Обоснование комплексного лечение генерализованного пародонтита у многорожавших женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

5А 720401- Стоматология (терапевтическая стоматология)

Обоснование комплексного лечение генерализованного пародонтита у многорожавших женщин

Нурматов Хусен Мухиддинович

Ташкент-2015

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Клиническое состояние и потребность в лечении заболеваний пародонта у многорожавших женщин

1.2 Взаимосвязь системных и локальных нарушений минерального обмена в патогенезе развития пародонтита у многорожавших женщин

1.3 Прооксидантная и антиоксидантная система ротовой жидкости и сыворотки крови у многорожавших женщин с пародонтитом

1.4 Оценка местного цитокинового гомеостаза при пародонтите у многорожавших женщин

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материалы исследование

2.2 Методы исследование

2.2.1 Определение взаимосвязь системных и локальных нарушений минерального обмена

2.2.2 Определение прооксидантная и антиоксидантная система ротовой жидкости и сыворотки крови

2.2.3 Оценка местного цитокинового гомеостаза при пародонтите у многорожавших женщин

2.2.4 Методы рентгенологических исследований

Глава 3. Результаты собственных исследований. Обсуждение

3.1 Клинические особенности генерализованного пародонтита у многорожавших женщин

3.2 Потребность в лечении заболеваний пародонта по CPTN индексу

3.3 Результаты местного лечения генерализованного пародотита у многорожавших женщин с использованием препаратов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

МРЖ - Многорожавших женщин

ГП - Генерализованный пародонтит

ГПЛТ - Генерализованный пародонтит легкой тяжести

ГПСТ - Генерализованный пародонтит средней тяжести

ГПТС - Генерализованный пародонтит тяжелой степени

OHI-S - Индекс гигиены и зубного камня Грин и Вермиллиона

ПМА - Пародонтально-маргинально-альвеолярный индекс

ПИ - Пародонтальный индекс

CPITN - Пародонтальный индекс ВОЗ

ИЛ-4 - Интерлейкин-4

ИЛ-6 - Интерлейкин-6

ИЛ-10 - Интерлейкин-10

ФНО-б - Фактор некроза опухоли альфа

ПОЛ - Перекисного окисления липидов

АОС - Антиоксидантная система

Введение

Актуальность проблемы.

Республика Узбекистан - регион с сохранившейся традицией многодетности и высокой рождаемости.

Такой социально-биологический феномен, как многодетство даже в настоящее время. Проблемы здоровья МРЖ, в том числе и стоматологического, таким образом, имеют несомненно региональный характер, что ни в какой степени не снижает актуальность научных исследований стоматологического статуса МРЖ, оценку эндо- и экзогенных факторов риска[1].

Очевидно, что пародонтальный статус МРЖ может существенно отразиться на общем состоянии здоровья. Он также может использоваться как один из важнейших критериев состояния здоровья, поскольку кроме общих этиологических факторов на организм МРЖ влияют многочисленные беременности и роды, приводящие к изменению уровней метаболических процессов, совокупность которых может потенциировать комплекс эндогенных факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние пародонта [2,11].

Наблюдение за состоянием здоровья многорожавших женщин (МРЖ) свидетельствует об увеличении у них хронической патологии, ослаблении иммунитета, активации неопластических процессов.Характерной особенностью является рост у этого контингента числа случаев сочетанной патологии, снижение адаптационных ресурсов организма[4,6].

Рост соматической патологии сочетается у МРЖ значительными изменениями со стороны тканей и органов полости рта. На основании данных стоматологических обследований установлена высокая потребность в лечении заболеваний пародонта, при этом распространенность генерализованного пародонтита (ГП) достигает у этого контингента 80-100% [5,7,8].

Цель:Улучшение комплексного лечения генерализованного пародонтита у многорожавших женщин путем применения холисала и кальци-кал.

Задачи:

1.Комплексное изучение состояния пародонта у многорожавших женщин.

2. Изучение кальций-фосфорной обмена в динамике развитя пародонтит у многорожавших женщин.

3. Изучение про и антиоксидантной статус ротовой жидкости при пародонтите у многорожавщих женщин.

4. Ощуствить анализ содержания в ротовой жидкости про и противовоспалительных цитокинов при пародонтите у многорожавших женщин.

Научная новизна: Включение в комплексное лечение генерализованного пародонтита у многоражавших женшин холисаля и кальци-кал достоверно улучщает показатели микроциркуляции и удлиняет сроки ремиссии.

Глава I. Обзор литературы

1.1 Клиническое состояние и потребность в лечении заболеваний пародонта у многорожавших женщин

Республика Узбекистан - регион с сохранившейся традицией многодетности и высокой рождаемости.

В последние годы научные и практические учреждения здравоохранения проводят большую работу по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи многорожавшим женщинам (МРЖ). В целом по странам СНГ удельный вес многорожавших среди всех родильниц колеблется от 3,1 до 38,8% [1].

Из-за высокой частоты осложнений беременности, родов, послеродового и неонатального периодов, многочисленные роды и частые беременности отнесены к группе универсального риска для матери и плода [1,6].

Плотность соматической патологи среди многорожавших превосходит аналогичный показатель малорожавших более чем в 2,5 раза [2,3,4].

Учитывая актуальность и социально-медицинскую значимость заболеваний пародонта целью настоящей работы явилось изучение состояния пародонта у МРЖ.

