Культуральное исследование на плотной питательной среде Левенштейна Йенсена является золотым стандартом диагностики туберкулеза. Единственным недостатком является длительность исследования, которая составляет при посеве минимум 3 недели максимум 3 месяца, столько же времени требуется на определение лекарственной устойчивости.

Рис 2.3 Рост колоний на яичной среде

Данный метод исследования использован у 16 больных, где появились сомнения на наличие активного туберкулеза. У всех обследованных получен отрицательный результат. Параллельно этим же 16 больным проведено культутральное исследование посев на питательные среды Левенштейна- Йенсена и BACTECMGIT 960 (BD) после полученных отрицательных результатов продолжено исследование.

Культуральные методы

Значительным шагом в развитии ускоренных методов культурального выявления микобактерий стала инновационная система BACTECMGIT 960 (BD), появившаяся в лабораториях в середине 90-х годов прошлого столетия. Она представляет собой полностью автоматизированный комплекс для одновременной инкубации и мониторинга 960 пробирок. Прибор BACTEC 960 предназначен для исследования в течение года примерно 8000 образцов диагностического материала. Культивирование микобактерий осуществляется в индикаторной пробирке MGIT, содержащей 7 мл модифицированной среды Middlebrook 7H9. Данная система позволяет выявлять в клинических образцах большинство штаммов МБТ в течение 10-20 дней и определять лекарственную чувствительность культуры возбудителя в период, не превышающий двух недель, в то время как на среде Левенштейна- Йенсена данное исследование продолжалось минимум 6 недель максимум 6 месяцев.



Рис 2.4 BACTECMGIT960

Следует подчеркнуть, что BACTECMGIT 960 является единственной полностью автоматизированной системой для определения лекарственной чувствительности микобактерий, которая обеспечивает ускоренное тестирование культуры ко всем препаратам первого ряда, в том числе и к пиразинамиду. Как показали многочисленные испытания, внедрение диагностической цепочки, включающей, помимо традиционных плотных сред, систему ВАСТЕС MGIT 960, вдвое сокращает время получения культуры и определения лекарственной чувствительности микобактерий,

увеличивает частоту обнаружения возбудителя в олигобактериальном материале от больных туберкулезом, а также повышает точность и воспроизводимость результатов микробиологического исследования.

На основании проведенных исследований с учетом рекомендаций ВОЗ и единого приказа по туберкулезу Республики Узбекистан по обследованию больных при подозрении на туберкулез, внесены изменения и создан новый алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза у детей с хроническими пневмониями вызванными атипичекими возбудителями (хламидиями и микоплазмами)

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ХЛАМИДИОЗНЫМИ И МИКОПЛАЗМЕННЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Заключение по главе 2

Для решения целей и задач проводился следующий объём исследований: анкетный опрос родителей и больных детей, субъективные и объективные методы исследования, использованы рутинные методы исследования включающие общий анализ крови, мокрота на БК трех кратно, рентгенологическое исследование после чего для подтверждения или исключения туберкулеза применены инновационные методы исследования состоящие из ИФА со специфическими туберкулезным, а также хламидийным и микоплазменными антигенами. На основании использованных методик создан новый алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза от хронических пневмоний вызванных микоплазмами и хламидиями.



3. Особенности и различия в клиническом течении хронических хламидийных, микоплазменных пневмоний и туберкулеза у детей

Данным больным исследование проводилось согласно разработанного алгоритма, проведен ИФА анализ, с туберкулезным антигеном в стандартном и дополнительных разведениях у 51(76,1%) пациентов дал положительный результат. У 16(23,9%) больных получен отрицательный результат. Среди исследованных превалировали мальчики- 12 ; в возрасте 3-7 лет 9 пациентов, в основном жители села- 11. Далее этим больным проведено исследование инновационными методами посева на питательные среды и и ускоренное обнаружение МБТ, а также выявление лекарственной устойчивости ускоренным методом на аппарате GeneXpert. Оба исследования у всех 16 больных дал отрицательный результат, после чего проведен ИФА с хламидийными и микоплазменными антигенами и специфическими иммуноглобулинами.

