа развития общества характерно ускорение темпов жизни во всех ее сферах (социально-экономической, научно-технической, культурной и т. д. ), которое, по мнению П. К. Анохина (1975), создает предпосылки для «роста невротизации и личностных отклонений». Ежегодно отмечается увеличение количества больных с пограничными состояниями в населении, принадлежащего к различным стратификационным слоям (Корнилов А. А., 1981; Шамрей В. К., 1998), этническим группам (Семке В. Я., 1999; Hagnell O. et al., 1994), возрастным категориям, и в особенности, к подростковой субпопуляции (Чубаровский В. В., Карпова Г. Л., 2001; Gunderson E., Hourani L. L., 2001). Их распространенность достигает 60-80%, при этом многие авторы указывают на сложность диагностики и дифференциации расстройств этой группы (Богдан М. Н., 1998; Александровский Ю. А., 2000). Большинство исследователей подчеркивает социогенный патоморфоз пограничной патологии (Гиндикин В. Я., 1997; Краев В. А. и соавт., 2000) с отчетливой тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению, соматизации и полисиндромности клинической картины (Макеев В. И., 1998; Van Reekum R. et al., 1996). При этом, лишь около 40 % больных получают медицинскую помощь (Kessler R. C. et al., 1994; Hourani LL, Yuan H., 1999), несмотря на наличие у них высокого суицидального риска (Cheng A. T. et al., 1997) и значительный процент инвалидизации (Upmark M. et al., 1999).

Подобные явления характерны и для психической заболеваемости в Вооруженных Силах, что в значительной степени обусловлено ухудшением качества призывного контингента (Куликов В. В. и соавт., 1998; Петухов Ю. Л., 2002). Деструктивные формы поведения стали чаще отмечаться в подростковом возрасте (Попов Ю. В., 2002). Почти половина молодого пополнения 1997 года употребляла до призыва спиртные напитки, причем, 12% - регулярно; 8 % - пробовали наркотики (Шамрей В. К., Лытаев А. А., 2002). У 35 % призывников выявляется резидуально-органическая церебральная патология с нарушениями в эмоциональной и поведенческой сферах (Виноградова Р. Н. и соавт., 2000). В докладе Центра экономических и политических исследований "Социальная политика в России" (1997) отмечено, что склонность к суицидным проявлениям выявляется у 7 % призывников. Продолжается падение образовательного уровня: если в 80-х годах высшее и среднее образование имело свыше 90 % молодого пополнения, то в 1995 году число таких призывников едва превысило 70 %.

Формирование пограничных психических расстройств у военнослужащих связывают с падением престижа военной службы, снижением мотивации к ней (Нечипоренко В. В., Шелепова Е. В., 1995; Florkovsky A., 1994). Развитие пограничных расстройств в период военной службы, с одной стороны, обусловлено сложностями жизненного уклада, высокой ответственностью за свою деятельность, отрывом от семьи, сменой привычного круга общения и необходимостью вступления в новый коллектив. Следует учитывать и отмечающееся в последние годы ухудшение материального обеспечения военнослужащих, не укомплектованность воинских частей личным составом, бездуховность, жестокость, насилие, ориентацию на достижение личных корыстных целей, характерные для многих современных молодежных групп (Попов Ю. В., 2002). В относительно изолированных воинских коллективах сочетание этих факторов нередко способствует формированию особенно уродливых форм, за которыми закрепилось название «неуставные взаимоотношения». Это порождает у части военнослужащих беспокойство, субъективное ощущение уязвимости и незащищенности, общую неуверенность в своем существовании. Необходимо отметить, что с этими трудностями сталкиваются 18-летние подростки.

В целом, среди заболеваний, по которым военнослужащие признавались негодными и ограниченно годными к военной службе, психические расстройства составляют 34. 7 % и занимают первое место (Куликов В. В. и соавт., 1998). При этом, в структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность пограничных состояний достигает 95 % (Нечипоренко В. В., Шелепова, 1995). Сопоставимые данные получены при обследовании призывников в США, где психическими и нервными болезнями страдают 6,2 % обследованного контингента, а госпитализации подлежат 7,1 % (Hourani L. L., Yuan H., 1999; Gunderson E., Hourani L. L., 2001).

Вместе с тем, имеются лишь отдельные сведения о катамнезе лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными состояниями. Ряд авторов отмечают высокую степень социальной дезадаптации этих лиц после их увольнениях: более 25 % из них совершает уголовные преступления, многие злоупотребляют алкоголем и наркотическими веществами, тунеядствуют, не способны создать и поддерживать отношения в семье (Палатов С. Ю., 1999; Пережогин Л. О., 2000).

Следует отметить также, что, несмотря на почти столетнюю историю изучения прогностической значимости различных факторов (Буянов М. И., 1971), убедительных критериев прогноза, как свидетельствуют катамнестические и лонгитудинальные исследования (Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994; Нечипоренко В. В., Шелепова Е. В., 1995; Seivewright N. et al. 2000; Stone M., 2000), разработать не удалось.

В качестве перспективного направления повышения валидности прогностических заключений многие авторы (Краснов В. Н., 1998; Скорик А. И., 2000; Рустанович А. В., 2000; Pavkov T. W. et al., 1989; Seligman L., 1990) указывают на необходимость внедрения многоосевых подходов к оценке состояния больных. Данная методология предполагает оценку не только клинической картины заболевания, но и выраженности расстройств, а также особенностей приспособительного поведения больных. Подобные исследования проведены в рамках изучения шизофрении (Костюк Г. П., Рустанович А. В., 2000), алкоголизма (Кутушев О. Т., 2001), аффективных расстройств (Арбузов А. Л., 2002). В области пограничной психиатрии, однако, подобных работ не проводилось.

Поэтому, целью работы явилось изучение структуры и выраженности психических расстройств, а также качества социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными психическими расстройствами.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода болезни.

2. Проанализировать динамику психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих с разной выраженностью расстройств на начальном этапе заболевания.

