Сравнительная оценка методов визуализации в ранней диагностики рака молочной железы

При морфологическом исследовании аденомы молочной железы преобладает железистая ткань с преимущественным разрастанием эпителия альвеол [123].

Отдельно выделяется листовидная (филлоидная) фиброаденома, которую морфологи иногда называют филлоидной кистозной карциномой, как бы подчеркивая, что это уже не чисто доброкачественная опухоль. Это опухоли смешанного (соединительнотканного и эпителиального) строения, для которых характерно листовидное расположение тканей. В большинстве исследований указанные опухоли рассматриваются как промежуточное звено в цепи «фиброаденоматоз - фиброаденома - филлоидная опухоль - саркома». На самом деле малигнизироваться может не только ее мезенхимальный (соединительнотканный) компонент, но эпителиальный, что приводит к появлению карциномы (рака) или, чаще, карциносаркомы [57,144].

Существует множество наименований дисгормональных гиперплазий диффузного типа - от мастопатии до фиброаденоматоза. Диффузные формы также могут развиваться либо с преобладанием железистой гиперплазии, либо соединительнотканной [1].

Аденоз - железистая гиперплазия, захватывающая ацинусы и железистые ходы по направлению ветвления магистрального протока. Поэтому пораженный участок молочной железы выглядит в виде радиально расположенных тяжей с утолщениями. Эти тяжи чуть плотнее окружающих тканей, сохраняют эластическую консистенцию [2,4].

Аденофиброматоз представляет собой одну из часто встречающихся форм дисгормональной гиперплазии железистого типа. Он тесно смыкается с другой часто наблюдаемой формой гиперплазии с преобладанием соединительной ткани - фиброаденоматозом. При гистологическом исследовании локализованного фиброаденоматоза выделяют 5 его форм: дольковую (железистую), протоковую, фиброзную, кистозную, пролиферативную. С точки зрения клиники и диагностики две последние формы представляют наибольший интерес. Пролиферативная форма фиброаденоматоза в сущности не является отдельной формой, а встречается и при дольковой, и при протоковой, и при кистозных формах фиброаденоматоза. Однако резкое преобладание явлений пролиферации в ацинусах, кистах и мелких ходах, проявляющихся иногда в форме капиллярных разрастаний в просветах мелких протоков и кист, заставляет выделять эту форму. По мнению многих исследователей, эта форма наиболее близка к раку, то есть более склонна к малигнизации [2,151].

Почти все кисты при кистозном фиброаденоматозе возникают из мелких протоков или альвеол. Протоковые кисты имеют эпителиальную выстилку и заполнены тканевой жидкостью бурого или темного цвета. Кисты альвеолярного происхождения в сущности представляют собой щели между дольками, они затем принимают округлую форму вследствие заполнения жидким содержимым. Мелкие кисты обычно располагаются группами, сливаются или образуют многокамерную кисту [52,74].

Эктазия протока (дуктоэктазия), воспалительные псевдоопухоли (плазмоцитарный мастит) относятся к опухолеподобным процессам молочной железы. Гистологическая их картина складывается из расширенных крупных протоков, наполненных различным, чаще сливкообразным, содержимым, и перидуктального мастита за счет скопления плазматических клеток, лимфоцитов и гистиоцитов [152,180].

Интрадуктальные папилломы и цистоаденопапилломы являются проявлениями пролиферативного фиброаденоматоза в стенках протоков или кист. Цистоаденопапилломы, представляющие собой сосочки аденоматозного строения или истинные мелкие папиллярные выросты, выступающие в просвет кисты, имеют вид округлых уплотнений диаметром 1-2 см, расположенных у края ареолы. Иногда вся полость кисты или расширенный ход могут быть заполнены солидными разрастаниями, считающимися особенно опасными в смысле озлокачествления. В ряде работ указывается, что если угроза малигнизации всех форм фиброаденоматоза относительно невелика (5,5%), то при наличии пролиферативного фиброаденоматоза она повышается до 20,8%. При наличии же цистоаденопапиллом или интрадуктальных папиллом с пролиферацией эпителия папиллярного или солидного вида, угроза малигнизации увеличивается до 41,5%, то есть почти в 8 раз по сравнению со всеми формами фиброаденоматоза. По данным Дымарского Л.Ю. (1980), частота малигнизации интрадуктальных папиллом и цистоаденопапиллом, заметно ниже (14,7%) [36,52,74].

По мнению Головина Д.И. (1974), интрадуктальные папилломы и цистоаденопапилломы следует отнести к предраковым из-за мультицентричности и высокой частоты малигнизации, которая в 5-6 раз превышает таковую при других формах фиброаденоматоза. Автор указывает, что вряд ли может сомневаться в значении дисгормональных гиперплазий как одного из звеньев в цепи событий, ведущих к раку [57].

В литературе приводятся данные о высокой результативности цитологической диагностики РМЖ (до 89,4-97,3%) [75]. В зарубежной литературе ряд работ также посвящен подробному изучению эффективности цитологической диагностики патологических процессов молочной железы [122,158,160].

По данным Н.Ю.Яровой и др. (1999) [75], при анализе результатов клинической и цитологической диагностики процесса у 200 больных с гистологически верифицированными доброкачественными образованиями молочных желез, клинически доброкачественный характер процесса правильно определен у 135 (67,5%) больных. У 10 (5%) больных было дано ложноположительное заключение о наличие рака. Ошибочно высказано подозрение на наличие рака у 55 (27,5%) больных, причем у 9 из них ошибки связаны с неправильной трактовкой данных клинического исследования при воспалительных процессах (фиброзные изменения, сопровождающие хронический мастит, плотность очага поражения, втяжение соска, кожный симптом «лимонной корки», увеличение подмышечных лимфатических узлов). По данным литературы, частота ошибочного подозрения на рак составляет от 8 до 38% [75,86,155].

Цитологическое исследование, дополняя данные клинического исследования, позволяет увеличить частоту правильного определения доброкачественного процесса до 94%, причем оно дает возможность правильно установить не только характер поражения, но и его гистологическую форму. По разным источникам, точность диагностики составила для мастопатии от 84 до 90%, для фиброаденомы от 73 до 85%, для хронического воспаления от 80 до89% [34,75,123].

