Эффективность лечения шейной дорсалгии методом мануальной терапии в сочетании с локальными миофасциальными блокадами

Таблица 18. Характер жалоб, предъявляемых обследованными больными с шейной дорсалгией

Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 19 (38%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 16 человек (32%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 24 (48%) человек, бессонница - у 15 (30%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 12 (24%) больных (табл. 18).

В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.

Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило - 2,0±0,05 кг/смІ.

В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи у всех пациентов с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (99±0,2мкВ), что соответствовало II B типу по классификации по классификации Ю.С. Юсевич (1963).

Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,05 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,5±0,04, а сумма рангов составила - 33,1±0,02.

Таблица 19. Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и состояния межпозвонковых дисков у обследованных больных III группы

Результаты проведенного рентгенологического исследования наших пациентов показали, что такие локальные рентгенологические симптомы, как уменьшение высоты диска, наличие остеофитов, склероз замыкательных пластин, скошенность переднего угла тела позвонка отмечались у 25 (50%) пациентов. Нарушение осанки (кифоз, сколиоз) встречалась у 18 (36%) пациентов (табл. 19).

Таблица 20. Сводная таблица клинико-инструментальных, рентгенологических методов исследований вегетативной нервной системы пациентов III группы

Проведенные клинико-инструментальные, рентгенологические методы исследования вегетативной нервной системы показали следующие результаты. Так, нормотония отмечалась у 4 (8%) обследованных лиц. Преобладание симпатической нервной системы отмечалось у 38 (76%) больных, а парасимпатической нервной системы - у 8 (16%) больных. Данные ЭКГ выявили признаки гипертрофии левого желудочка сердца у 12 (24%) обследованных нами лиц, а признаки нарушения сердечного ритма (экстрасистолия) выявлено у 14 (28%) обследованных лиц. Ультразвуковое исследование сосудов брахиоцефального дерева выявили снижение скорости кровотока в бассейне левой спиномозговой артерии у 7 (14%) человек, а в бассейне правой спинномозговой артерии у 9 (18%) пациентов (табл. 20).

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

Все пациенты III группы с первого дня пребывания в дневном стационаре получали мануальную терапию методом постизометрической релаксации (ПИР) в сочетании с локальными инъекциями миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло 12. Купирование болевого синдрома наступало: на 6-8 сутки - в 28% случаев (14 человек), на 9-11 сутки - в 60% случаев (30 человек) и на 12-14 сутки - в 12% случаев (6 человек).

Средний возраст больных IV группы составил 28,6 ± 0,3 года. Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 21.

Таблица 21. Длительность анамнеза заболевания у больных IV группы с шейной дорсалгией

Изучение анамнеза жизни обследованных больных, позволило выявить основные факторы риска возникновения и развития у них шейной дорсалгии (табл. 22).

Таблица 22. Наличие основных причин по риску возникновения шейной дорсалгии

Вследствие длительного переохлаждения у 8 человек (16%) наблюдалось воспаление мышечных волокон головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 10 человек (20%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата верхне-плечевого пояса в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 7 (14%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 40 человек (80%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 22).

Таблица 23. Характер жалоб, предъявляемых обследованными больными с шейной дорсалгией

Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 23 (46%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 13 человек (26%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 31 (62%) человек, бессонница - у 12 (24%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 16 (32%) больных (табл. 23).

В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.

Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило - 1,7±0,04 кг/смІ.

В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи у всех пациентов с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (102±0,3мкВ), что соответствовало II B типу по классификации по классификации Ю.С. Юсевич (1963).

Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,04 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,4±0,02, а сумма рангов составила - 33,7±0,04.

Таблица 24 Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и состояния межпозвонковых дисков у обследованных больных IV группы

Результаты проведенного рентгенологического исследования наших пациентов показали, что такие локальные рентгенологические симптомы, как уменьшение высоты диска, наличие остеофитов, склероз замыкательных пластин, скошенность переднего угла тела позвонка отмечались у 29 (58%) пациентов. Нарушение осанки (кифоз, сколиоз) встречалась у 22 (44%) пациентов (табл. 24).

