Прогнозирование эффективности лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Диссертация

на соискание степени магистра академических наук

Прогнозирование эффективности лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

5А 510401 - Стоматология (Челюстно-лицевая хирургия)

Джавбуриев У.Б.

Научный руководитель:

к.м.н. Махмудов А.А.



ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Характеристика современных методов лечения воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области

1.2 Механизмы развития воспалительных заболеваний ЧЛО у больных СД.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Характеристика проводимых методов лечения

2.3 Методики обследования больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

2.4 Изучение микрофлоры привоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

2.5 Определение классов и количества иммуноглобулинов в слюне

2.6 Статистическая обработка полученного материала

ГЛАВА 3. Результаты исследования

3.1 Динамика клинико-лабораторных изменений у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО

3.2 Результаты бактериологических исследований

3.3 Результаты исследования состояния местного иммунитета

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЧЛО- челюстно-лицевой области

ГБО- гипербарическая оксигенация

ТНС- транспортно-накопительная среда

АКА- анаэробно-кровяной агар

ПА- протеолитическая активность.

ГВЗ- гнойно-воспалительные заболевания

ГВЗ ЧЛО- гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой

СД-сахарный диабет



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: Число воспалительных процессов челюстно-лицевой области на сегодняшний день, к сожалению, еще не имеет тенденции к снижению. Об этом свидетельствует высокая частота заболеваемости ЧЛО - 30-50% коечного фонда стоматологических клиник заняты этими больными. Среди гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в стоматологических стационарах 41-46% составляют одонтогенные флегмоны. Как показывает анализ литературы последных лет , особенно часто стали встречаться флегмоны, охватывающие несколько анатомических клетчаточных пространств лица и шеи , осложняющие сепсисом , медиастинитом , тромбозом лицевых вен и черепно- мозговых синусов , абсцессом головного мозга , септическим шоком и т.д. [1,3,13,84]

При тяжёлим течении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области сопровождаются значительными явлениями интоксикации организма больного. [2,5]

В последние годы анаэробная инфекция вновь привекла внимание не только хирургов ,а также привекла внимание челюстно-лицевых хирургов в связи с увеличившейся частотой, тяжестью течения и трудностями лечения больных с гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области . Более того, отмечена тенденция к увеличению числа случаев распространением процесса в несколько клетчаточных пространств и не поддающихся общепринятым лечебном мероприятиям. [8]

Больные СД уязвимы для быстрого прогрессирования инфекции ЧЛО и ее последующих осложнений. Клиническая картина гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО у больных СД характеризуется длительным и вялым течением, вовлечением в процесс других клетчаточных пространств и частым развитием осложнений.Таким образом, течение гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО при СД своеобразно и нетипично, часто приводит к развитию грозных осложнений

и даже летальному исходу. Эффективное лечение очагов воспаления в ЧЛО на фоне декомпенсации СД практически невозможно. Особое внимание должно быть уделено изучению этиопатогенетических механизмов развития заболеваний ЧЛО у больных СД с разработкой новых лечебных алгоритмов. Отсюда следует, что только тесное сотрудничество двух специалистов - стоматолога и эндокринолога поможет сохранить здоровье и продлить жизнь больному.

Цель исследования- Оценка эффективности лечение воспалительных заболеваный ЧЛО с учетом сопутствующих заболеваний больных.

Задачи исследования :

1.Изучить динамику клинической симптоматики и лабораторных показателей у больных без сопутствующей патологии с воспалительными заболеваниями ЧЛО при традиционном лечении.

2. Изучить динамику клинической симптоматики и лабораторных показателей у больных страдающих от сахарного диабета с воспалительными заболеваниями ЧЛО при традиционном лечении.

3. Изучить динамику клинической симптоматики и лабораторных показателей у беременных с воспалительными заболеваниями ЧЛО при традиционном лечении.

4. Провести сравнительную оценку полученных клинических и лабораторных данных

5. Обосновать целесообразность лечение воспалительных заболеваний ЧЛО с учетом сопутствующей патологии больных.

Научная новизна .Впервые дана комплексная оценка на эффиктивность лечении больных воспалительных заболеваний ЧЛО с учетом сопутствующих заболеваний.

Разработано и апробировано в клинических условиях диагностики и прогноз течения, острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с учетом сопутствующих заболеваний.

Практическая ценность работы. Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности комплексного лечения больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области при сопутствующий соматической патологии.

На основании результатов комплекса проведенных исследований разработана клиническая характеристика течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у больных с сопутствующий соматической патологии., выделены наиболее значимые показатели. Это позволяет осуществлять раннюю диагностику с целью назначения адекватного этиопатогенетического лечения, а также прогнозировать возможные осложнения и осуществлять их профилактику.

Проведенные клинико-лабораторные, бактериологические обследования с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО углубляет представление о патогенезе и клиническом течении .



ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Характеристика современных методов лечения воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области

Современное развитие науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы. [6,26]

Проблема совершенствования диагностики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является одной из наиболее актуальных в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Гнойно- воспалительные заболевания по этиологии является инфекционно- воспалительным процессом ,т.е. причиной развития является микроорганизмы. Поэтому общей задачей при лечении больных больных с гнойно- воспалительными процессами включает комплекс мероприятий направленных воздейстию как на организм больного , так и на возбудителей. [11,79,92]

Механизмы возникновения, развития и течения воспалительных заболе-ваний, различных их форм и типов реактивности организма неразрывно связаны. Комплексный подход к диагностике, прогнозированию и лечению данной патологии на современном этапе требует учета количества и таксоно-мических характеристик микробных агентов в ассоциациях, в связи с часто-той встречаемости. Необходимо оценивать также состояние и функцио-нальную активность факторов, обеспечивающих неспецифическую резистен-тность и иммунитет макроорганизма (Царёв В.Н., 1993-2001; Воложин А.И. и соавт., 1992-2001; Робустова Т.Г. и соавт., 1990-1996).

