Лечение детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха CI, CII с применением мягкотканных техник мануальной терапии в условиях санатория

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования: Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2010 по 2015гг. на кафедре медицинской реабилитологии с курсом ФПК и ППС (заведующая кафедрой, д.м.н., профессор. Т.В. Кулишова), на базе ЗАО «Санаторий «Россия» г. Белокуриха. Основу работы составили результаты исследования и научно-практическое обоснование патогенетических механизмов нового лечебного комплекса с применением мягкотканных техник мануальной терапии у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII в условиях санатория.

Проведение исследования одобрено на заседании Этического Комитета при ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (протокол № 54 от 30.04.2013г.). Детей для исследования отбирали при добровольном письменном согласии родителей для участия в научном эксперименте в соответствии со стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003).

Для решения поставленных задач нами было обследовано и пролечено 138 детей с ранее установленным, верифицированным до приезда в санаторий «Россия», диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI, CII». Все дети были школьного возраста от 8 до 12 лет. Средний возраст составил 10 ± 0,4 года, из них 60 девочек и 78 мальчиков, прибыли на курорт «Белокуриха» из Сибирского региона (Кемеровская, Новосибирская, Томская, Омская области, Красноярский, Алтайский края).

С целью обоснования необходимости включения в комплекс санаторного лечения мягкотканных техник мануальной терапии проведено изучение клинической симптоматики натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII.

Критерии включения пациентов в исследование: информированное согласие пациентов; наличие верифицированного диагноза: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI, CII» с клиникой нарушения осанки кифосколиотического типа с симптомами вертебробазилярной недостаточности; возраст от 8 до12 лет.

Критерии исключения из исследования: наличие общих противопоказаний для мануальной терапии: аномалия тропизма краниовертебрального отдела, шейного отдела позвоночника, дисплазия, аплазия ПА; наличие противопоказаний для санаторно-курортного лечения: тяжёлое интеркуррентное заболевание.

Исследование проводили открытым сравнительным методом с формированием групп наблюдения и сравнения. Все исследуемые дети с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII методом рандомизации с учетом пола, возраста, стадии, степени тяжести, клиническим признакам заболевания, сопутствующей патологии, комплекса проводимого санаторно-курортного лечения, разделены на две группы (рисунок 1).

В основную группу вошли 70 детей, которые получали базисное комплексное санаторно-курортное лечение, включающее азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, лечебную физкультуру (ЛФК), классический лечебный массаж, миостимуляцию мышц воротниковой области, аппликации лечебной грязи воротниковой области, мягкотканные техники мануальной терапии. Группу сравнения составили 68 детей, получавшие идентичный базисный комплекс санаторно-курортного лечения, но без применения метода мягкотканых техник МТ.

Рис. 1. Дизайн исследования

Среди детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII преобладали мальчики - 54,5% от всех исследуемых детей, девочки - 45,5% (таблица 1).

Таблица 1 Распределение исследуемых детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII по полу

Группы больных	Девочки	Мальчики
	абс.	%	абс.	%
Основная группа (n=70)	30	42,9	40	57,1
Группа сравнения (n=68)	30	44,1	38	55,9
Итого (n= 138)	60	43,5	78	56,5

Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (рI-II > 0,05).

Наблюдаемые группы детей были разделены на 2 подгруппы: I - 66 (47,8%) детей с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI» и II - 72 (52,2%) пациента с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CII» (таблица 2).

Таблица2 Распределение детей с натальной травмой ШОП по виду подвывиха CI, CII

Показатель	Группы больных
	Основная группа (n=70)	Группа сравнения (n=68)	Всего (n=138)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа I	33	47,2	33	48,5	66	47,8
Подгруппа II	37	52,8	35	51,5	72	52,2
Всего	70	100,0	68	100,0	138	100,0

Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (р I-II>0,05).



В течение двух дней до начала лечения всем исследуемым детям с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII назначалось и проводилось обследование по классической схеме: сбор жалоб, анамнеза, вертеброневрологическое исследование.

После проведенного обследования дети с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII основной группы и групп сравнения проходили курс базисного комплексного лечения в условиях санатория, после которого, на 14 день осуществлялось контрольное обследование (рисунок 1). Отдаленные результаты исследования анализировались через 1год.

2.1.2 Клиническая характеристика пациентов основной группы, группы сравнения

Частота встречаемости клинических симптомов в группах сравнения была идентичной. Характерными для резидуального периода натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII были следующие субъективные симптомы: головная боль, давящего характера в височно-затылочной области, тянущая боль в ШОП, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, редко головокружения несистемного характера, нарушение сна.

Как видно из таблицы 3 одним из наиболее частых субъективных симптомов был симптом цервикалгии - в 80,4%. Головная боль присутствовала у 65,2% детей. По интенсивности доминировала умеренная головная боль, она составила 56,6%. В группе сравнения результаты статистически значимо не отличались.

