Тромбоцитопатии у беременных с преэклампсией и их коррекция

Вышеизложенное свидетельствует, на наш взгляд, о том, что у беременных с ПЭ развивается подострая форма ДВС-крови, характеризующаяся гиперкоагуляцией с тромбоцитопатией потребления. Так, у беременных с ПЭ выявлена следующая закономерность: гиперкоагуляция в 72,5% случаев, изокоагуляция - в 6,2%, гипокоагуляция - в 21,3% случаев.

12 беременным с преэклампсией с целью коррекции гемостаза была проведена соответствующая антикоагулянтная терапия подкожным введением нефракционированного гепарина (НГ) в дозе 2,5 тыс.ед. 2-3 раза в день в течение 5-7 дней.

Отмечалось незначительное снижение фибриногена до 3,230,15 г/л. Наблюдалось повышение активности ингибиторов свертывания крови, в частности АТ III (Р<0,05).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение НГ позволяет быстро ликвидировать гемокоагуляционные нарушения уже на 5-7-й день лечения.

Анализ показывает, что в конце традиционного лечения не отмечено существенного повышения числа тромбоцитов. Наблюдалось некоторое снижение интен-сивности максимальной агрегации (Т_МА) при стимуляции АДФ 1·10^-3 М (с 88,0±6,8 до 80,2±5,9%, Р>0,05) по сравнению со здоровыми беременными. При воздей-ствии адреналином и коллагеном также отмечалось некоторое сни-жение патологической активности тромбоцитов.

При изучении функциональной активности тромбоцитов по типам агрегатограмм выявлено некоторое снижение процента обрати-мых агрегаций при стимуляции АДФ 1·10^-3 М (с 16,6 до 15%), пато-логического для этой дозы индуктора типа агрегации.

Установлено, что при традиционной терапии хотя и несколько улучшается агрегационная и функциональная активность тромбоцитов, все же прослеживаются явления дисфункции тромбоцитов. Это выражалось в том, что у 10-15% пациенток с ПЭ сох-ранялись явления гипофункции тромбоцитов при стимуляции АДФ и адреналином. Проведенное лечение, являясь патогенетически обоснованным, воздействует на все показатели системы свертывания крови: повышает фибринолитическую активность крови, снижает концентрацию фибриногена, удлиняет АПТВ, укорачивает АВР, повышает активность АТ Ш, вызывает отрицательные пробы полуколичественных тестов. Это позволяет нам судить о купировании ДВС-синдрома.

У 8 беременных с преэклампсией из 12, несмотря на коррегирующую терапию гемостаза НГ, сохранялись признаки хронической формы ДВС-синдрома.

В последние годы в клиническую медицину активно внедряются низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые в отличие от НГ, проявляют большую противотромботическую активность и более низкую выраженность геморрагических осложнений и других побочных эффектов [11,13,18,80].

Меньшая зависимость противотромботического эффекта НМГ от уровня АТ-III и меньшее связывание с белками плазмы, чем у нефракционированного гепарина, способствовало использованию их у беременных с преэклампсией.

13 беременных с ПЭ получали Клексан в дозе 20 мг в сутки 1 раз подкожно в течение 3-5 дней.

У беременных с преэклампсией после лечения НМГ отмечались выраженные изменения в системе свертывания крови. Это особенно проявлялось в активации фибринолитического звена гемостаза, достигая достоверных значений в обеих группах.

После проведенного лечения Клексаном наблюдалось достоверное укорочение ПТИ до 97,71,4%. Концентрация фибриногена была значительно снижена до 3,20,15 г/л (Р<0,05). Отмечалось укорочение АВР с 55,91,7 до 46,70,8 сек (Р<0,05).

Исследование тромбоцитарного звена показало, что до и в динамике лечения беременных с ПЭ происходят существенные изменения. До лечения у беременных с ПЭ наблюдалось выраженное снижение количества тромбоцитов до 165,76,1 (Р<0,05), что было достоверно по отношению к контролю. После лечения НМГ выявлено отчетливое повышение количества тромбоцитов до 248,412,9 у беременных с ПЭ.

Таким образом, использование НМГ в комплексной терапии беременных с преэклампсией, способствовало нормализации функции тромбоцитов, ликвидации тромбофилических состояний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важнейшей задачей современной акушерской науки является снижение материнской заболеваемости и смертности и перинатальных осложнений. Решение этих вопросов имеет большое значение для региона с высоким процентом больных беременных, рожениц и родильниц с различными формами экстрагенитальной и акушерской патологии.

По данным ВОЗ и мировой статистики, ежегодно полмиллиона женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами. Только за период с 1987 по 2000 г по данным ВОЗ в мире умерли 7,5 млн. женщин от причин, связанных с преэклампсиями [22, 30], при этом более 99% случаев материнской смертности приходится на развивающиеся страны. В странах Азии ежегодно умирает около 0,33 млн. женщин. В Западной Европе около 1/6 кювезов для интенсивной терапии новорожденных используются только для детей, родившихся от матерей, перенесших преэклампсию во время беременности [48].

В Узбекистане, как и во многих других странах мира, среди причин материнской смертности преэклампсия и эклампсия занимает одно из ведущих трёх мест, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям и составляет 15,4%. При этом следует учитывать, что почти в 80% случаях кровотечения являются следствием преэклампсии.