У 9 выявлены положительные результаты с хламидийными иммуноглобулинами (показатели IgG 1,480- 2,637) и у 7 с микоплазменными и иммуноглобулинами (показатели IgG 0,386- 1,041).

Изучение анамнеза данных детей позволило установить у 10 детей причину развития хронической пневмонии, чаще всего это были перенесенные в раннем детстве тяжелая корь у 2, коклюш у 3 и вирусная этиология после осложнения ОРВИ у 5 больных. Все исследованные больные неоднократно лечились антибиотиками широкого спектра включая макролиды. Однако хронизация хламидийной и микоплазменных пневмоний связано с тем, что большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. В этой ситуации создаются условия для персистенции возбудителя, диссеминации его в организме, хронизации процесса, формирования осложнений. Кроме того, применение антимикробных средств без иммунокоррегирующей терапии у многих больных приводит к временному подавлению возбудителей; на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний.

В процессе комплексного исследования включающее анамнестические, клинические, инновационные лабораторные и инструментальные исследования позволили у 16(23,8%) больных исключить туберкулез и методом ИФА подтвердить у 9 хламидийную у 7 микоплазменную пневмонию. Это говорит о том, что достаточно большое количество больных детей необосновано лечатся в противотуберкулезных учреждениях. Данное явление связано с тем, что микоплазменные и хламидийные пневмонии характеризуются в начальном периоде трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; после лечения болезнь переходит в хроническую форму и появляются субфебрильная температура, длительный малопродуктивный и мучительный кашель, слабость, похудание и выявляемые рентгенологические изменения служат поводом для направления в туберкулезные учреждения для лечения.

При поступлении в противотуберкулезный стационар больные предъявляли жалобы: на длительный кашель с небольшим количеством трудно отделяемой мокротой - 54(80,5%).

У 43 выявлено повышение температуры до 37,1⁰ до 37,5⁰, потливость, снижение массы тела, утомляемость, что послужило поводом для рентгенологического исследования и у всех пациентов выявлены различные изменения на рентгенограмме.

Тщательное изучение клинического течения болезней позволил выявить своеобразные симптомокомплексы, позволяющие заподозрить то или иное заболевание.



Таблица 3.1

Особенности начала заболевания у больных с хроническими хламидийными, микоплазменными пневмониями и туберкулезом

Начало болезни:	острое	подострое
Хламидийная пневмония (9)	7 (77,8%)	2(22,2%)
Микоплазменная пневмония(7)	6 (85,7%)	1(14,3%)
Туберкулез (51)	2(3,9%)	49(96,1%)

Как видно из таблицы для хламидийной и микоплазменных пневмоний более характерным является острое начало заболевания, что составляет 77,8 и 85,7% соответственно. В то время как при туберкулезе различной локализации в 96,1% случаев в анамнезе заболевания указывается на подострое начало болезни. Врачам общей практики при сборе анамнеза заболевания необходимо уделять данному факту особое внимание.

Если рассматривать характер температурной кривой при данных заболеваниях выявляется

Диаграмма 3.1 Характер температуры у больных с микоплазменной, хламидийной пневмоний и туберкулеза.

Если обратить на характер подъем температуры то, для микоплазменной и хламидийной пневмонии характерно подъем температуры до 38 - 38,9⁰C в 85,7% и 77,8% соответственно. При туберкулезе в 78,4% более характерна субфебрильная температура в диапазоне 37,0- 37,5⁰.

Таблица 3.2

Симптомы встречающиеся при данных заболевания

	Микоплазменная пневмония (n=7)	Хламидийная пневмония (n=9)	Туберкулезный процесс (n=51)
Головная боль	6	9	12
Осиплость голоса	4	6	12
Ринит	3	6

Такие симптомы как головная боль (100% и 85,7%), осиплость голоса(66,7% и 57,2%), в несколько раз чаще встречается при хламидийной и микоплазменной пневмонии, чем при туберкулезе (23,5% и 23,5% соответственно). Наличие ринита это признак хламидийной и микоплазменной пневмонии.

