Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей с тиреоидной дисфункцией

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕСПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК: 616.248. 441.-053.

Диссертация

на соискание степени магистра

ХАШИМОВА ЗАМИРА МАХМУДЖАНОВНА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ «ПЕДИАТРИЯ» 5А 510201

Хашимова З.

Андижан - 2015 г.



АННОТАЦИЯ

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) у детей является чрезвычайно актуальной проблемой современной педиатрии. Это одно из наиболее распространенных хронических аллергических заболеваний, старт которого чаще приходится на детский возраст, поэтому изучение всех аспектов бронхиальной астмы важно не только в терапевтической, но и педиатрической практике эта патология человека рассматривается как глобальная, охватившая все континенты. В связи с этим возникла необходимость проведения многоцентровых, международных, стандартизированных исследований, позволяющих с позиций доказательной медицины оценить эпидемиологические показатели распространенности симптомов и диагнозов аллергических заболеваний, а также влияние факторов риска на развитие астмы.

Наряду с БА широко распространенным заболеванием является и патология щитовидной железы. Принимая во внимание тот факт, что 20% населения проживают в йодоэндемичных регионах, некоторая часть населения имеет увеличение объема щитовидной железы, к данному региону по оценке экспертов ВОЗ относится регион Ферганской долины. С изменением структуры щитовидной железы начинает изменяться и ее функция. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе нет единого мнения о клинике и лечении БА в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы.

Вопрос о взаимосвязи течения заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной системы на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной медицины. Малоизученность данного вопроса послужила толчком для дальнейшего изучения данной проблемы и определила цели и задачи настоящей научно-исследовательской работы.

Цель исследования - изучить особенности клинических проявлений бронхиальной астмы у детей с дисфункциями щитовидной железы

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей дошкольного и школьного возрастов в зависимости от функции щитовидной железы.

2. Установить зависимость тиреоидной дисфункции на тяжесть течения БА.

3. Изучить влияние БА протекающей на фоне дисфункции ЩЖ на антропометрические показатели физического развития детей.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования явились 124 детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными степенями тяжести бронхиальной астмы. Группу сравнения составило 50 практически здоровых детей. Был проведен сравнительный анализ показателей физического развития на основании основных и индексовых параметров антропометрии двух сравниваемых групп. Кроме того, определены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей с тиреоидной дисфункцией.

Методы исследования

В работе использованы следующие методы исследования, позволяющие достичь цели и выполнить поставленные задачи: сбор аллергологического анамнеза, изучение параметров антропометрии согласно рекомендациям ВОЗ /ЮНИСЕФ 2006 для оценки физического развития детей основной и контрольной группы, инструментальные методы исследования, в том числе спирометрия, рентгенография грудной клетки, клинические и биохимические исследования крови детей. Изучение гормонального тиреоидного статуса на основании уровня содержания гормонов щитовидной железы - Т3, Т4, ТТГ.

Научная новизна. Впервые на основании полученных данных представлены сведения об особенностях клинического течения бронхиальной астмы при дисфункции щитовидной железы у детей. Впервые на основании полученных клинических данных представлены сведения о функциональном состоянии щитовидной железы при различной степени тяжести течения бронхиальной астмы. Выявлены особенности антропометрических показателей у детей с различной степенью тяжести при дисфункции щитовидной железы.

Выводы и практическая значимость работы. На сновании проведенных научно исследовательских исследований получены выводы о том, что выявлены клиническая особенность течения бронхиальной астмы на фоне пониженной функции щитовидной железы, проявляющаяся яркой симптоматикой, особенно у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы; дисфункция ЩЖ усиливает продолжительность бронхоспастического синдрома. У детей с БА обнаруживаются некоторые отклонения в антропометрических показателях, преимущественно в росте и за счет этого нарушение гармоничного развития, что более выражено при тяжелом течении БА. Результаты исследований можно использовать в качестве дополнительных прогностических рекомендаций для диагностики степени тяжести БА у детей с дисфункцией ЩЖ, которые помогут разработать корригирующие мероприятия для контроля течения БА.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований и заключений по каждой главе, обобщающего заключения, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 3 диаграммами.

Библиографический указатель состоит из 79 литературных источников, в том числе 16 зарубежных и 5 сайтов интернета.

Выводы.

1. Особенностью клинических проявлений бронхиальной астмы у детей в зависимости от дисфункции щитовидной железы является яркой симптоматики у детей с тяжелой степенью тяжести с преобладание ночных приступов и бронхообструктивного синдрома.

2. Пониженная дисфункция ЩЖ развивается, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

3. Для детей с бронхиальной астмы свойственны отставания в физическом развитии преимущественно в росте, за счет этого отмечается нарушение гармоничности развития, что более выражено у детей с тяжелой степенью тяжести бронхиальной астмы.

Заключение.