Ныне доказана определенная роль гемокоагуляционных нарушений в патогенезе ПЭ [25]. Однако многие аспекты развития и прогрессирования ПЭ при беременности до сих пор еще далеки от разрешения. Установлено, что при ПЭ у беременных развивается активация кровяных пластинок, что приводит не только к диссеминированной внутрисосудистой агрегации их и к повреждению стенок сосуда, но и неизбежно к активации свертывания крови и развитию ДВС-крови [33]. Для устранения этих нарушений в комплексной терапии таких больных применяются малые дозы гепарина, антиагреганты, антиоксидант витамина Е, свежезамороженная плазма (Н.А. Лопаткин, 1997; А.Л. Мищенко, 1999; Лычев В.Г., 2003). Применение этих препаратов приводило к коррекции нарушений в системе гемостаза. При этом частота тромбогеморрагических осложнений сократилось в 2-3 раза.

Однако, в ряде случаев, данная терапия не дает достаточного корригирующего эффекта, что, вероятно, связано с высокой гепаринорезистентностью плазмы у больных с ДВС-синдромом (Bick B. L., 1985; Кузник Б. И., 1991). Накопленные к настоящему времени данные позволяют утверждать, что это состояние обусловлено резким возрастанием содержания белков острой фазы (БОФ), часть из которых обладает высоким сродством к гепарину и препятствует взаимодействию его с антитромбином III (АТ-III) (Баркаган З. С., 1982; Макацария А. Д., 2001; Лычев В. Г., 2003). Преодолеть действие БОФ удается временно лишь резким увеличением дозы вводимого гепарина, однако, это чревато опасностью развития кровотечений и вторичной депрессии АТ-III (Федорова З. Д., 1993).

В последние годы появилась новая концепция о том, что при многих патологических состояниях беременности - при анемиях, почечных заболеваниях, преэклампсии, ПОНРП в результате активации протеолиза в организме образуются в значительном количестве мембрано-активные эндогенные токсины - пептиды с молекулярной массой 300-5000 Д, так называемые среднемолекулярные пептиды (СМП) (Ветров В. В., 2002; Ветчинников О. Н. с соавт., 2002; Елютин, 2002; Cline M., 2000; Oleszczuk J. et al., 2000). Они разрушают форменные элементы крови с последующим выходом активаторов коагуляции, приводящих к развитию ДВС-синдрома. Литературы посвященной изучению роли СМП в патогенезе развития тромбоцитопатии и гепаринорезистентности, делающим лечение синдромов ДВС неэффективным, недостаточно (Бахрамова М. М., 2007).

В этой связи, целью настоящей работы явилось комплексное изучение тромбоцитарного звена системы гемостаза и эндогенных пептидных токсинов, а также определение их роли в развитии тромбогеморрагических осложнений при преэклампсии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту кровотечений, развившихся на фоне преэклампсии по данным ретроспективного анализа родов по Андижанской области за 2000-2005 гг.

2. Выявить особенности функциональной активности тромбоцитов при беременности, осложнившейся преэклампсией.

3. Разработать методы профилактики развития тромбогеморрагических осложнений при беременности, осложненной развитием преэклампсии.

Нами произведен ретроспективный анализ 11209 историй родов, прошедших в областном родильном комплексе №1 г. Андижана с 2000-2005гг., который показал, что из них в 2466 случаях беременность осложнилась преэклампсией. При этом у каждой третьей женщины роды осложнились патологической кровопотерей. Из них у каждой третьей наблюдалась ПОНРП (29,6%), у каждой второй роды осложнились гипотоническим кровотечением (46,1%). Более того, ѕ (75,4%) женщин находились в возрасте наивысшей репродуктивной активности - 20-34 года.

Анализ причин материнской смертности по республике Узбекистан за последние 5 лет показал, что из 206 умерших женщин в 63,6% случаях гестационный период осложнился преэклампсией, из них у каждой десятой - тяжелая степень преэклампсии и эклампсия (Азизова Г. Д., 2005; Туреева, 2003).

Следует отметить, что патологическая кровопотеря в родах наблюдалась на фоне профилактики, проводимой внутривенной инфузией контрактильных маточных средств. При этом широкое применение их без контроля и коррекции свертывающей системы крови не привело к снижению частоты патологической кровопотери в родах.

Все вышеизложенное дает нам основание считать, что в патогенезе акушерских кровотечений на фоне преэклампсии помимо отягощенного акушерского анамнеза, возраста и паритета сопутствующих экстра-генитальных заболеваний играют роль и другие факторы.

Вместе с тем, заслуживает внимания тот факт, что далеко не все случаи осложненного течения беременности преэклампсией, проявляются тромбогеморрагическим синдромом. В связи с чем, для практического врача при ведении беременности и родов у женщин с преэклампсией крайне важными становятся вопросы:

1. Каков спектр нарушений гемостаза у женщин преэклампсией в динамике гестационного периода?

2. Когда возникает реальная угроза послеродового кровотечения во время беременности и родов?

3. Возможно ли своевременно прогнозировать и предупредить акушерское кровотечение?

Нам представляется, что основой для рационального ответа на поставленные вопросы может дать оценка результатов динамического контроля за системой гемостаза, в частности её тромбоцитарного звена.