В обеих группах в 100,0% случаев имелось снижение памяти, внимания. Кроме того, больные предъявляли жалобы на периодическое головокружение при ходьбе или резких поворотах головы, которое было обусловлено нарушением компенсаторных механизмов поддержания равновесия, и составило 24,6%. Кроме того у 92,7% детей в сравниваемых группах были жалобы на нарушения сна: трудность засыпания, беспокойный сон, у 90,6% имелась эмоциональная лабильность. Частота и распределение субъективных симптомов у больных детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI , CII в исследуемых группах до начала лечения была сопоставима и не имела достоверных различий.

Таблица 3 Частота клинических симптомов у пациентов резидуального периода натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII в группах основной и сравнения до лечения

Клинические симптомы	Дети с натальной травмой ШОП	Всего: (n=138)
	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа (n=33)	Группа сравнения (n=33)	Основная группа (n=37)	Группа сравнения (n=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Головная боль Слабая умеренная сильная	23 9 13 1	69,1 39,5 55,3 4,3	22 8 13 1	66,3 37,8 59,4 4,5	23 8 13 1	68,7 33,5 56,5 5,0	22 7 12 1	65,6 32,3 55,6 5,3	90 32 51 4	65,2 35,5 56,6 4,4
Цервикалгия	28	86,5	25	77,1	31	84,2	30	85,2	111	80,4
Головокружение	9	28,2	7	20,0	9	25,2	9	26,7	34	24,6
Утомляемость повышенная	30	90,9	31	92,7	36	98,5	335	998,7	1132	995,7
Нарушение сна	30	91,9	30	90,5	35	94,5	33	95,2	128	92,7
Снижение памяти, внимания	33	100	33	100	37	100	35	100	138	100
Эмоциональная лабильность	30	90,9	29	89,0	34	91,2	32	90,3	125	90,6

Примечание: достоверность различий между значениями параметров в группах статистически не значимы (р>0,05).

При неврологическом обследовании у детей исследуемых групп мы обнаружили микросимптомы органического поражения головного мозга, которые являются характерными для резидуального периода натальной травмы ШОП (таблица 4). Все данные неврологические симптомы являются характерными признаками резидуального периода натальной травмы ШОП.

На первом месте по частоте встречаемости были координаторные расстройства, в среднем в 56,9%.

Таблица 4 Частота основных неврологических симптомов у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII в исследуемых группах до лечения

Неврологический симптом	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа ( n=33)	Группа сравнения (n=33)	Основная группа ( n=37)	Группа сравнения (n=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Асимметрия носогубной складки	14	43,9	11	34,5	16,9	45,6	17	47,8
Горизонтальный нистагм	2	7,3	3	9,1	3	8,5	3	9,2
Координаторные расстройства	18	56,0	18	55,8	22	58,2	20	57,5
Анизорефлексия	15	44,5	15	45,4	17	45,2	16	46,3
Гипертонус мышц нижних конечностей	17	51,0	16	48,8	19	50,3	18	50,5

Примечание: достоверность различий между значениями параметров в группах статистически не значимы (р>0,05).

Таким образом, изучение клинических признаков натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII у исследуемых детей не установило различий. Все пациенты полностью соответствовали критериям включения и исключения из исследования.

2.2 Методы исследования

Клиническими и инструментальными методами диагностики обследовано 138 детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII. Изучая клиническую семиотику детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII использовали анамнез и данные объективного исследования, функционального неврологического статуса по общепринятым критериям, применялся метод мануального тестирования, метод визуализации.

Изучали нарушения кратковременной памяти и внимания по тестам «Память на образы», «Память на числа», «Таблицы Шульте», психологического статуса больных по тесту «САН». Для изучения качества жизни (КЖ) был взят опросник Peds QL TM 4,0 для возраста 8-12 лет, для оценки нарушения мозгового кровотока применялся метод дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов до и после лечения. Исследование проводилось на 2 день после поступления в санаторий и на 14 день пребывания детей в санатории. Для анализа отдаленных результатов через 1 год оценивались повседневная активность, когнитивные функции, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов при повторном лечении детей в санатории.

2.2.1 Клинико-функциональные методы исследования

Клинико-функциональное исследование осуществлялось с учетом методических рекомендаций по клиническому исследованию опорно-двигательного аппарата (Васильева Л.Ф., Новосельцев С.В., 2007). Клиническое неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме в соответствии с рекомендациями национального руководства, отражающего этиологию, тип, характер нарушения мозгового кровообращения и клинические синдромы (Е. И. Гусев, В. И. Скворцова и др., 2012). В комплекс обследования включалось клиническое исследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, визуальное исследование осанки, оценка неврологического статуса, вертеброневрологическое исследование, мануальная диагностика функциональных блокад шейного отдела позвоночника.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции с функциональными укладками, в прямой проекции через открытый рот по Sandberg L. B. (К. Lewit, 1997), проводилась однократно для верификации диагноза.

Эффективность комплексной реабилитации детей в условиях санатория наряду с общеклиническими методами оценивалась с помощью метода анализа динамики цефалгии, цервикалгии, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Динамика боли по ВАШ:1балл- отсутствие боли; 2 балла - от 0см до 2 см; 3 балла - от 3см до 4см; 4 балла - от 4см до 5см. Высчитывался коэффициент динамики этого параметра. При допплерографическом исследовании оценивался показатель: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) позвоночной артерии (ПА) сегментов V1, V2 (экстракраниальных отделов), V4 (интракраниальных отделов) (Куликов В.П., 2007).

