Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНГО СПЕЦИАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Диссертация на соискание степени магистра

ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА С ХРОНИЧЕСКИ ТЕКУЩИМИ ХЛАМИДИЙНЫМИ И МИКОПЛАЗМЕННЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ У ДЕТЕЙ

5А 510107 «Фтизиатрия »

АСКАРОВ ИЖОДБЕК СОЛИЕВИЧ

Научный руководитель:

к.м.н., доцент Р.А.Хакимова

Андижан 2015



Оглавление

пневмония туберкулез дети диагностика

Аннотация

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология, особенности течения и диагностики туберкулеза у детей и подростков на современном этапе

1.2 Течение хронических пневмоний у детей и подростков

1.3 Течение и методы диагностики хламидийных и микоплазменных пневмоний у детей и подростков

2. Объекты и материалы исследования, характеристика использованных методов

2.1 Материал, объём и методы исследования

2.2 Методы и объём исследования

3. Особенности и различия в клиническом течении хронических хламидийных, микоплазменных пневмоний и туберкулеза у детей

4. Иммунологическая и рентгенологическая картина хронической микоплазменной, хламидийной пневмоний и туберкулеза у детей

Выводы

Практические рекомендации

Указатель литературы



Аннотация

Актуальность проблемы: По материалам доступной нам литературы, в настоящее время отсутствуют объективные данные о распространенности хламидийной и микоплазменных пневмоний и методов дифференциальной диагностики их с туберкулезом у детей.

Общепризнано, что в последние годы заметно возросла роль хламидий и микоплазм в респираторной патологии взрослых и детей старшего возраста, но сведения по их значимости у детей первых лет жизни достаточно противоречивы. Так по данным К.А.Охлопковой, 2008, доминирующее значение в структуре респираторного хламидиоза у госпитализированных пациентов раннего возраста на сегодняшний день имеет Chlamydophila pneumoniae, которая ассоциирована с 24,7%, микоплазменная пневмония в 13,2% внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Приблизительно треть этих случаев приходится на хронические формы инфекции.

Проблема пневмоний постоянно является предметом изучения в научно - исследовательских лабораториях, в практическом здравоохранении, как в Российской Федерации, так и за рубежом, а полученные результаты исследований периодически широко обсуждаются на конгрессах и рабочих совещаниях, что указывает на сохраняющуюся актуальность и социальную значимость этой проблемы [Cameron L.A. 1999; Am. J. Respir. Crit. CareMed.-2001; Чучалин А.Г]. Особую сложность представляет собой диагностика атипичных возбудителей, таких как - Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Legionella pneumophila. В настоящее время не существует единых стандартов диагностики этих возбудителей, а имеющиеся данные носят лишь рекомендательный характер [CameronL.A. 1999; Am. J. Respir. Crit. CareMed.-2001; А.И. Синопальников,2001; И.С.Тартаковский,2002; Чучалин А.Г.,2002].

В настоящее время, туберкулез во всем мире остается одной из основных причин смерти среди инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 миллионов человек, а в развивающихся странах один из каждых 5 случаев смерти связан с туберкулезом. Но и в развитых странах туберкулез вновь стал серьезной проблемой (Дейкина О.Н.) в тяжелых эпидемических условиях, 50- 52% больных туберкулезом выявляются в лечебных учреждениях общей лечебной сети при обращении больных с жалобами, характерными для воспаления бронхо- легочной системы. Причем основная часть больных предъявляют жалобы на острое начало болезни, кашель с мокротой, повышение температуры, слабость, и изменения на рентгенограмме.

При отрицательном результате мокроты на БК, диагностический процесс может затягиваться. А.Г.Хоменко, 1997г. отмечал, что абациллярный по результату микроскопии туберкулез «часто очень трудно диагностировать и дифференцировать от нетуберкулезных заболеваний органов дыхания».

Среди детей активный туберкулез, не подтвержденный микробиологическими методами, встречается в 90,0% случаев, среди подростков в 50,0% - 70,0% по данным различных авторов (М.Ф.Губкина, Е.С.Овсянкина, 2002, 2004).

В подобных случаях диагностика туберкулеза основывается на сопоставлении клинико-рентгенологических проявлений заболевания, что может служить причиной, как гиподиагностики, так и гипердиагностики туберкулеза. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения хламидийной и микоплазменных пневмоний и туберкулеза легких для дифференциальной диагностики является актуальной задачей фтизиатрии и пульмонологии.

По данным А.Г. Чучалина в Российской Федерации в 2002 было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100.000 населения, ошибки диагностики при диагностике пневмоний с другими воспалительными легких составляет более 30% случаев. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения хламидийной и микоплазменных пневмоний и туберкулеза легких для дифференциальной диагностики является актуальной задачей фтизиатрии и пульмонологии.

Цель исследования. Повышение эффективности методов дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний у детей от туберкулеза легких.

Задачи исследования:

1.Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения хламидийной и микоплазменной пневмоний у детей, при хроническом течении болезни.

2. Изучить особенности течения туберкулеза легких у детей в современных условиях

3.Оценить значение иммуноферементного анализа (ИФА) со специфическими антигенами и иммуноглобулинами к хламидиям (Chlamydophila pneumoniae), микоплазмам Mycoplasma pneumoniae и туберкулеза в целях дифференциальной диагностики с туберкулезом.

