Свидетельством роли тромбоцитарного звена гемостаза в развитии внутрисосудистых нарушений при ПЭ служат исследования M. Brandt и соавт. (1978), установивших высокую способность тромбоцитов при ПЭ к массивному образованию тромбоцитарных агрегатов, которые являются основой тромбоцитарно-фибриновых тромбов, ведущих к нарушению микроциркуляции. Это позволило исследователям сделать вывод о склонности беременных, страдающих ПЭ, к тромбогеморрагическим и тромбоэмболическим осложнениям.

Таким образом, суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, можно сделать вывод, что увеличение функциональной активности тромбоцитов, нарушающих микроциркуляцию, увеличивающих проницаемость капилляров, а также накопление в крови вследствие реакции высвобождения тромбоцитарных факторов свертывания, фибринолиза, АДФ, серотонина, адреналина, обладающих выраженным прессорным действием, лежат в основе гемостазиологических нарушений при ПЭ . Это не оставляет сомнений в актуальности изучения состояния функциональных свойств и степени участия их изменения в патогенезе осложнений ПЭ.

1.2 Характеристика системы гемостаза и патологические основы ее нарушения

Системы гемостаза относится к одной из важнейших систем организма обеспечивающих:

· Сохранение жидкого состояния крови в системе в циркуля - у ции;

· Регуляцию ее агрегатного состояния (текучести, реологических свойств);

· Остановку возникшего кровотечения при повреждении стенки сосуда;

· Ликвидацию (растворение) образовавшегося тромба и восстановление проходимости сосуда;

· Поддержание гемостаза (постоянство внутренней среды) в самом широком смысле этого слова.

И наконец, система гемостаза играет важную роль в иммунологических, воспалительных реакциях, функциональном состоянии микроциркуляции, а также осуществляет ключевую роль в механизмах развития шока, тромбоза, тромбоэмболии, метастазирования при злокачественных опухолях и т.д.

Условно различают 4 звена в системе гемостаза:

· Сосудистое- тромбоцитарное;

· Коагуляционное (прокоагуляционное) - факторы свертывания, содержащиеся в плазме крови;

· Фибринолитическое (растворение образовавшихся тромбов);

· Аниткоагулянтное звено (подавление свертывания и фиб-ринолиза).

Коротко остановимся на сущности и значении этих звеньев.

· Сосудистое- тромбоцитарное звено;

Сосудистое- тромбоцитарное звено представлено сосудами, пронизывающими все органы и ткани, и форменными элементами крови (тромбоцитами), которое находятся друг с другом в тесном функциональном взаимодействии.

Это звено осуществляет первичную остановку кровотечения и регуляцию кровотока с помощью синтеза и сохранения баланса простагландинов. Эндотелий сосудов выделяет проста - циклин (12) и простагландин Е2 обладающие антиагрегантными, антитромбогенными и сосудорасширяющими свойствами.

Тромбоксан и простагландин F 2 а выбрасываются возбужденными тромбоцитами при повреждении (иммунологическом) сосудистой стенки. Они обладают стильным адгезивным, агрегационным и вазоконстрикторным действием.

В покое тромбоцитов питают своей цитоплазмой эндотелии - бальные клетки сосудов, выделяют так называемый фактор роста, который способствует пролиферации фибюроробластов, макрофагов и их миграции к поврежденному участку в сосудистой стенке, чтобы образовать «заплатку».

От молекулы фибриногена отрываются молекулы фибрина- пептида, разрушаясь, фибриноген образует молекулы - продукты деградации фибриногена (ПДФ).

Фибриноген с оборванными цепями своей молекулы преобразуется в фибриногено- меры. Последние соединяются между собой, формируя растворимый фибринполимер и нерастворимый фибрин- мономер. Поврежденные молекулы могут склеиваться между собой в линейную последовательность, которые называются “растворимые комплексы фибрин- мономеров”(РКФМ).

Нерастворимые фибрин- мономеры вовлекают в свою структуру (сеть) форменные элементы крови, оболочки, о которые рвутся выпавшие нити фибрина.

На основании лабораторного выявления в крови фибрина- мономера, РКФМ, ПДФ и других продуктов судят о глубоком нарушении системы гемостаза и наличии синдрома ДВС.

Ш Реакции в системы гемостаза могут носит каталитический стремительный характер.

Ш Из локального процесс гиперкоагуляции может стать генерализованным.

Ш Молекулы активированных факторов стремительно активизируют следующие факторы свертывания крови. Аналогично постоянный магнит превращает в магниты все металлические предметы, поднесенные к нему. Те в свою очередь становятся магнитами.

Чаще всего локальный процесс внутрисосудистого тромба- образования не генерализуется, так кА в сосудистое русло поступают антикоагулянты, которые препятствуют распространению процесса.

Ускорение свертывания крови сопровождается одновременным повышением ее фибринолитической активности.

· Фибринолитическое звено

Фибринолитическое звено направлено на растворение фибрина (ферментативное расщепление нитей фибрина).

II ключевой реакцией этого звена является превращение плазме- // неогена в плазмин.

Плазмин разрушает фибрин, растворяет тромбы, восстанавливает проходимость сосудов. Фиборонолитическая система участвует в репарации тканей, овуляции, имплантации эмбриона, ликвидации ДВС - синдрома. Плазминоген синетезириутся в печени, костном мозге, почках, матке. При тяжелом гезтозе концентрация плазминогена снижена.

· Антикоагулянтное звено

Антикоагулянтное звено (подавление свертывания крови и фибринолиз) обусловлено действием антикоагулянтов эндогенного происхождения. Наиболее мощным из них является антитромбин III.

Антитромбин III блокирует прежде всего тромбин и далее все другие активированные факторы свертывания крови, контролирует, чтобы в циркулирующей крови были нейтрализованы все активированные прокоагулянтные плазменные факторы, угрожающие образованием тромбов. Он также останавливает начавшуюся цепную реакцию коагуляции.

На долю антитромбина III проходится около 90% всей антикоагулянтной активности. Кроме АТП ингибиторами коагуляционного звена является а2 - микроглобулин, а1- антитип- сын, протеины С и S. Однако они оказывают влияние не на все активированные прокоагулянтные факторы.