При поступлении больных в санаторий проводились отбор и исследование в течение первых двух дней, затем через 14 дней после лечения - контрольное исследование перед выпиской. Анализ отдаленных результатов лечения проводили через 1 год, который включал оценку субъективных симптомов, показатели ультразвукового исследования, показатели когнитивной функции, оценку самочувствия, оценку качества жизни по опроснику Peds QL TM 4,0 для возраста 8-12 лет.

Ведущим патоморфологическим субстратом неврологических синдромов были подвывих CI, CII, нарушение осанки кифосколиотического типа, изменения параметров мозгового кровотока, характеризующие вертеброгенное воздействие на ПА.

2.2.2 Метод допплерографического исследования

Дуплексное цветное сканирование сосудов брахиоцефальных сосудов проводилось на ультразвуковом сканере «Medison 8000» линейным датчиком на 2 день нахождения в санатории и после лечения после процедур МТ на 14 день. Исследование проводили в месте пребывания пациентов - в отделении диагностики (Зав. отделением Парникова Л.А) ЗАО «Санаторий Россия». ПА лоцировали в «B» режиме при продольном сканировании межпозвоночных промежутков по ходу ПА в костном канале (сегмент V2), в проксимальном сегменте (сегмент VI), в интракраниальном отделе ПА (сегмент V4). Регистрацию показателей кровотока в ПА выполняли в состоянии покоя. Для исследования применялся показатель кровотока, характеризующий экстравазальную компрессию ПА: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) ПА проксимальных отделов, дистальных отделов, интракраниальных отделов в покое и при поворотных пробах (Куликов В.П., 2007). Для транскраниального дуплексного сканирования применялся секторный датчик с частотой 2,0-2,5 МГц.

Спектр кровотоков в ПА был зарегистрирован в 100% случаев. Сравнивались показатели экстра и интракраниальных отделов ПА. Сразу после мануального воздействия проводилось повторное ультразвуковое дуплексное исследование.

2.2.3 Методы нейропсихологического исследования

Предварительный анализ данных отечественной и зарубежной литературы, посвященной опыту нейропсихологического исследования неврологических больных показал, что когнитивные функции оцениваются как наиболее важные. Под когнитивными функциями понимают восприятие, переработку, запоминание и хранение значимой для человека информации, языковую деятельность, принятие решений, выражение и применение знаний в подходящих для этого ситуациях (Гусев Е.И., Боголепова А.Н., 2012; Campbell N. et al., 2015).

Первичное тестирование пациенты проходили на 2 день пребывания в санатории. Повторное исследование проводилось на 14 день. Для изучения когнитивной функции использовались тесты для изучения кратковременной памяти. Методика «Память на числа» предназначена для оценки кратковременной зрительной памяти, её объема и точности. Испытуемому демонстрировали в течение 20 секунд таблицу с 12 двузначными числами, которые нужно запомнить и после того, как таблица убрана, записать на бланке. Оценку кратковременной зрительной памяти производили по количеству правильно воспроизведенных чисел.

Методика «Память на образы» предназначена для изучения образной памяти. Испытуемому экспонировалась таблица с 16 образами в течение 20 секунд. Образы необходимо запомнить и в течение 1 минуты воспроизвести на бумаге. Оценку результатов тестирования производили по количеству правильно воспроизведенных образов (таблица 5).

Таблица 5 Степень снижения кратковременной памяти по тестам «Память на образы», «Память на числа»

Степень нарушения	Характеристика нарушения	Максимальное кол-во запомнившихся образов/чисел	Повто-рений	Псевдо-запоминаний
I	функциональное	10-9/8-9	0-4	0-2
II	легкое органическое	8-9/6-7	2-6	1-3
III	умеренное органическое	6-7/4-5	4-8	2-4
IV	выраженное органическое	4-5/3-4	6-10	3-5
V	тяжелое органическое	меньше 3-х	8-12	4-6 и более

Для изучения внимания (сенсомоторных реакций, объема, устойчивости и концентрации внимания) применялась методика отыскивания чисел на таблицах Шульте (Гиппенрейтер Ю.Б., 2000; Лурия А.Р., 2009). Пациентам предлагались поочерёдно 5 чёрно-белых квадратных таблиц 30х30 см, где в сетке вписаны в случайном порядке числа от 1 до 25. Нужно назвать числа в порядке возрастания, указывая каждое число указкой. В норме на выполнение задания требуется 30-60 с. В качестве показателя, оценивающего состояние внимания при наилучшем сосредоточении, выбиралось минимальное время («лучшее»), а также высчитывалось среднее арифметическое время по всем пяти таблицам («среднее»), на которое в большей мере, чем на лучшее время, влияли эмоциональная лабильность, утомление, и другие причины, приводящие к неравномерному выполнению теста. Снижение внимания в данном тесте оценивалось по пяти степеням (I -V) (таблица 6).

Самооценку состояния оценивали по тесту «САН» (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А., Лаврентьева Н.А. и др., 1973).