3. Оценить влияние типа приспособительного поведения больных в инициальном периоде пограничных психических расстройств на дальнейшее течение заболевания.

4. Сопоставить информативность феноменологической, уровневой и функциональной диагностических осей для прогноза состояния лиц с пограничными психическими расстройствами.

Научная новизна.

Впервые с позиций многоосевой диагностики проведено изучение соотношения психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и особенностей приспособительного поведения в инициальном периоде пограничных психических расстройств, а также влияние этих факторов на дальнейшее течение заболевания и социальную адаптацию больных. На основании изучения катамнеза показано, что у больных, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными состояниями, в части случаев сохраняются психопатологические расстройства, препятствующие оптимальному уровню социальной адаптации. При этом установлено, что наряду с собственно психопатологическими проявлениями инициального этапа заболевания, течение заболевания обнаруживает отчетливую зависимость от таких "непсихопатологических" параметров состояния, как выраженность (тяжесть) расстройств и структура личностных особенностей больных, определяющая тип приспособительного поведения. Изучено соотношение прогностической значимости диагностических векторов в структуре многомерной оценки психического состояния, уточнены диагностические критерии типологии приспособительного поведения.

Практическая ценность.

Результаты проведенных исследований позволяют в условиях ограниченного времени обследования (например, в практике экспертной работы) не только осуществить диагностику, но и определить прогноз психического состояния и качества социальной адаптации больных. Последнее обстоятельство имеет практическое значение при разработке комплексных медико-социальных рекомендаций по профилактике хронизации болезненных проявлений.

Проведенные исследования обосновывают целесообразность использования: шкалы «GAF» для оценки выраженности (тяжести) психических расстройств на начальном этапе пограничных психических расстройств; типологии приспособительного поведения с выделением конструктивного, регрессивного и дезадаптивного типов для характеристики адаптивного поведенческого реагирования больных с пограничными состояниями.

Использование полученных данных будет способствовать: проведению дифференцированного анализа психического состояния больных с пограничными состояниями, поступающих в психиатрические отделения военных госпиталей на обследование, лечение и освидетельствование для определения степени годности к службе в Вооруженных Силах; объективизации принятия диагностических и экспертных решений; разработке системы мероприятий по профилактике психической и социальной дезадаптации лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ВМедА. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2001 г. ), «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2001 г. ), «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г. ), «Психическое здоровье детей и подростков и проблемы зависимости от психоактивных веществ» (Орехово-Зуево, 2003), «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003 г. ).

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации использованы при составлении отчета о НИР Военно-медицинской академии по теме № 2. 99. 259 п. 12.

Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями факультета руководящего медицинского состава ВМедА, а также в практике лечебно-диагностической работы и военно-врачебной экспертизы в клинике психиатрии Военно-медицинской академии и в психиатрическом отделении 442 окружного военного клинического госпиталя.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика пограничных психических расстройств и социальный прогноз военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил, обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей начального периода заболевания (феноменологическая диагностическая оси), но определяются ими не в полной мере.

2. При первичной диагностике пограничных психических расстройств целесообразно, наряду с психопатологическим анализом состояния (феноменологическая ось), учитывать также выраженность расстройств (уровневая ось) и особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось).

3. Катамнестические показатели при невротических расстройствах определяются, преимущественно, синдромологической структурой патологии и типом приспособительного поведения в начальном периоде заболевания. При расстройствах личности прогноз обнаруживает большую зависимость от показателей по функциональной и уровневой диагностическим осям, а при органических психических расстройствах - от феноменологических характеристик заболевания и тяжести психического состояния при выписке из психиатрического стационара.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 44 таблицы, 9 рисунков и 9 клинических наблюдений. Общий объем 213 страниц, из них машинописного текста - 151 страница. Список литературы включает 164 отечественных и 155 зарубежных источников.

психический пограничный адаптация

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. О ПРОГНОЗЕ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Считается, что диагностика в психиатрии призвана «не только идентифицировать то или иное состояние. ., но и определить его прогноз» (Семичев С. Б., 1985), а «прогноз должен стать таким же обязательным слагаемым каждой истории болезни, как и диагноз» (Лихтерман Л. Б. и соавт., 1993). Адекватное прогнозирование состояния, по мнению М. И. Буянова (1971), невозможно без использования катамнестического метода, который является «одним из наиболее трудоемких, но в то же время одним из наиболее объективных». Как писал Ю. В. Каннабих (1929), еще Э. Крепелин придавал большое значение катамнестическому методу и неоднократно указывал, что все разговоры о кризисе нозологического направления в психиатрии прекратятся, как только будут проведены серии исследований с максимальной продолжительностью катамнеза. Вместе с тем, несмотря на почти столетнюю историю катамнестических и лонгитудинальных исследований в области пограничных расстройств (первая подобная работа была опубликована еще в 1910 г. ), система представлений о пограничных психических расстройствах весьма далека от завершения.

1.1. Пограничные психические расстройства: современное состояние проблемы

Поиск универсальной модели, объясняющей причины возникновения и характер течения пограничных психических расстройств, привел к появлению разнообразных концепций, многие из которых стали неотъемлемым элементом современной культуры. Так, З. Фрейд считал (1991), что симптомы чаще формируются вследствие подавления сексуальной жизни, К. Юнг полагал (1994), что в основе ППР лежит вторжение комплексов бессознательного в сознание, О. Mowrer (1940) и H. Sullivan (1947) - что источниками неврозов являются страх перед обществом; О. Rank (1929) рассматривал невроз, как внутренний конфликт между стремлением к автономии и ее боязнью, А. Adler (2000) - как компенсацию комплекса неполноценности, В. Франкл (2000) - как последствия «экзистенциального вакуума». Карен Хорни (2000) синтезировала ранее разрозненные представления в общую теорию пограничных расстройств, как проявлений внутриличностных конфликтов. При этом, она развивала постулат Э. Кречмера о «ключевом переживании», подчеркивая, однако, приоритетное значение подавления враждебности. В отечественной психиатрии подобные исследования проводились В. Н. Мясищевым (2000), Б. С. Братусем (2000), Д. Н. Узнадзе (2000) и целым рядом других, не менее известных, ученых, в результате чего список различных концепций пополняется, практически, ежегодно. Из последних работ упомянем ставшую развитием представлений о «биологической почве» (Сухарева Г. Е., 1959) концепцию функционального барьера психической адаптации Ю. А. Александровского (2000), построенную на изучении отношений между поиском новизны, предотвращением вреда, зависимости от награды и стремлением к стабильности нейробиологическую модель патологии личности Клонингера (Cloninger C. R. 2000; Maggini C. et al., 2000), антиципационную теорию неврозов В. Д. Менделевича (2002) и т. п.

