Одонтогенные кисты челюстей. Хирургические методы лечения

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет

Стоматологический факультет

Кафедра факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации

Специальность 31.05.03 Стоматология

Квалификация (степень) врач-стоматолог общей практики

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Практическое занятие

Дисциплина «Стоматология. Хирургия полости рта»

Тема:

Одонтогенные кисты челюстей. Хирургические методы лечения. Заживление костной раны. Методы оптимизации репаративного остеогенеза в амбулаторной стоматологической практике

Форма обучения очная

Курс 3,4

Семестр V, VI, VII

Вид и трудоемкость учебной деятельности/занятий	ЗЕ /часов
Трудоемкость по ФГОС ВПО (указывается трудоемкость в зачетных единицах - ЗЕ)	6/216
Трудоемкость по РУП (указать год утверждения РУП, трудоемкость в ЗЕ и академических часах)	6/216
Включая ( в том числе):
Лекции	0,72/26
Семинарские занятия
Практические занятия	3,03/109
Лабораторные работы
Курсовые работы
Самостоятельная работа студентов	1,75/63
Формы контроля уровня обученности студентов по дисциплине	Количество
Экзамен	1
Зачет
Курсовые работы
Рефераты
Ведение учебной истории болезни (листа наблюдений за больным)
Другие формы

Методические указания для студентов составлены на основании требования Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования утвержденного Министерством образования и науки Российской Федерации от «14» января 2011 г. №16.

Методические указания разработал (и):

Фамилия И.О.	Должность	Ученая степень, ученое звание	Кафедра
1	2	3	4
Брега И.Н.	Зав. кафедрой	Кандидат медицинских наук, доцент	Факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации
Рецензент(ы)
Железный П.А.	Заведующий кафедрой	Д.м.н., профессор	Стоматологии детского возраста НГМУ

Протокол №11 от 26 июня 2015 г.

Заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации к.м.н., доцент И.Н. Брега

Методическая разработка рассмотрена и одобрена на цикловой методической комиссии по стоматологии

Протокол №5 от 30 июня 2015 г.

Председатель ЦМК д.м.н. профессор Петрова Т.Г.

Введение

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 40,6% операций в условиях амбулаторного приема составляют операции по поводу кист челюстей, размеры которых варьируют от кистогранулёмы до кист больших размеров.

Одонтогенные образования являются органоспецифическими, происхождение их связывают с зубообразующими тканями, локализуются только в челюстных костях и составляют от 8 до 10% всех заболеваний челюстно-лицевой области.

1. Актуальность

Для освоения темы необходимы знания и умения, полученные в ходе изучения анатомии, гистологии полости рта, нормальной и патологической физиологии,

Знания и умения, полученные на практическом занятии, будут включены и контролироваться на уровне промежуточной аттестации в виде экзамена и ГИА по специальности 31.05.03 Стоматология

2. Подготовка к занятию

Для подготовки к занятию студенту необходимо:

№ п/п	Содержание	Форма контроля
2.1	Повторить	Самоконтроль
	1. Морфология человека: - анатомическое строение периодонта зуба; - кровоснабжение и иннервация зубов на верхней и нижней челюстях 2. Гистологическое строение тканей периодонта 3. Патофизиология воспаления - стадии воспаления, - морфология воспаления в периодонте, - патогенез воспаления в соединительной ткани 4. Пропедевтическая стоматология: - обследование хирургического больного; 5. Оперативная хирургия: - хирургические инструменты, используемые для оперативного вмешательства; - принципы при операциях на слизистой полости рта; - пути распространения инфекции в челюстно-лицевой области; - виды хирургических швов и шовного материала.	Входной тестовый контроль
2.2	Изучить материал лекции №3. Тема: Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.	Самоконтроль
2.3	Прочитать учебник 1. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия / под ред. В.В. Афанасьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 880 с.	Самоконтроль
2.4	Изучить дополнительную литературу Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: учебное пособие / Ю.И. Бернадский. - 3-е изд., перераб. и доп. - Медицинская литература, 2007.	Самоконтроль
2.5	Решить тестовые задания №1-15 из приложения	Входной тестовый контроль к теме
2.6.	Быть готовым ответить на следующие вопросы: 1. Дайте определение понятиям: гранулема, кистогранулема, киста. Охарактеризуйте отличительные черты гранулемы, кистогранулемы, кисты. 2. Кисты челюстей. Классификации. Классификация по МКБ-10. 3. Патогенез, патоморфология образования кист. 4. Обследование пациентов. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Планирование хирургического лечения (показания, противопоказания). 5.Операция цисэктомии. Алгоритм выполнения. 6. Операция цистотомии. Алгоритм выполнения. 7. Заживление раны. Особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде 8. Методы репаративного остеогенеза в амбулаторной практике врача хирурга-стоматолога. 9. Осложнения при операциях цистотомия, цисэктомия и их прогнозирование. 10. Диспансерное наблюдение данной категории больных.	Самоконтроль

3. Требования к форме одежды, оснащению: на занятии в условиях лечебно-профилактического учреждения студент должен находиться в клинической форме одежды - медицинский халат, хирургический костюм, медицинская шапочка, медицинская маска, сменная обувь.

Оснащение для проведения диагностического и лечебного процесса: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники, набор стоматологических инструментов для осмотра, набор инструментов и материалов для выполнения местной анестезии в челюстно-лицевой области.