Причинами роста числа больных и осложнений, по мнению Э.У. Махкамова, М.И. Азимова (1987), являются: поздняя обращаемость за медицинской помощью, врачебные ошибки, допущенные в до госпитальный период лечения, установившийся стереотип в назначении медикаментозной терапии, поздняя диагностика заболеваний и развившихся осложнений, и следовательно, неправильная тактика лечения. Несмотря на использование различных методов терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, хирургический способ лечения остается основным.

Лечение гнойно- воспалительных процессов основаны на комплексном проведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий. Основным методом многокомпонентной терапии больных о гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области является хирургический. Оперативное вмешательство носит неотложный характер и заключается в обязательном вскрытии гнойного очага ( Ю.И. Бернадский и соавт., М.М. Соловьёв., 1999) , и рациональном их дренировании. Вскрытие гнойников осуществляется разрезами над воспалительными очагами и созданием оттока экссудату и гною , для предотвращения распространения гноя на соседние области , для предупреждения осложнений , уменьшению внутритканевого давления и рассасыванию токсинов , для нормализации микроорганизмы из вне непосредственно в патологическом очаге. Старый принцип гнойной хирургии - обязательное вскрытие гнойного очага - не потерял своего значения и по настоящее время. При выборе оперативного доступа к гнойному очагу учитывают анатомо-топографическую локализацию гнойника. Основные причины лечения флегмон сводятся, прежде всего, к применению широких разрезов достаточной глубины, обеспечивающих свободный отток гноя, уменьшение давления в инфиль-трированных тканях и раннее удаление некротизированных тканей, а также подавление микрофлоры и ускорение процессов регенерации. [14,53,54]

Причём , рекомендуется при флегмонах челюстно- лицевой области делать разрез длиной 6-8 см.( М.М. Соловьёв, Худояров И., 1996 ) предлагают длину разоеза кожных покровов и слизистой оболочки при вскрытии абсцессов и флегмон определять протяжённостью инфильтрата. При тяжёлых распространённых флегмонах челюстно- лицевой области нередко делают два широких разреза и более. При этом в большинстве случаев между разрезами в челюстно- лицевой области создают сообщение (контрапертуру). [22,32,58]

В связи с изменением привычной клинической картины течения с появлением тенденции областей , в и шею, возникает необходимость проводить не одну, а несколько операций для раскрытия прежних или вскрытия вновь возникших гнойных очагов. [63]

При гнилостно-некротических или анаэробных флегмонах дна полости рта делается воротника образный разрез , т.е. разрез от одного до другого угла нижней челюсти или три горизантальных разреза: по одному в каждой подчелюстной области и в области подбородка.

При лечении гнойно- воспалительных одонтогенных заболеваний немаловажной значение имеет также удаление причинного зуба. При этом из инфекционного очага вместе с гноем удаляется часть микроорганизмов , их токсинов и продуктов тканевого распада. При проведении оперативного вмешательства в челюстно- лицевой области необходим выбор оптимального метода обезболивания. Многие авторы рекомендуют вскрытие обширных флегмон челюстно- лицевой области проводить под общим обезболиванием. М.М. Соловьёв указывает, что дренирована операционной раны после вскрытие инфекционного очага можно осуществить несколькими способами, а именно: 1) введение хлопчатобумажных метил лавсановых , полтэтиленовых выпускников , резиновых полосок , трубок; 2) диализ - промывание токсинов , продуктов распада тканей ; 3) прерывистое или постоянное отсасывание экссудата с помощью катетера , введённого в операционный очаг через операционную рану либо дополнительный разрезпрокол. [69,82,84,100]

Некоторыми авторами после вскрытия около челюстных флегмон на 8-18 сутки наложением вторичных швов достигнут хороший косметический эффект. При этом у 97,2% больных остался на месте раны линейный рубец без видимой деформации окружающих тканей. Однако, надо учесть , что 72 в ранние сроки наложены швы у 37,5% больных , у остальных 62,5%- в более поздние срокои, так как раны были обширными , дольше очищались. У этих больных приходилось иссекать рубцы , втягивавшие края раны, а иногда дренировать её. [83,87]

В последнее время с целью более быстрого удаления микробов, их токсинов , продуктов распада тканей , очищения раны , стали применять диализ раны. Использование диализа гнойных ран позволяет активно влият на физиологическое течение раневого процесса , расширяет возможность наложения ранних вторичных швов , сокращает сроки лечения , улучшает функциональные и косметические результаты. Сукачёв В.А. и Булиев М.(1998) применяли системы , употребляемой для одноразового внутрисосудистого вливания. Шалумов К.З. (1996) после осуществления широкого вскрытия гнойного очага экстра фокально через основание раны в её просвет подводили перфорированный катетир . Затем рану дренировали асептической повязкой. В последующем к свободному концу катетера подключали систему для разового переливания и методом ирригации проводили фракционный диализ гнойной раны . Промывание массы выделялись в просвет раны и впитывались в перевязочный материал , который при необходимости сменяли . В дальнейшем , на рану накладывали швы. Длительность стационарного лечения составила 13,5- 0,5 койко-дней. [81,93,107]

В последнее время наметилась тенденция к активизации отсасывания гнойного отделяемого при помощи вакуум аппаратуры , прерывистое или постоянное промывание раны антисептическими растворами , существенно ускоряющей выздоровление.