Если в литературе приведены данные о некоторых аспектах стоматологического статуса беременных и кормящих матерей [5,6], о факторах риска заболеваемости, то в отношении многорожавших женщин (МРЖ) имеются лишь отрывочные сведения [7,8,9], не позволяющие сколько-нибудь полно оценить влияние количества беременностей, родов и особенностей их течения на стоматологическое здоровье. Данные литературы больше касаются отдельных аспектов питания беременных и кормящих матерей [9,12,17], чем о влиянии на зубочелюстную систему. Многорожавшие женщины (МРЖ) составляют 20,0% женского населения детородного возраста, т.е. каждая 5-я женщина этого возраста родила трех и больше детей. Прирост женского населения 18-29 лет с 1989 г. по 2002 г. по РД составил 12,6 %, а в возрасте 30-39 лет - 42,0 %. Рост женского населения в позднем репродуктивном возрасте, таким образом, больше на 29,4 %, что обостряет проблему здоровья МРЖ, в том числе и стоматологического. Такой социально-биологический феномен, как многодетство даже в настоящее время.

Стоматологический статус населения республики Дагестан (РД) - одна из актуальных социально-медицинских, биоэтических проблем. Такое заключение правомочно составить на основании исследований[11,15,18,21]. На основании накопленных данных можно составить заключение о том, что проблемы профилактики, высокой распространенности, ранней диагностики и эффективного лечения заболеваний зубочелюстной системы в РД актуальны. Разумеется, такая оценка справедлива и в отношении как всего населения, так и женского населения республики в детородном возрасте.

В РД многорожавшие женщины (МРЖ) составляют 20,0% женского населения детородного возраста, т.е. каждая 5-я женщина этого возраста родила трех и больше детей. Прирост женского населения 20-29 лет с 1993 г. по 2013 г. по РД составил 12,6 %, а в возрасте 30-39 лет - 42,0 %. Рост женского населения в позднем репродуктивном возрасте, таким образом, больше на 29,4 %, что обостряет проблему здоровья МРЖ, в том числе и стоматологического. Такой социально-биологический феномен, как многодетство даже в настоящее время, в России характерен для 3-х субъектов: республика Тыва, Калмыкия и Республика Дагестан. Проблемы здоровья МРЖ, в том числе и стоматологического, таким образом, имеют несомненно региональный характер, что ни в какой степени не снижает актуальность научных исследований стоматологического статуса МРЖ, оценку эндо- и экзогенных факторов риска. В то же время отсутствуют обоснованные физиологические нормативы компонентов рациона питания для МРЖ. В проблемах МРЖ важны: региональный элемент, этнические особенности, традиции, образ жизни.

Наблюдаются случаи обострения хронических гингивитов и пародонтитов. У беременных патологические состояния манифестируются в 2 раза чаще сверстниц[16]. Состояние пародонта у ПРЖ и женщин в период беременности изучено достаточно полно, но у МРЖ имеются лишь отрывочные упоминания [17]. В то же время снижение адаптивных механизмов, повышенная нагрузка на биологические ресурсы в период беременности, вскармливания способствуют появлению признаков активного воспалительного процесса [20,22,24].

При патологическом течении беременности интенсивность воспалительных изменений в тканях десны возрастает на фоне сниженной иммунной реактивности организма [Денисенко Л.Н., 2008, Лепилин A.B., Дубровская M.B.,2010]. Существующие методы профилактики и лечения хронического гингивита во многом не адаптированы для беременных женщин с сопутствующей патологией и осложнённым течением беременности, что не позволяет полностью купировать воспалительный процесс в пародонте [Орехова Л.Ю.,2009, МсСапп A.L., Bonci L.,2009]. Поэтому особую значимость приобретают задачи выбора адекватных и эффективных способов профилактики и лечения хронического гингивита у беременных женщин с соматическими заболеваниями и патологией беременности для снижения риска развития рецидивов этого заболевания, его прогрессирования и трансформации в пародонтит.

В исследуемой нами литературе не найдено сообщений о методах лечения хронического гингивита у беременных женщин с тромбофилией. Таким образом, нам представляется актуальным разработать комплексную терапию с целью повышения эффективности профилактики и лечения хронического гингивита у беременных женщин с тромбофилией.

Согласно данным доклада научной группы ВОЗ за 1998 год, наиболее часто встречающейся патологией пародонта в возрастной группе до 30 лет последние является гингивит, распространённость которого составляет 55 99% [65]. В период беременности согласно данным литературы распространенность гингивита варьирует от 49,1% до 100% [71,79,84,91], где наиболее часто выявляется хронический катаральный гингивит (около 90% случаев) [68,92]. Известно, что гингивит всегда предшествует более тяжелому воспалительно-деструктивному поражению пародонта и своевременная диагностика, лечение его будут являться надёжной профилактикой пародонтита[94]. Лечение гингивита в период беременности предусматривает устранение, санацию очага хронической инфекции, как источника трансплацентарных инфекций, который может быть одной из причин внутриутробного инфицирования плода [26,58], поэтому, по данным многих авторов, терапия гингивита должна начинаться уже на начальных стадиях заболевания [47,62,89].

В последние годы, здоровье беременных женщин значительно ухудшилось: по данным ряда авторов у 60-80% беременных встречаются сопутствующие экстрагенитальные патологии, частота невынашиваемости беременности колеблется от 10 до 25%, среди которой 40%-60% женщин составляют беременные с тромбофилией [9,10,28,85]. Беременные женщины с тромбофилией имеют отягощенный акушерский анамнез (регрессирующая беременность, выкидыши) и получают базовую антикоагулянтную терапии, что требует постоянного контроля со стороны акушеров -гинекологов и терапивтов[32,74].

Как известно, при патологическом течении беременности возрастает интенсивность воспалительных изменений в тканях десны на фоне сниженной иммунной реактивности организма [34,97,100]. Существующие методы профилактики и лечения хронического гингивита во многом не адаптированы для беременных женщин и не позволяют полностью купировать воспалительный процесс в пародонте[48,94]. Поэтому особую значимость приобретают задачи выбора адекватных и эффективных способов профилактики и лечения хронического гингивита у беременных женщин с соматической патологией и осложнённым течением беременности для снижения риска развития рецидивов этого заболевания, его прогрессирования и трансформации в пародонтит [53,77].