Таблица 3.3

Характерные внелегочные симптомы для микоплазменной, хламидийной пневмоний и туберкулеза

	Микоплазменная пневмония (n=7)	Хламидийная пневмония (n=9)	Туберкулезный процесс (n=51)
- отит	1	0	16
- артралгия	1	4	5
- боли в животе	0	1	12
- тошнота	2	1	2
- рвота	3	0	2
- диарея	3	0	0
- миалгия	0	5	6

Такие симптомы как артралгия, миалгия и диспептические расстройства более характерны для атипических пневмоний, для туберкулеза наиболее часты отиты и боли в животе.

Изучение данных объективного исследования наиболее интересные данные получены при аускультации легких:

Сухой и приступообразный кашель чаще встречается при атипической пневмонии(71,4% и 66,7%), в то время как для туберкулеза характерно сухой, приступообразный и влажные хрипы(86,2%).

Боли в грудной клетке и выделение слизисто -гнойной мокроты более характерны для туберкулеза (47,0% и 80,4%).

Перкуторный звук при туберкулезе чаще остается без изменений (96,1%), аускультативные изменения в виде сухих или влажных хрипы чаще выявляются при хламидийной и микоплазменной пневмонии.

Диагноз туберкулез у данных больных исключен на основании анамнеза, клинического течения, отрицательных результатов мокроты методом бактериоскопии, посева на питательные среды а также GeneXpert и после получения отрицательного результата в трех разведениях с туберкулезным антигеном.

Заключение по III главе

1. У детей хроническими пневмониями в анамнезе, когда в клинике, на рентгенограммах появляются симптомы напоминающие туберкулез, для дифференциальной диагностики в комплексе исследований кроме стандартных исследований необходимо применять посевы на питательные среды и определение МБТ методом GeneXpert, в последующем провести определение методом ИФА антигены и специфические иммуноглобулины хламидий и микоплазм, что позволит исключить туберкулез и направить больного на лечение в терапевтические стационары.

2. Наиболее характерным симптомокомплексом для хламидийной и микоплазменной пневмонии являются более острое начала болезни, более высокая температура, головные боли, осиплость голоса, риниты, артралгии и миалгии, более богатая перкуторная и аускультативная картина.

3. Для туберкулеза более характерным является постепенное начало болезни, длительный субфебрилитет не превышающий 37,5⁰ С, не богатая аускультативная картина, редко сухие или более чаще отсутствие аускультативных изменений.



4. Иммунологическая и рентгенологическая картина хронической микоплазменной, хламидийной пневмоний и туберкулеза у детей

В настоящее время для диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используют метод иммуноферментного анализа (ИФА) и/или реакцию микроиммунофлюоресценции (МИФ), принцип которых основан на обнаружении специфических IgM-, IgA- и IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Информация о диагностически значимых титрах для IgM- и IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae В основе этих методов лежит выявление специфических антител, которые накапливаются в сыворотке крови и секретах инфицированного организма в процессе иммунного ответа на внедрение возбудителя инфекционного заболевания. Антитела относятся к трем классам иммуноглобулинов: M, G и А. Накопление антител каждого из этих классов происходит через равные промежутки времени от начала иммунного ответа и зависит от характера инфицирования (первичное или вторичное). При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса М, затем - G и в последнюю очередь - А. По мере угасания иммунного ответа происходит снижение концентрации (титра) антител каждого из классов. Иммунный ответ при повторном проникновении возбудителя характеризуется быстрым нарастанием титра антител классов G и A, и практически полным отсутствием антител класса М. Если уровень IgA не падает после проведенного лечения, то это указывает на хроническую инфекцию или персистирующую формы инфекции.