Итак, бронхиальная астма у детей в регионе Ферганской долины, в большинстве случаев, протекает на фоне пониженной функциональной активности ЩЖ, и многие специфические клинические симптомы гипофункции ЩЖ маскируются признаками основного заболевания. Понижение функциональной активности тиреоидного аппарата сопровождается тяжелым течением, частым развитием астматического статуса, вовлечением в воспалительный процесс системы кровообращения, рефрактерной к противовоспалительной терапией. Выявленные особенности клинического течения БА у больных с неизмененной и пониженной функцией ЩЖ дали возможность нам предположить, что в ухудшении течения и прогноза определенная роль принадлежит именно дисфункции данного органа. Изменения функционального состояния ЩЖ отражают в свою очередь, реализацию организмом защитных механизмов в условиях иммунокомплексного воспаления при этом заболевании и приводит к созданию очередного «порочного круга», что является одним из механизмов самоподдержания патологического процесса. Дисбаланс функционального состояния щитовидной железы играет большую роль в ухудшении и тяжести течения бронхиальной астмы у детей. Субклинический гипотиреоз развивается, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

Оценка физического развития является одной из основных маркеров показателей здоровья. Поэтому многие авторы продолжаю проводить исследовать антропометрическое изучение, в особенности на фоне какой либо патологии. В нашем исследовании проведено изучение параметров антропометрии у детей с особенностями клинического течения БА на фоне нарушенной функции или дисфункции щитовидной железы. Проведенный нами анализ работ показал, что у детей с БА на фоне дисфункции ЩЖ отмечены изменения показателей антропометрии, а именно, для детей с бронхиальной астмы свойственны отставания в физическом развитии. Для оценки физического развития целесообразно использование нескольких индексовых показателей индекс массы тела, Кетле, Бругша). У детей с дефицитом массы тела, индексовыми показателями бронхиальная астма выражена клинически тяжелой степенью, чем со среднетяжелой и легкой степенью. Особенностью физического развития БА на фоне пониженной функции ЩЖ чаще выражаются в избытке массы тела и задержке роста, выявленные у девочек пубертатного возраста.

Urgency children's bronchial asthma is extreme issue of the day in modern pediatrics. It's one of the most widespread, chronic allergic sickness which often appears in childhood therefore study of all aspects of BA is important not only in therapeutic but also in pediatric practise this pathology global and it has included on continents. As a result of this realization multicentral international standardized researches which allow to position of demonstration medicine estimate epidemiological indices of estimate epidemiological indices of diffusion symptoms and diagnosis of allergic disease and also influent factors of risky in development of asthma increased.

The pathology of Thyroid iron is widespread sickness on level with BA In view of the fact that 20 percent population live in iodoendomic regions some parts of population have increase of thyroid iron's size Ferghana valley is in the row of such reasons as the experts of …. Estimate with changing structure of thyroid iron its function begins change too B A was learnt enough multifacely but to this day there isn't monoidea about clinic and treatment of BA with combination of different sicknesses of thyroid iron

Question about intercommunication course of Thyroid iron and Bronchial systems are issue of the day in modern medicine to this day Poorness of knowing of this matter served as a pushing for further study of this matter and determined aims and problems of real scientific work

Aim of research - study feature of clinic demonstration of children's BA with dysfunction of thyroid iron

Task of researches

1) Discover feature of clinic demonstration of children's BA of the preschool and school ages depending on function of thyroid iron

2) Set depends of thyroid dysfunction in weight course of BA

3) Study the influence of BA against a background in dysfunction of thyroid iron in anthropometric index of physic development of children

Objects and items of research there are 124 children who got ill with different degrees of BA were researched 50 practically healthy children were researched in the second group comparative analysis of indexes of physic development in main and index parameters of anthropometry of two compared groups were researched Beside this feature of clinic course of children with BA with thyroid dysfunction was determined

Methods of researches next methods of researches which permissive achieve of aim and accomplish supplied tasks were utilized collection of allergic study parameters of anthropometrics with agree with recommendation of UNICEF 2006 for charge of physic development of children in main and control groups instrumental methods of researches including lung-testing X-rays of thorax clinic and biochemical research with blood of children study harmonic thyroid status of foundation level maintenance of hormone of thyroid iron T3, T4, TT6

Scientific newness for the first time in findings was represented reduction about feature of clinic course of children's BA under dysfunction of thyroid iron for the first time in findings was represented reduction about functional condition of thyroid iron under different levels of weight course of BA revelation features of children's anthropometric indexes with different level of weight under dysfunction of thyroid iron

Conclusions and importance of the work

In scurry about scientific researches took inclusions because revelation clinic feature course of BA against a background depressed functions of thyroid iron disclosing brightly symptomatology especially in children with heavy courses of BA dysfunction of thyroid iron is rein forcing continuance of bronchospastic syndrome children who got ill with BA are being disclosed some deflection in artropometric indexes predominantly in growth and expense of this violation of harmonic development that more was disclosed under heavy course of BA results of researches might as a extra prognosis recommendation for diagnostics level weight of children's BA with functions of thyroid iron which can help processing to corresponding measure for controlling courses of BA.



