Эффективность лечения шейной дорсалгии методом мануальной терапии в сочетании с локальными миофасциальными блокадами

Одной из наиболее применяемых методик мануальной терапии является постизометрическая релаксация (ПИР). Эффективность данной методики возрастает при начале лечения не позже трех месяцев от дебюта заболевания, а также при комбинации с элементами лечебной физкультуры (Чикуров Ю.В., 2005). ПИР способствует устранению функциональной мышечной регидности (ФМР), и устраняет периферический очаг (триггерный пункт), способствует активизации высоко-пороговых механорецепторов III типа, расположенных в местах вплетения связок и сухожилий в суставную капсулу, активирует афферентную импульсацию, нормализует нервно-мышечные связи (Хейманн В., 2007; Фишер Ю., 2009).

Преимуществами мануальной медицины являются: безопасность, патогенетическая направленность, доступность, высокая и стойкая эффективность (Табеева Г.Р., 2012). При высоком техническом исполнении приемов ПИР достигается устранение функциональных блокад суставов, нормализуется подвижность мягких тканей (Небожин А.И., 2012). Мануальная терапия может включать не только постизометрическую релаксацию с использованием дыхательных и глазодвигательных синергий но также и приемы сегментарного позиционирования а также ритмическую, толчковую, позиционную мобилизацию и (или) мобилизацию ротацией в положении больного лежа (Васильева Л.Ф., 2004; Лиев А.А., 2009).

В лечении шейной дорсалгии с большим успехом применяются приемы мануальной терапии, основанные на использовании ряда нейрофизиологических механизмов, к числу наиболее значимых из которых относятся спинальные двигательные рефлексы (Баринов А.Н., 2011; Левин О.С., Макотрова Т.А., 2012).

В современной мануальной медицине во врачебной практике чаще всего применяют мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение; постизометрическая релаксация; постреципрокная релаксация (Мохов Д.Е., 2004; Новосельцев С.В., 2005; Фергюсон Л.У., 2008; Goodyear-Smith F.A., Arroll B., 2002).

В мануальной терапии также применяются методики остеопатии, которая рассматривает человека в контексте трехмерного единства мышечно-скелетной, нервной и психической систем, которые постоянно приспосабливается к изменяющимся условиям внешней среды. Болезнь рассматривается в остеопатии не как поражение одного органа или системы, а как поражение всего организма в целом (Фергюсон Л.У., 2008; Myers T.W., 2001; Licciardone J.C., 2005).

В настоящее время у мануальных терапевтов появился интерес к применению метода редрессации в лечении заболеваний позвоночника. Редрессация -- один из методов ортопедического лечения. В основе редрессации лежит растяжение тканей или сдавление их с восстановлением оси или конфигурации данного участка тела. В результате постизометрической редрессации происходит, прежде всего, расширение границ анатомического барьера, что приводит в дальнейшем к расширению границ функциональных возможностей анатомического субстрата скелетно-мышечных структур. В отличие от постизометрической релаксации продолжительность воздействия при редрессации, как правило, от нескольких десятков секунд до минут и более (Подчуфарова Е.В., 2009; Chaitow L., 2001). Метод редрессации имеет свое преимущество перед другими методами мануальной терапии, которое заключается в том, что пациент получает равномерную нагрузку на организм в течение всего сеанса (нет принципиального синергического контроля за своим дыханием и работой глазодвигательных мышц (Oliphant D., 2004).

Несмотря на значительное количество научных публикаций, мы не нашли информации посвященной сочетанному применению мануальной терапии совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами в комплексном лечении пациентов с шейной дорсалгией, что собственно и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

Основу наших наблюдений составили данные клинического и лабораторно-инструментального обследования 250 больных с шейной дорсалгией, находившихся в 2010-2012 годах на амбулаторном лечении в ГБУСО Санаторий «Поволжье» г. Самары. Исследование проводилось на водителях грузового автотранспорта.

Факт наличия шейной дорсалгии у пациентов устанавливался нами в соответствии с рекомендациями Московского общества неврологов (Москва, 1995г.). Наличие шейной дорсалгии у всех обследованных больных было подтверждено ранее проведенным амбулаторным обследованием.

Все обследованные лица были мужчинами (что обусловлено спецификой данной работы) в возрасте от 25 до 35 лет. Средний возраст составил - 28,7±0,4 года.