Все звенья системы гемостаза находятся в тестом взаимодействии и динамическом равновесии друг с другом. Системы гемостаза у здоровых хорошо слабалансирована, прочная, устойчивая и поэтому локальный процесс тромбообразования или кроизлияния не переходит в генерализованный. При врожденных дефектах этой системы, соматических, нейроэндок- рунных заболеваниях, тяжелой акушерское- гинекологической патологии, операционной агрессии равновесие может нарушаться и возникает рассогласованность взаимодействия основных звеньев гемостаза, которая приходит к развитию ДВС - синдрома (54, 69).

Таким образом, патогенетические основы нарушений системы гемостаза при гестозе заключаются в генерализации процесса внутрисосудистого тромбообразования с последующим истощением противосвертывающих факторов и развитием тяжелых коакгулопатических расстройств.

На процессы массивного тромбообразования расходуются (потребляются) прокоагулянтные белки плазмы (в первую очередь фибриноген) и тромбоциты. До поры до времени напряжение фибринолитического и антикоагуянтного звена (антитромбина III) продергивает неустойчивое равновесие основных звеньев системы гемостаза. Затем наступает гип - коагуляция (гип - или афибриногенемические кровотечения).

Одни факторы (тромбопластин) вызывают острое диссемини - романное внутри- сосудистое свертывание крови, другие (циркулирующие иммунные комплексы) - хроническое его течение.

Дополнительная агрессия (родоразрешение, боль, стресс) может быстро перевести хроническое течение ДВС - синдрома в подострую и острую стадию развития. Именно тогда возникают клинические проявления преэклампсии, эклампсии, преждевременной отслойки плаценты, коагулопатическое кровотечение.

Деление на” стадии ДВС - синдром носит условный характер, но помогает клиницисту усвоить принципы развития этой патологии, обосновать лечение и профилактику.

ДВС - синдром - неспецифическая биологическая реакция на стресс и нарушение гемостаза. Встречается чаще, чем диагностируется. Организм обычно сам справляется с нарушением системы регуляции агрегатного состояние крови.

1.3 Основные акушерские причины и механизмы развития ДВС-синдрома

ДВС-синдром развиваются при следующей акушерское- гинекологическое патологии:

· Длительно текущем, тяжелом гестозе;

· Массивной кровопотере;

· Шоке любовно происхождения (травматический, геморрагический, инфекционного - токсический и.т.д.);

· Преждевременной отслойке плаценты;

· Иммуноконфликтной беременности (изосенсибилизация по резус - фактору);

· Длительном нахождения мертвого плода в матке;

· Обширных разрывных родовых путей, размозжении шейки матки (ущемление ее между головкой плода и стенками таза);

Разрывах матки;

Тяжелой дискоординации родовой деятельности (неадекватная длительная родостимуляция); эмболии околоплодными водами; сепсисе;

Переливании несовместимых эритроцитов; длительных многочисленных травматичных операциях; злокачественных опухолях органов репродуктивной системы.

Однако даже при наличие перечисленной тяжелой патологии в развитии ДВС - синдрома имеют большое значение исходные фоновые заболевания. Основными из них являются:

· Гипертоническая болезнь;

· Артериальная гипотония;

· Хроническая гипоксия (бронхолегочные заболевания);

· Сердечно - сосудистая, почечная, печеночная, надпочечник-* ковкая недостаточность и др.

ДВС - синдром очень редко развиваются у здоровых женщин. Он всегда вторичен и не может явиться первичным самостоятельным заболеванием. От выраженности, длительности и тяжести фонового заболевания и особенностей акушерское- гинекологической патологии зависит его клиническое течение.

Механизмы развития ДВС - синдрома могут быть различны.

Наиболее типичные варианты следующие.

1.В кровоток попадают тканевый тромбопластин или другие тромбопластические субстанции (при преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, грубом массаже матки “на кулаке”, разрывах родовых путей или матки, переливании несовместимой крови, травматичных операциях и др.)…

2.На эндотелий сосудистой стенки и тромбоциты воздействуют активированные иммунные комплексы, бактериальные токсины…

3. Имеет место патология, сопровождающаяся массивной длительной активацией свертывания крови (тяжелая гипертония, сердечно- сосудистая недостаточн6ость, длительные роды)…

4. Возникла массивная кровопотеря (более 1л крови) и произошла одномоментная потеря значительного количества прокоагулянтов…

5. Имеет место кризис микроциркуляции, при котором открутились артериовенозные шунты, повысилась проницаемость сосудистой стенки, сопровождаемые патологическим депонированием крови и тяжелой тканевой гипоксией (шок)…

Независимо от перечисленных вариантов далее происходит каскад активацией и проявление активированной паротромби- низы В присутствии протромбиназы протромбин переходить в тромбин, который в свое очередь переводить фибриноген в фибрин.

Сосуды заполняются рыхлыми тромбами, одновременно возникают спазм, сужение их просвета. Происходит нарушение (блокада) микроциркуляции, снижение и даже прекращение в отдельных областях перфузии органов и тканей.

Активация внутрисосудистого свертывания крови сопрождается высвобождением биологически активных субстанций (киников, тромбоксана, серотонина, гистамина, аденилнуклеотидов).

Все это усугубляет спазм прекапилляров, артериол, артерий; повышает проницаемость сосудистой стенки. Возрастает ги-поксическое повреждение тканей, растет кислородная задолженность.

В плазме возрастает активность протеаз, выделившихся из разрушенных клеток. Процесс внутрисосудистого тромбообра -зования прогрессирует.

Однако одновременно включаются механизмы защиты.

1. Усиливается фибринолотическая активность крови. Пзаминоген переходит в плазмин, разрушающий нити фибрина, лидирующий тромбы с образованием в крови продуктов расщепления (ПДФ, РКФМ, фибрин- полимеры, нерастворимый фибрин- мономер).

Кстати, необходимо подчеркнуть, что продукты расщепления фибриногена могут блокировать сократительные белки биометрия, что может привести гипотонии и атонии матки.

Сочетание коагулопатических и гипотонических причин кровотечения проводите массивной кровопотере.