В последнее время широко обсуждается дименсиональная концепция «психопатологических континуумов» (Банников Г. С., 1998; Galynker I. et al., 1996; Lenzenweger M. F., 1999; van Velzen C. J. et al., 2000; Gordon P., 2000; Miller J. D. et al., 2001) в рамках патологии пограничного регистра, однако и данный подход не позволяет решить многие вопросы динамики пограничных состояний. Отсутствие четких критериев выраженности расстройств, недостаточная конкретность понятий «норма» и «патология», «компенсация» и «декомпенсация» и т. п., в настоящее время не позволяют использовать предлагаемый подход в клинической, и тем более экспертной практике.

До сих пор дискутируется вопрос о соотношении биологического и социального в генезе ППР (Воробьев В. Ю. и соавт., 2000). Рядом авторов подчеркивается облигатное наличие органической предиспозиции к ППР у военнослужащих (Демьянов А. В., Глазунова Т. И., 2000). Перинатальную патологию у 66 % военнослужащих с ППР, направленных на военно-врачебную экспертизу, выявляют Т. И. Туревский и соавт. (2000). Морфологические отличия подкорковых структур, в частности миндалины и гиппокампа у лиц с ППР выявили M. Driessen et al. (2000), различия в особенностях церебрального кровотока у здоровых лиц и у больных с ППР - J. Intrator et al. (1997), в нейротрансмиттерной медиации - P. Soloff (1997), в уровнях биохимических показателей - P. Svanborg et al. (2000). Наличие органической предиспозиции включает в число критериев диагностики пограничных состояний Ю. А. Александровский (2000). В исследованиях М. И. Рыбалко (2000) показано, что генетические факторы на 70 % определяют развитие ППР. К подобному выводу приходит и J. Paris (1998), а S. Torgersen et al. (2000), уточняют, что наименьшее влияние наследственность оказывает на формирование патологии эксцентричного (A) кластера расстройств личности, умеренное - на расстройства эмоционально-лабильной группы (кластер B) и максимальное - на «избегающую» (C) группу.

С другой стороны, преимущественное влияние социокультуральных факторов на динамику эпидемиологических показателей и патоморфоз психических нарушений пограничного регистра отмечает А. Г. Сафронов (1997). В работе В. В. Чубаровского и соавт. (2000) показано увеличение распространенности данных расстройств в подростковой субпопуляции более чем в 1,5 раза за последние 10 лет, что авторы объясняют изменением социально-экономической формации. Многими авторами отмечается доминирующее значение для формирования ППР микросоциального окружения, и в первую очередь, семьи (Семке В. Я., 1999; Колчев А. И., 2002). В частности, по данным А. В. Солоненко (2000), негативные внутрисемейные отношения отмечаются почти у 2/3 призывников, направленных на ВВЭ. Неблагоприятное течение пограничных состояний, обусловленное нарушением микросоциальных коммуникаций выявили А. Д. Посвянская (2000) и K. S. Kendler et al. (2001), а ведущую роль семейной детерминации поведения для адаптации подростков с ППР показали Т. Н. Кальманович и соавт. (2000). Исследования, проведенные J. W. Coid (1999), подтвердили представления о вкладе психогенных факторов в формирование антисоциального и параноидного РЛ и показали несостоятельность выводов о конституциональной предрасположенности к шизоидному, избегающему и пограничному расстройствам.

Результаты изучений различных контингентов больных в рамках изменяющихся научных доктрин и парадигм способствовали пониманию глубинных механизмов развития пограничной патологии. Однако, в целом, остались не решенными как вопросы соотношения ситуационных факторов и «невротического» (К. Хорни, 2000), психопатического (Смулевич А. Б., 2000) характера, «почвы» (Сухарева Г. Е., 1959) или «диатеза» (Лопес Ибор Х., 1981; Воробьев В. Ю. и соавт., 2000; Bryant R. A. et al., 2001). Тем не менее, с учетом мнения В. Д. Менделевича и С. Л. Соловьевой (2002) о том, что «каждому времени и месту присущ свой невроз», становится более понятным прогноз А. А. Орловской, Н. М. Жарикова и А. С. Тиганова (2001): «несмотря на то, что в течение предыдущих столетий, благодаря усилиям психиатров всех стран, были описаны, вероятно, все основные психопатологические симптомы и синдромы, в том числе культуральные феномены, можно ожидать выявления и новых форм психических расстройств, особенно в области возрастной и пограничной психической патологии, в которой находит особенно яркое отражение постоянно изменяющаяся социальная среда (под ее патологическим влиянием, вероятно, будут возникать новые формы патологического развития личности, психосоматических и других расстройств)».

Таким образом, сложность и многофакторность природы пограничных психических расстройств, недостаточная очерченность их границ, широкая распространенностью не только в психиатрической практике, но и в практике интернистов, заметный клинический социогенный патоморфоз этих расстройств, происходящий в последние годы, а также необходимость разработки на базе исследований программы сохранения психического здоровья населения страны определяют насущную потребность в продолжении изучения этой группы патологических проявлений и систематизации накопленных данных (Семке В. Я., 1999; Casey P. R., Tyrer P., 1990; Hagnell. O. et al., 1994; Lilienfeld S. O., 1998). Впрочем, до настоящего времени не существует однозначного понимания, что же следует включать в группу пограничных расстройств.