4.Разработать алгоритм дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменной пневмоний от туберкулеза у детей с затяжным течением легочного процесса

Объект исследования: Обследовано 67 больных детей, направленных в областной противотуберкулезный диспансер для дифференциальной диагностики туберкулеза. У всех детей в анамнезе неоднократные лечения по поводу неспецифической пневмонии и получивших в течении последнего месяца терапию антибиотиками широкого спектра действия, без рентгенологических положительных изменений.

Объект и методы исследования: Данным больным после традиционных методов исследования: 3 кратного исследования мокроты на БК, проведен ИФА(иммуноферментный анализ) исследование проводилось «АТ-ТУБ-БЕСТ-стрип» (производитель - ЗАО «Вектор-Бест», аналогичные стрипы для определения хламидий и микоплазм антигенами и иммуноглобулинами. Посевы на питательные среды Левенштейна Йенсена и метод GeneXpert. Статистическая обработка полученных результатов.

Научная новизна. В работе впервые охарактеризованы особенности течения хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей и туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей и туберкулеза легких. Впервые для дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей и туберкулеза легких применен ИФА со специфическими антигенами и иммуноглобулинами хламидий, микоплазм и туберкулеза.

Внедрение результатов исследования в практику. Проведенная работа позволила охарактеризовать клиническое течение особенности течения хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей и туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

В работе показана возможность применения ИФА со специфическими антигенами и иммуноглобулинами хламидий, микоплазм и туберкулеза, инновационные методы (посев на питательные среды и GeneXpert ) для дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей и туберкулеза легких.

Структура и объем диссертации. Введение, литературного обзора, материала и методов исследования, собственных исследований (всего 4 главы).

В работе доказана возможность применения ИФА со специфическими антигенами и иммуноглобулинами хламидий, микоплазм и туберкулеза, для дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей от туберкулеза легких.

Внедрение результатов исследования в практику

В проведенном исследовании дана клиническая характеристика течение хламидийных и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении, что позволило создать алгоритм дифференциальной диагностики данных болезней от туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации. По теме диссертации опубликовано 2 журнальные статьи, 6 тезисов и 2 рационализаторских предложениях.



Annotation

THEME: “USE OF NEW LABORATORY METHODS IN THE DIFFERENCIAL DIAGNOSIS OF THE CHRONIC CHLAMYDIC AND MICOPLASMA PNEUMONIAS WITH THE LUNG TUBERCULOSIS”.

Scientific adviser: c.m.s., docent: R. A. Hakimova

MASTER DISSERTATION ANNOTATION

The actuality of the theme:

According to the available literature, at present there are not objective data about the spread of Chlamydic and mycoplasma pneumonias and the methods of their differential diagnosis with tuberculosis at children.

Universally recognized that for the last years there is considerably increased the role of Chlamydia and mycoplasma in the respiratory pathology of the adults and children at the older age, but information about their significance at children at the first years of life is quite contradictory. So, according to K. A. Ohlopkova's information, 2008, at present Chlamydophila pneumoniae associated with 24.7%, mycoplasma pneumonia with 13.2% out-of-hospital infections of the respiratory tract have dominating meaning in the structure of respiratory clamydiosis at the early aged hospitalized patients. On average, one third of these cases are chronic forms of infection.

The problems of pneumonias are always the subject of investigation in the scientific research laboratories, practical public health, as in the Republic of Uzbekistan so abroad, and obtained findings of the researches are widely discussed in the congresses and work meetings that show preserving actuality and social essence of this problem [Cameron L.A. 1999; Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2001; A. G. Chuchalin]. Special complication presents the diagnosis of atypical agents such as Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia (M. pneumoniae), Legionella pneumophila. Nowadays there are not unified standards of diagnosis of these agents, and existing data have only recommendation character [Cameron L.A. 1999; Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2001; A. I. Sinopalnikov, 2001; I. S. Tartakovskiy, 2002; A. G. Chuchalin, 2002]. And now, in the whole world tuberculosis is one of the main causes of death among infection diseases. Annually in the world about 3 million people die from tuberculosis, in the developing countries one of each 5 cases of death is connected with tuberculosis. But and in the developed countries tuberculosis is becoming a serious problem again (O. N. Deykina). In the difficult epidemic conditions 50-52% of patients with tuberculosis are revealed in the treatment institutions of general treatment system during consultation of patients with complaints characteristic for broncho-pulmonary system inflammation. And the main part of patients complains about an acute beginning of the disease: cough with phlegm, increasing of temperature, weakness and changes in the radiograph.

In the negative result of phlegm on DC, diagnostic process may be dragged on. A. G. Homenko, 1997 y., noted that according to microscopy abacilar tuberclosis “is often very difficult to diagnose and differentiate from not tuberculosis diseases of the respiratory organs”.

According to many authors (M. F. Gubkina, E. S. Ovsyankina, 2002, 2004) among children active tuberculosis, unconfirmed with microbiological methods, meets in 90.0% of cases; among teenagers in 50.0% - 70.0%.

In such cases the diagnostics of tuberculosis is based on comparison of clinic-roentgenologic manifestations of disease that may be the reason as hypodiagnostics and so hyperdiagnostics of tuberculosis. Therefore the study of clinical manifestations peculiarities and character of Chlamydia and mycoplasma pneumonias and tuberculosis courses is a topical task of phthisiology and pulmonology.