Проспективный анализ течения беременности и родов проведен у 122 женщин в III триместре беременности. Из них у 95 женщин беременность протекала на фоне преэклампсии легкой степени. 30 беременных представили контрольную группу с неосложненным течением гестационного периода.

Беременные были разделены на две группы в зависимости от проведенной терапии. Сравнительную (1) группу составили 50 женщин, страдающих преэклампсией легкой степени, получавших коррекцию гемостаза нефракционированным гепарином (НГ).

Основную (2) группу составили 45 беременных с преэклампсией легкой степени, у которых коррекция НГ была неэффективной, в связи с чем, им проведена дополнительная терапия НМГ и ПФ.

Дифференцированная оценка системы гемостаза и анализ клинического течения преэклампсии свидетельствуют о гетерогенности исходных нарушений гемокоагуляции. Детальное изучение тромбоцитарного звена системы гемостаза по типам агрегатограмм у беременных с преэклампсией выявило, что имеет место дисфункция тромбоцитов: гиперфункция тромбоцитов встречалась в 25% случаях, изофункция - в 12,5% и гипофункция 62,5%.

Дисрегуляция системы гемостаза, также выражалась в разнонаправленном характере изменений тромбоэластографических показателей, характеризующих состояние как плазменного, так и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и его адаптационные возможности. При анализе тромбоэластограммы у беременных и рожениц с преэклампсией отмечалась выраженная хронометрическая структурная гиперкоагуляция, о чем свидетельствовало уменьшение показателя "r+k", соответственно на 14,5 и 21,2%: увеличение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) на 38,2 и 34,1% и уменьшение тромбоэластографического коэффициента активности тромбоцитов на 10,2 и 9% (P<0,05).

Следует отметить, что в 3 случаях у пациенток, перенесших преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, на тромбоэластограмме определялась резкая гипокоагуляция, при которой проведение пробы "переноса" позволило выявить потенциальную гиперкоагуляцию и начавшуюся коагулопатию потребления.

При исследовании антитромбина-III у беременных с преэклампсией отмечено выраженное его снижение, соответственно на 20,6% .

У беременных с преэклампсией имеются признаки подострой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и начальные признаки развития тромбоцитопатии и коагулопатии потребления в сочетании со снижением антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови.

Анализ элюционных диаграмм разделения плазмы женщин с ПЭ и плазмы здоровых показал, что в плазме женщин с ПЭ присутствовали фракции A-IV и A-VI, не обнаруживаемые в крови здоровых женщин. Более того, наши исследования показали, что на состояние системы свертывания крови по показателям ТЭГ, влияли именно эти две пептидные фракции, выделенные из плазмы крови всех групп женщин с ПЭ. Фракции пептидов из плазмы здоровых женщин А3-2 заметным эффектом не обладали.

Нами установлено, что фракция А-IV уменьшает показатель «r+К» ТЭГ, что свидетельствует об уменьшении времени свертывания крови и ускоренном образовании сгустка, расценивается нами как хронометрическая (зависящая от времени) гиперкоагуляция. Наличие гипокоагуляции подтверждает уменьшение показателя «ma» ТЭГ, а уменьшение же показателя «ИТП» ТЭГ является следствием структурной гипокоагуляции.

Противоположным эффектом обладала фракция A-VI. Данная фракция вызывает снижение показателя «r+к» ТЭГ, т.е. уменьшение времени свертывания крови. Это состояние хронометрической гиперкоагуляции подтверждается и увеличением показателя «ma» и «ИТП» ТЭГ.

При определении агрегации тромбоцитов нами использован метод, основанный на регистрации изменений оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы после введения в нее индуктора агрегации. В качестве индуктора агрегации использовали растворы аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1·10^-3 М, обеспечивающие максимальную агрегацию тромбоцитов. При добавлении в контрольную плазму крови фракции A-IV было обнаружено угнетение агрегационной активности тромбоцитов, проявляющееся в уменьшении их максимальной агрегации, тем самым, обуславливая структурную гипокоагуляцию. При этом фракция A-VI вызывала совершенно противоположную реакцию - активацию агрегационной активности тромбоцитов, проявляющуюся в повышении максимальной агрегации под воздействием АДФ, оцененная нами как хронометрическая гиперкоагуляция.

Гепарин был и остается основным антикоагулянтом, используемым для лечения синдромов ДВС.C целью коррекции гемостазиологических нарушений крови в акушерской практике широко распространено подкожное введение гепарина. Гепарин уменьшает прокоагулянтную активность тромбоцитарного фосфолипида (3 фактор тромбоцитов), оказывает антитромбопластиновое, антитромбиновое, антифибриновое действие. Эффективность применения малых доз гепарина (от 5000 до 10 000 ЕД в сутки) показана в работах А.Д. Макацария и соавт. (1997). Действие малых доз гепарина реализуется путем инактивации активированных факторов свертывания крови комплексами АТ III-гепарина (анти Ха-эффект), что существенно блокирует активацию тромбинобразования в крови, но не нарушает гемостатический потенциал.

Всем 95 беременным с ПЭ с целью коррекции гемостаза была проведена соответствующая антикоагулянтная терапия подкожным введением нефракционированного гепарина (НГ) в дозе 2,5 тыс.ед. 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. У 50 беременных из 95 в течение 4-6 дней произошла стабильная коррекция показателей свертывающей системы. У 45 беременных с преэклампсией из 95, несмотря на коррегирующую терапию гемостаза НГ, сохранялись признаки хронической формы ДВС-синдрома. Также сохранялись выявленные нами изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, концентрация среднемолекулярных пептидов в плазме женщин с ПЭ после проведенной общепринятой терапии.