В руководстве по раннему выявлению признаков нарушения здоровья указано, что под «пограничными состояниями следует понимать такие нарушения гомеостатических и компенсаторных механизмов, которые характеризуются обратимостью биохимических, морфологических и функциональных сдвигов, предшествующих появлению выраженных симптомов и признаков заболевания» (Койстрик К. Н. и соавт., 2002)

В англоязычной литературе понятие «пограничный» наполнено совершенно отличным содержанием, нежели в отечественных источниках: представители психоаналитического направления подразумевают под ним структурный уровень психодинамического конфликта (Adler G., 1985); в биологическом направлении психиатрии - это «мягкое» течение эндогенной патологии (Akiskal H. S, 1986; Stone M. H., 1993); в эклектической (Gunderson J. G. 1987; DSM-III-R, DSM-IV), биосоциальной (Winston A. P., 2000) и когнитивной моделях (Ryle A., 1997) - специфическое расстройство личности.

В отечественной психиатрии наблюдается перманентное расширение границ этой группы расстройств как в сторону эндогений (Смулевич А. Б., 2000), так и в сторону дифференциации невыраженных, начальных форм патологии, в результате чего в военной психиатрии появились концепции транзиторного расстройства личности (Нечипоренко В. В., Шелепова Е. В., 1995), предболезненных психогенно обусловленных расстройств (Курпатов В. И., 1998), комбатантной акцентуации (Лыткин В. М., 2001), радиационной психосоматической болезни (Литвинцев С. В., Рудой И. С., 2001). Определена нозоспецифическая типология психических расстройств при воздействии патогенных экологических факторов (Давыдовский И. В., Снежневский А. В., 1965), гермообъектов (Кузнецов О. Н., Лебедев В. И., 1972), условий неактинного освещения и темноты (Яхин К. К., 1979), специфичных региональных климато-географических факторов (Артемьев И. А., 1995), и т. п.

Существующее многообразие описанных нозологических форм отразилось в полиморфизме и некоторой эклектичности их систематик. Так, А. В. Снежневский (1972) относит к области малой психиатрии болезненные состояния родственников больных шизофренией, «легкие разновидности» этой болезни, патологическое развитие личности после перенесенного шизофренического приступа, психогенные и эндогенные невротические расстройства. По мнению В. К. Смирнова (1983), к пограничным расстройствам можно отнести группу состояний, «пограничных с психической болезнью», которая включает «неврозы, психопатии, а также наркомании, алкоголизм, психосоматические болезни и группу состояний, «пограничных с психическим здоровьем…- ряд психических изменений и отклонений, не достигавших уровня невроза или психопатии». В работе В. В. Нечипоренко и соавт. (2001) в группу расстройств пограничного уровня вошли «реактивные психозы, невротические состояния, неврозы и ПТСР, интоксикационные психозы, расстройства личности, наркомании и токсикомании». Систематизацию психопатических проявлений в виде психопатических синдромов предлагал Л. К. Хохлов (1984), уровней личностных расстройств - Л. Мехилане, Ю. Саарма (1985), конституционально-типологических признаков и клинико-психопатологических особенностей - Ю. А. Александровский (2000), в виде сочетанного использования категориального и дименсионального подходов - K. Nakao et al. (1999). В работе по уточнению классификации DSM-IV и подготовке к выпуску DSM-V D. Westen и J. Shedler (2000) предлагают выделение ряда новых форм, в частности, аддиктивного расстройства личности. Напротив, о возможности упрощения современной классификации расстройств личности сообщают, M. A. Paredes и C. S. Jerez (1993), J. Paris (1997), Morey L. C. et al. (2000) и P. Tyrer и J. Alexander (2001). Предлагается кластеризация личностных аномалий, объединяющая их на основе общих свойств темперамента, уровня энергетического потенциала, а также общности патохарактерологической структуры (Смулевич А. Б., 2000). Базирующуюся на примате инстинктивной направленности типологию личностных расстройств выдвигают С. А. Овсянников и Б. Д. Цыганков (2001).

Несмотря на исключение термина «невроз» из некоторых классификаций (Prasad A. J., 1989), по-прежнему продолжаются дискуссии по поводу места и значимости невротической патологии в современной психиатрии (Kitamura T. и соавт., 1997; Pukrop R. et al., 1998; Widiger T. A., 2000; Kopelman M. D., Fleminger S., 2002). Свой подход к систематизации этой патологии предлагает и H. Maeda (1993).

Основные критерии диагностики пограничных состояний, по мнению Ю.А. Александровского (2000), включают: 1) преобладание психопатологических проявлений невротического уровня, в первую очередь характерных эмоционально-аффективных расстройств, на всем протяжении заболевания,; 2) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; 3) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие, в большинстве случаев, органической предиспозиции (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; 5) связь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6) сохранение больными критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам. На основании трудов В. В. Ковалева Ю. С. Шевченко (2000) выводит следующее определение пограничных психических расстройств: это непроцессуальные состояния, обусловленные прежде всего механизмами психического дизонтогенеза (ретардация, асинхрония, возрастная дисфукция, высвобождение и фиксация онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования) и имеющие определенные стереотипы динамики.

Исходя из перечисленных критериев, к пограничным состояниям обычно относят неврозы и психопатии (Краснушкин Е. К., 1960; Кербиков О. В., 1971; Фелинская Н. И., Личко А. Е., 1971; Ганнушкин П. Б., 1998). Вместе с тем, имеет место тенденция рассматривать в кругу пограничных расстройств психосоматические заболевания (Гиляровский В. А., 1954; Фрумкин Я. П., Лифшиц С. М., 1975), а также резидуально-органические неврозоподобные и психопатоподобные состояния (Ушаков Г. К., 1978; Ковалев В. В., 1981).