Таблица 6 Степени нарушения произвольного внимания для «Таблиц Шульте»

Степень нарушения	Нарушение произвольного внимания	Мин. время	Среднее время по пяти таблицам	«Застревания»
I	Функциональное	45-60	45-60	1-2
II	Легкое органическое	60-80	60-80	3-4
III	Умеренное органическое	80-100	80-100	5-7
IV	Выраженное органическое	100-180	100-180	7-9
V	Тяжелое органическое	Более 180	Более 180	10 и более

2.2.4 Исследование качества жизни

Эффективность проводимых лечебных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов и результатам анкетирования. Для изучения качества жизни (КЖ) был взят опросник Peds QL TM 4,0 для возраста 8-12 лет (Varni J., 2001). Инструмент состоит из 23 вопросов, объединённых в следующие шкалы: «Физическое функционирование» (ФФ), «Эмоциональное функционирование» (ЭФ), «Социальное функционирование» (СФ), «Ролевое функционирование» (РФ), а также оценивается суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования. Общее количество баллов рассчитывается по 100-бальной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребёнка. Анкетирование проводилось до начала лечебных мероприятий, сразу после окончания курса реабилитации и через 1 год после терапии.



2.2.5 Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы («Statistica 6,0»). Статистическую значимость различий зависимых выборок при нормальном законе распределения определяли, используя t-критерий Стьюдента-Фишера для парных наблюдений. При распределении изучаемых выборок, отличающихся от нормальных, применяли Т-критерий Вилкоксона. Таблицы сопряженности анализировали, применяя критерий согласия 2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Йетса. Результаты представляли в виде «среднее±ошибка среднего» (Мm). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2006).

2.3 Методы лечения детей резидуального периода натальной травмы шейного отдела позвоночнка в виде подвывиха CI, CII

2.3.1 Медикаментозная терапия

За время пребывания в санатории дети исследуемых групп принимали глицин 0,1г. (Биотики МНПК, Россия) под язык в возрастной дозировке 3 раза в день. Данный препарат обладает метаболической активностью. Применение глицина у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII обеспечивает антиоксидантную, противоишемическую защиту мозга.

2.3.2 Немедикаментозная терапия детей резидуального периода натальной травмы шейного отдела позвоночника в виде подвывиха CI, CII

Основу лечебного комплекса у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII включали оптимальные сочетания основных принципов физиотерапии и лечебных физических факторов с учетом механизма их действия и основных принципов физиотерапии.

Лечебная физическая культура (ЛФК) проводилась в малых группах по 5 человек. Продолжительность занятий - 30 мин. Количество занятий -10 на курс лечения, проводимых ежедневно. Комплекс упражнений, составленный на основе рекомендаций С.Н. Попова с соавт. (1999), а также О.Г. Когана, В.П. Найдина (1988), В.Ф. Чудимова (2005) (приложение 4): акцент делался на укреплении мышечного корсета спины, улучшении координации, формирования двигательного стереотипа. Критерии адекватности комплекса лечебной гимнастики: пульс на максимуме нагрузки и в первые 3 минуты после нее учащается не более чем на 20 ударов, учащение дыхания - не более чем на 6-9 в минуту;

Классический медицинский массаж проводился с целью улучшения кровообращения в мышцах области позвоночника с воздействием на область шеи, воротниковой зоны, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника. Использовались 3 основных приема: поглаживание, растирание, разминание (Васичкин В.Н., 2004). Сеансы проводились ежедневно продолжительностью 20 мин на протяжении 10 дней (Приложение 5) .

Ванны азотно-кремнистые слаборадоновые, термальные. Бальнеологическое заключение на минеральную воду скважины №3 Белокурихинского месторождения (курорт «Белокуриха»), протокол испытаний № 502-12 от 24.07.2012 года «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» испытательная лаборатория природных лечебных ресурсов г. Томск. По ионному составу вода щелочная (рН = 9,5-9,6), термальная (+34-42° С), сульфатно-гидрокарбонатно-натриевая с общей минерализацией 0,27-0,29 г/дм3, содержащая кремниевую кислоту (52 мг/дм3) и фтор (15 мг/дм3). В воде содержатся кальций, магний, хлор и 18 микроэлементов, в том числе, редкие металлы: стронций, цинк, кобальт, литий, свинец, марганец, титан и другие, свободные газы: азот - 98,9%, гелий - 0,5%, аргон, неон, криптон, ксенон, сероводород - 1 мг/дм3. Количественное содержание радона составляет в Белокурихинской минеральной воде от 5,1 до 8,2 нКи/дм3. На протяжении многих лет состав минеральной воды не меняется, что подтверждается ежегодными лабораторными исследованиями.

Методика: ванны проводились через день при температуре +36°C, экспозиция 8 минут в первый день, 10 минут во второй день, 12 минут в третий день пребывания, затем через день, на курс 7 процедур. Ванны отпускались во второй половине дня в одно и то же время. Эквивалентная доза за курс составила 200 мкЗв.