4. Цели и задачи (результат занятия)

После практического занятия по теме студент должен:

Код компетенции	Обладать следующими компетенциями: способностью и готовностью:	Краткое содержание и структура компетенции. Характеристика обязательного порогового уровня сформированности компетенции у обучаемого по данному занятию (примеры)	Форма контроля обученности (примеры)
Профессиональные компетенции (ПК)
ПК-23	способностью и готовностью поставить диагноз с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)	Знать МКБ - 10 (С)
		Правильно использовать МКБ-10 (С) в работе
		Пороговый уровень:
		Знать (Зн.):
		ПК-23 Зн. 2.1 - основы страховой медицины в Российской Федерации, структуру современной системы здравоохранения Российской Федерации;	Решение ситуационной задачи
		ПК-23. Зн.2.2 - особенности работы врача-стоматолога при заключении договоров на оказание медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования с пациентами, с любыми предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном законом порядке;	Тест контроль
ПК-24.1	способностью и готовностью к проведению диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых тканей полости рта у пациентов всех возрастов	Иметь знания по основным методам диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых тканей полости рта и зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов всех возрастов Правильно анализировать результаты методов диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых тканей полости рта и зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов всех возрастов	Тест контроль Решение ситуационной задачи
		Знать (Зн.):
		ПК-24.1 Зн. 22.2 - основные клинические проявления заболеваний челюстно-лицевой области, особенности их диагностики и наблюдения	Тест контроль
		ПК-24.2 Зн. 41.2 - методы диагностики, лечения и профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий у взрослых	Решение ситуационной задачи
ПК 34	способностью и готовностью к проведению несложного хирургического лечения заболеваний полости рта у пациентов различного возраста	Иметь навыки самостоятельного выбора метода проведения несложного хирургического лечения заболеваний полости рта у пациентов различного возраста	Алгоритм выполнения
		Правильно выполнять несложное хирургическое лечение заболеваний полости рта у пациентов различного возраста	Алгоритм выполнения
		Знать (Зн.):
		ПК-34, Зн.20- этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику наиболее часто встречающихся заболеваний	Тест контроль
		ПК-34, Зн.2.2. - основные клинические проявления заболеваний челюстно-лицевой области, особенности их диагностики и наблюдения;	Тест контроль
		ПК-34, Зн.47 - стоматологические инструменты и аппаратуру.	Алгоритм выполнения
		ПК-34, Ум.25.1- проводить малотравматичное хирургическое вмешательство у пациентов любого возраста, включая удаление зуба и корня, назначение лекарственных препаратов для закрепления результатов лечения;	Алгоритм выполнения
		ПК-34, Ум.26 - проводить небольшие хирургические операции на мягких тканях, назначение лекарственных препаратов для закрепления результатов лечения	Алгоритм выполнения
		ПК-34, Зн.17.1 - ведение типовой учетно- отчетной медицинской документации в медицинских организациях стоматологического профиля	Решение ситуационной задачи

5. Хронокарта занятия и аудиторная деятельность студента

№ п/п	Этап практического занятия	Время
1.	Организационная часть	5
1.1	Приветствие	2
1.2	Регистрация присутствующих в журнале	3
2.	Введение	15
2.1	Озвучивание темы и ее актуальность, цели и плана практического занятия	5
2.2	Ответы на вопросы студентов, возникшие при подготовке к занятию	5
2.3	Выдача методических указаний, инструкций, необходимых для проведения занятия	5
3.	Разбор теоретического материала	80
3.1.	Входной контроль (коллективный): …письменное тестирование, ситуационные задачи и др. В учебный журнал выставляется оценка за входной контроль	20
3.2	Обсуждение основных положений темы, необходимых для выполнения практической работы (устный разбор теоретического материала, объём и содержание определяет кафедра)	60
4.	Проведение вводного инструктажа по технике безопасности	5
5.	Практическая часть занятия проводится в соответствии с учебной деятельностью, прописанной для каждой темы в рабочей программе по дисциплине. Демонстрация преподавателем практической манипуляции, обязательное решение типовой ситуационной задачи с обсуждением эталона ответа и решения	60
5.1	Самостоятельная практическая работа студентов	90
5.2.	Индивидуальное и групповое консультирование при выполнении заданий.	25
5.3.	Контроль успешности выполнения практических заданий с выставлением оценки в журнал	25
6.	Заключительная часть	25
6.1.	Подведение итогов занятия. Анализ результатов. Ответы на вопросы	20
6.2.	Информация для студентов, получивших неудовлетворительные оценки	2
6.3	Сообщение темы следующего занятия, вопросов для самостоятельной подготовки, рекомендуемой литературы	3
6.4	Завершение занятия, оформление учебного журнала

6. Внеаудиторная самостоятельная работа студента по теме

	Подготовить доклад по теме: «Обоснование выбора остеопластического материала при лечении радикулярных кист челюстей»	конспектирует литературу; осуществляет поиск материала в Internet; анализирует информацию из различных источников; готовит доклад

Стандарт доклада

1. Область применения

1.1 Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки и оценки доклада.

1.2 Доклад является одним из средств текущей аттестации студентов

2. Термины и определения, обозначения и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие термины: Доклад - публичное сообщение на занятии, представляющее собой развернутое изложение на определенную тему.