On the base of A. G. Chuchalin's information in the Russian Federation in 2002 there were registered 390.5 cases of pneumonia on 100000 population, mistakes in diagnostics in diagnosing of pneumonia with other inflammatory lungs is more than 30% of cases. Pulmonary tuberculosis is not on the last places among these diagnostic mistakes. Therefore the study of clinical manifestations peculiarities and character of Chlamydia and mycoplasma pneumonias and pulmonary tuberculosis coursesis a topical task of phthisiology and pulmonology.

The aim of the research.

Increasing the effectiveness of differential diagnostics methods of Chlamydia and mycoplasma pneumonias at children from pulmonary tuberculosis.

The tasks of the research:

1. To study the peculiarities of symptomatology and course character of Chlamydia and mycoplasma pneumonias at children in chronic course of disease.

2. To study the course of the pulmonary tuberculosis at children in the modern conditions.

3. To estimate the significance of immune ferment analysis (IFA) with specific antigens and immune globulins to the Chlamydophila pneumonias, Mycoplasma pneumonias and tuberculosis with the purpose of differential diagnostics with tuberculosis.

4. To work out the algorithm of differential diagnostics of Chlamydia and mycoplasma pneumonias against tuberculosis at children with lingering course of pulmonary process.

The object of the research.

67 ill children hospitalized into the provincial anti tuberculosis specialized hospital were examined for differential diagnostics of tuberculosis. In anamnesis all children had repeated treatment against nonspecific pneumonia and got antibiotic therapy of wide spectrum of influence for the last month without any roentgenological positive changes.

The methods of research:

After traditional methods of researches: 3 multiple researches of phlegm on BC, IFA (immune ferment analysis) research on “AT-TUB-BEST-strip” (producer - ZAO “Vector-Best”), analogical strips for determining Chlamydia and mycoplasma with antigens and immune globulinswere carried out on these patients. Seeding on nutrient medium of Levenshtane Yensen and the method of GeneXpert. The method of statistic processing of received results.

Scientific novelty.

In this work the peculiarities of the course of Chlamydia and mycoplasma pneumonias in their chronic course at children and pulmonary tuberculosis in the period of strained epidemic situation have been described for the first time. And the algorithm of differencial diagnostics of Chlamydia and mycoplasma pneumonias in their chronic course at children and pulmonary tuberculosis worked out for the first time. First, IFA with specific antigens and immune globulins of Chlamydia, mycoplasma and tuberculosis was used for the differencial diagnostics of Chlamydia and mycoplasma pneumonias in their chronic course at children and pulmonary tuberculosis.

Introduction of the research results into practice.

This work allowed describing the clinic course and the peculiarities of the course in the Chlamydia and mycoplasma pneumonias in their chronic course at children and pulmonary tuberculosis in the period of strained epidemic situation.

There is shown the possibility of using IFA with specific antigens and immune globulins of Chlamydia, mycoplasma and tuberculosis, innovative methods (seeding on nutrient medium and the method of GeneXpert) for differencial diagnostics of Chlamydia and mycoplasma pneumonias in their chronic course at children and pulmonary tuberculosis.

The structure and volume of the dissertation.

Introduction, literary survey, materials and methods of the research, own research (altogether 4 chapters).

Summary of conclusion and recommendations.

In this research there is given the clinic characteristic of the course of Chlamydia and mycoplasma pneumonias in their chronic course that let create the algorithm of differential diagnostics of these diseases against pulmonary tuberculosis in the period of strained epidemic situation. On the theme of dissertation there are published 2 magazine articles, 6 theses and 2 rationalization offers.

Scientific adviser, c.m.s., docent: R. A. Hakimova

Student of magistracy: I. S. Askarov

Список сокращений

БК+	положительный результат микроскопии
БЦЖ	от англ. BCG (Bacilles Calmette-Guerin) - вакцина Кальметта-Герена
ВГЛУ	внутригрудные лимфатические узлы
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
МБТ	Микобактерия туберкулёза.
ПТД	противотуберкулёзный диспансер
ПТП	противотуберкулёзные препараты
РГК	рентгенография грудной клетки
ТБ	Туберкулёз



Введение

Общепризнано, что в последние годы заметно возросла роль хламидий и микоплазм в респираторной патологии взрослых и детей старшего возраста, но сведения по их значимости у детей первых лет жизни достаточно противоречивы. Так по данным К.А.Охлопковой, 2008, доминирующее значение в структуре респираторного хламидиоза у госпитализированных пациентов раннего возраста на сегодняшний день имеет Chlamydophilapneumoniae, которая ассоциирована с 24,7%, микоплазменная пневмония в 13,2% внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Приблизительно треть этих случаев приходится на хронические формы инфекции.

Проблема пневмоний постоянно является предметом изучения в научно - исследовательских лабораториях, в практическом здравоохранении, как в Российской Федерации, так и за рубежом, а полученные результаты исследований периодически широко обсуждаются на конгрессах и рабочих совещаниях, что указывает на сохраняющуюся актуальность и социальную значимость этой проблемы [CameronL.A. 1999; Am. J. Respir. Crit. CareMed.-2001; Чучалин А.Г]. Особую сложность представляет собой диагностика атипичных возбудителей, таких как - Chlamydophilapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae (M. pneumoniae), Legionellapneumophila. В настоящее время не существует единых стандартов диагностики этих возбудителей, а имеющиеся данные носят лишь рекомендательный характер [CameronL.A. 1999; Am. J. Respir. Crit. CareMed.-2001; А.И. Синопальников,2001; И.С.Тартаковский,2002; Чучалин А.Г.,2002].

