Одонтогенные кисты челюстей. Хирургические методы лечения

Резекция верхушек корней, выполняемая при всех указанных выше вмешательствах, не только делает зубы неполноценными в функциональном отношении, но приводит к ранней их потере. Приоритетными задачами хирургического лечения больных с одонтогенными околоверхушечными деструктивными очагами является сохранение функции зубов и восстановление структуры костной ткани.

Анализ причин неудачного лечения таких больных свидетельствует о том, что пути их преодоления состоят в усовершенствовании технологии самого хирургического вмешательства и в создании оптимальных условий для регенерации костной ткани. Это особенно важно при больших размерах костного дефекта, остающегося после удаления патологического очага. Известно, что процент неудовлетворительных результатов прямо пропорционален размеру возникшего костного дефекта, так как в его окружении репаративные костные процессы угнетены вследствие частого развития в них воспалительных изменений. Таким образом, окружающие ткани в зоне дефекта кости сами являются очагами инфекции. По данным отечественной литературы, развитие в кистах челюстей воспалительного процесса происходит в 47,4-56,9% случаев [Бакиев Б.А., 1985; Ботбаев В.Ю., 1990].

Если хирургическое лечение больных с нагноившимися кистами осуществляется в поликлинических условиях, то в настоящее время оно, как правило, проводится в два этапа:

- первый этап -- оказание неотложной помощи: вскрытие гнойника;

- второй этап -- цистэктомия.

Это снижает количество осложнений, но значительно увеличивает сроки лечения [Кручинский В.Г., Филлипенко В.И., 1987]. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне костного дефекта после цистэктомии, особенно при выраженном воспалении в деструктивном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созревшей новообразованной костной тканью. Нередко процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. По данным литературы, в 5% случаев костный дефект вообще ничем не восполняется [Бояров Ю.С., 1977; Кац А.Г., 1965]. Это диктует необходимость заполнения образующихся полостей остеопластическим материалом.

Ненагноившиеся хронические деструктивные околокорневые процессы

Как правило, они клинически почти не проявляют себя. Протекают чаще бессимптомно, но последующий рост гранулемы ведет к развитию околокорневой кисты, которая и оказывает давление на окружающие костные ткани. В результате этого последние атрофируются, и киста заполняет все большее пространство челюсти. В таких случаях наибольшую опасность представляют околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости -- носовую или верхнечелюстной синус. При этом оболочка кисты может прилегать ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняя ее дно или прорастая в нее [Рождественская М.Ф., 1962].

Корневые кисты, проникающие в верхнечелюстную пазуху или в полость носа, встречаются в 13%. Они могут осложняться острым или хроническим гайморитом, который связан с нарушением целостности нижней стенки верхнечелюстной пазухи и распространением воспалительных изменений из периапикальных тканей на слизистую оболочку пазухи. Правда, нужно подчеркнуть, что в 95-97% случаев изменения в верхнечелюстной пазухе протекают бессимптомно. Именно поэтому ведущим диагностическим признаком прорастания или прилежания околокорневых кист к околоносовым пазухам являются рентгенологические данные. Из рентгенологических методик в этих случаях информативными могут быть любые, однако дентальные рентгенограммы в силу малого размера пленки (3x4 см) могут не захватить всю область поражения по высоте и ширине. Наиболее информативными являются ортопантомограммы. При этом всегда возможно в целях финансовой экономии и сокращения дозы радиационного воздействия на пациента использовать съемку половины ортопантомограммы на стороне поражения. Такие программы имеются у подавляющего большинства современных ортопантомографов.

Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым увеличением изображения также достаточно наглядно выявляет околокорневые кисты и помогает решить вопрос о том, прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняют ее дно или врастают в нее [Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999]. Однако доза облучения при этом виде рентгеновского снимка в 2-2,5 раза превышает дозу ортопантомографии, а размер изображения не позволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних стенках пазухи.

О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свидетельствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху, а о прорастании кисты в пазуху -- наличие выпуклой овальной стенки кисты на фоне воздушного пространства пазухи.

Однако все сказанное выше относится к кистам, связанным с дном альвеолярной бухты. Что касается кист, примыкающих или прорастающих в пазуху через переднюю стенку, то рентгеновская симптоматика бедна, а иногда и вовсе отсутствует, если только не используются боковые зонограммы.

Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус, как отмечено выше, не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может случайно выявляться при рентгенологическом исследовании [Агапов В.С. и др., 1987; Неупокуев Н.И., 1991; Смиренская Т.Ф., 1981]. При обострении хронического периапикального процесса у больных появляются боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, деформация альвеолярного отростка. При хроническом течении больные не предъявляют жалоб; иногда могут наблюдаться свищевые ходы, а диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, проведенного по другому поводу (при санации полости рта, подготовке больных к протезированию и т.д.).

Несмотря на обязательность рентгенологического исследования у всех больных, следует учитывать, что рентгенологические и интраоперационные данные не совпадают в выявлении размеров кист и других очагов деструкции. Наибольшие несоответствия отмечены при локализации патологических зон деструкции у верхних зубов. Максимальные искажения размеров очагов деструкции наблюдались при внутриротовой дентальной и цифровой аналоговой рентгенографии. Менее существенные искажения отмечались на ортопантомограммах, особенно на зубах нижнего ряда. Вместе с тем для центральных зубов на нижней челюсти следует дополнительно к ортопантомограмме делать прицельные снимки.