В настоящем положении используются следующие сокращения:

Стандарт - стандарт доклада

3. Общие положения

3.1 Доклад является средством текущей аттестации студентов в вузе, если он используется для текущего контроля при изучении дисциплины, или оценка, полученная за доклад, учитывается при подсчете суммарного рейтингового балла по дисциплине.

3.2 Доклад как вид самостоятельной работы используется на учебных и внеаудиторных занятиях, способствует формированию навыков исследовательской работы, расширяет познавательные интересы, приучает критически мыслить. Обычно тема доклада определяется в ходе текущей учебной деятельности.

3.3 Доклад готовится по собственной инициативе студента, исходя из его научно-исследовательских интересов.

4. Требования к цели и задачам доклада

Цель подготовки доклада - более глубокое изучение некоторой проблемы или вопроса студентом, которое сопровождается представлением результатов в устной форме перед аудиторией.

Задачи подготовки и презентации доклада заключаются в развитии у студентов:

умения анализировать и систематизировать учебный материал;

умения аргументировано высказать свою точку зрения;

самостоятельного мышления;

навыков презентации и выступления перед аудиторией.

5. Требования к подготовке доклада

Подготовка доклада включает с себя следующие этапы:

выбор темы и определение цели доклада;

изучение наиболее важных научных работ по данной теме;

анализ изученного материала, выделение наиболее значимых для раскрытия темы доклада фактов, мнений разных ученых и научных положений;

обобщение и логическое построение материала доклада, например, в форме развернутого плана;

написание текста доклада с соблюдением требований научного стиля;

заучивание, запоминание текста доклада, подготовка тезисов выступления, представляющих собой текст небольшого объема, в котором кратко сформулированы основные положения доклада;

подготовка иллюстративных материалов к докладу (схем, таблиц, графиков, мультимедийных презентаций).

6. Требования к структуре доклада

6.1 Построение доклада традиционно включает три части: вступление, основную часть и заключение.

6.2 Во вступлении указывается тема доклада, устанавливается логическая связь ее с другими темами и проблемами, дается краткий обзор источников, на материале которых раскрывается тема и т.п.

6.3 Основная часть доклада должна иметь четкое логическое построение, позволяющее раскрыть содержание темы. Изложение материала должно быть связным, последовательным, доказательным, лишенным ненужных отступлений и повторений.

6.4 В заключении обычно подводятся итоги, формулируются выводы, подчеркивается значение рассмотренной проблемы и т.п.

7. Требования к преподавателю

Основными действиями преподавателя по организации работы студентов по подготовке и презентации доклада являются: разработка и формулировка тем для подготовки докладов; определение сроков выполнения доклада; рекомендации по выбору литературных источников; определение возможных оппонентов докладчика; контроль за соблюдением регламента выступлений докладчика; организация обсуждения доклада; обобщающее выступление и анализ доклада; оценивание студентов.

8. Требования к студенту

• самостоятельный выбор темы доклада;

• соблюдение рекомендаций преподавателя (по выбору литературных источников, наглядных материалов, способов презентации и т. д.);

написание текста доклада с соблюдением требований научного стиля;

соблюдения сроков подготовки доклада;

соблюдение регламента выступления;

знакомство с критериями оценки доклада.

9. Требования к презентации доклада

9.1 Доклад на занятии по продолжительности должен занимать не менее 5 минут и быть не более 10 минут.

9.2 Докладчик должен четко сформулировать проблему, которая служила основой для выступления.

9.3 В конце выступления следует сделать вывод, подводящий итог сказанному, выделяющий главное.

9.4 В качестве поясняющего и иллюстративного материала докладчик может использовать схемы, графики, таблицы, мультимедийную презентацию.

9.5 Устная презентация доклада должна сопровождаться соответствующей интонацией, мимикой, жестами.

9.6 Порядок ответа на вопросы по окончании выступления определяется самим студентом.

10. Требования к оценке

10.1 Система оценивания доклада состоит из двух взаимосвязанных этапов:

Оценка доклада по критериям - выставление баллов по 50-бальной шкале (табл. 1).

Перевод (трансформация) баллов - итоговая сумма набранных баллов переводится из 50-балльной шкалы оценки в традиционную 5-балльную шкалу (табл. 2).

10.2 Преподаватель самостоятельно определяет максимальный бал в зависимости от значимости критерия.

Таблица 1

Критерии оценки доклада

Критерий оценки	Максимальный балл
1. Соответствие содержания заявленной теме
2. Ясная, четкая структуризация материала, логическая последовательность в изложении материала
3. Свободное владение материалом
4. Полнота раскрытия темы
5. Использование иллюстративных, наглядных материалов
6. Культура речи, ораторское мастерство
7. 7. Выдержанность регламента выступления
8. Аргументированность ответов на вопросы
ИТОГО	50

Таблица 2

Трансформация баллов

Балл	Оценка (дифференцированная)
0-24,5	Неудовлетворительно (2)
25,0-34,5	Удовлетворительно (3)
35,0-42,5	Хорошо (4)
43,0-50,0	Отлично (5)
ВСЕГО набрано баллов студентом
ОЦЕНКА

7. Критерии оценок деятельности студента, при освоении учебного материала представлены в приложении №9.11 к данным методическим указаниям.