Развивающееся потребление АТ-III при ДВС-синдроме является закономерным процессом (Баркаган З. С., 1982; Макацария А. Д., 2001; Лычев В. Г., 2003). Как известно, фармакодинамическая активность НГ прямо зависит от концентрации антитромбина III. Наши исследования по содержанию ингибиторов свертывания крови и фибринолиза у условно-здоровых беременных, рожениц и родильниц свидетельствовало об уменьшении общего антикоагулянтного потенциала крови. Исследование содержания основного ингибитора свертывания крови - антитромбина III показало, что к концу III триместра беременности, в родах наблюдается снижение его уровня по сравнению с данными условно-здоровых небеременных (Р<0,05). У беременных и рожениц с преэклампсией при исследовании АТ III отмечено выраженное его снижение, соответственно на 20,6 и 22,4%. Следовательно, неэффективность проводимой коррегирующей терапии НГ у беременных с преэклампсией возможно было связано с низкой концентрацией (активностью) АТ-III.

Однако дефицит АТ-III является далеко не единственной причиной резистентности к гепарину. Доказана прямая зависимость между степенью эндогенной интоксикации и концентрацией пептидов СМП, приводящих к развитию ДВС-синдрома (Shaarawy M. et al., 1998; Рябых О. В. с соавт., 1999; Малахова М. Я., 2000; Филонова Л. В., 2001; Васильева Е. В, 2004; Ветров 1998, 2005). Наши исследования по содержанию СМП показали, что у беременных с преэклампсией также отмечены высокие концентрации СМП, еще более увеличивающиеся в момент родоразрешения. Действие СМП удается преодолеть временно лишь резким увеличением дозы вводимого гепарина, однако, это чревато опасностью развития кровотечений в акушерстве и вторичной депрессии АТ-Ш. К числу методов купирования эндогенной интоксикации относятся методы экстракорпоральной гемокоррекции. Из них наиболее безопасным является плазмаферез. Его активно используют в урологии, хирургии, кардиологии, гематологии, а также в акушерстве и гинекологии (Ветров, 2003; Костюченко, 2003; Воинов 2002, 2005; Федорова, 2003). ПФ обладает реокорригирующим, иммуннокорригирующим, детоксикационным и диффузионным эффектом. Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации экзогенных и токсичных эндогенных субстанций, обладающих биорегуляторными свойствами (Ветров, 2003, Костюченко, 2003). Содержание этих веществ, как правило, повышено при патологически протекающей беременности (Ветров И. И., 2005; Малахова М. Я., 2000; Филонова Л. В., 2001). Реокорригирующий эффект достигается за счет удаления плазменных факторов свертывания и грубодисперсных белков (Федорова, 2005, Костюченко 2003). Кроме того, за счет изменения соотношения вазоактивных субстанций происходит изменение тонуса сосудистого русла и системы микроциркуляции. Иммуннокорригирующий эффект плазмафереза реализуется механическим удалением из кровеносного русла антигенов, аутоантител, ЦИК, что “разгружает” на какой-то срок иммунные механизмы, так как накопление их в избыточном количестве усугубляют систему детоксикации организма (Костюченко, 2003).

Однако, часто наблюдающиеся состояния у беременных с преэклампсией, такие как гипопротеинемия, дефицит естественных антикоагулянтов - АТ III и протеина С, гипокоагуляция затрудняют проведение плазмафереза в акушерской практике.

Для коррекции вышеуказанных состояний в настоящее время обосновано применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), т.к. нефракционированный гепарин не эффективен в условиях гипопротеинемии и вызывает тромбоцитопатию и тромбоцитопению. Меньшая зависимость противотромботического эффекта НМГ от уровня АТ III и меньшее связывание с белками плазмы, чем у нефракционированного гепарина, способствовало использованию их у беременных с преэклампсией в подготовке беременных с ПЭ к плазмаферезу.

Учитывая отсутствие изменений в гемостазиологических показателях 45 беременных с ПЭ получали Клексан в дозе 20 мг в сутки 1 раз подкожно в течение 3-5 дней. ПФ проводили методом центрифужного плазмафереза, объем эксфузии крови при этом не превышал 400-450 мл. В обязательном порядке до эксфузии крови проводили превентивную волемическую нагрузку, преимущественно глюкозо-солевыми растворами в объеме 200-400 мл. Непосредственно после эксфузии продолжали введение кристаллоидов в объеме 200-500 мл. Процедуру заканчивали реинфузией эритроцитарной массы. Плазму замораживали и использовали во время операции КС. Объем заготовленной аутоплазмы колебался от 230 до 500 мл, в зависимости от количества сеансов ПФ: одного или двух.

Применение Клексана не только позволяет провести плазмаферез у беременных с гипопротеинемией и гипокоагуляцией, но и способствует увеличению содержания АТ III в плазме крови и аутоплазме, улучшая качество аутоплазмы. Применение НМГ у беременных с преэклампсией в подготовительном периоде к плазмаферезу за счет купирования гемостазиологических нарушений и повышения антикоагуляционного потенциала крови предупреждает тромбогеморрагические осложнения во время гестации, в родах и в послеродовом периоде.