Существующую в отечественной психиатрии систему взглядов на проблему пограничных состояний характеризует, по мнению Д. Ю. Вельтищева и Ю. М. Гуревича (1999), следующие основные недостатки: излишняя жесткость разграничения невротических и неврозоподобных нарушений; широкое признание всего четырех «классических» форм неврозов, не исчерпывающих всего многообразия невротических расстройств; условность выделения эндогенных и психогенных заболеваний, которая абсолютизируют первичность внешнего («психогенного») или внутреннего («эндогенного») фактора. Несмотря на это, И. И. Сергеев (2000) считает, что, используя новую МКБ при проведении исследований по проблеме ППР, определении их прогноза и выборе терапии, следует сохранять и развивать достижения отечественной психиатрии, в том числе «признание и использование таких понятий, как «преневротические нарушения» и «невротическое, патохарактерологическое и патологическое развитие личности», так как патология личности в МКБ-10 рассматривается исключительно в статике, а расстройства, относившиеся прежде к динамике психопатий, представляют собой сборную группу психических нарушений различного генеза и классифицируются вне категории РЛ.

А. Б. Смулевич (2000) отмечает необходимость дополнения политетического подхода прототипическим в рамках «смены концептуальных подходов к клиническому анализу расстройств, относящихся к области малой психиатрии».

Развитие классификационных подходов к группировке пограничных расстройств многие авторы связывают со становлением многомерной систематики, которая учитывала бы в рамках единого этиопатогенетического базиса (Пивень Б. Н., 2000) «все множество переходных форм патологии при всей сложности разнообразных взаимовлияний личностных, средовых и ситуационных факторов» для эффективного прогнозирования течения болезни. О важности комплексной клинико-психолого-социальной оценки состояния пациента писал В. Н. Краснов (1998), подчеркивающий, что именно на ее базе возможно создание «новых, более гибких принципов диагностики т. н. пограничных психических расстройств», которая «будет служить ориентиром для полипрофессиональной… лечебно-реабилитационной работы». Именно концепция многомерного функционального диагноза, которая стала, несомненно, существенным продвижением вперед на пути приближения к всесторонней оценке психического состояния, может служить одним из перспективных подходов к разрешению данной проблемы.

1.2. Многоосевые систематики в психиатрии

Возникновение многоосевых подходов связывают с концепцией структурного анализа Карла Бирнбаума и многомерной диагностикой Эрнста Кречмера. Впоследствие, на рубеже 30-х годов, как отмечает А. И. Скорик (2000), тенденция к расширению диагностических представлений была реализована в формировании понятия «функционального диагноза уже, которую позже развивал Д. Е. Мелехов (1972)». К настоящему времени разработаны различные варианты функциональных диагностических систематик, и, по мнению А. И. Скорика, «функциональный диагноз есть обязательно диагноз многомерный». На необходимость многомерной оценки в катамнестических исследованиях указывает и А. Cohen et al. (2000), И. В. Герцен и Т. Т. Важенина (2001).

Существующие в настоящее время многоосевые классификации ориентированы на различные требования практической психиатрии. Выделяют, в частности, специализированные и универсальные классификации (Рустанович А. В., 2000). К числу последних можно отнести систематику, использующуюся в ПНИИ им. Бехтерева систему многомерной оценки больных (Вид В. Д., 1994), а также DSM-IV и многоосевой вариант МКБ-10.

Основные диагностические оси многомерных психиатрических систематик

Распространие многоосевых психиатрических классификаций в нашей стране в значительной степени связано с развитием концепции функционального диагноза (Воловик В. М., 1985). По мнению этого автора, данная концепция предусматривает системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения и видоспецифической (человеческой) социальной деятельности пациента при той или иной форме психической патологии. Как считают А. В. Рустанович и Б. С. Фролов (2001), функциональная диагностика служит, в первую очередь, для оценки сохранного личностного потенциала, и, следовательно, предназначена для определения типа динамики психопатологических проявлений и прогноза состояния. О необходимости учета влияния на динамику патологических процессов саногетических и патогенетических механизмов писали В. И. Курпатов (1998), С. В. Литвинцев и В. К. Шамрей (2001). Как отмечают М. М. Буркин, Ю. Е. Рыбак (1999), функциональная диагностика состоит в определении уровня «функциональной недостаточности («социальной компетентности») в основных сферах деятельности, в установлении типа приспособляемости и выявлении факторов, обуславливающих функциональную недостаточность». Авторы предлагают в данном контексте рассматривать три ряда факторов: «болезнь (патодинамический аспект функционального диагноза), личность (психологический аспект) и социальное окружение (социальный аспект). Патодинамический аспект отражает активность болезни, фазу ее развития, характер и выраженность базисной дезинтеграции, наличие признаков дизонтогенеза, т. е. соматобиологической предпосылки формирования компенсаторно-приспособительных процессов. Психологический аспект функционального диагноза характеризует личность больного: уровень ее развития, ценностные ориентации, структуру потребностей, способы разрешения трудных и конфликтных ситуаций и предпочтительные формы психологической компенсации. Социальный аспект функционального диагноза раскрывает внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения (семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов)». Аналогичные диагностические оси приняты в классификации, разработанной в ПНИИ им. Бехтерева: а) ось традиционных клинических проявлений, б) ось психологических особенностей больных, в) характеристики социального функционирования и социальной адаптации (Скорик А. И., 2000).

В принятой в военной психиатрии системе многоосевой диагностики (Рустанович А. В., Фролов Б. С., 2001) предлагается выделять 1) феноменологическую ось с указанием нозологического диагноза, диагноза по МКБ-10 и ведущего синдрома; 2) уровневую диагностическую ось, базирующуюся на применении «Шкалы обобщенной оценки функционирования» (Global Assessment of Functioning Scale, «GAF»), которая используется в американской классификациии психических расстройств DSM-IV (1995) для измерения уровня поведенческих нарушений психически больных пациентов; 3) функциональную ось, которая «основывается не только на квалификации типа приспособительного поведения (поведенческого реагирования), но и на анализе индивидуально-личностных особенностей (прежде всего, психологической адаптации), а также характеристик, отражающих способность больного к целенаправленной деятельности; 4) психосоциальную диагностическую ось, предполагающую «дифференцированное рассмотрение особенностей функционирования… в различных сферах жизнедеятельности».