8. Рекомендации для студентов, пропустивших практическое занятие

Отработка практического занятия проводится в соответствии с регламентом - приложение 9.8

9. Приложения для самостоятельной работы студентов

9.1 Информационные и справочные материалы

9.1.1 Словарь терминов по теме:

Альвожиль - антисептический, болеутоляющий, кровоостанавливающий Alvogyl представляет собой специальное средство для лечения альвеолита.

Аспирация - процесс втягивания, всасывания содежимого в некую емкость (например, в шприц), возникающий из-за создания отрицательного давления в этой емкости.

Биопсия - это метод исследования, при котором проводится забор тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний.

Гемостаз (haemostasis; греч. haima кровь + stasis стояние) -- комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. В клинической практике термин «гемостаз» используют также для обозначения лечебных мероприятий, способствующих купированию кровотечений. Полноценность системы гемостаза определяется состоянием и реактивностью стенок кровеносных сосудов, особенно тонкостенных (капилляров, венул), достаточным содержанием тромбоцитов в крови и их функциональной полноценностью, состоянием свертывающей и фибринолитической систем крови.

Коагулограмма - ряд параметров, отображающих совокупность результатов комплексного лабораторного исследования состояния свертывающей системы крови.

Компьютерная томография - это чрезвычайно информативный метод рентгенологического исследования, позволяющий получить послойное изображение внутренней структуры исследуемых органов путем сложной компьютерной обработки данных, полученных при прохождении через ткани узконаправленного пучка рентгеновских лучей.

Морфология (morphologia; морфо- + греч. logos - учение, наука) - в биологии комплекс наук, изучающих форму и строение организмов в их онто- и филогенезе: включает анатомию, гистологию, цитологию, эмбриологию, патологическую анатомию.

Патогистологическое исследование - исследование патологически измененных тканей при различных заболеваниях и патологических состояниях. Эти исследования наиболее важны ряду всех прочих лабораторных исследований - базируясь на их результатах, можно с абсолютной достоверностью утверждать о наличии либо отсутствии у пациента онкологического заболевания. Ошибочные результаты таких исследований могут стать фатальными для пациента, так как лечение может быть начато без необходимости или не начато в случае острой необходимости. Именно поэтому мы уделяем очень серьезное внимание точности и верификации того, что называется «онкологический диагноз».

Пункция - прокалывание стенки органа или полости организма иглой; производится с диагностической или лечебной целью.

Рентгенография - это исследование, основанное на получении суммационного проекционного изображения анатомических структур организма посредством прохождения через них рентгеновских лучей и регистрации степени ослабления рентгеновского излучения.

Томография - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта посредством его многократного просвечивания в различных пересекающихся направлениях.

Эктомия - хирургическая операция, означающая удаление органа или тканей; термин употребляется чаще как окончание, сочетающееся с наименованием соответствующей ткани или органа, например тонзиллэктомия - удаление миндалины.

Эндоскоп (эндо- + греч. skopeo - рассматривать, исследовать) - общее название трубчатых оптических приборов с осветительным устройством, предназначенных для визуального исследования полостей и каналов тела, в которые эндоскоп вводят через естественные или искусственные отверстия.

Эндоскопия (endoscopia; эндо- + греч. skopeo рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полостей и каналов тела при помощи оптических приборов, снабженных осветительным устройством (эндоскопов).

9.1.2 Справочные материалы по теме:

1. Этиология и патогенез развития одонтогенных кист челюстей

Оонтогенные кисты связаны с зубами, локализуются, образуя выстланную эпителиальной тканью соединительнотканную капсулу, полость которой заполнена желтоватой жидкостью. По международной гистологической классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (2005 г.) кисты относятся к разделу «Одонтогенныe опухоли», подразделу «Эпителиальные кисты». В группу одонтогенных кист включены:

1. Кисты, обусловленные пороками развития:

· одонтогенные кисты;

· десневая киста» детей (жемчужина Эпштейна);

· одонтогенная кератокиста (примордиальная киста);

· зубосодержащая (фолликулярная) киста;

· киста прорезывания;

· боковые периодонтальные кисты;

· десневая киста взрослых;

· железистая одонтогенная киста;

· сиало-одонтогенная киста.

2. Воспалительные кисты:

· радикулярная киста;

· верхушечная или боковая радикулярные кисты;

· резидуальная радикулярная киста;

· парадентальная (воспалительная коллатеральная, нижнечелюстная, инфицированная щечная) киста.

Одонтогенные могут быть дезонтогенетическими и воспалительными. Дезонтогенетические кисты образуются в результате спонтанной пролиферации одонтогенных эпителиальных остатков, сохранившихся внутри челюстей и десен. В образовании же воспалительных кист пролиферация эпителиальных остатков происходит в ответ на воспалительный процесс.

Учитывая большое разнообразие данных образований, следует остановиться на наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике хирургической стоматологии кистах.

Зубосодержащая (фолликулярная) и одонтогенная кератокиста относятся к одонтогенным кистам, т.к. являются пороком развития одонтогенного эпителия.

Одонтогенная кератокиста возникает во время образования дентина из тканей зубного зачатка до разделения матрикса дентина и эмали. Выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием. Термин «одонтогенная кератокиста» впервые в 1956 г. предложил Philipsen, который описал клиническую и гистологическую картину кисты. Свое название кератокиста получила из-за способности эпителия оболочки к ороговению. В 1964 г. И.И. Ермолаев выделил ее из группы фолликулярных кист, а Р.Е. Мак-Дональд и соавт. в 2003 г. разделили кератокисту на два отдельных типа:

примордиальную, фиброзные стенки которой выстланы многослойным плоским неороговевающим одонтогенным эпителием;

собственно кератокисту, тонкая однородная эпителиальная выстилка которой состоит из 3-5 слоев клеток с морщинистой поверхностью, часто со слущиванием ороговевших чешуек в просвет кисты, окруженных базальным слоем клеток.