Таким образом, использование НМГ и плазмафереза в комплексной терапии беременных с преэклампсией, способствовало нормализации функции тромбоцитов, ликвидации тромбофилических состояний, гепаринорезистентности. Предложенный нами новый подход позволяет не только провести плазмаферез у беременных с гипопротеинемией и гипокоагуляцией, но и способствует увеличению содержания АТ III в плазме крови беременной и аутоплазме, используемой для предупреждения тромбогеморрагических осложнений.

В результате внедрения разработанных нами принципов ведения женщин с ПЭ будет сокращена частота акушерских кровотечений, что позволит снизить материнскую заболеваемость и смертность женщин, а также уменьшить инвалидизацию их в результате сохранения основного репродуктивного органа - матки.

ВЫВОДЫ

Выявленная при преэклампсии активация клеточного компонента системы гемостаза приводит к развитию тромбоцитопатии, коагулопатии и прогрессированию неспецифического синдрома ДВС-крови.

Применение НМГ в комплексной терапии беременных с преэклампсией, устраняет гепаринорезистентность и дисфункцию тромбоцитов, способствует увеличению содержания АТ III в плазме крови и аутоплазме, предупреждая тромбогеморрагические осложнения в родах.

Применение НМГ в комплексной терапии беременных с преэклампсией при наличии гемокоагуляционных нарушений, приводит к снижению акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде в 2,8 раза, по сравнению с группой беременных, получавших общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень нарушений тромбоцитарного звена системы гемостаза рекомендуется оценивать с помощью определения количества тромбоцитов в динамике, исследования агрегации тромбоцитов при стимуляции различными концентрациями АДФ. При отсутствии агрегометра проводить гемолизат-агрегационный тест (ГАТ).

2. При неэффективности общепринятой корригирующей терапии и гепаринорезистентности показано применение в комплексной терапии преэклампсии НМГ «Клексан» в дозе 20 мг в сутки 1 раз подкожно в течение 3-5 дней.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаходжаева М. С., Елецкая Н. В., Бабанов Б. Х. Гестозы и их осложнения в структуре материнской смерности //Мед. журн. Узбекистана. -2002. -№1. -С. 11-13.

2. Абрамченко В. В., Моисеев В. М. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при гестозе //Акуш. и гинекол. -1992. -№3. -С. 7.

3. Баймурадова С. М., Бицадзе В. О., Матвеева Т. Е. АФС и генетические формы тромбофилии у бемеренных с гестозом //Акуш. и гинекол. -2004. -№2. -С. 21-27.

4. Бакуева Н. М. Влияние анемии, гестоза и их сочетание на некоторые цитохимические показатели лейкоцитов крови у беременных //II Российский форум «Мать и Дитя». Тезисы докладов. -Москва, 2000. -С. 17-18.

5. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1998. - 450 с.

6. Баркаган З. С., Момонт А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза - М.: Изд-во Нъюдиамед, 2001. - 285 с.

7. Баркаган З. С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома //Materia Medice. -1997. №1 (3). - С. 5-14

8. Баркаган З. С., Лычев В. Г., Белявский К. М. Механизмы гeпаринорезистентности и их клиническое значение //Тер. архив, 1982. -№8. -С. 77-82.

9. Вальков А. Б., Ходасевич Л. С. Медиаторы воспаления в патогенезе инфекционно-токсического шока менингококковой этиологии //Архив патол. - 2000.- Том 62, №2. - С. 52-59.

10. Васильева З. В., Тягунова А. В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах // Акушерство и гинекология. -2003. -№1. -С. 16-19.

11. Ветров В. В., Пестряева Л. А. Значение синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе гестоза //Эфферентная терапия. -2005. -Том 11, №3. -С. 3-5.

12. Ветров В. В. Влияние детоксикационной терапии на состояние фетоплацентарной системы при гестозе, развившемся на фоне хронического пиелонефрита //Акушерство и гинекология. -2000. -№4. -С. 55-57.

13. Ветров В. В. Гомеостаз у беременных с гестозом //Акуш. Гинекол. - 1998. -№2. -С. 12-14.

14. Дмитриев А. А., Габриелян Н. И., Шевченко С. П. Трансплантация и искусственные органы. -М., 1984.

15. Дорохин К. М., Спас В. В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации //Анестез и реаним., 1994. -№1. -С. 56-60.

16. Драник Т. Н., Ена Я. М., Варецкая Т. В. Продукты расщепления фибрина/фибриногена при патологических процессах. -Киев, 1987.

17. Дьяченко П. К., Желваков Н. М. Эндотоксикоз в хирургии //Вест. хир. -1987. -№7. -С. 129-135.

18. Елютин Д. В., Садчиков Д. В., Забродский П. Ф. Коррекция эндогенной интоксикации при гестозе //Вест. интенсив. тер. -2001. -№4. -С. 11-15.

19. Климов В. А. Эндотелий при физиологической беременности //Акушерство и гинекология. -2006. -№5. -С. 11-14.

20. Коленичеснко А. П., Грицан Г. В. особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике: Метод. реком. -Красноярск, 2001.

21. Коничева Е. А., Данаева С. Д., Сумская Г. Ф. Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом на фоне инфузионной терапии //Акуш. и гинекол. -1997. -№2. -С. 19-22.