Различные острые и хронические заболевания в период беременности, по мнению ряда исследователей, интенсифицируют процесс кариеса [8,51]. Гингивиты обостряются, частота обострений имеет прямую связь с течением беременности, токсикозы отягощают течение гингивитов беременных.

Существует мнение, что гингивиты беременных являются самостоятельной нозологией [36,64]. Однако это поддерживают не все ученые. Исследователи показали, что гингивит беременных не имеет специфических морфо-функциональных характеристик, дающих основание считать его самостоятельной нозологией [31,48]. При этом авторы, ни в какой мере не отрицают отягощающего влияния беременности на течение гингивитов.

В работах по оценке влияния рациона питания на стоматологический статус чаще публикуются данные о соответствии отдельных компонентов рациона питания физиологическим потребностям женского организма в период беременности, или кормления грудью [5,18,49,53].

Проблемы здоровья МРЖ, в том числе и стоматологического, таким образом, имеют несомненно региональный характер, что ни в какой степени не снижает актуальность научных исследований стоматологического статуса МРЖ, оценку эндо- и экзогенных факторов риска. В то же время отсутствуют обоснованные физиологические нормативы компонентов рациона питания для МРЖ. В проблемах МРЖ важны: региональный элемент, этнические особенности, традиции, образ жизни.Установлено, что у 88,0% беременных женщин диагностируется кариес, а при токсикозах - у 99,0%. выявляется повышенная частота кариеса. Наблюдаются случаи обострения хронических гингивитов и пародонтитов. У беременных патологические состояния манифестируются в 2 раза чаще сверстниц [19].

Установлено, что у детей МРЖ доминируют такие состояния, как экссудативный диатез, рахит, дефицит массы тела со всеми неблагоприятными последствиями[70]. Показано,что частота этих заболеваний в 4 раза больше у детей МРЖ по сравнению с детьми ПРЖ. В работах по оценке влияния рациона питания на стоматологический статус чаще публикуются данные о соответствии отдельных компонентов рациона питания физиологическим потребностям женского организма в период беременности, или кормления грудью [25,41,50,62].

Что касается физиологических нормативов, химических компонентов и энергетической ценности рациона питания, то для ПРЖ, особенно для МРЖ нет даже упоминания. Казалось бы, очевидно, что для ПРЖ, особенно МРЖ, необходима соответствующая компенсация повышенных расходов белков, жиров, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов, одним словом, биологически важных элментов питания[48,66,90]. В противном случае исчерпываются биологические ресурсы женского организма и непоправимый ущерб, в том числе и стоматологический, наносится как здоровью женщин, так и их детям. Такая ситуация особенно ущербна при неконтролируемых интергенетичеких интервалах[37,53].

Отсутствие обоснованных современных данных о потребностях женского организма в период беременности, вскармливания, особенно для МРЖ затрудняет степень объективности оценки фактического питания.Современная концепция развития патологии пародонта определяется тремя основными факторами: 1) биопленка на поверхности корня зуба - резервуар пародонтопатогенной флоры; 2) ткани пародонта - источник воспалительных медиаторов; 3) общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта, от которых зависит ответная реакция на патогенные воздействия [Лобков В.В., 2003; Орехова Л.Ю. с соавт., 2005; Янушевич О.О. с соавт.,2010; Timmerman M.F.,2008]. Большинство авторов ведущую роль в этиологии воспалительных заболеваний пародонта отводят бактериальной колонизации. Однако исследования последнего десятилетия во многом изменили эту точку зрения [Corraini P. et al., 2009; Arce R.M. et al.,2009; . Reynolds M.A. et al., 2010]. В ряде работ отмечается, что микробная инвазия может являться лишь пусковым механизмом процессов разрушения тканей, входящих в пародонтальный комплекс. При этом эффект такого воздействия зависит от состояния защитных реакций организма, которые могут как ограничивать, так и способствовать развитию деструктивных процессов в пародонте [38,76,88,93]. Среди приоритетных показателей состояния здоровья женщин детородного возраста, способных неблагоприятно отразиться на реализации репродуктивной функции, как правило, патология пародонта не отмечается. В то же время, очевидно, что пародонтологический статус женщин детородного возраста может существенно отразиться на общем состоянии здоровья. Он мог бы использоваться как один из важнейших критериев оценки состояния здоровья, поскольку кроме общих этиологических факторов болезней пародонта, на организм этих женщин большое влияние оказывает деторождение, функция, связанная с перестройкой уровней метаболических процессов. Беременность, роды, кормление ребенка могут потенцировать биологические эффекты экзо - и эндогенных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние пародонта.

Заболевания пародонта могут сочетаться с другой патологией или быть самостоятельными. Известно, что заболевания пародонта по частоте, клиническим особенностям могут зависеть от сложного комплекса природных и антропогенных факторов экосистемы, социально - гигиенических условий [26,55].

Пародонтологии определяется не только и не столько социально - гигиеническими условиями, состоянием экосистемы, но в большей степени и деторождением, особенно у многорожавших женщин. Учитывая актуальность, социально - медицинскую и психологическую значимость заболеваний пародонта целью настоящей работы было изучение состояния пародонта, а также некоторых аспектов клиники и профилактики пародонтита у женщин детородного возраста.

1.2 Взаимосвязь системных и локальных нарушений минерального обмена в патогенезе развития пародонтита у многорожавших женщин

В отечественной и зарубежной литературе последних лет имеется небольшое число работ, посвященных проблеме многорожавших женщин (МРЖ). Исследования проводились в различных аспектах и посвящены изучению течения и осложнений течения беременности и родов, усугубленой экстрагенитальной патологией [1,8,9,14].