Такое разделение выявлено только по данным гистологического исследования, поскольку клинически и рентгенологически они выглядят абсолютно одинаково и на метод лечения это разделение не влияет.

В процессе роста кератокиста имеет характерную особенность -- распространяется по длине челюсти, не вызывая резко выраженную деформацию кости (рис. 1). Выявляют ее случайно в результате рентгенологического обследования при лечении других заболеваний полости рта. У части больных незначительные болевые ощущения в области угла или тела челюсти объясняются присоединением воспалительного процесса. По клиническим симптомам одонтогенная кератокиста не отличается от других кист челюстей.

Рис. 1. Фрагмент ортопантомограммы. Кератокиста тела и ветви нижней челюсти

Одонтогенную кератокисту диагностируют на основании клиникорентгенологических обследований. Рентгенологическая картина кератокисты представлена в виде обширного разрежения костной ткани с четкими, иногда полициклическими контурами. Для амелобластомы присущи все те же симптомы, хотя последняя, в отличие от кератокисты, приводит к выраженному вздутию челюсти. Поэтому окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала.

Зубосодержащая киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего моляра или клыка. Клинические проявления зубосодержащей кисты сходны с симптомами других кист челюстей, однако при осмотре зубных рядов характерно отсутствие одного из зубов в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Так же как и при одонтогенной кератокисте при отсутствии воспалительной реакции, зубосодержащие кисты обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании.

На рентгенограмме -- разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага поражения и наличие ретенированного зуба, коронка которого обращена в полость кисты (рис. 2).

Диагноз зубосодержащеи кисты основан на характерной рентгенологической картине, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику с амелобластомой и одонтогенной кератокистой в случае локализации ее в области угла нижней челюсти.

Радикулярные кисты относятся к группе одонтогенных кист воспалительной природы.

Среди радикулярных кист различают верхушечную (латеральную) и боковую (латеральную), локализация которых связана с боковым ответвлением канала от основного, а также парадентальную, развивающуюся при затрудненном прорезывании зубов мудрости, связанную с шейкой зуба.

Кистозные поражения челюстных костей значительно варьируют по локализации, размерам, характеру клинического течения, темпам развития и прогнозам. Во многом это обусловлено различием в этиологии и патогенезе, особенностями гистогенетического развития кисты в различные возрастные периоды жизни, частыми рецидивам после лечения и осложнениями. Частота кистозных поражений челюстей при стоматологическом обследовании составляет от 7 до 12%.

Характерной особенностью кисты является ее способность увеличиваться в процессе своего существования. Эпителиальная выстилка кистозной полости не пролиферирует, но в процессе разрастания и вследствие давления жидкости, наполняющей полость, костная ткань атрофируется до толщины пергаментной бумаги.

Радикулярная киста -- продукт длительно протекающего хронического воспаления верхушечного периодонтита (рис.3). По международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (1997 г.) околокорневые кисты включены в раздел болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, класс Х1-К04.80.

В современной стоматологии проблема изучения этиологии и патогенеза, клинических проявлений внутрикостных кист челюстей занимает видное место. К основным этиологическим и патогенетическим факторам возникновения радикулярных кист челюстей относятся осложненные формы кариеса, пульпита, периодонтита; ретенции зубов, аномальное развитие фолликулов, травмы. При этом на темпы развития и характер течения могут влиять соматические заболевания.

Неудовлетворительное качество лечения зубов и пародонта, применение сильнодействующих раздражающих препаратов создают условия для изменения иммунных, генетических, пролиферативных свойств тканевых комплексов челюстных костей.

Рис. 3 Фрагмент ортопантомограммы. Радикулярная киста в области зуба 3.7

Челюстные кости являются самым частым местом pacположения деструктивных изменений, значительная часть которых локализуется на уровне корней зубов. Частота развития этих очагов параллельна высокому уровню кариозных поражений зубов обоего пола, во всех возрастных группах. Несмотря на прямую связь радикулярных кист с кариозными поражениями зубов, их патогенез специалисты расценивают по-разному.

Одни считают возможным формирование радикулярных кист из периапикальных воспалительных гранулем, другие полагают, что воспалительные гранулемы приводят к раздражению остатков эпителиальных клеток (клеток Маляссе), в изобилии располагающихся в периапикальных зонах альвеолярных отростков, которые формируют эпителиальную выстилку кист и оформляют кисту.

Современная патология связывает механизм образования околокорневой кисты с эпителиальными клеточными включениями в апикальных очагах. Ранее считалось, что кисты возникают из остатков эмбрионального эпителия зубообразующей пластинки. Эпителиальные клетки в периодонте и кости появляются в результате вегетации и проникновения в кость наиболее глубоких слоев эпителия десны. Расходясь во взглядах на механизм происхождения эпителиальных включений в кости и периодонте, большинство специалистов, однако, солидарны в том, что кистообразование происходит из эпителиальных элементов под влиянием раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте. Этим, собственно, и объясняется столь значительный удельный вес именно радикулярных кист (94-96%) по сравнению с зубосодержащими (всего 4-6%).