Терапия гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО имеет комплексный, многокомпонентный подход. И основным методом ее на сегодняшний день является хирургический - обязательное вскрытие гнойного очага и его дрени-рование, что обеспечивает отток экссудата, предотвращает распространение гноя в соседние анатомические области, снижает напряжение тканей, значи-тельно уменьшает всасывание токсинов, что в конечном итоге, благоприятно сказывается на процессах метаболизма и регенерации (Агапов B.C., 1995-2003; Тарасенко СВ., 2001; Терещенко А.Е., 1999 и другие).

Целью комплексного лечения является снижение интоксикации, повы-шение реактивности организма и иммуностимуляция.

Поскольку главным этиологическим фактором гнойно-воспалительных процессов являются микроорганизмы, то важнейшее значение имеет воздей-ствие на патогенную микрофлору - применение антибактериальных препара-тов, как широкого спектра действия,так и с учетом чувствительности флоры.

Основной составной частью противовоспалительного лечения является применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Антибиотики назначают с учётом индивидуальной чувствительности к ним возбудителей заболевания. До определения чувствительности микробов к антибиотикам обычно внутримышечно используют препараты широкого спектра действия .

Необоснованное применение различных комбинаций антибиотиков и их ударных доз может привести (как правило, в отсутствии данных бактериоло-гического исследования) к возникновению различных осложнений, таких как аллергизация больного, развитию дисбактериоза и кандидоза . [64,80]

Изменение видового состава микрофлоры гнойных ран, появление но-вых ассоциаций микроорганизмов, повышение их устойчивости к антибио-тикам диктует современным исследователям поиск новых путей терапии ГВЗ ЧЛО. В литературе имеются сообщения об ультразвуковой обработке раны при комплексной терапии флегмон лица и шеи , которая приводит к быстрому очищению раны и сокращению продолжительности лечения , особенно в комплексе с лазерным излучением . Ультразвуковой метод в добавление к обычному ведению больных позволяет накладывать вторичные швы на 5+1,1 сутки. Продолжительность лечения в клинике равнялась 12,6+3,2 сутки (М.А. Губин, В.Н. Родионов, А.Г.Прохоренко 2003).

В последнее время для местного лечения острых воспалительных про-цессов стали применять мазевые препараты на полиэтиленглюколевой основе. Авторы показали, что 5% хлорацетофосовая мазь на полиэтилен-глюколевой основе даёт хороший терапевтический эффект при лечении ост-рой одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области. Лечебное действие этой мази, по мнению авторов, аналогично действию мази на касторо-воланолиновой основе и мази Вишневского. Однако, по органолептическим свойствам она превосходит последнюю. [68,89]

Для промывания ран во время перевязок и диализа, ряд авторов успешно использовали наряду с давно известными антисептическими растворами и новые , а именно : ферменты , поверхностно- активные вещества . При использовании растворов ферментов и поверхностно- активных веществ при лечении гнойных ран ускоряется завершение процесса экссудации ( гидратации) , очищение раны от некротизированных тканей и переход в стадию гранулирования ( дегидратации). Для местного лечения острых воспалительных процессов применяют протеолитические ферменты , глинистые и другие адсорбенты , углесорбционные дренажи и другие средства (Уразалин Ж.Б., Сабденалиев A.M., Пюрова Л.П.,2000).

Худояров И. (1999) указывает , что кислород при анаэробной инфекции применяли различи : вдуванием в рану , методом орошения раны кислород содержащими растворами , обкалыванием и т.д. Но эффект при этом был мало выражен . Нам представляется более правильным мнение , который объснил нецелесообразность кислородной терапии « несовершенством методом его применения при анаэробной терапии» .

При гнилостно - некротических или анаэробных флегмонах челюстно- лицевой области во время перевязок больным проводят обильное промывание ран растворами перекиси водорода и перманганата калия , в результате их действующий на анаэробные микробы . При этом время действия кислорода очень кратковременное .

Особый интерес представляют препараты, обладающие гипертони-ческими свойствами. По данным С.М.Курбангалеева (2001) , применение препа-ратов гипертонического действия в виде растворов и присыпок не даёт хоро-шего эффекта, так как они быстро разбавляются раневым экссудатом, связы-ваются с белками и теряют свою активность.

В настоящее время электроактивированные водные растворы ЭВР-А иЭВР-К также являются средством выбора в местном лечении гнойных про-цессов (карбункулов, абсцессов,флегмон,панарициев,трофическихязв,остеомиелита) и хорошим профилактическим средством в "чистой" хирургии . [85,95,101]

В последние годы в терапию многих заболеваний всё шире входит гипербарическая оксигенация ( ГБО) , эффективность которой связана , прежде всего , с устранением местной и общей гипоксии , а текже гипероксия , воздействуя бактериологи чески на анаэробы и ряд аэробов , в то же время повышает активность антибиотиков . [46,55,57]

Кислород может действовать на реактивность организма как неспецифический раздражитель , стимулируя активность центральной нервной системы , усиливая иммунологическую защиту человека . Одним из факторов , обуславливающих патофизиологию очага при остром воспалении мягких тканей , является гипоксия . Причиной регионарной гипоксии является возникновение расстройств микроциркуляции . В результате этого нарушаются обменные процессы и регенерация . Обмен веществ начинает осуществляться по анаэробному типу , без участия кислорода , что в свою очередь , ещё больше нарушает графику тканей и ведёт к накоплению недоокисленных продуктов с развитием ацидоза .

В последнее время уделяется большое внимание этиологической роли анаэробов в возникновении и развитии тяжёлых гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно- лицевой области . Поэтому свойство ГБО подавлятростьазробов и тем более , анаэробов , в случаях острого воспаления мягких тканей является важным при лечении тяжёлых флегмон челюстно- лицевой области . [52,67]

Ряд авторов получили положительный эффект при использовании в комплексе лечения ГБО у больных с обширными флегмонами челюстно- лицевой области и остеомиелитами челюстей , они считают , что основными показателями к гипербаротерапии являются : тяжёлое течение заболевания , выраженная интоксикация , тенденция к распространению воспалительного процесса , малая эффективность ранее проводимого лечения . ГБО осуществима только при наличии соответствующего оборудования , в частности , барокамеры .