При этом рентгенологические размеры зон деструкции всегда меньше, чем рентгенологические при вскрытии патологического очага в операционной ране, что зависит от закономерного искажения рентгеновского изображения. Рентгенологические данные не могут быть положены не только в основу определения истинного размера очагов деструкции, но и не помогают при разделении периодонтита на гранулирующий и гранулематозный. Если очаг деструкции расположен только в пределах губчатого вещества кости челюсти, то вне зависимости от размеров он вообще может не давать картины очагового деструктивного процесса. Последний проявляется лишь при приближении процесса к переходной зоне и становится особенно наглядной при вовлечении в процесс кортикальной пластинки. При этом очаги разрежения, имеющие почти правильную округлую форму и четкие границы, не всегда отображают наличие кисты, но всегда связаны с разрушением кортикальных пластинок.

Таким образом, размер очага деструкции, его форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления характеризуют больше локализацию поражения в толще кости, а не патоморфологическую сущность процесса.

Параллели между характером пломбирования корневых каналов и рентгенологическими особенностями проявлений околокорневых очагов деструкции также весьма относительны. Несмотря на то, что подавляющее большинство деструкции кости развивается вокруг частично не запломбированных или неоднородно запломбированных каналов зуба, нередки случаи, когда правильное и плотное пломбирование каналов не предотвращает развития воспалительного процесса в периодонте и не способствует прекращению деструктивного процесса и восстановлению костной ткани.

Особенностей теневой картины зон деструкции вблизи одно- и многокорневых зубов не отмечается. Однако в подавляющем большинстве случаев величина активных гранулематозных изменений у моляров нижней челюсти больше, чем у всех остальных зубов.

Особенно следует обратить внимание на тот факт, что глубина кариозных поражений и наличие клинических признаков перенесенного пульпита в анамнезе также не имеют закономерной связи с характером околокорневых деструктивных изменений. В подавляющем большинстве случаев они обнаруживаются совершенно случайно на снимках, проведенных по другому поводу, а зубы, у корней которых выявляются эти зоны, имеют средние, а иногда и начальные кариозные поражения. Это вполне подтверждает тот факт, что для развития периапикальных деструктивных изменений совсем не обязательны некроз и инфицирование пульпы. Распространение процесса на околоверхушечную костную ткань относительно легко происходит по многочисленным канальцам, соединяющим полость зуба и каналы с периодонтом. Одновременно эти наблюдения заставляют настоятельно рекомендовать начинать рентгенологическое исследование больных с множественным кариесом (3 кариозных зуба) с ортопантомографии, позволяющей оценить состояние периодонта у всех зубов.

Из всех видов рентгенографии именно послойное исследование (панорамная зонография или ортопантомография) наиболее полно отображает размер и макроморфологические особенности околокорневых процессов, а наиболее грубые искажения возникают при периапикальной угловой съемке.

Количественные расхождения более значительны при патологических изменениях, имеющих на рентгенограмме размер менее 1 см, а при больших (свыше 1,8-2 см очага деструкции) эти расхождения минимальны или вовсе отсутствуют.

Патоморфологически различают:

- гранулемы,

- кистогранулемы,

- кисты.

Каждая из них обладает высокой специфичностью гистологической картины, что позволяет их дифференцировать.

Рентгенологическая дифференциация периодонтита на фиброзный и гранулематозный чисто условная, и только морфологические данные являются достоверными

Для гранулем типичны морфологическая мономорфность и отсутствие полостей. Обычно при этом виде патологии в периодонте в области верхушки зуба обнаруживается более или менее обширный очаг грануляционной ткани, окруженный соединительнотканной, чаще фиброзной, капсулой. Грануляционная ткань в фокусе поражения отличается чрезвычайно высокой насыщенностью сосудами капиллярного типа и плотностью лимфомакрофагального инфильтрата, а также обилием пролиферирующих незрелых соединительнотканных клеток (в том числе эпителиоидных и фибробластов) в межсосудистых пространствах (рис. 1).

Рис. 1. Микрофотография. Гранулема. Очаг грануляционной ткани, к нему прилежат костные структуры. ^х400

Фиброзная стенка тонкая, слабо интегрированная (рис. 2).

Рис. 2. Микрофотография. Гранулема. Участки аргентофилии волокон в воспалительном инфильтрате в капсуле

Справа -- фрагментированные толстые фибриллы.

Импрегнация серебром по Футу. ^Х400

Для кистогранулемы специфической структурной основой является стенка полости, в которой как обязательные элементы сочетаются слой грануляционной ткани и персистирующий на нем изнутри пласт плоскоэпителиальных клеток (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография. Кистогранулема. Эпителий и грануляционная ткань формируют полипы, выбухающие в просвет полости

Радикулярные кисты характеризуются высокой степенью структурной дифференцировки. Это полости, имеющие хорошо сформированную фиброзную стенку, для которой примерно в 90% наблюдений были характерны те или иные проявления воспалительной реакции и внутренняя стенка, выстланная плоским эпителием. Сама грануляционная ткань, часто выстилающая изнутри стенки радикулярных кист, представляет собой форму реализации хронического продуктивного воспаления. Мощное развитие циркулярно ориентированных пучков коллагеновых фибрилл, низкий уровень количества клеточных форм и слабая васкуляризация свидетельствуют об определенном уровне морфофункциональной сбалансированности кистозных образований этого типа. Иногда этот баланс может быть нарушен. На внутренней поверхности стенки появляются участки грануляционной ткани. В самой стенке развиваются очаговые, реже диффузные лимфомакрофагальные инфильтраты, явления ангиоматоза.

Однако всегда в стенке кист различаются внутренняя выстилка (эпителий, грануляционная ткань) и наружный слой -- фиброзная ткань (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Микрофотография. Радикулярная киста. Разрастания тяжей эпителия в стенке полости. Видны группы эпителиальных клеток с явлениями паракератоза.

Рис. 5. Микрофотография. Радикулярная киста. Фиброзная ткань стенки кисты располагается непосредственно под пластом эпителия, сохранившимся на всем ее протяжении. Видно содержимое кисты

При сопоставлении клинических и гистологических диагнозов обнаружены несовпадения в группе пациентов с клиническим диагнозом «кистогранулема» в 62% случаев, «гранулема» -- в 48% случаев. Это говорит о том, что принятые в клинике критерии для дифференциации несостоятельны и требуют дальнейшей разработки.

