Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей с тиреоидной дисфункцией

Вместе с тем, остается открытым ряд вопросов, касательно причин обострений и тяжести течения астматического процесса, преобладании ночных приступов, ответы на которых будут предприняты на следующих разделах работы.

3.3 Особенность клинических проявлений БА при тиреоидной дисфункцией

Нами проведены научно-исследовательские работы по изучению клинических особенностей бронхиальной астмы у детей с различной степенью тяжести на фоне тиреоидной дисфункции. Предварительно изучены показатели, отражающие функциональное состояние щитовидной железы: концентарция в сыворотке в крови больного ТТГ, Т, Т4 . В зависимости от концентрации ТТГ (от 1,79 до 5,82 Мед/л), Т, (от 1.21 до 2,11 нмоль/л) и Т4 (от 51,1 до 133,8 нмоль/л) в сыворотке крови разделялись на 2 группы: 1 группа (31 больных) - больные с неизмененной функцией ЩЖ (содержание гормонов ЩЖ и ТТГ в пределах+2,0 д); II группа (58 больных) - больные с пониженной функцией ЩЖ (содержание Т, и Т4 +2,0 д и ТТГ +2,0 д).

В таблице 3.3.1. представлены результаты исследования функциональных показателей щитовидной железы у детей с сохраненной и пониженной тиреоидной функцией.

Как следует из материала, приведенного в таблице, пониженная тиреоидная функция характеризовалась снижением концентрации Т, Т4 и увеличением уровня ТТГ, выраженной внутри-, центрально-периферической диссоциацией.



Таблица 3.3.1. Показатели гормонального статуса у больных с сохраненной и пониженной тиреоидной функций (М±ш)

Показатели	У здоровых (n=50)	Сохраненная функция (n=36)	Пониженная функция (n=88)	Р
Трийодтиронин (Т3) нмоль/л	1,32±0,03	1,18±0,03	0,73±0,08	<0,01
Тироксин (Т4), нмоль/л	72,15±1,68	68,32±2,45	29,97±0,54	<0,001
Тиреотропный гормон (ТТГ), мед/л	4,06±0,11	4,11±0,11	7,28±0,27	<0,001
Т3/Г4	0,0182±0,0007	0,0188±0,0008	0,0266±0,0006	<0,001
ТТГ/Тз	2,28±0,032	3,01±0,15	7,92±0,58	<0,001
ТТГ/Т4	0,0380±0,0003	0,059±0,004	0,192±0,007	<0,001

Примечание: Р - достоверность различий показателей между сохраненной и пониженной функцией щитовидной железы

Как следует из материала, приведенного в таблице, пониженная тиреоидная функция характеризовалась снижением концентрации Т, Т4 и увеличением уровня ТТГ, выраженной внутри-, центрально-периферической диссоциацией. Полученные данные полностью укладываются в состояние, доказывающее пониженную функцию ЩЖ. Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определенные трудности в её своевременном распознавании. Частота различных клинических проявлений БА у больных с сохраненной и пониженной функцией ЩЖ представлены в таблице 3.3.2.

Одними из частых жалоб больных БА с сохраненной и пониженной функцией ЩЖ были субъективные ощущения в виде утомляемости, слабости и сонливости. Нарушение функции ЦНС у больных с пониженной функцией ЩЖ проявлялись, прежде всего, раздражительностью, беспокойством, нарушением сна и памяти.



Таблица 3.3.2. Клинические симптомы у больных БА с сохраненной и пониженной функцией щитовидной железы (%)

№	Жалобы и клинические проявления	Сохранен. Функц. (n=36)	Понижен. Функция (n=88)	Р
	Головные боли, головокружение	21,2	24,1	>0,05
	Раздражительность, беспокойство	15,8	36,3	<0,001
	Похолодание конечностей, повышенная потливость рук и стоп	13,7	28,0	<0,01
	Нарушение сна и памяти	8,5	22,9	<0,01
	Шум в ушах, голове, ухудшение зрения и слуха	10,8	18,2	<0,05
	Сухость кожи, выпадение волос	29,3	52.8	<0,01
	Бледность, одутловатость лица, отечность рук и стоп	41,1	82,6	<0,001
	Избыточная масса или её потеря	8,7	22,1	<0,05
	Запоры, неустойчивый стул	18,0	25.6	>0,05
	Признаки гипер- или гипотонии	13,6	31,7	<0,001

Одними из частых жалоб больных БА с сохраненной и пониженной функцией ЩЖ были субъективные ощущения в виде утомляемости, слабости и сонливости. Нарушение функции ЦНС у больных с пониженной функцией ЩЖ проявлялись, прежде всего, раздражительностью, беспокойством, нарушением сна и памяти.

Дети чаще всего были необщительными, эмоционально неустойчивыми, часто жаловались на головные боли, головокружения, шум в ушах, в голове, ухудшение зрения и слуха, у них обнаруживался низкий тембр голоса, в анамнезе - неустойчивый стул, сменяющийся временами запорами. У 13,6% больных с сохраненной и у 48,6% с пониженной функцией ЩЖ обнаружена гиперплазия этого органа I-II степени. Кожа больных отличалась сухостью, шероховатостью, тонкостью чаще всего при нарушенной (48,6%), чем при сохраненной функции тиреоидного аппарата (28,8%). У больных с пониженной функцией ЩЖ волосы были сухими и более редкими, и отмечались признаки выпадения волос, поредение бровей и ресниц. Бледность, не выраженная одутловатость, сопровождавшаяся уплотнением кожи, были наиболее типичны для детей с пониженной функцией ЩЖ. Эти симптомы, по видимому, связаны с ухудшением кровоснабжения кожных покровов, о чем свидетельствует зябкость и похолодание конечностей у этих детей, а также сопутствующая анемия, что приводит к увеличению частоты данного симптома и у больных с сохраненной функцией ЩЖ. При интерпретации таких симптомов, как бледность, одутловатость лица и отечность конечностей, необходимо помнить о сопряженности нарушений обмена глюкуроновой кислоты при гипотиреозе[4]. Повышенное накопление гликозамингликанов, и, в первую очередь, гиалуроновой кислоты в интерстиции, приводит к мукоидному отеку кожи лица, рук и стоп.