22. Комендант Р.Ч., Палади Г. А., Годорожа С. А. Коррекция нарушений гемостаза и профилактика кровотечений у беременных с гестозами // Акушерство и гинекология. - 1998. - №5. -С. 46-48.

23. Коротких Н. Н., Юрченко Т. В., Старопожева Н. А. Определение показателей эндогенной интоксикации как критерия степени тяжести позднего гестоза - http://www/vsma/vestnik/vest/1013/html1013/ntm.

24. Кулаков В. Н., Серов В. Н., Абубакирова А. М. Акушерские кровотечения. - М. -1998. -56 с.

25. Кулаков В. Н., Мурашко Л. Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза //Акуш. гинекол. -1998. -№5. -С. 3-6.

26. Кригер А. Г., Ленденберг А. А. Эндогенная интоксикация при перитоните //Вест. хирургии. -1985. -№3. -С. 130-133.

27. Лейберман И. Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы //Вестн. интенсив. тер. - 1999. -№3. -С. 13-17.

28. Маколкин В. И. С какого препарата следует начинать медикаментозное лечение гипертонической болезни? // РМЖ. - 2001. №2.

29. Малахова М. Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации //Мед. лаб. технол. -Спб, 1999. -С. 618-647.

30. Малахова М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации (пособ для врачей). -СПб: МАПО, 1995.

31. Малахова М. Я., Оболенский С. В., Юркевич О. И. Эндогенная интоксикация при гестозах //Эффер. тер. - 1996. -№1. -С. 54-58.

32. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом //Акуш. гинекол. -1999. -№ 2. -С. 13-18.

33. Макацария А. Д., Мищенко А. Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром ДВС // Акушерство и гинекология. -1997. -№ 1. - С. 38-41.

34. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. -Москва, 2001. -543 с.

35. Макацария А. Д, Мухитдинова Т. К., Мищенко А. Л. Патогенез, принципы профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике //Акуш. и гинекол. -1999. -№6. -С. 11-16.

36. Мазурская Н. И., Федорова М. В., Егорова А. Е. Особенности изменений показателей гемодинамики у пациенток с гестозом в послеродовом периоде //Рос. вестн. акуш. и гинекол. -2001. -№ 3. -С. 4-7.

37. Новикова Р. И., Черний В. И., Ермилов Г. И. Особенности изменения системы гемостаза при критических состояниях различной этиологии //Вест. интенсив. терапии. - 1999. -№ 3. -С. 23-29.

38. Васильева Е. В., Лопаткин О. Н., Морозов Ю. Е. Определение тяжести эндогенной интоксикации по уровню среднемолекулярных пептидов //Судебно-медицинская экспертиза. -2004. -№4. - С. 19.

39. Павлов О. Г., Иванов В. П. Генетические аспекты гестозов //Акуш. и гинекол. - 2005. -№ 3. -С. 8-10.

40. Пасман Н. М. Клинико-морфологическая характеристика адаптационных реакций при беременности: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Новосиб, 1996. -36 с.

41. Первова Т. В. Клинико-диагностическое и патогенетическое значение функционального состояния тромбоцитов при позднем токсикозе беременных; Автореф. дис. … канд. мед. наук. -М., 1985. 19 с.

42. Пипкин Б. Определение преэклампсии: проблемы и “ловушки” //Акуш. и гинекол. - 1998. -№5. -С. 12-13.

43. Садчиков Д. В., Василенко Л. В., Елютин Д. В. Гестоз. -Саратов, 1999.

44. Симоненков А. П., Федоров В. Д. О генезе нарушений микроциркуляций при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 3. - С. 32-35.

45. Скорняков С. Н. Послеоперационный синдром в хирургии рака легкого: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. -Екатиренбург, 1999.

46. Сидорова И. С., Макаров И. О. Фетоплацентарная недостаточность. - Москва, 2000. - С. 9-11.

47. Туманян С. В., Сериков М. Е., Тюрморезов М. Ю. Роль анестезиологического обеспечения в профилактике клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с тяжелыми формами гестоза //Анестез. и реаним. - 2004. -№ 3. -С. 32-36.

48. Туреев Н. К. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями //Педиатрия. -2003. -Спец. выпуск. -С. 14-17.

49. Усманов Р. И., Зуева Е. Б., Давлетянц Г. Л. Небивалол. Новые подходы к лечению артериальной гипертензии //Бююл. ассоц. врачей Узбекистана. -2000. -№1. -С. 124-128.

50. Шабунина-Басок И. Р., Медвинский И. Д., Юрченко Л. Н. Морфологические эквиваленты системного воспалительного ответа на модели гестоза //Вест. интенсив. тер. -2001. -№2. -С. 58-61.

51. Шано В. П., Гюльмамедов Ф. И., Нестеренко А. Н. Варианты лечения критических состояний с учетом патогенеза SIRS -синдрома системного воспалительного ответа //Анестез. и реаним. -1997. -№6. -С. 48-53.

52. Шехтман М. М., Елохина Т. Б., Петрова С. Б. Клинические и гемодинамические аспекты применения атенолола при гестозе // Терапевтический архив. -2000. -№10. -С. 49-52.

53. Юркевич О. В. Эндогенные интоксикации при гестозе и дифференцированые методы эфферентной терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. Наук. -СПб, 1996. - 17 с.