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА, ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология и патогенетические основы бронхиальной астмы

1.2 Физиологическая роль гормонов щитовидной железы в организме

1.3 Значение тиреоидной системы в патогенезе бронхиальной астмы

1.4 Факторы, влияющие на физическое развитие детей

ГЛАВА 2..МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования детей с бронхиальной астмой и оценки функции щитовидной железы и параметров антропометрии физического развития детей

2.2 Антропометрические методы исследования

2.3 Характеристика обследованного контингента больных бронхиальной астмой

2.4 Характеристика исследуемого контингента детей для оценки физического развития

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ПРИ ТИРЕОИДНЫХ ДИСФУНКЦИЯХ

3.1 Факторы, способствующие формированию бронхиальной астмы и обострения заболевания

3.2 Оценка функционального состояния внешнего дыхания у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы

3.3 Особенность клинических проявлений БА при тиреоидной дисфункцией

3.4 Зависимость показателей гормонов щитовидной железы от степени тяжести бронхиальной астмы у детей

3.5 Оценка антропометрических показателей физического развития детей с бронхиальной астмой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ МАГИСТЕРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и обоснованность темы диссертации. Государственные программы («2014 год - Год здорового ребёнка», «2012 год - Гармоничного развития поколения»), Указы и Постановления Президента Республики Узбекистан И.А.Каримова, Кабинета Министров РУз [I, II], определяют стратегическое направление практического здравоохранения, направленное на повышение благосостояние нашего народа, а также имеют непосредственное значение в укреплении здоровья населения, имеют направленность на снижение детской, материнской смертности. За период 1996- 2014 годы достигнуты высокие результаты по снижению данных показателей, основанных на мерах по укреплению репродуктивного здоровья, репродуктивных прав населения, основные положения которых были выдвинуты на Каирской международной конференции (1994 г) по защите и укреплению здоровья народонаселения, а также заседании Генеральной Ансамблеи ООН (2000 г.), на которой определены цели и задачи миллениума. Реализация направлений по формированию и укреплению здоровья подрастающего поколения республики в полной мере стало возможным в связи с принятием Указа Президента Республики Узбекистан №УП-3154 от 24 октября 2002 года постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан №374 от 29 августа «Об организации деятельности Фонда развития детского спорта» [III, IV].

Немаловажное значение придано такой патологии, как бронхиальная астма у детей, диагностика и лечение которой стандартизированы согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ, внедрены в практику здравоохранения согласно Приказа МЗ РУз №225 (2013 г.) «Оказание стационарной помощи детям» [45]. Немалое значение придано изучению и укреплению физического здоровья детей. Об этом также свидетельствуют приказы Кабинета Министров МЗ РУз по развитию физической культуры и спорта [36].

В структуре аллергических болезней у детей одно из первых мест принадлежит бронхиальной астме (БА), которая является медико-социальной проблемой, так как это заболевание приводит к снижению качества жизни детей, инвалидизации и даже к смертельным исходам. За последние 25 лет распространённость БА во всем мире увеличилась более чем в 2 раза [2 ,27, 28] и эта тенденция продолжает сохраняться [8,15, 49]. Вызывает особую тревогу тот факт, что распространение БА у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых [37, 39]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что в разных регионах мира БА страдает от 4 до 8% населения, а в детской популяции эта цифра повышается до 5-10% [26, 54, 57, 61]. Благодаря внедрению во всём мире эпидемиологической программы «ISAAC» (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) -«Международное исследование астмы и аллергии у детей», а также применение основных положений GINA, 2011 - Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) стало возможным определять реальную распространённость этого заболевания в детской популяции, которая оказалась в несколько раз выше официально регистрируемой. Более того, появилась возможность получить результаты, сравнимые с любым регионом нашей страны и зарубежными странами [69].

Своевременная диагностика заболевания в начальной его стадии позволяет существенно повлиять на течение болезни, её исходы, определить профилактические и лечебные мероприятия, улучшающие качество жизни больных детей [37, 39, 49, 72]. У больных БА, наряду с хроническим аллергическим воспалением бронхов, отмечается расстройство деятельности многих органов и систем, что отягощает течение заболевания. В этом плане заслуживают серьёзного внимания, имеющиеся в литературе, сообщения о дисфункции желез внутренней секреции при БА [7,17,21,24, 43,46,55,70,71,79]. Исследование функционального состояния эндокринной системы при БА является важным потому, что установлено существование тесных функциональных взаимоотношений между составляющими нейро-эндокринного блока и участие этой системы в патогенезе БА [4, 11, 21, 30, 38, 47,76].

Изучению изменений состояния тиреоидной системы при БА посвятили свои работы многие исследователи как у взрослых [44, 46, 66, 70, 71,75], так и у детей [5, 21, 24, 43,46,55,71]. Но сведения, полученные исследователями в ряде случаев противоречивые, во многих работах не учитывалась БА лёгкого течения, не все авторы включали в план обследования больного определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, не всегда проводилось изучение корреляционных связей эндокринной системы с основными показателями физического и полового развития. Но, несмотря на огромную значимость репродуктивного здоровья, в доступной нам литературе встретились немногочисленные исследования состояния эндокринной системы у детей с БА. Хотя, в результате изучения репродуктивной системы всеми авторами [11, 61, 66, 71] продемонстрировано неблагоприятное влияние на её функционирование тяжёлой или длительно протекающей БА. Отклонения в физическом развитии при бронхолегочной патологии и многих факторов, также отмечается многими авторами [1, 12, 13, 16, 23, 25, 48, 68], что и требует дальнейшего рассмотрения и изучения этого вопроса.