Этиологическая диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний проводена в ЦНИЛе АГМИ ИФА-методом (тест-системы рELISA фирмы MedakDiagnostica, Германия). При этом трехкратно (при поступлении, через 8-14 дней и через 3-4 недели) определяются в сыворотке крови специфические IgM-, IgA и IgG-антитела к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Однако в большинстве случаев уже при поступлении больных в стационар (на 5-10-й день от начала заболевания) определяются специфические IgM- и/или IgG-антитела в диагностических титрах, что позволяет надежно судить об этиологии заболевании, не прибегая к методу парных сывороток. У больных атипичными пневмониями, находившихся под нашим наблюдением, в 81,7% случаях обнаруживались специфические IgM-антитела и в 18,3 % случаях специфические IgG-антитела к Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae в диагностически значимых титрах. Полученные нами данные подтверждают высокую специфичность и чувствительность данного метода в рутинной диагностике микоплазменной и хламидийной пневмоний. При хламидийной пневмонии положительный результат оценивался при содержании IgG от 1,305±0,643 до 2,821±0,543 и

Микоплазменные пневмонии IgG 0,433 ± 0,12 до 0,979±0,1, IgМ при обеих пневмониях только в 3 случаях дал положительный результат, что свидетельствует о хроническом течении процесса у данной категории больных.

Как видно из Диаграммаа превалирующей формой у 43 больных явился туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; реже первичный туберкулезный комплекс у 6, и совсем редко диссеминированный туберкулез у 2. Таким образом выявленные изменения на рентгенограмме больше были характерными в прикореневой зоне. Как видно из таблицы наибольший лейкоцитоз наблюдается при хламидийной 12,±0,9 затем при микоплазменной пневмонии10,3±0,2, при туберкулезе в основном оставалась в пределах нормы 6,8±0,2. Содержание лимфоцитов было наименьшим при туберкулезе 19,1±1,4; выше при хламидийной пневмонии 31,5±0,6 и при микоплазменной пневмонии составил 30,5±0,9. Анализ изменений в скорости оседания эритроцитов выявил наиболее высокие показатели при хламидйной 39,3±1,9и 31,5± 2,5микоплазменных пневмониях и низкий при туберкулезе10,3±1,6.



Таблица 4.1

Характерные изменения в общем анализе крови и содержании CD4-лимфоцитов

	Микоплазменная пневмония (n=7)	Хламидийная пневмония (n=9)	Туберкулезный процесс (n=51)
Лейкоциты,	10,3±0,2	12,±0,9	6,8±0,2
Лимфоциты	30,5±0,9	31,5±0,6	19,1±1,4
СОЭ	31,5± 2,5	39,3±1,9	10,3±1,6

Таким образом в общем анализе крови при атипических пневмониях содержание лейкоцитов гораздо выше чем при туберкулезе, в то время как содержание лимфоцитов резко уменьшено при туберкулезе, тогда как при пневмониях содержание лимфоцитов повышенно.

Диаграмма 4.1 Изменения в гемограмме при атипических пневмониях и туберкулезе

Изучение состояния иммунной системы указывает на то, что при хламидийной (4)и микоплазменных (3) пневмониях почти в половине случаев содержание CD4-лимфоцитов было < 200 клеток/мкл; при туберкулезе только у 2 пациентов с диссеминированным туберкулезом наблюдалось такое изменение. При хламидийной пневмонии ни в одном случае не отмечалось содержание >350 до 500 клеток/мкл; при туберкулезе показатели укладывались в средние показатели.

Таблица 4.3

Содержание CD4-лимфоцитов при изучаемых патологиях

	Микоплазменная пневмония (n=7)	Хламидийная пневмония (n=9)	Туберкулезный процесс (n=51)
Содержание CD4-лимфоцитов
CD4-лимфоцитов было < 200 клеток/мкл	3	4	2
СD4-лимфоциты >200 до 350 клеток/мкл	2	5	40
СD4-лимфоциты >350 до 500 клеток/мкл	1		9

Таким образом, анализ изменений в содержании CD4-лимфоцитов выявляет значительные изменения при атипических пневмониях, при туберкулезе данное явления наблюдается только при диссеминированном туберкулезе. Рентгенологическая картина выявила следующее: без изменений было в 2 случаях микоплазменной и 1 случае хламидийной пневмонии; усиление легочного рисунка чаще наблюдалось при атипических пневмониях в 6 из 16; для туберкулеза более характерным явилось изменение в корнях легких в 39 случаях, в то время как для атипических пневмоний более характерны сегментарные и полисегментарные инфильтрации. Таким образом, рентгенологическая картина выявляет характерные изменения для атипических пневмоний наблюдаются сегментарные и полисегментарные инфильтрации и усиление легочного рисунка, туберкулез же в основном дает изменения в корневой зоне.