2. Нарастает активность антикоагуляционного звена. Необходимо принимать во внимание, что одновременно с фибринолозом происходит процесс протеолиза ( разрушение клеток и расщепление белков). И если повышение фибринолитической и антикоагуляционной активности крови при гиперкоагуляции является защитной реакцией, то протеолиз необходимо подавлять, так как он поддерживает нарушение всех звеньев гемостаза.

В процесс длительного сохранения равновесия между резко активизированными факторами сосудистое- тромбоцит- тарного и коагуляционного звеньев, с одной стороны, и усилением фибринолиза - с другой, возникает истощение плазминогена и антитромбина III, что реализуется в следующие исходы;

· Кровотечение, возникающее чаще при родоразрешении;

· Тромботические осложнения вплоть до тромбоэмболии легочной артерии;

· Органную недостаточность вследствие шоковых изменений, шоковые почки, шоковую печень, шоковые легкие.

Но чаще всего при адекватном лечении и быстром родоразрешении имеет место постепенное восстановление функции жизненно важных органов и выздоровление.

1.4 Современный подход к лечению ДВС-синдрома при преэк лампсии

В акушерстве наиболее распространенной формой ДВС-синдрома является его хроническая форма [12, 27, 28, 46, 49, 56, 62, 71, 80, 92, 103]. Она развивается вследствие нарушения плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, блокады фибринолиза и антитромбинов крови [56, 69, 73, 74, 79]. Патогенетической основой профилактики и купирования нарушений свертывания, вызванных ДВС-синдромом, служит устранение непосредственной причины активации системы гемостаза, купирование тромбинемии и дефицита компонентов свертывания крови и их ингибиторов, предупреждение коагулопатических и ятрогенных осложнений [5, 14, 26, 46, 57, 58, 73]. В акушерской практике часто возникают проблемы устранения непосредственной причины активации гемостаза, что обусловлено выбором оптимальных сроков и условий родоразрешения или пролонгирования беременности.

Ряд исследователей [18] предлагают применение полусинтетических гепариноидов и гепарина с низкой молекулярной массой, которые в минимальных дозах оказывают антитромбиновое действие и не вызывают гипокоагуляцию при родах и в раннем послеродовом периоде [18, 112, 178].

Вполне понятно, что купировать все эти нарушения одной лишь гепаринотерапией даже при достаточно раннем ее включении и удачно подобранной дозе препарата удается нечасто [13, 18, 72]. Следует учитывать и некоторые негативные стороны действия гепарина- от возможности усиления под его влиянием первично существующей склонности к кровотечениям до способности усиливать депрессию АТ Ш, агрегацию тромбоцитов и тромбоцитопению [178]. К тому же при депрессии АТ Ш и блокаде гепарина белками острой фазы и продуктами протеолиза, скапливающихся в крови больных при многих видах ДВС - синдрома в огромных количествах, реальная польза от гепаринизации часто сводится к минимуму.

Тромбозы или синдромы ДВС в подобных ситуациях отличаются резистентностью к гепаринотерапии. Преодолеть действие белков “острой фазы” удается временно лишь резким увеличением дозы вводимого гепарина, однако это чревато опасностью развития кровотечений и вторичной депрессии АТ III [178]

Изучение и уточнение механизмов гепаринорезистентности позволяет своевременно подключить к гепаринотерапии коррекцию уровня АТ III в плазме путем трансфузионного возмещения, ингибировать образование белков “острой фазы” противовоспалительными препаратами, иммунодепрессантами или цитостатиками в зависимоси от характера основного заболевания, элиминировать из организма эти белки, иммунные комплексы, а также крио- и парапротеины. Игнорировать механизм гепаринорезистентности или сводить проблему только к дефициту АТ III не только недопустимо, но и вредно, как и неконтролируемое и шаблонное применение гепарина [15,76,209].

Именно поэтому в повседневной практике акушеров и анестезиологов, работающих в акушерстве, особое значение имеет своевременная и осмысленная диагностика, а также рациональная последовательность способов интенсивной терапии и профилактики

Таким образом, ПЭ сопровождается значительными изменениями в тромбоцитарном звене системы гемостаза. При этом степень тяжести осложнений зависит от степени тяжести ПЭ. У 70-80 % больных наблюдается патологическое кровотечение, а у 7% больных - кровотечение, угрожающее жизни (116) (Серов В. Н и соав., 1998).

В акушерской и гинекологической практике проблема кровотечений является актуальной в связи с тем, что до сих пор не уточнен механизм развития геморрагий при различных ЭГЗ и осложнениях беременности и родов.

До настоящего времени остаются малоизученными факторы, влияющие на систему гемостаза, в частности эндогенные токсины пептидной природы. Работы, посвященные роли эндогенного пептидного токсина крови в развитии геморрагических осложнений при ПЭ, практически отсутствуют.

Заключение по I главе

Таким образом, суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, можно сделать вывод, что увеличение функциональной активности тромбоцитов, нарушающих микроциркуляцию, увеличивающих проницаемость капилляров, а также накопление в крови вследствие реакции высвобождения тромбоцитарных факторов свертывания, фибринолиза, АДФ, серотонина, адреналина, обладающих выраженным прессорным действием, лежат в основе гемостазиологических нарушений при ПЭ . Это не оставляет сомнений в актуальности изучения состояния функциональных свойств и степени участия их изменения в патогенезе осложнений ПЭ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных беременных

Все исследования проведены на базе кафедры акушерства и гинекологии 4-5 курсов и детской гинекологии в Андижанском областном перинатальном центре.

Проведен ретроспективный анализ 112 историй родов, беременность которых осложнилась ПЭ.

Проспективное исследование основано на анализе данных, полученных при наблюдении, обследовании, ведении беременности и родов у 25 женщин с преэклампсией легкой степени во II и III триместрах беременности.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Общеклинические методы исследования

Для оценки состояния женщин нами проводились: тщательный сбор и анализ анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое и акушерское исследование, при наличии показаний - консультации специалистов (ревматолога, кардиолога, сосудистого хирурга и др.). Пациентки, поступившие в стационар, прошли следующие клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Кроме того, определялись биохимические показатели крови: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ферменты (АлТ), показатели гемостаза. Исследована кровь на токсоплазмоз, бруцеллез, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С. Всем пациенткам произведен инфекционный скрининг: бактериологическое и бактериоскопическое исследование из 3-х точек.