В настоящее время, туберкулез во всем мире остается одной из основных причин смерти среди инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 миллионов человек, а в развивающихся странах один из каждых 5 случаев смерти связан с туберкулезом. Но и в развитых странах туберкулез вновь стал серьезной проблемой (Дейкина О.Н.) в тяжелых эпидемических условиях, 50- 52% больных туберкулезом выявляются в лечебных учреждениях общей лечебной сети при обращении больных с жалобами, характерными для воспаления бронхо- легочной системы. Причем основная часть больных предъявляют жалобы на острое начало болезни, кашель с мокротой, повышение температуры, слабость, и изменения на рентгенограмме.



1. Обзор литературы

1.1 Особенности течения туберкулеза у детей на современном этапе

По данным ВОЗ почти треть населения мира инфицированы МБТ. Ежегодно заболевают туберкулёзом около 8,7 миллионов человек, 1,4 миллиона из них умирают. Из регистрируемых ежегодно случаев заболевания туберкулёзом около 0,5 миллиона приходится на детей до 15 лет.

С учётом указанных данных, целью стратегии «Остановить туберкулёз» является: обеспечить всех больных туберкулёзом равноценным доступом к медицинской помощи в соответствии с международными стандартами независимо от возраста, наличия эпидемиологической опасности, статуса в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), а также в случаях заболевания лекарственно устойчивым туберкулёзом (Стратегия «Остановить туберкулёз» ВОЗ, Женева 2006г.)

Как правило, инфицирование микобактериями туберкулёза происходит в результате попадания в лёгкие воздушно-капельных частиц, которые выделяются при кашле больного лёгочным туберкулёзом. Для детей источником инфекции обычно является взрослый больной, находящийся в близком контакте с ребёнком (чаще всего, проживающий в одной семье). В результате заражения развивается первичное специфическое воспаление и формируется комплекс, состоящий из поражённого участка лёгочной паренхимы (затем образуется очаг Гона) и зоны туберкулёзного воспаления в регионарных лимфатических узлах. Иммунный ответ (гиперчувствительность замедленного типа и клеточный иммунитет) развивается через 46 недель после первичного инфицирования микобактериями туберкулёза. Чаще всего иммунный ответ подавляет рост M.tuberculosis, при этом о наличии в организме инфекции может свидетельствовать лишь положительный результат туберкулиновой кожной пробы.

Если иммунный ответ организма оказывается недостаточно сильным, чтобы остановить развитие инфекционного процесса, тогда через несколько месяцев развивается туберкулёз.

Туберкулёз встречается у детей в любом возрасте, но чаще всего в возрасте от 1 до 4 лет. Риск развития заболевания увеличивается также у детей с ослабленным иммунитетом. Дети младшего возраста (0-2 года) относятся к группе риска по развитию диссеминированного туберкулёза лёгких с высокой летальностью.

Первичный туберкулёз развивается обычно в детском возрасте в течении двух лет после инфицирования, хотя точный промежуток времени не возможно определить. Дети подросткового возраста, как и взрослые, заболевают наиболее часто постпервичным (вторичным) туберкулёзом с положительным мазком мокроты. Поэтому дети подросткового возраста могут быть часто заразными. Вторичный туберкулёз является результатом реактивации латентной туберкулёзной инфекции.

Развитие заболевания может происходить несколькими путями:

а) прогрессирование первичного очага в лёгком с образованием или без

образования каверн;

б) прогрессирование патологического процесса в лимфатических узлах;

с) распространение процесса гематогенным и/или лимфогенным путём;

Количество выявляемых случаев детского туберкулёза зависит от распространённости заболевания среди населения, возрастной структуры детского населения, используемых средств диагностики, а также интенсивности работы по выявлению контактов.

В связи с тем, что появились понятия «множественно лекарственно устойчивый туберкулёз (МЛУ-ТБ), сочетание ТБ и ВИЧ инфекции» и внедрены современные методы диагностики ТБ различных органов и систем, изменением взглядов на проблему профилактики, лечения туберкулёза у детей, а также учитывая эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в Республике Узбекистан, возникла необходимость внесения дополнения в национальные руководства и стандарты по борьбе с туберкулёзом у детей.

Детское население Республики Узбекистан 10 202 194, что составляет 1/3 всего населения. Противотуберкулезная работа среди детей осуществляется на основании “Закона о защите населения от туберкулеза" приказа МЗ РУз №383 и Национальной программы по борьбе с туберкулезом в Республике Узбекистан.

Несмотря на стабилизацию интенсивных показателей заболеваемости туберкулезом у детей в республике Узбекистан за последние годы структура впервые выявленных больных остается тяжелой, т. е. диагностируются генерализованные, осложненные, вторичные и деструктивные формы заболевания, что свидетельствует о несвоевременности выявления туберкулеза у детей. Снижена роль туберкулинодиагностики при выявлении туберкулеза у детей из- за дефицита препарата туберкулина.

Распад СССР привел к резкому изменению социально-экономической ситуации и быстрому ухудшению уровня жизни населения практически во всех бывших республиках.

Эти изменения привели к не менее стремительному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Значительные слои населения мигрировали из регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом в среднюю полосу России.



Заболеваемость в среде мигрантов выросла катастрофически и практически не контролировалась.