Таблица 4.4

Рентгенологические изменения при атипических пневмониях и туберкулезе

	Микоплазменная пневмония (n=7)	Хламидийная пневмония (n=9)	Туберкулезный процесс (n=51)
Норма	2	1
Усиление легочного рисунка	4	2
Пневмоническая инфильтрация:
сегментарная	1	5	9
полисегментарная	4	2	2
долевая		1
Изменения в корнях			39

Заключение по IV главе

1. В общем анализе крови при атипических пневмониях содержание лейкоцитов гораздо выше чем при туберкулезе, в то время как содержание лимфоцитов резко уменьшено при туберкулезе, тогда как при пневмониях содержание лимфоцитов повышенно. 2. Анализ изменений в содержании CD4-лимфоцитов выявляет значительные изменения при атипических пневмониях, при туберкулезе данное явления наблюдается только при диссеминированном туберкулезе. 3. Рентгенологическая картина выявляет характерные изменения для атипических пневмоний наблюдаются сегментарные и полисегментарные инфильтрации и усиление легочного рисунка, туберкулез же в основном дает изменения в корневой зоне.



Выводы

1. У детей хроническими пневмониями в анамнезе, когда в клинике, на рентгенограммах появляются симптомы напоминающие туберкулез, для дифференциальной диагностики в комплексе исследований кроме стандартных исследований необходимо применять посевы на питательные среды и определение МБТ методом GeneXpert, в последующем провести определение методом ИФА антигены и специфические иммуноглобулины хламидий и микоплазм, что позволит исключить туберкулез и направить больного на лечение в терапевтические стационары.

2. Наиболее характерным симптомокомплексом для хламидийной и микоплазменной пневмонии являются более острое начала болезни, более высокая температура, головные боли, осиплость голоса, риниты, артралгии и миалгии, более богатая перкуторная и аускультативная картина, значительные изменения в иммунной системе и рентгенологически более характерны сегментарные и полисегментарные инфильтрации.

3. Для туберкулеза более характерным является постепенное начало болезни, длительный субфебрилитет не превышающий 37,5⁰ С, не богатая аускультативная картина, редко сухие или более чаще отсутствие аускультативных изменений, рентгенологически в основном изменения в корне легкого, снижение содержания СД -4 лимфоцитов в основном соответствует тяжести легочного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенная работа позволила разработать характерный симптомокомплекс для хламидийной и микоплазменной пневмонии: острое начала болезни, более высокая температура, головные боли, осиплость голоса, риниты, артралгии и миалгии, более богатая перкуторная и аускультативная картина, значительные изменения в иммунной системе и рентгенологически более характерны сегментарные и полисегментарные инфильтрации.

2. На основании проведенного исследования создан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза с хроническими хламидийными и микоплазменными пневмониями.

3. Для дифференциальной диагностики туберкулеза рекомендуется применять инновационные исследования: ИФА со специфическими антигенами туберкулеза ( в разведениях 1:100; 1: 20; 1:10) и иммуноглобулинами хламидий, микоплазм и, для дифференциальной диагностики хламидийной и микоплазменных пневмоний при их хроническом течении у детей и туберкулеза легких, культуральные методы исследования на твердые и жидкие питательные среды Bactec 960 ; GeneXpertMTB/RIF, что позволяет подтвердить или исключить туберкулез



Список литературы

1. При проведении диссертационного исследования использованы следующие законы: Единого приказа по туберкулезу Республики Узбекистан № 383 24.10.14 г.

2. Азаматова, М.М. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам в республике Башкортостан [Текст] / М.М.

3. Азаматова.И.В. Титлова, Р.К. Ягафарова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». - СПб., 2011.- С. 324-325.

4. Аксенова, В.А. Актуальные вопросы скрининга детей на туберкулез [Текст] / В.А.Аксенова и др.// Туберкулез и болезни легких. 2013. №3. С. 7-8.