В каждом случае шейной дорсалгии проводилось комплексное обследование пациентов с целью исключения таких спондилогенных форм заболевания, как межпозвонковая грыжа, перелом позвонков и/или ребер, онкологические заболевания, воспалительные мышечно-скелетные и невральные поражения соединительной ткани, метаболические заболевания костей, патологические процессы во внутренних органах.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие болевого синдрома и активных миофасциальных триггерных пунктов в области мышц плечевого пояса при шейной дорсалгии. Критериями исключения являлось наличие дорсопатии шейного отдела позвоночника, межпозвонковых грыж и протрузий в шейном отделе позвоночника, а так же противопоказаний к проведению мануальной терапии, таких как: опухоли, а также острые воспалительные процессы в суставах, головном и спинном мозге; ревматическое поражение соединительной ткани мышечно-суставного аппарата; свежие травмы позвоночника и суставов, свежие переломы (до 6 месяцев); остеопороз 3-4 степени; острые нарушения работы внутренних органов, в том числе мозгового и сердечного кровообращения; психические заболевания.

Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 1.

Таблица 1. Длительность анамнеза заболевания у больных с шейной дорсалгией

Изучение анамнеза жизни обследованных больных, позволило выявить основные факторы риска возникновения и развития у них шейной дорсалгии, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Наличие основных причин по риску возникновения шейной дорсалгии

Вследствие длительного переохлаждения у 33 человек (13,2%) наблюдалось воспаление мышечных волокон разгибателей головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 51 человека (20,4%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата верхне-плечевого пояса в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 35 (14%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 217 человек (86,8%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 2).

Таблица 3 Характер жалоб, предъявляемых обследованными больными шейной дорсалгией

Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 103 (41,2%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 70 человек (28%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 137 (54,8%) человек, бессонница - у 77 (30,8%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 71 (28,4%) больных (табл. 3).

В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.

Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило - 1,8±0,04 кг/см².

Для исследования нервно-мышечной системы всем пациентам проводили «глобальную» (неинвазивную) поверхностную ЭМГ мышц шеи, в результате которой было установлено, что при шейной дорсалгии со стороны больных мышц шеи, регистрируются уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции, которые чередуются с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (100±0,04мкВ), что соответствовало II B типу по классификации Ю.С. Юсевич (1963). Анализ ЭМГ-активности вовлеченных в патологический процесс мышц больной стороны шеи выявил значительное снижение амплитуды электрических потенциалов и снижение частоты мышечных сокращений при сравнении с такими же показателями гомогенных мышц здоровой стороны (500±0,01мкВ). Частотные же характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались. Таким образом, снижение только площади спектральной мощности ЭМГ-сигналов вовлеченных в патологический процесс мышц шеи свидетельствовало о формировании шейной дорсалгии, без видимых деструктивных изменений в моторных путях, реализующих мышечное сокращение. Снижение же величины мышечного сокращения было связано, по-видимому, с защитным торможением, формирующим боль. В данном случае боль может быть результатом раздражающего фактора (отека нервного корешка), воздействующего на участок чувствительных путей, располагающихся между чувствительным ганглием и спинным мозгом, который практически сложно оценить общепринятыми методами.

Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,05 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,5±0,06, а сумма рангов составила - 33,4±0,05.

Для исключения грубой патологии позвоночника, все наши испытуемые проходили рентгенографическое исследование, результаты которого представлены в таблице 4.

Таблица 4. Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и состояния межпозвонковых дисков у обследованных больных

Результаты проведенного рентгенологического исследования наших пациентов показали, что такие локальные рентгенологические симптомы, как уменьшение высоты диска, наличие остеофитов, склероз замыкательных пластин, скошенность переднего угла тела позвонка отмечались у 145 (58%) пациентов. Нарушение осанки (кифоз, сколиоз) встречалась у 96 (38,4%) пациентов (табл. 4).

Таблица №5. Сводная таблица клинико-инструментальных, рентгенологических методов исследований вегетативной нервной системы

Проведенные клинико-инструментальные, рентгенологические методы исследования вегетативной нервной системы показали следующие результаты. Так, нормотония отмечалась у 33 (13,2%) обследованных лиц. Преобладание симпатической нервной системы отмечалось у 173 (69,2%) больных, а парасимпатической нервной системы - у 44 (17,6%) больных. Данные ЭКГ выявили признаки гипертрофии левого желудочка сердца у 75 (30%) обследованных нами лиц, а признаки нарушения сердечного ритма (экстрасистолия) выявлено у 54 (21,6%) человек. Ультразвуковое исследование сосудов брахиоцефального дерева выявили снижение скорости кровотока в бассейне левой спиномозговой артерии у 45 (18%) человек, а в бассейне правой спинномозговой артерии у 54 (21,6%) пациентов (табл.5).