В 1984 году разработан оригинальный способ лечения флегмон челюстно- лицевой области прерывистой длительной оксигенацией с парами этилового спирта и разработал устройство для его осуществления . местная оксигенация с парами этилового спирта при лечении одонтогенных распространённых тяжёлых флегмонах челюстно- лицевой области оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на микрофлору , проявляющееся особенно сильно и , в первую очередь , на анаэробных микробах . [4,17] При этом разрушаются токсины а , также нарушается биохимические вирулентные свойства микробов . Кроме того , в результате улучшения местного кровоснабжения , увеличения содержания вительные процессы . Следствием этого является ограничение распространения гнойной инфекции , значительное снижение интоксикации организма , улучшение функциональной деятельности жизненно важных органов .

В настоящее время при лечении флегмон челюстно- лицевой области стало применяться ультрафиолетовое облучение в сочетании с лазерным излучением крови больных . [13]

Хирургическое лечение дополняется обычно внутримышечным или внутривенным введением антибиотиков , которые в настоящее время , несмотря на возрастающую устойчивость к ним гноеродной инфекции , широко применяются в клинике . При применении антибиотиков надо учесть, что в возникновении распространённых флегмон , помимо аэробной микрофлоры , могут участвовать и анаэробы . Выбор антибиотиков , по возможности ,необходимо проводить с учётом чувствительности к ним анаэробной микрофлоры (Захарова Г.Н., Булькин В.А., 2004).

Не менее важным компонентом послеоперационной терапии воспали-тельных заболеваний ЧЛО являются дезинтоксикационные мероприятия. Начинать их целесообразно с трансфузии гемодеза или реополиглюкина, не увеличивающих вязкости крови и не циркулирующих длительно в организме. В последующем их можно сочетать с введением концентрированных раст-воров глюкозы с инсулином, 5% раствором бикарбоната натрия, добавляя по мере необходимости препараты кардиотонического и реологического дейс-твия. Для усиления эффекта вместе с трансфузионной терапией реко-мендуется форсированный диурез. В тяжёлых случаях интоксикации многие авторы отмечают высокую эффективность экстракорпоральной гемосорбции и квантовой гемотерапии . В качестве же показателя степени интоксикации ряд авторов попытались использовать лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный Кальф-Калифом. [26]

Исследование детоксицирующих свойств печени при гнойно-воспа-лительных заболеваниях ЧЛО при помощи антипиринового теста было про-ведено в работах М.Азимова, Х Каршиева и М.Дусмухамедова, по резуль-татам которых предложено стимулирование этой функции такими препа-ратами, как фенобарбитал, бензонал и экдистен, являющихся индукторами монооксигеназной системы. Вместе с тем, для остальных компонентов пато-генетической терапии (десенсибилизирующие и иммуномодулирующие пре-параты, стимуляторы регенерации, витаминотерапия и др.) пока еще не найдены способы достоверной количественной оценки эффективности. О последнем в настоящий момент можно лишь косвенно судить по среднему уровню хронизации и развития осложнений в исследуемой выборке больных и, в некоторых клиниках, по результатам ультразвуковых и термовизионных данных. В целом, основываясь на этих исследованиях можно конста-тировать значительный индивидуальный разброс в эффективности прово-димой терапии. [22,39,98]

Противовоспалительным действием, улучшающим микроциркуляцию раневой поверхности, обладает также лазерное излучение . Авторы отмечают, что применение лазерного излучения целесообразно только в реге-неративной фазе раневого процесса, т.к. использование его в фазе гнойно-некротических изменений может обострить воспалительный процесс. Анало-гичное требование предъявляется и при применении УВЧ-терапии. [79,105]

Среди физиотерапевтических методов в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний применяются УФ-облучение, воздействие магнитными полями , низкочастотная вибрация . [47]

Таким образом, сложность патогенеза данной патологии - наличие мик-робного фактора, угнетение иммунологического статуса, интоксикация, мик-роциркуляторные нарушения, общая и местная гипоксия и т.д. обуслав-ливают разнообразие методов лечения.

Подытоживая все вышесказанное, можно констатировать, что основное направление при лечении гнойно-воспалительных процессов посвящено применению препаратов антибактериального и антитоксического действия с адекватным хирургическим вмешательством. [46,57,63,67]

Традиционные методы введения антибиотиков не всегда могут обес-печить достаточную концентрацию их в воспалительном очаге, а применение ударных доз, как было указано выше, приводит к развитию ряда осложнений: лекарственной интоксикации и аллергии, подавлению иммунных систем организма. [60]

Для лечения больных с одонтогенными ВЗ ЧЛО Леванец А.А., Шувалок С.М. (1996) предложили способ воздействия на раневой процесс лекарственными средствами. Он отличается от известных методов лечения, тем что для достижения антисептического эффекта, дегидратации и обезболивания раны, уменьшения поступления токсинов в общий кроваток, медикаментозное воздействие осуществляется через полупроницаемую мембрану посредством диализированного раствора, создающего соматические и концентрационные градиенты, в результате чего терапевтический эффект обусловливается явлениями осмоса, диализа и диффузии между раневой поверхностью и лекарственными веществами.