Таким образом, не полная изученность проблемы определило цели и задачи данной научно-исследовательской работы, результаты которых возможно найдут свое применение в практическом здравоохранении и положительное влияние на некоторые параметры течения БА, итогом которого будет внесение определённого, пусть даже частичного, на положительного вклада в направление ведения данной патологии у детей.

Цель исследования - изучить особенности клинических проявлений бронхиальной астмы у детей с дисфункциями щитовидной железы.

Задачи исследования:

4. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей в зависимости от функции щитовидной железы.

5. Установить зависимость тиреоидной дисфункции на тяжесть течения бронхиальной астмы.

6. Изучить влияние бронхиальной астмы, протекающей с дисфункцией щитовидной железы на антропометрические показатели физического развития детей.

Краткий обзор литературы.

Бронхиальная астма (БА) у детей является чрезвычайно актуальной проблемой современной педиатрии. Это одно из наиболее распространённых хронических аллергических заболеваний, старт которого чаще приходится на детский возраст, поэтому изучение всех аспектов бронхиальной астмы важно не только в терапевтической, но и педиатрической практике [5, 61, 64].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, аллергические заболевания входят в число ведущих форм патологии по различным показателям: распространённость, заболеваемость, смертность, экономические затраты на лечение и т.д. [69]. Теперь эта патология человека рассматривается как глобальная, охватившая все континенты. Распространённость астмы варьирует в популяции от 0% до 30% (Lorenz J., 2006). При этом отмечаются существенные различия в распространённости симптомов астмы и других аллергических заболеваний в различных регионах мира. В связи с этим возникла необходимость проведения многоцентровых, международных, стандартизированных исследований, позволяющих с позиций доказательной медицины оценить эпидемиологические показатели распространённости симптомов и диагнозов аллергических заболеваний, а также влияние факторов риска на развитие астмы.

Наряду с БА широко распространённым заболеванием является и патология щитовидной железы. Принимая во внимание тот факт, что 20% населения проживают в йодоэндемичных регионах, некоторая часть населения имеет увеличение объема щитовидной железы [6, 10, 16, 65, 67], к данному региону, по оценке экспертов ВОЗ, относится регион Ферганской долины. С изменением структуры щитовидной железы начинает изменяться и ее функция [46, 55, 61, 69]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе нет единого мнения о клинике и лечении БА в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы.

Вопрос о взаимосвязи течения заболеваний щитовидной железы и бронхолёгочной системы на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной медицины [24, 55, 77]. Но, к сожалению, все исследования, связанные с изучением их взаимосвязи в основном сводились лишь к изучению функции щитовидной железы при обострении БА. Малоизученность данного вопроса послужила толчком для дальнейшего изучения данной проблемы и определила цели и задачи настоящей научно-исследовательской работы.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования явились 124 детей с различными степенями бронхиальной астмы. Группу сравнения составили 50 практически здоровых детей. Был проведен сравнительный анализ показателей физического развития на основании основных и индексовых параметров антропометрии двух сравниваемых групп. Кроме того, определены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей с тиреоидной дисфункцией.

Краткий обзор, применяемых методов исследования.

В работе использованы следующие методы исследования, позволяющие достичь цели и выполнить поставленные задачи: сбор аллергологического анамнеза, изучение параметров антропометрии согласно рекомендациям ВОЗ /ЮНИСЕФ 2006 для оценки физического развития детей до 5 лет [3], традиционные методы оценки физического развития детей основной и контрольной группы, инструментальные методы исследования, в том числе спирометрия, рентгенография грудной клетки, клинические и биохимические исследования крови детей. Изучение гормонального тиреоидного статуса на основании уровня содержания гормонов щитовидной железы - Т3, Т4, ТТГ.

Научная новизна. Впервые на основании полученных данных представлены сведения об особенностях клинического течения бронхиальной астмы при дисфункции щитовидной железы у детей. Впервые на основании полученных клинических данных представлены сведения о функциональном состоянии щитовидной железы при различной степени тяжести течения бронхиальной астмы. Выявлены особенности антропометрических показателей у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы при дисфункции щитовидной железы.

Практическая значимость работы. На основании проведённых научно-исследовательских исследований получены выводы о том, что выявлены клиническая особенность течения бронхиальной астмы на фоне пониженной функции щитовидной железы, проявляющаяся яркой симптоматикой, особенно у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы; дисфункция ЩЖ усиливает продолжительность бронхоспастического синдрома. У детей с БА обнаруживаются некоторые отклонения в антропометрических показателях, преимущественно в росте и за счёт этого нарушение гармоничного развития, что более выражено при тяжелом течении БА. Результаты исследований можно использовать в качестве дополнительных прогностических рекомендаций для диагностики степени тяжести БА у детей с дисфункцией ЩЖ, которые помогут разработать корригирующие мероприятия для контроля течения БА.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований и заключений по каждой главе, обобщающего заключения, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 3 диаграммами. Библиографический указатель состоит из 79 литературных источников, в том числе 16 зарубежных и 5 сайтов интернета.



ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА, ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология и патогенетические основы бронхиальной астмы

Одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии являются аллергические заболевания [5, 7, 61]. Это связано с высоким уровнем их распространённости, непрекращающимся ростом, учащением тяжелых клинических проявлений, которые нередко становятся причиной ухудшения качества жизни, инвалидизации, а в ряде случаев и смертельных исходов у детей [8, 23, 37, 44, 49, 57, 63, 73, 74].