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

2.2 Методы исследования

Обследование пациентов проводили в соответствии со стандартными протоколами диагностики и лечения, принятыми в неврологии.

Помимо клинического обследования больных, общеклинических методов исследования крови и мочи, для верификации диагноза использовали ряд инструментальных методов исследования. Клинические и биохимические анализы крови проводились по общепринятым методикам.

Электрокардиограммы в состоянии покоя регистрировали в 12 общепринятых отведениях на электрокардиоанализаторе фирмы «Геолинг» (Москва). Результаты оценивали по стандартным критериям.

Оценку вегетативных показателей производили на основании расчета вегетативного индекса Кердо (Вейн А.М., 2000):

где: ВИ - вегетативный индекс, ДАД - величина диастолического артериального давления, ЧСС - частота сердечных сокращений в 1мин. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.

Рентгенографическое исследование позвоночника проводилось с помощью рентгенографического аппарата «Мобилдрайв» (универсального аппарата, Россия) в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений ПДС.

Магнитно-резонансная томография проводилась с помощью томографа Achieva 1,5T по технологии Free Wave.

Тензоалгометрия проводилась с помощью прессового альгезиметра Фишера (Россия) в соответствии с методическими рекомендациями. В зависимости от локализации измерений порога боли использовались сменные насадки. Тензоалгометрия осуществлялась путем плавного увеличения давления на тестируемую область тела (Василенко А.М., 1997; Василенко А.М., Попкова А.М., Жуколенко Л.В.,1998).

Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии (Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р., 2001).

Ультразвуковое и цветное доплеровское картирование брахиоцефальных сосудов шеи осуществлялось по общепринятой методике на аппарате «Sonix SP» (Канада).

Для исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц шеи проводили «глобальную» (неинвазивную) поверхностную электромиографию с регистрацией биоэлектрической активности мышц применяли аппарат «MYOMED 134» (Россия).

Тонус мягких тканей, подвижность, локальное напряжение и болезненность изучали методом послойной пальпации (Беленький Ю.С., 2007; Апледжер Д.Е., 2005). Наличие локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и методом кинестезической пальпации (Кукушкин М.Л., 2005; Попелянский Я.Ю., 2011).

Оценка выраженности болевого синдрома определялась по 10-ти бальной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и по болевому опроснику МакГилла.

Изучение качества жизни, т.е. социально-психологический раздел исследований у больных с шейной дорсалгией, базировалось на анализе показателей качества жизни с помощью опросника Medical Out Comes Study Chort Form (SF-36) (Ware J.E.,1993).

Все исследование выполнено в соответствии со статьями 5, 6, 7 «Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека».

2.3 Методика мануальной терапии при шейной дорсалгии

Мануальная терапия является наукой, развитие которой связано с неврологией, ортопедией, нейрофизиологией. Мануальная терапия включает не только лечебные возможности, методики, но и мануальную диагностику патологии локоматорного аппарата, оценку двигательного стереотипа, его нарушений и коррекцию (Павленко С.С., 2003; Мендель О.И., Никифоров А.С., 2006).

За последние годы у нас в стране и за рубежом появился ряд публикаций, в которых обсуждается вопрос о выборе оптимального метода для проведения процедур мануальной терапии (Котова О.В., 2011). Одни авторы призывают следовать традициям, важнейших ортопедических методов жесткой теории «подвывихов» позвоночно - двигательного сегмента (ПДС) разработанной Palmer D. в 1895г. Сторонники жесткой теории «подвывихов» ПДС усматривают основу в подвывихах (сублюксациях фасеточных суставов), но при этом не указывают, что механистичность теории очевидна и доказательность субъективна. Исследование этой методики показала, что во- первых, рентгенологически объективно подвывихи не обнаруживались, как до манипуляции, так и после нее. Во-вторых, формирование патологических двигательных комплексов (гипермобильность ПДС), имели свои отрицательные стороны и приводили к рецидивам заболевания (Губенко В.П., 2003; Беляков В.В., 2005).

Терапия мягкими техниками заняло основное место в патогенезе рефлекторных механизмов, проявляющихся вторичным спазмом, ограничением подвижности ПДС и изменение гемодинамики венозной системы при вовлечении в патологический процесс невральных элементов, со слов западных ученых с мировым именем в области скелетно-мышечной патологии (Небожин А.И., 2002; Patarca-Montero R., 2002; Crofford L.J., 2004).