Для орошения раны от гноя и некротических масс, удаления микробов и их токсинов, для оптимизации процессов заживления раны и сокращения сроков лечения, производят диализ раны. [70]

Процесс заживления раны после вскрытия абсцессов и флегмон весьма сложный, так как в ране имеет место нарушение функций в результате повреждения клеток и тканей. Паранекрозы и некрозы, обусловленные воспалением и хирургической травмой, а с другой стороны - в организме при воспалении наблюдается активизация защитно-воспалительных реакций, которые направлены на ликвидацию возможных нарушений. Поэтому, препараты, применяемые для промывания раны, наряду с бактериальными, бактериостатическими, противовоспалительными свойствами, не должны обладать раздражающим и токсическим действием на биомембрану клеток. Состояние биомембран имеет исключительно важное значение в ответной реакции клеток на микробное поражение, адекватное иммунологической реакции, синтезом антител и обезвреживанием токсинов. [64,75,77]

Следует отметить, что препараты, применяемые для местного лечения, предназначены для использования в дегенеративно-воспалительной фазе, т.е. для очищения раны от гнойно-некротических и фибринозных масс. Кроме этого нет чёткого представления для установления правильной дозировки и продолжительности лечения тем или другим препаратом. Недостаточно изучены биохимические и биофизические изменения в организме детей с ГВЗ ЧЛО, а анализ изменений в гнойной ране проводится в основном трудоём-кими микробиологическими методами исследований (Петраков А.А., 1997)

Обобщая приведенные данные литературы, можно прийти к заклю-чению, что существующее разнообразие применяемых методов лечения боль-ных с ГВЗ ЧЛО свидетельствует о сложности данной патологии и о том, что клиницисты не всегда бывают удовлетворены результатами проводимого лечения.

Это обстоятельство обусловлено мало изученностью ряда вопросов патогенеза и, следовательно, существует перспектива разработки новых патогенетический обоснованных подходов к лечению этой патологии.

Ускоренному снижению интоксикации при острых гнойно - воспалитеьных заболеваний челюстно- лицевой области можно заключить , что оперативное вмешательство при флегмонах челюстно- лицевой области является ведущим в комплексном лечении . Но в комплексном лечении немаловажное значение имеют и консервативные лечебные мероприятия . Однока ,в настоящее время в связи с утяжелением клиники флегмонах челюстно- лицевой области , появлением тенденции к распространению их на несколько соседних анатомических областей , методы лечения требуют даьнейшего совершенствования .

Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.

Большое внимание следует уделять пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагический диатез, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в стационар необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем [Бажанов H.H., 1985; Бугаков E.M., 1987; Пербокас Ф., 1990; Пчелин ВТ., 1995; Stephenson E. et al., 1995]. Рекомендуется проводить медикаментозную защиту головного мозга комплексом препаратов: центральным м-холинолитиком амизилом и антиоксидатами токоферолом и аскорбиновой кислотой [Чуйкин СВ., 1990, 1996; Рахимов P.O., 1992].

1.2 Механизмы развития воспалительных заболеваний ЧЛО у больных СД

Сахарный диабет (СД) - diabetasmellitus - системное гетекогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип) или относительным (II тип) дефицитом инсулина, который в начале вызывает нарушение углеводного, а затем всех видов обмена веществ, в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма.

СД по частоте и распространенности занимает 3-ое место среди общей заболеваемости, т.е. после ССС-х и онкологических заболеваний, и составляет 6,6%. В настоящее время на земном шаре СД страдают 120 млн. людей. В промышленно развитых странах мира каждые 10-15 лет число больных СД в среднем возрастает в 2 раза. У 11,2% населения западных индустриальных стран определяется нарушение толерантности к глюкозе (НТТ); ежегодно у 1-5% из них развивается СД II типа. Среди эндокринных заболеваний СД занимает 1-ое место. Распространенность СД по земному шару не одинаковой степени встречается. СД II типа особенно распространена среди американских индейцев, в южной Италии, ФРГ, Польше, Китае и др. странах, особенно среди населения старше 40 лет.

СД - это синдром хронической гипергликемии, развивается в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Факторы риска:

- наследственность

- патологическая беременность (токсикозы, выкидыши, крупный плод, мертворождаемость, частые аборты)

- вес ребенка родившийся > 4,5 кг

- ГБ, атеросклероз

- острый и хронический стресс

- асмляптарный фактор (злоупотребление рафинированной углеводами продуктами, жир)

- национальный и географический фактор (так юго-восточная Азии,

Океания, Северной Африки, среди эскимосов, встречаются мало, чем у населения Европы и США)

- вирусные заболевания

- сезонные факторы

- избыточное употребление цианидов с пищей (в виде маниоки) а также недостаточность белка.

I тип - начало острое, внезапное. Основные признаки - гипергликемия и глюкозурия (почечный порог 8,9-10 ммоль/л) у некоторых до 11,0 ммоль/л. Развивается в основном до 35 лет, течение лабиль. Склонность к кетоацидозу, компенсация только инсулинотерапией + диетотерапией.

По степени тяжести подразделяется на среднюю и тяжелую формы

- Средняя характеризуется необходимостью в замес-й инсулинотерапии (независимо от дозы) при несложном течении СД или наличии ретинопатии I, II стадий, нефропатии, периф. полинейропатии без выражен. болевого синдрома и трофических язв.

- Тяжелая форма сочетается с рет-пией II-III, нефропат. II, III стадий, периф. нейропат. с выраж. болев. с-мом и наличием трофических язв, энцефалопатией, тяжелых проявлений вегетативной нейропатии, склонность к кетоацидозу, повторные комы, лабильное течение. При наличии перечисленных проявлений микроангиопатии потребность в инсулине и уровень гликемии не учитываются.

II тип СД - начало постепенное, без проявлений декомпенсации. Больные чаще обращаются к др. спец. по поводу фурункулеза - к дерматологу, зуда во влагалище - к гинекологу, невропатологу - болей в ногах и т.д. Худеют незначительно, иногда прибавляют в весе, диагностируется случайно. Развивается у пациентов старше 40 лет, наблюдается частое сочетание с атеросклерозом, ожирением. Иногда заболевание дебютирует гиперосмолярной комой. Течение стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состоянием на фоне только диеты или в сочетании с ССП-ми.