В настоящее время механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток представляется в следующих чертах: под влиянием химического и механического раздражения продуктами хронического воспаления эпителиальные элементы в периодонте пролиферируют, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к образованию гранулем, увеличению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань; в результате происходит вначале атрофия губчатого, а затем и коркового вещества челюсти.

В 76,6% случаев кисты челюстей протекают с воспалительным процессом, чаще хронического характера. В большинстве случаев околокорневые кисты развиваются близ корней зубов с омертвевшей пульпой. Их развитию предшествуют гранулемы. Эпителиальные гранулемы следует рассматривать не как кисты, не достигшие полного развития, а как хронический гиперпластический периодонтит, легко переходящий в кисту. Таким образом, следует считать, что околокорневая киста -- продукт длительного воспалительного процесса в околоверхушечной области. Рост кисты, а следовательно, увеличение ее полости, обусловливается рядом факторов: давлением скопившегося экссудата, разрастанием грануляционной ткани и дифференцировкой ее элементов и, наконец, естественным ходом разрастания эпителия, выстилающего полость кисты.

Для нагноившихся кист характерно наличие облигатных анаэробов, которые составляют 98,2% из выделенных бактериальных штаммов содержимого кист челюстей. В гранулемах и гранулирующих очагах преобладают стрептококки и стафилококки. Околокорневая киста представляет собой выстланную эпителием и заполненную жидким или полужидким содержимым. Кистозная стенка образуется из окружающих тканей в виде мешочка, внутренняя поверхность которого снабжена более или менее полным эпителиальным слоем. Кистозная жидкость желтого цвета без запаха, содержит кристаллы холестерина. На дегенеративное состояние этих кристаллов указывает кофейный темно-коричневый цвет содержимого кисты или частично кремообразная консистенция этого содержимого.

Экспансивно растущая киста оказывает давление на окружающие костные ткани, в результате чего кость рассасывается и киста заполняет все большее пространство в челюсти. В процессе роста киста может раздвинуть корни соседних зубов, сдавить лежащие рядом сосудисто-нервные пучки, на нижней челюсти оттеснить нижнечелюстной канал, плотно прилегая к сосудисто-нервному пучку.

Неинфицированные одонтогенные кисты, как правило, не имеют никакой симптоматики. Первый симптом, который замечает больной - деформация челюсти. На этой стадии киста уже приобретает значительные размеры.

2. Гистологические характеристики одонтогенных кист

Макроскопически кератокиста представляет чаще единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой, полость заполнена аморфной массой серого цвета с неприятным запахом.

Отдельные специалисты придерживаются мнения, что существует первичная киста (cysta primordialis) и кератокиста (cysta keratoides). Описаны случаи развития первичной кисты из остатков сверхкомплектных зубов, чаще расположенных в области угла нижней челюсти. Оболочка таких кист представлена многослойным плоским эпителием, однако наличие кератоза дает право называть такие кисты кератокистами.

Кератокисты являются пороком развития зубообразующего эпителия и развиваются в зубосодержащих участках челюсти, чаще всего в области третьего моляра нижней челюсти с распространением на угол и ветвь. Доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль, или кератокиста, образуется из одонтогенного эпителия. Согласно последней Международной гистологической классификации опухолей (Женева, 2005 г.) кератокисты перенесены в разряд доброкачественных опухолей, для них рекомендован термин «доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль», т. к. он якобы лучше отражает «неопластическую » природу этой опухоли.

Согласно Международной гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (1971 г.) одонтогенных oпухолей, кист и других поражений челюстных костей, выделены два типа одонтогенных кератокист по характеру эпителия: паракератозный и ортокератозный, которые характеризуются различиями в гистологическом строении и поведении.

Паракератозная одонтогенная кератокиста обладает более «агрессивным ростом и отличается высокой частотой рецидивов -- до 62,5%.

Микроскопическое исследование (рис. 4) при паракератозной одонтогенной кератокисте обнаруживает тонкую фиброзную капсулу, выстланную многослойным плоским ороговевающим эпителием толщиной в 5-8 клеток. Эпителий имеет хорошо развитый базальный слой из палисадно расположенных клеток кубовидной и цилиндрической формы с гиперхромными ядрами, на внутреннем поверхностном слое кисты -- клетки с явлением паракератоза.

Ортокератозный вариант кератокисты гистологически отличается от паракератозной одонтогенной кисты. Клетки базального слоя эпителия имеют несколько уплощенную форму, поверхность эпителия с явлениями кератоза. Ортокератозные варианты кератокисты (рис. 5) менее «агрессивны», частота рецидивов низкая и встречается этот вариант значительно реже.

Зона ортокератоза

Рис. 5. Фрагмент стенки кератокисты с выраженной гиперплазией клеток эпителия с появлеием зоны ортокератоза, в подэпителиальном отделе воспалительная инфильтрация слабо выражена

Зубосодержащая (фолликулярная) киста макроскопически представляет однокамерную полость, выстланную оболочкой, заполненной желтоватой, прозрачной жидкостью с кристаллами холестерина. В полости часто обнаруживают коронку «причинного» зуба.

Микроскопически (рис. 6) киста имеет эпителиальную выстилку - многослойный плоский эпителий без ороговения, толщиной при гиперплазии до 15-20 слоёв. Стенка кисты представлена фиброзной тканью. Покровный эпителий многослойный плоский неороговевающий.