В настоящее время все актуальней становится проблема изучения истинной распространённости аллергических заболеваний у детей, так как данные медицинской отчётности обычно не отражают объективной картины [6, 65]. Данные об эпидемиологических показателях аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы у детей в рядах стран, очень противоречивы [18, 29, 64, 77]. Отсутствие единых критериев в оценке распространённости, обследование детей разных возрастов, анализ статистических показателей по обращаемости за стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью, изучение диспансерного контингента педиатрических участков, смертности по основной причине привели к тому, что в начале 90-х годов было невозможно сопоставить данные исследований заболеваемости, проведённых в разных регионах, также как и определить тенденцию развития патологии [2, 7, 32, 44, 57].

Бронхиальная астма (БА), которой подвержены дети всех возрастных групп, рассматривается в современном обществе не только как крупная медицинская и социальная проблема . Как отмечается в Национальном консенсусе по бронхиальной астме [69], наряду с высокой распространённостью и утяжелением болезни, характеризующейся прогрессирующим течением, участились эпидемические вспышки бронхиальной астмы, что является принципиально новым качеством в эволюции болезни [14, 38].

Одной из причин гиподиагностики бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний является отсутствие или недоработка единых унифицированных протоколов и стандартов диагностики [45, 69]. Но в последние годы создаются единые протоколы, так называемые «guidelines» и программы диагностики и лечения бронхиальной астмы. Однако для организации высококачественной помощи детям с бронхиальной астмой необходимо наличие достоверной информации о распространённости заболевания как по тяжести, так и по его форме [48, 61 ]. Важно также выявление факторов, определяющих прогрессирование процесса, для чего необходимы современные стандартизированные эпидемиологические исследования .

Одним из новейших методов в области изучения эпидемиологии астмы и аллергии у детей является международная программа «ISAAC» (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) [64 ]. Результаты исследования по программе «ISAAC» показали, что высокая распространённость БА установлена в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании (Ирландии). А минимальные показатели - в Индонезии, Греции, Тайване, Узбекистане, Индии, Эфиопии, Албании. Бронхиальная астма у детей является чрезвычайно актуальной проблемой современной педиатрии. Это одно из наиболее распространённых хронических аллергических заболеваний, старт которого чаще приходится на детский возраст, поэтому изучение всех аспектов бронхиальной астмы важно не только в терапевтической, но и педиатрической практике [69].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, аллергические заболевания входят в число ведущих форм патологии по различным показателям: распространённость, заболеваемость, смертность, экономические затраты на лечение и т.д. [69]. Теперь эта патология человека рассматривается как глобальная, охватившая все континенты. Распространённость астмы варьирует в популяции от 0% до 30% . В связи с этим возникла необходимость проведения многоцентровых, международных, стандартизированных исследований, позволяющих с позиций доказательной медицины оценить эпидемиологические показатели распространённости симптомов и диагнозов аллергических заболеваний, а также влияние факторов риска на развитие астмы. Это привело к созданию стандартизированных программ для изучения астмы и аллергии как у детей «ISAAC». В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространённость БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами [2, 8, 28, 76]. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всём мире.

Несмотря на то, что удельный вес патологии органов дыхания в структуре первичной инвалидности детского населения колебался от 7,4% до 18,8%, отмечена некоторая тенденция к его снижению в динамике. При этом основное место среди нозологических форм в структуре инвалидности у детей стабильно занимает БА [32] и колеблется в пределах от 91,4% до 97,5%.

Следует отметить, что несмотря на многочисленные публикации, имеются лишь единичные сообщения о распространённости атопических заболеваний и влиянии на них многочисленных факторов риска, в том числе, эндокринной cистемы, подтвержденные хорошо организованными исследованиями [21, 22].

Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы. Становление БА как заболевания, имеющего аллергически-воспалительную основу, тесно связано не только с воздействием на организм ребёнка различных антигенов, но с большим влиянием ряда генетических факторов [2, 7, 26]. Генетическая основа БА представлена комбинацией генетически независимых составляющих болезни: предрасположенности к развитию атопии; к продукции IgE-антител определённой специфичности, бронхиальной гиперреактивности [19, 20, 31, 72].

Иммунологические изменения -- это не единственный ключ к пониманию патогенеза аллергических болезней. Очень большую роль играют нарушения постоянства внутренней среды и адаптационных механизмов. В частности, нейрогенное воспаление с участием нейропептидов может сопровождать и усугублять уже имеющееся аллергическое воспаление, инициатором которого является реагин-зависимая реакция [19, 63, 64]. При длительно сохраняющемся воспалительном процессе происходит пролиферация нервных волокон, несущих субстанцию Р с увеличением высвобождения нейропептид. Вазоинтестинальный пептид (VIP) является важным регулятором бронхиального тонуса, наиболее мощным эндогенным бронходилататором из известных в настоящее время и способен противодействовать бронхоспазму при астме [22, 29, 58, 60, 77]. Вероятно, что дисфункция в VIP системе может возникнуть вторично в процессе воспаления дыхательных путей при астме.