Применялась местная методика в виде грязевых аппликаций на воротниковую область. Использовали сульфидно-иловые грязи озера Карачи Новосибирской области. Бальнеологическое заключение на грязевой отжим, выделенный центрифугированием, представляет собой сульфатно-хлоридный магниево-натриевый рассол, протокол испытаний № 1176 от 10.10.2008 года «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» испытательная лаборатория природных лечебных ресурсов г. Томск. Исследованные донные отложения озера Карачи по основным классификационным признакам соответствуют среднесульфидным соленасыщенным лечебным грязям Карачинской разновидности. Детям назначался щадящий режим грязелечения: процедуры назначали через день, продолжительность процедуры 10-12 мин, температура грязи +38-40° C, на курс лечения 5 процедур. В результате проведения грязелечения у детей улучшались трофические, репаративные процессы.

Физиолечение: амплипульс паравертебрально на область грудного отдела позвоночника в режиме стимуляции ежедневно 5 процедур. СМТ терапию проводили в положении больного лежа. Амплипульс на область грудного отдела позвоночника, паравертебрально в режиме стимуляции РI, PPII 10 мин (стимуляция), частота модуляции 100 Гц., глубина модуляции 50,0%. Воздействовали на 1 поле за одну процедуру. В результате СМТ терапии оказывались миостимулирующий, репаративный, сосудорасширяющий, противоотёчный эффекты.

Мануальная терапия

Мануальное воздействие проводили в виде мягкотканных техник (Васильева Л.Ф. 2001, 1996; Егорова И.А., 2010). Для безопасного проведения мануальной терапии детей применялись различные методики для снятия тревоги пациентов, страха перед процедурой. Непосредственно перед мануальной терапией применялось прогревание паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника, так как кратковременное тепловое воздействие на область шеи перед вытяжением уменьшает мышечный спазм (термохимическая грелка +40-42°C в течение 10 мин). Это даёт возможность усилить тракционный эффект, не прибегая к большим силам тракции (Юмашев П.С., Фурман, М.Е. 1984). Во время процедуры прогрева детям проводилась акупрессура биоактивных точек: Ин-Тан, Фен-чи (2), Тин-гун(2) (Гапонюк М.Я., 1983). В результате воздействия на данные биоактивные точки дети успокаивались, иногда засыпали.

Мануальное воздействие на шейном отделе позвоночника проводилось в виде мягкотканных техник в зависимости от вида подвывиха шейных позвонков, представлено методиками №1, №2. Применялись мягкотканные техники Митчелла на уровне шейного, грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника, ЗПО. Данная техника хорошо описана и проиллюстрирована во многих руководствах по мануальной терапии по К. Lewit (Васильева 1997, 2001).

Методика №1. Мягкотканная техника мануальной терапии детей с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI». Проводится мобилизация давлением вентрального или дорзального смещения мыщелка затылочной кости с использованием техники мышечной энергии. Направление блока определяется пальпаторно оценкой положения головы пациента относительно поперечных отростков нижерасположенного позвонка, не учитывая её положение в пространстве. Коррекция повторяется 2-3 раза. Далее применяются мышечно-энергетические техники лечения дисфункции дорзальной фиксации мыщелка затылочной кости. Коррекция повторяется 2-3 раза.

На фоне функционального блока C0-CI происходит формирование дисфункций крестца: двусторонняя флексия или экстензия крестца. Лечение двусторонней флексии крестца проводится мышечно-энергетическими техниками, повторяется 2-3 раза. Мобилизация двусторонней экстензии крестца повторяется также 2-3 раза.

Методика №2. Мягкотканная техника мануальной терапии детей с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CII». Применяется мобилизация мышечных функциональных блоков шейного отдела позвоночника дисфункции ERS или FRS на уровне CI-CII. Коррекция повторяется 3-5 раз до исчезновения болезненности и/или ограничения движения и восстановления объема движения.

Далее проводится мобилизация трехплоскостных блоков на шейно-грудном переходе с помощью техники противодержания в зависимости от направления функционального блока: процедура проведения мобилизации функционального блока в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо или проведение мобилизации функционального мышечного блока в направлении экстензии, латерофлексии влево, ротации вправо.

Затем проводится трехплоскостная мобилизация грудного отдела позвоночника при функциональном блоке в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо или мобилизация при функциональном блоке в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево.

Далее применяется мобилизация мышечных функциональных блоков поясничного отдела позвоночника: комбинация латерофлексии и ротации в одноименную сторону сопровождается выраженным латеральным смещением остистого отростка. Для коррекции мышечных блоков с позиции спиралевидной биомеханической закономерности изменяем направление ротации. Для этого используются классические методы мобилизации пассивным смещением остистого отростка в сторону, противоположную исходной ротации. Мобилизация мышечного функционального блока на поясничном уровне в направлении экстензии, латерофлексии влево, ротации влево в положении пациента на боку или мобилизация мышечного функционального блока на поясничном уровне в направлении флексии, латерофлексии влево также в положении лёжа на боку. Также учитываем особенности формирования функциональных блоков подвздошно-крестцового сочленения. Проводится мобилизация функционального блока в направлении флексии, аддукции, наружной ротации или мобилизация функционального блока экстензии, абдукции, внутренней ротации в направлении кранио-вентро-латерального смещения влево.

Схема лечебного комплекса, проводимого в группах основной и сравнения, приведена в таблице №7.