Таблица 25. Сводная таблица клинико-инструментальных, рентгенологических методов исследований вегетативной нервной системы пациентов IV группы

Проведенные клинико-инструментальные, рентгенологические методы исследования вегетативной нервной системы показали следующие результаты. Так, нормотония отмечалась у 9 (18%) обследованных лиц. Преобладание симпатической нервной системы отмечалось у 31 (62%) больного, а парасимпатической нервной системы - у 10 (20%) больных. Данные ЭКГ выявили признаки гипертрофии левого желудочка сердца у 18 (36%) обследованных нами лиц, а признаки нарушения сердечного ритма (экстрасистолия) выявлено у 12 (24%) обследованных лиц. Ультразвуковое исследование сосудов брахиоцефального дерева выявили снижение скорости кровотока в бассейне левой спиномозговой артерии у 11 (22%) человек, а в бассейне правой спинномозговой артерии у 8 (16%) пациентов (табл.25).

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

Все пациенты IV группы с первого дня пребывания в дневном стационаре получали мануальную терапию методом редрессации в сочетании с локальными инъекциями миофасциальных триггерных миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло 12. Купирование болевого синдрома наступало: на 6-8 сутки - в 42% случаев (21 человек), на 9-11 сутки - в 52% случаев (26 человек) и на 12-14 сутки - в 6% случаев (3 человека).

Средний возраст больных V (контрольной) группы составил 28,7 ± 0,2 года. Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 26.

Таблица 26. Длительность анамнеза заболевания у больных V группы с шейной дорсалгией

Изучение анамнеза жизни обследованных больных, позволило выявить основные факторы риска возникновения и развития у них шейной дорсалгии (табл. 27).

Таблица 27. Наличие основных причин по риску возникновения шейной дорсалгии

Вследствие длительного переохлаждения у 9 человек (18%) наблюдалось воспаление мышечных волокон головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 9 человек (18%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 5 (10%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 42 человек (84%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 27).

Таблица 28. Характер жалоб, предъявляемых обследованными больными с шейной дорсалгией

Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 22 (44%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 12 человек (24%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 29 (58%) человек, бессонница - у 19 (38%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 18 (36%) больных (табл. 28).

В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.

Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило - 1,8±0,05 кг/смІ.

В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи у всех пациентов с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (100±0,2мкВ), что соответствовало II B типу по классификации по классификации Ю.С. Юсевич (1963).

Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,03, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,5±0,01, а сумма рангов составила - 33,6±0,03.

Таблица 29. Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и состояния межпозвонковых дисков у обследованных больных V группы

Результаты проведенного рентгенологического исследования наших пациентов показали, что такие локальные рентгенологические симптомы, как уменьшение высоты диска, наличие остеофитов, склероз замыкательных пластин, скошенность переднего угла тела позвонка отмечались у 31 (62%) пациента. Нарушение осанки (кифоз, сколиоз) встречалась у 19 (38%) пациентов (табл. 29).

Таблица 30. Сводная таблица клинико-инструментальных, рентгенологических методов исследований вегетативной нервной системы пациентов V группы

Проведенные клинико-инструментальные, рентгенологические методы исследования вегетативной нервной системы показали следующие результаты. Так, нормотония отмечалась у 7 (14%) обследованных лиц. Преобладание симпатической нервной системы отмечалось у 36 (72%) больных, а парасимпатической нервной системы - у 7 (14%) больных. Данные ЭКГ выявили признаки гипертрофии левого желудочка сердца у 15 (30%) обследованных нами лиц, а признаки нарушения сердечного ритма (экстрасистолия) выявлено у 8 (16%) обследованных лиц. Ультразвуковое исследование сосудов брахиоцефального дерева выявили снижение скорости кровотока в бассейне левой спиномозговой артерии у 9 (18%) человек, а в бассейне правой спинномозговой артерии у 12 (24%) пациентов (табл. 30).

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

Все пациенты V группы с первого дня пребывания в дневном стационаре получали только традиционную медикаментозную терапию препаратами «Диклофенак» 3,0 мл в/м в сутки, «Мидокалм» («Толперизон гидрохлорид») перорально по 150 мг в сутки, «Мильгамма» 2,0 мл в/м в сутки и «Найз» («Нимесулид») 100 мг 2 раза в сутки.