Сопоставление рентгенологических и интраоперационных данных показывает, что горизонтальные и вертикальные размеры очагов и их рентгенологические изображения совпадали с наибольшей частотой при размерах от 2,5 до 3,0-3,5 см. Чем меньше рентгенологическая тень, тем больше уровень расхождения с истинными размерами деструкции. Расхождения наблюдались чаще в горизонтальной плоскости.

В подавляющем большинстве случаев рентгенологически патологические зоны имеют существенно меньшие размеры, чем истинные очаги деструкции [Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А., Григорьян А.С., Бадалян В.А., 1999].

Несоответствия рентгенологических, клинических и патоморфологических данных позволяют рекомендовать определенные подходы к лечению данной категории больных.

Так, если очаг деструкции на рентгенограмме имеет размеры до 0,5 см, то подход к лечению может быть двояким.

Если зуб подлежит протезированию, то откладывать хирургическое лечение не следует.

В других случаях рекомендуется провести консервативное лечение с выведением остеопластического материала или гидроксида кальция за верхушку корня зуба в очаг деструкции каждые 3-5 дней (всего 4-5 раз). После чего канал пломбируется по традиционным эндодонтическим методикам.

Контрольное рентгенологическое исследование производится через полгода. В случае обострения процесса в течение этого периода, проводится хирургическое лечение. Если на рентгенограмме отмечается увеличение очага деструкции за этот период, то также показано хирургическое лечение.

В тех случаях, когда первоначальные размеры очага деструкции превышают 0,5 см, рекомендовано хирургическое вмешательство. Такой подход показан при проходимых корневых каналах. В противном случае проводится хирургическое лечение с резекцией верхушек корней зубов или ретроградным пломбированием, о чем будет сказано ниже.

Методика хирургического лечения деструктивных процессов заключается в том, что при наличии качественно запломбированных корневых каналов резекция верхушек корней не проводится, а образовавшийся костный дефект заполняется остеопластическим материалом.

Разрезы для формирования слизисто-надкостничного лоскута при цистэктомии

Хирургическое лечение обычно начинается с разреза. Однако, после принятия решения о проведении хирургического вмешательства, врач должен изначально понимать и заранее предвидеть возможные осложнения, связанные с выбором нормы будущего разреза и отслаиваемого лоскута, то есть операция в любом случае должна начинаться с обдумывания формы и размера разреза, и только лишь затем следует проводить его техническое исполнение.

Форма и размер разреза зависят:

- от локализации,

- величины,

- наличия одного или нескольких зубов в области очага деструкции,

- расположения свищевого хода, если таковой имеется,

- от наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на «причинных» или - соседних с ними зубах,

- расположения и глубины зубодесневой борозды,

- толщины кости в области вмешательства,

- расположения и размера уздечек и прикрепления мышц.

ФОРМА	ДОСТОИНСТВА /НЕДОСТАТКИ
Требования: а) обеспечивать хороший обзор операционного поля; б) создавать хорошие условия для выполнения операции; в) после окончания оперативного вмешательства линия швов (края раны) должна располагаться на твердом костном основании; г) при выборе разреза следует стремиться к наименьшей травматизации кровеносных сосудов; д) при определении направления разреза следует учитывать ход волокон мимических мышц и точки их прикрепления к кости.
Трапецевидный	а) широкий доступ и обзор операционного поля; б) возможность улучшения обзора операционного поля за счет продления разрезов, образующих боковые стороны трапеции; в) возможность увеличения основания лоскута, существенно расширяющая зону оперативного вмешательства.
	Недостатки: формирование двух углов у более узкой части лоскута, затрудняющих адаптацию краев раны при сближении их швами и способствующих формированию грубого послеоперационного рубца.
Разрез дугообразной формы с основанием, направленным к своду преддверия рта	а) при его выполнении обычно возможно обеспечение хорошего гемостаза; б) сохраняется оптимальное кровоснабжение лоскута.
	Недостатки: а) малая возможность для маневра, связанного с расширением доступа; б) возникающие затруднения при сопоставлении краев раны.
Полукруглый разрез с основанием, направленным к своду преддверия рта	Выкроенный при этом лоскут имеет выпуклость, обращенную к десневому краю. Преимущества и недостатки полукруглого разреза аналогичны дугообразному разрезу.
Угловой разрез При этом горизонтальная часть разреза располагается параллельно переходной складке, между ней и десневым краем. Вертикальная часть разреза проводится строго в области межмышечных промежутков	В наибольшей степени соответствует ранее указанным требованиям а) не повреждаются крупные кровеносные сосуды; б) имеется хорошая возможность для маневра в ране; в) хорошо сопоставляются края раны; г) вертикальная часть разреза проходит через межмышечные промежутки, не повреждая мимических мышц
	Недостатки: а) относительно плохое кровоснабжение раны в области вершины угла; б) сравнительная техническая сложность выполнения оперативного вмешательства в условиях ограниченного доступа.
Парадентальный доступ, имеющий П-образную или трапециевидную форму Два вертикальных разреза при П-образной форме или наклонные разрезы при трапециевидной форме проводят на расстоянии, несколько большем диаметра кисты.	Горизонтальную часть разреза выполняют в десневой борозде на границе эпителия прикрепления и эпителия борозды с рассечением циркулярной связки зуба. Разрез проходит с пересечением надкостницы альвеолярного отростка. Затем с помощью распатора сформированный лоскут отслаивают от кости. Преимущества парадентального доступа: а) отсутствует выраженная рубцовая деформация слизистой оболочки; б) обеспечивается свободный доступ ко всей передней поверхности кисты; в) полностью сохраняется кровоснабжение сформированного лоскута; г) возможно проведение комбинации по типу лоскутной операции при локализованном парадонтите; д) не вызывает трудностей прецизионное сопоставление краев раны.
	Недостатки: а) возможность инфицирования раны вследствие большой площади раневой поверхности; б) относительная трудоемкость формирования лоскута.
После проведения разреза слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей одним из вышеуказанных способов производят отделение и мобилизацию лоскута.	В зависимости от количества входящих слоев различают следующие виды лоскутов: слизисто-надкостничный, слизисто-подслизисто-надкостничный, слизисто-остеопластический (с включением в состав лоскута компактной пластинки).
Методика мобилизации лоскута	заключается в отслаивании комплекса тканей в следующих вариантах: -- при наличии узуры слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости с помощью распатора; -- при отсутствии узуры в состав лоскута наряду с мягкими тканями после дополнительного выпиливания с помощью фиссурного бора может быть включен фрагмент компактной пластинки, составляющей капсулу кисты.