Одной из проблем миофасциальной дисфункции (миофиксации), является наличие триггерных «курковых зон» в заинтересованных скелетно-мышечных волокнах с вовлечением в процесс фасциальных структур. Дж. Г. Тревелл и Д. Г. Симонс (1989; 1992) считают, что сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности (Решетняк В.К., 2001).

Интенсивное надавливание на триггерную точку (ТТ) может сопровождаться иррадиацией боли в отдаленные области тела. Иррадиирующая боль не соответствует проекционному распределению. Наличие триггерных точек сопровождается болезненной дисфункцией мышцы (активные ТТ). Возможно также относительно бессимптомное существование ТТ (латентные ТТ). Причины развития ТТ продолжают изучаться (Голубев В.Л., 2008; Russell I.J., 2008).

Миофасциальная дисфункция сопровождается ограничением движений головы, шеи, преимущественно в каком-либо одном направлении. Это обусловлено защитным спазмом мышцы в связи с развитием в ней триггерных точек. Миофасциальная дисфункция устраняется с помощью лечения "мягкими" техниками мышечно-скелетной мануальной терапии (Ахметсафин А.Н., 2005; Андреева Т.Е., 2006; Ariens G.A., Bongers P.M., Douwes.M., 2001). Ручные приемы мышечно-скелетной терапии восстанавливают нормальное движение суставов позвоночника, грудной клетки и таза, при этом уменьшается степень мышечного спазма (напряжения), устраняются болевые ощущения (Anderberg L., Annertz M., Persson L., 2007).

Важность диагностической системы мышечно-скелетной терапии при мышечно-скелетных дисфункциях неоценима. Она позволяет, наконец, абстрагироваться от дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата и сосредоточиться на выявлении источников боли в мышечно-скелетных тканях спины и конечностей (Голубев В.Л., 2004; Buttner-Ennever J.A., 2002). Современной мышечно-скелетной терапии свойственен щадящий характер. Сеансы не должны проводиться чаще 2-3 раза в неделю, всего за весь период болезни выполняются, в среднем, 3-4 манипуляции на блокированные суставы. Манипуляции на позвоночнике являются не только безопасным методом лечения, но и необходимой лечебной мерой у пациентов с дорсалгией и некоторыми другими заболеваниями (Матхаликов Р.А., 2005; Данилов А.Б., Курганова Ю.М., 2011). Используются различные техники мышечно-скелетной терапии, такие как - мобилизация, миофасциальный релизинг; мышечно-энергетическая техника; постизометрическая релаксация; остеопатия - общая и краниосакральная терапия; классические длиннорычаговые манипуляции, безопасные эффективные хиропрактические приемы, которые сочетаются с новыми «мягкими» техниками работы (остеопатические) и классические манипуляции мануальной терапии, потенцирующие эффективность лечения (Иваничев Г.А., Кузнецова Е.А., 2007; Burns D.K., 2006).

Лечение дорсалгии в подавляющем большинстве случаев сочетает различные виды воздействия одновременно на различные источники боли.

За одно посещение врача - мануального терапевта, пациент получает, в среднем, 3 вида воздействий. Для пациентов с мышечно-скелетной дорсалгией в острой стадии, среднее число посещений на один курс составляет 12, которые проводятся ежедневно (Насонов Е.Л., 2002; Dworkin R.H., O'Connor A.B., Backonja M., 2007). Обычно улучшение состояния с уменьшением интенсивности боли и увеличением объема движений наступает уже на 6-8 сутки и лечение в дальнейшем может быть продолжено в условиях поликлиники (Новиков Ю.О., 2001; Парфенов В.А., 2002).

В лечении миофасциальных болевых синдромов с большим успехом применяются также приемы мануальной терапии, основанные на использовании ряда нейрофизиологических механизмов, к числу наиболее значимых из которых относятся спинальные двигательные рефлексы (рефлекс на растяжение, реципрокная ингибиция, альфа-гамма-сопряжение, рефлекс сухожильного органа Гольджи, перекрестный рефлекс экстензора) (Busch A., Schachter C., Peloso P., 2002).

Очень часто при проведении мануальной терапии используют такие методики, как постизометрическая релаксация (ПИР); пострецепрокная релаксация (ПРР); постноцецептивная релаксация (ПНН); манипуляции (траст); мышечно-энергетические техники (МЭТ) (Подчуфарова Е.В., 2003; Berstein W. J., 2002).