По степени тяжести разделяют:

- Легкая форма характеризуется возможностью компенсации только диетой. возможно сочетание с ретинопатией I ст., нефропат. I ст. преходящей нейропатией.

- Средней тяжести - компенсации с помощью ССП-тов, сочетание с ретинопатией, нефропатией I-II ст. преходящей невропатией

- Тяжелая форма - компенсация достигается ССП-ми или периодическим введением инсулина. Сочетается реет. неф. II-III ст. тяж. прояв. периф. и вегет. нейропатии, энцефалопатии. Иногда, тяжелую форму диабета диагностируют у больных, компенсирующихся диетой, при наличии вышеперечисленных проявлений микроангиопатии и нейропатии.

Состояние углеводного обмена характеризуется компенсацией, суб-й, декомпенсацией.

- Компенсация - это такое течение СД, при котором под влиянием лечения достигнуты нормогликемия и аглюкозурия

- субкомпенсация - течение диабета, сопровождающиеся умерен. гипергликемии (гликемия не более 13,9 ммоль/л, глюкозурией> 50 т. в сутки и отсутствие ацетопурии)

- декомпенсация - течение диабета, при котором количество глюкозы в крови > 13,9 ммоль/л, в мочи > 50 мг/сутки и при наличии кетоза.

Так, у больных сахарным диабетом обнаружена патология как клеточного, так и гуморального иммунитета. У трети больных сахарным диабетом выявлена клеточная антипанкреатическая гиперсенсибилизация. Нарушена фагоцитарная функция лимфоцитов, у свежевыявленных больных ИЗСД снижено число Т-супрессоров и Т-хелперов, повышено по сравнению со здоровыми отношение числа Т-хелперов к Т-супрессорам. У больных с впервые диагностированным сахарным диабетом активирована клеточная иммунная реакция, что проявляется значительным повышением процента активированных Т-лимфоцитов. Такого же рода результаты получены в экспериментах на мышах с аллоксановым диабетом.

Иммунологическая коррекция сахарного диабета.

Направления коррекции иммунологических нарушений при сахарном диабете полностью не отработаны. В некоторых работах описаны случаи улучшения состояния больных и лабораторных данных при терапии циклофосфамидом (циклофосфан, алкилирующийцитостатик) и антитимоцитарной сывороткой. Отчетливо прослежено благоприятное течение сахарного диабета при лечении Gramixon. Во многих исследованиях применялся циклоспорин А(мощная иммунодепрессивная активность, подавляет дифференцировку и пролиферацию Т-клеток), непосредственно после установления диагноза, это приводило к нормализации углеводного обмена в 50 случаев без введения инсулина, но после отмена препарата состояние быстро ухудшалось. Контроль за этой группой больных показал, что спустя 3 мес возможны спонтанные ремиссии в 24,1 случаев, а частичные ремиссии наблюдаются в 46 (до 65 ), относительно 22,8 в группе лиц, получавших плацебо.

Повышенную восприимчивость к инфекциям у пациентов с СД связывают с нарушениями защитных функций иммунной системы, усилением клеточной адгезии микроорганизмов, наличием микро- и макроангиопатии, нейропатии, а также повышенной частотой консервативных и хирургических вмешательств [4]. Дополнительным фактором является склонность к катаболическим процессам. Так, изменяется синтез антител, снижается фагоцитарная активность макрофагов и лейкоцитов, ослабляется в целом регенерационная способность всех тканей, снижается барьерная функция слизистых оболочек. Изучение мукоцилиарного клиренса, являющегося основным защитным механизмом слизистой оболочке, показало достоверное снижение этого показателя при СД [5]. Так, время назального мукоцилиарногоклиренса у пациентов с СД было в 2,5 раза больше, чем у здоровых лиц, а рН носового секрета было повышено до 7,96±0,75 (по сравнению с нормой 6,43±0,67) [6].Изменения этих двух показателей были более выраженными при СД 1 типа (СД1), длительности заболевания больше 10 лет и обусловлены осмотическим диурезом, потерей воды и электролитов, а также нарушением микроциркуляции в сосудах слизистой оболочки носа. Больных СД характеризует повышенная обсемененность слизистой оболочки рта золотистым стафилококком. По данным Lipsky B.A. и соавт. [7], 30% диабетиков являются носителями S. aureusв ротовой полости, по сравнению с 11% в общей популяции. Частота носительства S. aureus напрямую связана с уровнем HbА1c и коррелирует с частотой госпитализаций [7, 8, 9]. Это позволяет предположить, что наибольшаявероятность назального носительства S. aureus существует у больных СД с неудовлетворительным гликемическим контролем.Слизистая полости рта и глотки под влиянием метаболических нарушений, свойственных СД, также претерпевает значительные изменения. Ксеростомия (сухость слизистой полости рта) является одним из самых известных орофарингеальных симптомов СД, который встречается примерно у 40% пациентов [10]. Показано, что возраст, пол и длительность заболевания практически не влияют на слюноотделение, однако у больных СД 2 типа (СД2) с плохим контролем гликемии стимулированное слюноотделение околоушных желез было достоверно слабее, чем у здоровых людей и больных СД c удовлетворительным гликемическим контролем [11]. В патогенезе расстройств слюноотделения решающую роль играет нарушение функции автономной нервной системы [12]. У большинства больных СД отмечается атрофия слизистой оболочки ВДП [13]. Морфологические изменения характеризуются инфильтрацией слизистой оболочки лейкоцитами и лимфоцитами, десквамацией эпителиальных клеток, появлением участков низкоцилиндрическогои даже плоского эпителия [14]. Развитие гнойно-воспалительных заболеванийЧЛО у лиц с СД протекает на фоне снижения активности основных противомикробных факторов иммунитета, аффинности продуцируемых антител, опсонирующих свойств сыворотки, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов [21]. Снижение бактерицидности нейтрофилов связано с нарушениями как кислород-зависимых, так и кислород-независимых противомикробных систем. Больные СД уязвимы для быстрого прогрессирования инфекции ЧЛО и ее последующих осложнений. Клиническая картина гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО у больных СД характеризуется длительным и вялым течением, вовлечением в процесс других клетчаточных пространств и частымразвитием осложнений. В крови этих больных, в отличие от пациентов без СД, наблюдается увеличение относительного и абсолютного числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, резкое повышение СОЭ. Заболевание протекает на фоне выраженных изменений в иммунном статусе, которые затрагивают все звенья иммунитета, включая значительное снижение показателей фагоцитоза и увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов малого размера [24].

