Размещено на http://www.Allbest.ru/

Министерство высшего и среднего специального образования Республики Узбекистан

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Факультет: Педиатрия

Кафедра онкологии, радиологии и фтизиатрии

Специальность 5А 510107 «Фтизиатрия»

Диссертация на соискание степени магистра

Тема:

Организация раннего выявления и дифференциальной диагностики оппортунистической инфекции от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей

Акбаров Хамидилло Жумакузиевич

Научный руководитель:

к.м.н., доцент Р.А. Хакимова

Андижан - 2015



ОГЛАВЛЕНИЕ

Аннотация

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология, факторы риска, особенности патогенеза и классификация ВИЧ-инфекции у детей

1.2 У ВИЧ-инфицированных детей намного чаще развивается активная форма туберкулеза

1.3 ВИЧ инфекция в сочетании с оппортунистическими инфекциями

Глава 2. Объекты и материалы исследования, характеристика использованных методов

2.1 Материал, объём и методы исследования

2.2 Методы и объем исследования

Глава 3. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей

Глава 4. Спектр оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированных детей и инновационные методы в дифференциальной диагностике туберкулеза

Выводы

Практические рекомендации

Указатель литературы



АННОТАЦИЯ МАГИСТЕРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В истории медицины еще не было инфекции, которая бы одновременно охватила пять континентов и имела постоянную тенденцию к росту. По расчетам, в мире сегодня насчитывается 33 миллиона взрослых и детей, зараженных ВИЧ и больных СПИДом, около 5,6 млн. человек инфицированы туберкулезом и ВИЧ. ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, повышающим (более чем в 10 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, увеличивающим реактивацию дремлющих микобактерий туберкулеза (МБТ). Риск развития туберкулеза в течение жизни у ВИЧ-отрицательных людей составляет 5-10%, у ВИЧ-положительных - 50%. Каждый день, в каждую минуту, на земле один ребенок моложе 15 лет умирает из-за СПИДа. Каждые 15 секунд умирает один ВИЧ-инфицированный молодой человек в возрасте от 15 до 24 лет. Это значит, что ежедневно умирают более 5000 молодых людей. Каждый год более 600,000 детей в возрасте до 15 лет заражаются ВИЧ-инфекцией. По данным ВОЗ около 70% ВИЧ инфицированных болеют туберкулезом, а 32% из их числа погибают от туберкулеза (Карел Стибло, 1990).ВИЧ-инфекция не только способствует дальнейшему распространению туберкулеза среди населения, но осложняет диагностику, клиническое течение и терапию туберкулезного процесса.

Для того, чтобы достичь определенного прогресса в борьбе с туберкулезом необходимо усилить мероприятия направленные одновременно против обеих инфекций.

Цель исследования:

обеспечить раннее выявление оппортунистической инфекции у ВИЧ инфицированных детей, предупредить необоснованные переводы в противотуберкулезные стационары и суперинфекцию, лиц со сниженным иммунитетом, а также необоснованную трату противотуберкулезных препаратов.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом

2. Изучить лабораторные методы исследования для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей

3. Изучить лабораторные методы дифференциальной диагностики оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных

4. Разработать алгоритм диагностики оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных , страдающих туберкулезом.

5. Разработать мероприятия по предупреждению перевода ВИЧ-инфицированных детей с оппортунистическими инфекциями в противотуберкулезный диспансер.

Объект исследования:

Обследовано 102 ВИЧ инфицированных детей, направленных в областной противотуберкулезный диспансер для дифференциальной диагностики туберкулеза. У всех детей в анамнезе неоднократные лечения по поводу неспецифической пневмонии и получивших в течении последнего месяца терапию антибиотиками широкого спектра действия, без рентгенологических положительных изменений.

Методы исследования Данным больным после традиционных методов исследования: 3 кратного исследования мокроты на БК, проведен ИФА (иммуноферментный анализ) исследование проводилось «АТ-ТУБ-БЕСТ-стрип» (производитель - ЗАО «Вектор-Бест», аналогичные стрипы для определения цитомегаловируса, вирус простого герпеса, кандиды и аспергиллами антигенами и иммуноглобулинами. Посевы на питательные среды Левенштейна Йенсена и метод GeneXpert. Статистическая обработка полученных результатов.

Научная новизна: обеспечить раннее выявление оппортунистической инфекции у ВИЧ инфицированных детей, предупредить необоснованные переводы в противотуберкулезные стационары и суперинфекцию, лиц со сниженным иммунитетом.