Нами на базе ГБУСО санаторий «Поволжье» г. Самара, была разработана своя сочетанная методика мануальной терапии в виде редрессации, которую мы не встретили в современных медицинских руководствах и изданиях по данной дисциплине. В результате редрессации («протяжения - растяжения») происходит, прежде всего, расширение границ анатомического барьера, что приводит в дальнейшем к расширению границ функциональных возможностей анатомического субстрата скелетно-мышечных структур. В отличие от постизометрической релаксации продолжительность воздействия при редрессации, как правило, от нескольких десятков секунд до минут и более (Иваничев Г.А., 2007). В связи с тем что, пациент при выполнении данного приема отдыхает, не включаясь в процесс лечения, то нагрузка при выполнении этого воздействия полностью ложиться на врача. Этот метод имеет свое преимущество пред другими методами мануальной терапии и заключается в том, что: во-первых, пациент получает равномерную нагрузку на организм в течение всего сеанса (нет принципиального синергического контроля за своим дыханием и за работой глазодвигательных мышц, как при других методах лечения в мануальной терапии); во-вторых, пациент не контролирует работу своего организма, а дозировано и равномерно получая релаксацию не только на заинтересованные триггерные зоны, но и на весь организм, в целом находясь в состоянии покоя и в третьих, положительным является антистрессовое состояние организма пациента, при котором частично включается иммунная система к восстановление жизненно важных функций организма при участии ЦНС и эндокринной системы. Существенным дополнением к проведению данной методики нами было предложено при редрессации, использовать инспираторную задержку дыхания на вдохе. Посредством такой гипоксической стимуляции организма происходит возбуждение клеток головного мозга, особенно чувствительных к гипоксии и происходит повышение эффективности работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем; что проявляется увеличением минутного объема сердца, перераспределением кровотока с увеличением кровоснабжения жизненно важных органов (сердца, мозга) (Денисенко Ю.П., Высочин Ю.В., Яценко Л.Г., 2006). Эти изменения направлены на усиление доставки к клеткам кислорода и облегчение его использования. Возникшие в организме реакции активно способствуют его «срочной» адаптации к существованию в неблагоприятных условиях (Михалкина Н.И., Закрешев Е.Г., 1994). Повышается количество клеток, продуцирующих антитела, усиливается синтез иммуноглобулинов, лизоцима и других неспецифических факторов защиты, активизируется фагоцитирующие клетки. Увеличивается диаметр, длина и количество функционирующих капилляров в единице объема ткани, что приводит к улучшению микроциркуляции. В целом все это приводит к более полноценному снабжению тканей кислородом (Меерсон Ф.З., Мордвинцев П.И., Манухина Е.Б.,1994).

Учитывая сложность этиопатологических факторов шейной дорсалгии, наибольшее признание в реабилитации таких пациентов получили подходы, основанные на комплексном использовании биофизических средств и методов, где ключевая роль отводится современным медикаментозным препаратам. Необходимость их сочетанного применения обусловлена не только воздействием на различные патогенетические звенья болезни, но и на сопутствующую патологию кроме основного заболевания (Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., 2011).

Купирование болевого синдрома у пациентов так же может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов -- блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. При условии соблюдения правил выполнения и, естественно, асептичности проведения манипуляции данный подход обладает достаточной эффективностью, не вызывает осложнений и может быть рекомендован для устранения острого болевого синдрома (Тузлуков А.П., Горбатовская Н.С., 2008; Argoff C.E., Galer B.S., Jensen M.P., 2004; Bling S.A., Susko T.M., 2005).

В.А. Парфенов (2009), В.А. Широков, Юн О.П., Бахтерева Е.В. (2009), приводят данные об эффективности применения лечебных паравертебральных блокад с применением «Дексаметазона» и «Лидокаина» с лечебной целью в терапии при шейной дорсалгии.

В неврологии в последнее время стал широко использоваться миорелаксант центрального действия «Мидокалм». Механизм действия «Мидокалма» связан со способностью толперизона, оказывать стабилизирующее действие на мембраны двигательных нейронов и афферентных нервных волокон, передающих возбуждение от центра на периферию. Воздействие проявляется в угнетении рефлекторной возбудимости отделов спинного мозга, отвечающих за мышечный тонус. Снижая патологическую ригидность скелетных мышц, препарат подавляет непроизвольные мышечные сокращения и судороги, улучшает качество произвольных двигательных движений (Живолупов С.А., Самарцев И.Н.,2016). «Мидокалм» практически не оказывает влияния на процесс кроветворения и работу почек, хорошо переносится пациентами любой возрастной категории, и что очень важно -- не дает седативного эффекта и привыкания. При применении «Мидокалма» в полном объеме сохраняется общий тонус и ясность сознания, что выгодно отличает его от лекарственных средств со сходным механизмом действия. «Мидокалм» демонстрирует слабое спазмолитическое действие: оказывая тормозящее влияние на вегетативную иннервацию, снижает уровень поступающих к кровеносным сосудам сосудосуживающих импульсов. Данные о результативности и безопасности препарата при его использовании для снижения тонуса скелетной мускулатуры подтверждены плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями и многолетней клинической практикой (Самарцев И.Н., Живолупов С.А., Рашидов Н.А., Бардаков С.Н., 2016).