Очаг деструкции в области 12 зуба

Рис. 6. Внутриротовая периапикальная рентгенография

При больших деструктивных очагах, расположенных в области верхушки одного корня зуба, и глубоком преддверии проводится полулунный разрез. Его начинают на 1 мм выше переходной складки нижней челюсти или на 1 мм ниже переходной складки верхней челюсти, разрезая слизистую оболочку и надкостницу в виде полумесяца с выпуклостью, обращенной к зубодесневому краю. Часть разреза должна находиться на прикрепленной десне, отступя от зубодесневого края на 3 мм (рис. 6, 7 и 8).

Рис. 7. Полулунный слизисто-надкостничный лоскут

Рис 8 . Рана после отслоения слизисто-надкостничного лоскута

При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез проводится по зубодесневому краю горизонтально с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к переходной складке (трапециевидный или угловой). Вертикальные разрезы нужно проводить по вогнутым межкорневым поверхностям, ибо там ткань более толстая и имеет лучшее кровоснабжение. Слизисто-надкостничный лоскут формируется так, чтобы он был на 5-10 мм больше предполагаемого костного дефекта (рис. 9, 10 и 11).

Рис. 9. Наложение швов в области разреза

Рис. 10. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю

Рис. 11. Наложение швов в области разреза

В тех случаях, когда очаг деструкции расположен высоко от зубодесневого края, в процесс вовлечены несколько зубов и могут быть несъемные металлокерамические конструкции, трапециевидный разрез проводиться отступя от зубодесневого края на 3-4 мм для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых связок зубов (рис. 12 и 13).

Рис. 12. Металлокерамический протез в области зубов. Разрез проведен отступя от зубодесневого края на 34 мм

Рис. 13. Вид того же зубоальвеолярного фрагмента после наложения швов

Важно отметить, что при использовании такого разреза необходимо, чтобы вертикальные и горизонтальные разрезы соединялись под тупым углом. Это делает основание отслоенного лоскута более широким, чем свободный край, что обеспечивает адекватное его кровоснабжение.

В некоторых случаях можно также проводить комбинированные разрезы по зубодесневому краю, с отступлением от круговой связки в области искусственных зубов, корни которых не вовлечены в патологический процесс (рис. 14,а-б).

При расположении деструктивного очага в области верхушки небного корня жевательных зубов верхней челюсти (рис. 15) доступ к очагу осуществляется со стороны неба.

Рис. 14. При наличии искусственных коронок можно проводить разрез по траектории: а -- А, В или С; б--А-В-С-0-Е-Р-С

Разрез проводится по зубодесневому краю от 2 до 8 зуба, после чего слизисто-надкостничный лоскут отслаивается, чем обеспечивается хороший обзор операционного поля. Следует помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка у большого небного отверстия (рис. 16 и 17).

Рис. 15. Внутриротовая ренгенография 16 зуба (деструктивные изменения у небного корня)

Рис. 16. Небный доступ осуществляется от бокового резца по зубодесневому краю. Дефект в области небной пластинки по проекции 16 зуба



Рис. 17 Вид зубоальвеолярного фрагмента после наложения швов

На нижней челюсти в основном проводятся разрезы по зубодесневому краю (рис. 18).

Для работы в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами может быть недостаточным проведение одного вертикального разреза. В этих случаях необходимо провести второй короткий вертикальный разрез в ретромолярной области вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение (рис. 19).

Рис. 18. Разрез по зубодесневому краю в области зубов нижней челюсти

Рис. 19 Направление дополнительных разрезов в ретромолярной области

Рис. 20. Направление вертикального разреза, обеспечивающее предотвращение рецессии

Залогом успешности операции является выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, обязательно превышающего рентгенологически видимую величину костного дефекта на 5-10 мм. При этом линия швов не должна попадать на область костного дефекта, чтобы избежать их расхождения. Эти условия непременно нужно соблюдать также для изоляции остеопластического материала в костном дефекте за счет хорошей герметизации раны. При доступе к очагу деструкции по зубодесневому краю вертикальные разрезы не должны распространяться за переходную складку. Кроме того, их не обходимо заканчивать между серединой коронки и межзубным сосочком -- это предотвращает развитие клиновидной рецессии (рис. 20).

Основание лоскута должно быть как минимум равно его ширине на свободном конце, что уменьшает риск рубцевания (рис. 21).

Рис. 21. Выкраивание лоскута. Расстояние от А до В должно быть равно расстоянию от С до D

При выкраивании любого лоскута разрез должен начинаться от зуба в направлении переходной складки и никогда, если это возможно, не должен доходить до места прикрепления мышц губ и щек. Эти ткани обильно васкуляризированы и при рассечении дают продолжительное кровотечение. Это может привести к большой болезненности, отеку мягких тканей и появлению кровоподтеков.