Таблица 7 Схема лечебного комплекса у пациентов основной группы и группы сравнения детей школьного возраста резидуального периода натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII

День лечения	Классический лечебный массаж	ЛФК	Мануаль-ная терапия	Азотно-кремнистые с малым содержа-нием радона ванны	Аппликации лечебной грязи на воротни-ковую область	Амплипульс терапия параверте-брально грудного отдела позвоночника в импульсном режиме.
Длительность, мин.	20	30	30-40	10-12	10	10
1	+			+
2	+	+			+	+
3	+	+	+	+		+
4	+	+	+		+	+
5	+	+	+	+		+
6			+		+
7				+
8	+	+			+	+
9	+	+		+
10	+	+			+
11	+	+		+
12	+	+
13		+		+
14

В ходе каждой процедуры проводился контроль самочувствия больного.

2.4 Критерии оценки эффективности комплексного санаторно-курортного лечения детей резидуального периода натальной травмы шейного отдела позвоночника в виде подвывиха CI, CII с применением мануальной терапии

Результаты проводимого лечения анализировали по разработанной в Томском НИИ курортологии и физиотерапии унифицированной многокритериальной системе оценки санаторно-курортного лечения, в основе которой лежат принципы стандартизации значений количественных и качественных показателей по шкале Харрингтона и интегрально-модульной шкале состояния здоровья с определением индекса здоровья в процентах (Смирнова И.Н. и соавт., 2012). Многокритериальная система определения эффективности санаторно-курортного лечения математически подтверждает динамику изучаемых клинических, лабораторных и функциональных показателей. В первом этапе мы проводили ранжирование клинических и параклинических признаков в модуле по рангам по шкале Харрингтона с учетом степени отклонения от нормы (Смирнова И.Н. и соавт., 2012).

Ранжирование клинических и параклинических признаков оценивали от 1 до 4 баллов:

отсутствие отклонения от нормы - 1 балл.

выше или ниже нормы до 25% - 2 балла.

выше или ниже нормы на 26-50% - 3 балла.

выше или ниже нормы более чем на 50% - 4 балла.

На втором этапе мы проводили нормирование рангов. Вычисление эвклидова расстояния, позволило учитывать не только реальные значения признаков, но и количественное отклонение от оптимального значения.

E=v(X1-1)І+(X2-1)І+...+(Xn-1)І,

где X1, X2,…, Xn - нормированные значения рангов 1, 2, 3, 4 для каждого признака (n). Нормирование рангов производится по формуле:

X = (4-y)/3,

где Х - нормированное значение ранга, у - количественное значение ранга.

Третий этап заключался в вычислении интегрального показателя индекса здоровья в процентах (%). Индекс здоровья =100-e/vn*100, где n - количество признаков. От 0 до 100% - уровни здоровья. 75% и выше - оптимум, от 60% до 75% - умеренное снижение, от 45% до 60% - значительное снижение, менее 45% - выраженное снижение.

Ранжирование признаков

(у 1) Динамика боли по ВАШ:

1- отсутствие боли;

2 - от 0 см до 2 см;

3 - от 3 см до 4 см;

4 - от 4 до 5 см.

(у 2) Цервикалгия при движении:

1 - нет;

2 - незначительная, после чрезмерной нагрузки, проходящая в течение часа при отдыхе;

3 - умеренная, при обычной нагрузке, исчезающая после длительного отдыха (более часа);

4 - сильная, при незначительной нагрузке, не проходящая полностью при отдыхе, ночные боли.

(у 3) Цервикалгия в покое:

1 - нет;

2 - незначительная;

3 - умеренная;

4 - сильная.

(у 16 - у 23) Результаты опросника Peds QL TM 4,0 для возраста 8-12 лет (шкалы ФФ, ЭФ, СФ, РФ):

от 60 до 51 балла - 1 балл;

от 50 до 41 балла - 2 балла;

от 40 до 31 баллов - 3 балла;

менее 30 баллов - 4 балла.

ГЛАВА III. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С НАТАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ВИДЕ ПОДВЫВИХА CI, CII

3.1 Динамика вертеброневрологических симптомов, биомеханических параметров в результате проведения мануальной терапии

Санаторный этап комплексного лечения может быть как функционально-тренирующим, так и этапом активного восстановления функций. Нами проанализирована динамика клинических симптомов у 138 детей с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI, CII», получавших разные виды базисного комплексного лечения (базисное комплексное лечение + мануальная терапия, базисное комплексное лечение без включения мануальной терапии). Санаторно-курортное лечение все исследуемые дети с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII перенесли хорошо, бальнео- и аллергических реакций, побочных клинических проявлений не наблюдалось.

Проведен анализ динамики субъективных ощущений, регресса основных вертеброневрологических синдромов и нормализации биомеханических параметров. В таблице 8 представлены результаты динамики частоты встречаемости клинических симптомов заболевания у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII в процессе комплексного санаторно-курортного лечения. После проведенного комплексного санаторно-курортного лечения с применением мягкотканных техник мануальной терапии наблюдалась статистически более значимая, чем в группе сравнения, динамика частоты встречаемости клинических проявлений натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII.

Среди субъективных симптомов нами выделены наиболее часто встречающиеся жалобы: цефалгия, цервикалгия.