В последнее время было установлено, что кратковременное гипоксическое воздействие в определенных пределах может повышать устойчивость организма к влиянию стресса, активизировать деятельность жизненно важных функций организма. Метод гипоксических тренировок организма оказывает положительный клинический эффект на общее состояние больных с миофасциальной болью (Немировская Т.Л., Тарасова О.С., Кошелев В.Б., 1994). Гипоксия, как и любое другое природное явление, имеет положительные свойства. Положительным является то, что как только организм оказывается в среде с пониженным содержанием кислорода, в нем сразу включаются системы защиты, усиливается выработка гормонов адаптации гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, усиливаются иммуно-моделирующие свойства, повышается активность антиоксидантной системы (Высочин Ю.В., 2008).

Причинами реакций биохимической адаптации при гипоксическом воздействии являются изменения внутриклеточного метаболизма, замедление обновления биомембран. Частичное разрушение компонентов биомембран освобождает протеолитические ферменты, что, в свою очередь, ведет к деградации некоторых белков и образованию полипептидов. Последним отводится роль регуляторов синтеза ДНК, РНК. Активация синтеза белков, протекающая в условиях накопления недоокисленных продуктов, приводит к модификации структуры и свойств макромолекул, создает запас прочности биохимических реакций и возможность их полноценного протекания в условиях пониженного содержания кислорода. Возникают структурные изменения в клетках, особенно в клеточных мембранах. Меняется в лучшую сторону состав ферментов и др. Вообще, клетки приобретают способность лучше утилизировать и использовать кислород (Немировская Т.Л., Тарасова О.С., Кошелев В.Б., 1994). Улучшается микроциркуляция в органах и тканях за счет раскрытия, резервных капилляров, а также - образования новых сосудов. Повышается кислород - транспортная функция крови и стимуляция красного ростка костного мозга, а также повышается содержание гемоглобина.

Однако кроме специфической адаптации, то есть адаптации именно к гипоксии, развивается и неспецифическая - организм в целом становится более стойким. Происходит это из-за усиления эндокринных механизмов - гипоталамус/гипофиз/кора надпочечников (Денисенко Ю.П., Высочин Ю.В., Яценко Л.Г., 2006). Под воздействием гипоксической тренировки наш организм приобретает способность более качественно обеспечивать себя меньшим количеством кислорода. Кроме того, раз кислорода в организм поступает меньше, то меньше образуется и свободных радикалов. Даже при незначительной гипоксической нагрузке, человеческий организм бурно реагирует, включая большое количество защитных механизмов саморегуляции.

Использование этих мощных механизмов легло в основу предложенного в 1970-х годах профессором Р. Б. Стрелковым метода «Прерывистой нормобарической гипокситерапии». Исследования последних лет показали, что гипокситерапия оказывает глубокое нормализующее действие на весь организм, улучшаются показатели углеводного, жирового, белкового, электролитного обмена, восстанавливается микроциркуляция, возрастают энергетические процессы на уровне клетки. Это позволило успешно применить метод для лечения ряда серьезных заболеваний (Высочин Ю. В., 2008).

Используя такой метод мануальной терапии, как редрессация в сочетании с медикаментозными препаратами, мы проводили сеанс лечебного воздействия. Последовательность лечебного сеанса состоит в следующем.

Пациент занимает удобное положение на кушетке лежа на спине, врач располагается с заинтересованной стороны. После обработки локальной мышечной триггерной зоны, с соблюдением всех правил выполнения блокад и методов антисептики и асептики, врач, используя медикаментозный препарат, вводит его миофасциально в триггерные пункты заинтересованных скелетно-мышечных структур в количестве 0,5 мл в каждый триггерный пункт заинтересованной скелетно-мышечной структуры. Общее время проведения манипуляций 5 минут. После проведения миофасциальной блокады, пациент отдыхает в течение 5 минут. Затем, пациенту предлагают в расслабленном состоянии при спокойном дыхании сделать спокойный вдох и спокойный выдох. После этого в течение 10 секунд на высоте вдоха ему предлагают задержать дыхание, потом пациент снова делает спокойный выдох. Это прием повторяют 10 раз, с кратковременным отдыхом в течение 1 минуты, после каждой задержки дыхания. В общей сложности на эту процедуру затрачивается 10 минут.