В настоящее время методы первичной профилактики астмы и аллергии включают мероприятия по повышению толерантности, специфическую иммунотерапию, фармакопрофилактику. Однако, приоритетным направлением является разработка универсальных иммунокорригирующих вакцин на основе клеточных технологий. Для решения данной задачи необходимо исследование модифицирующего влияния потенциальных факторов на иммунный ответ при БА [5, 6, 38, 39, 44, 64]. По данным эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of asthma and Allergy in Childhood) показатели распространённости БА в разных регионах значительно варьируют, что связано с влиянием климатогеографических, экологических, генетических факторов [7, 8, 15]. Так, противоречивые данные получены при изучении распространённости симптомов БА в городской и сельской местности, в одних исследованиях показана низкая частота заболевания в городе, в других - в сельской местности [8].

В последние десятилетия повсеместно отмечается интенсивный рост заболеваемости и тяжести течения БА у детей, особенно в развитых индустриальных странах [78]. В Российской Федерации официальные данные о распространённости аллергической патологии до настоящего времени основываются чаще на результатах статистических отчётов по обращаемости и, к сожалению, не отражают реальную ситуацию по этой проблеме [5, 63]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами чётких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчётные показатели, негативным отношением родителей ребёнка к данному диагнозу и т.д. Более высокая распространённость БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всём мире.

Важным звеном патогенеза бронхиальной обструкции является повышение чувствительности и реактивности рецепторного аппарата. Различные заболевания дыхательных путей характеризуются разной частотой и степенью нарушения чувствительности и реактивности бронхов [22, 29, 37, 44, 47, 54]. Известно, что значительная часть детей, страдающих атопическим дерматитом (АД) и аллергическим ринитом (АР) имеет скрытые нарушения бронхиальной проходимости, появление которых может предшествовать развитию бронхиальной астмы.

В настоящее время БА часто рассматривается как экологически зависимое заболевание, между распространённостью которого и уровнем промышленного загрязнения атмосферы существует устойчивая связь [8]. В то же время механизмы патогенного влияния ксенобиотиков на организм изучены недостаточно, их вклад в формирование болезни остается недоказанным и дискутируется. Причины увеличения распространённости бронхиальной астмы недостаточно ясны в связи с тем, что эта патология относится к так называемым многофакторным, на течение и исход которых влияет комплекс различных внешних и внутренних условий [7, 26]. Обсуждается гипотеза о том, что рост распространённости аллергических заболеваний может быть связан с изменившимся инфекционным воздействием на человека [14, 54, 60].

Среди детей заболеваемость бронхиальной астмой у мальчиков выше, чем у девочек (3:2). Может отмечаться полная ремиссия бронхиальной астмы (как правило, среди детей). У четверти детей-астматиков БА сохраняется в более старшем возрасте. Эта неблагоприятная динамика течения БА обусловлена нездоровым образом жизни, генетическими дефектами и условиями внешней среды, нерациональным лечением [5, 6, 7, 42].

1.2 Физиологическая роль гормонов щитовидной железы в организме

Структурной единицей щитовидной железы является фолликул, группа которых окружена соединительнотканными перегородками. Фолликул густо оплетён кровеносными сосудами и интенсивно кровоснабжается. Стенку фолликула составляет один слой тироцитов, обращённых апикальными концами в полость фолликула, заполненную коллоидом. В стенках фолликула кроме тироцитов встречаются C-клетки, или парафолликулярные клетки, вырабатывающие кальцитонин, гормон, отвечающий за обмен кальция в организме. Щитовидная железа получает иннервацию от симпатической и парасимпатической системы [4, 17].

Щитовидная железа вырабатывает два гормона: трийодтиронин и тетрайодтиронин (тироксин). Гормоны щитовидной железы обладают специфической чертой. Для их биологической активности требуется микроэлемент йод, который в малых количествах присутствует в пище и воде. Превращение минерального йода в форму, способную включаться в состав органических веществ осуществляется с помощью сложного механизма и может идти лишь в одном органе человеческого организма - щитовидной железе. Способность концентрировать в тканях йод не уникальна для щитовидной железы. Ряд других тканей в организме способен накапливать йод. Это слюнные железы и некоторые железы желудка, где концентрация йодида может превышать его концентрацию в сыворотке крови в 20 - 60 раз, плацента, молочная железа, где отношение содержания йодида в ткани к его содержанию в сыворотке достигает 10. Йод поступает в организм с пищей и водой в количестве 150-300 мкг/сут и всасывается в виде йодидов, однако есть постоянная и независящая от концентрации потеря йодида в почках. Щитовидная железа захватывает и концентрирует йод со скоростью 2 мкг/час, причём процесс захвата начинается немедленно.

Встречаются и аномалии первого этапа синтеза тиреоидных гормонов (этап концентрации йода щитовидной железой) вследствие дефекта в системе, осуществляющей захват йодида из плазмы крови и транспорт через мембрану тироцита. При этой патологии также наблюдается низкое содержание гормона в слюне, желудочном соке, молоке кормящих матерей.