Прогностическая значимость психопатологических проявлений (феноменологическая диагностическая ось)

Основой подавляющего большинства современных работ по изучению теоретических и прикладных проблем пограничной психиатрии является использование клинико-психопатологического метода. Считается, что он остается «единственным общепризнанным и надежным диагностическим инструментом, основывающемся на феноменологическом анализе состояния» (Костюк Г. П., Рустанович А. В. 2000). Однако, анализ данных катамнеза как отдельных нозологических форм, так и групп патологии, приводящихся в литературе, показывает их заметную противоречивость и, скорее, поднимает новые вопросы, нежели освещает проблему прогноза различных форм ППР и их сочетаний. В частности, в катамнестическом исследовании М. А. Лебедева (1995) описывается патоморфоз пограничной патологии в виде преобладания невротических развитий и краевых психопатий над невротическими и патохарактерологическими реакциями у лиц молодого возраста. В то же время, Е. К. Неганова (2000) не обнаруживают психических расстройств в катамнезе более, чем 70 % лиц из аналогичной выборки пациентов.

По результатам катамнестического изучения невротических расстройств считается, что в целом они имеют благоприятное течение с исходом в выздоровление от 63-68% (Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961; Круглова Л. И., 1972; Абабков В. А., 1981; Семке В. Я., 1999) до 81% (Киселев А. С., Сочнева З. Г., 1988) наблюдений. В тоже время, ряд исследователей приводят данные о противоположном типе течения этой патологии: так, A. Binitie (1981) выявила, что практическое выздоровление имело место лишь 1/3 больных. Эндогенные расстройства в исходе патологии, первоначально рассматривавшейся, как «пограничная», выявляются авторами приблизительно в 10-20 % случаев (Круглова Л. И., 1972; Bratfos O., Haug J. O., 1966; Ernst K., Spring L., Streiff B., 1967).

В результате изучения 5-летнего катамнеза больных неврозами H. Seivewright, P. Tyrer и T. Johnson (1998) выявили благоприятный исход у 60% обследованных. Оставшиеся были либо систематически нетрудоспособны, либо инвалидизированы, при этом предикторами неблагополучного прогноза явились поздний возраст, частое развитие рецидивов, наличие личностных расстройств при поступлении, тип ведущего синдрома при поступлении и выраженность психопатологических расстройств. В тоже время, в лонгитудинальном исследовании J. G. Looney и E. K. Gunderson (1979) установлено, что неврозы по исходам, практически, не отличались от других диагностических групп. Поэтому авторы делают вывод о целесообразности пересмотра диагностических критериев этой нозологической единицы. К аналогичным выводам пришли W. Gaebel и A. Pietzcker (1984), не обнаружившие значимой разницы в характере исходов, частоте повторных госпитализаций и социальном функционировании между больными с эндогенными расстройствами и пациентами с неврозами.

При депрессивном неврозе многими авторами отмечается высокий риск рецидивирующего течения, при этом практически подавляющее большинство пациентов болеет пожизненно: средняя длительность заболевания у них составляет около 30 лет (Parker G. et al., 1988; The WPA Dysthymia Working Group. 1995; Shelton R. C. et al., 1997; Klein D. N. et al., 2000). Установлено преобладание затяжного типа течения при обсессивно-фобических и истерических расстройствах; ни особенности лечения, ни его длительность, при этом, не являются факторами, определяющими прогноз (Bouchal M., Skoda C., 1991; Seivewright N., Tyrer P., Ferguson B., Murphy S., Johnson T. 2000; Lecrubier Y., Ustun T. B., 1998; Ballenger J. C., 1998; McCusker J, et al., 2000; O'Rourke D. et al., 1996). Наличие диаметрально противоположных (от максимально благоприятных до, практически, тотальной инвалидизации) катамнестические оценки тревожных расстройств, по данных различных исследований, отмечает и А. М. Андреев (1999). Лишь невротические «неспецифические расстройства» отличались относительной кратковременностью и «мягкостью» течения (Gunderson E., Hourani L. L., 2001).

Феноменологическая картина «военных неврозов» отличается более сложной структурой, включающей выраженные аффективные и особенно поведенческие нарушения, а также отсутствием внутреннего конфликта, психологической понятностью и «примитивизмом» переживаний и внешних проявлений болезни, отчетливой зависимостью развития, течения и редукции симптоматики от ситуационно-средовых факторов (Уразов С. Х., Доровских И. В. 1998; Михайлов Б. В., Астанов Ю. Н., 2001). Однако, мнения об их исходах также весьма различны: часть авторов сообщает о быстром и стабильном выздоровление (Палатов С. Ю., 1999, Неганова Е. А., 2000), в то время, как в ряде других исследований утверждается обратное (Койстрик К. Н. и соавт., 2002; Looney J. G., Gunderson E. K., 1979; Gunderson E., Hourani L. L., 2001).

Значительное число исследователей свидетельствует о патоморфозе современных неврозов: наряду с большей их соматизацией, полисиндромностью, расплывчатостью клинической симптоматики (неврастенические явления с элементами фобий и навязчивостей в сочетании с истерическими проявлениями и т. п. ), отмечается увеличение числа больных с депрессивными, фобическими расстройствами, нервной анорексией (Точилов В. А., 1992; Краев В. А., Мусохранов А. Ю., Дубровская М. К., 2000). Выявлена отчетливая тенденция к затяжному течению болезни (Гиндикин В. Я., 1997; Семке В. Я., 1999). При этом, «классические» феноменологические проявления часто остаются на «втором плане», являясь «фоновым» уровнем функционирования, в то время как в центре внимания в 50-85 % оказываются ранее не характерные синдромы (Чабан О. С., 2002). При этом, «личность утрачивает свойственные ей ранее формы поведения и взаимоотношения с окружающими, что обусловлено нарастающей недифференцированной аффективностью» (Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994).