Профилактические мероприятия по борьбе с туберкулезом в ряде «горячих точек» не только среди взрослых, но и среди детей практически не осуществлялись. Больные туберкулезом, как правило, либо не лечились, либо получали некачественное лечение, пополняя ряды распространяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза.

До последнего времени прирост показателя заболеваемости составлял ежегодно не менее 10%. Справедливости ради следует отметить, что в 90-е годы был отмечен, правда, не столь драматический, рост заболеваемости туберкулезом во всем мире, включая высокоразвитые страны. Прогноз о ликвидации туберкулеза на земном шаре или в отдельных странах к концу XX века, высказанный экспертами ВОЗ в 60-х годах, не оправдался. По данным ВОЗ, в мире ежегодно отмечается 8 млн новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн человек умирает от этой инфекции. По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез - не только инфекционная, но и социальная болезнь. Треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, так как естественная резистентность при этой инфекции играет значительную роль, поэтому социально-экономические условия жизни также важны.

Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. По данным ряда авторов, более чем у половины больных наблюдается острое течение с гектической температурой, выраженными изменениями в периферической крови. Участились случаи осложнения туберкулеза легких. Резко возросли массивность бактериовыделения и

лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивизацией туберкулезного процесса возросло и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.

Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения. Начиная с 1990 г. отмечен также рост заболеваемости детей: их заболеваемость в очагах увеличилась в России более чем в 3 раза (с 0,16 до 0,56%), превышая общую заболеваемость детей в 50 раз. Среди заболевших туберкулезом детей, контактирующих с больными в семье, отмечается значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулеза. В структуре впервые заболевших детей в России преобладает туберкулез органов дыхания (78%). Основной формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составила 3,0%. На этом фоне у подростков тенденция к распространению туберкулезного процесса приближалась к таковой у взрослых с преимущественным поражением легочной ткани в виде инфильтративных его форм с бактериовыделением в 80% случаев. Первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо своевременно начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия. К настоящему времени фтизиатрами страны накоплен значительный опыт работы по профилактике, своевременному выявлению и лечению туберкулеза. В монографиях и научных статьях с достаточной полнотой отражены успехи борьбы с туберкулезом среди взрослого населения. В то же время известно, что первая встреча с туберкулезной инфекцией, заканчивающаяся инфицированием, а в ряде случаев и заболеванием, происходит в детском и подростковом возрасте, поэтому основные меры профилактики туберкулеза должны осуществляться в этих возрастных группах. Более чем 50-летнее проведение специфической профилактики туберкулеза обусловило значительные изменения его клинического течения у детей и подростков, что повлияло на патоморфоз заболевания. Поражение лимфатической системы, выраженные бронхоадениты наблюдались как в доантибактериальный период, так и в первые годы антибактериального лечения. Вследствие различных причин, однако, лимфатическая система не могла служить барьером и задерживать распространение инфекции, наступало поражение легких и других органов. Распространение процесса в легких, развивающиеся осложнения становились ведущими в картине заболевания. Теперь в условиях систематического проведения противотуберкулезной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче выявляется защитная роль лимфатической системы, инфекция в которой длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других - наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы все чаще встречаются «малые» формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, остается

ряд нерешенных вопросов в проблеме детского туберкулеза. В частности, еще значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного. На этом фоне уменьшение в 70-80-е годы прошлого столетия распространенности туберкулеза среди населения и прежде всего среди детей и подростков привело к снижению настороженности по отношению к этой инфекции среди врачей, в особенности среди молодых специалистов.

Все вышеизложенное обусловливает необходимость издания настоящего

руководства, цель которого - противотуберкулезная помощь детям в современных социально-экономических условиях. В настоящем издании, предназначенном для студентов, врачей-педиатров, фтизиатров и пульмонологов, изложены основные вопросы профилактики, диагностики, клинических проявлений и лечения туберкулеза у детей и подростков. При этом учитывали научные разработки по данным проблемам ученых - детских фтизиатров страны, что отражено в монографиях и руководствах по туберкулезу за предыдущие годы в сопоставлении с особенностями современного туберкулеза у детей.

При отрицательном результате мокроты на БК, диагностический процесс может затягиваться. А.Г.Хоменко, 1997г. отмечал, что абациллярный по результату микроскопии туберкулез «часто очень трудно диагностировать и дифференцировать от нетуберкулезных заболеваний органов дыхания».

Среди детей активный туберкулез, не подтвержденный микробиологическими методами, встречается в 90,0% случаев, среди подростков в 50,0% - 70,0% по данным различных авторов (Золотарева Н.А. и соавт., 2002; Александрова Е.Н., 2003; Мотанова Л.Н., 2003). В подобных случаях диагностика туберкулеза основывается на сопоставлении клинико-рентгенологических проявлений заболевания, что может служить причиной, как гиподиагностики, так и гипердиагностики туберкулеза. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения хламидийной и микоплазменных пневмоний и туберкулеза легких для дифференциальной диагностики является актуальной задачей фтизиатрии и пульмонологии.