Дети с БА более склонны к сосудистым дистониям гипертонического, чем гипотонического типа. Аналогичная связь случаев повышения частоты артериальной гипертензии у детей школьного возраста с гипофункцией ЩЖ была обнаружена и ранее другими исследователями нашего региона, хотя известно, что активность ренина и уровень альдостерона в крови больных гипотиреозом несколько снижены. На наш взгляд, вследствие дистонии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости, способствующие снижению почечной фильтрации в гломерулах и увеличению реабсорбции натрия в канальцах.

Нами изучена частота клинических проявлений БА у детей в зависимости от состояния тиреоидного статуса. (таблица 3.3.3).

Как показывают данные таблицы 3.3.3, основным симптомом при бронхиальной астме является периодически возникающий приступ удушья, с затрудненным дыханием на выдохе.



Таблица 3.3.3 Частота клинических проявлений определяющих степень тяжести БА с сохраненной и пониженной функцией щитовидной железы (%)

Проявления	Сохраненная функция (п=36)	Пониженная функция(п=88)	Р
Легкая степень БА	64, 6%	5,5%	<0,001
БА средней тяжести	29,1%	12,1%	<0,01
Тяжелая БА	6,3%	82,4%	<0,001
Клинические проявления, определяющие тяжесть состояния
Частота дыхания;	Нормальная или дыхание учащенное до 30% нормы	Выраженная экспираторная одышка Более 30-50% от нормы	<0,01
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;	Нерезко выражено	выражено	<00,01
Интенсивность свистящего дыхания;	Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха	Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания	<0,01
Вздутие грудной клетки	Не выраженное	выраженное	<0,001
Частота сердечных сокращений;	Нерезко выражено	Тахикардия, брадикардия	<0,01
Вынужденное положение	нет	Часто, особенно по ночам и под утро	<0,01
Сфера сознания	Не изменена, иногда возбуждение	Возбуждение, испуг, часто «дыхательная паника»	<0,001
Степень ограничения физической активности	отсутствует	выражена	<0,001

У всех наблюдаемых детей с бронхиальной астмой, протекающей с сохраненной тироидной функцией, приступ возникал в дневное время, но у 16% больных этой группы развитие приступа отмечалось и в ночное время; у многих больных (40%) регистрировалось повторение приступов астмы в течение одного дня. Приступы астмы возникали, у наблюдаемых пациентов, нe чаще одного раза в месяц (6-12 приступов в течение года), продолжительность приступа колебалась от 15 - 20 минут до 1 часа. Во время приступа общее состояние больных оставалось удовлетворительным. Они предъявляли жалобы на затрудненное дыхание и нехватку воздуха, кашель. При осмотре, активного частая вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не обнаруживалось, отмечался коробочный оттенок перкуторного звука, выслушивалось умеренное количество рассеянных сухих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом, небольшое приглушение тонов сердца. У всех пациентов во время приступа отмечались эпизоды кашля с трудно отделяемой вязкой слизистой мокротой.

Пониженной тиреоидной функции ЩЖ сопутствовала тяжелая БА. Приступы удушья возникали 2-3 раза в неделю и чаше, приблизительно с одинаковой частотой в дневное и ночное время, продолжаясь от 3 до 6 часов и больше; у всех больных этой группы отмечалось неоднократное повторение приступов удушья в течение одних суток. Больные во время приступа принимали вынужденное положение, они сидели, фиксировали грудную клетку, испытывали чувство страха. У них отмечалось шумное свистящее дыхание с затрудненным и удлиненным выдохом, активное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, вздутие грудной клетки, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, крыльев носа, ушных раковин, кончиков пальцев, холодный пот на лице и волосистой части головы. При перкуссии грудной клетки выявлялся коробочный звук, ограничение подвижности легких и опущение их нижних границ, сужение границ относительной тупости сердца. У больных выслушивалось с обеих сторон большое количество разновысотных сухих хрипов и влажные среднепузырчатые хрипы, отмечалось повышение артериального давления, тахикардия, приглушенные тоны сердца, функциональный систолический шум на верхушке сердца, акцент второго тона на легочной артерии, выявлялись признаки гипоксемии и гиперкапнии.



3.4 Зависимость показателей гормонов щитовидной железы от степени тяжести бронхиальной астмы у детей

В научных исследованиях, посвященных БА, не проводилось сопоставление изменений показателей тиреоидной функции при различной тяжести течения этого заболевания, что имеет, на наш взгляд, чрезвычайно важное значение. Гормоны ЩЖ оказывают существенное влияние на респираторную систему. Так, влияние гормонов ЩЖ на формирование дыхательной системы выявлено уже на стадии внутриутробного развития. Внутренний зародышевый листок образует как органы дыхания, так и основную часть ЩЖ. Ее гормоны воздействуют на синтез рецепторов и производство сурфактанта [46, 55].

В связи с этим, нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и тиреоидной системе являются важным патогенетическим звеном в процессе формирования БА. Проблема детального исследования функционального состояния ЩЖ у детей с БА, особенно в условиях зобной эндемии, нуждается в последующем решении.

Результаты изучения функционального состояния ЩЖ у детей с БА показали (таб. 3.4.1), что с усугублением тяжести течения БА происходит снижение тиреоидной функции. Так, у больных с легкой и средней степенями тяжести течения БА имеет место недостоверное снижение концентрации трийодтиронина и тироксина. Однако, несмотря на это, отмечается положительная ответная реакция со стороны ТТТ (р<0,01). У детей с тяжелой степенью астмы отмечен достоверный рост секреции ТТГ (р<0,001) на фоне резкого снижения трийодтиронина и тироксина (р<0.001). Учитывая наличие эндокринных механизмов адаптации при БА, снижение уровня Т4 является, очевидно, результатом интенсивного превращения его в более активный ТЗ в условиях повышенной активности симпатоадреналовой системы на фоне постоянно повторяющихся стрессовых ситуаций.



Таблица 3.4.1 Показатели функционального состояния щитовидной железы при различной степени тяжести бронхиальной астмы (М±m)

Показатели	У здоровых	У больных бронхиальной астмой
		Легкая степень(n=24)	Средней тяжести (n=68)	Тяжелая (n=32)
Трийодтиронин (Т3), нмоль/л	1,60±0,02	1,42±0,19	1,48±0,13	1,04±0,07
Тироксин (Т4), нмоль/л	91,00±1,85	87,40±1,83	73,91±1,56	59,7±2,45
Свободный тироксин	27,2±0,47	17,29±0,53	18,64±0,42	11,06±0,38
Тиреотропный гормон (ТТГ), мед/л	3,80±0,09	5,04±0,33	5,09±0,41	9,07±0,62
Т3/Т4	0,0193±0,0003	0,0162±0,0005	0,020 ±0,001	0,017±0,001
ТТГ/Тз	2,38±0,05	3,58±0,31	3,42±0,24	9,31 ±0,10
ТТГ/Т4	0,0420±0,0003	0,182±0,008	0,217±0,009	0,375±0,012
Тиреоидный индекс	26,37+0,72	17,69+0,34	15,13+0,83	6,87+0,52

Достоверное повышение ТТГ в фазе обострения при тяжелой астме на фоне увеличения коэффициента ТТГ/ТЗ и снижения ТИ (р<0,001) свидетельствует о наиболее выраженном дефиците гормонов ЩЗ у больных с тяжелой БА.

Труднообратимость обструкции дыхательных путей на фоне "лабораторного гипотиреоза" может свидетельствовать о неадекватном повышении уровня ТГ, недостаточном для поддержания окислительно-восстановительных процессов на необходимом уровне. Это объясняется наличием отечного механизма бронхообструкции.

Особый интерес представляет изучение концентрации свободного тироксина в сыворотке крови. Так, концентрация данного гормона оказалась достоверно низким у больных с лёгкой БА (р<0,001), а у больных с тяжёлой астмой оказался ещё ниже по сравнению с лёгкой и среднетяжёлой БА (р<0.001). Следовательно, определение данного гормона является актуальным для вьявления субклинического течения заболеваний щитовидной железы, при которых уровень общего ТЗ и Т4 остаётся нормальным.

Результаты изучения некоторых иммунологических показателей ЩЖ позволили нам установить, что аутоантитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину начали выявляться уже у больных с лёгкой БА, максимальная концентрация которых выявлялась у больных тяжёлой астмой (р<0.001). Полученные нами результаты подчёркивают, что присутствие АТ-ТГ связано с аутоиммунным поражением ЩЖ.

Таким образом, изменения со стороны гормональной системы у больных БА находятся в состоянии защитной адаптации с быстрым истощением этих процессов при тяжёлом течении БА, что сопровождается гормональным дисбалансом.

Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определённые трудности в её своевременном распознавании. В связи с этим, нами сделана попытка выявить специфические жалобы больных БА относительно гипофункции шитовидной железы (таб 3.4.2).

Исследования показали, что при лёгкой и среднетяжёлой астме достоверных специфических симптомов гипофункции ЩЖ не обнаруживалось. Однако, при тяжелом течении этого заболевания выявлялся ряд признаков, указывающих на снижении функционального состояния ЩЖ. Так, одной из частых жалоб больных тяжёлой БА были субъективные ощущения в виде утомляемости, слабости и сонливости. Нарушения функции ЦНС у больных данной группы проявлялись, прежде всего, раздражительностью, беспокойством, нарушением сна и памяти.

Дети чаще всего были необщительными, эмоционально неустойчивыми, часто жаловались на головные боли, головокружение, шум в ушах, голове, ухудшение зрения и слуха, у них низкий тембр голоса, в анамнезе - неустойчивый стул, сменяющийся временами запорами. Объективно у 41,4% больных тяжёлой БА обнаружена гиперплазия ЩЖ I-II степени.

Таблица 3.4.2 Частота клинических симптомов при сниженной функции щитовидной железы при различной тяжести бронхиальной астмы у детей (%)

№	Жалобы и клинические проявления	Легкая степень	Средней тяжести	Тяжелая степень
1	Головные боли, головокружение	21,1	21,2	37,9
2	Раздражительность, беспокойство	26,3	58,5	93,1
3	Нарушение памяти и сна	10,5	17,1	48,3
4	Похолодание конечностей, повышенная потливость рук и стоп	5,3	34,1	79,3
5	Шум в ушах, голове, ухудшение зрения и слуха	5,3	51,2	75,9
6	Сухость кожи, выпадение волос	5,3	14,6	55,2
7	Бледность, одутловатость лица, отечность рук и стоп	10,5	14,6	72,4
8	Избыточная масса или её потери	-	7,3	51,7
9	Запоры, неустойчивый стул	5,3	7,3	62,1
10	Признаки гипер- или гипотонии	5,3	14,6	69,0

Кожа больных детей отличалась сухостью, шероховатостью, тонкостью, волосы были сухими и более редкими. а также отмечались признаки выпадения волос, поредение бровей и ресниц. Бледность, невыраженная одутловатость, сопровождавшаяся уплотнением кожи, были наиболее типичны для детей с тяжелой БА. Эти симптомы, по-видимому, связаны с ухудшением кровоснабжения кожных покровов, о чем свидетельствует зябкость и похолодание конечностей у этих детей, а также с сопутствующей анемией, что приводит к увеличению частоты данного симптома. При интерпретации таких симптомов, как бледность, одутловатость лица и отечность конечностей, необходимо помнить о сопряженности нарушений обмена глюкуроновой кислоты при гипотиреозе. Мы предполагаем, что о по мере снижения функциональной активности ЩЖ нарастают отложения в соединительной ткани бронхов муцина и гликозаминогликанов, обладающих гидрофильными свойствами, а их избыток меняет структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильные свойства, связывает натрий и затрудняет лимфоотток. В некоторых случаях возникающий отёк слизистой оболочки бронхов при гипотиреозе способствует развитию и самоподдержанию бронхообструктивного синдрома.

Дети, страдающие БА, оказались более склонны к сосудистым дистониям гипертонического, чем гипотонического типа. Аналогичная связь случаев повышения частоты артериальной гипертензии у детей школьного возраста, чем с гипофункцией ЩЖ, была обнаружена и ранее другими исследователями нашего региона, хотя известно, что активность ренина и уровень альдостерона в крови больных гипотиреозом несколько снижены [4]. На наш взгляд, вследствие дистонии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости, способствующего снижению почечной фильтрации в гломерулах и увеличению реабсорбции натрия в канальцах.

Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с тяжёлой БА характеризовались появлением систолического шума на верхушке, в точке Боткина-Эрба, ослаблением тонов на верхушке, некоторым усилением на аорте и на легочной артерии, перкуторным расширением границ сердца, по-видимому, связанное с тоногенной дилатацией миокарда. Эти признаки косвенно свидетельствует о снижении функционального состояния ЩЖ.

Таким образом, степень влияния гормонов ЩЖ на метаболизм в целом и на течение астмы очевидна. Полученные нами результаты позволяют прогнозировать развитие дистиреоза с тенденцией к снижению продукции гормонов ЩЖ у больных БА даже при отсутствии клинической симптоматики гипотиреоза. Бронхиальная астма у детей в наших исследованиях в большинстве случаев протекает на фоне пониженной функциональной активности ЩЖ, и многие специфические клинические симптомы гипофункции ЩЖ маскируются признаками основного заболевания. Понижение функциональной активности тиреоидного аппарата сопровождается тяжелым течением, частым развитием астматического статуса, вовлечением в воспалительный процесс системы кровообращения, рефрактерной к противовоспалительной терапией. Выявленные особенности клинического течения БА у больных с неизмененной и пониженной функцией ЩЖ дали возможность нам предположить, что в ухудшении течения и прогноза определенная роль принадлежит именно дисфункции данного органа.

Изменения функционального состояния ЩЖ отражают в свою очередь, реализацию организмом защитных механизмов в условиях иммунокомплексного воспаления при этом заболевании и приводит к созданию очередного «порочного круга», что является одним из механизмов самоподдержания патологического процесса. Дисбаланс функционального состояния щитовидной железы играет большую роль в ухудшении и тяжести течения бронхиальной астмы у детей.

Пониженная дисфункция ЩЖ развивается, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

Выбор методов реабилитационных программ должен осуществляться на основе индивидуально-дифференцированного подхода к каждому ребенку и проводиться еще на этапе частых простудных заболеваний, желательно до клинической манифестации гипотиреоза у больных БА.

3.5 Оценка антропометрических показателей физического развития детей с бронхиальной астмой

Литературные источники свидетельствуют о некоторых изменениях в физическом развитии, точнее об его отставании при бронхиальной астме (Я.Венгер, 2014 г). Для изучении этого факта нами проведен сравнительный анализ показателей антропометрии основных и индексовых параметров. Изучены показатели антропометрии у детей с бронхиальной астмой с легкой (n= 24), среднетяжелой (n=68), и тяжелой степенью тяжести (n= 32).

Для группы сравнения обследована контрольная группа детей (n= 50). Стоит уделить внимание тому факту, что для растущего детского организма свойственны физиологические процессы роста в длину и ширину, что было учтено нами при оценке параметров антропометрии.

В педиатрической и антропологической литературе широко используется периодизация роста, в которых предусмотрены периоды «округления» (1-4 лет и 8-10 лет) и «вытягивания» (11-15 лет) [13]. Для этого нам необходимо было использование показатели центильных каридоров, используемые в стандартах ФР, которые на сегодняшний день в практической педиатрии с малым успехом применимы, но для научных исследованиях они все же не утеряли своей необходимости.

Результаты исследований показали, что группа отобранного контингента детей соответствовал средне гармоничному развитию физических параметров. В этой группе равномерно распределены дети с долихо-, брахи- и мезоморфному типу развития. (Таб. 3.1.1).

Долихоморфный тип сконцентрирован в возрастном периоде у мальчиков 3-6 лет и составил 56 % от всей группы. Брахиморфный тип был свойственен возрасту 11-15 лет у девочек (5 %), Мезоморфный тип встречался у детей в возрасте 7-11 у девочек и составили 62 % от всей группы.

Таблица 3.5.1. Распределение параметров физического развития по соматотипу

	Тип развития	3-6 лет n=22	7-11 лет n=62	12-15 лет n=40
		М (12)	Д(10)	М(42)	Д(20)	М(25)	Д(15)
1	Долихоморфный тип	56%	38%	42%	38%	44%	47%
2	Мезоморфный тип	54%	62%	58%	64%	54%	48%
3	Брахиморфный тип	-	-			2%	5%

Также были отмечены и распределения по половому признаку: у девочек и мальчиков в большинстве случаев был мезоморфный тип, и наиболее выражен в период 7-11 лет, а у мальчиков - мезоморфный тип в возрасте 3-6 лет.

Для более глубокого анализа этих показателей мы использовали метод центильных коридоров (И.М.Воронцов, 1986). 97 центили данного показателя и выше свидетельствуют о выраженной долихоморфии или «вытягивании», от 97 до 75 центили - об его умеренной форме; интервалы 75 -25 характеризуют о мезоморфии (равномерный рост в ширину и длину); 25-3 центили - об умеренной брахиморфии, 3 и менее о выраженной форме брахиморфии.

Как видно из данных обследованные дети по количеству выраженной формы долихоморфии не различаются в зависимости от пола (pt>0,005), и случаи такого направления роста среди мальчиков и девочек 12-15 лет году жизни не превышают 3-5%. Уже давно сформулировано одно из основных положений цитофизиологии - «усиление дифференцировки клеточных структур связано с падением роста, и, наоборот, во время особенно быстрого роста дифференцировка идет медленнее», «работающая клетка не делится, а делящаяся клетки не работает». (Воронцов 1986 г).

Изучены абсолютные показатели антропометрии массы тела , роста у мальчиков и девочек контрольной группы для сравнительного анализа данных измерений с основной группой.

Таблица 3.5.2. Значения абсолютных значений антропометрии у детей контрольной группы

Возраст	Масса тела	Рост
	м	д	м	д
3-6 лет	17,9+0,3	17,5+0,4	105,5+0,7	95,5+0,2
7-11 лет	27,3+02	25,9+0,3	125,6+0,2	122,6+0,1
12-15 лет	46,3+0,6	41,8+0,3	151,1+0,4	144,01+0,8

Как свидетельствуют показания таблицы у мальчиков абсолютные показатели физического развития выше девочек, что подтверждается литературными источниками [3, 36, 56].

Но нам интересен факт различия показателей физического развития детей по сравнению с детьми с бронхиальной астмой как в абсолютных значениях, так и в индексовых. С этой целью нами рассчитаны основные и индексовые показатели физического развития основной группы детей, распределенные по возрастному и половому параметрам.

Изученные нами индексы, условно можно разделить на три групы; 1) индексы, характеризующие связь длины тела с обхватными размерами - индекс Чулицкой-1 (соотношение плеча, бедра и голени), Эрисмана и Бругша (с окружностью груди); 2) индексы, характеризующие связь длины и массы тела - индекс Ливи, Рорера, Кетле; 3) индексы, характеризующие связь массы, длины тела с окружностью груди - индекс Пинье. Таблицы 3.5.3. и 3.5.4.

Данные таблиц 3.5.3 и 3.5.4 показывают, что индекс Чулицкой-1 как у мальчиков, так и у девочек с возрастом увеличивается в связи с возрастающим увеличением окружностных размеров тела (окружностей плеча, бедра и голени). Этот индекс у детей зависимости от пола обследованных не имеет, а в дальнейшем он отстает у девочек (р<0,01, р<0,001) в связи с меньшей прибавкой в приросте окружности плеча, бедра и голени. В увеличении этого индекса основную роль играют обхватные размеры бедра и голени у девочек , чем у мальчиков.



Таблица 3.5.3. Индексовые показатели физического развития контрольной группы детей

Индексы/ Возраст	Чулицкой см	Бругша	Эрисмана см
	м	д	м	Д	м	д
3-6	21,2+0,01	20,8+0,2	63.1+0,5	59+0,1	9,1+0,1	6,2+0,6
7-11	12,3+0,2	10,1+0,4	57,02+0,7	54+0,5	4,4+0,8	2,3+0,1
12-15	-	-	49,8+0,3	47+0,4	-1,1+0,5	-2,1+0,1

Таблица 3.5.4. Абсолютные е и индексовые показатели физического развития основной группы детей

	Основные и индексовые показатели	3-5 л	6-11 лет	12-15 лет
		м	д	м	Д	м	д
1	Масса тела, кг	16,4+1,1	15,4+2,3	26,31+2,1	22,7+2,4	45,1+2,2	43,8+2,4
2	Рост, см	97,5+2,7	92,5+1,6	118,4+1,8	114,1+1,1	124,3+2,4	124,01+3,5
	Индексы
6	Чулицкой-1	19,1+0,0,2	21,1+0,3	11,3+0,1	9,1+0,7	-	-
5	Эрисмана	8,7+0,2	5,8+0,3	4,1+0,7	1,7+0,2	-1,0+0,7	-1,1+0,7
6	Бругша	62.2+0,4	57,4+0,7	51,02+0,2	52+0,1	46,1+0,1	43,8+0,2

Индексы Эрисмана и Бругша также имеют возрастные увеличения в связи с более интенсивным увеличением обхвата груди до 8 года жизни, а с 8 года жизни этот темп снижается (р<0,05-0,01) в связи с относительным отставанием роста обхвата груди от темпа роста в длину.

Таким образом, изучение индексовых показателей физического развития более наглядно показывает связь продольных и поперечных размеров тела, чем отдельно взятые параметры. При изучении индексов, необходимо обратить внимание на их составляющие - на обхватные размеры (индексы Бругша, Эрисмана, Чулицкой-1).

Сравнительный анализ показателей физического развития детей, обследованных центильным методом, оказал, что масса тела детей с гармоничным физическим развитием (18,80±2,98 кг) достоверно значимо выше, чем масса тела дошкольников с дисгармоничным развитием обусловленным сниженной массой тела (16,11±3,65 кг) в среднем на 2,69 кг. По таким показателям, как длина тела и окружность грудной клетки достоверных различий не выявлено (Р>0,05).

Дети с избыточной массой тела (23,46±3,87 кг) с высокой степенью достоверности (0,000) по данному показателю превышали характеристики дошкольников с гармоничным физическим развитием (18,02±2,98 кг). Кроме того они имели достоверно значимо большие значения окружности грудной клетки (60,81±4,28 см), чем гармоничные (55,94±2,81 см). По длине тела достоверных отличий не выявлено. Соотношение длины и массы тела обследованных детей оценивали с помощью индекса массы тела (ИМТ). Достоверное отличие по ИМТ наблюдалось среди детей с гармоничным физическим развитием (15,37±0,88 кг/м.кв) и дисгармоничным физическим развитием дошкольников с избыточной массой тела (18,24±0,97 кг/м2). Причем, последние имели нормальную массу тела, а гармоничные (по центильному методу) дети считались дисгармоничными за счет дефицита массы тела. Дети с низким развитием (13,14±0,61 кг/м2) не имели достоверных отличий.

Сравнение показателей по индексу Пинье выявило достоверное отличие (0,000) между детьми с гармоничным физическим развитием (37,04±10,73) и с более высокими показателями физического развития (28,77±3,50). Поскольку индекс Пинье характеризует тип телосложения и чем меньше его показатель, тем крепче, плотнее телосложение ребенка. Но, следует отметить, что показателями нормы по индексу Пинье являются значения от 10 до 25 единиц.

Морфометрические показатели детей, которые по центильным таблицам характеризуются, как дисгармоничные за счет дефицита массы тела, по индексу Рорера (12,05±1,36 кг/мі) укладывается в показатели 10,7--13,7 кг/мі. А дети с гармоничным физическим развитием (14,01±1,33 кг/мі) и дисгармоничным физическим развитием за счет избыточной массы тела (16,18±1,11 кг/мі) по данному индексу имеют высокое физическое развитие, связанное с избыточной массой тела. Все данные в сравниваемых группах имеют высокую степень достоверности.

Показатели расчетов 3-5 лет, полученные по индексу Бругша, выявили, что дети с высоким ФР (53,84±2,48 %) имели нормальную грудную клетку, а гармоничные (50,95±2,61 %) и дисгармоничные за счет дефицита массы тела (50,08±3,50 %) дошкольники по данному индексу считались узкогрудыми. Однако полученные показатели по коэффициенту Стьюдента были Р?0,05, поэтому не имели достоверных различий. Дети с низкими значениями физического развития (1,27±0,04 ед.), имели достоверно значимо умеренную долихоморфию, то есть узкое туловище и длинные конечности. Также была сделана попытка расчета индексов при учете половых особенностей детей. Однако достоверных отличий не выявлено, мальчики и девочки данной группы не отличались.

Таким образом, проведенные исследования показали, что оценка физического развития дошкольников может проводиться с помощью расчетных индексов, как дополнение к другим методикам, так как данный метод позволяет в полной мере выявить те или иные отклонения в росте и развитии детей, выявить их тип телосложения, конституцию.

Нами проведено исследование показателей физического развития детей в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. Как было указано выше, дети распределены в возрастную группу и группы в зависимости от степени с легкой (n= 24), среднетяжелой (n= 68), и тяжелой степенью тяжести(n=32).

Проведенные исследования показали, что нарушения физического развития одинаково часто встречаются у детей как с легкой степенью, так и со среднетяжелой степенью БА. И более выражено у детей с тяжелой степенью БА.

Средний уровень показателя длины тела имели 54,1% детей с легкой степенью и 51,1% детей со среднетяжелой степенью БА (р>0,05), с тяжелой степенью бронхиальной астмой с дисфункцией ЩЖ -14,8%. Рост ниже среднего уровня отмечена у 14,8% детей с легкой степенью и 15,0% со среднетяжелой степенью БА (р>0,05). Однако детей с показателями длины тела в области выше среднего уровня наблюдалось больше в группе с легкой степенью БА. Так, рост выше среднего уровня выявлен у 12,6 % детей с легкой степенью и только у 8,3% детей со среднетяжелой степенью БА (р>0,05). При этом статистически достоверных различий при сравнении детей с низкими и очень низкими, а также с высокими и очень высокими показателями уровня длины тела от средневозрастных величин в зависимости от степени тяжести течения БА не получено.

Анализ центильного распределения показателя массы тела выявил, что детей с массой тела, соответствующей возрасту в сравниваемых группах примерно одинаково. Так, среднюю массу имели 53,4% детей с легкой степенью БА и 48,8 % детей со среднетяжелой степенью БА (p>0,05), с тяжелой степенью 19,2%. В группе детей с легкой степенью БА показатель массы тела выше средних и ниже средних величин выявлен в равных количествах - по 13,3%. В группе детей со среднетяжелой степенью БА показатели массы тела ниже средних величин отмечены у 19,5% обследованных, и только у 6,8% - выше средних величин.

Сравнительный анализ гармоничности физического развития выявил статистически достоверные различия. Так, детям с легкой степенью в большей степени свойственно гармоничное развитие 45,2%, по сравнению с детьми со среднетяжелой степенью БА (29,3%), р<0,01, с тяжелой степенью - 16,9%. При этом дисгармоничное развитие наблюдалось у детей с легкой степенью БА в количестве 37,8%, а в группе детей со среднетяжелой степенью БА - 42,9%, однако различия не достоверны. У детей со тяжелой , среднетяжелой степенью чаще, чем у детей с легкой степенью БА, наблюдалось резко дисгармоничное развитие (34,5%, 27,8% и 17,0% соответственно, p<0,05). Качественная оценка соответствия средневозрастным показателям биологической зрелости выявила соответствие возрасту у 45,9% обследуемых детей с легкой степенью БА и 45,1% обследуемых детей со среднетяжелой степенью БА (p>0,05).

Таким образом, анализ антропометрических показателей физического развития у детей, страдающих БА с тиреоидными дисфункциями, выявил следующие различия: в группе детей с легкой степенью БА достоверно чаще преобладали дети с гармоничным развитием, тогда как в группе детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА отмечено достоверное увеличение количества детей с резко дисгармоничным развитием. При анализе показателя массы тела отмечается отставание от нормальных величин в группе детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА, а опережение в группе детей с легкой степенью БА, тем не менее, выявленные различия оказались не достоверны.

Проведенная оценка антропометрических показателей физического развития показала, что средние масса тела (МТ) и рост (ДТ) детей, больных БА, были ниже, чем средняя масса и рост практически здоровых детей в различные возрастных периодах. Сопоставление по индексу массы тела, выявило различия у мальчиков в 6-8 лет: дети с БА имели достоверно более низкие показатели (15,3±0,5) по сравнению со контрольной группой.

Мальчики с БА младшего возраста в 27,8% случаев имели отклонения от средних значений МТ, пубертатного возраста (9-11 лет) -- в 17% (недостаток массы тела).

Среди мальчиков с БА 11-15 возраста избыточную массу тела имели 2,7% пациентов. Сравнение по параметрам роста показало, что среди мальчиков 7-10 лет с БА высокорослых было в 2 раза меньше, чем среди здоровых школьников такого же возраста (16,8 и 34,4% соответственно).

У девочек с БА младшего 8-11лет дефицит массы тела отмечался в 12,5% случаев. Среди девочек 11-15 лет, страдающих БА, отмечалось наименьшее количество детей со средними значениями массы тела (37,5%). Недостаток массы тела выявлен в 12,5% случаев.

Таким образом, у детей с БА имеются особенности физического развития, которые чаще выражаются в задержке роста, выявленные нарушения нарастают с возрастом и стажем заболевания и наиболее выражены у девочек 11-15 лет.

Для детей с бронхиальной астмы свойственны отставания в физическом развитии. У детей с дефицитом массы тела, индексовыми показателями бронхиальная астма выражена клинически тяжелой степенью (69%), чем среднетяжелой и легкой степенью. Особенностью физического развития БА на фоне пониженной функции ЩЖ чаще выражаются в избытке массы тела и задержке роста, выявленные у девочек пубертатного возраста (13-15 лет).

Выявленные особенности клинического течения БА у больных с неизмененной и пониженной функцией ЩЖ дали возможность нам предположить, что в ухудшении течения и прогноза определенная роль принадлежит именно дисфункции данного органа. Изменения функционального состояния ЩЖ отражают в свою очередь, реализацию организмом защитных механизмов в условиях иммунокомплексного воспаления при этом заболевании и приводит к созданию очередного «порочного круга», что является одним из механизмов самоподдержания патологического процесса. Дисбаланс функционального состояния щитовидной железы играет большую роль в ухудшении и тяжести течения бронхиальной астмы у детей. Пониженная дисфункция ЩЖ развивается, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди нерешенных вопросов в проблеме бронхиальной астмы имеет несомненно большое значение вопросы гормональных сдвигов в формировании адаптации. Так, предстоит большая работа по определению основных факторов риска, патогенеза, особенностей клинического течения БА, выяснению причин хронизации воспалительного процесса, усовершенствованию критериев диагностики методов лечения, что имеет большое значение для профилактики и ранней инвалидизации. Данное обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение в отношении лиц, проживающих в регионах зобной эндемии, одним из которых является Ферганская долина.

На основании результатов клинических наблюдений можно заключить, что в настоящее время бронхиальная астма у детей рассматривается как мультифакториальное полигенное заболевание. Развитие хронического аллергического воспаления дыхательных путей, лежащего в основе бронхиальной астмы, связано с рядом эндогенных факторов (генетическая предрасположенность к атопии и гиперреактивности бронхов, нарушения нейро-иммуно-эндокринного комплекса и др.), реализации которых способствуют воздействие причинно-значимых аллергенов и других факторов внешней среды. Генетические и наследственные факторы имеют ключевую роль в механизме возникновения бронхиальной астмы. Это подтверждается семейной агрегацией к возникновению бронхиальной астмы, высокой заболеваемостью мальчиков.

Диагноз бронхиальной астмы базируется на проведении дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, имеющих схожие клинические проявления, тщательно собранном аллергологическом анамнезе и выявлении причинно-значимых факторов, оценке функции внешнего дыхания. Вместе с тем, важное значение имеет диагностика сопутствующих аллергических заболеваний у детей с бронхиальной астмой, исследование состояния иммунологической реактивности и функции ряда органов и систем, расстройство деятельности которых способствует формированию болезни и оказывает существенное влияние на ее динамику. Вместе с тем, остается открытым ряд вопросов, касательно причин обострений и тяжести течения астматического процесса, преобладании ночных приступов.

Известно, что гормоны ЩЖ оказывают существенное влияние на респираторную систему. Так, влияние гормонов ЩЖ на формирование дыхательной системы выявлено уже на стадии внутриутробного развития. Данное обстоятельство позволило нам провести дальнейшие исследования в плане выяснения доли влияния функции щитовидной железы на течение БА.

Исследования позволили установить, что труднообратимость обструкции дыхательных путей на фоне "лабораторного гипотиреоза" может свидетельствовать о неадекватном повышении уровня ТГ, недостаточном для поддержания окислительно-восстановительных процессов на необходимом уровне, что объясняется наличием отечного механизма бронхообструкции. Изменения со стороны гормональной системы у больных БА находятся в состоянии защитной адаптации с быстрым истощением этих процессов при тяжёлом течении БА, что сопровождается гормональным дисбалансом.

Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определённые трудности в её своевременном распознавании. В связи с этим, нами сделана попытка выявить специфические жалобы больных БА относительно гипофункции щитовидной железы.

Пониженная тиреоидная функция характеризовалась снижением концентрации Т, Т4 и увеличением уровня ТТГ, выраженной внутри-, центрально-периферической диссоциацией. Полученные данные полностью укладываются в состояние, доказывающее пониженную функцию ЩЖ. Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определенные трудности в её своевременном распознавании.

Степень влияния гормонов ЩЖ на метаболизм в целом и на течение астмы очевидна. Полученные нами результаты позволяют прогнозировать развитие дистиреоза с тенденцией к снижению продукции гормонов ЩЖ у больных БА даже при отсутствии клинической симптоматики гипотиреоза.

Гипотиреоз развивался, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. На основании результатов исследований следует отметить, что высокая частота выявления аутоантител к ТПО и ТГ и характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

Выбор методов реабилитационных программ должен осуществляться на основе индивидуально-дифференцированного подхода к каждому ребенку и проводиться еще на этапе частых простудных заболеваний, желательно до клинической манифестации гипотиреоза у больных БА.

Итак, бронхиальная астма у детей в регионе Ферганской долины, в большинстве случаев, протекает на фоне пониженной функциональной активности ЩЖ, и многие специфические клинические симптомы гипофункции ЩЖ маскируются признаками основного заболевания. Понижение функциональной активности тиреоидного аппарата сопровождается тяжелым течением, частым развитием астматического статуса, вовлечением в воспалительный процесс системы кровообращения, рефрактерной к противовоспалительной терапией. Выявленные особенности клинического течения БА у больных с неизмененной и пониженной функцией ЩЖ дали возможность нам предположить, что в ухудшении течения и прогноза определенная роль принадлежит именно дисфункции данного органа. Изменения функционального состояния ЩЖ отражают в свою очередь, реализацию организмом защитных механизмов в условиях иммунокомплексного воспаления при этом заболевании и приводит к созданию очередного «порочного круга», что является одним из механизмов самоподдержания патологического процесса. Дисбаланс функционального состояния щитовидной железы играет большую роль в ухудшении и тяжести течения бронхиальной астмы у детей. Субклинический гипотиреоз развивается, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

Оценка физического развития является одной из основных маркеров показателей здоровья. Поэтому многие авторы продолжаю проводить исследовать антропометрическое изучение, в особенности на фоне какой либо патологии. В нашем исследовании проведено изучение параметров антропометрии у детей с особенностями клинического течения БА на фоне нарушенной функции или дисфункции щитовидной железы. Проведенный нами анализ работ показал, что у детей с БА на фоне дисфункции ЩЖ отмечены изменения показателей антропометрии, а именно, для детей с бронхиальной астмы свойственны отставания в физическом развитии. Для оценки физического развития целесообразно использование нескольких индексовых показателей индекс массы тела, Кетле, Бругша). У детей с дефицитом массы тела, индексовыми показателями бронхиальная астма выражена клинически тяжелой степенью, чем со среднетяжелой и легкой степенью. Особенностью физического развития БА на фоне пониженной функции ЩЖ чаще выражаются в избытке массы тела и задержке роста, выявленные у девочек пубертатного возраста.



ВЫВОДЫ

4. Особенностью клинических проявлений бронхиальной астмы у детей в зависимости от дисфункции щитовидной железы является яркой симптоматики у детей с тяжелой степенью тяжести с преобладание ночных приступов и бронхообструктивного синдрома.

5. Пониженная дисфункция ЩЖ развивается, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. Характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

6. Для детей с бронхиальной астмы свойственны отставания в физическом развитии преимущественно в росте, за счет этого отмечается нарушение гармоничности развития, что более выражено у детей с тяжелой степенью тяжести бронхиальной астмы.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетание тиреоидной дисфункции при БА определяет особенности клинических проявлений течения патологии, проявляющейся усилением бронхообстуктивного синдрома, которые могут быть использованы для своевременной диагностики степени тяжести БА

2. Показатели гормонального статуса щитовидной железы при БА у детей, можно рекомендовать в качестве диагностических и прогностических маркеров определения степени тяжести течения бронхиальной астмы. Сочетание БА с тиреоидной дисфункцикй требует проведения дополнительных лечебно-диагностических корригирующих мероприятий

3. Для оценки состояния физического развития детей и обнаружения отклонений физического развития детей с бронхиальной астмой, протекающей на фоне дисфункции щитовидной железы, рекомендуется использовать центильные и индексовые методы, которые наиболее точнее определяют степень отклонения в гармоничности развития. При тиреоидной дисфункции (пониженной функции щитовидной железы) следует уделять внимание детям с дефицитом массы тела, хотя у девочек имеется избыток массы тела и отставание в росте в пубертатном возрасте.



ЛИТЕРАТУРА

Нормативно-правовые документы

1. Государственная программа «Год здорового ребенка». Распоряжение Президента РУз И.А.Каримова от 2 февраля 2014 года № РП-4175.

2. «О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребенка, формированию здорового поколения». Приложение №1 к Приказу МЗ РУз №115 от 16.04.2009 "План мероприятий Министерства здравоохранения по исполнению Постановления Президента Республики Узбекистан от 13 апреля 2009 года №ПП-1096".

3. Указ Президента Республики Узбекистан №УП-3154 от 24 октября 2002 года «Об организации деятельности Фонда развития десткого спорта»

4. Постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан №374 от 29 августа 2004 г. «О мерах по совершенствованию деятельности Фонда развития детского спорта Узбекистана»

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Азизова Н.Д. Некоторые вопросы по изучению ожирения и бронхиальной астмы. //Педиатрия.- Т.-2012. - №3-4. С.15-17.

2. Арипова Д.Р. Каримова М.Н., Таджиева Г.А. Факторы риска аллергических заболеваний. //Педиатрия. -Т-.2014. - №3-4. С.47-50.

3. Ахмедова Д.И. Мониторинг роста и развития детей. Метод рекомендации.-Т.-2006 г.-26.с

4. Бабичев ВН. Гипоталамо-гипофизарная система (анатомия, физиология). //В кн.: Руководство по клинической эндокринологии (Старкова НГ, ред). СПб, 1996.

5. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей и подростков. //Вестник Российской Академии медицинских наук, 2008.-N 12.-С.21-26.

6. Балаболкин И.И. Современные подходы к терапии острой бронхиальной астмы у детей. //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2010. - № 3.- С. 12-19.

7. Балаболкин И.И. Булгакова В.А., Смирнов В.И. и др. Современный взгляд на развитие бронхиальной астмы у детей. //Педиатрия.-М.- 2014.-Т93.-№3.-С. 92-100.

8. Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н. Аллергическая заболеваемость детей и подростков в современных экологических условиях. //Педиатрия.-М.-Научно-практический журнал для врачей. 2014.-Т5.-№2.-С 40-47.

9. Безруких М.М., Фарбер Д.А. Физиология роста и развития детей и подростков. М., Союз педиатров России, 2000. С. 229-238.

10. Бишарова Г.Н, Селина Е.В., Горковенко Т.П. Влияние йододефицитных заболеваний на показатели физического развития детей //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2010, №1 (71) с.54-57

11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. - СПб.: Питер, 2006. - 368 с.

12. Величковский Б. Т., Баранов А. А., Кучма В. Р. Рост и развитие детей и подростков В России // Вестник РАМН. 2004. - № 1. - С. 43-50.

13. Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция // Лекции для врачей. М. 1998. 78с.

14. Вёрткин А.Л., Скотников А.С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией. //Врач скорой помощи, 2010.-N 4.-С.6-14.

15. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей. //Педиатрия.-М.-2012.-Т91.-№3.-С 76-827.

16. Городецкий Б.К. Особенности роста, полового развития и состояния органа зрения у детей и подростков в условиях природного йодного дефицита / Б.К. Городецкий, Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина и др. // Пермский медицинский журнал. - №6. - Т.23. - 2006. - С. 189-195.

17. Гринстейн Б., Вуд Д. Наглядная эндокринология. - М.: ГЭОТАР, 2009.

18. Емельянов А.В., Елизарова Т.Е., Сергеева Г.Р. Характеристика взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы. //Российский аллергологический журнал. - 2010. - № 5. - С. 75-81.

19. Иванова Ю.В., Рожа К.Ш., Просекова Е.В., Шестовская Т.Н. Цитокиновый профиль и динамика синтеза IgЕ при аллергических заболеваниях у детей. //Иммунология, 2010.-N 3.-С.140-143.

20. Иванов В.А., Трофимов В.И., Минеев В.Н., Сорокина Л.Н. Рецепторы к интерлейкину-4 и -13: строение, функция и генетический полиморфизм. //Пульмонология, 2010.-N 3.-С.113-119.

21. Иллек Я.Ю., Галанина А.В., Высотина А.В. Эндокринные нарушения при атопических заболеваниях у детей. //Вятский медицинский вестник, 2007.-N 2.-С.76-78.

22. Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Погудина Е.Н. Атопическая бронхиальная астма ...