Всем беременным проводили ультразвуковое исследование почек и печени, ЭКГ.

2.2.2 Ультразвуковое исследование

В ходе исследования производили ультразвуковую фетометрию, плацентографию и оценку количества околоплодных вод.

2.2.3 Кардиотокографическое исследование

Динамическое кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось с помощью фетального биомонитора ВМТ 9141(ГДР) всем беременным после 32 недель гестации. При анализе КТГ использовали бальную оценку по Е.С. Готье - применяли методику расчета, предложенную В. Н. Демидовым (1982).

2.2.4 Исследование системы гемостаза

Исследования проводились в ОПЦ в лаборатории гемостазиологии.

Исследовали тромбоцитарное, прокоагулянтное звено ингибиторов свертывания крови и фибринолитического звена системы гемостаза.

Исследование состояния тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза и их оценка проводились в динамике наблюдения, подсчёт количества тромбоцитов производилось по Фонио. Определение активированного времени рекальцификации плазмы (АВР) проводилось по Bergerhota, Roka (1980), концентрация фибриногена по Рутбергу (1961), протромбинового индекса (ПТИ) по Quick (1966), этаноловый тест по Godal, Abilgar (1988), протамин-сульфатный - по Niluwiarovvskit (1989), Хагеман-каллекреин зависимый фибринолиз по Ерёмину и Архипову (1981). Для суммарной оценки процессов свертывания крови, ретракции, фибринолиза проводилась тромбоэластография рекальцинированной крови (ТЭГ) на тромбоэластографе «Hetlige» (Германия) с оценкой параметров «r», «k» , «ma» и т.п.

Статистическая обработка полученных данных

Полученные данные подвергли статистической обработке, применяя пакет прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pentium-4 с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

ГЛАВА 3

3.1 Акушерские кровотечения во время беременности и родов у женщин, страдающих преэклампсией (ретроспективный анализ)

Проведен анализ 112 историй родов, беременность которых осложнилась ПЭ.

Анализ показал, что у 21 (18,7%) женщин с ПЭ имела место патологическая кровопотеря. Данные таблицы 3.1 свидетельствуют, что кровотечение во время беременности наблюдалось у 6 (28,6%) женщин, из них у 4 (19,1%) оно было вызвано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у 1 (4,7%) женщин - предлежанием плаценты и у 1 (4,7%) - начавшимся разрывом рубца после кесарева сечения.

Первый период родов сопровождался кровотечением у 2 (9,5%) женщин: у 1 (4,7%) из них причиной его явилась частичная непрогрессирующая отслойка плаценты и у 1 (4,7%) - ее предлежание.

Третий период родов осложнился патологической кровопотерей у 4 (19,1%) родильниц. Из них, у 2 (9,5%) - в результате частичного плотного прикрепления плаценты, у 1 (4,7%) - гипотонии матки, у 1 (4,7%) - разрыва шейки матки и влагалища.

Следует отметить, что чаще всего патологическая кровопотеря сопровождала ранний послеродовой период и была обусловлена гипотонией матки (у 38,1%) и атонией (у 4,7%).

Анализ профессиональной зависимости показал, что чаще всего кровотечения встречались у женщин рабочих (31,5%) и работниц сельского хозяйства (26,4%), т.е. занятых физическим трудом, а затем у служащих и домохозяек (22,8 и 19,3% - соответственно).

Таблица 3.1

Структура причин патологической кровопотери во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде

Причины кровопотери	Абс.	%
Кровотечения во время беременности
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	4	19,1
Предлежание плаценты	1	4,7
Кровотечение при начавшемся разрыве рубца после кесарева сечения	1	4,7
Всего:	6	28,6
I период родов
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	1	4,7
Предлежание плаценты	1	4,7
Всего:	2	9,5
III период родов
Частичное интимное прикрепление плаценты	2	9,5
Гипотония матки	1	4,7
Разрывы шейки матки и влагалища	1	4,7
Всего:	4	19,1
Ранний послеродовой период
Гипотоническое маточное кровотечение	8	38,1
Атоническое маточное кровотечение	1	4,7
Всего:	9	42,8
Общее количество женщин с патологической кровопотерей	21	100,0

Под наблюдением женской консультации из 112 женщин находились 95 (84,8%), а 17 (15,2%) беременных - вообще не посещали женскую консультацию. Однако, только 44 (39,3%) из них встали на учет в ранние сроки беременности - до 12 недель.

Наиболее многочисленной оказалась группа женщин в возрасте 26-30 лет (42 или 37,5%), а затем в возрасте 31-35 лет - 30 (26,7%), 18-25 лет -22 (19,6%) и, наконец, в возрасте 36-40 лет, в которую вошла 18 беременная (16,1%).

Хроническими экстрагенитальными заболеваниями страдали 17 (15,2%) женщин.

Так, преимущественное число обследованных женщин указывает в анамнезе на такие инфекции, как корь, скарлатина, коклюш, дифтерия. Довольно высокий процент беременных, перенесших ранее ангину, грипп и инфекционный гепатит.

Несмотря на то, что каких-либо четких коррелятивных взаимоотношений между возникновением патологической кровопотери в родах и перенесенными заболеваниями установить не удалось, обращает внимание умеренно высокий процент (16,9%) женщин, перенесших инфекционный гепатит. Исходя из этого, можно предположить, что состояние печени имеет определенное значение в развитии акушерских кровотечений.

У 57,2% женщин с патологической кровопотерей в родах был отягощенный акушерских анамнез (табл. 3.2).

Чаще всего отмечались такие осложнения, как преэклампсияз (33,3%), кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде (28,6%), самопроизвольные аборты (19,1%). Искусственные аборты отмечены у 11,1% женщин.