Купирование болевого синдрома болевого синдрома наступало: на 6-8 сутки - в 12% случаев (6 человек), на 9-11 сутки - в 66% случаев (33 человек) и на 12-14 сутки - в 22% случаев (11 человек).

3.2 Сравнительная характеристика эффективности различных методов лечения шейной дорсалгии

Эффективность проводившегося лечения оценивали на 3-5, 6-8 и 9-12 сутки на основании сроков купирования болевого синдрома, а так же по показателям тензоалгометрии, динамике выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли и болевому опроснику МакГилла, ЭМГ мышц шеи - на 12 сутки лечения ния. Различные методы лечения шейной дорсалгии приводили к быстрому купированию клинических проявлений заболевания. При анализе результатов купирования клинических проявлений заболевания в сравниваемых группах больных был, достигнут следующий результат.

*- статистически значимые различия между показателями в группе по сравнению с исходными данными (p < 0,05)

Рис. 1. Частота купирования болевого синдрома при лечении больных с шейной дорсалгией различными методами

Так, раннее купирование болевого синдрома на 3-5 сутки лечения отмечалось у 14% больных II группы и у 24% больных IV группы. На 6-8 сутки лечения купирование болевого синдрома отмечалось у 60% больных II группы и у 54% больных IV группы. Таким образом, исчезновение жалоб в более короткие сроки констатировалось у пациентов, которым проводилась мануальная терапия методом редрессации и мануальную терапию проводимой методом редрессации в сочетании с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами (рис.1).

В результате проведенного лечения пациентов с шейной дорсалгией происходило изменение порога боли по данным тензоалгометрии. В результате проведенного анализа было установлено, что ее порог боли последовательно растет во всех четырех группах и достоверно превышает свои значения до начала лечения. Наибольших значений показатели тензоалгометрии достигают в IV (3,5 кг/смІ) и во II группах (3,0 кг/смІ) к 12 суткам лечения (табл.31).

По визуально-аналоговой шкале боли начальный уровень выраженности болевого синдрома в группах был сопоставим. С первых дней лечения было отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в первых четырех группах больных (р<0,05). Более выраженный аналгетический эффект отмечался в IV (0,5 балла) и во II группах (1,1 балла) к 12 суткам лечения. Оценка эффективности лечения по опроснику МакГилла, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений показала, что число слов-дескрипторов и сумма рангов в группах до лечения сопоставимы. Достоверное улучшение по количеству слов-дескрипторов и по сумме рангов было отмечено во всех четырех группах (р<0,05), но в IV и во II группах к 12 суткам лечения оно было более выраженным (табл.31).

Проведенный анализ ЭМГ-активности мышц шеи больной стороны на 12 сутки лечения выявил приближение амплитуды электрических потенциалов и частоты мышечных сокращений к таким же показателям контрлатеральных мышц шеи здоровой стороны (500±0,1мкВ). Однако более значительные изменения в амплитуде электрических потенциалов и частоты мышечных сокращений отмечались в группе больных, где применялась мануальная терапия проводимая методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами (табл.31).

Приведенные данные доказывают наличие достоверной разницы между показателями по критерию Стьюдента во всех группах, при этом его величина статистически подтверждает преимущество компьютерной рефлексотерапии. В тоже время, P-значение (p<0,001) доказывает высокую достоверность полученных показателей.

С целью анализа эффективности применявшихся нами различных методов терапии при лечении шейной дорсалгии на основании методов доказательной медицины составляли таблицы сопряженности (табл.32), рассчитывали ключевые показатели (табл.33), на основании которых интерпретировали возможные исходы лечебного воздействия.

Основным оценивавшимся эффектом (исходом) являлось купирование субъективных проявлений заболевания на 6-8 сутки лечения.