Цитологический диагноз «подозрение на наличие рака» ошибочно выставлен у 10 (5%) больных, по данным литературы - у 0,2-8,1% [75]. Это было обусловлено выраженными пролиферативными процессами в участке фиброзно-кистозной мастопатии, в том числе с образованием солидных и криброзных структур, которые на цитологическом уровне трудно дифференцировать с высокодифференцированным раком [75,106,144].

Млечные протоки нередко являются исходной локализацией рака, единственным начальным признаком которого могут быть выделения из соска. С помощью дуктографии можно выявить начальные пристеночные изменения в протоках типа внутрипротокового рака, папиллом, папилломатоза и внутрипротоковой кисты. Достоинством метода является возможность одновременного терапевтического воздействия при некоторых видах патологической секреции [75].

По литературным данным, частота ложноположительных заключений о наличие рака составляет 1%. Так, может быть ошибочно интерпретирован материал, полученный из участка фиброаденомы, из воспалительного очага. В.И.Новик и др. относят переоценку пролиферативных изменений при фиброаденоме к наиболее частой причине цитологической гипердиагностике рака [75,95].

Показано, что с помощью обобщенных ядрышковых признаков представляется возможным дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы молочной железы. Содержание полового хроматина в опухолевых клетках со злокачественными свойствами колебалось в пределах 2-11% и в среднем составляло 6,5%, при доброкачественных опухолях - фиброаденоме - в пределах 8-26% (в среднем 17%), фиброзно-кистозной мастопатии - 12-18% (в среднем 15%), фиброаденозах - 10-25% (в среднем 17,5%). По данным Lindgren и Flomaa (1965), в цитологических препаратах барротрицательными считаются те опухоли, в которых половой хроматин содержит не более 5% клеток, промежуточными - 6-15% и барроположительными - 16% и выше [8].

Практика показала, что наиболее приемлемым методом для изучения гистологических срезов является сравнительная микроспектрофотометрия, позволяющая получать относительные величины, характеризующие динамику изменений показателей в стандартно подготовленных и окрашенных срезах тканей одинаковой толщины, содержащих сравниваемые участки [3].

Необходимость максимальной объективизации морфологической диагностики, направленной на одинаковую воспроизводимость патогистологических диагнозов предопухолевых процессов и опухолей молочной железы разными исследователями, вполне отвечает требованиям «доказательной медицины». Известны затруднения, возникающие при трактовке гистогенеза новообразований и оценке разных стадий начальных форм неопластического процесса, особенно в железистых структурах. Наблюдаются также противоречивые оценки степени дифференцировки новообразований [1,2,3].

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе и переход их в злокачественный процесс еще далека от своего разрешения и остается актуальной по сей день. Данное положение побудило нас к поискам дополнительных, более информативных критериев для определения малигнизации доброкачественных изменений в молочной железе. Этой проблеме посвящена настоящая работа.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследованных больных

Материал исследования составили 110 первично обратившихся больных с опухолями молочных желез, которые проходили обследование в условиях Таш ГОД и в условиях РОНЦ МЗ РУз с 2008 по 2012 годы.

В соответствии с поставленными задачами все 110 больных с опухолями молочной железы, которые были разделены на 4 основные группы по типу заболевания (Таблица 2.1.1).

Таблица 2.1.1. Распределение больных по виду малигнизированных доброкачественных опухолей, n=110

Как видно из Таблицы 2.1.1, I группу составили 71 (64,5%) больных с диагнозом фиброаденома с малигнизацией. Специфичными ультразвуковыми критериями для малигнизированной фиброаденомы явились неровный контур опухоли, неоднородная внутренняя структура и центральное акустическое ослабление. Малигнизация фиброаденом характеризовалась следующими морфологическими изменениями: в эпителии появлялись участки интраканаликулярной пролиферации. Эпителий он становился многорядным с образованием солидных и криброзных гистологических структур. Также в участках интраканаликулярной пролиферации выявлялись микроскопические очаги полиморфизма клеток, многие пролиферирующие участки имели атипичные признаки; выражена лимфоплазмоцитарная реакция.

Во II группу включены 15 больных (13,6%) с малигнизированной кистоаденомой (Рис.2.1.1). Обнаружение при рентгенографии дефекта наполнения или любой деформации контура кисты при пневмоцистографии, могло свидетельствовать либо о цистаденопапилломе или о папиллярном раке в кисте.

Рис.2.1.1. Вид больной с малигнизированной кистоаденомой.

В связи с наличием косвенных признаков маммографии: четко-нечеткие, равные контуры, тяжистость по одному из контуров кисты, наблюдаемое в двух проекциях, а также по данным УЗИ: неправильная форма, нессиметричность «латеральных теней», наличие синдрома внутреннего эхо и ослабление акустического сигнала позади образования, мы предполагали озлокачествление кисты. С помощью пункционной биопсии и окончательного гистологического исследования были выявлены признаки внутрикистозной малигнизации.

Во III группу включено 19 больных (17,3%) с c-r in situ. При c-r in situ миоэпителиальные клетки отсутствовали. В 15% случаев обнаруживались метастазы в регионарных лимфатических узлах, и у 25% больных при выполнении серийных срезов выявлена инвазия.

И, наконец, в IV группе представлены 5 больных (4,6%) с ФФА с переходом в саркому (Рис.2.2.2).

Рис.2.2.2. Вид больной с малигнизированной филлоидной фиброаденомой.

Морфологически здесь была обнаружена пролиферация и метаплазия стромального компонента, а также выявлено увеличение числа фибробластов, количества митохондрий в их цитоплазме, обнаруживалась тенденция к периваскулярному расположению фибробластов. Отмечалось наличие очагов протоковой пролиферации, нарастание полиморфизма клеток, метаплазия и наличие атипичных митозов.

Таблица 2.1.2. Распределение больных с малигнизированными доброкачественными опухолями по возрасту

Распределение больных с доброкачественными опухолями молочной железы с малигнизацией по возрасту представлено в Таблице 2.1.2. Как видно из Таблицы, изученный контингент больных находится в широком возрастном диапазоне. Большинство больных - 38 (34,5%) - были в возрасте от 41 до 50 лет, 32 (29,1%) - 31-40 лет и 16 (14,5%) - 21-30 лет.