Рис. 3.1. Возрастной состав женщин, находящиеся под наблюдением женской консультации

Таблица 3.2

Осложнения и оперативные вмешательства при предшествующих беременностях и родах у женщин с патологической кровопотерей

Осложнения	Абс	%
Самопроизвольные аборты	4	19,1
Преждевременные роды	3	14,2
Переношенная беременность	3	14,2
Преэклампсии	7	33,3
Преждевременная отслойка плаценты	5	23,8
Мертворождаемость	3	14,2
Слабость родовой деятельности	5	23,8
Кесарево сечение	2	9,5
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде	6	28,6
Вакуум - экстракция	1	4,7

У 9,5% родильниц с патологической кровопотерей был рубец на матке после кесарева сечения.

У 72,2% женщин с патологической кровопотерей в родах настоящая беременность отклонялась от нормального течения.

Следовательно, патологическая кровопотеря в родах чаще всего отмечалась на фоне анемии (52,3%) и позднего токсикоза (33,3%), причем у 11,6% женщин данные патологии сочетались.

Осложнения в родах зафиксированы у 33,3% женщин: из них несвоевременное излитие околоплодных вод - у 14,2%, слабость родовой деятельности - у 9,5%.

В литературе имеются указания на зависимость частоты и величины патологической кровопотери от числа предшествующих родов.

Проведенный нами анализ 21 историй родов, осложнившихся патологической кровопотерей подтверждает наличие подобной взаимосвязи.

Так, если у перво- и повторнородящих частота выявления патологической кровопотери в родах составляет примерно 23,8%, то среди многорожавщих женщин почти в 2 раза выше.

Следует отметить, что величина патологической кровопотери в родах также была различной, в зависимости от числа предшествующих родов. А именно, у первородящих женщин патологическая кровопотеря в основном не превышала 600 мл. Более значительная патологическая кровопотеря в родах среди первородящих женщин встречалась, как правило, реже. Из числа первобеременных женщин ни в одном случае потеря крови не превышала 1500 мл. Потеря до 1500 мл крови у первородящих установлена в 9,51,0% случаев, 810-1000 мл - в 19,61,5%, 600-800 мл - в 14,21,91% наблюдений.

У повторнородящих женщин патологическая кровопотеря в родах также, в основном, колебалась в пределах 400-600 мл (63,72,82), однако у 1,3 0,92% превышала 1500 мл. Более чем у половины многорожавших женщин кровопотеря в родах превышала 600 мл. Чаще, чем в других группах встречалась массивная кровопотеря. При этом 9,51,3% женщин потеряли в родах 1500 мл крови.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что с увеличением числа родов возрастает частота, а также объем патологических кровотечений.

Определенный интерес представляют данные о зависимости между величиной кровопотери и возрастом рожениц.

Проведенный анализ показал, что в возрастной группе до 25 лет преобладали роженицы, кровопотеря у которых не превышала 600 мл (64,4%).

Значительно реже встречались большие кровопотери: по 600-800 мл (20,2%), 810-1000 мл (15,1%). Не было в этой возрастной группе женщин с массивными кровопотерями.

Среди женщин более старшего возраста (26-29 лет) число массивных кровотечений (более 1 л) встречается чаще (9,4%).

Среди женщин следующей возрастной группы -30-34 года, процент массивных кровопотерь достигает 9,3. Существенно изменилась величина кровопотерь у женщин в возрасте старше 35 лет. У основного числа этих рожениц кровопотеря превышала 800 мл. При этом в значительной степени возросло число случаев массивных кровопотерь. Так, кровопотери по 1000-1500 мл обнаружены у 8,3% женщин, более 1500 мл - у 14,4%.

Таким образом, установлено наличие прямой зависимости между величиной кровопотери и возрастом рожениц. Чем старше женщины, тем чаще у них встречаются массивные потери крови в родах.

Так, у женщин старше 35 лет массивные кровопотери наблюдаются в 2,5 раза чаще, чем среди 26-29 летних, тогда как у наблюдаемых женщин в возрасте до 25 лет кровопотери, как правило, не превышали 1 литра.

Оперативные вмешательства по поводу различной акушерской патологии, в том числе и с целью остановки кровотечения были применены у 91,1% женщин с патологической кровопотерей (табл. 3.3).

Наиболее частым оперативным вмешательством было ручное обследование полости матки (14,2%). Кесарево сечение произведено у 14,2% рожениц, в том числе с последующей перевязкой 3-х пар магистральных сосудов матки - у 9,5% женщин и надвлагалищной ампутацией матки - у 4,7%.

Таблица 3.3

Оперативные вмешательства у женщин с патологической кровопотерей на фоне преэклампсии

Характер операции	Абс	%
Ручное обследование полости матки	3	14,2
Ручное отделение и выделение плаценты	1	4,7
Кесарево сечение	3	14,2
Надвлагалищная ампутация матки	1	4,7
Перевязка магистральных сосудов матки	2	9,5

Определенное значение в развитии патологической кровопотери может иметь увеличение массы плода, поскольку ему сопутствует увеличение площади плацентарной площадки и перерастяжение мышц матки.

Проведенный нами анализ частоты и величины потери крови в зависимости от массы плода показал, что среди родильниц с акушерскими кровотечениями преобладали женщины, родившие детей с массой 2510-3000 и 3100-3500 г (28,51,29 и 23,81,24% - соответственно). Отмечено зависимость кровопотери от массы плода при срочных родах. Так, при массе плода 2510-3000 г у 87,81,75% рожениц кровопотеря не превышала 600 мл, а более 1000 мл имела место только у 4,7%. С увеличением массы плода динамически повышался и процент массивной кровопотери 0,14% - при массе тела плода 3100-3500 г, 5,4 - при массе 3510-4000 г, 26,4% - при 4100-4500 и 36,2% - при 4520 г и выше.

Ретроспективный анализ данных свертывающей системы крови по общепринятому скринингу, включающий определение фибриногена, протромбиновый индекс, времени рекальцификации, тромботеста и количества тромбоцитов показал, что в большинстве случаев (71,4%) отмечается исходное снижение коагуляционных свойств крови.

Все вышеизложенное дает нам основание считать, что в патогенезе акушерских кровотечений на фоне преэклампсии помимо отягощенного акушерского анамнеза, возраста и паритета сопутствующих экстра генитальных заболеваний играют роль и другие факторы.