Таблица 32. Количество больных составившие изучаемые группы с неудовлетворительным эффектом в сравнении с группой контроля (традиционная медикаментозная терапия) на 6-8 сутки лечения

Таблица 33. Показатели эффективности применения различных терапии шейной дорсалгии на 6-8 сутки лечения

При этом получены следующие показатели. У больных с шейной дорсалгией снижение относительного риска (СОР), то есть относительное уменьшение частоты неудовлетворительных исходов в группах лечения, составило в I группе 14% (при 95% ДИ 14-67), во II группе - 20% (при 95% ДИ 17-68), в III группе - 18% (при 95% ДИ 11-64) и в IV группе - 34% (при 95% ДИ 19-65), что соответствует клинически значимому эффекту. Снижение абсолютного риска (САР) для этих же групп составило 12% (при 95% ДИ 8-24), 18% (при 95% ДИ 5-26), 16% (при 95% ДИ 7-25) и 30% (при 95% ДИ 9-29) соответственно. ЧБЛН - число больных, которым показана мануальная терапия проводимая методом ПИР в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами, с целью предотвратить неудовлетворительный эффект, составило 6 (при 95% ДИ 2-15), с применением мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами - 3 (при 95% ДИ 2-17). Следовательно, у каждого шестого - при проведении мануальной терапии методом ПИР в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами и у каждого третьего - при проведении мануальной терапии методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами отмечается положительный эффект от проводимого лечения. Шанс развития неудовлетворительного эффекта на 6-8 сутки лечения (не купирование субъективных проявлений заболевания) составил 2,6 при проведении мануальной терапии методом ПИР в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами и 1,4 - при применении мануальной терапии методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами. Отношение шансов - 0,36 (при 95% ДИ 0,12-0,49) - в группе, где применялась мануальная терапия методом ПИР в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами и 0,19 (при 95% ДИ 0,17-0,47) в группе, где применялась мануальная терапия методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами. Таким образом, риск неудовлетворительного исхода при проведении мануальной терапии методом ПИР в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами и мануальной терапии методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами соответственно в 3,1 и 2,4 раза меньше, чем при общепринятом лечении (р<0,05).

Результаты проведенного с позиции доказательной медицины анализа, выявили высокую эффективность мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами обеспечивающего купирование болевого синдрома при шейной дорсалгии в более короткие сроки, что позволяет сократить продолжительность лечения.

В качестве примера эффективности различных методов терапии при лечении шейной дорсалгии приводим выписки из историй болезней пациентов.

1. Больной И., 32 года (амбулаторная карта №545). Поступил в отделение реабилитации ГБУСО Санаторий «Поволжье» г. Самары 11.05.13г. с диагнозом: Шейная левосторонняя неспондилогенная дорсалгия.

Предъявлял жалобы на ограничение подвижности поворота головы вправо и болезненность при этом движении в ременных мышцах головы и шеи. Считает себя больным в течение месяца, после длительной статической нагрузки (командировка).

Из анамнеза заболевания - 2 года назад перенес сотрясение головного мозга легкой степени тяжести, без потери сознания.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, мускулатура развита хорошо. Телосложение пропорциональное. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлены. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. В торако-люмбальном переходе гипертрофия разгибателей спины. Костные ориентиры грудной клетки и таза расположены правильно. При положении сидя увеличивается грудной кифоз. Показатели тензоалгометрии составили - 1,8кг/смІ. В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями 98мкВ. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ до начала лечения составила - 6,2. Число слов-дескриптеров по Мак-Гилловскому болевому опроснику составило - 11,5, а сумма рангов - 33,2. На рентгенографическом снимке шейного отдела позвоночника незначительно сглажен шейный лордоз с не грубым кифозированием ПДС сегмента С5-С6, Д3-Д5. Ширина позвоночного канала достаточная. Пальпаторно: повышен тонус в левых кивательных, ременных мышцах головы и шеи; выявлены триггерные пункты в области вышеуказанных мышц с миофункциональными гипертонусами больше слева. Ограничение наклона головы вниз и поворот головы в правую сторону. Клинический диагноз: Шейная левосторонняя неспондилогенная дорсалгия. МФС задней области мышц шеи стадии реконвалесценции. Кифосколиоз 1 степени.

Была назначена мануальная терапия методом постизометрической релаксации (ПИР) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

Было проведено 12 процедур через день. В результате проведенного лечения исчезновение субъективных проявлений заболевания отмечено на 10 сутки лечения. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой. Диспансерное наблюдение в течение полугода позволило отметить отсутствие обострения заболевания.