Таблица 8 Частота клинических симптомов у пациентов натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII

Клинические симптомы	Дети с натальной травмой ШОП	Всего: (n=138)
	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа (n=33)	Группа сравнения (n=33)	Основная группа (n=37)	Группа сравнения (n=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Головная боль	23 10*	69,1 30,3*	22 16*	66,3 48,5*?	23 8*	68,7 21,6*#	22 18*	65,6 51,4*?	90 52*	65,2 37,7*
слабая	9 8*	39,5 24,2*	8 6*	37,8 18,2*?	8 6*	33,5 16,2*#	7 8	20,0 22,9?	32 28*	35,5 20,3*
умеренная	13 2*	39,3 6,0*	13 9*	39,4 27,2?	13 2*	35,1 5,4*	12 10*	34,3 28,5*?	51 23*	37,0 16,7*
сильная	1 0	4,3 0	1 1	4,5 4,5	1 0	5,0 0	1 0	5,3 0	4 1	4,4 0,7
Цервикалгия	25 8*	75,8 24,2*	25 18*	75,8 54,5*?	31 11*	83,8? 29,7	30 21*	85,2 60,0*?#	111 78*	80,4 56,5*
Головокружение	6 2*	18,2 6,0*	7 4*	20,0 12,2*?	9 2*	25,2? 5,4*	9 8	26,7? 22,9?#	27 16*	19,5 11,6*
Утомляемость повышенная	30 15*	90,9 45,5*	31 22*	92,7 66,6*?	36 12*	98,5 32,4*#	35 29*	98,7 82,9*?#	132 78*	95,7 56,5*
Нарушение сна	30 10*	90,9 30,3*	30 27*	90,9 81,8*?	35 8*	94,5 21,6*#	33 28*	95,2 80,8*?	128 83*	92,7 60,1*
Снижение памяти, внимания	33 20*	100 60,6*	33 29*	100 87,9*?	37 26*	100 70,3*#	35 30*	100 85,7*?	138 85*	100 61,6*
Эмоциональная лабильность	30 15*	90,9 45,5*	29 25*	89,0 75,7*?	34 20*	91,2 54,0*#	32 29*	90,3 82,9*?#	125 89*	90,6 64,5*

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после;

*- статистическая значимость различий внутри групп по критерию чІ с поправкой Йейтса (p<0,05);

?- статистическая значимость различий между группами по критерию чІ с поправкой Йейтса рI-II<0,05;

# - статистическая значимость различий между подгруппами по критерию чІ с поправкой Йейтса pI-III <0,05, pII-IV <0,05.

Анализ динамики интенсивности цефалгии (таблица 9), оцениваемой по ВАШ показал, что динамика этого клинического симптома была более значимой у пациентов основной группы: коэффициент динамики цервикалгии у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII в основной группе в подгруппе I составил 79,6% (р<0,05), в подгруппе II - 71,2% (р<0,05).

После лечения в группе сравнения также прослеживалась достоверная положительная динамика цервикалгии, но она была статичтически значимо ниже: в подгруппе I - 28,8% (р<0,05) и в подгруппе II-33,9% (р<0,05), соответственно. коэффициент динамики цефалгии у детей с натальной травмой ШОП в основной группе в подгруппе I составил 50,0% (р<0,05), в подгруппе II 54,5% (р<0,05). В группе сравнения также отмечалась достоверная динамика, но она была статистически значимо ниже, чем в основной группе: в подгруппе I. -17,9 % (р<0,05), в подгруппе II - 36,1% (р<0,05).

При сравнительном анализе результатов после лечения между группами выявлено, что в основной группе по сравнению с группой сравнения количество пациентов с цервикалгией при движении было достоверно выше: в подгруппе I на 10,1% (р<0,05), в подгруппе II на 31,9% (р<0,05).



Таблица 9 Динамика оценки боли по ВАШ у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII в процессе комплексного санаторно-курортного лечения (см)

	Всего больных (n=138)
Параметр	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа I ( n=33)	Группа сравнения I (n=33)	Основная группа II ( n=37)	Группа сравнения II (n=35)
Оценка цервикалгии	5,9±0,35 1,2±0,18*	5,9±0,4 4,2±0,19*?	5,2±0,35 1,5±0,11*	5,6±0,4 3,7±0,15*?#
Оценка цефалгии	3,2±0,35 1,6±0,18*	3,9±0,4 3,2±0,19?	3,3±0,35 1,8±0,11*	3,6±0,4 2,3±0,15?#

Примечание: - в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после;

* - уровень значимости различий внутри группы по критерию Стьюдента p<0,05;

? - критерий значимости различий между группами по критерию Стьюдента рI-II<0,05;

# - статистическая значимость различий между подгруппами по критерию Стьюдента р I-III, р II-IV<0,05.

По окончании лечебного курса цервикалгия в покое в основной группе подгруппы I купировалась в 37,7% случаев (p<0,05), в подгруппе II в 24,0% (p<0,05). В группе сравнения отмечалась достоверная динамика, но она была статистически значимо ниже, чем в основной группе (таблица 10).