5. Аксенова В.А. Значение пробы с диаскинтестом в комплексном обследовании детей в условиях соматического стационара [Текст].

6. Аксенова В.А. Методы лабораторной диагностики латентной туберкулезной инфекции [Текст] / В.А. Аксенова, П.В. Сенчихин // КЛД. 2013. №9. С.53-54.

7. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков в России в 21 веке [Текст] / В.А.Аксенова и др.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». СПб., 2011. С. 328-330.

8. Аксенова В.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в России [Текст] / В.А. Аксенова, Н.И. Клевно, Т.А. Севостьянова // Туберкулез и болезни легких..2011. №4. С.22.

9. Александрова, Е.Н. Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей и подростков [Текст] / Е.Н. Александрова, Т.И. Морозова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствованиемедицинской помощи больным туберкулезом». СПб., 2011. С. 330-331.

10. Александрова, Е.Н. Раннее выявление туберкулеза у детей [Текст] / Е.Н. Александрова и др. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». М. 2003. С.147.

11. Александрова, Е.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты туберкулеза у детей и подростков [Текст] / Е.Н. Александрова, Т.И. Морозова // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. - С.25.

12. Барышникова, Л.А. Динамика туберкулеза у детей и подростков в Самарской области с 1991 по 2008 годы [Текст]/ Л.А. Барышникова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». СПб. 2011. С. 331-332.

13. Белова, Е.В. Совершенствование комплексной диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков. [Текст]/ Е.В. Белова, В.А.Стаханов // Туберкулез и болезни легких. - 2011. №4. С. 52-53.

14. Богданова, Е.В. Сопутствующие заболевания при туберкулезе у детей раннего и школьного возраста [Текст]/ Е.В. Богданова, Ф.А. Батыров, О.К. Киселевич // Материалы XV национального конгресса по органам дыхания. - М., 2005. - С.158.

15.Бородулин, Б.Е Фтизиатрия [Текст]/ Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина- М.: Издательский центр «Академия», 2004. 240 с.

16. Будрицкий, A.M. Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у детей и подростков [Текст]/ А.М. Будрицкий и др. // Материалы Всероссийской конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». СПб. 2011. С. 340-341.

17.Волчкова, И.Л. Анализ факторов риска, формирующих туберкулез у контактных детей и подростков [Текст] / И.Л. Волчкова и др. // Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.94.

18. Губкина, М.Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков [Текст] / М.Ф. Губкина, Е.С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза. 2005. № 1. С. 10-13.

19. Губкина, М.Ф. Новые технологии в диагностике туберкулеза у детей и подростков из групп риска [Текст] / М.Ф. Губкина и др. // Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.112.

20. Зоркальцева, Е.Ю. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей в Иркутской области [Текст] / Е.Ю. Зоркальцева // Материалы 2-ой Всероссийской конференции « Здоровый ребенок». - Чита, 2004. №3. - С. 112-116.

21. Иконина, И.В. Изучение инфицированности туберкулезом детей в Воронежской области И.В. Иконина // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - М., 2007. С. 217-219.

22. Клочкова, Л.В. Клинико-диагностические аспекты туберкулезной инфекции у детей из различных социальных и эпидемических групп Л.В. Клочкова // Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.194.

23. Копылова, И.Ф. Анализ причин высокой заболеваемости туберкулезом детей в условиях его эпидемии И.Ф. Копылова, И.В. Ефимова, Н.А. Кузьмич // Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.206.

24. Король, О.И. Современные аспекты туберкулезной инфекции у детей раннего возраста О.И. Король и др.// Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - М., 2007. С. 253-254.

25. Кривохиж, В.Н. Влияние сопутствующей соматической патологии на развитие туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза [Текст]/ В.Н. Кривохиж, С.В. Михайлова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». - СПб., 2011. С.354.

26. Кудрина, Л.Г. Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста [Текст]/ Л.Г. Кудрина и др. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - М., 2007. С. 256.