Радикулярная киста макроскопически представляет собой однокамерную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительнотканной ткани с концентрическим расположением коллагенновых волокон. Содержимое - прозрачная опалесцирующая жидкость желтоватого цвета с кристаллами холестерина. Возникает около «причинного» зуба чаще, как результат хронического периодонтита с тенденцией формирования гранулёмы в апикальной части корня.

Микроскопически оболочка кисты состоит из фиброзной ткани различной степени выраженности, внутренняя поверхность представлена многослойным плоским эпителием без ороговения, в зоне воспалительной инфильтрации наблюдаются сетевидные островки пролиферирующего эпителия, в стенке нередко скопление кристаллов холестерина. Степень воспалительной инфильтрации различная: от субэпителиального отдела до тотальной инфильтрации всей толщи стенки.

3. Методы обследования и дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей

Диагностика одонтогенных кист челюстей, выбор метода оперативного вмешательства зависят от точного определения степени распространения образования, а результаты лечения - от контроля за регенерацией костной ткани в области послеоперационного дефекта.

Основным методом исследования процессов регенерации костной ткани в хирургической стоматологии на сегодняшний момент является рентгенологическое исследование. В книге «Эндодонтия» (2001) С. Коэн и Р. Берис отмечают «К тому, что очевидно на рентгенограмме, относитесь осторожно, но обязательно недоверчиво».

Значительный прогресс в развитии рентгеновоской и компьютерной техники позволяет использовать при обследовании больных с кистами современные методы лучевой диагностики (мультиспиральная томография, дентальная объемная томография, МРТ). (рис. 8)

Рис. 8. На фрагменте панорамной рентгенограммы верхней челюсти и компьютерной томографии больной в области зубов 2.1, 2.2, 2.3 определяется объем образование размером 3,0 см в диаметре с признаками деструкции костной области дна полости носа

На компьютерной томограмме показан диаметр, глубина и направление кистозной полости, а отсутствие костной ткани в области полости носа является показанием для проведения цистотомии.

С целью повышения достоверности метода контроля за процессами остеореперации до и после цистэктомии больным следует проводить радиовизиографическое исследование с компьютерным анализом оптической плотности полученного изображения в области костного дефекта, получая сравнение в динамике.

При анализе цифровых рентгенограмм в послеоперационном периоде наиболее часто используется:

* локальная денситометрия -- измеряет плотность костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу;

* «псевдоизометрия/псевдотрехмерность» -- объемное изображение костной ткани альвеолярного отростка, где более плотные участки возвышаются над менее плотными;

* цветовая обработка изображения, где программа оснащена цветовыми фильтрами.

При цветовой обработке изображения каждый участок окрашивания, соответствующий плотности профиля, окрашивается в определенный цвет. Этот же эффект используется в качестве инструмента для денситометрии. При этом в тот же цвет окрашиваются все участки одинаковой плотности. Измерить плотность профиля и графически отобразить результаты измерения можно с помощью гистограммы (рис. 9).

Обследование пациента на радиовизиографе в определенные сроки после операции позволяет проследить этапы регенерации ткани благодаря изменению цветовой гаммы и графика денситограммы.

Диагноз радикулярной кисты ставится на основании жалоб, анамнеза и рентгенологического обследования. На верхней челюсти клиницисты часто делают ошибку, принимая бухту верхнечелюстного синуса за кисту, не обращая внимания на наличие и состояние пространства периодонтальной связки причинного зуба. Если возникает сомнение, следует использовать дополнительные методы лучевой диагностики:

цифровую ортопантомографию;

дентальную объемную томографию;

мультиспиральную компьютерную томографию;

внутриротовые панорамные микрофокусные рентгенограммы.

С помощью современных методов лучевой диагностики можно точно определить размеры, уточнить анатомо-топографические особенности локализации кисты, а в послеоперационном периоде проследить регенерацию костной ткани в области дефекта.

При зубосодержащих кистах и кератокистах следует проводить дифференциальную диагностику как между ними, так и с амелобластомой.

4. Методы лечения одонтогенных кист челюстей

Несмотря на прямую связь радикулярных кист с кариозными поражениями, патогенез этого вида кист расценивается специалистами различно. Одни считают возможным формирование радикулярных кист из периапикальных воспалительных гранулем. Другие полагают, что воспалительные гранулемы приводят к раздражению остатков эпителиальных клеток (клеток Малассе), которые в изобилии располагаются в периапикальных зонах альвеолярных отростков. Они и формируют эпителиальную выстилку кисты, поскольку околокорневая киста -- продукт длительного хронического воспаления в околоверхушечной области, чаще всего эпителиальных гранулем. Рост кисты, увеличение костной полости обусловлено давлением экссудата, разрастанием грануляционной ткани, дифференцировкой ее элементов и естественным разрастанием эпителия, выстилающего полость кисты.

Несмотря на разнообразие форм кистозных поражений челюстных костей, выбор методов и средств лечения остается лишь в пределах двух видов хирургического вмешательства: цистэктомии или цистотомии.