Распределение больных по возрасту внутри изучаемых групп представлено на Рисунке 2.1.1. Как видно из рисунка, для фиброаденомы с малигнизацией наибольшее число больных приходится на возраст 31-40 лет - 24 (33,8%) больных, а также - 22 (31,0%) - на 41-50 лет. Для рака в кисте наибольшее число больных выявлено в возрастных группах 41-50 лет - 5 (33,3%) и старше 60 лет - 4 (26,7%). При c-r in situ наибольшее число больных находилось в возрасте 41-50 лет - 10 (52,6%), а также в возрасте 31-40 лет - 5 (26,3%). При ФФА с переходом в саркому больше всего больных находилось в возрасте 51-60 лет - 3 (60,0%).



Рис.2.1.1. Распределение больных с малигнизированными доброкачественными опухолями по возрасту, n=110 (в % к общему количеству в группе)

Изучение распределения больных в зависимости от сроков обращения в клинику приведено в Таблице 2.1.3. Как видно из Таблицы, большинство больных (21,2 и 29,6%) с малигнизированной фиброаденомой обращались в первые 6 месяцев и 1 год в связи с изменениями в ощущениях в области доброкачественных новообразований. Такая же картина наблюдалась и у больных с малигнизированной кистоаденомой - их обращаемость в указанные сроки составила 26,7 и 33,3% соответственно. Среди больных с c-r in situ в первые 6 месяцев обратились 21,1% больных, 1 год - 36,8% и 1,5 года - 26,3%. 60% больных с филлоидной фиброаденомой обратились в 1 год от начала малигнизации опухоли.

Таблица 2.1.3. Распределение больных с малигнизированными доброкачественными опухолями в зависимости от сроков обращения в клинику

При изучении контингента больных в зависимости от менструально-овариальной функции (Таблица 2.1.4) выяснилось, что большинство больных находилось в репродуктивном возрасте - 75 (68,2%), у 20 (18,2%) была менопауза менее 5 лет и у 15 (13,6%) - менопауза более 5 лет.

Таблица 2.1.4. Распределение больных с малигнизированными доброкачественными опухолями по менструально-овариальной функции

Распределение больных по частоте возникновения опухолей в различных отделах молочной железы представлено на Рисунках 2, 3, 4 и 5. Как видно из Рисунков, для изученных видов опухолей характерным признаком было расположение опухоли в наружном отделе молочной железы. Так, для фиброаденомы с малигнизацией опухоль в наружном отделе молочной железы обнаруживалась у 51 (71,8%) больных, во внутреннем - у 6 (8,5%) и в центральном отделе - у 14 (12,7%) больных (Рис.2.1.2). При раке в кисте наибольшее число опухолей также располагалось в наружном отделе молочной железы - у 9 (60%) больных (Рис.2.1.3). Для c-r in situ опухоли наиболее часто встречались в наружном отделе молочной железы - у 14 (73,7%) больных (Рис.2.1.4). И при ФФА с переходом в саркому в наружном отделе опухоли были у 4 (80%) и в центральном отделе - у 1 (20%) больной (Рис.2.1.5).

Рис.2.1.2. Частота возникновения опухолей в различных отделах молочной железы при фиброаденоме с малигнизацией (в %)



Рис.2.1.3. Частота возникновения опухолей в различных отделах молочной железы при малигнизированной кистоаденоме (в %)

Рис.2.1.4 Частота возникновения опухолей в различных отделах молочной железы при c-r in situ (в %)



Рис.2.1.5. Частота возникновения опухолей в различных отделах молочной железы при малигнизированной филлоидной фиброаденоме (в %)

2.2 Клинические методы исследования

В понятие малигнизация доброкачественных опухолей мы вкладывали появление прежде всего характерных морфологических признаков злокачественного роста. Так, при малигнизации фиброаденом в эпителии появлялись участки интраканаликулярной пролиферации, в которых выявлялись микроскопические очаги полиморфизма клеток с атипичными признаками. ФФА с малигнизацией характеризовалась пролиферацией и метаплазией стромального компонента, а также отмечалось наличие очагов протоковой пролиферации, нарастание полиморфизма клеток, метаплазия и наличие атипичных митозов. При сr. in situ клеточные изменения, происходящими в железистой ткани молочной железы и протоках имели тенденцию к распространению по плоскости и по поверхности. Наибольший процент перехода кистозных образований в рак отмечался при пролиферирующих многокамерных кистах с полипозными разрастаниями, сопровождающихся выделениями из соска.

Для решения поставленных задач больным выполнялось общеклиническое обследование, включающее первичный визуальный и пальпаторный осмотр, маммографию, ультразвуковое исследование молочных желез и зон вероятного метастазирования, а также морфологическое исследование, включающее цитологическое исследование пунктата из опухоли и выделений из соска и гистологическое исследование опухоли и лимфатических узлов. Для первичного обследования больных доброкачественными опухолями молочной железы с подозрением на их малигнизацию, был составлен алгоритм обследования, представленный в Таблице 2.2.1.

Таблица 2.2.1. Алгоритм первичного обследования больных с новообразованиями молочной железы

Вид обследования
1. Первичный осмотр
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ мочи общий
5. Гемокоагулограмма
6. Электрокардиограмма
7. Ультразвуковое исследование
8. Маммография
9. Биопсия, взятие цитологического мазка
10. Гистологическое исследование

Выполненное обследование позволило нам проанализировать следующие факторы, способные оказывать влияние на малигнизацию доброкачественных опухолей молочной железы:

1.Вид доброкачественной опухоли.

2.Возраст больных.

3.Менструально-овариальная функция женщин.

4.Локализация опухоли в различных отделах молочной железы.

5.Морфологический тип роста опухоли.

6.Гистологическая структура опухоли.

Маммографию проводили при первичном скрининге с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм РМЖ; с целью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных опухолей молочной железы; для уточнения клинической формы РМЖ и для диагностики «оккультных» клинически скрытых форм РМЖ. Использовали как бесконтрастную маммографию, так и контрастную (пневмоцистография, дуктография). Исследование проводили в отделении радиологии и рентгенологии РОНЦ МЗ РУз и Таш ГОД на аппарате “Protixol Rotatif” фирмы “Tubex” (Франция).