1.2 Особенности течения хронических пневмоний у детей и подростков

Хроническая пневмония (pneumonia chronica) Хроническая пневмония - это хронический неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и (или) бронхах. В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении хронических бронхолегочных заболеваний, в том числе и у детей, чему способствуют современные методы обследования и прогресс медицинской науки в целом. Улучшились возможности дифференциальной диагностики, более успешным стало лечение. Однако в структуре бронхолегочных заболеваний хроническая пневмония занимает значительное место. Это связывают с относительной частотой вирусных поражений бронхолегочной системы, широким применением антибиотиков и последующим развитием резистентной микробной флоры, изменением клинической картины острых пневмоний, затрудняющим своевременную их диагностику, и т. д. Начинаясь в большинстве случаев в раннем детском возрасте, в дальнейшем у старших детей и, наконец, у взрослых, хроническая пневмония может привести к тяжелой инвалидности с формированием легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза и т. д. Этиология. Среди причин хронической пневмонии значительная роль принадлежит как инфекционному агенту, так и состоянию макроорганизма. Чаще всего заболевание является следствием затяжной или рецидивирующей пневмонии, перенесенной в раннем детстве, а также исходом стафилококковой деструкции легких, но может быть результатом коревой, коклюшной и вирусной пневмоний, вызванной ОРВИ, в основном аденовирусами, вирусами гриппа или сочетанием их с бактериальной флорой. Определенное значение в развитии хронической неспецифической пневмонии отводится туберкулезной инфекции, сопровождающейся разрастанием соединительной ткани в прикорневых зонах, вокруг бронхиальных лимфатических узлов, по ходу бронхов и сосудов, что приводит к дегенеративным изменениям в стенках бронхов вплоть до образования бронхоэктазов. Кроме перечисленных в настоящее время, выделяют так называемые вторичные хронические пневмонии, в основе которых лежат врожденные аномалии развития бронхолегочной системы (поликистоз, врожденные бронхоэктазы, стенозы бронхов и трахеобронхомегалии, гипоплазии участков легких и др.) или длительное пребывание в бронхах аспирированного инородного тела, а также врожденные ателектазы легких, генетически детерминированные и системные заболевания. Чаще других диагностируется муковисцидоз, возможны иммунодефицитные состояния, недостаточность оцантитрипсина. Все указанные факторы проявляются преимущественно у ослабленных детей, а также при несвоевременном и неправильно проводимом лечении острой пневмонии.