Доказано снижение минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста, сопровождающейся выраженными нарушениями минерального обмена, развитием остеопороза [1,8].

Всесте с тем известно, что прогностическими признаками пародонтита являются дистрофически-деструктивные изменения в костной ткани альвеолы, остеопороз кости и, как следствие, атрофия межзубных перегородок. В последнее время установлена взаимосвязь пародонтита и системного остеопороза. Последний проявляется в виде снижения костной массы и нарушения сируктуры костной ткани всего скелета [2,3,11,12].

У женщин репродуктивного возраста снижение минеральной плот-ности костей скелета усугубляет течение пародонтальной патологии [3,4,5].

Наиболее часто встречающейся патологией пародонта в возрастной группе до 30 лет является гингивит, распространённость которого составляет 55-99% [14,15,27,28]. В период беременности согласно данным литературы распространенность гингивита варьирует от 49,1% до 100% [40,41,69,70], где наиболее часто выявляется хронический катаральный гингивит (около 90% случаев) [82].

Гингивит всегда предшествует более тяжелому воспалительно-деструктивному поражению пародонта, поэтому своевременная диагностика, и лечение его являются надёжной профилактикой пародонтита [Орехова Л.Ю., 2009].

В период беременности лечение гингивита предусматривает устранение, санацию очага хронической инфекции, которая может быть одной из причин внутриутробного инфицирования плода, поэтому терапия гингивита должна начинаться уже на начальных стадиях заболевания [59].

В последние годы, по данным ряда авторов, здоровье беременных женщин значительно ухудшилось: у 60-80% беременных встречаются сопутствующие экстрагенитальные патологии [7,16,17,44], частота невынашиваемости беременности колеблется от 10 до 25%, где 40%-60% женщин составляют беременные с тромбофилией [9,23,]. Беременные женщины с тромбофилией требуют постоянного наблюдения со стороны акушеров-гинекологов и терапевтов, в связи с наличием отягощенного акушерского анамнеза (регрессирующая беременность, выкидыш) и необходимостью проведения им базовой антикоагулянтной терапии [36,37].

Наблюдение за состоянием здоровья многорожавших женщин (МРЖ) свидетельствует об увеличении у них хронической патологии, ослаблении иммунитета, активации неопластических процессов. Характерной особенностью является рост у этого контингента числа случаев сочетанной патологии, снижение адаптационных ресурсов организма.Рост соматической патологии сочетается у МРЖ значительными изменениями со стороны тканей и органов полости рта[66,94,97]. Интегральная оценка метаболизма возможна по количественному содержанию молекул средней массы (МСМ), содержащихся в биологических жидкостях. Уровень МСМ является общепринятым маркером эндогенной интоксикации, позволяет оценить прогноз и тяжесть заболевания и является критерием эффективности проводимого лечения.Согласно сложившимся представлениям МСМ работают как вторичные эндотоксины, вызывая угнетение или расстройство различных функциональных процессов (в том числе нарушение некоторых функций форменных элементов крови, нейротоксическое действие, разобщающее влияние на процессы тканевого дыхания и фосфорилирования и др.). В настоящее время считается установленным факт наличия корреляции степени выраженности эндотоксикоза и уровня МСМ. Доказана патогенетическая роль МСМ в развитии пародонтита[58,77,98].В связи с чем нами планируется изучение концентрации молекул средней массы у многорожавших женщин в ротовой жидкости и сыворотке крови во взаимосвязи с тяжестью генерализованного пародонтита[99,100]. Функциональное состояние пародонта отражает уровень метаболического баланса, активность общей и местной защиты. Тяжесть патологии пародонта при этом детерминирована локальным и системным метаболическим дисбалансом, нарастающей эндогенной интоксикации[35,96,99].

Очевидно, что нарастание метаболических нарушений на системном уровне у МРЖ обусловлено снижением элиминационных и детоксикационных процессов в организме, нарастанием полиморбидного фона.При этом возникает порочный круг, когда местные воспалительные процессы в тканях пародонта усугубляют изменения на уровне целостного организма. Это отражается на показателях ротовой жидкости и периферической крови[42,70,96,97].

Независимо от степени генерализованного пародонтита ведущим звеном в развитии ГП отмечается ответ тканей пародонта в виде изменения гомеостаза, проявляющегося изменениями метаболизма. Безусловно, что важную роль в тяжести поражения пародонта имеют системы детоксикации и прежде всего иммунная система[52,68,84,98].

Изучение этих процессов на локальном и системном уровнях позволит обосновать совершенствование патогенетической терапии пародонта у многорожавших женщин. Таким образом, углубленные обследования пародонтального статуса у многорожавших, малорожавших и женщин группы контроля свидетельствуют о большой распространенности и интенсивности основных клинических признаков патологии пародонта у многорожавших женщин, особенно в позднем репродуктивном возрасте и большей потребности в лечении[100].Многорожавшие женщины должны быть отнесены к группе повышенного риска в плане нарушения здоровья, в том числе пародонтального комплекса.

Необходима диспансеризация женщин с целью лечения и профилактики заболеваний пародонта.Очевидно, что рациональная терапия пародонта у многорожавших женщин должна быть обоснована с позиций изучения системных и локальных механизмов и причин хронизации и утяжеления воспалительного процесса в пародонте. Исследования этих механизмов послужат основанием для создания инновационного подхода к эффективному лечению этого контингента женщин[69,70,81].