54. Baker W. S. Clinical aspects of disseminated intra-vascular coagulation // Sernin. thromb. Hemost. - 1999. -V. 15. - № 1. - P. 1-51.

55. Belfort M., Varner M. Cerebral perfosion, perfusion pressure and not cerebral blood flow may be the critical determinant of intracranial injury in preeclampcia: a new hypoteses //Am J Obstet Gynec. -2002. -Vol.107. -P. 625-634.

56. Benhamou D. Coagulopathy and obstetric anesthesia //Acta Anesth. Belg. - 2003. -Vol.54, №2. -P. 151-155.

57. Biasiutti F., Strebel J. Anticoagulation and antiaggregation during pregnancy //Ther Umsch. -2003. -Vol.60, №1. -P. 54-58.

58. Blood cell lead, calcium, and magnesium levels associated with pregnancy-induced hypertension and preeclampsia /E. B. Davson, D. R. Evans, R. Kelly //Biol. Trace Elem. Res. -2000. -Vol.74, №2. -P. 107-116.

59. Boehlen F. Thrombocytopenia during pregnancy. Importance, diagnosis and management //Hamostsseologie. -2006. -Vol.26, №1. -P. 72-74.

60. Brenner B. Thrombophilia and pregnancy //Hematol. -2003. - №10. -Suppl 75-78/

61. Brown R. N., Di Luzio L., Gomes C. First trimester umbilical venous Doppler sonograhy in chromosomally normal and abnormal fetuses // J. Ultrasound Med. -1999. - Vol.18. -P. 543-546.

62. Burows R. Platelet disorders in pregnancy //Curr Opin Obstet Gynec. -2002. -Vol.13. - №2. -P. 115-119/

63. Cadell J. L. The apparent impract of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS) //Magnes. Res. -2001. -Vol.14, №3. -P. 291-303.

64. Calcitonin gene - and parathyroid hormone related peptides in preeclampsia: effect of mangenesium sulfate /A. Halhali, S. J. Wimalawansa, V. Berensten et al //Obstet Gynecol. -2001. -Vol.97, №6. -P. 893-897.

65. Campbell S., Black R.S., Lees C. C. Doppler ultrasound of the maternal uterine arteries: disappearance of abnormal waveforms and relation to birthweght and pregnancy outcome // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. -Vol.79. -№8. -P. 631-634.

66. Cambell S., Platt L. Tehe publisching of pepers on first-trimester Doppler //Ultrasound Obstet. Gunaecol. -1999. -Vol.14, №3. -P. 159-160.

67. Change in estimated cerebral perfusion pressure after treatment with nimodipine or magnesium sulfate in patients with preeclampsia /M. A. Belfort, G. R. Saade, M. Yared et al //Am. J. Obsted. Gynwcol. -1999. -Vol.181, №2. -P. 402-407.

68. Coetzee E. F., Domisse J., Anthony J. A randomized controlled trail of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of woman with severe pre-aclampsia //Br. J. Obstet. Gynaecol. -1998. -Vol.105, №3. -P. 300-303.

69. Craddock P., Hammerschnuidt D. Complement (C5a) induced granulocyte aggregation in vitro //J Clin Invest. 1997. -Vol.60. -P. 160-264.

70. Crowther M., Cook D., Meade M. Thrombocytopenia in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidance and risk factors //J Crit Care. - 2005. -Vol.20, №4. -P. 348-353/

71. Darling M. Low-dose aspirin not for pre-eclampsia //Lancet. 1998. -Vol.352. -P. 342.

72. Dekker G. A., Shibai B. M. Ethiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts //Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol.179, №5. -P. 1379-1385.

73. Difederico E., Genbasev O., Fisher S.J. Preeclampsia is associated with widespread appoptosis of placental cytotrophoblasts within the uterine wall // Am. J. Pathol. -1999. -Vol.155, №1. -P. 293-301.

74. Demarin V., Bunder T., Hodek B. Maternal cerebral circulation in normal and ab-normal pregnancies //Acta Obstet Gynec Scand. -1997. -Vol. 76, №7. -Р. 619-624

75. Duley L., Mahomed K. Magnesium sulphate in eclampsia //Lancet. -1998. -Vol.351. -P. 1061-1062.

РЕЦЕНЗИЯ

На магистрский научный проект студента III курса по специальности «Акушерство и гинекология» Ахмедовой Г.К. на тему: «Тромбоцитопатии у беременных с преэклампсией и их коррекция»

Преэклампсия (ПЭ) является ведущей патологией гестационного периода, как правило, сопровождающийся высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Так, удельный вес ПЭ в структуре осложнений беременности колеблется от 10,1% до 20,0%, а среди причин материнской и перинатальной смертности составляет соответственно 21,3% и 12,1%ю.

Такое грозное осложнение ПЭ, как коагулопатическое кровотечение нередко приводит к инвалидизации женщин, либо к их смерти.

До сегодняшнего дня не уточнен механизм развития массивных акушерских кровотечений при различных осложнениях беременности и родов.

В настоящее время установлено, нарушения гемостаза на фоне ПЭ обусловлены развитием различных форм ДВС-синдрома. Мировой опыт свидетельствует об эффективности купирования лабораторных признаков ДВС применением гепарина. Однако, как показывает практика, не во всех случаях удаётся купировать коагулопатию потребления применением гепарина, а также не все случаи ПЭ сопровождаются коагулопатическими кровотечениями.