Вместе с тем, заслуживает внимания тот факт, что далеко не все случаи осложненного течения беременности ПЭ, проявляются тромбогеморрагическим синдромом. Тромбоциты относят к первым и очень важным участникам процесса гемостаза. В связи с чем, крайне важными становятся вопросы:

1. Каков спектр нарушений тромбоцитарного звена системы гемостаза у женщин с преэклампсией?

2. Когда возникает реальная угроза кровотечения во время беременности и родов?

3. Возможно ли своевременно прогнозировать и предупредить нарушение гемостаза, тромбогеморрагических осложнений у женщин с преэклампсией?

Нам представляется, что основой для рационального ответа на поставленные вопросы может дать оценка результатов динамического контроля за системой гемостаза, в частности её тромбоцитарного звена при беременности, осложненной развитием преэклампсии.

Таким образом, одним из важных факторов риска возникновения кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при преэклампсии (ПОНРП -28,4%, гипотонические кровотечения 49,1%, аномалии прикрепления плаценты 17,3%, предлежание плаценты 3,2%) является внутрисосудистая активация тромбоцитов.

3.2 Особенности течения беременности у женщин с преэклампсией

Мы проанализировали особенности соматического здоровья у 25 обследованных женщин, страдающих ПЭ и у условно 30 здоровых беременных (контрольная группа).

Средний возраст женщин с ПЭ составил 22,50,21 года. Большая часть женщин с ПЭ была в возрастной группе 20-25 лет - 17 (68,0%) и группе 26-30 лет - 5 (20,0%) (рис. 2.1).

Следует отметить, что 6 (6,3%) первородящих имели повторную беременность, что свидетельствует об отягощенном акушерском анамнезе (рис. 3.1). Анализ показал, что преэклампсия развилась при первой Беременности у 52,5% пациенток, особенно в возрасте до 20 лет и 21-25 лет.

Рис. 3.2. Распределение беременных по возрасту	Рис. 3.3. Репродуктивная функция обследуемых беременных

Изучение соматического здоровья обследованных женщин с ПЭ установило (табл. 3.4), что практически каждая вторая из них страдала той или иной хронической экстрагенитальной патологией (60,0±2,2%).

Обращает на себя внимание высокая частота перенесенных ранее заболеваний воспалительно-инфекционного характера, но чаще они встречались у женщин с ПЭ. Так, ОРВИ перенесли в различное время 65,3% обследованных пациенток, в том числе детские инфекционные заболевания - 43,3±9,0% и 43,2±5,1% (Р>0,05) соответственно (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит) и болезни ЛОР-органов - 43,2±5,1% и 13,3±6,2% соответственно (Р<0,001), хронический тонзиллит - 47,4±5,1% и 16,7±6,8% соответственно (Р<0,001), вирусный гепатит - 33,7±4,8% и 13,3±6,2% соответственно (Р<0,05), пневмонии - 18,9±4,0% и 6,7±4,6% соответственно (Р<0,05).

У 5 (20,0%) женщин основной группы в детстве отмечались явления цистита и заболевания почек.

Таблица 3.4

Соматический анамнез обследованных женщин (M±m%)

Заболевания	Женщины без ПЭ - контрольная группа (n=30)	Женщины с ПЭ - основная группа (n=25)
	Абс	%	абс	%
Детские инфекции	13	43,39,0	10	40,5,1
Респираторно-вирусные инфекции	8	26,78,1	15	605,1**
Хронический тонзиллит	5	16,76,8	12	485,1***
Пневмония	2	6,74,6	4	164,0*
Болезни ЛОР-органов	4	13,36,2	10	405,1***
Заболевания ССС	4	13,36,2	4	163,6
Заболевания ЖКТ	4	13,36,2	8	324,8*
Вирусный гепатит	4	13,36,2	8	324,8*
Цистит и заболевания почек	1	3,33,3	6	244,3**
Анемия	20	66,78,6	20	803,6
Заболевания щитовидной железы	6	20,07,3	10	405,1**
Ожирение	2	6,74,6	3	123,0
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными контрольной группы (* - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001)

Наибольший удельный вес среди экстрагенитальной патологии у обследованных женщин всех групп занимает анемия - 80,8%, однако у женщин с ПЭ анемия выявляется достоверно чаще (85,3%). Практически каждая третья женщина с ПЭ (33,7±4,8%) страдала каким-либо заболеванием органов пищеварения (гастритом и энтероколитом, дискинезией желчевыводящих путей). Аналогичный показатель заболеваемости в сравниваемой группе был достоверно ниже - 13,3±6,2% (Р<0,05).

Заболевания щитовидной железы также достоверно в 2,4 раза чаще диагностируются у женщин с ПЭ, нежели у женщин контрольной группы (Р<0,01).

Таким образом, у женщин с наличием преэклампсии имеет место высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Большое значение в изучении репродуктивной функции имеет гинекологический анамнез (табл. 3.5).

Воспалительные процессы гениталий различной локализации отмечены в основной группе у 85,0% пациенток и достоверно превышали показатели женщин контрольной группы - 43,3% (табл. 2.2). Из них основную квоту составили кольпиты - 58 (62,1%), превышающие частоту в контрольной группе в 1,7 раз (36,7% соответственно, Р<0,05). В 5,7 раз чаще диагностировался эндометрит - 37,9% (Р<0,001), в 2,8 раза чаще - эрозия шейки матки и эндоцервициты - 28,4% (Р<0,05), в 1,8 раза чаще - хронические воспалительные заболевания придатков - 24,2%. TORCH-инфекция встречалась с одинаковой частотой в обеих группах женщин - 9,5 и 10,0% (Р>0,05).