Тиреоглобулин, представляя собой форму хранения гормонов щитовидной железы в коллоиде, в норме способен обеспечить устойчивое их выделение в течение нескольких недель. При понижении уровня гормонов в крови срабатывает механизм освобождения тиреотропина, который связывается с рецепторами в щитовидной железе. В норме количество йодида, поступающего в щитовидную железу, соответствует количеству её покидающему. Ежедневная секреция гормонального йода щитовидной железой составляет в норме 50 мкг, что с учётом среднего захвата йодида (25-30% от потреблённого), даёт цифру дневной потребности в этом микроэлементе в пределах 150 - 200 мкг в сутки, что полностью покрывается поступлением его с пищей в районах с нормальным содержанием йода в почве.

Кроме того, существует ряд генетически обусловленных нарушений выработки этого белка: увеличение синтеза или заметное его снижение. Во всех этих случаях будет регистрироваться сдвиги общего содержания трийодтиронин и тетрайодтиронин, тогда как содержание свободной его фракции нарушено не будет. Салицилаты, конкурируя с трийодтиронин и тетрайодтиронин за связывание с тироксинсвязывающий глобулин, могут понижать общее содержание тиреоидных гормонов в плазме, тогда как содержание свободной фракции. Пониженное содержание гормонов щитовидной железы у плода и новорожденного приводит к развитию кретинизма - заболевания, которое характеризуется множественными нарушениями и тяжелой необратимой задержкой умственного развития. При возникновении гипотиреоза у детей старшего возраста наблюдается отставание в росте без задержки умственного развития.

Тиреоидные гормоны необходимы для нормального роста и развития организма. Они повышают потребление кислорода тканями, увеличивают частоту сердечных сокращений, интенсифицируют синтез и деградацию белков и липидов. Снижение биосинтеза и секреции этих гормонов приводит к задержке психического и физического развития, к нарушению дифференцировки тканей и задержке функционального созревания ЦНС. При этом отмечается снижение поглощения O2 организмом, брадикардия, накопление мукополисахаридов в коже, повышение концентрации липидов и холестерина в крови, гипотермия, нарушение превращений многих эндогенных метаболитов и лекарственных средств.

Уровень Т3 и Т4 в крови в нормальных условиях варьирует в очень узких пределах. В ситуациях, которые требуют повышенной концентрации тиреоидных гормонов, их секреция соответственно возрастает. Секреция тиреоидных гормонов регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), уровень которого, в свою очередь, зависит в значительной степени от стимуляции ТТГ. Тиреотропин действует на мембраны эпителиальных клеток щитовидной железы, вызывая увеличение синтеза гормонов и их секреции путем стимуляции аденилатциклазы. ТТГ стимулирует все фазы метаболизма йода, йодизацию тирозина и синтез тироксина, а также протеолитическую деградацию тиреоглобулина и отдачу тиреоидных гормонов.

Функция щитовидной железы, как и других эндокринных желез, находящихся под влиянием гипоталамо-гипофизарной системы, регулируется по принципу отрицательной обратной связи. При снижении секреции Т3 и Т4 содержание ТТГ в плазме повышается; напротив, концентрацию ТТГ можно снизить введением Т3 и Т4. В систему регуляции входит также гипофизотропная зона гипоталамуса, где вырабатывается ТРГ, стимулирующий выработку ТТГ гипофизом. Тироксин тормозит секрецию как ТТГ, так, очевидно, и ТРГ. Возможно, что накапливающиеся в щитовидной железе тиреоидные гормоны могут подавлять свое собственное образование и выведение Т4 в кровь. Это может быть одним из факторов, регулирующих дальнейший синтез гормона. На секрецию Т3 и Т4 оказывают влияние факторы, действующие через внутренние и наружные терморецепторы.

1.3 Значение тиреоидной системы в патогенезе бронхиальной астмы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, йододефицитные заболевания являются самой распространённой неинфекционной патологией в мире. Так, 1 млрд 570 млн человек (30% населения мира) имеют риск их развития, в том числе более 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространённостью эндемического зобах [67, 69].

Наряду с БА широко распространённым заболеванием является и патология щитовидной железы. С изменением структуры щитовидной железы в эндемической зоне начинает изменяться и ее функция [46, 55, 70, 71]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе нет единого мнения о клинике и лечении БА в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы.

Известно, что увеличенная щитовидная железа при различных формах зоба, сдавливая трахею и бронхи, способствует развитию клиники обструктивных заболеваний лёгких [29]. В литературе отмечены противоречивые данные о влиянии уровня гормонов щитовидной железы и их коррекции на течение БА [43, 44, 55]. У пациентов с необъяснимым ухудшением течения БА частота тиреотоксикоза была выше, чем в популяции, и авторы отмечают улучшение состояния после начала антитиреоидной терапии и терапии радиоактивным йодом. Другие исследователи показали, что коррекция гиперфункции щитовидной железы приводит к улучшению БА не у всех больных, и тиреотоксикоз не оказывает одинакового влияния на течение заболевания у пациентов с различными патофизиологическими вариантами [24, 58]. На фоне субклинического гипотиреоза ряд авторов отмечают улучшение контроля над БА [21, 43, 70, 79]. При этом наблюдение других исследователей продемонстрировало, что у больных БА с гипотиреозом медленный переход к эутиреозу приводил к ухудшению течения астмы [66, 71]. Учитывая противоречивые данные литературных источников, необходимо проведение дополнительных исследований с целью выявления особенностей клинического течения БА у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Многие авторы приводят сведения о характере влияния заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, гипотиреоз) на течение бронхиальной астмы [46, 70], ухудшение которого происходит вследствие воздействия гормонов щитовидной железы на окислительно-восстановительные реакции организма, синтез аденилатциклазы, регуляцию количества и функцию бетта-адренорецепторов, состояние иммунной системы и перекисного окисления липидов. Другие авторы отражают современные представления и о нарушении гормонального статуса в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы, проявляющегося десинхронизацией суточных ритмов тиреоидных гормонов и органическими изменениями щитовидной железы по данным ультразвукового исследования [79]. При патологическом изменении структуры и функции щитовидной железы происходит утяжеление течения бронхиальной астмы, усиливается бронхоспастический синдром, с другой стороны астма приводит к развитию транзиторного гипертиреоза, транзиторного и манифестного гипотиреоза. Вопрос о взаимосвязи течения заболеваний щитовидной железы и бронхолёгочной системы на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной медицины [24, 46, 55].