Таблица 10 Динамика частоты встречаемости клинических симптомов заболевания у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI,CII в процессе комплексного санаторно-курортного лечения

	Всего больных (n=66)	Всего больных (n=72)
Симптом	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа ( n=33)	Группа сравнения (n=33)	Основная группа ( n=37)	Группа сравнения (n=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Цервикалгия при движении	32 5	95,5 14,2*	32 10	96,2 30,5*?	36 5	98,2 14,4*	34 15	96,3 44,4*?#
Цервикалгия в покое	12 1	37,7 2*	12 4	35,3 13,3*?	10 1	27,7 3,7*	9 6	24,5 15,7*?

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после;

* - статистическая значимость различий внутри групп по критерию Стьюдента p<0,05;

?- статистическая значимость различий между группами по критерию Стьюдента рI-II<0,05;

# - статистическая значимость различий между подгруппами по критерию Стьюдента pI-II <0,05, pIII-IV <0,05.

Ряд авторов (Коган О.В. 1988; Гехт А.В., 2000) отмечают подобную динамику купирования болевого синдрома после комплексного консервативного лечения с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с цервикалгией.

В результате проведённого комплекса санаторно-курортного лечения был проведен сравнительный анализ показателей анатомических векторов дорзальной поверхности (таблица 11).



Таблица 11 Частота изменений конфигурации шейного отдела позвоночника в группах до и после лечения (%)

Степень сколиоза	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа ( n=33)	Группа сравнения (n=33)	Основная группа ( n=37)	Группа сравнения (n=35)
Гиполордоз
1 степень	72.0 36,0*	70.0 56,0*?	52.0 40,0*	54.0 49,0?#
2 степень	22,0 5,0	23,0 16,0*?	12,0 3,0	13,0 10,0?#
Сколиоз
1 степень	73,0 18,0*	72,0 62,0*?	82,0 18,0*	80,0 62,0*?
2 степень	3.0 0*	4,0 3,0	5.0 1	6,0 4,0

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

* - уровень значимости различий внутри группы по критерию Стьюдента (р < 0,05);

?- критерий значимости различий между группами по критерию Стьюдента рI-II<0,05;

# - статистическая значимость различий между подгруппами по критерию Стьюдента pI-II <0,05, pIII-IV <0,05.

Из таблицы 11 видно, что после комплексного лечения частота нарушений конфигурации в шейном отделе позвоночника уменьшилась: гиполордоз 1 стадии у пациентов основной группы в подгруппе I на 50,0% (p<0,05), в подгруппе II на 20,0% (p<0,05); гиполордоз 2 стадии в основной группе в подгруппе I на 77,3% (p<0,05), в подгруппе II на 75,0%; сколиоз I cтепени в основной группе в подгруппе I на 72,7% (p<0,05), в подгруппе II на 78,0%; сколиоз II степени в основной группе в подгруппе II на 80,2%, в подгруппе I зафиксировано не было. В группе сравнения также отмечалось достоверно улучшение конфигурации шейного отдела позвоночника, но статистически менее значимо.

В результате комплексного санаторно-курортного лечения показана динамика частоты ограничения движений в шейном отделе позвоночника. Анализ таблицы 12 показал, что наиболее полно восстановились движения в направлении ротации, достоверно в обеих сравниваемых группах, но в основной группе с лучшими показателями.

Таблица 12 Динамика частоты ограничения движений в шейном отделе позвоночника до и после лечения (%)

Характеристики движений в ШОП	Подгруппа I	Подгруппа II
	Основная группа ( n=33)	Группа сравнения (n=33)	Основная группа ( n=37)	Группа сравнения (n=35)
Экстензия (ФБ. С0-СI)	46,4 18,2*	41,6 33,5*?	32.0 20,0*	34.0 29,0?
Флексия (ФБ. С0-СI)	54,6 27,3*	69,4 54,5*?	12,0 3,0*#	13,0 10,0? #
Ротация влево (ФБ. CI-CII)	10,9 2,7*	12,3 8,7?	92,0 18,0*#	88,0 72,0*? #
Ротация вправо (ФБ. CI, CII)	9,1 2,6*	12,7 9,0?	5.0 1	6,0 4,0
Латерофлексия влево(ФБ. СII-CIII)	52,7 32,7*	53,5 42,2*?	82,0 18,0*#	80,0 62,0*? #
Латерофлексия вправо(ФБ. СII-CIII)	40,0 28,2*	54,5 45,5*?	82,0 18,0*#	80,0 62,0*? #

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

* - статистическая значимость различий внутри групп по критерию X2 с поправкой Йейтса (р<0,05);

?- критерий значимости различий между группами по критерию X2 с поправкой Йейтса рI-II<0,05;

# - статистическая значимость различий между подгруппами по критерию X2 с поправкой Йейтса рI-III<0,05, рII-IV<0,05.

Частота ограничения ротации влево в основной группе в подгруппе I уменьшилась на 8,2% (p<0,05), в подгруппе II на 74,0% (p<0,05). Частота ограничения экстензии снизилась в основной группе в подгруппе I на 28,2% (p<0,05), во флексии на 27,3% (p<0,05), в подгруппе II в экстензии на 12,0% (p<0,05), во флексии на 9,0% (p<0,05). В группе сравнения отмечалась достов...