На необходимость катамнестической верификации диагноза «психопатия» указывали еще A. Welner et al. (1974), P. R. Slaveny и Mc Hugh P. H. (1974). Действительно, ошибочность диагноза расстройства личности отмечается в 27. 5 - 44 % случаев (Нечипоренко В. В., Шелепова Е. В., 1995). По данным А. А. Портнова и соавт. (1987), впрочем, этот диагноз не изменялся лишь в 15. 9 % случаев, причем, процент диагностических ошибок тем выше, чем в более раннем возрасте установлен диагноз. Контрольные обследования показывают, что диагноз расстройства личности не подтверждается в 70 %, а психогений - в 60 % случаев (Куликов В. В. и соавт., 1998).

Одно из наиболее масштабных катамнестических исследований расстройств личности было проведено R. Tцlle (1966). Им показано, что примерно 1/3 патологических личностей остаются таковыми на всю жизнь, но 2/3 пациентов могут достаточно хорошо компенсироваться и обычно выпадают из поля зрения психиатров. Автор указывает, что у одних больных компенсация наступала потому, что патологические черты их психики с годами сглаживались, у других компенсаторно развивались такие «уравновешивающие» черты, как аккуратность и педантичность, адаптация третьих была обусловлена ослаблением интерперсональных и социальных коммуникаций и развитием своеобразной изоляции. Впрочем, клинические варианты психопатий значительно отличались по исходам. Так, состояние депрессивных личностей с течением времени существенно не изменялось, равно как и у большинства (4/5) истерических личностей, а сензитивные психопаты, напротив, довольно успешно компенсировались и выявляли достаточно стабильную социальную адаптацию. У больных с агрессивными и эксплозивными тенденциями выраженность патологических черт личности была весьма стабильной при некотором усилении психопатологических проявлений с наступлением инволюционного периода. Астеническая форма психопатии меньше других поддавалась лечению и ее прогноз был хуже, а при неустойчивой психопатии, наоборот, с годами состояние больных значительно улучшилось.

Несмотря на наличие работ о возможности быстрой компенсации расстройств личности (Wilberg T. et al., 1998), многие авторы подчеркивают неоднозначность приведенных выше результатов. Так, часть исследователей (Нечипоренко В. В., Шелепова Е. В., 1995; Шелудько И. Н., 1989; Яненко И. М., 1989; Бесчасный А. А., 1992; Hell D., 1978) отмечают устойчивую компенсацию при неустойчивой психопатии и психопатиях тормозимого круга, в то время, как Б. П. Калачев и соавт. (1978) и Т. Н. Дмитриева (1995) при неустойчивом расстройстве наблюдали обратные результаты. T. Gude и P. Vaglum (2001) вообще не выявили различий в показателях катамнеза при различных клинических вариантах расстройств личности. Впрочем, большинство авторов подчеркивают неблагоприятный прогноз при эмоционально-лабильном расстройстве личности и, в особенности, - при пограничном (Stone M., 1993). Сглаживание психопатических черт с возрастом отмечают П. Б. Ганнушкин (1933), О. В. Кербиков (1971), B. J. Cohen et al. (1994). Трансформация психопатий в психотическое состояние по данным O. Bratfos'а (1970) наступает лишь несколько чаще, чем у здоровых лиц. Об этом же свидетельствуют исследования М. О. Гуревича (1940), И. Л. Кулева (1964), М. И. Буянова (1971).

Катамнестические исследования последствий органического поражения ГМ и, в частности, последствий черепно-мозговой травмы проводились еще классиками психиатрии. В трудах С. С. Корсакова (1901), Э. Крепелина (1912), В. А. Гиляровского (1946) отмечено, что непосредственные результаты лечения острого периода ЧМТ хорошие, но в отдалённом периоде обнаруживаются астено-вегетативные, психопатоподобные и другие расстройства. По данным катамнестических исследований описаны регредиентный, ремиттирующе-прогредиентный и прогредиентный типы течения травматической болезни головного мозга, причем, регредиентное течение клинических проявлений отдаленных последствий ЧМТ при коротком сроке катамнеза, а ремиттирующе-прогредиентное и прогредиентное - при длительном катамнестическом исследовании (Корнилов А. А., 1981).

Неблагоприятная динамика травматической болезни головного мозга (от астенического к апатическому состоянию) описана Д. Е. Мелеховым (1972). Механизм прогредиентного течения ЧМТ в отдалённом периоде Д. Е. Мелехов связывал с сугубо органическими, церебральными факторами - гидроцефалией, вазопатией. В отдалённом периоде ЧМТ отмечался астенический тип психопатизации с раздражительностью, застреваемостью внимания, ипохондричностью, ригидностью, ограничением круга интересов. Эти проявления были положены в основу старого понятия «травматический невроз». Прогрессирующий характер подобной патологии отмечала Г. Е. Сухарева (1959), а В. Н. Судаковым (1989) описаны различные варианты патологического развития личности в отдаленном периоде ЧМТ.

Несмотря на наличие единичных работ, свидетельствующих о преобладании благоприятных исходов патологии резидуально-органического генеза (Бесчасный А. А., 1992; Пушков В. В., 1998; Braverman S. E. et al., 1999), в большинстве современных катамнестических исследований показан весьма неблагоприятный прогноз для этой категории пациентов (Макеев В. И., 1998; Палатов С. Ю., 1998;. Centers for Disease Control and Prevention, 1997; Sundance P., Cope N., 1998; Hanks R. A. et al., 1999; Sander A. M. et al., 2001; Millis S. R. et al., 2001; Taylor H. G. et al., 2002). На роль преморбидной личности в развитии этих патологических нарушений указывают М. М. Одинак, С. В. Литвинцев и Вознюк И. А. (1996), отмечающие, что «длительно протекающее заболевание постепенно «обрастает» полиморфной невротической симптоматикой, которая усугубляет и потенциирует со своей стороны имеющиеся неврологические симптомы, превращаясь в стойкие патологические комплексы. ., хотя их развитие и клиническое формирование могут быть обусловлены не только соматическими факторами, связанными с ЧМТ и ее последствиями, но и с конституционально-личностными особенностями больных, их индивидуальной реакцией на травматическую болезнь, ее психологический и социальный резонанс». К аналогичному выводу приходят M. R. Hibbard et al. (2000), выявившие наличие коморбидных личностных расстройств у 66 % лиц с отдаленными последствиями ЗТМ.