Ультразвуковое исследование позволяет объективно оценить состояние опухоли молочной железы и ее взаимоотношение с окружающими тканями. К дифференциально-диагностическим признакам доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы относили: правильную форму контуров патологического очага на эхограмме; нечеткие контуры; слабое выявление задней границы образования; акустическую неоднородность отраженных сигналов; высокий эхосигнал на фоне звуковых колебаний меньшей амплитуды. Исследования проводили на аппарате “Sono Scope 30” фирмы “Krans Buhler” (Германия) на частотах от 5,0 до 7,5 МГ в лаборатории ультразвуковой диагностики РОНЦ МЗ РУз и Таш ГОД.

Морфологические исследования

Материалом для морфологических исследований служила ткань опухолей, полученная с помощью биопсии от больных с малигнизированными доброкачественными опухолями молочной железы до и после проведения лечения, а также полученная во время операции. Кусочки опухолевых тканей фиксировались в 10% растворе формалина на фосфатном буфере и заливались в парафин, затем делали срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Исследования проводили с помощью бинокулярного микроскопа “Leica III Galen” фирмы “Carl Zeiss Jena”. Для проведения цитологического анализа использовали объектив с увеличением 90, а для гистологических исследований - от 10 до 40.

Статистическая обработка данных

Анализ полученных результатов и их математическая обработка проведены на персональном ноутбуке с помощью программы Microsoft Excel с использованием встроенных функций вариационной статистики. Достоверность отличий параметров между группами определялась c помощью критерия Стьюдента-Фишера. Достоверными считали те данные, уровень значимости (Р) которых был меньше 0,05 (Р<0,05).

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ НА РАННИХ СТАДИЯХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1 Роль первичного осмотра в выявлении раннего рака молочной железы

В диагностике раннего РМЖ решающее значение имеют объективные признаки, но не следует также недооценивать и анамнестические данные. У обследованных женщин учитывали следующие факторы риска развития РМЖ, особенно на фоне имеющихся доброкачественных опухолей: эутиреоидное или гипотиреоидное увеличение щитовидной железы; раннее наступление менструаций, воспалительные или гиперпластические процессы придатков матки, поздние (после 28 лет) первые роды, РМЖ в семейном анамнезе, нарушение менструально-овариальной функции.

Как уже было показано в предыдущей главе, больные были разделены на следующие группы со следующими доброкачественными опухолями молочной железы: I группа - 71 (64,5%) больных с диагнозом фиброаденома с малигнизацией; II группа - 15 больных (13,6%) с диагностированной малигнизированной КА; III группа - 19 больных (17,3%) с диагнозом c-r in situ; IV группа - 5 больных (4,6%) с малигнизированной ФФА. У большинства больных - (у 83 - 75,5%) клинико-морфологическими методами была установлена T₁N_0-1M₀ стадия опухолевого процесса. В контрольной группе наблюдались 50 больных с такими же доброкачественными опухолями без признаков малигнизации: 36 - с фиброаденомой, 8 - с кистоаденомой и 6 с ФФА.

Таблица 3.1.1. Факторы риска развития РМЖ у больных с малигнизированными доброкачественными опухолями (по группам)

Как следует из Таблицы 3.1.1, наиболее часто встречающимися факторами риска РМЖ у обследованных больных были нарушение менструально-овариальной функции - у 55 (50,0%) больных, а также различные заболевания щитовидной железы - у 32 (29,1%) больных, воспалительные заболевания придатков матки - у 26 23,6%); и далее - РМЖ в семейном анамнезе - у 24 (21,8%), раннее наступление менструаций - у 16 (14,5%) и поздние первые роды - у 12 (10,9%) больных.

Следует отметить, что нарушение менструально-овариальной функции наиболее часто отмечались у больных с ФФА (80,0%). Факторами риска для больных с ФФА являются также воспалительные процессы придатков матки, раннее наступление менструаций, поздние первые роды; для больных с малигнизированной фиброаденомой - заболевания щитовидной железы, для больных раком в кисте - отягощенный семейный анамнез; для больных с c-r in situ - нарушение менструально-овариальной функции.

Большинство больных - 38 (34,5%) - были в возрасте от 41 до 50 лет, 32 (29,1%) - 31-40 лет и 16 (14,5%) - 21-30 лет. При изучении контингента больных в зависимости от менструально-овариальной функции оказалось, что большинство больных находилось в репродуктивном возрасте - 75 (68,2%), у 20 (18,2%) была менопауза менее 5 лет и у 15 (13,6%) - менопауза более 5 лет.

Длительность заболевания была различной, но подавляющее большинство женщин обратились за врачебной помощью в первые 3 месяца с момента обнаружения узла в молочной железе. Длительность заболевания до 3 месяцев установлена у 71(64,5%), до 6 месяцев - у 19 (17,3%), до 1 года - у 12 (10,9%), свыше 2 лет - у 8 (7,3%) женщин.

Почти все женщины - 87 (79,1%) обнаружили узел в молочной железе самостоятельно, у 10 (9,1%) больных очаг уплотнения установлен при маммографическом обследовании, а у 13 (11,8%) - при профилактическом индивидуальном обследовании. Большинство больных обратились за врачебной помощью с направлением - 84 (76,4%), остальные - 26 (23,6%) больных обратились самостоятельно.

Первичный осмотр включал в себя пальпацию молочной железе, при этом учитывались жалобы больных на уплотнение в молочной железе, появление образования, выделения из соска. Пальпацию производили в вертикальном и горизонтальном положении обследуемой. Пальпация позволяла определить локализацию, размеры, границы опухоли, ее форму, консистенцию и характер поверхности, а также взаимоотношение с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Изменение консистенции доброкачественной опухоли при перемещении больной из вертикального положения в горизонтальное, размягчение краев при сохранении твердости центральной части опухоли, выраженное нарастание плотности от периферии к центру являлись характерными признаками малигнизации. Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые для глаза, становились более выраженными и заметными при легком сдавлении кожи по сторонам от опухоли и ее сближения к центру опухоли (симптом «морщинистости»). При пальпации при фиброаденоме с малигнизацией - у 43 (60,6%), ФФА с переходом в саркому - у 3 (60,0%) и c-r in situ - у 9 (47,4%) больных обнаруживался симптом «точечной морщинистости». Бугристость, шероховатость опухоли, быстрое увеличение опухоли в последние 1-3 месяца, а также кровянистые выделения из соска являлись также признаками малигнизации доброкачественных опухолей.