27.Литвинов, В.И. Иммунология туберкулеза: современное состояние проблемы [Текст]/ В.И. Литвинов и др. // Вестник Рос. АМН. 1999. № 7. С.8-11.

28.Лозовская, М.Э. Совершенствование диагностики туберкулеза у детей на основе новых иммуноаллергических тестов [Текст] / М.Э. Лозовская, В.В. Белушков, Г.А. Новик // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 8. С. 34-39.

29.Лядова,И.В. Реакции Т-клеточного иммунитета при туберкулезе: экспериментальные и клинические исследования [Текст]/ И.В. Лядова, В.Я. Гергерт // Туберкулез и болезни легких. 2009. № 11. С.9-18.

30. Моисеева, О.В. Современная эпидемиология туберкулеза [Текст]/ О.В. Моисеева // Педиатрия им. Сперанского. М., 2006. № 5. С.45-48.

31.Мордык, А. В. Социальные и эпидемиологические факторы риска развития туберкулеза у детей раннего возраста [Текст]/ А.В. Мордык и др.// Российский педиатрический журнал №2. 2011. С.232.

32. Нечаева, О.Б. Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации О.Б. Нечаева Туберкулез и болезни легких. 2012. № 8. С. 16-22.

33. Нечаева, О.Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей России/ О.Б. Нечаева // Туберкулез и болезни легких. 2013.С.62.

34.Овсянкина, Е.С. Клинико - эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом легких детей из очагов туберкулезной инфекции [Текст]/ Е.С. Овсянкина, М.Г. Кобулашвили // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - М., 2007. С. 260.

35.Овчинникова, Ю.Э. Клинические особенно особенности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей в современных условиях [Текст]/ Ю.Э. Овчинникова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». - СПб., 2011. - С. 371-372.

36. Перельман, М.И. Фтизиатрия: Национальное руководство [Текст]/ под ред. Перельмана М.И. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. С.184-195.

37. Перельман, М.И. Фтизиатрия: Национальное руководство / под ред. Перельмана М.И. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. С.165-166., С.177.

38.Поддубный, Л.В. Диагностика туберкулезной инфекции и ее активности у детей [Текст]/ Л.В. Поддубный, Е.И. Шилова, С.Т. Силайкина // Туберкулез и болезни легких. 2013. С.70-71.

39.Речкина, Е.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу на Украине [Текст]/ Е.А. Речкина, В.П. Костромина, О.И. Белогорцева // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». М., 2003. С. 413.

40.Созонова, Н.Г. Заболеваемость туберкулезом детей из контактов [Текст]/ Н.Г. Созонова, Е.Е. Полушкина // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - М., 2003. С.146.

41.Старшинова, А.А. Диагностические возможности современных иммунологических тестов при определении активности туберкулезной инфекции у детей [Текст]/ А.А. Старшинова, М.Ф. Павлова, И.В. Довгалюк // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 8. С. 40-43.

42.Степанов, Г.А. Структура и особенности выявления туберкулеза у детей [Текст]/ Г.А. Степанов, В.Н. Кривожих // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». - М., 2007. С. 240.

43.Тарасова, Л.Г. Туберкулез у детей Астраханской области [Текст]/ Л.Г. Тарасова, Е.Н. Стрельцова // Астраханский медицинский журнал. 2012. № 1. С. 107-111.

44.Филиппов, А.В. Изменения структуры показателя детской заболеваемости туберкулезом в условиях напряженной эпидемиологической ситуации [Текст]/ А.В. Филиппов, Е.С. Овсянкина, Л.С. Денисова // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». - М., 2007. С. 226.

45. Флетчер, И.Н. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза [Текст]/ И.Н. Флетчер, Н.В. Жебуртович // Проблемы туберкулеза. 2002. №4. С.3-5.

46.Фонина, Е.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей и подростков в Московской области [Текст]/ Е.В. Фонина и др.// Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». - М., 2007. С.226-227.

47. Яровая, Ю.А. Выявление и выраженность туберкулеза у школьников 7-12 лет [Текст]/ Ю.А. Яровая и др. // Туберкулез и болезни легких. 2013.№. С.103-104.

48. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis, MMWR 2003;52(No. RR-11):1--74.