Не вызывает сомнения, что ключевым звеном лечения гнойно-воспалительной патологии ЧЛО является этиотропная антибактериальная терапия.

С практических позиций огромное значение придается правильному выбору антибиотика. Необходимо помнить, что пациенты с СД требуют особого подхода. Начнем с того, что, микробный пейзаж в очагах воспаления у пациентов с СД отличается от такового у больных, не страдающих диабетом. Кроме того, диабетическая нефропатия, приводящая к нарушению выделительной функции почек, требует коррекции дозировки некоторых антибактериальных препаратов.

Не стоит забывать и о том, что ряд антибиотиков влияет на уровень гликемии. Учитывая в комплексе эти факты, можно предполагать хороший терапевтический эффект от препаратов групп современных макролидов (в частности, кларитромицина) и респираторных фторхинолонов последнего поколения. Это препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении возбуителей инфекции ЧЛО. Преимуществамих являются воздействие на внутриклеточные микроорганизмы, иммуномодулирующий эффект и хорошая фармакокинетика. Однако даже высокоэффективные антибиотики последнего поколения оказываются бессильны на фоне гипергликемии и других нарушений.

Поэтому своевременная коррекция метаболических нарушений, целевой гликемический контроль и правильно подобранная сахароснижающая терапия являются еще одним ключевым звеном в успешном лечении таких пациентов.

Таким образом, течение гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО при СД своеобразно и нетипично, часто приводит к развитию грозных осложнений и даже летальному исходу. Эффективное лечение очагов воспаления в ЧЛО на фоне декомпенсации СД практически невозможно. Особое внимание должно быть уделено изучению этиопатогенетическихмеханизмовразвития заболеваний ЧЛО у больных СД с разработкой новых лечебных алгоритмов. Отсюда следует, что только тесное сотрудничество двух специалистов - стоматолога и эндокринолога поможет сохранить здоровье и продлить жизнь больному.



ГЛАВА 2. МатериалЫ и методы исследования.

2.1 Краткая клиническая характеристика больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Для решения поставленных задач нами было проведено обследование 68 больных с различными клиническими течениями с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО в отделении взрослый челюстно лицевой хируругии 3- клиники ТМА в период с 2012 по 2014 гг.

Среди 68 больных с воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области было 26 (38,2%) мужчин и 42 (61.8%) женщин.(Таблица 1).

Таблица 1.

Пол больных	Возраст(лет)
	16-24	25-44	45-59	Всего
Женщины	14	12	16	42(61.8%)
Мужчины	6	12	8	26(38,2%)
Итого	20	24	24	68(100%)

Для прогнозирования эффективности лечения с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области нами произведён анализ распространённости больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области. Изучен архивный материал, включающий анализ 2032 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, что составило 40,4% от общего числа больных, госпитализированных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи в отделении челюстно-лицевой хирургии 3-клиники ТМА за 2012-2014 годы.

В ходе исследования выявлено, что у 865 (42,6%) больных гнойный процесс поражал несколько анатомических областей. Анализ показал, что у 314 (15,5 %) больных наблюдалось атипичное течение воспалительного процесса, характеризующееся медленным разрешением инфильтрата, длительным гноетечением, формированием гнойных затёков. Так же выявлено, что у 1391 (68,5%) больных острый гнойный воспалительный процесс протекал на фоне сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия, пневмосклероз, сахарный диабет и др.), что усугубляло течение гнойно-воспалительного процесса.

Установлено, что у 10 (2,32%) пациентов флегмона подчелюстной области осложнилась разлитой флегмоной дна полости рта, медиастинитом и сепсисом. Средняя продолжительность их госпитализации составила 46 ±1,7 дней.

В период с 2012 по 2014 гг. в клинике челюстно-лицевой хирургии 3-клиники ТМА нами было проведено обследование и лечение 68 пациентов с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, что составило 3,34 % от всех больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, поступивших 3-клиники ТМА за этот период (2032 пациентов).

Все больные (68) были госпитализированы по экстренным показаниям , поступили в отделение в основном на 3-5 сутки от начала заболевания.

Одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области по своему происхождению связаны с зубами , однако, роль различных групп зубов в возникновении и развитии воспалительного процесса далеко неодинаковы.

Помимо анатомо-топографической классификации одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области , в настоящее время, с точки зрения местных клинических проявлений, различают флегмоны в двух-трёх областях с тенденцией к прогрессированию: прогрессирующие флегмоны во многих областях с быстрым распространением по протяжению. (Таблица 2).



Таблица 2.