После проведения процедуры отдых со спокойным ритмом дыхания в течение 5 минут.

Затем, после кратковременного отдыха приступают к основному этапу лечения методом редрессации:

а) Врач одной рукой фиксирует начальную болевую триггерную точку, а другой рукой фиксирует ее конечную точку. Таким образом, болевая зона находиться под контролем рук врача.

б) Прислушавшись к дыханию пациента, врач совмещает свое дыхание с дыханием пациента.

в) Врач оказывает постоянное растягивающее минимальное усилие при спокойном дыхании пациента, только когда пациент делает выдох.

Первая процедура проводиться в течение 5 минут. После этого отдых две минуты. Вторая процедура начинается после отдыха и продолжается постоянно с тем же усилием в течение следующих 5 минут. После следующего за процедурой отдыха в течение 2 минут, проводиться третья процедура в течение последних 5 постоянных тракционных воздействий на вышеуказанные заинтересованные зоны. Оставшееся время в течение 6 минут полное состояние покоя пациента. Все эти методы были объединены в один интегрированный лечебный сеанс протяженностью до 45 минут.

Количество сеансов на каждого пациента составляет до 12 в течение месяца. Количество повторных поддерживающих курсов 1 раз в квартал по 12 лечебных сеансов в течение текущего месяца. Контроль за проведенным лечением осуществляли клиническими диспансерными осмотрами, и лабораторными и инструментальными методами исследования.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на пер сональном компьютере в среде Windows вариационно-статистическим методом с использованием пакета программ «STATISTICA 10.0». Статистическую значимость различий признаков при нормальном законе распределения определяли, используя t-критерий Стьюдента и t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Результаты представляли в виде «среднее значение ± ошибка среднего значения». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распределение больных с шейной дорсалгией в зависимости от методов ее коррекции

Обследованные нами больные поступали на амбулаторное лечение в дневной стационар с ранее установленным диагнозом шейной дорсалгии в результате проводимого диспансерного обследования. Клинико-инструментальное обследование всех пациентов проводилось как при поступлении их в дневной стационар, так и на всем протяжении проведения комплексной терапии миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника.

В зависимости от проводимой терапии все обследованные нами пациенты (n =250) были подразделены на 5 групп.

I группу составили 50 человек, получавших лечение мануальной терапией методом постизометрической релаксации (ПИР) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

Во II группу вошли 50 обследованных лиц, которым проводилась лечение мануальной терапией методом редрессации с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

III группу составили 50 человек, получавших лечение мануальной терапией методом постизометрической релаксации (ПИР) в сочетании с локальными инъекциями миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

В IV группу вошли 50 обследованных лиц, которым проводилась лечение мануальной терапией методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

В V группу (группу контроля) вошли 50 пациентов получавших только традиционную медикаментозную терапию препаратами, «Мидокалм» («Толперизон гидрохлорид») перорально по 150 мг в сутки, «Мильгамма» 2,0 мл в/м в сутки и «Найз» 100 мг 2 раза в сутки.

Распределение больных по группам проводилось слепым случайным методом. С целью оценки эффективности различных методов проводимой терапии группы были рандомизированы по возрасту и клиническим симптомам. Перед проведением процедуры рандомизации каждому планируемому для включения в исследование пациенту были объяснены цель и задачи исследования, вероятные осложнения, а также потенциальные преимущества, связанные с участием больного в исследовании. Каждый из включенных в группу пациентов дал письменное согласие на участие в исследовании. Распределение больных по группам осуществлялось с помощью метода непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов.

Средний возраст больных I группы составил 28,8 ± 0,3 года. Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 6.

Таблица 6. Длительность анамнеза заболевания у больных I группы с шейной дорсалгией

Изучение анамнеза жизни обследованных больных, позволило выявить основные факторы риска возникновения и развития у них шейной дорсалгии (табл. 7).

Таблица 7. Наличие основных причин по риску возникновения шейной дорсалгии

Вследствие длительного переохлаждения у 5 человек (10%) наблюдалось воспаление мышечных волокон разгибателей головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 11 человек (22%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата верхне-плечевого пояса в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 9 (18%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 45 человек (90%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 8).

Таблица 8. Характер жалоб, предъявляемых обследованными больными шейной дорсалгией

Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 18 (36%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 15 человек (30%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 25 (50%) человек, бессонница - у 14 (28%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 11 (22%) больных (табл. 8).

В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.

Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило - 1,8±0,04 кг/смІ.