Исследования связи нарушений минерального обмена с заболеваниями пародонта хотя и многочисленны, но довольно противоречивы, что определяет необходимость дополнительного изучения, в том числе - генетических маркеров. Всё чаще высказываются предположения о существенной генетической компоненте в развитии различных заболеваний пародонта [Почтаренко В.А.2005; Kinane D.F. et al.,2009]. В то же время, генетическая природа большинства распространенных хронических заболеваний, в том числе и пародонтита, продолжает оставаться одной из самых сложных проблем медицинской генетики. Несмотря на то, что в литературе, посвященной изучению наследственной составляющей патологии пародонта, имеются довольно многочисленные исследования, пока очень небольшое количество аллелей можно с уверенностью связать с каким-либо конкретным заболеванием пародонта[27,28,45]. Исследование генетической компоненты мультифакториальной модели генерализованного пародонтита поможет планированию профилактических мер у многорожавших женщин, имеющих наибольшую вероятность возникновения этой патологии[16,29,45,77]. Генетическая информация может оказаться полезной для выбора правильной тактики лечения, а также для прогнозирования его результатов[63,64,76].Новые данные о состоянии минерального и костного обмена у многорожавших женщин с генерализованным пародонтитом, а также определение достоверных генетических маркеров предрасположенности к этой патологии помогут в разработке диагностических критериев, с помощью которых можно более четко определять характер течения и прогноз развития заболевания[6,98,99]. Изучение этих факторов также способствует адекватному выбору препаратов для коррекции дисбаланса механизма костного ремоделирования при пародонтите, фармакологическое действие которых направлено не на последствия нарушенной эндокринно-цитокиновой регуляции, а непосредственно влияющих на нормализацию гормонального контроля остеогенеза[85,98,99].

Остеопороза у женщин репродуктивного возраста обусловлена социально-экономической значимостью данной патологии, широкой распространенностью ее среди женщин [Риггз Б.Л., 2000]. Стоимость лечения остеопороза для здравоохранения России составляет 300 млрд. рублей, в США - 14 млрд. долларов, в Европе -12 млрд. евро, в Великобритании -- 500 млн. фунтов стерлингов в год [52,53,68,69]. По данным разных авторов [40,65], каждая 3-5 женщина в возрасте старше 50 лет имеет нарушения минерализации костной ткани. При этом общепризнано, что среди женщин старшей возрастной группы остеопатии встречаются в 85%, что связано с возрастными изменениями организма. Одна из трех женщин в возрасте старше 50 лет в России больна остеопорозом [20]. Однако, уменьшение костной массы и повышение хрупкости ее наблюдается и у относительно молодых женщин. Особую актуальность приобретает изучение вопросов ранней диагностики и профилактики остеопатии в репродуктивном возрасте, так как в этот период жизни женщины выполняют функции деторождения, воспитание детей и трудовую деятельность. Частые роды и высокий паритет является факторами, снижающими качество жизни женщин в активном репродуктивном возрасте. В Таджикистане в последние годы наметилась тенденция к снижению рождаемости. По данным Госкомстата, за последние 5 лет рождаемость в Республике Таджикистане снизилась с 27 до 22,8%. Однако до настоящего времени многорожавшие женщины составляют большой процент среди женщин репродуктивного возраста. По данным отчета клиники научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии за 2007 год, удельный вес многорожавших составил 21%. В отчете клиники группы многорожавших составили женщины с 5 родами и больше. По Европейским стандартам к многорожавшим относят женщин, имевших в анамнезе более 3 родов (ВОЗ). С учетом Европейских стандартов данный показатель в Таджикистане увеличивается. Региональными особенностями Таджикистана является также низкий уровень информированности населения об остеопорозе, большое количество женщин с низким интергенетическим интервалом, высокая распространенность экстрагенитальных заболеваний, отнесенных к краевой патологии [51], отсутствие должного внимания к изучению вопросов, касающихся остеопатий у женщин репродуктивного возраста. Остеопороз в молодом возрасте отнесен к вторичным остеопатиям и, как правило, обусловлен воздействием какого-либо основного заболевания или нескольких факторов риска развития данной патологии [22]. До настоящего времени не до конца идентифицированы факторы риска развития остеопатий у многорожавших репродуктивного возраста. Клиницисты практически не знакомы с вопросами ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин. Противоречивые данные литературы о взаимосвязи количества родов в анамнезе и остеопатий свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения остеопороза у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

1.3 Прооксидантная и антиоксидантная система ротовой жидкости и сыворотки крови у многорожавших женщин с пародонтитом

Здоровье матери и ребенка, изучение причин и факторов, влияющих на показатели здоровья - одна из главных проблем здравоохранения.

Особое значение эта проблема приобретает в Республике Узбекистан, где национальные традиции поощряют рождение большого количества детей.

В последние годы получены данные об отрицательном влиянии частых беременностей и родов на соматический стоматологический статус женщин, в том числе и на состояние пародонтита [7,9,10].

Патология пародонта является фактором риска, нарушающим качество жизни, с другой стороны доказано усугубление патологии пародонта при наличии фоновой соматической патологии [5,14].

В этой связи выявление особенностей течения патологии пародонта у многорожавших женщин с отягощенным соматическим статусом актуально.

Одним из способов неспецифической защиты органов и тканей является активность антиоксидантных систем, обеспечивающих устойчивость живых клеток к свободнорадикальному повреждению [4].

Исследования последних лет выявили у многорожавших женщин повышение процессов пероксидации на фоне снижения антиоксидантных систем [2,3].

При развитии генерализованного пародонтита формируется синдром эндотоксикоза с усилением процессов липопероксидации и снижением антиоксидантного статуса [4,13].

Очевидно, что изучение состояния системных и локальных процессов ПОЛ-АОС у многорожавших женщин представляет очевидный интерес.

В связи с вышеизложенным, наших исследований явилось изучение про - и антиоксидантного статуса ротовой жидкости при пародонтите у многорожавших женщин.