Методика трепанации компактной костной пластинки

Для трепанации челюстей могут быть использованы следующие инструменты: 1) боры; 2) долото; 3) острая костная ложечка.

В клинической практике отдается предпочтение бормашине, позволяющей обрабатывать кость с малой степенью травматичности.

Трепанацию челюсти при околокорневых кистах следует производить на уровне границы верхней и средней трети корня зуба, так как при этом в наименьшей степени травмируется стенка альвеолы, что благотворно сказывается на устойчивости зуба.

При наличии узуры определяют с помощью зонда направление свищевого хода. Для уточнения направления свищевого хода производят зондирование гуттаперчевым штифтом или фистулографию. Большое значение имеет определение соотношения проекции свищевого хода и полости кисты. При этом возможны следующие варианты:

1. Свищевой ход проецируется в зоне кисты. В этих случаях возможно проведение трепанации через свищевой ход с расширением его до необходимых размеров.

2. Свищевой ход открывается на некотором расстоянии от кисты (вне зоны проекции кисты на компактную пластинку). При таком варианте соотношения порядок действий следующий:

а) производят трепанацию компактной пластинки;

б) затем в качестве самостоятельного этапа операции выполняют кюретаж свищевого хода.

3. Свищевой ход находится вблизи проекционной зоны кисты. При трепанации костной пластинки включают в зону трепанационного отверстия и свищевой ход.

В процессе операции с помощью фрез трепанационному отверстию придают правильную округлую форму (рис. 8).

При правильной геометрической форме кисты (овоидной, шаровидной) площадь трепанационного отверстия должна соответствовать площади передней стенки кисты, прилежащей к компактной пластинке. При геометрически неправильной форме кисты (грушевидной, форме «песочных часов» и др.) трепанационное отверстие должно быть максимально увеличено. В тех случаях, когда рядом стоящие зубы депульпированы, для облегчения манипуляций в области задней стенки кисты их верхушки могут быть резецированы.

Методика удаления капсулы кисты

После обнажения передней стенки капсулы кисты производят ее полное удаление. Для этого используются следующие инструменты: 1) кюретажная ложка; 2) серповидная гладилка; 3) маленький распатор (офтальмологический). При этом с целью предупреждения перфорации капсулы кисты должны соблюдаться следующие правила:

-- движения рабочей частью инструмента вдоль внутренней поверхности костной полости должны быть осторожными и выполняться в постоянном контакте с костью;

-- не следует сразу вводить рабочую часть инструмента на всю глубину;

-- прилагаемое усилие должно быть направлено в сторону костной ткани, а не в сторону капсулы кисты;

-- не следует использовать прямолинейно-поступательные движения концом инструмента, предпочтение следует отдавать движениям по всей ширине поверхности костной полости.

После отделения капсулы кисты от стенок костной полости производят ее извлечение через трепанационное отверстие. Для удаления кисты необходимо сочетанное использование следующих инструментов:

1) анатомическим пинцетом фиксируют оболочку кисты и плавно производят ее вытяжение;

2) одновременно кюретажной ложкой продолжают «довыделение» задней стенки капсулы кисты, ее отделение от корня зуба и выталкивание капсулы через трепанационное отверстие.

Следующим этапом операции является резекция верхушки корня «причинного» зуба. Для этого выступающий в полость кисты корень зуба спиливают фрезой до уровня пломбировочного материала. При отсутствии в канале корня пломбировочного материала производят его ретроградную пломбировку. Экскаватором или Рис. 9. Извлечение капсулы кисты кюретажной ложкой проверяют, сочетанным движением инструментов не возвышается ли корень зуба над дном полости кисты. При необходимости производят резекцию верхушек корней соседних зубов. При этом используют фиссурный бор, фрезы.

Медикаментозная обработка раны

Туалет операционной раны состоит из двух последовательно выполняемых этапов:

I этап -- механическая очистка полости от костной стружки, осколков корня зуба и др. Этот этап выполняют с помощью кюретажной ложки, экскаватора

II этап -- обработка полости растворами антисептиков

В зависимости от размеров и формы полости этот этап может быть осуществлен струйно или с помощью марлевых турунд.

При небольших размерах костной полости для последующего заживления достаточно заполнения ее кровяным сгустком.

При большом объеме послеоперационной полости в нее можно ввести препараты, активизирующие остеогенез. С этой целью используют гидроксилапатит, «Стимул -- ОСС», трикальцийфосфат, коллопан, коллопол и другие, выпускаемые в виде губки. Можно также применить декальцинированную костную ткань, аутогенную костную стружку и др.

Ушивание раны производят после укладывания лоскута на место. Рекомендуется использовать атравматические иглы №3/0, 4/0.

В первую очередь накладывают швы в области углов раны. Для наложения швов применяют эластичный шовный материал -- шелк, капрон, викрил и др. Швы рекомендуется снимать на 7-10-е сутки. В сложных клинических ситуациях необходимо произвести вначале удаление швов «через один» на 10-12-е сутки после операции, а оставшихся швов -- еще через 4-5 дней (на 14-17-е сутки после операции) во избежание расхождения краев раны. Для ускорения заживления ран слизистой оболочки полости рта рекомендуется применять «Солкосерил» -- дентальную адгезивную пасту. Пасту наносят на линию швов, образуя эластичную, длительно сохраняющуюся «повязку», ускоряющую процесс заживления и снижающую болевой синдром.

Возмещение дефекта челюсти костнопластическим материалом

Таким образом, методика хирургического лечения заключается в следующем.

1. После проведения инфильтрационной или проводниковой анестезии выкраивается лоскут слизистой оболочки и надкостницы различной формы, величины и локализации в зависимости от условий, указанных выше, на участке альвеолярного отростка соответственно расположению очага деструкции.