По-прежнему остаются дискутабельными вопросы взаимосвязи между различными формами пограничной патологии, в частности, между непсихотическими органическими и невротическими расстройствами. Значительное число отечественных исследователей, преимущественно стоящих на позициях «нейрофизиологической платформы» (Вейн А. М. и соавт., 1997; Александровский Ю. А., 2000; Менделевич В. Д., Соловьева С. Л., 2002), подчеркивают значение органического компонента в генезе и, следовательно, клинике и динамике неврозов, в то время как представители, психодинамического направления категорически отрицают подобный «биологизаторский» подход (Соколова Е. Т., 1989).

Актуальными остаются и исследования взаимосвязи РЛ и неврозов, так как по выражению S. Taylor, W. J. Livesley (1988) «существует целый ряд клинических образований, формирующихся в связи со стрессорными воздействиями, которые не могут рассматриваться вне контекста расстройств личности». По мнению А. Б. Смулевича (2000), в формировании психогений и невротических состояний расстройства личности выступают не только как фактор предрасположения. Они активно взаимодействуют с позитивными симптомокомплексами в качестве осевых расстройств - реакции в пределах ресурсов личности, реакции с выявлением факультативных личностных свойств и т. п. В целом, часть авторов считают пограничные состояния дименсиональными проявлениями различной выраженности одного типа расстройств (Marteinsdottir I. et al, 2001), другие - обнаруживают вероятностные корреляции между РЛ и синдромологией невротических расстройств (Sanderson W. C. et al., 1994), третьи - не выявляют никакой взаимосвязи (Андреев А. М., 1999; Иванов С. В., Андреев А. М., 2000; Rodrigues T. A. et al., 1995; Okasha A. et al., 1996). Однако, все исследователи сходятся во мнении, что, независимо от типа коморбидности, взаимное сочетание утяжеляет прогноз (Калачев Б. П. и соавт., 1978; Stone М. H, 1993; Tyrer P. et al., 1993; Skodol A. E. et al., 1995). Многие авторы указывают на предпочтительность сочетания определенных форм и единство их этиопатогенетических механизмов, в частности, тревожных и депрессивных расстройств (Skodol A. E. et al., 1995; Ballenger J. C., 1998; Lecrubier Y., Ustan T. B., 1998; Wunderlich U., Bronisch T., Wittchen H. U., 1998), подчеркивая негативную значимость такого сочетания в условиях военной службы (Gunderson E., Hourani L. L., 2001). Описано патопластическое влияние расстройств личности на течение тревожных расстройств (Fava G. A. et al. 1994; Haw C. et al., 2001), выявлена неблагоприятная динамика коморбидных депрессивных и личностных расстройств с выраженной тенденцией к аутоагрессивному поведению (Parker G. Et al., 1988; Andrews G. et al., 1995; Duggan C. F. et al., 1990; Zoccolillo M., 1992; Brodaty H. еt al., 1993; Quinton D. et al., 1995; Cheng A. T. et al., 1997), соматоформной и личностной патологии (Stern J. еt al., 1993), последствий органического поражения головного мозга и депрессии (Viguier D. еt al., 2001). Эти исследования свидетельствуют о сохраняющейся тенденция к поиску характерных соотношений расстройств пограничного регистра, и следовательно, к выделению «прототипов», основывающиеся на «базисных признаках» (Виггинс О., Шварц М., Норко М., 1989), из которых все остальные были бы по К. Ясперсу (1963) «сущностно выводимы».

Противоречивость приведенных литературных данных свидетельствует о необходимости использования иных, нефеноменологических, методов оценки психического состояния, так как диагностика, основанная лишь на нозологической методологии, не всегда может дать достоверный индивидуальный прогноз, поскольку базируется лишь на статистически вероятностных значениях.

Уровневая диагностическая ось

Необходимость количественной оценки психического состояния больных для возможности сравнения течения заболевания при сходных феноменологических проявлениях привела к созданию ряда уровневых шкал. Так, в последних пересмотрах американских систематик психических расстройств (DSM-III-R, 1987; DSM-IY, 1995), введена самостоятельная диагностическая ось (V ось), которая характеризует выраженность (уровень) психических нарушений. Шкала «Обобщенной оценки функционирования» (Global Assessment оf Functioning Scale, «GAF»), используемая в этих классификациях (Y диагностическая ось), рассматривается как независимая по отношению к клиническим шкалам (1-й и 2-й). Оценка психического состояния пациентов по этой оси осуществляется на основе применения модифицированной методики «GAS» («Интегральная оценочная шкала»), при разработке которой (Endicott J. et al., 1976) были сохранены основные методологические принципы и структура «Шкалы оценки здоровья - болезни» (HSRS), предложенной L. Luborsky (1962). По результатам обобщения многолетнего опыта использования шкалы «HSRS» была подтверждена ее валидность и показано, что «данные "HSRS" коррелируют со степенью адекватности личностного функционирования, выраженностью симптомов, качеством межличностных взаимодействий, а также успешно используются для оценки и предикции эффективности терапии» (Luborsky L., Bachrach H., 1974; Luborsky L., Diguer L., Luborsky E. et al., 1993). Преимуществом «обобщенного измерения» выраженности психических расстройств J. Endicott с соавт. (1976) считают «возможность интегрирования множества психопатологических проявлений в единый, клинически значимый, индекс тяжести заболевания», причем, такая оценка состояния, по их данным, во многих случаях является «более чувствительной, . . . чем изучение отдельных психопатологических феноменов».