Операция «цистотомия», разработанная Partsch в 1892 г., сводится к иссечению передней стенки кисты без полного удаления оболочки. Основанием для использования данного метода оперативного вмешательства послужило анатомическое сродство эпителия стенки кисты с эпителием слизистой оболочки полости рта, которые при соприкосновении срастаются, и, таким образом, полость кисты превращается в добавочную бухту ротовой полости. При иссечении передней стенки кисты Partsch считал необходимым придать образуемому в преддверии полости рта отверстию такую форму, которая соответствовала бы наибольшему диаметру полости кисты. Следует отметить, что сегодня эта методика незаслуженно забыта, редко используется хирургами-стоматологами из-за длительности послеоперационного ведения больного. Тем не менее, цистотомия позволяет депульпировать только «причинный зуб», сохраняет интактными соседние зубы, за счет аппозиционного роста кости предупреждает возможность патологического перелома, легко переносится больными и нетрудоемкая для врача.

В дальнейшем при небольших кистах Partsch стал применять полное удаление оболочки кисты, т. е. проводить операцию под названием «цистэктомия». Этот способ Partsch описал в 1910 г. Для краткости цистотомию принято было называть Partsch-1, а цистэктомию -- Partsch-2.

Главной задачей хирургического лечения одонтогенных кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их функции, создание условий для успешной регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта.

По опубликованным данным, кистозные поражения челюстных костей значительно варьируют по локализации, размерам, характеру клинического течения, темпам развития и прогнозам. Во многом это обусловлено различием в этиологии и патогенезе, особенностями гистогенетического развития кисты в различные возрастные периоды жизни, частым рецидивированием после лечения и осложнениями. По данным статистики, частота выявления кистозных поражений челюстей при стоматологическом обследовании составляет от 2,6 до 6,3%.

Киста представляет собой замкнутую полость, выстланную эпителием и заполненную жидким или полужидким содержимым. Она имеет тенденцию к росту за счет выделения дегенеративных эпителиальных или прилежащих тканевых клеток из стенки кисты в полость, что приводит к притяжению воды внутрь полости, но до настоящего времени в полной мере не определены силы, вызывающие ее рост. Структурно околокорневые кисты представлены двумя оболочками: наружной и внутренней. Наружная оболочка имеет волокнистую соединительнотканную структуру и образует капсулу кисты, внутренняя оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Некоторые специалисты различают три оболочки: наружную из волокнистой соединительной ткани; среднюю -- узкий пласт грануляционной ткани с большим количеством плазматических клеток, лимфоцитов и незначительной лейкоцитарной инфильтрацией; внутреннюю -- из многослойного плоского эпителия с беспорядочно расположенными клетками.

Существует большое количество классификаций одонтогенных кист челюстей, и также имеется множество разногласий по данному вопросу. Наиболее часто кисты подразделяются на мелкие, средние и большие.

Малые кисты имеют диаметр не более 1,5 см, средние -- не более 2,5 см, большие -- более 2,5 см. Другие считают малыми кисты до 1 см, включающие один зуб, отделенные от дна полости носа и пазухи костью; средние -- до 3 см, включающие 2-3 зуба, деформирующие дно гайморовой пазухи до 50% ее объема, нёбо, альвеолярный отросток; большие -- от 3 см и более в диаметре, включающие 4 и более зубов, оттесняющие или прорастающие в полость носа и пазухи.

Для клинициста наиболее приемлемым является деление кист по размеру:

кисты, которые распространяются на альвеолярный сегмент только 1 зуба;

кисты, распространяющиеся на альвеолярный сегмент 2-3 зубов;

кисты, которые распространяются на альвеолярные сегменты более 3 зубов.

Для выбора метода оперативного лечения имеет значение близость полости кисты к верхнечелюстной пазухе и полости носа.

Располагаясь в непосредственной близости от верхнечелюстного синуса, околокорневые кисты верхней челюсти имеют различные с ней взаимоотношения. В зависимости от этого кисты делят на три вида:

прилегающие к верхнечелюстному синусу;

оттесняющие синус, которые смещают и деформируют ее дно, но между кистой и синусом остается костная ткань;

проникающие в верхнечелюстной синус, которые внедряются в нее куполом на различном уровне, костная ткань между синусом и оболочкой кисты отсутствует.

Анализ причин неудачного лечения больных с кистами челюстных костей свидетельствует о том, что прогресс в этом вопросе должен быть связан с усовершенствованием техники хирургических вмешательств и созданием оптимальных условий для регенерации костной ткани.

Основным методом оперативного лечения остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня «причинного» зуба. К недостаткам этой операции следует отнести снижение функции резецируемых зубов, возможность реинфекции со стороны срезанных микроканальцев, травматичность операции. Кроме того, после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые уменьшают прочность челюстной кости, могут вызвать функциональные и эстетические нарушения.

При осмотре следует обращать внимание на внешний вид пациента, цвет слизистой оболочки полости рта, наличие деформации челюсти в области патологического очага, состояние зубов, явившихся причиной развития кисты. При рентгенологическом обследовании необходимо использовать методы лучевой диагностики, в том числе и высокотехнологичные, такие как мультиспиральная компьютерная томография, дентальная объемная томография. Детальное обследование больного позволит уточнить границы костного образования, выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства, уменьшить число осложнений. В целях подготовки к операции и решения вопроса о депульпации необходимо провести электроодонтодиагностику зубов, находящихся в проекции полости кисты.

Перед операцией больного необходимо информировать о характере вмешательства и получить письменное согласие на операцию. Все виды оперативного вмешательства следует проводить под местной анестезией, при необходимости с премедикацией, полученной пациентом после консультации и в пр...