В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи у всех пациентов с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (98±0,3мкВ), что соответствовало II B типу по классификации по классификации Ю.С. Юсевич (1963).

Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,05 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,5±0,03, а сумма рангов составила - 33,2±0,05.

Таблица 9. Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и состояния межпозвонковых дисков у обследованных больных I группы

Результаты проведенного рентгенологического исследования наших пациентов показали, что такие локальные рентгенологические симптомы, как уменьшение высоты диска, наличие остеофитов, склероз замыкательных пластин, скошенность переднего угла тела позвонка отмечались у 28 (56%) пациентов. Нарушение осанки (кифоз, сколиоз) встречалась у 17 (34%) пациентов (табл. 9).

Таблица 10. Сводная таблица клинико-инструментальных, рентгенологических методов исследований вегетативной нервной системы пациентов I группы

Проведенные клинико-инструментальные, рентгенологические методы исследования вегетативной нервной системы показали следующие результаты. Так, нормотония отмечалась у 5 (10%) обследованных лиц. Преобладание симпатической нервной системы отмечалось у 33 (66%) больных, а парасимпатической нервной системы - у 12 (24%) больных. Данные ЭКГ выявили признаки гипертрофии левого желудочка сердца у 14 (28%) обследованных нами лиц, а признаки нарушения сердечного ритма (экстрасистолия) выявлено у 11 (22%) обследованных лиц. Ультразвуковое исследование сосудов брахиоцефального дерева выявили снижение скорости кровотока в бассейне левой спиномозговой артерии у 8 (16%) человек, а в бассейне правой спинномозговой артерии у 11 (22%) пациентов (табл. 10).

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

Все пациенты I группы с первого дня пребывания в дневном стационаре получали мануальную терапию методом постизометрической релаксации (ПИР) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло 12. Купирование болевого синдрома наступало: на 6-8 сутки - в 24% случаев (12 человек), на 9-11 сутки - в 58% случаев (29 человек) и на 12-14 сутки - в 18% случаев (9 человек).

Средний возраст больных II группы составил 28,5 ± 0,2 года. Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 11.

Таблица 11. Длительность анамнеза заболевания у больных II группы с шейной дорсалгией

Изучение анамнеза жизни обследованных больных, позволило выявить основные факторы риска возникновения и развития у них шейной дорсалгии (табл. 12).

Таблица 12. Наличие основных причин по риску возникновения шейной дорсалгии

Вследствие длительного переохлаждения у 7 человек (14%) наблюдалось воспаление мышечных волокон разгибателей головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 9 человек (18%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата верхне-плечевого пояса в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 8 (16%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 47 человек (94%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 12).

Таблица 13. Характер жалоб, предъявляемых обследованными больными с шейной дорсалгией

Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 21 (42%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 14 человек (28%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 28 (56%) человек, бессонница - у 17 (34%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 14 (28%) больных (табл. 13).

В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи. Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило - 1,9±0,04 кг/см².

В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи у всех пациентов с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (101±0,1мкВ), что соответствовало II B типу по классификации по классификации Ю.С. Юсевич (1963).

Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,04 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,6±0,05, а сумма рангов составила - 33,4±0,03.

Таблица 14. Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и состояния межпозвонковых дисков у обследованных больных II группы

Результаты проведенного рентгенологического исследования наших пациентов показали, что такие локальные рентгенологические симптомы, как уменьшение высоты диска, наличие остеофитов, склероз замыкательных пластин, скошенность переднего угла тела позвонка отмечались у 32 (64%) пациентов. Нарушение осанки (кифоз, сколиоз) встречалась у 20 (40%) пациентов (табл. 14).

Таблица 15. Сводная таблица клинико-инструментальных, рентгенологических методов исследований вегетативной нервной системы пациентов II группы

Проведенные клинико-инструментальные, рентгенологические методы исследования вегетативной нервной системы показали следующие результаты. Так, нормотония отмечалась у 8 (16%) обследованных лиц. Преобладание симпатической нервной системы отмечалось у 35 (70%) больных, а парасимпатической нервной системы - у 7 (14%) больных. Данные ЭКГ выявили признаки гипертрофии левого желудочка сердца у 16 (32%) обследованных нами лиц, а признаки нарушения сердечного ритма (экстрасистолия) выявлено у 9 (18%) обследованных лиц. Ультразвуковое исследование сосудов брахиоцефального дерева выявили снижение скорости кровотока в бассейне левой спиномозговой артерии у 10 (20%) человек, а в бассейне правой спинномозговой артерии у 14 (28%) пациентов (табл.15).

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительн...