Особенности лечения пульпитов у больных с сахарным диабетом

Предпосылкой для разработки биологического метода лечения пульпитов явились накопленные за последние три десятилетия данных по биологии и патологии пульпы, изменившие существовавший ранее взгляд на воспаленную пульпу как на безусловно обреченный орган [11,12,29,105].

Данные по лечению пародонтита у больных СД малочисленны. Продолжается поиск эффективных методов. Одни авторы добиваются улучшения течения пародонтита при применении уролексана в комплексном лечении, другие рекомендуют применение внутритканевой оксигенотерапии, авторы третьей группы для улучшения микроциркуляции в тканях пародонта назначают пальцевой массаж. Однако большинство используют в комплексном лечении пародонтита препараты инсулина. После снятия зубных отложений и обработки десны проводили электрофорез инсулина 40 ЕД с анода 3-5 мА - 15-20 минут (№ 10-20). Уже после 3 процедур снижалась отечность десен, уменьшались гнойные выделения из пародонтальных карманов, уменьшались кровоточивость десен и чувство жжения. Через 7 процедур снижалась патологическая подвижность зубов 1-2-й степени. Сравнивая полученные результаты с контрольной группой лечившихся традиционным методом, авторы обнаружили, что подобные изменения наступали только через 7, 10 и 15 дней соответственно. Подчеркнута необходимость соблюдения гигиены полости рта больными СД в целях профилактики заболеваний пародонта, а также осложнений течения пародонтита [4,15,19,31,106].

Лечение пародонтита при диабете зачастую малоэффективно, так как применяются в основном стандартные методы лечения, не учитывающие специфику изменений в полости рта при сахарном диабете, а также изменений, происходящих в организме больного СД. В основном применяются консервативные местные методы лечения, т.к. хирургическое лечение у таких больных связано с осложнениями, вызванными основным заболеванием, а значит, комплексное лечение затруднено.

Изучение литературы по лечению пульпита у больных СД показало, что большинство авторов сводят все методы специфического лечения больных к рациональной терапии, назначаемой эндокринологом, не принимая собственного участия в комплексном специфическом лечении этой патологии. С точки зрения О.А. Алексеевой, большое значение имеет коррекция иммунологических и биохимических показателей крови и ротовой жидкости, обеспечивающая клинико-рентгенологическую эффективность и благоприятно влияющая на результаты местного лечения. Рационально оценивая состояние проблемы, приходится констатировать, что вопросы лечения и профилактики пульпита и гингивита у больных СД являются практически «бесхозными». Несмотря на 100%-ю распространенность этого неспецифического осложнения СД, ни стоматологи, ни диабетологи системно проблемой не занимаются. Статистические данные эпидемиологических исследований о состоянии полости рта у жителей РФ свидетельствуют: степень тяжести выраженности пульпита снизилась, а его распространенность в более ранних стадиях, напротив, выросла и «омолодилась». Следовательно, центр тяжести в борьбе с пуцльпитом (в том числе и при сахарном диабете) все более смещается из области стоматологического лечения в область профилактики [1,20,40,109].

Зарубежные авторы приводят сходные данные. Например, Taylor (2001); Soskoline K. (2001); Lacopino A. (2001); Grossi S. (2001) указывают на двустороннюю связь между воспалительными заболевания в пульпе и СД. Воспалительный и цитокиновый ответ, наблюдаемый при диабете, приводит к нарушению метаболизма липидов, инсулинорезистентности и долгосрочным микрососудистым осложнениям. Хронический пульпит может усиливать уже начавшийся цитокиновый ответ и провоцировать, тем самым развитие системного воспаления.

Одним из условий успешного лечения пульпита, независимо от применяемого метода, является обезболивание. Анестезия и лечение заболеваний органов полости рта проводится в период, когда в ЦНС (у большинства больных) уже произошёл сдвиг функционального состояния в сторону возбуждения. Это в свою очередь, определяет снижение порога чувствительности, и степени переносимости боли, повышение ответной реакции на тактильное и болевое раздражение, создаёт предпосылки для неадекватной реакции на внешние факторы воздействия. Такая неадекватность сводится к обострению чувствительности и повышенной ответной реакции [39,47,57].

Анестезия и лечение заболеваний органов полости рта проводится в период, когда в ЦНС (у большинства больных) уже произошёл сдвиг функционального состояния в сторону возбуждения. Это в свою очередь, определяет снижение порога чувствительности и степени переносимости боли, повышение ответной реакции на тактильное и болевое раздражение, создаёт предпосылки для неадекватной реакции на внешние факторы воздействия. Такая неадекватность сводится к обострению чувствительности и повышенной ответной реакции [60,74,101].

Недостаточный обезболивающий эффект возможен из-за индивидуальных особенностей больного, применения малоэффективных анестетиков, неправильной техники проведения анестезии. Необходимо выяснить эффективность местного обезболивания при предыдущих стоматологических вмешательствах. Рекомендуется применять анестетики амидного ряда с вазоконстрикторами и проводить двухэтапную анестезию по Лукьянченко с дополнительной внутрипульпарной анестезией.

Появление боли после пломбирования зубов металлическими, силикатными, композитными пломбами при лечении среднего кариеса без изолирующей прокладки свидетельствует о появлении гиперемии пульпы. Основным лечебным мероприятием является удаление пломбы и наложение на дно кариозной полости пасты на основе эвгенола под временную пломбу на 5 - 7 дней. В дальнейшем врачебная тактика идентична лечению кариеса. Если после проведения лечебных мероприятий улучшение не наступило, переходят к лечению воспаления пульпы.

При лечении больного пульпитом необходимо в первую очередь снять болевой симптом и применять такие средства, которые приводят к ликвидации воспалительного процесса при максимальном сохранении жизнеспособности пульпы [38,52,57,100].

Сохранение живой полноценной пульпы очень важно для зуба и организма в целом в виду выполнения ею защитной, трофической и пластической функций. В случае гибели пульпы возникают проблемы острой и хронической стоматогенной инфекции и сенсибилизации организма. Сущность биологического метода лечения пульпитов состоит в воздействии лекарственными веществами на причину воспаления пульпы -- микроорганизмы и на ткань пульпы с целью восстановления ее нормального морфофункционального состояния.

Показанием к применению того или иного метода лечения пульпита должны быть данные субъективного, объективного и дополнительных методов обследования, свидетельствующие о сохранении репаративных свойств и биологических возможностей пульпы [46,65,70,111].

Показания к биологическому методу лечения: гиперемия пульпы, острый очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, хронический фиброзный пульпит без рентгенологических признаков расширения периодонтальной щели. Биологический метод следует апробировать у детей и подростков при незаконченном формировании корней постоянных зубов. Метод используется с учетом следующих показателей: возраст больных до 30 лет, отсутствие заболеваний внутренних органов и систем, изменений в периодонте и пародонте (клинических и рентгенологических), при незначительной продолжительности воспалительного процесса (до суток), расположении кариозной полости на жевательной поверхности, многокорневые зубы, хорошие гигиенические навыки, КПУ должно быть до 5.

Методика консервативного лечения пульпита. Первое посещение. Обязательная мотивация пациента к лечению. После тщательной антисептической обработки полости рта, профессиональной гигиены проводят обезболивание, эффективность которого определяется наличием симптома онемения, отсутствием боли при зондировании дна кариозной полости, зуб изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками. Поверхность пораженного и двух соседних зубов обрабатывают 2% раствором йода, 1% раствором хлоргексидина или другими антисептиками. При постоянной работе слюноотсоса проводят тщательное препарирование кариозной полости. Эта операция должна осуществляться на высоком профессиональном уровне с четким представлением топографо-анатомических соотношений - кариозная полость - полость зуба. Кариозная полость должна быть раскрыта максимально, чтобы удалить все инфицированные ткани и создать широкое поле контакта воспаленной пульпы с лекарственными веществами. Во время препарирования следует обращать внимание на состояние надпульпарного дентина, от состояния которого зависит успех биологического метода лечения. Размягченный кариозный дентин тщательно удаляют острым бором. На дне кариозной полости следует оставить тонкий слой размягченного дентина, который изменил свою консистенцию в связи с потерей минеральных солей, но не лишился физиологической связи с пульпой [61,62,66,83,90].

В процессе проведения препарирования кариозной полости необходимо определить, что стенки кариозной полости плотные, светлые, зонд не погружается в размягчённый дентин. При медикаментозной обработке кариозную полость орошают теплыми растворами нераздражающих антисептиков или другими противовоспалительными средствами (0,5% растворы этония, хлорофиллипта или отвары лекарственных растений), которые способствуют исключению дополнительного инфицирования и дополнительной травмы пульпы. Высушивание кариозной полости желательно проводить стерильным ватным шариком, чтобы дополнительно не травмировать пульпу зуба. Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5мм) на дно кариозной полости. Накладывается временный пломбировочный материал (СИЦ) от 14 суток до четырех месяцев [4,56,72,82].

Второе посещение.

Если пульпиту предшествует острое течение кариозного процесса, раскрывать полость зуба не следует, поскольку и отток экссудата и диффузия лекарственных веществ в пульпу происходят через тонкий слой размягченного деминерализованного дентина на дне кариозной полости. Таким образом, влияние лекарственных средств на воспаленную пульпу может быть прямым и непрямым.

Клинические этапы покрытия пульпы:

- полное высушивание зуба, использование коффердама;

- препарирование, антисептическая обработка кариозной полости;

- нанесение мягкого гидроксида кальция без надавливания;

- нанесение второго слоя затвердевающего гироксида кальция;

- нанесение прокладки;

- нанесение защитной прокладки (пломбы).

Кальций содержащие материалы химического отверждения для прямого и непрямого покрытия пульпы: «Kalcimol», «CalciumDegussa», «Hуdroxide», «MiniTip», “Alkalines”- /Германия/, «Septocalcine», «Ultra» - /Франция/, «Life», «Dуcal» - /США/ .Светоотверждаемые кальций содержащие материалы для покрытия пульпы: «Кальцесил LC» /Россия/, « Calcimol LC» /Германия/, «Septocal LC «/Франция/,» «Ultra - Blend», «Ultra - dent», «Lica» /США/ [67,69,71,108].

Лечение традиционными биологическими методами остается многосеансным и не всегда гарантирует сохранность пульпы зуба. Вследствие недостаточной механической прочности лечебных прокладок снижается надежность постоянных пломб, нередко травмируется пульпа. Недостаточно эффективна и антибактериальная медикаментозная обработка инфицированных зубных тканей. Современное развитие стоматологии в значительной степени обусловлено широким использованием научно-технических достижений, среди которых одним из перспективных является использование ультразвука. Основой биологического действия ультразвука является его способность поглощаться тканями организма и далее трансформироваться в другие виды энергии, вызывая ряд физических, физико-механических и биологических реакций, что послужило основанием для его применения [38,61,97].

Метод витальной пульпотомии (ампутация пульпы) направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы и стимуляцию репаративных процессов корневой пульпы. Основная цель лечения витальной пульпотомии - сохранение жизнеспособности корневой пульпы и интактного периодонта.

Хирургические методы лечения пульпита представляет собой значительно более серьезную операцию, чем предшествующие консервативные методы. Более прогрессивным хирургическим методом является лечение пульпита под анестезией (местной или общей), позволяющей безболезненно провести вмешательство на пульпе, закончить лечение в один сеанс. Применение односеансного метода не только экономит время, но и предупреждает заболевания периодонта. Метод витальной пульпэктомии (экстирпации пульпы) применяют в практике чаще других методов лечения [67,90, 104].

Витальная пульпэктомия (экстирпация пульпы) проводится при всех формах тотального воспаления пульпы с реактивными изменениями в периодонте, пульпите, развившемся в интактном зубе в связи с переломом коронки зуба, при состоянии после витальной и девитальной ампутации, ретроградном пульпите.

Э.Хельвинг с соавт.(1999 г.), Л.Тронстад (2006 г.), В.Н.Чиликиин с соавт.(2009 г.) отмечают, что совместное применение гипохлорита натрия и ЭДТА в форме геля (лубрикант) и раствора увеличивает эффективность дезинфекции системы корневого канала. Следует отметить, что лубрикант выполняет не только роль комплексона, т.е. образует комплекс с кальцием, что облегчает препарирование дентина корня, но увлажняет и смазывает стенки канала, уменьшая нагрузку на инструмент, продлевая срок службы и повышая безопасность работы [52,65,72].

Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выраженным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям: оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах, обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие; способностью растворять витальную и девитальную пульпу, обладать низкой токсичностью, не оказывать сенсибилизирующее действие на периапикальные ткани и организм в целом [45,63,77].

Таким образом, проведенный анализ литературных источников показал, что по статистике сахарный диабет является важнейшей медицинской и социальной проблемой человечества в связи с высокой распространенностью и хроническим течением. Сахарный диабет влияет на состояние тканей пародонта, что показывает ряд обзоров и исследований. Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие хронического генерализованного пародонтита, с большой подвижностью зубов и гноетечением из пародонтальных карманов. У больных, страдающих декомпенсированной формой СД, возможно развитие декубитальных язв слизистой оболочки. В окружении язвы слизистая без изменений, в области дна язвы - инфильтрация, заживление всех стоматологических заболеваний идет медленно и долго. Воспалительные заболевания тканей полости рта сопровождаются изменениями местного иммунитета, страдает клеточный и гуморальный иммунитет, вовлекая в патологический процесс ткани пульпы зуба. Современные данные ученых и исследователей сформулировали принципы взаимодействия диабетологов и стоматологов по профилактике и лечению стоматологических заболеваний при сахарном диабете. Однако требуются дополнительные совместные исследования диабетологов и пародонтологов, стоматологов для уточнения и стандартизации методик профилактики и лечения различных форм пульпитов и пародонтита [69,73,79,86,88].

1.6 Современные материалы для корневых пломб

Большое значение при выборе метода обтурации корневых каналов зубов и используемых материалов, по мнению современных исследователей, играет учет врачом индивидуальных особенностей строения системы корневых каналов в зу-бах, а также иммунологического статуса пациента.

Современные пломбировочные материалы для постоянных корневых пломб - это твердеющие пластичные силеры и штифты (филлеры), отвечающие опреде-ленным медицинским требованиям. Существуют международные стан-дарты биологической оценки медицинских средств (ISO 10993) и специальные методы доклинической оценки на биосовместимость медицинских средств, ис-пользуемых в стоматологии (ISO CD/TR 7405) [72].

Силеры

Силер рассматривается как клей, герметик, фиксирующий в канале осевую часть (филлер) [221]. Силер может также содержать активные вещества, которые выделяются из него в процессе отверждения или рассасывания [214, 232, 243].

Отсюда возможно специфическое фармакологическое воздействие на периапи-кальные ткань. С другой стороны, не затвердевший или рассасываю-щийся силер может оказывать раздражающее действие на эту область. Д.И. Шелкаев (2004), оценивая биологическую адекватность материалов для эндодонтического лечения, пришел к выводу, что многие из них не являются био-логически инертными. Так, например, препарат «Витапекс», будучи биоагрессив-ным, индуцирует существенные изменения физико-химических параметров рото-вой жидкости - рН, окислительно-восстановительного потенциала, электропро-водности, структурированности.

Пластмассы

Они появились очень давно, но не стали популярнее, чем цинк-эвгеноловые цементы. Первыми были эпоксидные пластики: у нас - «Интрадонт», а затем не-сколько модифицированный «Эндодент», а теперь и «Виэдент» (ВладМива), за рубежом - «АН-26». Они обладают антимикробным эффектом, а главное, хоро-шей связью с дентином. В то же время они могут вызывать тяжелую воспали-тельную реакцию со стороны периодонта. Эпоксидные смолы имеют аллергенный и мутагенный потенциал. Они практически не растворимы в тканевой жидкости.

Компания «Dentsplay» рекламирует модификацию нового пластикового си-лера «АН-Plus» и «Topseal». Система «АН-Plus» состоит из двух паст и характе-ризуется хорошими механическими свойствами, высокой рентгеноконтрастно-стью, слабой полимеризационной усадкой, низкой растворимостью и высокой степенью стабильности при хранении. Рентгеноконтрастные наполнители, используемые в «АН-Plus» - это мелко измельченный вольфрам кальция (8 мкМ) и оксид циркония (1,5 мкМ). Химическая структура материала основана на фор-муле «АН-26». Наличие эпоксидных компонентов, способных к полимери-зации, приводит к образованию отвержденных полимеров. Дополнительная реак-ция полимеризации диэпоксида обеспечивается диглицидиловым эфиром бисфе-нола-А и 1-аминоадамантана. А также - Н,Н'-дибензил-5-оксанонандиамина-1,9. Использование этих специальных диаминов гарантирует получение термопла-стичного материала с высокой пространственной стабильностью, которая благодаря структурной гибкости позволяет к тому же поглощать напряжения, возника-ющие в результате температурных изменений или механической нагрузки [105].

О.В. Воробьева (2001) депульпировала 187 зубов различной групповой при-надлежности у 135 пациентов в возрасте от 17 до 85 лет с целью изучения каче-ства герметизации устья корневого канала. Этот показатель она оценивала рент-генологически и электрометрически сразу после пломбирования и в отдаленные сроки: через 10 мин., 6, 12 и 24 месяца. Автор определила, что наиболее каче-ственная обтурация устьев каналов имела место при применении в качестве филе-ра гуттаперчевых штифтов и стеклоиономерного цемента в качестве прокладки на устье для предотвращения микроподтеканий. Наилучшую адгезию к стенкам кор-невого канала продемонстрировал силер «АН-plus» в сочетании с гуттаперчевыми штифтами и стеклоиономерной прокладкой.

Материал «Diaket» (ESPE) очень популярен еще с 1957 года. Это смесь оки-си цинка и фосфатного висмута с жидким синтетическим поликетоном с раство-ренным винилполимером. Диакет замешивается густо, он липкий и его трудно ввести в канал. Но введенный туда, он не дает усадки. Он часто используется, как монопломба. Тем не менее, он токсичен, и теперь интерес к нему теряется. Как и «АН-26», «Диакет» вызывает коррозию серебряных штифтов.

Фирма «Roeko» разработала новый материал на основе полидиметилсилок-сана (RSA RoekoSeal Automix), обладающего великолепной текучестью. Это поз-воляет материалу проникать в дополнительные каналы, обеспечивая трехмерное пломбирование с одиночным холодным штифтом.

Стеклополиалкенатные цементы

Стеклополиалкенатные цементы (СПАЦ), отличаются способностью хими-чески соединяться с дентином, выделяя при этом ионы фтора. Они не в такой сте-пени, как пластмассы, боятся влаги. Смазочный слой (smear) мало влияет на связь СПАЦ и твердых тканей зуба. Он хорошо соединяется с металлами. Специальный стеклоиономер для каналов выпускает фирма «ESPE» - «Ketac-Endo». Примене-ние СПАЦ с одиночным штифтом приближается по эффективности к технике латеральной конденсации и обтурации разогретой гуттаперчей. Токсический эффект на периодонт прекращается после отверждения СПАЦ.

Из других эндодонтических СПАЦ следует отметить «Endion» (Voco), «En-do-Jem» (Jendental) и «Стиодент» (ВладМива) - стеклополиалкенатный материал химического отверждения, жидкостью которого служит полиакриловая смола.

В последние годы на стоматологическом рынке появились принципиально новые силеры, обладающие высокой биосовместимостью с дентином корня и спо-собствующие восстановлению его структуры. Это такие материалы, как «Endose-quence» (США), «Обогащенный кальцием цемент», а также биокерами-ческие материалы «Biodentine» и «BioAggregate» [55, 100].

Активно используется в практике материал МТА (mineral trioxide aggregate), особенно в случаях перфораций стенки корневого канала и в других сложных си-туациях.

Таким образом, изучение литературных источников свидетельствует о том, что на стоматологическом рынке в настоящее время имеется большой выбор пла-стичных пломбировочных материалов - силеров, различающихся по своим свойствам и технологическим характеристикам. Не последнее место среди них занимают и материалы отечественного производства, которые по своему составу и свойствам не уступают импортным, но в то же время могут оказаться более эко-номичными и доступными для практикующих врачей.

Филлеры

Штифты (филлеры или конусы) в комбинированной корневой пломбе со-ставляют основную массу. Задача филлера заместить основной осевой кониче-ский объем канала. Штифт выполняет роль конденсатора, уплотнителя пла-стичного материала, ликвидируя пустоты в канале и поры в силере. Послед-нему же при этом отводится роль, связанная с заполнением анатомических и опе-рационных иррегулярностей и герметизацией канального пространства [94].

Применение твердого штифта дает возможность предсказывать уровень за-полнения канала. Это обеспечивается взаимной подгонкой штифта и канала друг к другу.

Гуттаперчевые штифты

Гуттаперча - самый популярный сегодня материал для корневых каналов [202]. Она используется для этих целей более сотни лет. Получают гутта-перчу из свернувшегося сока тропических деревьев. В штифтах гуттаперча со-ставляет 19-22%, окись цинка - 39-75%. Оставшиеся 10% не специфичны, так как не представляют собой патентованную информацию, и состоят из смеси пласт-масс, восков, красителей, антиоксидантов и сульфатов металлов.

Гуттаперча - это основной пломбировочный материал, используемый при лечении корневого канала. Гуттаперча имеет приемлемую биосовместимость с низкой степенью токсичности. Это доказано в исследованиях на животных, которым имплантировали кусочки гуттаперчи. Эти исследования описывают об-разование коллагеновой капсулы вокруг имплантатов с очень небольшой реакци-ей воспаления организма хозяина или с ее отсутствием. Однако, как было доказа-но, гуттаперчевые штифты обладают цитотоксичностью в тестах in vitro. Токсич-ные агенты связаны с водорастворимыми веществами, ответственными за токсич-ность гуттаперчевых штифтов. Эти вещества высвобождаются, когда гуттаперча распадается на небольшие отдельные фракции. R. Holland с соавт. (1983) исследо-вали долгосрочную реакцию соединительной ткани крысы по отношению к се-ребряным и гуттаперчевым штифтам за период свыше 1 года. Одна марка гутта-перчи и серебряных штифтов проявила себя хорошо толерантной. Другая марка гуттаперчевых штифтов стала причиной резко выраженных эффектов с образова-нием толстых фиброзных оболочек и тяжелого хронического воспаления в окру-жающей соединительной ткани [42,57,99].

Популярность гуттаперчи у стоматологов обусловлена рядом ее положи-тельных свойств [29, 178]. К числу наиболее важных многие авторы относят:

1. Инертность по отношению к тканям зуба и периодонта.

2. Способность к конденсации, обеспечивающая плотное прилегание к ден-тину стенок корневого канала.

3. Пространственная стабильность, обеспечивающая неизменность объема.

4. Способность размягчаться при нагревании до 450, что делает возможным ее конденсацию в канале.

В то же время гуттаперча обладает и некоторыми недостатками. К ним относится отсутствие адгезии к стенкам канала и некоторым силерам. При повышенной температуре гуттаперча теряет свою форму и легко деформируется. Поэтому гуттаперчевые штифты нельзя стерилизовать наиболее часто используемым в стоматологии горячим методом (автоклавированием), а требуется применение холодных химических методов, которыми многие стоматологи в своей практике пренебрегают. У них недостаточная жесткость, что часто препятствует введению штифтов в корневые каналы зубов, особенно узкие и изогнутые. В присутствии эвгенола тонкие гуттаперчевые штифты становятся мягкими, и их бывает также трудно ввести в корневой канал. Диаметр штифтов не всегда точно соответствует требованиям ISO.

В исследовании U. Sjagren тестировалась реакция ткани по отношению к гуттаперче в форме больших, мелких и растворенных в канифоли и хлороформе частиц. Большие частицы гуттаперчи хорошо инкапсулировались, и в окружающих тканях не было воспаления. Мелкие частицы, а также обработанные канифолью и хлороформом, вызывали сильный, локализованный тканевой ответ, характеризуемый наличием макрофагов и гигантских многоядерных клеток. Авторы сделали вывод, что размер и характер поверхности гуттаперчи определяют реакцию ткани по отношению к материалу.

В исследовании in vitro гуттаперчевые штифты, содержащие гидроксид кальция, проявляют хорошее ингибирующее действие на бактериальный рост [40, 52, 114].

Методика горячей гуттаперчи вызывает дополнительное осложнение из-за выделения тепла во время обтурации, которое может оказать вредное воздействие на периодонт. Увеличение температуры на 1000 выше, чем нормальная температура человеческого тела рассматривается, как критический уровень, при котором могут произойти необратимые повреждения периодонтальных тканей. В то же время исследования доказали, что во время методов обтурации термопластифи-цированной гуттаперчей температура на наружной поверхности корня едва ли даже превышает увеличение на 1000, и, следовательно, это не должно создавать проблему [45,67,102].

Обтурация гуттаперчей требует использования герметизирующего цемента, и, несмотря на то, что доказана цитотоксичность гуттаперчи, обычно именно пас-ты (силеры) являются наиболее токсичным элементом корневой пломбы.

Сочетание термопластифицированной гуттаперчи и минерального триоксидного агрегата (МТА) в один визит является эффективной методикой в лечении апикального периодонтита, особенно в случаях ортоградного эндодонтического перелечивания.

Пластмассовые штифты

Они нашли ограниченное применение. Несмотря на то, что фирма «Septo-dont» еще выпускает акриловые штифты, применяются они редко, так как уступают по своим качествам доступным и удобным гуттаперчевым штифтам.

В последние годы на отечественном рынке появились штифты из полипропилена японской компании «Нео Дентал Кемикал Продактс» «Flex Point Neo». Эти штифты изготовлены из полипропилена - материала давно и успешно применяющегося в медицине. В частности, из него делают катетеры и трубки для переливания крови. Он обладает биологической инертностью и имеет стабильные физико-химические свойства. Конусность штифтов - 0,02 мм/мм. Полипропиленовые штифты выпускаются пяти размеров: 30, 40, 50, 60 и 70 по ISO и сертифицированы в России. В качестве силера компания рекомендует использовать матери-ал «Dentalis KEZ», основными компонентами которого являются: эвгенол, гидроксид кальция и йодоформ.

К сожалению, в отечественной литературе нет сведений об эффективности использования полипропиленовых штифтов. В то же время, их применение после инструментальной обработки корневых каналов современными никель-титановыми инструментами, могло бы явиться полезной альтернативой гуттаперчевым штифтам.

В настоящее время комбинированная техника пломбирования корневых каналов (с использованием силера и филлера) используется повсеместно, как наиболее эффективная в плане предупреждения развития осложнений или рецидивов. Применяют методику одиночного штифта, техники латеральной и вертикальной конденсации, а также инъекционные системы термопластифицированной гуттаперчи, систему «Termafil» и др. При этом A.M. Al-Kahtani (2013) утверждает, что «Thermafil» и «RealSeal 1» не способны качественно обтурировать корневые ка-налы зубов [108].

Однако, при любом способе пломбирования каналов зубов всегда используется тот или иной силер. Ему отводится основное место в решении задачи обтурации дельтовидных ответвлений и дополнительных каналов. Поэтому свойства используемого силера достаточно важны с практической точки зрения врача-стоматолога.

Резюмируя представленные сведения, следует указать на то, что наиболее популярным материалом, широко используемым в настоящее время в практике мировой и отечественной эндодонтии является гуттаперча. Использование гуттаперчевых штифтов при различных техниках пломбирования корневых каналов в сочетании с силерами позволяет получать наиболее положительные результаты эндодонтического лечения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Характеристика групп обследования

Исследования проводились на базе кафедры терапевтической стоматологии ТГСИ за период с 2014 по 2016гг.

Обследования проводились на 40 больных с пульпитом различной тяжести.

Научные клинические исследования проведены в 3-х направлениях:

1. Анализ данных медицинских карт стоматологических больных с СД.

2. Морфологический анализ мягкой ткани зубов

3. Электроодонтометрический анализ твердых тканей зубов

Программа изучения пораженность зубов пульпитом проводилась нами в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включала проведение обследования среди взрослого населения г.Ташкента в возрастных группах 18-25, 26-35, 36-45, 46-58. Общий объем собранного и обработанного клинико-эпидемиологического материала составил 40 человек.

В связи с этим, рациональное планирование лечебно-профилактических мероприятий может быть осуществлено на основе тщательного анализа распространенности, интенсивности и структуры заболеваемости.

По полу, возрасту и месту обследованные распределялись следующим образом (табл. 2.1).

Таблица 2.1.1.

Распределение обследованных по полу, возрасту

Возраст	Всего	Мужчины	Женщины
		абс	%	абс	%
18-25	3	1	9%	2	6,8%
26-35	8	2	18,1%	6	20,6%
36-45	26	6	54,5%	20	68,9%
46-58	3	2	18,1%	1	3,44%
Всего	40	11	27,5%	29	72,5%

Исследования зубов пульпитом проводились среди взрослого контингента 29 женщин (72,5%) и 11 мужчин (27,5%) в возрасте от 18 до 58 лет (с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов) с выраженной сопутствующей патологией сахарного диабета 2 степени в стадии декомпенсации (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение обследованных по возрасту и полу

Для оценки результатов исследований нами выбран метод попарного сравнения «кариозный - интактный зуб», что позволило исключить влияние высокой вариабельности исходных показателей и получить достоверные различия средних величин.

При оценке состояния зубов среди 44 зубов нами определено пораженность пульпитом зубов у обследованных пациентов в следующим порядке: в возрастной категории 18-25 лет а также 36-45 лет острый диффузный пульпит встречался 6,8%, у 26-35 лет 4,5%, хронический фиброзный пульпит составил при возрастной категории 26-35 лет 13,6%, 36-45 лет 50%, 46-58 лет 9%.Встречаемость хронического гангренозного пульпита отмечалось при возрасте 26-35 лет 2,2%, 36-45 лет 6,8% (рисунок 2).

Рисунок 2. Встречаемость различных видов пульпитов у обследованных по возрастному категории

При обследовании пациентов отмечено чаще встречаемость пульпитов в много корневых зубах. При этом в возрастном категории

36-45 это составило 59%, встречаемость хронического фиброзного пульпита 68% (рисунок 3).

Рисунок 3. Встречаемость различных пульпитов в многокорневых и однокорневых зубах обследованных по возрастному категории

В исследованиях по 1-ому направлению изучено 30 больных с сахарным диабетом 2 степени обратившихся в амбулаторную лечение в поликлинику терпевтической стоматологии ТГСИ по период с 2014-2015 годы.

В исследованиях отмечено поражаемость пульпитом у 50% больных в возрастной категории 36-45 лет. При этом женщины составили 19 (63,3%), а мужчины 11(36,6%) человек. (таблица 2.1.1).

Таблица 2.1.2.

Распределение обследованных по полу, возрасту

Возраст	Всего	Мужчины	Женщины
		Абс	%	абс	%
18-25	3	1	9%	2	10,5%
26-35	8	2	18,1%	6	31,5%
36-45	15	6	54,5%	9	47,3%
46-58	4	2	18,1%	2	10,5%
Всего	30	11	36,6%	19	63,3%

Рисунок 4. Распределение обследованных по возрасту

Рисунок 5. Распределение обследованных по полу

У обратившихся в поликлинику терапевтической стоматологии отмечалось острый диффузный пульпит, хронический фиброзный и гангренозный пульпит, при этом хронический фиброзный пульпит отмечалось во всех возрастных группах и составило 68,5%, острый диффузный пулпит 20%, хронический гангренозный пульпит 14,2%. У всех пациентов проводилось общее клиническое и рентгенологическое обследование.

Рисунок 6. Распределение форм пульпитов у больных с сахарным диабетом 2 степени.

2.2 Выбор групп населения

Выбор групп населения проводилась нами в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включала проведение обследования среди взрослого населения г.Ташкента в возрастных группах 18-25, 26-35, 36-45 и 46-58 года. Общий объем собранного и обработанного клинико-эпидемиологического материала составил 40 человек.

Результаты осмотра населения в возрасте от 18 до 58 лет свидетельствуют о стоматологическом статусе взрослых жителей, а обследование лиц, начиная с 58-летнего возраста, позволяет планировать стоматологическую помощь пожилым жителям.

Обследование пациентов и лиц пожилого возраста проводили в стоматологических кабинетах поликлиники терапевтической стоматологии (рисунок 7).

Рисунок 7.Распределение обследованных возрасту

2.3 Морфологический метод исследования

Пульпу удаленного зуба фиксировали в фосфатном буфере (PH 7,2-7,4) нейтрального раствора формалина и влили в парафин по методу З. Лойд. Приготовили серийные срезы, покрасили их гематоксилин и эозином. Готовые препараты смотрели под световым микроскопом (LEIKA) и сделали микрофотографии.

Патогистологическое исследование пульпы зубов, удаленных у лиц, страдающих заболеванием пародонта и сахарным диабетом, показало, что патоморфологические изменения имеют как воспалительный, так и дистрофический характер. Ткань пульпы содержит, как правило, множественные дентикли, петрификации чаще крупной величины.

Рисунок 8. Петрификация пульпы.

Дистрофическое обызвествление (петрификация) является одним из наиболее распрстранённых реактивных изменений пульпы зуба при сахарном диабете.

2.4 Электроодонтометрический метод исследования

При оценке состояния зубов и потребности в их лечении придерживались системного подхода. Обследование выполнялось в определенной последовательности. Осматривали все зубы, начиная с верхней челюсти справа - налево; далее осуществляли переход на нижнюю челюсть и проводили осмотр слева-направо. Принадлежность зуба определяли в соответствии с международным обозначением зубов по ВОЗ. Зуб считали присутствующим, если какая-либо часть его была видима.

Диагностика пульпита зубов проводилась с помощью стоматологического зеркала и зонда.

При количественном подсчете учитывались первичные кариозные поражения, рецидивы кариеса и запломбированные полости (рисунок 9).

В дальнейшем по этим данным рассчитывали показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексам КПУ. Для интерпретации полученных значений использовали критерии ВОЗ.

Рисунок 9. Пораженность пульпитом зубов у обследованных пациентов

2.5 Влияние Ново Рапида при лечении пульпитов на уровень глюкозы в крови

Колебания уровня глюкозы в крови являются одним из побочных эффектов, которые чаще всего возникают при инсулинотерапии. Поэтому до лечения пульпита методом электрофореза с инсулином короткого действия Ново Рапид было изучено возможное влияние его применения на слизистых на уровень глюкозы крови.

Для этого 10 больным с различными формами пульпитов протекающем на фоне СД 2 типа (находящимся на лечении в отделении Врача общей практики с эндокринологией по поводу СД 2 типа) на область пораженных сегментов методом электрофореза 8 ЕД инсулин короткого действия Ново Рапида (5 человек) и 16 ЕД (5 человек).

До и после наложения инсулина короткого действия Ново Рапида каждый час в течении 5 часов проводился контроль уровня глюкозы крови. Одновременно за больными осуществлялся контроль для фиксирования симптомов гипогликемии.

Учитывалось общее состояние, появление холодного пота, бледность кожи, нервозность или тремор, чувство беспокойства или раздражительность, утомляемость, слабость, потеря ориентации, чувство голода, переходящее нарушение зрения, головная боль, тошнота, сердцебиение.

2.6 Статистические методы

Полученные данные обрабатывали статистически с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 2008, учитывался критерий F Фишера и t критерий Стьюдента. Различия принимались достоверными при Р<0,05.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты изучение заболеваемости пульпитом зубов по данным обращаемости населения за стоматологической помощью

Первым этапом изучения явилось определение распространенности и интенсивности среди 30 человек в возрасте от 18-25 лет до 58 лет пульпитов различной сложности по данным анкет обратившихся за амбулаторную помощь в период с 2014-2015 года. Данные исследования показали, поражаемость пульпитом у 50% больных в возрастной категории 36-45 лет. При этом женщины составили 19 (63,3%), а мужчины 11(36,6%) человек.

Среди пациентов мужского пола реже встречается пульпит. У мужского пола выявлено 16,8 пациента, страдающего пульпитом, а у женского пола -- 29,8. Частота пораженности периодонтитом у пациентов разного пола существенно различается (28,7 % у мужчин и 10,2 % у женщин).

Прежде всего следует подчеркнуть, что с увеличением возраста снижается распространенность как неосложненного кариеса, так и одной из его осложненных форм -- пульпита. Так, если распространенность неосложненного кариеса среди пациентов самой молодой возрастной группы (моложе 25 лет) составила 90 %, то самой старшей (50 лет и старше) -- 50 %. Аналогичная тенденция установлена и при анализе распространенности пульпита. Максимальный уровень распространенности пульпита выявлен в двух молодых возрастных группах пациентов: среди лиц 25-29 лет (36,6 %) и в возрасте 30-34 года (35,4 %), а минимальный уровень данного показателя выявлен в двух старших возрастных группах: среди пациентов 40-50 и 51-58 лет (соответственно 5,1 и 2,3 %). Причем в самой старшей возрастной группе пациентов (58 лет и старше) вообще не выявлено ни одного случая пульпита. Несколько иная картина получена при анализе распространенности периодонтита. С возрастом этот показатель увеличивается, достигая 36,3 % среди лиц 45-49 лет, затем происходит снижение в возрасте до 60 лет, после чего в самых старших возрастных группах частота встречаемости периодонтита опять возрастает до 50 % в возрасте 65 лет и старше.

Уже отмечалось, что такая форма осложненного кариеса, как пульпит, был выявлен у 20,8 % стоматологических пациентов. Причем среднее количество зубов с пульпитом в расчете на одного пациента составило 0,24±0,05 зуба, в том числе 0,19±0,06 у мужчин и 0,35±0,1 у женщин

Несмотря на достаточно высокую распространенность периодонтита, в расчете на одного пациента среднее число зубов с периодонтитом составило 0,32±0,07, причем у мужчин среднее число таких зубов оказалось выше, чем у женщин (соответственно 0,42±0,09 против 0,11±0,05).

Анализ средних значений количества зубов, пораженных пульпитом, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной возрастно-половой группе выявил некоторые закономерности (таблица3.1.1). В возрасте 35-39 лет у представителей обоего пола отмечается максимальное значение среднего числа зубов, пораженных пульпитом (0,55 у мужчин и 0,33 у женщин), а в возрастной группе 40-44 года как у мужчин, так и у женщин фиксируется наименьшее значение данного показателя (соответственно 0,05 и 0,12). Вместе с тем в некоторых возрастных группах женщин и в одной, самой старшей группе мужчин (65 лет и старше) вообще не выявлено зубов, пораженных пульпитом.

Максимальное значение среднего числа зубов, пораженных периодонтитом, отмечается у мужчин в возрасте 50-54 года -- 1,39, а у женщин в возрасте 55-59 лет -- 0,29. Минимальное число отмечается в возрасте 30-34 года у мужчин (0,20) и 35-39 лет у женщин (0,06).

Таблица 3.1.1.

Число пораженных зубов осложненным кариесом (пульпитом, периодонтитом) в среднем на одного пациента

Возраст	Пол	Нозологическая форма
		Пульпит	Периодонтит	Обе формы
До 25 лет	М	0,11	0,67	0,78
	Ж	-	-	-
25-29 лет	М	0,13	0,25	0,38
	Ж	0,20	-	0,20
30-34 года	М	0,10	0,20	0,30
	Ж	-	-	-
35-39 лет	М	0,55	0,40	0,95
	Ж	0,33	0,06	0,39
40-44 года	М	0,05	0,29	0,34
	Ж	0,12	0,17	0,29
45-49 лет	М	0,33	0,47	0,80
	Ж	0,22	0,08	0,28
50-54 года	М	0,08	1,39	1,47
	Ж	-	0,20	0,20
55-58 лет	М	0,13	0,22	0,35
	Ж	-	0,29	0,29
Всего	М	1,48±0,07	3,66±0,09	5,37±0,09
	Ж	0,87±0,11	0,8±0,03	1,65±0,09

При этом в отдельных возрастных группах у женщин вообще не выявлен периодонтит. Таким образом, анализ средних значений количества зубов, пораженных периодонтитом, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной возрастно-половой группе не выявил выраженных закономерностей.

Особое внимание необходимо обратить на то, что у мужчин в молодом возрасте уже наблюдается относительно высокая распространенность периодонтита. Так, у 31,3 % пациентов мужского пола в возрасте до 40 лет есть зубы с периодонтитом. Данное обстоятельство указывает на недостаточный уровень профилактической работы по предупреждению основных стоматологических заболеваний среди мужчин.

3.2 Анализ данных медицинских карт стоматологических больных с сахарном диабетом II типа

В исследованиях по 1-ому направлению изучено 30 больных с сахарным диабетом 2 степени обратившихся в амбулаторную лечение в поликлинику терпевтической стоматологии ТГСИ по период с 2014-2015 годы.

В исследованиях отмечено поражаемость пульпитом у 50% больных в возрастной категории 36-45 лет. При этом женщины составили 19 (63,3%), а мужчины 11(36,6%) человек.

У всех больных проводилось лечение пульпитов по следующему алгоритму (рисунок 10):

У всех больных по данным анализа медицинских карт отмечалось болезненность при накусывании на зуб, ноющая боль. При этом болезненность в зубах сохранялось в течении 7-10 дней. Больные принемали обезболивающие таблетки, нестероидные воспалительные средства, а также проводили различные физиотерапевтические процедуры ( рисунок 11,12).

Рисунок 11. Общая состояние больных после проведенного лечения

Рисунок 12. Общая состояние больных после проведенного лечения через 3,5,7 дней

При повторном обращении этих пациентов у них проводилось лечения по следующему алгоритму (рисунок 13).

В амбулаторных картах у этих пациентов не наблюдалось завершение лечение зубов обратившихся по поводу пульпитов.

3.3 Морфологическая структура пульпы при сахарном диабете II степени

Патогистологическое исследование пульпы зубов, удаленных у лиц, страдающих заболеванием пародонта и сахарным диабетом, показало, что патоморфологические изменения имеют как воспалительный, так и дистрофический характер.



Рисунок 14. Некроз ткани пульпы, вакуольная и жировая дистрофия, участки кальциноза (хронический гангренозный пульпит). Окраска гематоксилин-эозином.

Ткань пульпы содержит, как правило, множественные дентикли, чаще крупной величины. Подобная картина дегенеративных и воспалительных изменений в пульпе зуба больных сахарным диабетом была выявлена Cr. Pambuccian и М. Gafar. Реактивные изменения пульпы зуба проходят в трех изменениях:

1-альтеративные, 2- дисциркуляторные,

3-приспособительные процессы и кистообразование.

I. Альтеративные изменения

8. Некроз пульпы

9. Гидропическая и жировая дистрофия одонтобластов

10. Мукоидное набухание

11. Фибриноидные изменения

12. Гиалиноз пульпы

13. Амилоидоз пульпы

14. Петрификация.

II. Дисциркуляторные изменения

6. Гиперемия пульпы

7. Интрапульпарные геморрагии

8. Тромбоз и эмболия сосудов пульпы

9. Ишемия пульпы

10. Отёк пульпы.

III. Приспособительные процессы

4. Атрофия пульпы

5. Формирование дентиклей

6. Фиброз (фибросклероз) пульпы.

IV. Интрапульпарные кисты.

Рисунок 15. Хронический фиброз пульпит. Морфологические изменения пульпы: петрификация тканей пульпы - дистрофическое обызвествление. Соли кальция в виде кристалов. Окраска гематоксилин-эозином.

Рисунок 16. Хронический фиброзный пульпит. Морфологические изменения пульпы Кровеносные сосуды подвержены лизису и гиалинозу, участки петрификации. Окраска гематоксилин-эозином.

Рисунок 17. Острый диффузный пульпит. Морфологические изменения пульпы: замещение соединительной ткани на некротизированную, щелевидные сосуды. Склероз пульпы. Окраска гематоксилин-эозином.

Дистрофическое обызвествление (петрификация) является одним из наиболее распространённых реактивных изменений пульпы зуба при сахарном диабете.

В пульпе зуба встречаются различные виды петрификации:

· Некрокальциноз - обызвествление детрита (некротических масс)

· Фиброкальциноз - отложение солей кальция в очагах фибросклероза пульпы (в рубцовой ткани)

· Тромбокальциноз - обызвествление тромботических масс.

Наиболее часто петрификаты выявляются при хроническом пульпите. Дисциркуляторные изменения (нарушения крово- и лимфообращения) в ткани пульпы могут носить местный характер (травма, воспаление) или быть проявлением общих дисциркуляторных расстройств.

Гиперемия пульпы - полнокровие ткани пульпы. Сосуды пульпы при этом расширены и полнокровны. Гиперемия пульпы чаще всего развивается как проявление воспалительных изменений в ней (воспалительная гиперемия).

Интрапульпарные геморрагии. Кровоизлияния в ткань пульпы развиваются как при травматических повреждениях зуба, так и при резком повышении проницаемости сосудистых стенок. В последнем случае формируется диапедезное кровоизлияние, которое характерно, в частности, для воспалительного процесса. С другой стороны, интрапульпарное кровоизлияние в виде микрогематомы или геморрагической инфильтрации ткани пульпы приводит к развитию пульпита.

Тромбоз и эмболия сосудов пульпы. Тромбоз сосудов пульпы сопровождает травматические повреждения интрапульпарных сосудов и воспаление пульпы.

Ишемия пульпы - уменьшение притока артериальной крови в пульпу зуба. Ишемия пульпы сопровождается ухудшением трофики как самих элементов пульпы, так и дентина. Длительная ишемия завершается атрофией и фибросклерозом пульпы. Фиброз при этом является следствием активации фибробластов в условиях гипоксии.

Отёк (гидратация) пульпы - повышение содержания в ней тканевой (интерстициальной) жидкости. Наиболее часто отёк пульпы имеет воспалительную природу (воспалительный отёк).

Приспособительные процессы. Дентиклями называют включения дентина в пульпе или в слое зубного дентина. Они являются продуктом деятельности одонтобластов пульпы и построены из репаративного дентина.

3.4 Влияние Ново Рапида при лечении пульпитов на уровень глюкозы в крови

Как видно из таблицы 3.3.1. наложение на область пораженных ПК различных концентрацией Ново Рапида не влияет на уровень глюкозы крови. В течении всего периода наблюдения содержания глюкозы крови соответствовало его уровню до наложения Ново Рапида.

Таблица 3.4.1.

Динамика содержания глюкозы крови ( ммоль/л) после наложения различных концентрацией Ново Рапида на область десны

Доза Ново Рапида	Время наблюдения(час)	Среднее
	до наложения	1	2	3	4	5
8 ЕД
1	8,2	8,05	8,1	8,2	8,3	8,0	8,12
2	6,7	6,70	6,6	6,5	6,8	6,6	6,64
3	7,4	7,3	7,0	7,5	7,3	7,4	7,30
4	8,3	8,1	8,0	8,3	8,2	8,1	8,16
5	9,2	9,0	9,3	9,2	9,2	9,1	9,16
16 ЕД
1	7,7	7,9	8,1	7,6	7,5	7,5	7,72
2	6,3	6,2	6,3	6,1	6,2	6,3	6,22
3	9,1	9,0	8,9	9,2	9,0	9,1	9,04
4	8,1	8,0	8,1	8,1	8,0	8,2	8,08
5	6,7	6,6	6,7	6,8	6,5	6,6	6,64

У пациентов не наблюдалось симптомов гипогликемии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в изученных концентрациях не происходит всасывания Ново Рапида Ново Рапида в кровь, что позволило применять его в качестве местного стероидного средства у больных СД 2 типа.

3.5 Эффективный путь лечения пульпита зубов у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа

Эндодонтическое лечение заболеваний пульпита у больных с сахарным диабетом представляет собой серьёзную проблему, имеет комплексный характер с применением местной и общей терапии и направлено не только на ликвидацию воспалительного процесса в корневом канале и в пародонте, но и на укрепление общего состояния организма. Использующиеся в стоматологической практике известные способы лечения пульпитов, являются их низкая эффективность у лиц, страдающих соматическими заболеваниями, в частности сахарным диабетом, так как известно, что у больных с этой патологией серьезно нарушены процессы метаболизма, страдают трофическая и пластическая функции тканей, кроме того, существенно изменяется реактивность организма, в том числе нарушается функционирование иммунной системы.

...