Обязательным компонентом осмотра больных с доброкачественными опухолями молочной железы являлось тщательное обследование зон регионарного метастазирования - подмышечных, подключичных, надключичных и шейных лимфатических узлов. В 15,6% случаев выявлялось поражение регионарных лимфатических узлов, и именно у таких больных выявление регионарных метастазов служило отправной точкой для диагностики озлокачествления доброкачественной опухоли молочной железы.

Средний размер доброкачественных малигнизированных опухолей составил (Рис.3.1.1): в группе с малигнизированной фиброаденомой - 3,2 см, при малигнизированной КА - 2,1 см, при малигнизированной ФФА - 1,9 см и c-r in situ - 4,8 см.



Рис.3.1.1. Средний размер доброкачественных малигнизированных опухолей молочной железы, n=110

В Таблице 3.1.2 представлены методы исследования, с помощью которых обнаружено наличие малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы. Как видно из Таблицы, наиболее информативным клиническим методом является УЗИ (обнаружение начала малигнизации в 86,3% случаев), далее идет маммографическое исследование (70,3% случаев) и, наконец, первичный осмотр позволяет выявить озлокачествление доброкачественной опухоли в 43,6% случаев. И только гистологическое изучение операционного материала позволяет окончательно поставить диагноз.

Таблица 3.1.2. Чувствительность клинических методов исследования по обнаружению малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы, n=110

Группа больных	Положительный результат	Отрицательный Результат	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.
Первичный осмотр
I	34	47,9	37	52,1	71
II	6	40,0	9	60,0	15
III	6	31,6	13	68,4	19
IV	2	40,0	3	60,0	5
Маммография
I	48	73,8	17	26,2	65
II	9	64,3	5	35,7	14
III	12	70,6	5	29,4	17
IV	2	40,0	3	60,0	5
УЗИ
I	48	85,7	8	14,3	56
II	15	100,0	0	0	15
III	15	78,9	4	21,1	19
IV	4	80,0	1	20,0	5

При этом в случае фиброаденомы наличие малигнизации удалось определить с помощью УЗИ в 85,7% случаев, маммографии - в 73,8% и первичного осмотра - в 47,9%. При кистоаденоме у всех 15 больных (100,0%) с помощью УЗИ удалось установить наличие злокачественного процесса в кисте, в то время, как с помощью маммографии - в 64,2% случаев, первичный осмотр позволил заподозрить озлокачествление кисты в 40,0% случаев. C-r in situ диагностирован с помощью УЗИ в 78,9%, маммографии - в 70,5% и первичного осмотра - в 31,6% случаев. При ФФА с помощью УЗИ малигнизация опухоли обнаружена в 80,0%, маммографии - в 40,0% и первичного осмотра - в 40,0% случаев. Таким образом, УЗИ является наиболее информативным методом диагностики указанных заболеваний.

Таблица 3.1.3. Вид оперативного вмешательства при новообразованиях молочной железы

К клиническим симптомам кистозного поражения молочной железы относили тяжесть и распирание в них, иногда боли. Нередко кистозная мастопатия протекала без каких-либо субъективных ощущений. При многочисленных мелких кистах пальпаторно определялась характерная картина «мешка с дробью». Крупные кисты прощупывались в виде округлых или овальных эластических образований, хорошо подвижных, иногда плотной консистенции. Цвет и консистенция содержимого кист различны. Кровянистое содержимое указывает на развитие пролиферативных процессов в стенке кисты и в дальнейшем морфологические методы подтверждали, что это является патогномоничным признаком озлокачествления.

Первичный осмотр и маммография явились наиболее информативными при выявлении малигнизации фиброаденом. УЗИ - при выявлении рака в кисте.



Рис.3.1.2. Макропрепарат малигнизированной фиброаденомы.

Больным с малигнизированными доброкачественными опухолями после проведения клинического обследования в последующем были проведены следующие виды оперативного вмешательства: 73 (66,4%) - сделана секторальная резекция молочной железы, 31 (28,2%) - радикальная резекция и 6 (5,4%) больным - радикальная мастэктомия молочной железы. В Таблице 3.1.3 представлено распределение больных по группам и по виду проведенной операции. После оперативного вмешательства для уточнения клинического диагноза были проведены морфологические исследования операционного материала (Рис.3.1.2, 3.1.3)..



Рис.3.1.3. Макропрепарат малигнизированной кистоаденомы.

Как показывает Таблица 3.1.3, наиболее часто секторальная резекция применялась при c-r in situ, широкая секторальная резекция, а также радикальная мастэктомия - при ФФА.

3.2 Маммографические признаки малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы

В наших наблюдениях ограниченное уплотнение ткани молочной железы - «тень узла», имела как правильную, так и неправильную форму. Контур узла выявлялся как четкий, гладкий, а в отдельных случаях как тяжистый. Интенсивность тени узловатого образования зависела от состояния окружающей его ткани молочной железы. На фоне инволютивно измененной, преимущественно жировой ткани, узел всегда представлялся более плотным, чем на фоне сохранившихся железистых долек. В условиях гиперплазии железистого компонента ткани молочной железы, в случаях с фиброаденомой и ФФА, тень узла в отдельных случаях почти не дифференцировалась на фоне окружающей ткани (Рис.3.2.1).

Рис.3.2.1. Маммография малигнизированной филлоидной фиброаденомы

Фиброаденомы небольших размеров имели вид образования правильной округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами. Иногда контуры фиброаденомы были неровными, что не позволяло исключить карциному. В таких случаях морфологически в ткани вокруг фиброаденомы наблюдалась картина доброкачественной дисплазии: разрастание аденоматозных структур, эктазия мелких протоков и ацинусов, очажки пролиферации миоэпителия (Рис.3.2.2). В 67,5% случаев вокруг малигнизированной фиброаденомы, а также ФФА с переходом в саркому в 47,3% случаев визуализировался широкий, неравномерный ободок просветления, тогда как при фиброаденоме без малигнизации этот ободок, как правило, узкий, четкий, с более выраженным просветлением. Деформация тяжистого рисунка (лучистые тонкие тяжи) и деформация контура железистого треугольника в большинстве случаев указывали на озлокачествление фиброаденомы (Таблица 3.2.1).

Таблица 3.2.1. Частота рентгенологических признаков малигнизированных фиброаденом и филлоидных фиброаденом

Фиброаденомы, характеризующиеся неправильной формой - у 15 (21,1%) и неровными - у 28 (39,4%), нечеткими контурами тени на рентгенограмме - у 12 (16,9%) больных, при дальнейшем клинико-морфологическом исследовании имели признаки малигнизации.