2. Больной С., 35 лет (амбулаторная карта №247). Поступил в отделение реабилитации ГБУСО санаторий «Поволжье» г. Самара 02.06.13г. с диагнозом: Шейная правосторонняя неспондилогенная дорсалгия.

Предъявлял жалобы на боль при движении в шейном отделе позвоночника, ощущение скованности и невозможность разогнуть шею и повернуть голову влево. В течение дня боль из шейного отдела стала перемещаться в левую затылочную и височную мышцу. При наклоне, а потом и сгибании шеи и повороте в левую сторону слева боль усиливалась с правой стороны. Прием анальгетиков и НПВП почти не приносили облегчения, лишь притупляли болевой симптом.

Из анамнеза заболевания - функциональное левостороннее нарушение осанки (сколиоз 1 ст.).

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Мускулатура развита достаточно. Телосложение пропорциональное. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлены. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Незначительное снижение сухожильного рефлекса двуглавой мышцы справа, ограничение движений в шейном отделе позвоночника. В большей степени левосторонняя ротация и боковая флексия. Наклон головы влево с аксиальным давлением вызывает боль в ременных и кивательных мышцах с правой стороны. Показатели тензоалгометрии составили - 1,9кг/смІ. В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями 101мкВ. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ до начала лечения составила - 6,2. Число слов-дескриптеров по Мак-Гилловскому болевому опроснику составило - 11,4, а сумма рангов - 33,6. Пальпаторно: отмечено появление триггерных зон в области ременных, затылочных и трапецевидных мышц больше с правой стороны. По данным рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника выявлено снижение высоты межпозвоночных промежутков С3,4,5. Левосторонняя сколитическая деформация начальная стадия Д1-Д4. Ширина позвоночного канала в норме. Клинический диагноз: Шейная правосторонняя неспондилогенная дорсалгия. МФС задней области мышц шеи стадии реконвалесценции. Кифосколиоз 1 степени.

Была назначена мануальная терапия методом редрессации с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг. Было проведено 12 процедур через день. В результате проведенного лечения исчезновение субъективных проявлений заболевания отмечено на 8 сутки лечения. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой. Диспансерное наблюдение в течение полугода позволило отметить отсутствие обострения заболевания.

3. Больной Ц., 29 лет (амбулаторная карта №34/2015). Поступил в в отделение реабилитации ГБУСО Санаторий «Поволжье» г. Самары 15.07.13г.с диагнозом: Двусторонняя шейная дорсалгия ротаторов шеи и кивательных мышц ст. реконвалесценции.

Пациент предъявлял жалобы на боли в мышцах шеи справой стороны по боковой и задней поверхности. Кроме того, отмечает ощущение легкого онемения в данной области.

Из анамнеза заболевания - считает себя больным около 1,5 месяца, когда в результате общего переохлаждения возникли и физической нагрузки появились боли.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Мускулатура развита умеренно. Телосложение пропорциональное. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлены. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, сознание ясное, со стороны черепномозговых нервов - без патологии. Пальпаторно: напряжение ременных мышц шеи и ротаторов шеи с обеих сторон, ограничение активных движений в шейном отделе позвоночника. Показатели тензоалгометрии составили - 1,8кг/смІ. В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями 99мкВ. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ до начала лечения составила - 6,2. Число слов-дескриптеров по Мак-Гилловскому болевому опроснику составило - 11,6, а сумма рангов - 33,5. При пальпации - болезненность точек по задней поверхности ременных мышц головы и шеи ротаторов шеи. По данным рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника выявлено уплощение шейного лордоза, сколиоз 1 степени. Клинический диагноз: Двусторонняя шейная дорсалгия ротаторов шеи и кивательных мышц ст. реконвалесценции.

Была назначена мануальная терапия методом постизометрической релаксации (ПИР) в сочетании с локальными инъекциями миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг. На 7 сутки лечения болевой синдром был купирован. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой. Диспансерное наблюдение в течение полугода позволило отметить отсутствие обострения заболевания.

4. Больной И., 34 года (амбулаторная карта №37/2015). Поступил в отделение реабилитации ГБУСО санаторий «Поволжье» г. Самара 21.09.14г. с диагнозом: Шейная правосторонняя дорсалгия стадия реконвалесценции. МФС ременных и кивательных мышц шеи.