2. Далее распатором лоскут отделяется от кости и оттягивается крючками (фиксация на лигатуры).

3. Если в наружной кортикальной пластинке уже имеется дефект, то с помощью кюретажной ложки проводится удаление оболочки кисты или грануляций из костной полости.

4. При помощи шаровидных боров механической бормашины с водяным охлаждением удаляются плотно спаянные участки патологически измененных тканей у верхушек корней зубов, выстоящих в полость кисты. Если наружная кортикальная пластинка над деструктивным очагом оказывается цела, то ее трепанируют шаровидным бором небольших размеров. Для правильного выбора места трепанации кости во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти или проникновения в верхнечелюстную пазуху, да и вообще для экономного отношения к альвеолярной кости необходимо верно представлять себе расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно соответствует двум величинам высоты коронки. Поэтому трепанацию необходимо начинать, чуть отступя от предполагаемой проекции верхушки корня, ближе к коронке на 1-2 мм. Обнаружив проекцию корня, нужно постепенно продолжать остеотомию к его верхушке. Резекцию верхушек корней, выстоящих в полость кисты, по мере возможности не следует проводить.

5. Затем необходимо удалить оболочку кисты или гранупяционную ткань.

6. Костная полость промывается антисептическими растворами и заполняется гидроксиапатитсодержащим материалом. При использовании блоков материала «Колапол» костный дефект заполняется на 70% его объема. А при применении материала «Остим-100» дефект заполняется полностью.

7. Слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и ушивается наглухо.

Нагноившиеся хронические деструктивные околокорневые процессы

При нагноившихся периапикальных изменениях предлагается осуществлять одноэтапное хирургическое лечение без резекции верхушек корней. После цистэктомии или гранулэктомии костная полость заполняется готовыми формами препарата на основе гидроксиапатита с добавлением антибиотиков или антимикробных препаратов, например трихопола.

Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или отсутствия симптомов воспалительных изменений в пазухе.

При наличии острого синусита в первую очередь нужно добиться стихания воспалительных изменений, для чего рекомендуется пункция и промывание пазухи, курс антибактериальной терапии, терапия с помощью лазера «Оптодан» (5 сеансов по 3 мин на поле). После купирования острых воспалительных проявлений проводится хирургический этап лечения. В тех случаях, когда воспалительные явления в пазухе первоначально отсутствовали, приступали к операции.

После проводниковой анестезии выкраивается трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, направленный основанием к переходной складке. Лоскут отслаивается и смещается вверх. При помощи бора образуют «окно» в передней костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечивается доступ к кистозной полости выше проекции верхушек корней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется через сформированное перфорационное отверстие (с резекцией верхушек корней зубов или без нее). Удаляется измененная слизистая оболочка пазухи. Антисептическая обработка верхнечелюстной пазухи проводится 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. После заключительной ревизии производится заполнение дефекта костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти блоками из колапола, за счет чего искусственно воссоздается резорбированная костная стенка синуса или дна полости носа. Слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется кетгутом. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируется.

Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно использовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В противном случае проводится радикальная гайморотомия.

Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством необходимо обязательно провести качественное пломбирование каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс, если оно не было осуществлено ранее или же произведено некачественно. Однако подход к лечению таких больных может быть двояким в зависимости от степени выраженности острых явлений и величины костного очага поражения

Если очаг небольших размеров и острые явления выражены умеренно, то проводится тщательная инструментальная и медикаментозная обработка каналов, их раскрытие, после чего они оставляются незапломбированными под ватным шариком. 0бтурация каналов осуществляется в следующее посещение, непосредственно перед оперативным вмешательством.

В тех случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспаления и запломбировать каналы не возможно, то во время хирургического вмешательства производиться эвакуация содержимого полости, удаляется грануляционная ткань или оболочка кисты, а каналы пломбируются по ходу операции.

При разрушении наружной кортикальной пластинки челюстей можно эвакуировать гнойное содержимое из кисты методом аспирации с помощью шприца через наружную кортикальную пластинку. При этом вкол иглы в слизистую оболочку надо делать отступя от предполагаемого дефекта на 1 см и с косым направлением иглы. После удаления гнойного экссудата сразу же проводится пломбирование корневого канала.

Особенно хотелось бы остановиться на тех случаях, когда в результате воспалительного процесса с периодическим нагнаиванием корневых кист происходит резорбция небной кортикальной пластинки и возникает сращение слизистой неба с оболочкой кисты. Это значительно затрудняет этап вылущивания оболочки кисты и чревато перфорацией слизистой оболочки неба. В таких случаях дополнительно используется радиохирургический аппарат «Сургитрон» или лазерный скальпель «Ланцет» LSТ 20/01 [Штраубе Г.И., 1993; Безруков В.М., Прохончуков А.участков оболочки кисты.

Если технически невозможно полностью убрать оставшиеся спаянные части оболочки кисты за счет выстояния корней зубов, проводится щадящая резекция верхушек корней для полного удаления патологических размягченных участков оболочки или грануляционной ткани.

Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба решается индивидуально.

- В тех случаях, когда канал корня зуба запломбирован до верхушки и выстоящий в полость участок корня зуба не мешает тщательному удалению патологически измененных тканей, резекция верхушки корня не проводится.

- Но если канал сильно искривлен и не запломбирован до верхушки, а перепломбировка его невозможна, то приходится прибегать к резекции верхушки корня зуба. Для наглядности приводим 2 примера.