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита. В способе оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита осуществляют взятие ротовой жидкости в количестве 2 мл у многорожавших женщин, проводят спектрометрический анализ этого образца до начала лечения и на одиннадцатый день с момента начала лечения. При этом исследуют ротовую жидкость на спектрометре в ультрафиолетовой области, далее определяют максимумы абсорбции при длинах волн соответственно 230-245 нм и 288-290 нм (характеризует выраженность деструктивно-воспалительного процесса в тканях пародонта и проницаемость гематосаливарного барьера). Затем полученные данные сравнивают с данными абсорбции при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм у нерожавших женщин 0(I)-AB(IV) группы крови по системе АВ0 и по снижению максимумов поглощения при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм у многорожавших женщин в сравнении с данными абсорбции при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм в контроле у клинически здоровых лиц 0(I)-AB(IV) группы крови судят об эффективности лечения.

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита.В настоящее время для оценки общего состояния зубочелюстной системы при патологии широко используется рентгенодиагностика, которая хорошо визуализирует структуру костной ткани.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату для диагностики хронического генерализованного пародонтита и контроля за течением процесса в ходе проводимого лечения является метод ортопан-томографии, основанный на получении изображения зубо-альвеолярного фрагмента верхних и нижних челюстей, он позволяет объективно оценить имеющиеся нарушения структуры костной ткани [40,41,97,98,99]. Данный способ принят за прототип.

При всех достоинствах известного способа следует отметить, что он позволяет выявить уже достаточно глубокие нарушения на уровне морфологических изменений костной ткани, с его помощью невозможно оценить результаты лечения в короткие сроки и степень его эффективности.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является сокращение интервала времени, необходимого для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита, и получение данных о динамике процесса.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита, основанном на взятии у пациента биологического материала, проведении спектрометрического анализа этого материала, - до начала лечения и на одиннадцатый день после начала лечения проводят взятие у многорожавших женщин ротовой жидкости в количестве 2 мл, далее ротовую жидкость исследуют на спектрометре в ультрафиолетовой области, определяют максимумы абсорбции при длинах волн соответственно 230-245 нм и 288-290 нм, затем полученные данные сравнивают с данными абсорбции при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм у нерожавших женщин 0(I)-AB(IV) группы крови по системе AB0.

До начала лечения у многорожавших женщин с клинико-рентгенологическими признаками хронического генерализованного пародонтита собирают 2 мл ротовой жидкости после предварительного полоскания полости рта кипяченой водой за 30 минут до исследования, далее проводят спектрографическое исследование взятой ротовой жидкости на спектрометре типа «Lambda» (в кювете 0,1 мл ротовой жидкости и 1,9 мл воды) при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм, отражающих содержание низкомолекулярных продуктов распада нуклеотидных соединений и белков, что характеризует выраженность деструктивно-воспалительного процесса в тканях пародонта и проницаемость гематосаливарного барьера. На одиннадцатый день после начала лечения проводят взятие у многорожавших женщин ротовой жидкости в количестве 2 мл и исследуют ротовую жидкость на спектрометре подобным образом. Затем полученные данные сравнивают с данными абсорбции при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм у нерожавших женщин 0(I)-AB(IV) группы крови по системе AB0 и по снижению максимумов абсорбции при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм у многорожавших женщин в сравнении с данными абсорбции при длинах волн 230-245 нм и 288-290 нм в контроле у нерожавших женщин 0(I)-AB(IV) группы крови, каждая из которых имеет свои особенности абсорбции в оцениваемых диапазонах волн, судят об эффективности лечения.

Одним из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний является воспаление [58,59,72]. Распространенность пародонтита в различных странах мира варьирует от 40% до 75% и во многом зависит от возраста, уровня жизни населения и гигиены полости рта [43]. Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, значительные изменения в зубо-челюстной системе делает эту проблему не только медицинской, но и социальной. Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости [27]. Доказанным фактом считается нарушение иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях пародонта как тканевом, так и на системном уровнях [8,29].

Хронизация воспалительного процесса в пародонте сопровождается изменениями и цитокинового фона, дисбаланс которого может нарушить существующие в локальной системе (например, в пародонтальном комплексе) взаимосвязи, что в конечном итоге, приведет к патологии регенерации (не созревающие в пародонтальном кармане грануляции) [16,39]. Наряду с применением различных консервативных методов терапии наиболее эффективным подходом лечения пародонтита остается хирургическое вмешательство с удалением грануляционной ткани и выполнением костного кармана различными трансплантатами [27]. При этом не всегда учитывается выраженность воспаления в пародонте до и после хирургического вмешательства, хотя кроме параметров клинических проявлений нет объективных критерий оценки воспалительно-деструктивного процесса [30]. Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета [53].

В настоящее время одним из перспективных направлений в исследовании активности воспалительного процесса являются методы оценки флогогенного потенциала ротовой жидкости, включая определение ее прооксидантном и антиоксидантном активности, а также уровня провоспалительных цитокинов [98], для разработки объективных критериев эффективности лечения пародонтита. В связи с этим представляется оправданным анализ соотношения параметров флогогенного и/или провоспалительного потенциала ротовой жидкости с патоморфологическими изменениями в пародонте при хроническом генерализованном пародонтите.

1.4 Оценка местного цитокинового гомеостаза при пародонтите у многорожавших женщин

В Среднеазиатском регионе многорожавшие женщины (МРЖ) составляют значительную долю беременных и родивших женщин.

Узбекистан - республика высокой рождаемости, характерной особенностью которого является наличие большого числа МРЖ.

И если состояние органов полости рта и их лечение во время беременности достаточно полно освещено в литературе [1,8,15], то вопросы, касающиеся состояния полости рта у МРЖ до настоящего времени не исследовались достаточно глубоко. Единичные исследования этого контингента свидетельствуют о росте патологии полости рта, в том числе пародонта [2,4,7].