Рис.3.2.2. Маммография малигнизированной фиброаденомы (микрокальцинаты).

На обзорных маммограммах кисты молочной железы обуславливают округлые - у 7 (46,7%) или овальные тени - у 8 (53,3%) больных, интенсивность которых зависела от содержимого кисты. Жировые кисты - у 5 (33,3%) больных на рентгеновских снимках давали просветление, так как жировая ткань очень хорошо проходима для рентгеновских лучей, а кисты с толстыми фиброзными стенками, содержащие сильно концентрированную жидкость, на маммограммах обуславливали интенсивное затемнение, по плотности близкое к тени фиброаденомы, аденомы или РМЖ. В наших наблюдениях киста, как правило, имела отграниченный рост - у 11 (73,3%) больных, т.е. хорошо дифференцировалась от окружающей ткани молочной железы и зачастую характеризовалась высокой плотностью тени - у 9 (60,0%) больных. Обнаружение при рентгенографии дефекта или любой деформации контура кисты - у 12 (80,0%) больных могло свидетельствовать либо о цистаденопапилломе или о папиллярном раке в кисте.



Рис.3.2.3. Маммография малигнизированной кистоаденомы.

Малигнизированная кистоаденома рентгенологически определялась как крупнопетлистый рисунок с множественными участками просветления различных размеров (от 0,3 до 2 см в диаметре), с четкими контурами (Рис.3.2.3). У 4 больных (26,7%) наблюдался кальциноз кист, который также сочетался со злокачественным процессом. В некоторых наблюдениях форма кисты была неправильной. Пункционная биопсия показала здесь признаки внутрикистозной малигнизации. Гистологический ответ - папиллярный рак у 11 (73,3%) больных, солидные карциномы - у 4 (26,7%) больных.

Симптомами малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы при изучении маммограмм являлись (Таблица 3.2.2):

локальное уплотнении ткани молочной железы (тень узла) с нечеткими контурами - у 85 (77,3%) больных;

форма - неправильная - у 76 (69,1%) больных;

микрокальцинаты - у 43 (39,1%);

деформация тяжевого рисунка молочной железы (перестройка структуры тканей молочной железы) - у 19 (17,3%) больных;

ассиметрия плотности молочной железы - у 3 (2,7%) больных.

Таблица 3.2.2. Рентгенологические симптомы малигнизации доброкачественных опухолей молочных желез, n=110

Деформация тяжевого рисунка молочной железы в случаях малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы выражалась в расширении протоков и уплотнении их за счет перидуктального фиброза. Наиболее четко изменение рисунка протоков выявлялось в случае сr. in situ. В зоне опухолевого очага наблюдалось появление тончайших радиально расходящихся от очага фиброзных тяжей. Лучистые тонкие тяжи иногда были единственными проявлениями опухолей на маммограммах.



Рис.3.2.4. Маммография внутрипротокового c-r in situ молочной железы

Крупные, массивные обызвествления были типичны для контрольной группы больных с доброкачественными опухолями молочной железы, особенно у пожилых женщин (в 34,3% случаев). Здесь также встречались правильные, округлые, напоминающие по форме капли известковые включения. Мелкие включения извести, расположенные по ходу протоков, в 15,7% случаев указывали на наличие сr. in situ. Скопления извести в виде мелких зерен неправильной формы различного размера, расположенные в центре узловатого образования в 38,7% случаев указывали на озлокачествление опухоли. Для малигнизированных опухолей были характерны кальцинаты, имеющие «червеобразную» форму, напоминающую отпечатки на промокательной бумаге или мокрый сахар, не склонные к образованию конгломератов.

Наиболее типичными изменениями на маммограмме при малых очаговых поражениях являлись тени узлов и окружающей узел ткани, а также скопления кальцинатов. При доброкачественных процессах тени имеют вид узловых образований с неоднородной структурой и неровными контурами (очаги пролиферации эпителия) либо образований правильной округлой или овальной формы с четкими ровными контурами (фиброаденома). При раке на маммограмме выявляются неправильной формы узелки с неровными контурами и перестройкой окружающей ткани по типу радиарной лучистости (внутрипротоковый и дольковый c-r in situ и сочетание с мелкими фокусами инвазии) либо такого же вида узелки, но с тяжистостью, отходящей непосредственно от узла (инфильтрирующий рак) (Рис.3.2.4).

Таким образом, характерными маммографическими признаками для малигнизированных доброкачественных опухолей являлись: наличие тени опухоли с нечеткими контурами (77,3% случаев), неправильной формы (69,1%), наличие микрокальцинатов (39,1%), деформация тяжевого рисунка тканей (17,3%), а также ассиметрия плотности ткани (2,7%).

3.3 Ультразвуковые признаки малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы

За счет физических особенностей ультразвуковой метод имеет преимущества перед маммографией при выявлении узловых образований молочной железы при преобладании железистой ткани, так как позволяет детализировать изображение структур, формирующих плотный ряд на рентгенограммах [17,116,138]. В то же время, по нашим наблюдениям, возможности УЗИ метода менее информативны в диагностике узловых образований на фоне жировой инволюции, что чаще всего выявляется у больных старше 50 лет и склонных к полноте пациенток. У женщин с инволютивными изменениями в молочной железе при УЗИ выявляются неправильной формы многоугольники гипоэхогенной структуры в обрамлении гиперэхогенных участков соединительной ткани, что затрудняло поиск узловых образований. Однако при маммографии на этом фоне удавалось достаточно четко выявить отклонения от нормы.

С уменьшением размера узлового образования чувствительность УЗИ уменьшается. При непальпируемых образованиях инволютивно измененных молочных желез, выявляемых рентгенологически, определить патологический очаг на УЗИ крайне трудно [166,173].

При анализе ультразвуковых сканограмм у больных с малигнизированными доброкачественными опухолями, мы выделяли следующие ультразвуковые диагностические критерии (Таблица 3.3.1):

контур патологического образования (четкий или нечеткий);

форма узла (округлая, овальная, неправильная, полициклическая);

структура образования (гомогенная, гетерогенная);

эхогенность опухоли (изо-, гипо-, гипер-);

наличие деформации структурного рисунка железы вокруг патологического очага;

интенсивность поглощения ультразвуковой волны после прохождения заднего края образования (наличие акустической тени).