Хроническая пневмония в основном развивается в процессе формирования пневмосклероза и деформации бронхов. Оба эти звена взаимосвязаны, но очередность их может быть разной. Так как хроническая пневмония чаще всего является следствием острой или затяжной пневмонии, которая у детей раннего возраста протекает с вовлечением в патологический процесс бронхов (бронхопневмония), большая роль в развитии пневмосклероза отводится бронхиту и нарушению бронхиальной проходимости. Уже в ранних стадиях затяжной пневмонии наряду с явлениями эндобронхита возникают деформации бронхов, преимущественно функционального характера, обусловленные дистонией мышечной стенки и цилиндрическим расширением отдельных участков из-за скопления большого количества вязкой мокроты (цилиндрические бронхоэктазы), а также сужением их в связи со сдавлением инфицированными и увеличенными лимфатическими узлами. При переходе процесса в хронический воспаление захватывает все более глубокие слои бронхиальной стенки, наступают дистрофические и атрофические изменения структурно-функциональных ее элементов: эпителия, слизистых желез, мышечных и эластических волокон, интрамуральных нервных элементов, хрящевых пластинок, кровеносных и лимфатических сосудов, что ведет к атонии и даже параличу бронхов, нарушению их дренажной функции. Вследствие видоизменения структуры бронхов и длительного скопления секрета в просвете постепенно происходит расширение их, появляются необратимые мешотчатые бронхоэктазы. Глубокие изменения бронхов и перибронхиальной ткани появляются в короткий срок при коклюшных, коревых и других вирусных пневмониях. Отсюда процесс распространяется на интерстиций и паренхиму. Обтурация дистальных отделов бронхов слизью и воспалительным детритом приводит к ателектазированию соответствующих участков легочной ткани, что происходит особенно легко у маленьких детей вследствие анатомо-физиологических особенностей их органов дыхания. Пропотевание серозной жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов и инфицирование длительно не расправляющихся ателектатических участков легкого служат в подобных случаях началом развития пневмосклероза. Пневмосклероз может быть также результатом длительного воспаления легочной ткани, что приводит к глубоким изменениям кровеносных и лимфатических сосудов. Ветви легочной артерии, как правило, сужены или сдавлены увеличенными перибронхиальными лимфатическими узлами и местами в периферических отделах непроходимы. Воспалительно-склеротические изменения рано переходят на перибронхиальную ткань и затрагивают бронхи, которые вначале кажутся малоизмененными. На бронхограмме они как бы выпрямлены, сближены между собой, обеднены ветвями (картина деформирующего бронхита). Таким образом, создается своего рода порочный круг: поражение бронхов приводит к ателектазам и пневмосклерозу, последний в свою очередь распространяется на перибронхиальную ткань и, затрагивая бронхи, способствует их деформации и воспалению. Перечисленные изменения в бронхолегочной ткани сопровождаются нарушением функции внешнего дыхания (уменьшение жизненной емкости легких, минутного объема легочной вентиляции). Почти у всех больных с распространенным пневмосклерозом даже вне обострения заболевания отмечается гипоксемия и гиперкапния. Изменение легочной гемодинамики и повышение давления в малом круге кровообращения наряду с гипоксемией и интоксикацией приводят к функциональным нарушениям со стороны сердца и развитию легочно-сердечной недостаточности. Хроническая гипоксия сопровождается дистрофическими изменениями других органов и систем, в частности печени. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный), развивается витаминная и эндокринная недостаточность, снижается иммунитет. Рано начавшийся тяжелый процесс приводит к задержке развития ребенка. Клиническая картина. Клиника хронической пневмонии весьма разнообразна и зависит от воспалительно-деструктивных изменений легких, распространенности процесса и длительности периода заболевания, обострений, ремиссии, а также от возраста ребенка, реактивности организма. Наиболее характерным признаком является постоянный влажный кашель, усиливающийся при обострении заболевания. Он более выражен по утрам или после физической нагрузки и обусловлен наличием сопутствующего хронического бронхита. В период ремиссии кашель незначительный, так как у детей менее выражен кашлевой рефлекс и нет еще значительного расширения бронхов. Обычно кашель сопровождается выделением мокроты, которая в период ремиссии имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. Количество мокроты редко достигает 50 - 70 мл в сутки. При обострении заболевания количество ее увеличивается, но, в отличие от взрослых, она редко выделяется полным ртом, почти не бывает трехслойной и не имеет гнилостного запаха, может откашливаться в виде монеток. Легочные кровотечения и кровохарканье наблюдаются редко, в связи с менее выраженным у детей склерозом кровеносных сосудов и гипертензией в малом круге кровообращения. Подавляющее большинство больных (60 - 80%) жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, головную боль, что является следствием хронической интоксикации, кислородного голодания и астениза-ции организма. Повышение температуры тела в течение нескольких дней обычно бывает при обострении заболевания. Характерны так называемые "температурные свечи", связанные с легко возникающими обструктивными изменениями в бронхах и интоксикацией, вызванной застоем мокроты. Изредка, при вовлечении в процесс плевры, появляются жалобы на боли в грудной клетке. Внешний осмотр нередко выявляет отставание детей с хронической пневмонией в весе, а иногда и росте, признаки дистрофии, полигиповитаминоза (сухая, неравномерно пигментированная кожа, сухие ломкие волосы, кариозные зубы и пр.) и вегетососудистой дистонии. Очень часто на коже грудной клетки видна расширенная венозная сеть, обусловленная гипертензией в малом круге кровообращения. Обращают внимание деформация грудной клетки в виде уплощения или выбухания определенных ее отделов, разница в ширине межлопаточных пространств, а также отставание движения лопатки при дыхании на стороне пораженного легкого. Следует помнить, что у детей даже при наличии бронхоэктазов могут отсутствовать симптомы часовых стекол и барабанных палочек. Цианоз слизистых оболочек, акроцианоз и одышка в покое отмечаются, как правило, только при обострении заболевания или в случаях диффузных бронхоэктазов. Перкуссия грудной клетки выявляет у большинства больных постоянно коробочный оттенок звука и укорочение его на определенных участках, что создает так называемую мозаичность перкуторных изменений. При аускультации чаще всего выслушиваются жесткое дыхание и стойкие влажные разнокалиберные хрипы. Очень характерны мелкие трескучие хрипы, сохраняющиеся и после откашливания мокроты, которые локализуются в местах деформации бронхов. При обострении процесса количество хрипов увеличивается, появляется крепитация. Поскольку бронхоэктазы у детей обычно не достигают больших размеров, у них редко определяются симптомы полостей (амфорическое дыхание, уровни жидкости на рентгенограммах и др.). У всех больных хронической пневмонией имеется дыхательная недостаточность, выражающаяся в учащении дыхания или уменьшении его глубины, гипервентиляции, снижении жизненной емкости легких и резервных возможностей. Степень дыхательной недостаточности зависит от периода заболевания, распространенности эндобронхита и глубины морфологических изменений. В периоде клинической ремиссии чаще