При выраженной подвижности зубов за счет значительного выстояния корней в полость кисты рекомендуется в предоперационном периоде или сразу после операции проводить шинирование зубов быстротвердеющей пластмассой, а еще лучше с использованием методики вантовых систем по А.Н. Ряховскому (1999-2000), которая заключается в связывании зубов между собой арамидной нитью, проходящей по искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов или чуть ниже, которая в последующем закрывалась композитным пломбировочным материалом. одонтогенный хирургический цисэктомия цистотомия

Послеоперационный уход за больными в течение 2-4 сут. заключается в эвакуации гемморрагического экссудата, а также излишков гидроксиапатита, скопившегося между швами. При гнойных процессах назначается курс антибиотикотерапии и антимикробных препаратов. После удаления прорастающих в верхнечелюстной синус кист используются закапывания сосудосуживающих капель в нос. Со 2-го дня всем больным назначаются физиотерапевтические процедуры.

Динамические наблюдения за больными осуществляются на основании клинического, рентгенологического исследования, в том числе с использованием радиовизиографии.

Динамика репаративной регенерации костных дефектов оценивается по данным рентгенологического, в том числе радиовизиографического, исследования. Выявлена прямая связь между размерами костного дефекта и сроками регенерации костной ткани. Определено, что восстановление костной ткани наиболее интенсивно протекает у больных с полостями диаметром до 1,5 см и завершается к 3-му мес. после операции. Зубы имеют полноценную устойчивость.

Анализ результатов лечения больных по описанной методике с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита («Остим-100», «Колапол») показал, что после удаления околокорневых кист челюстей сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается снижение послеоперационных осложнений и наблюдается восстановление костной ткани в течение 2-3 мес., а при больших дефектах -- до 6-8 мес., чем обеспечивается стабильность зуба и его дальнейшая функциональная эффективность.

При нагноившихся кистах показано одноэтапное оперативное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита с добавлением антибиотиков и противомикробных препаратов.

Операция, применяемая при лечении околокорневых кист, прорастающих в верхнечелюстной синус или полость носа, малотравматична, позволяет отказаться от риностомии, что дает возможность осуществлять такого рода вмешательства в условиях амбулаторного кабинета. Кроме того, применение колапола позволяет восстановить костный дефект в области альвеолярного отростка, максимально сохранить функциональные возможности зубов, находящихся в области кисты при одноэтапном проведении цистэктомии.

Особенности лечения кист больших размеров

По опубликованным данным, кистозные поражения верхней челюсти составляют от 2,6 до 6,3% от общего числа кист челюстей. Особое место в этой группе занимают кисты верхней челюсти больших размеров, прорастающие и оттесняющие верхнечелюстной синус.

Оперативное вмешательство при данной патологии проводится в условиях стационара. Оболочка кисты удаляется полностью или частично, соединяя полость кисты и верхнечелюстного синуса в единое целое. Операция заканчивается созданием отверстия в нижний носовой ход, как это делают при радикальной синусотомии. Увеличение объема верхнечелюстного синуса приводит к снижению прочности верхней челюсти и сохранению у пациентов длительное время болевых и неприятных ощущений при перепадах как атмосферного давления, так и температуры.

При наличии истонченной костной стенки дна верхнечелюстного синуса и даже при ее дефекте до 1 см оперативное вмешательство можно проводить в амбулаторных условиях методом цистотомии. Оперативное вмешательство сводится к выкраиванию трапециевидного или дугообразного лоскута основанием ко дну верхнечелюстного синуса, иссечению передней стенки кисты на всем протяжении, удалению содержимого кисты, вворачиванию слизисто-надкостничного лоскута в полость кисты как при классической цистотомии. Цистотомия заканчивается тампонадой полости йодоформным тампоном. Тампон меняется один раз в неделю.

При лечении кист методом цистотомии необходимо соблюдать технику оперативного вмешательства, основой которой является соответствие диаметров входного отверстия и полости кисты, которое необходимо удерживать длительное время. С этой целью через четыре недели после операции изготавливаются индивидуальная восковая модель и пластмассовый вкладыш. Оперативное вмешательство легко переносится больными и не требует госпитализации.

Чтобы проиллюстрировать результаты лечения проведенной цистотомией в амбулаторных условиях при кисте верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстной синус, рассмотрим рентгенограммы верхней челюсти в косой проекции (рис. 1).

Результаты рентгенологического исследования показали: восстановление дна верхнечелюстного синуса происходит к концу первого года, а костной ткани верхней челюсти -- к концу третьего года. Клинически определяется наличие на месте операции вдавления глубиной 1-2 мм.

Нагноение содержимого околокорневых кист -- явление довольно частое. По данным разных авторов, частота нагноения кист колеблется от 11 до 86%. Источником инфицирования кисты может быть гангренозная пульпа, микроорганизмы корневых каналов периодонтитных зубов.

При нагноении содержимого кисты выраженность воспалительных явлений зависит от степени инфицирования кисты, вирулентности микроорганизмов, состояния самого организма. Отечественные и зарубежные специалисты предлагают лечить нагноившиеся кисты в два этапа: оказание неотложной помощи, а затем -- цистотомия или цистэктомия.

Оказание первой помощи при нагноившейся кисте проводится прямолинейным разрезом, величина которого соответствует размерам воспалительного инфильтрата. Если изменить форму разреза на дугообразный или трапециевидный, можно вскрыть кисту, удалив ее переднюю стенку, промыть полость раствором антисептика, полость кисты заполнить йодоформным тампоном -- цистотомия.

На рентгенограммах верхней челюсти (рис. 2) представлены этапы рентгенологического контроля регенерации костной ткани при лечении нагноившейся кисты верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстной синус, методом цистотомии.