Поэтому автором ставится вопрос, не имеют ли место другие факторы в генезе акушерских кровотечений на фоне ПЭ.

С этих позиций, вышеизложенное подчеркивает актуальность проведенной автором научной работы.

Таким образом, в результате внедрения разработанных автором принципов ведения женщин с ПЭ будет сокращена частота акушерских кровотечений, что позволит снизить материнскую заболеваемость и смертность женщин, а также уменьшить инвалидизацию их в результате сохранения основного репродуктивного органа - матки.

Таким образом, научный магистрский проект Ахмедовой Г.К. является завершенной и готовой к защите.

Заведующая кафедры акушерства и гинекологии

доцент, к.м.н. Д.Б.АСРАНКУЛОВА

РЕЦЕНЗИЯ

На магистрский научный проект студента III курса по специальности «Акушерство и гинекология» Ахмедовой Г.К. на тему: «Тромбоцитопатии у беременных с преэклампсией и их коррекция»

Актуальность исследования:

Преэклампсия продолжает оставаться неразгаданной тайной, довольно часто омрачающей такое великое и торжественное событие, как появление на свет нового человека. Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, у 137,6 млн. из них заканчивается родами. Каждый год около 585000 женщин погибают от причин, связанных с беременностью и родами. Среди этих причин преэклампсия и эклампсия занимают второе место, уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям.

Общепризнанно, что преэклампсия беременных представляет собой клинический синдром, активирующий общие механизмы, приводящие к повреждению эндотелия сосудов, спазму их и артериальной гипертензии.

Развивающаяся при этом ишемия и гипоксия, играют важную роль в генезе осложнений беременности на фоне преэклампсии, обусловливающих высокую материнскую и перинатальную смертность. Очень часто причинами летальности при ПЭ являются ДВС-синдром, ПОНРП и геморрагический шок.

Актуальность работы обусловлена тем, что несмотря на
многочисленные исследования по ПЭ на сегодняшний день, не изучена роль среднемолекулярных пептидов, их значимость при развитии нарушений функции тромбоцитов - тромбоцитопатии, а также кровотечений, обусловленных тромбоцитопатиями, у женщин с ПЭ.

Научная работа посвящена комплексному изучению тромбоцитарного звена системы гемостаза и эндогенных пептидных токсинов, а также определению их роли в развитии тромбогеморрагических осложнений при преэклампсии.

Цель и задачи работы конкретны. Поставленные задачи соответствуют цели исследования. Для достижения этой цели диссертантом наряду с клиническими исследованиями применялись высокоинформативные и современные лабораторно-инструментальные, гемостазиологические, биохимические исследования.

Новизна исследований и научных результатов заключается в том, что определена концентрация эндогенных токсинов пептидной природы и их влияние на функциональную активность тромбоцитов при преэклампсии.

Практическая значимость работы определяется тем, что в результате внедрения разработанных автором принципов ведения женщин с ПЭ будет сокращена частота акушерских кровотечений, что позволит снизить материнскую заболеваемость и смертность женщин, а также уменьшить инвалидизацию их в результате сохранения основного репродуктивного органа - матки.

Студентом поставлена определенная цель по изучению данной проблемы, которая опирается на конкретно поставленные задачи.

Магистрская диссертация Ахмедовой Г.К. отличается четкостью изложения, состоит из введения, 3 глав, выводов, практической значимости и списка литературы.

Контингент обследованных женщин достаточен для выводов и подвержен статистической обработке. Полученные результаты представляют большую научную и практическую ценность и могут быть рекомендованы для широкого использования в практическом здравоохранении.

Профессор кафедры

акушерства и гинекологии Т.К.МУХИТДИНОВА

ОТЗЫВ

Научного руководителя на студента магистратуры кафедры акушерства и гинекологии Андижанского Государственного медицинского института Г. К. Ахмедова по специальности «Акушерство и гинекология - 5А510101

Ахмедовой Гулбахор Каххоровна в 2012 году лечебный факултет Андижанского Государственного медицинского института, поступила на трехгодичную магистратуру по специальности акушерства и гинекология на кафедру акушерства и гинекологии АндГосМИ.

На заседание «кафедра акушерство и гинекологии 25 ноября 2013 года протоколом № 4, а также 21 июня 2013 года протоколом №8 на заседания проблемной комиссии по гинекологии АндГосМИ утвердил тему магистерской диссертации «Тромбоцитопатии у беременых с преэкламсией и их коррекция», а также на заседание Научного совета АндГосМИ.

В ходе научно - исследовательской работы А.Г.Ахмедовой по теме диссертационной работы опубликовал 4 журнальных статей, 4 тезисов. При этом, свою научную и общественную деятельность успешно совмещает с лечебной работой.

Дисциплинирован, грамотен, внимателен к окружающим. Постоянно работает над повышением уровня своих специальных и политических знаний, активно участвует в общественной жизни отделения, кафедры и института.

А.Г.Ахмедовой политически грамотен, морально устойчив, хороший семьянин, пользуется заслуженным уважением и авторитетом среди сотрудников кафедры и отделения. Своей плодотворной работой в научных, лечебных и общественных делах Ахмедовой Гулбахор Каххоровна достоин присвоения ему магистерской степени.

Размещено на Allbest.ru

...