Предъявляет жалобы на боли в задней и боковой области шеи больше с правой стороны.

Из анамнеза заболевания - считает себя больным около 2-месяцев, когда после психологического стресса (ситуация на работе) и тяжелой статической и физической нагрузки (длительная командировка) вторично возникли боли в задней и боковой области шеи больше с правой стороны. Предыдущее обострение было достаточно легко купировано в амбулаторных условиях в МСЧ №1 у врача-невролога по месту жительства.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Мускулатура развита достаточно. Телосложение пропорциональное. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлены. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, сознание ясное, со стороны черепномозговых нервов - без патологии. Показатели тензоалгометрии составили - 1,8кг/смІ. В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20--40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями 102мкВ. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ до начала лечения составила - 6,2. Число слов-дескриптеров по Мак-Гилловскому болевому опроснику составило - 11,5, а сумма рангов - 33,7. Пальпаторно: напряжение ременных мышц шеи и ротаторов шеи с обеих сторон (больше с правой стороны при левосторонней флексии и ротации) ограничение активных движений в шейном отделе позвоночника. Болезненность точек по задней поверхности ременных мышц головы и шеи и ротаторов шеи с правой стороны. По данным рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника выявлено уплощение шейного лордоза, сколиоз 1 степени. На выполненных рентгенограммах позвоночника - признаки начального шейного остеохондроза. Нарушение осанки. Клинический диагноз: Шейная правосторонняя дорсалгия стадия реконвалесценции.

Была назначена мануальная терапия методом редрессации в сочетании с локальными инъекциями миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг.

На 5 сутки лечения болевой синдром был купирован. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой. Диспансерное наблюдение в течение полугода по зволило отметить отсутствие обострения заболевания.

3.3 Отдаленные результаты применения мануальной терапии проводимой в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами у пациентов с шейной дорсалгией

Одновременно с проведением лечения мы осуществляли контроль за субъективным состоянием у пролеченных больных. Динамическое наблюдение осложнялось тем, что все наши пациенты были водителями грузового автотранспорта, работа которых связана с постоянными длительными командировками. Под динамическим наблюдением находился 105 пациента с шейной дорсалгией (42% от всех пролеченных больных) в течение 12 месяцев после лечения различными методами. Пациентам I, II, III и IV групп находящимся под динамическим наблюдением проводились поддерживающие курсы соответствующего лечения 2 раза в год (весной и осенью) по 12 процедур проводимых через день.

Анализ отдаленных результатов был проведен по динамике параметров тензоалгометрии, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли и по опроснику МакГилла, данным анализа ЭМГ-активности мышц шеи (табл.34).

Так в отдаленном периоде было установлено, что повышение порога боли, по данным тензоалгометрии, увеличение ЭМГ-активности мышц шеи, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику МакГилла достоверно улучшались в группе пациентов, которым проводилась мануальная терапия методом редрессации в сочетании с блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в сравнении с пациентами которым проводилась традиционная медикаментозная терапия миофасциального синдрома при шейной дорсалгии.

Следовательно, применение мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в лечении пациентов с шейной дорсалгии дает хороший и длительный эффект. Кроме того, нами было установлено, что частота повторных обострений заболевания пациентов с шейной дорсалгией сократились в исследуемых группах, примерно, в 1,5 раза по сравнению с лицами которым проводилась только традиционная медикаментозная терапия.

Изучение качества жизни, т.е. социально-психологический раздел исследований у больных с шейной дорсалгией, базировалось на анализе показателей качества жизни с помощью опросника Medical Out Comes Study Chort Form (SF-36), разработанного J.E. Ware в 1993 году в сравнении с пациентами, в лечении которых использовалась традиционная медикаментозная терапия. Опросник состоит из 11 разделов, включающих 36 вопросов. Результаты в виде оценок в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам подвергались статистической обработке.