имеет место скрытая форма дыхательной недостаточности с проявлениями метаболического или дыхательного ацидоза. При обострении заболевания дыхательная недостаточность, как правило, нарастает до II-III степени. Выявлению ее способствуют дополнительные методы исследования больных: спирография, пневмотахометрия, электрокардиография, определение РКиО и др. Нередко выявляется патология других органов и прежде всего сердца. На ЭКГ можно видеть правограмму, нарушение внутрижелудочковой и внутри-предсердной проводимости, а также восстановительных процессов миокарда, что свидетельствует о дистрофических изменениях в миокарде. В тяжелых случаях имеют место симптомы легочного сердца. Часто обнаруживаются значительные изменения функции печени. Нередко отмечаются изменения ЛОР-органов, хронической тонзиллит, аденоидит, синусит; изменения в крови незначительные: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ. В период ремиссии показатели крови в пределах нормы. Осложнения. Успехи, достигнутые в лечении хронической пневмонии, привели к значительному снижению количества таких тяжелых осложнений, как абсцедирование, пиопневмоторакс, вторичный амилоидоз и др. Однако ателектазы легких возникают у детей сравнительно часто, особенно в период обострения патологического процесса. Диагностика их затруднительна из-за наличия эмфиземы и требует проведения многоосевой рентгенографии. Значительно реже, чем у взрослых, формируется хроническое легочное сердце. Начальными его признаками является срединно расположенное "капельное" сердце. Развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу. Крайне редко наблюдаются значительное увеличение размеров печени, отеки на ногах, асцит. Хроническая пневмония диагностируется на основе данных анамнеза и подтверждается результатами комплексного клинико-рентгенологического и бронхологического обследования. При расспросе родителей обращается внимание на количество перенесенных пневмоний. При этом очень важно, что первая пневмония была в раннем детском возрасте. Не менее характерно, что повторные пневмонии имели одну и ту же локализацию. В типичных случаях есть указания на постоянный кашель с отделением мокроты, соответствующие изменения данных, полученных при перкуссии и аускультации, признаки легочной или сердечно-легочной недостаточности. Наиболее типичными рентгенографическими признаками хронической пневмонии являются: стойкое усиление и деформация легочного рисунка ячеистого или тяжистого характера, эмфизема, расширение корней легких, перибронхиальные "муфты", картина ограниченного пневмосклероза, плевральные спайки, интерлобиты. При мешотчатых бронхоэктазах могут наблюдаться рентгенологические изменения по типу сотового легкого, а также выявляются субпериостальные утолщения трубчатых костей (синдром Мари - Бамбергера). Ввиду того что рентгенологические изменения не являются строго специфическими для хронической пневмонии, их дополняют бронхологическими исследованиями - бронхоскопией и бронхографией. Бронхоскопия у детей производится под наркозом, с применением миорелаксантов, при управляемом дыхании. Ее используют с целью: визуального определения характера эндобронхита; уточнения локализации процесса, исключения туберкулеза, врожденных заболеваний или аномалий развития бронхов (муковисцидоза, стенозов, свищей, трахеобронхомегалии и др.), а также инородных тел в их просвете. Бронхоскопию применяют также для подготовки к контрастной бронхографии (отсасывание слизи из бронхов, восстановление дренажной их функции). Бронхография позволяет определить характер деформации бронхов, точную локализацию и распространенность процесса и тем самым уточнить тактику лечения. Она особенно показана при наличии ограниченного пневмосклероза или стойкой локальной деформации легочного рисунка на рентгенограммах в сочетании с гнойным или катарально-гнойным эндобронхитом, выявленным при бронхоскопии. Формулируя диагноз, необходимо прежде всего указать локализацию и обширность легочного поражения, имея в виду ограниченный или распространенный пневмосклероз в пределах 1 - 3 сегментов или 2 долей и более, а также состояние бронхов (без деформации или с деформацией), наличие бронхоэктазов - цилиндрических или мешотчатых. Следует определить период болезни (обострение, ремиссия) и степень дыхательной недостаточности (I, II, III), перечислить имеющиеся осложнения. Дифференциальный диагноз. Хроническую пневмонию дифференцируют от затяжной и рецидивирующей пневмонии, аллергоза легких и пневмопатий, обусловленных поражением носоглотки и бронхов. Всем этим заболеваниям присущи обратимый характер клинико-рентгенологических изменений бронхо-легочной ткани и отсутствие кашля и катаральных явлений вне обострения. Необходимо также дифференцировать хроническую пневмонию от первичного туберкулеза легких. Для первичного туберкулеза характерны скудность данных аускультации, преимущественная локализация процесса в верхней доле, выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, положительные туберкулиновые пробы. Хроническую пневмонию приходится дифференцировать и от ряда заболеваний, которые сопровождаются первичным развитием диффузного пневмо-фиброза (синдром Хаммена - Рича, альвеолярный микролитиаз, протеиноз, гемосидероз легких и др.). Эти заболевания в детском возрасте встречаются редко. Их ведущими клиническими симптомами являются прогрессивно нарастающая одышка и дыхательная недостаточность при минимальных физикальных изменениях в легких. Ценные сведения в этих случаях дают исследование функции внешнего дыхания, радиоизотопная сцинтиграфия, определение газов крови. Наиболее достоверную информацию можно получить при морфологическом исследовании легочной ткани, полученной путем биопсии. Для подтверждения первичности хронической пневмонии следует исключать системные (синдром Гудпасчера, прогрессирующий системный склероз, саркоидоз и др.) и наследственные заболевания (муковисцидоз, иммунодефицитные состояния), а также пороки развития бронхов и легких. В распознавании муковисцидоза предпочтение отдается определению электролитов пота. Повышенное их содержание (хлоридов более 60 ммоль/л и натрия более 70 ммоль/л) в сочетании с клиническими признаками свидетельствует о достоверности диагноза. В определенной мере помогают особенности бронхограмм, отражающие распространенную деформацию бронхов, особенно мелких ветвей (каплевидные бронхоэктазы, четкообразная неравномерность просвета).

1.3 Особенности течения и диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний у детей и подростков

По данным академика РАМН А.Г. Чучалина, ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 миллиона человек (2002), а примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Самая большая группа пневмоний, с которой каждодневно приходится сталкиваться практическому врачу в амбулаторной практике и в стационаре -это внебольничные пневмонии. Определенное значение в этиологии внебольничных пневмоний в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae (Чучалин А.Г. и др., 2002; ChambersS.T. etal., 1999; FreidmanM.G. etal., 2000; IshidaT. etal., 2002; WoodheadM., 2002). Они занимают второе место среди возбудителей внебольничных пневмоний (после Streptococcus pneumoniae). По данным крупных эпидемиологических исследований, пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, составляют от 10 до 30 % всех случаев внебольничных пневмоний (Прозоровский С.В. и др., 1990; Чучалин А.Г. и др., 2002; HauksdottirG.S. etal., 1998; Hagiwara К. etal., 1999; MartinezM.A. etal., 1999).

...