Развитие любого заболевания (тем более хронического) означает недостаточность или расстройство гомеостаза. БА - сильно действующий стрессорный фактор, а щитовидная железа остро реагирует на любые эндо- и экзогенные изменения, играя одну из ведущих ролей в процессе адаптации и, стараясь сохранить гомеостаз организма, включает механизмы компенсации [47, 60]. Щитовидная железа участвует в формировании аллергических реакций и адаптационно-компенсаторных механизмов в условиях приступа астмы. Она является важным звеном эндокринной регуляции, через которое осуществляется реализация антистрессорного эффекта и адекватная защита организма от антигена. БА прямо или опосредованно влияет на функцию щитовидной железы [21]. В структуре заболеваний щитовидной железы значительную долю составляют аутоиммунные тиреопатии: диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, которые являются основной причиной развития первичного гипотиреоза [17]. По данным многих исследований БА часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом. Учитывая, что и астма, и аутоиммунный тиреоидит являются иммунологически-опосредованными заболеваниями, можно предположить существование общих патогенетических механизмов, способствующих их формированию. Для гипотиреоза характерно снижение обменных процессов, показателем этого является значительное уменьшение потребности в кислороде, замедление окислительно-восстановительных реакций и показателей основного обмена, что приводит к развитию гиповентиляции лёгких [34]. При гипофункции щитовидной железы вентиляционный ответ уменьшается в ответ на гипоксию и данный эффект сохраняется даже после денервации периферических хеморецепторов. Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к так называемой тиреопривной анемии, причиной которой является уменьшение образования эритропоэтина. Происходит изменение уровня нейротрансмиттеров - серотонина и гистамина в участках мозга, вовлечённых в контроль дыхания. Отмечается повышение давления в левом желудочке. Также среди дыхательных нарушений при гипофункции щитовидной железы отмечают мышечную дискоординацию, центральные регуляторные нарушения, альвеолярную гиповентиляцию, гипоксию, гиперкапнию.

При гипотиреозе наблюдаются отложения в соединительной ткани бронхов муцина и гликозаминогликанов, обладающих гидрофильными свойствами. Уровень гликозаминогликанов нарастает по мере длительности и тяжести гипотиреоза. Отмечена обратная зависимость между силой инспираторных и экспираторных мышц и концентрацией тиреотропного гормона (ТТГ) у больных с гипотиреозом. Влияние на функцию внешнего дыхания гипотиреоза с тяжелыми клиническими проявлениями определяется сочетанием нарушения проводимости верхних дыхательных путей со снижением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Как известно, гормоны щитовидной железы увеличивают синтез аденилатциклазы клеточных структур бронхиального дерева и повышают чувствительность адренорецепторного комплекса к катехоламинам и бетта-агонистам, которые являются одним из ведущих звеньев в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов и контролировании воспалительных процессов, определяющих проходимость дыхательных путей [29, 30]. Тиреоидные гормоны регулируют количество и функцию бетта-ад-ренорецепторов и повышение их содержания в крови у больных БА, где патология рецепторов играет важную роль в патогенезе астмы. При гипотиреозе отмечено уменьшение количества бетта-адренорецепторов, что, в свою очередь, приводит к неэффективности действия бронходилататоров [6]. Повторные ингаляции бетта1-адреномиметика вызывали у части больных обратную реакцию, так называемый «синдром рикошета», то есть усиление бронхообструкции.

При БА со сниженным тиреоидным статусом приступы становятся длительными, до 6 дней, сопровождаются интоксикацией (повышением температуры, слабостью), диспепсическими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, длительно сохраняющимся кашлем с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, экспираторной одышкой. По данным О.Ю.Ильиной (2005 г.) степень влияния гипотиреоидного статуса на бронхиальную реактивность пропорциональна выраженности воспалительных и обструктивных изменений в бронхах. Так, при БА в фазе ремиссии гипотиреоз проявляется при действии сильного провоцирующего фактора (как, например, в тесте с метахолином), а в фазе обострения астмы гипотиреоз наблюдается при влиянии более слабых провоцирующих компонентов из-за того, что воспаление делает бронхи более чувствительными, что проявляется усилением одышки и выраженным бронхоспазмом. В клинической картине БА на фоне гипотиреоза доминируют жалобы на постоянную одышку.

...