Неэффективность медикаментозной терапии этого контингента больных может быть связана с недостаточностью выявленностью ряда патогенетических аспектов развития воспалительно-деструктивного поражения, в том числе недооценкой роли дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в очаге воспаления.

Цитокины - низкомолекулярные белки, продуцируемые клетками различных тканей и являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, воспалении и гомеостазе. Строго говоря, цитокины регулируют баланс иммунных реакций, этапы и компоненты иммунного ответа. Изучение уровней цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток; о тяжести воспалительного процесса и его переходе на системный уровень. Оценка цитокинов позволяет по новому подойти к изучению состояния иммунной системы организма в клинической практике существенно дополнить понимание патогенеза заболевания [9].

Системную и локальную воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперпродукцией цитокинов, рассматривают как важный фактор дестабилизации течения воспаления в тканях пародонта [6,13,14].

Установлено, что при воспалении пародонта иммунные и метаболические процессы протекают параллельно, и в их основе лежат общие механизмы, связанные с дисбалансом (врожденным и/или приобретенным) между продукцией «провоспалительных» (проостеопоротических) и «антивоспалительных» (антиостеопоротических) цитокинов [5,12].

В связи с этим, особый интерес представляет вопрос о состоянии воспалительной активации и тяжести процесса, а также в какой степени повышение продукции воспалительных медиаторов обуславливает патологический процесс в тканях пародонта у МРЖ.

Воспалительные заболевания пародонта -одна из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний [48,49,79,80,91]. Из многообразия клинических проявлений различных стоматологических заболеваний гингивиты занимают одно из ведущих мест. Так, наибольший уровень заболеваемости пародонта в 53 странах мира приходится на людей в возрасте от 35 до 44 лет (от 65 до 98%) и в возрасте от 15 до 19 лет (от 55% до 99%) (Данные ВОЗ, цит. Логинова Н.К., Воложин А.И., 1999). Основными задачами современной стоматологии является повышение эффективности и качества лечебно-профилактической помощи, изыскание новых методов лечения наиболее распространенных стоматологических заболеваний [9,17,61,62,98,99]. Они обусловлены тем, что на фоне успехов современной стоматологии все еще остается высокой частота рецидивов, осложнений и хронизации воспалительного процесса пародонта [27,69,83,84,90].

В настоящее время ведутся достаточно много исследований по изучению механизмов развития воспалительного процесса в пародонте [37,73]. К основным пусковым факторам воспалительного процесса в пародонте относят микробные агенты на фоне снижения общих и местных фактороврезистентности, гуморального иммунитета и недостаточности факторов антиоксидантной системы защиты [4,5,42,43,96,97,98]. Известно, что ключевыми клетками эффекторами, определяющими местную и общую резистентность организма, являются нейтрофильные (Нф) гранулоциты и моноциты/макрофаги [11,12,78,79,89,90]. В очаге воспаления эти клетки реализуют свои эффекторные функции через продукцию различных медиаторов (активных метаболитов кислорода, протеолитических ферментов и т.д.), а также целого ряда противовоспалительных (ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ) цитокинов. В целом все перечисленные медиаторы определяют общий фон или провоспа-лительный потенциал [13,14,55,56,74].В научном мире активно ведутся работы по определению цитокинов в полости рта и выяснению их заболеваний пародонта [72,98,99,100,101]. Однако необходимость в проведении исследований по изучению роли цитокинов в патогенезе воспалительных процессов при гингивитах и пародонтитах все еще остается актуальной.

Одним из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний является воспаление [18,19,41,42]. Распространенность пародонтита в различных странах мира варьирует от 40% до 75% и во многом зависит от возраста, уровня жизни населения и гигиены полости рта [28]. Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, значительные изменения в зубо-челюстной системе делает эту проблему не только медицинской, но и социальной. Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости [20]. Доказанным фактом считается нарушение иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях пародонта как тканевом, так и на системном уровнях [13,35].

Хронизация воспалительного процесса в пародонте сопровождается изменениями и цитокинового фона, дисбаланс которого может нарушить существующие в локальной системе (например, в пародонтальном комплексе) взаимосвязи, что в конечном итоге, приведет к патологии регенерации (не созревающие в пародонтальном кармане грануляции) [66,67]. Наряду с применением различных консервативных методов терапии наиболее эффективным подходом лечения пародонтита остается хирургическое вмешательство с удалением грануляционной ткани и выполнением костного кармана различными трансплантатами [27]. При этом не всегда учитывается выраженность воспаления в пародонте до и после хирургического вмешательства, хотя кроме параметров клинических проявлений нет объективных критерий оценки воспалительно-деструктивного процесса [31]. Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета .

В настоящее время одним из перспективных направлений в исследовании активности воспалительного процесса являются методы оценки флогогенного потенциала ротовой жидкости, включая определение ее прооксидантнои и антиоксидантнои активности, а также уровня провоспалительных цитокинов [9] для разработки объективных критериев эффективности лечения пародонтита. В связи с этим представляется оправданным анализ соотношения параметров флогогенного или провоспалительного потенциала ротовой жидкости с патоморфологическими изменениями в пародонте при хроническом генерализованном пародонтите.

Распространенность пародонтита, сложность при осуществлении профилактики и лечения заболевания, неоднозначность в трактовках основных патогенетических механизмов обуславливают актуальность проблемы пародонтита в современной стоматологии.