Таблица 3.3.1. Ультразвуковые признаки малигнизации доброкачественных опухолей молочных желез

Фиброаденома в контрольной группе больных характеризовалась четкими контурами, по ультразвуковому отражению сходна с окружающими тканями, имела однородную структуру, при выраженной капсуле выявлялся гипоэхогенный ободок, позади фиброаденомы изменений ультразвуковых характеристик, как правило, не отмечалось. И только в 6-х случаях встречалась структура фиброаденом, как относительно изоэхогенная, так и гипоэхогенная.

Специфичными ультразвуковыми критериями для малигнизированной фиброаденомы явились неровный контур опухоли - у 62 (87,3%), гетерогенная структура - у 51 (71,8%) и наличие акустической тени позади образования - у 58 (81,7%) больных. Для ФФА с переходом в саркому наиболее информативным признаком была неоднородная внутренняя структура образования - у 4 (80,0%) больных. При с-r in situ выявлялся неровный контур опухоли - у 16 (84,2%), у 15 (78,9%) образование имело гетерогенную структуру и было гипоэхогенным у 14 (73,7%), а также отмечалось наличие центральной акустической тени (ослабление ультразвуковой волны) - у 15 (78,9%) больных.

Более информативным методом диагностики по сравнению с маммографией для малигнизированной кистоаденомы оказалось УЗИ. Контур опухоли в большинстве случаев был неправильный - у 12 (80,0%), а также здесь выявлялось наличие синдрома внутреннего эхо - у 13 (86,7%) больных. Последующая биопсия у данной группы больных показала кистоаденому с переходом в папиллярную карциному.

Как одно из безусловных преимуществ УЗИ перед маммографией является возможность дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований. При маммографическом исследовании киста определяется как плотная структура, неотличимая от таковой солидного строения. При УЗИ кисты имеют характерную эхографическую семиотику: чувствительность и специфичность метода в наших исследованиях приближались к 100%, отдельные ошибки были связаны с нагноением кисты, наличием в ней детрита.

Приводим клинический случай: больная Д. (и.б. № ) 1970 г.р. поступила в отделение онкомаммологии Таш ГОД с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе, кровянистые выделения из соска.

Из анамнеза: болеет в течение 5 лет. Болезнь связывает с перенесенным маститом. Последние 2 года опухоль стала быстро увеличиваться в размерах.

St localis: молочные железы ассиметричные. На внутреннем квадранте левой молочной железы пальпируется опухоль диаметром до 8 см эластической консистенции с ограниченной смещаемостью. Симптом флюктуации положительный. Опухоль кистозного характера. При надавливании из соска выделяется кровянистое выделение. Левые подмышечные лимфоузлы увеличены до 1-3 см.



Рис.3.3.1. Эхотомограмма малигнизированной кистоаденомы

На УЗИ от 12.09.2009 г. на эхотомограммах в паренхиме левой молочной железе выявляется полостное образование 79х60х65 мм (Рис.3.3.1). После отсасывания жидкости в проекции образования проявляется объемное образование 62х30х52 мм неоднородной структуры. Пункционная биопсия под контролем УЗИ №8010⁴/₀₁ показала сплющенные эритроциты и макрофаги. Маммография от 12.09.2009 г.: фиброаденома (киста) с малигнизацией.

Больной предварительно проведен 1 курс полихимиотерапии по схеме CMF на фоне гормонотерапии тамоксифеном по 20 мг в сутки. 17.09.2009 г. произведена РМЭ по Маддену.

Гистологический ответ - папиллярный рак. На препарате обнаруживалась метаплазия эпителия, выстилающего полость кисты. Эпителий образовывал малигнизированные сосочковые выросты в полость кисты.

При УЗИ внутрикистозные разрастания определялись как пристеночные гиперэхогенные структуры на фоне анэхогенной внутренней структуры кисты. Для попадания в срез мы использовали полипозиционное сканирование. При выраженных пролиферативных процессах в эпителии выстилки кисты возможно выявление нессиметричности «латеральных теней» (боковых стенок кисты).

При малигнизации изученных доброкачественных опухолей молочной железы при анализе ультразвуковой картины отмечается полиморфизм эхографических признаков: нечеткий, зазубренный контур опухоли (84,5% случаев), гипоэхогенность (80,9%), наличие акустической тени (79,1%), гетерогенная структура (72,7%), неправильная форма (61,8%) и наличие ободка просветления вокруг опухоли (29,1%).

Резюме

Таким образом, в наших исследованиях наиболее информативным клиническим методом явилось ультразвуковое исследование (обнаружение начала малигнизации в 86,3±3,2% случаев), далее идет маммографическое исследование (70,3±2,3% случаев) и, наконец, первичный осмотр позволяет выявить озлокачествление доброкачественной опухоли в 43,6±4,7% случаев.

Характерными маммографическими признаками малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы являлись: наличие тени опухоли с нечеткими контурами (77,3±2,5% случаев), неправильной формы (69,1±2,0%), наличие микрокальцинатов (39,1±1,8%), деформация тяжевого рисунка тканей (17,3±0,8%), а также ассиметрия плотности ткани (2,7±0,2% случаев).

Характерными ультразвуковыми признаками малигнизации доброкачественных опухолей молочной железы являлись: нечеткий, зазубренный контур опухоли (84,5±4,2% случаев), гипоэхогенность (80,9±3,3%), наличие акустической тени (79,1±3,0%), гетерогенная структура (72,7±4,5%), неправильная форма (61,8±2,3%) и наличие ободка просветления вокруг опухоли (29,1±2,1% случаев).

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛИГНИЗИРОВАННЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В борьбе против РМЖ очень важна морфологическая диагностика разных предопухолевых процессов и его ранних форм. Если патогистолог на основе биопсийного материала даёт точную морфологическую характеристику патологического процесса, клиницист может выбрать оптимальный вариант лечения, ибо своевременный морфологический диагноз очень важен в дальнейшей судьбе больной.