Рис. 1. Рентгенограмма верхней челюсти в косой проекции: а -- до операции. Определяется разрежение костной ткани с четкими контурами на уровне отсутствующих зубов 2.6, 2.7, 2.8. Диагноз: киста верхней челюсти, проросшая в верхнечелюстной синус; б -- через год после операции

На рентгенограмме (рис. 2 в), проведенной больному через 18 мес. после операции, нижняя стенка верхнечелюстного синуса восстановилась, так же как и костная ткань в области зубов 1.6, 1.7

На нижней челюсти при нагноившихся кистах больших размеров оттеснивших нижнечелюстной канал также показана цистотомия. Как видно на рентгенограмме (рис 3) через 18 мес. После операции костная ткань в области дефекта нижней челюсти восстановилась, прослеживаются чёткие контуры нижнечелюстного канала

Рис. 34. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Определяется разрежение костной ткани с четкими контурами на уровне зубов 36, 3.7, 3-8, оттесняющее нижнечелюстной канал. Диагноз: киста нижней челюсти, оттесняющая нижнечелюстной канал: А - до операции; Б -- через 6 мес. после операции; В -- через 18 мес. после операции

Нагноившиеся радикулярные кисты больших размеров следует оперировать в один этап методом цистотомии с последующим ведением раны описанным выше способом. Форма разреза при нагноившихся кистах больших размеров должна быть дугообразной или трапециевидной, а величина разреза должна соответствовать размерам кистозной полости. Двухэтапное лечение нагноившихся кист приводит к образованию рубца в области ранее проведенного разреза, а следовательно, усложняет выделение оболочки кисты при последующем оперативном вмешательстве.

Изучив рентгенологическую картину, послеоперационное течение, а также регенерацию костной ткани после цистотомии при нагноившихся кистах верхней челюсти, оттесняющих и прорастающих в верхнечелюстной синус, и кистах нижней челюсти больших размеров, следует рекомендовать цистотомию как альтернативную операцию при данной патологии.

5. Отечественные остеопластические материалы

Во избежание ранних осложнений при цистэктомии костную полость после удаления оболочки заполняют биокомпозиционным материалом, чтобы предотвратить миграцию эпителия в костную полость и вымывание имплантируемого материала, а также обеспечить лучшую репарацию слизисто-надкостничного лоскута, используются резорбируемые мембраны «Пародонкол» и «Остеопласт».

Для замещения костных послеоперационных дефектов в челюстных костях уже много лет в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии используются отечественные препараты, которые по своим качествам ничем не отличаются от зарубежных аналогов и значительно дешевле. К настоящему времени препараты «Гидроксиапол» и «Колапол», «КоллапАн-Л» и «Остим-100» хорошо изучены и широко используются.

Материал, используемый для заполнения костных полостей, должен обладать рядом необходимых свойств:

иметь хорошие показатели биосовместимости, т.е. быть биодегра-дируемым и не вызывать у реципиента воспалительной реакции;

обладать остеоиндуктивностью, т. е. активно побуждать остеобласты и другие мезенхимальные клетки к формированию кости;

выполнять и поддерживать объем дефекта, т.е. нести остеокондуктивную функцию;

не оказывать негативного влияния на послеоперационное течение.

Гидроксиапатит кальция -- Са10(РО4)6(ОН)2 представляет собой типичный апатит с соотношением Са/Р = 1,67, содержанием воды 1,79% и теоретической плотностью 3,0 г/см³. Являясь структурным аналогом главной неорганической составляющей костной и зубной тканей организма, гидроксиапатит кальция имеет тот же состав и обладает идеальной биологической совместимостью с организмом. Гидроксиапатит кальция широко используется в пародонтологии, эндодонтии и хирургической стоматологии для заполнения послеоперационных дефектов челюстных костей. Экспериментальные и клинические исследования показали, что гидроксиапатит кальция и биокомпозиционные материалы на его основе нетоксичны, биосовместимы и способны стимулировать репаративный остеогенез.

В хирургической практике большой популярностью пользуется препарат «Гапкол» (рис. 1), а также резорбируемая мембрана «Пародонкол» (рис. 1).

При использовании имплантационных материалов на основе гидроксиапатита кальция происходит непосредственное соединение имплантата с костью без участия фиброзной соединительнотканной капсулы, что свидетельствует о развитии процесса остеоинтеграции

Рис. 1. «Гапкол»

Биокомпозиционный материал на основе особо чистого гидроксиапатита кальция и коллагена «КоллапАн», с добавлением линкомицина «КоллапАн-Л» или гентомицина «КоллапАн-Г» в терапевтической дозе применяются для лечения заболеваний с патологией костной ткани.

«КоллапАн» обладает ярко выраженными остеогенными и противовоспалительными свойствами, значительно усиливает репаративные процессы в поврежденных тканях, способствуя быстрому заживлению костной раны и восстановлению костной структуры.

«КоллапАн-Л» обеспечивает пролонгированное действие содержащихся в нем лекарственных средств. Высокая микробная активность материала обеспечивается за счет освобождения антибиотика и микрокристаллов гидроксиапатита кальция, заключенных в толще коллагеновой пленки, при нарушении ее структуры и сохраняется 16-20 сут., в течение которых происходит равномерное выделение антибиотика в костную полость. Препарат обладает высокой биосовместимостью, не вызывает отторжения, нагноения, аллергических реакций.

«КоллапАн» активно стимулирует процессы репаративной регенерации поврежденных тканей, обладает ярко выраженными остеогенными и противовоспалительными свойствами, способствует восстановлению костной структуры, замещается костной тканью без образования фиброзной прослойки.

«КоллапАн» выпускается в виде гранул, пластин и геля в одноразовом шприце. «КоллапАн-Л» содержит линкомицина гидрохлорид, «КоллапАн-Г» -- гентамицина сульфат.

«Остим-100» (рис. 2) представляет собой гидроксиапатит кальция ультравысокой дисперсности. Он соответствует требованиям международного стандарта ASTM:F 1185-88, производится в режиме синтеза, при котором образуется строго стехиометрически однофазный гидроксиапатит кальция и исключается образование других фаз фосфата кальция, что подтверждено экспертизой Российского керамического общества.

...