По мнению большинства исследователей пародонтит является полиэтиологичным заболеванием, в основе развития которого лежит комплекс происходящих в полости рта патологических сдвигов, связанных с микробиологическими, иммунологическими изменениями на фоне имеющейся генетической предрасположенности. В этиопатогенезе пародонтита важнейшую роль играют нарушения ассоциативных взаимоотношений представителей автономной флоры полости рта, а также усиленное размножение бактерий, несвойственных для микробиоценоза полости рта здорового человека. Микроэкологические изменения на поверхности зубов и слизистой десен, усиленное размножение оппортунистических патогенов, служат одной из причин развития воспалительно-деструктивных процессов в слизистой и корневой системе зубов.

Иммунологические сдвиги при пародонтите характеризуются нарушениями во взаимодействии факторов неспецифической резистентности организма, угнетением клеточного и гуморального иммунитета, а также подавлением местного иммунитета с дисбалансом показателей цитокинов. Показатели, характеризующие гомеостаз, могут служить критериями контроля качества лечебно-реабилитационных мероприятий при пародонтите, а также прогнозирования течения заболевания. Таким образом, адекватная оценка состояния больного пародонтитом предполагает комплексное обследование, включающее в себя (помимо традиционных клинических методов) микробиологические и иммунологические исследования, которые позволяют объективизировать состояние больного, прогнозировать течение болезни и анализировать эффективность лечебных мероприятий. Разнонаправленные и неоднозначные иммунологические сдвиги, характеризующиеся с одной стороны иммуносупрессией, а с другой - воспалительными реакциями, протекающими на фоне дисбиоза полости рта, обуславливают необходимость поиска новых лекарственных средств, обладающих корригирующими потенциями в отношении важнейших звеньев гомеостаза организма больного пародонтитом.

пародонтит цитокин холисал

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследование

Осуществлено комплексное клиническое обследование состояния пародонта у 559 женщин, родившихся и постоянно проживающих в Республике Узбекистан. В том числе 262 МРЖ, родивших 3 и более детей; 252 малорожавших женщин (МР), родившие 2 и менее детей; группу сравнения составили 90 женщин, не имевших в анамнезе беременности и родов.

Для исключения влияния возраста на показатели состояния пародонта женщины всех 3-х групп делили на 2 возрастные подгруппы: 20-29 лет (281 человек) и 30-40 лет (278 человек). Сравннваемые группы были однородны по частоте фоновой соматической патологии.

Клиническое состояние пародонта оценивалось на основании объективного обследования и изучения потребности в лечении и осуществлялось в соответствии с пародонтальным индексом ВОЗ, обозначаемым как CPITN индекс (The Community Periodontal Index of Treatment Needs), а его оценка осуществлялась согласно стандартизованным рекомендациям ВОЗ [5,6].

Регистрация результатов определения CPITN индекса проводилась по следующим парам признаков - кодов: 0 - нет патологического процесса; 1 - кровоточивость после зондирования; 2 - поддесневой зубной камень; 3 - патологический карман глубиной 4-5 мм; 4 - патологический карман глубиной 6 мм и более; Х - исключенные секстанты.

Обобщение и анализ результатов осуществлялся на основании обследования 6 секстантов, атрибутируемых к определенному коду CPITN. Степень поражения секстанта оценивалась по зубу, имеющему наихудший признак - код.

При изучении показателей минерального обмена у МРЖ отобрано 46 многорожавших женщин (родивших 3 и более детей); 38 - малорожавшие женщины (родившее 2 и менее детей) и 34 нерожавших женщин.

При составлении групп обследования учитывали тяжесть генерализованного пародонтита (ГП), возраст и частоту фоновой соматической патологии.

Таблица 2.1 Распределение женщин, больных генерализованным пародонтитом в группы обследования

Диагноз	Многорожавшие	Малорожавшие	Нерожавшие (контроль)
	возраст, лет
	20-29	30-40	20-29	30-40	20-29	30-40
ГПЛС	10	11	7	10	6	9
ГПСТ	5	8	5	8	5	7
ГПТС	4	8	3	5	3	4
Всего	19	27	15	23	14	20

Распределение женщин, больных генерализованным пародонтитом в группы обследования

Рис. 1 Многорожавшие 20-29



Рис. 2 Многорожавшие 30-49

2.2 Методы исследование

2.2.1 Определение взаимосвязь системных и локальных нарушений минерального обмена

Для количественной оценки состояния пародонта использовали индексные показатели гигиены, воспаления и деструкции пародонта: гигиенический индекс - OHI-S индекс Green-Vermillion (1964); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по Parma C. (1980) и пародонтальный индекс по Russel A.(1956).

Определение содержания общего кальция (Са) и фосфора (Р) в биологических жидкостях (ротовая жидкость и сыворотка крови) осуществлялось общепринятыми колометрическими методами: кальция по Карташову А.В. и Вичеву Е.В.; фосфор - по методу Больца Д.Д., Люка И.Г. в модификации Конвей В.Д. и Леонтьева В.К.

Содержание ионизированного кальция определяли спектрофотомет-рическим методом по методике Корнищенко А.И., Антонова В.Г.

Результаты исследований обрабатывали статистически использованием методов вариационной статистики.

2.2.2 Определение прооксидантная и антиоксидантная система ротовой жидкости и сыворотки крови

Группы сравнения были рандомизированы по возрасту, социально-бытовым условиям проживания и питания.

Оценка состояния пародонта определялась по индексам состояния пародонта: гигиенический индекс Green-Vermillion - OHI-S индекс, 1964 г., папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по Pormal 1960 г. - индекс РМА; пародонтальный индекс по Pussell A. 1956 - индекс РI.

Уровень ПОЛ у изучаемых оценивали по интенсивности хелимонинесценции (ХЛ) и концентрации малонового диальдегида (МДА), о состоянии антиоксидантной системы мы судили по активности каталазы (КТ); глутатионпероксидазы (ГП) и супероксидисмутазы (СОД).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики. Корреляционный анализ осуществляли методом простой линейной корреляции.

...