В настоящее время имеются трудности в определении изменений развившихся в органах и тканях предопухолевых процессов в рак. Поэтому важно выработать морфологические критерии, позволяющие дифференцировать предопухолевые процессы, гиперплазию и дисплазию с начальной стадией рака. Эти морфологические критерии, определяя причины развивающихся гиперпластических процессов молочных желёз, гистогенеза заболевания, его морфогенеза, выявить из какой ветви железистого дерева оно исходит, взаимосвязь гиперплазии паренхимы и стромалных компонентов, роль гормонов в их развитии, морфологический диагноз направленный на клинику.

Кроме этого важно определить с помощью этих морфологических критериев, как будет протекать развившиеся изменение, если не предопределить, в какую сторону оно будет развиваться. Учитывая вышеизложенное, нашей целью было клинико-морфологически проанализировать малигнизацию предопухолевых процессов, выработать критерии каждому процессу. С этой целью нами было клинико-морфологически изучено 110 биопсийных препаратов удалённых оперативным путём по поводу разных процессах в молочных железах. В основе распределения по группам был морфологический диагноз, определяющий микроскопическую характеристику каждого биопсийного материала, характерные особенности гиперпластических и диспластических изменений в рак.

Количество исследованных малигнизированных доброкачественных опухолей и биопсийного материала молочных желёз.

1. Фиброаденома с малигнизацией - 71 препарат.

1) Малигнизированная пролиферирующая эпителиальная фиброаденома - 35.

2) Малигнизированная пролиферирующая фиброэпителиальная фиброаденома- 22.

3) Малигнизированная пролиферирующая миоэпителиальная фиброаденома - 7.

4) Малигнизированная интраканаликулярная фиброаденома - 4.

5) Малигнизированная периканаликулярная фиброаденома - 4.

2. Малигнизированная кистоаденома - 15 препаратов.

3. Малигнизированная филлоидная фиброаденома - 5 препаратов.

4. Carcinoma in situ - 19 препаратов.

1. Малигнизированная пролиферирующая эпителиальная фиброаденома (35).

Этот вид фиброаденомы встречается одинаково часто во всех возрастных группах женщин. Обнаружено несколько микроскопических видов:

1. Пролиферирующая мастопатия или аденоз. Микроскопически во всех железистых отделах имеется одинаковая пролиферация и увеличение пролиферации эпителиальных клеток. Важно отметить иногда ацинусы железистых долек пролиферируются равномерно и сохраняют все морфологические признаки структуры физиологического аденоза -равномерного порядка увеличения клеток. При этом выводные протоки канальцев и альвеолы железы покрыты насыщенным цитоплазматическим кубическим эпителием, вор втором миоэпителиальном слое эпителий гиперхромными ядрами и вакуолинизированным цитоплазмой. В зиучении биопсийного материала этой группы выявлено то, что если железистые альвеолы пролиферируясь, переходят в аденоз, тогда железистые дольки имеют солидную и криброзную структуру. При этом выводные протоки и альвеолы железистых долек пролиферируются равномерно и покрыты мономорфными мелкими эпителиальными клетками (Рис.4.1.).

Рис.4.1. Малигнизированная эпителиальная пролиферативная мастопатия. Эпителий железистой дольки гиперплазирован и увеличен. Г-э. Ув. 10х40.

Такая равномерная пролиферация наблюдается в начальных стадиях заболевания, и в процессе развития определяются полиморфные пролиферативные изменения железистой ткани (Рис.4.2). При этом наблюдается кистозное расширение в выводных протоках железы, появление папилломатозных разрастаний в железистых дольках очаги цистоаденопапилломы и фиброаденом. Такие полиморфные пролиферативные мастопатии с клинического точки зрения наблюдались в удалённом биопсийном материале у женщин с макромастией.

Рис.4.2. Малигнизированнная эпителиальная пролиферативная мастопатия. Развитие полиморфной пролиферации железистых ацинусов и протоков. Г-э. Ув. 10х40.

2. Малигнизированная пролиферирующая фиброэпителиальная фиброаденома (22).

Этот вид выявлен у женщин преклонного возраста и сочеталось с другими видами. Микроскопически выявлены изменения в выводных протоках. При этом видно появление различных сосочковых разрастаний разного вида и величины за счёт прорастания через стенки канальцев периканаликулярных соединительно тканных тяжей (Рис.4.3). Соединительная ткань в строме железы разного типа, иногда склерозирована и фиброзирована, в одних появились участки гиалиноза, и в других случаях отечность с миксоматозом.

В пролиферативных участках с переходом в сосочки видны увеличение гипохромно вакуолизированного эпителия. А также, увеличение миоэпителия в пролиферативных очагах с апокринной метаплазией (Рис.4.4.).

Рис.4.3. Малигнизированная фиброэпителиальная мастопатия. Фиброзная ткань нарастает и умножается вокруг протоков и сдавливает их. Г-э. Ув. 10х40.

Однозначно, ткань пролиферативной сосочковой мастопатии напоминает одну целую ткань аденоза. В пролиферативных очагах имеются области нарушения структуры эпителиальных клеток, соотношения к друг другу, и к базальной мембране. При этом изменение ядро-цитоплазматического индекса в сторону ядра эпителиальных клеток означает дисплазию, а также наличие очагов малигнизации ткани мастопатии.



Рис.4.4. Прорастание миоэпителиальных клеток в межуточную ткань при малигнизированной фиброэпителиальной мастопатии. Г-э. Ув. 10х40.

3. Малигнизированная пролиферирующая миоэпителиальная фиброаденома (7).

В нашем исследовании выявлено в малом количестве у 7 молодых, нерожавших женщин с дисгормональными нарушениями за счёт гинекологической патологии. В этом виде в железистой строме соединительная ткань менее развита, в основном тонко волокнистого строения и в большенстве случаев с отеком и миксоматозными изменениями. Микроскопически выявлено пролиферация миоэпителиальных клеток расположенных между базальной мембраной и эпителием мелких выводных канальцев и альвеол. Микроскопическое строение этих миоэпителиальных клеток было различным. Иногда с широкой а разрозненной цитоплазмой, в других случаях плоским но всегда гипохромными ядрами. В пролиферирующей миоэпителиальной мастопатии с менее развитым соединительной тканью микроскопически не наблюдалась разница между выводными протоками железистых долек и альвеол. При этом выявлено появление одинаково мелких канальцев в дольках железы. Они покрыты быстро умножающимися миоэпителиальными клетками, между ними расположены одиночные продолговатой формы интенсивно окрашенные миоэпителиальные клетки (Рис.4.5).

...