Таблица 3.5

Особенности гинекологического анамнеза обследованных женщин (M±m%)

Заболевания	Женщины без ПЭ - контрольная группа (n=30)	Женщины с ПЭ - основная группа (n=25)
	абс	%	абс	%
Кольпит	11	36,78,8	15	605,0*
Эрозия шейки матки, эндоцервицит	3	10,05,5	6	244,6*
Воспаление придатков матки	4	13,36,2	6	244,4
Хронический эндометрит	2	6,74,6	10	405,0***
TORCH-инфекция	3	10,05,5	3	123,0
Бесплодие	0	0	2	82,8**
Хронический аднексит	1	3,33,3	4	163,6*

При изучении акушерского анамнеза выявлено, что у 36 (37,9%) женщин предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами до 27 недель. Преждевременные роды имели место у 23 (24,2%) и 3 (10,0%) у женщин контрольной группы соответственно (Р<0,05). Частота невынашивания при предыдущих беременностях составила 50 (52,6%) в основной группе и 4 (13,3%) в контрольной (Р<0,001). Течение предыдущих родов осложнились аномалиями родовой деятельности у 32 (33,7%) и несвоевременным излитием околоплодных вод у 27 (28,4%) женщин. Перинатальная гибель плода по данным анамнеза у женщин с преэклампсией составила 18 (25,3%), аналогичный показатель в контрольной группе - 1 (3,3%) соответственно (Р<0,01). Рубец на матке и дефект последа выявлено у 5 (5,3%) и 6 (6,3%) женщин основной группы (P<0,05).

Приведенные данные еще раз подтверждают роль инфекции в развитии преэклампсии.

Рис. 3.4 Осложнения беременности у женщин с преэклампсией до лечения

Течение настоящей беременности у 84,2% женщин с ПЭ осложнилось угрозой ее прерывания (рис. 3.4), причем угроза невынашивания диагностировалась несколько раз в различные сроки беременности. Ранние токсикозы встречались у 18,9% женщин. У обследованных нами женщин анемия диагностирована в 88,4%случаев.

3.3 Тромбоцитопатии и тромбогеморрагические осложнения у беременных с преэклампсией

Ретроспективный анализ историй родов женщин с ПЭ показал, что у них остаются высокими показатели не только патологической кровопотери в родах, но и коагулопатических кровотечений, обусловленных развитием тромбогеморрагического синдрома. По данным литературы, высокая частота коагулопатических кровотечений на фоне преэклампсии обусловлена существенными сдвигами в системе гемостаза. Удельный вес массивной кровопотери при ПЭ тяжелой степени составляет 50% [87, 149, 160, 161].

Концентрация фибриногена у беременных с ПЭ при исследовании составила в среднем 3,8 г/л, являясь достоверно повышенной по отношению к контролю.

Отмечалось значительное увеличение показателя протромбинового индекса - до 106,83,7%. При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза выявлено, что количество циркулирующих в периферической крови тромбоцитов существенно изменяется - наблюдается резкое падение до 164,86,1%.

Изучение фибринолитической активности системы гемостаза по показателю лизиса эуглобулинового сгустка показало его повышение, что достигало статистически значимые цифры 37,81,3 и 42,11,2 мин (Р<0,05).

При постановке полуколичественных тестов обнаружения циркулирующих РКМФ ( этаноловый и протамин-сульфатный ) во всех случаях в наших наблюдениях у беременных с ПЭ процент выявления положительных значений теста был выше, чем в контрольных группах. Анализ звена ингибиторов свертывания крови показал достоверное снижение содержания АТ Ш по отношению к группе контроля (84,72,5 и 86,93,0 соответственно) (Р<0,05).

Таким образом, исследованиями состояния основных звеньев системы гемостаза у беременных с ПЭ выявлены изменения, указывающие как на гипо-, так и гиперкоагуляционные проявления.

Особенно выраженные изменения обнаружены в тромбоцитарном звене системы гемостаза, проявляющиеся в усилении интенсивности агрегации тромбоцитов, т.е. в падении их функциональной активности.

Вышеизложенное свидетельствует, на наш взгляд, о том, что у беременных с ПЭ развивается подострая форма ДВС-крови, характеризующаяся гиперкоагуляцией с тромбоцитопатией потребления. Так, у беременных с ПЭ выявлена следующая закономерность: гиперкоагуляция в 72,5% случаев, изокоагуляция - в 6,2%, гипокоагуляция - в 21,3% случаев.

3.4 Функциональная активность тромбоцитов у беременных, рожениц и родильниц с преэклампсией

Исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза проводилось у 14 беременных в III триместре беременности, 11 рожениц и родильниц с преэклампсией.

При анализе агрегации тромбоцитов у пациенток с преэклампсией общая оценка агрегации позволила установить наличие гиперфункции тромбоцитов.

При оценке общей агрегационной активности тромбоцитов по типам кривых агрегатограммы было выявлено незначительное уменьшение частоты двухфазных кривых агрегации тромбоцитов за счет увеличения необратимой агрегации при стимуляции АДФ 1·10^-5м, и адреналином (табл. 4.4).

Аналогичные изменения, то есть усиление агрегационной активности тромбоцитов, наряду с гипоагрегацией, имели место при стимуляции АДФ 1·10^-7м, при этом увеличилось число двухфазной необратимой агрегации. При анализе показателей агрегатограмм наблюдалось появление выраженной гиперфункции тромбоцитов. Средние значения показателей интенсивности агрегации были значительно выше, чем у условно-здоровых беременных и рожениц, но не имели существенных отличий от таковых у пациенток предыдущей группы.

Увеличение интенсивности агрегации у беременных и рожениц с преэклампсией при стимуляции АДФ 1·10^-3 м, составило соответственно 16,1 и 7,9%; АДФ 1·10^-5 м - 15,1 и 10,6%; АДФ 1·10^-7 м - 62,3 и 62,2%; адреналином - 27,4 и 30,3% (P<0,01) (табл. 3.6).