№	Распределение больных по локализации воспалительного процесса. Область локализации.	Количество
1 2 3 4 5 6 7	Подчелюстного пространства Подбородочного пространства Шеечная область Крыловидно- челюстного пространства Околоушно-жевательная область Дна полости рта Флегмоны, охватывающие две или не сколько анатомических областей(обширные флегмоны)	21 (30,88%) 5 (7,35%) 3 (4,41%) 4 (5,88%) 6 (8,82%) 4 (5,88%) 25 (36,76%)
	Итого	68 (100%)

Пальпаторно инфильтрат был плотный, как правило, слабо болезненный. При пальпации болезненность усиливалась. Кожа над инфильтратом была гиперемирована, напряжена, в складку не собиралась.

Появление болезненной припухлости сопровождалось, как правило, субфебрильной температурой, недомоганием. У наших больных воспалительных заболеваний ЧЛО местные признаки воспаления были выражены соответственно её локализации и сочетались с общей реакцией организма в виде лихорадки, лейкоцитоза, ускоренной СОЭ.

В следствии наступившей интоксикации организма у больных наблюдались также общие расстройства той или иной степени озноб, слабость, головные боли, бессоница, потеря аппетита.

У больных с одонтогенными флегмонами, локализованными в одном анатомическом пространстве, воспалительный процесс прогрессировал, но не был склон к агрессии а у больных с флегмонами дна полости рта и распространенными флегмонами в следствии генерализации инфекции имелись агрессивные течения.

При диагностике и определении тяжести заболевания одонтогенных воспалительных процессы челюстно-лицевой области, подобно другим авторам , учитывали общее состояние организма, анамнез, местные проявления болезни, сроки от начала появления припухлости, температурную реакцию, показатели анализов периферической крови. Итак, нами общее состояние больных с флегмонами, локализованными в одном и двух анатомических пространствах были оценены средней тяжестью , а состояние больных с флегмонами , локализованными в трёх и более анатомических пространствах и флегмонами дна полости рта были оценены тяжёлыми.

Для изучения эффективности комплексной лечении ВЗ ЧЛО у больных с сахарным диабетом и беременностью находящихся под нашим наблюдением больных мы разделили на 3 группы:

1-ая группа - контрольная группа (n=26). К нему входит больные без сопутствующей патологии.

2-ая группа - основная группа (n=24).. К нему входит больные, страдающие от сахарного диабета.

3-ая группа- основная группа (n=18). К нему входит беременные с ВЗ ЧЛО.

Все больные были вылечены традиционными методами (вскрытие, дренирование, ежедневные перевязки, антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия)-Ниже приведена таблица распределения больных по группам.

Таблица 3.

Группы	Количества больных в группах
	Абс	%
1-группа	26	38,23%
2-группа	24	35,29%
3-группа	18	26,47%
Итого	68	100%



2.2 Характеристика проведенного лечения

В комплексе терапии больных с гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи основным методом остаётся хирургическое вмешательство. Поэтому всем 68 больным с гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в день поступления в стационар, после предварительного обследования больных (анализ крови, ЭКГ по необходимости консультировались с другими специалистами и т.д.), осуществляли вскрытия флегмоны под местным или общим обезболиванием. В основном использовался внутривенный наркоз. При флегмонах, локализующихся в одном анатомическом пространстве длина разреза была 5-8 см. При гнилостно- некротических или анаэробных флегмонах дна полости рта вскрытия осуществляли тремя горизонтальными разрезами: по одному в каждой подчелюстной области и в области подбородка . При распространённых флегмонах приходилось проводить не одну , а несколько операций для вскрытия прежних или вновь возникших гнойных очагов. После вскрытия флегмон, лечение их обязательно сопровождалось дренированием гнойной раны и медикаментозным воздействием на ткани и содержимое раны.

Кроме этого было проведено комплексное традиционное медикаментозное лечение основными компонентами которого явилась: антибактериальная , десенсибилизирующая, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия.

Диагностика одонтогенной инфекции включала четыри этапа:

1-й этап - предварительная диагностика. Проводилась в амбулаторных условиях,

2-й этап - окончательная диагностика. Проводилась дежурным, а затем лечащим врачом отделения челюстно-лицевой хирургии, который назначает дополнительное обследование, одновременно проводя комплекс предоперационных мероприятий.

3-й-этап-премедикация, местное или общее обезболивание, хирургическое вмешательство, комплексная терапия.

4-й этап - динамическая диагностика. Оценка исхода воспалительного процесса, установление возникших осложнений, анализ причин их возникновения.

Следует признать, что на догоспитальном этапе совершенно не обязательно устанавливать полный клинический диагноз, у больных со средней тяжести и тяжелым общим состоянием, тратя драгоценное время Поэтому при обнаружении у больного симптомов флегмоны лица и шеи, пациента необходимо в экстренном порядке доставить в челюстно-лицевое отделение многопрофильной больницы или специализированный стационар.

Больным назначались антибиотики широкого спектра действия в возрастной дозировке. По показаниям проводилась дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно вводились растворы 5% глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, гемодез.

Всем больным применены традиционные методы хирургического лечения, включающие вскрытие гнойного очага, его дренирование, ежедневные перевязки с местным применением антисептиков (раствор фурациллина 1:5000) и со сменой дренажей.

Больные с локализацией в одном клетчаточном пространстве составили 72% от общего числа больных, трех и распространенных флегмонах лица и шеи составили 18 % от общего числа больных. Наибольшее число пациентов наблюдалось с флегмонами подчелюстного пространств -35%. По данным литературы этот вид является наиболее распространенным, что подтверждается нашими исследованиями все заболевания имели одонтогенную природу.

Критериями оценки являюсь,компенсированностъ общего состояния больного, состояние со средней тяжести при флегмоне области лица и шеи, наличие или отсутствие общей соматической патологии, локализация н распространенность гнойного процесса, исключение специфических инфекций, а также передаваемых тонзилогенным, гематогенным путем, исключение посттравматического осложнения воспалительного заболевания.

...