49. Andersen, P. Recall of long-lived immunity to Mycobacterium tuberculosis infection in mice [Теxt]/ P. Andersen, A. Andersen, Sorensen, S. Nagai //J. Immunol. 1995. Vol. 154. N. 7 - P. 3359 - 3372.

50. Andersen, P. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis [Теxt]/ P. Andersen, M.E. Munk, J.M. Pollock, T.M. Doherty //Lancet 2000;356:1099--104.

51..Goletti, D. Accuracy of immunodiagnostic tests for active tuberculosis using single and combined results: a multicenter ТВЩ Study [Теxt]/ Goletti D., Stefania C, Butera 0., et al.//PLoS ONE.2008.3:e3417).125.

52. Kochi, А. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization [Теxt]/ Kochi А.// Вull World Health Organ. 2001. Vol. 79. №1. Р.71-75.

53. Menzies, D. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research [Теxt]/ Menzie tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research [Теxt]/ Menzies D., Pai M., Comstock G.//Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. P. 340-354.

54. Rigaud, M. Tuberculosis in children [Теxt]/ Rigaud M, Borkowsky W. // In: Rom WN, Garay SM, Bloom BR, eds. Tuberculosis.2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2004:609--24.

55. Smith, Е. Tuberculosis among children in Denmark [Теxt]/ Smith Е., Thomsen У., Andersen Р.// Intern. J. Tuberc. And Lung Dis. 2001. Vol. 5.№11.Suppl.1. Р. 67-68.

56. Suciliene, E. Childhood tuberculosis in Vilnius. Lithuana [Теxt]/ Suciliene E., Valiulis A., Budgeniene D.// 14 - h National Congress on Lung Diseases. Moscow, 2004. P. 39. 129.

57. Мусалимова Г.Г., Саперова В.Н., Карзакова Л.М// Микоплазменные и хламидийные пневмонии (этиопатогенез, клинико-иммунологические особенности, диагностика, лечение и иммунотерапия Ронколейкином), 2008,с-39.

58. Раковская И.В. Лабораторная диагностика микоплазмозов человека / И.В. Раковская, Л.Г. Горина // Клин. Лаб. Диагностика. 1999.№11. С 6-7.

59. Синопальников А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией / А.И. Синопальников, JI.C. Страчунекий //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.2001.Т.3.С.1-64.

60. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний / И.С.Тартаковский //Лабораторная диагностика 2002. № 9. С. 90-96.

61. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Черне-ховская -Москва: Экономика и информатика, 2002 480 с.

62. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г.Чучалин // Consiliummedicum 2002.№04.С.12.

63. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии / А.Г. Чучалин Москва, 2003.45 с.

64. Чучалин А.Г. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.2003.№ 4- 198-224.

65. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, JI.C. Страчунский М.ООО Медицинское информационное агентство, 2006.464с.

66. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med.2001.Vol.163.P.17301754.

67, Burns T. Modulation of Polymorphonuclear Cell Interleukin-8 Secretion by Human Monoclonal Antibodies to Type 8 Pneumococcal Capsular Polysaccharide / T. Burns, Z. Zhong, M. Steinitz, L. Pirofski // Infect. Immun.2003.V.71.P. 67756783.

68. Cameron L.A. Aiway epithelium expresses interleukin -- 18 / L.A. Cameron, R.A. Taha// Europ. Respirat. J.1999.Vol.l4. P. 553-559.

69. Chandler D. K. F. Mycoplasma pneumoniae infections / D. K. F. Chandler, M. W. Gradowski, A. S. Radson // Isr.J.Med.Sci.1987.V. 23.P.580 584.

70. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С, Баенский A.B. Ценность иммуноферментного анализа в диагностике и дифференциальной диагностике абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков // Пробл. туб. 2002. № 12. С 16-18.

Сайты интернета

1. http://www.doktor.ru/medinfo

2. http://medinfo.home.ml.org

3. E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

4. or medreferats@usa.net

5. or pazufu@altern.org

6. FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

7. www.lib.ua-ru.net

Размещено на Allbest.ru

...