Таблица 3.6

Общая характеристика агрегационной и функциональной активности тромбоцитов у беременных и рожениц с преэклампсией (в %)

Типы агрегатограмм	Беременные (III триместр)	Роженицы
	Здоровые (n=20)	Беременные с преэклампсией (n=14)	Здоровые (n=14)	С преэклампсией (n=11)
При стимуляции АДФ 1·10-5 м
Двухфазная агрегация	30	27,2	35,7	24,0
Необратимая агрегация	56,7	66,7	100	100
Обратимая агрегация	13,3	9,1	-	-
Отсутствие агрегации	-	-	-	-
При стимуляции АДФ 1·10-7 м
Двухфазная агрегация	26,7	27,3	57,1	32
Необратимая агрегация	56,7	72,7	100	100
Обратимая агрегация	16,7	21,2	-	-
Отсутствие агрегации	-	-	-	-
При стимуляции адреналином
Необратимая агрегация	30	51,5	78,6	92
Двухфазная агрегация	60	36,4	21,4	8
Ослабление реакции высвобождения	10	9,1	-	-

Интенсивность вторичной агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ 1·10^-5м, и адреналином также была достоверно выше, чем у условно-здоровых женщин (P<0,001). При этом угол наклона кривой агрегатограммы на этапе вторичной агрегации превышал аналогичный показатель у здоровых беременных и рожениц (соответственно на 5,8 и 7,4%) (P>0,05). При анализе параметров агрегации, характеризующих динамику секреторной активности тромбоцитов, отмечено ускоренное начало реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации и синтеза циклических эндоперекисей простагландинов и тромбоксана А2. Количество тромбоцитов при этом было достоверно ниже как у беременных (P<0,01), так и у рожениц (P<0,01). Указанные изменения сочетались с увеличением индекса адгезивности на 11% у беременных и на 15% у рожениц.

При анализе тромбоэластограммы у беременных и рожениц с преэклампсией отмечалась выраженная хронометрическая структурная гиперкоагуляция, о чем свидетельствовало уменьшение показателя «r+k», соответственно на 14,5 и 21,2%, увеличение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) на 38,2 и 34,1% и уменьшение тромбоэластографического коэффициента активности тромбоцитов на 10,2 и 9% (P<0,05).

На рисунках 3.5-3.7 представлена динамика показателей «r+k», «ИТП» и тромбоэластографического показателя активности тромбоцитов у беременных, рожениц и родильниц в зависимости от способа родоразрешения.

Как видно из рисунка 3.5, после самопроизвольных родов скорость свертывания крови постепенно снижается (на 1-е сутки - 11,01,9; на 3-и 11,91,1; на 5-е 13,21,6; на 7-е 18,71,1 мм), однако к 7-м суткам после родов остается все еще высокой и на 21,8% превышает аналогичный показатель у условно-здоровых родильниц. После абдоминального родоразрешения в течение нескольких дней отмечается дальнейшее ускорение свертывания крови (на 1-й день 10,61,1; на 3-й 9,00,7; на 5-й - 7,60,6; на 7-й - 9,70,6 мм).

Рис. 3.5. Динамика показателя «r+k» у беременных, рожениц и родильниц с преэклампсией

После самопроизвольных родов «ИТП» уменьшается и составляет на 1-е сутки после родов 26,62,8; на 3-и - 22,12,1; на 5-е - 2,72,3; на 7-е - 17,81,7. После операции кесарева сечения значения индекса соответственно равны: 28,82,4; 33,41,2; 37,01,6; 32,53,2 (P<0,05) (рис. 4.6).

Коэффициент тромбоэластографического определения активности тромбоцитов в послеродовом периоде постепенно увеличивается (на 1-й день он равен 0,750,01; на 3-й - 0,770,02; на 5-й - 0,780,02; на 7-й - 0,800,02) (P<0,05) (рис. 4.7). После абдоминального родоразрешения этот показатель также достоверно ниже, чем в контрольной группе, и составляет: на 1-е сутки 0,700,02; на 3-и 0,730,01; на 5-е 0,7450,01 и на 7-е сутки после операции - 0,760,01 (P<0,05).

Рис. 3.6. Динамика показателя «ИТП» у беременных, рожениц и родильниц с преэклампсией

Рис. 3.7. Динамика ТЭГ-го показателя коэффициена активности тромбоцитов у беременных, рожениц и родильниц с преэклампсией

Таблица 3.7

Содержание АТ-III в плазме и сыворотке крови у беременных, рожениц и родильниц с преэклампсией

Группы обследованных	Кол-во обследованных (n)	Антитромбин-III
Здоровые беременные (III триместр)	20	73,42,6
Беременные с преэклампсией	14	58,33,9
P		<0,01
Здоровые роженицы	14	69,72,6
Роженицы с преэклампсией	11	54,12,5
P		<0,001
Здоровые родильницы (1-е сутки после родов)	14	70,03,7
Родильницы с преэклампсией (1-е сутки после родов)	5	59,42,2
P		<0,05
Здоровые родильницы (3-е сутки после родов)	14	81,05,6
Родильницы с преэклампсией (3-е сутки после родов)	5	67,62,8
P		<0,05
Здоровые родильницы (5-е сутки после родов)	14	89,05,9
Родильницы с преэклампсией (5-е сутки после родов)	6	76,12,0
P		<0,05

Следует отметить, что в 3 случаях у пациенток, перенесших преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, на тромбоэластограмме определялась резкая гипокоагуляция, при которой проведение пробы "переноса" позволило выявить потенциальную гиперкоагуляцию и начавшуюся коагулопатию потребления.

При исследовании антитромбина-III у беременных и рожениц с преэлампсией отмечено выраженное его снижение, соответственно на 20,6 и 26,8% (табл. 3.7).

На рисунке 4.8 показана динамика содержания фибрин-фибриногеновых продуктов в сыворотке у паценток с ПЭ. В III триместре беременности уровень ПДФ составил 15,41,6 10^-3 г/л, что в 2,75 раза превышает аналогичный показатель у здоровых беременных. При самопроизвольных родах и операции кесарева сечения уровень ПДФ составил соответственно 24,22,1 и 26,82,7 10^-3 г/л. После родов содержание ПДФ несколько повышается (1-е сутки - 29,23,2; 3-и - 26,21,7; 5-е - 21,52,3 10^-3 г/л). К моменту выписки из клиники уровень ПДФ в 2,5 раза превышает аналогичный показатель у здоровых родильниц. После операции кесарева сечения содержание ПДФ также повышается и к концу недели имеет тенденцию к снижению (на 1-й день - 53,75,4; на 3-й - 49,13,1; на 5-й - 44,32,8;...