Каждый из показателей качества жизни рассчитан индивидуально, вычислено среднее значение, которое характеризовало уровень показателей качества жизни больных по окончании курса лечения и на протяжении длительного временного промежутка (до 1 года после лечения). Все показатели сгруппированы в 2 суммарных измерениях: физического и психического компонентов здоровья. В составе физического компонента объединены показатели общего здоровья (GH), физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), интенсивности боли (BP), психический компонент качества жизни сформирован из показателей ролевого функционирования, обусловленного психическим состоянием (RE), социального функционирования (SF), жизнеспособности (VT) и самооценки психического здоровья (табл.35)

Таблица 35. Характеристика показателей и интерпретация результатов изучения показателей качества жизни с использованием опросника SF-36

Оценку качества жизни пациентов с шейной дорсалгией пролеченных мануальной терапией методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикамен тозными препаратами проводили после курса лечения и через 12 мес. (табл.36).

Оценивая качество жизни пациентов по группам по окончании курса лечения и через 12 мес., можно отметить, что результаты, полученные в группе пациентов пролеченных мануальной терапией методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами, превосходили результаты, полученные в группе пациентов, в лечении которых использовалась традиционная медикаментозная терапия по показателям физического и психического здоровья в 1,6 раза.

Таким образом, полученные нами результаты проведенного исследования свидетельствует о высокой эффективности мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в лечении и поддержании оптимального состояния здоровья в течение длительного периода у больных миофасциальным синдромом при шейной дорсалгии.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с современной концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, все большее развитие в России получает новое профилактическое направление имеющей целью восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущественно, немедикаментозных методов, что особенно актуально в неврологии, и в частности, при лечении миофасциальной боли.

На протяжении многих лет миофасциальная боль при шейной дорсалгии остается одним из самых распространенных видов миофасциальной дисфункции. Боль при шейной дорсалгии обуславливает большое число случаев потери трудоспособности среди трудоспособного возраста. В Российской Федерации дорсалгия шейного отдела позвоночника имеет широкое распространение и в 27,5% случаях является причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику. По данным российских авторов от 30% до 85% населения страдают шейной дорсалгией различной степенью выраженности.

В последние годы, благодаря уточнению механизмов развития шейной дорсалгии, созданию эффективных методов лечения у большинства больных удается добиться значительного лечебного эффекта, предотвратить развитие осложнений. Однако появление новых фармацевтических препаратов не сокращает высокий уровень обращаемости больных с шейной дорсалгией. Практическим врачам не всегда удается подобрать пациентам адекватную антиноцецептивную терапию и достичь стабильности при лечении; у больных часто отмечаются побочные эффекты от применяемых лекарственных средств. Длительная фармакотерапия при шейной дорсалгии, ввиду целого ряда побочных эффектов, обусловливает ухудшение качества их жизни. В сегодняшнем мире возникли чисто экономические проблемы медикаментозного лечения пациентов с миогенной патологией, поэтому целесообразность разработки немедикаментозных методов лечения шейной дорсалгии, среди которых важное значение имеет мануальная терапия, является очевидной.

Мануальная терапия всегда не однозначно воспринималась представителями академической медицины. Одной из главных объективных причин недоверия к лечению руками, по-видимому, является недостаточность её современных теоретических обоснований. Однако результаты систематических исследований проведенных у нас в стране и за рубежом позволили интерпретировать разнообразные саногенетические эффекты мануальных приемов с позиций механизмов её стресс-лимитирующего и адаптогенного действия. Этот принципиальный вывод явился методологической основой активного внедрения новых методов мануальной терапии в восстановительную и профилактическую медицину и таким образом, эта дисциплина занимает одну из ключевых позиций в арсенале технологий восстановительного лечения патологического процесса.

В терапии шейной дорсалгии привлекает внимание проведение локальных блокад миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в мануальной медицине. В неврологии в последнее время стал широко использоваться миорелаксант центрального действия «Мидокалм». Механизм действия «Мидокалма» связан со способностью толперизона, оказывать стабилизирующее действие на мембраны двигательных нейронов и афферентных нервных волокон, передающих возбуждение от центра на периферию. Воздействие проявляется в угнетении рефлекторной возбудимости отделов спинного мозга, отвечающих за мышечный тонус. Снижая патологическую ригидность скелетных мышц, препарат подавляет непроизвольные мышечные сокращения и судороги, улучшает качество произво...