Внедрение результатов исследования в практику: исключение туберкулеза у ВИЧ-инфицированн?х детей предупредит суперинфекцию микобактериями туберкулеза, а также необоснованную трату противотуберкулезн?х препаратов.

Структура и объем диссертации. Введение, литературного обзора, материала и методов исследования, собственных исследований (всего 4 главы). В работе доказана возможность применения ИФА со специфическими цитомегаловируса, вирус простого герпеса, кандидозными и аспергиллезнымиантигенами и иммуноглобулинами у ВИЧ-инфицированных детей от туберкулеза легких.

Внедрение результатов исследования в практику

ИФА диагностика специфических антител и иммуноглобулинов туберкулеза и оппортунистических инфекций, а у детей выделяющих мокроту проведение ускоренного метода определения ДНК и лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам позволит исключить туберкулез и установить возбудителя, вызвавшего изменения в легких у ВИЧ-инфиицрованных детей, что позволит предупредить суперинфекцию и необоснованную трату противотуберкулезных препаратов. На основании проведенного исследования создан алгоритм диагностики туберкулеза и оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей. Результаты исследования изложены в журнальных статьях, тезисах, рационализаторском предложении. Резудьтаты исследования доложены:

На конференции молодых ученых в 2014 году в Ташкенте

На конференции молодых ученых АГМИ, на обществе фтизиатров Андижанской области.

Научный руководитель: д.м.н., доцент Р.А.Хакимова

Студент магистратуры: Х.Ж. Акбаров



MASTER DISSERTATION ANNOTATION

The actuality of the theme:

In the world there have never been infections which simultaneously involve 5 continents and has constant tendency to spread. Nowadays, about 33 million adults and children are impaired with HIV and ill with AIDS; about 5.6 million people are infected with both tuberculosis and HIV. HIV - infection is the strongest biological factor increasing (more than 10 times) susceptibility to the infection with tuberculosis and rising reactivation of “drowsy” tuberculosis mycobacteria (TMB). The risk of tuberculosis development at HIV-negative people is 5010% during life, at HIV-positive - 50%. Every day in the world, in every minute a child younger than 15 years old dies because of AIDS. Every 15 seconds one young infected with HIV man dies at the age from 15 till 24 years old. This mean daily more than 5000 young people die. Every year more than 600000 children at the age till 15 years old are infected with HIV-infection. According to the data of WOPH about 70% of HIV infected people are ill with tuberculosis, and 32 % of them die because of tuberculosis (Carl Stiblo, 1990). HIV-infection does not only promote further spread of tuberculosis among population, but complicate the diagnostics, clinical course and therapy of tuberculosis process.

To achieve certain progress in the struggle against tuberculosis is necessary to strengthen the procedures directed against both infections at the same time.

The aim of the research:

To provide the early revelation of opportunistic infection at HIV infected children, to warn baseless transfers into anti tuberculosis hospitals and superinfection, people with low immunity, and groundless waste of anti-tuberculosis medicines as well.

The tasks of the research:

1. To determine the frequency of opportunistic infection at HIV infected patients suffering from tuberculosis.

2. To study the laboratory methods of examination for diagnostics and differential diagnostics of tuberculosis at HIV infected patients.

3. To study the laboratory methods of differential diagnostics of opportunistic infection at HIV infected patients.

4. To work out the algorithm of diagnostics of opportunistic infection at HIV infected patients suffering from tuberculosis.

5. To develop the procedures on warning the transfer of HIV infected children with opportunistic infection into anti tuberculosis hospital.

The object of the research

102 HIV infected children directed into provincial anti tuberculosis hospital for differential diagnostics of tuberculosis have been examined. In anamnesis all children had repeated treatment against nonspecific pneumonia and got antibiotic therapy of wide spectrum of influence for the last month without any roentgenological positive changes.

The methods of the research

After traditional methods of researches: 3 multiple researches of phlegm on BC, IFA (immune ferment analysis) research on “AT-TUB-BEST-strip” (producer - ZAO “Vector-Best”), analogical strips for determining cytomegalovirus, virus of simple herpes, candids and aspergillas antigens and immune globulins.

Seeding on nutrient medium of LevenshtaneYensen and the method of GeneXpert. The method of statistic processing of the received results.

Scientific novelty

It is achieved providing the early revelation of opportunistic infection at HIV infected children, to warn baseless transfers into anti tuberculosis hospitals and superinfection, people with low immunity.

Introduction of the research results into practice

Exclusion of tuberculosis at HIV - infected children prevents the superinfection with mycobacteria of tuberculosis, and baseless waste of anti-tuberculosis medicines as well.

There is proved the possibility of using IFA with specific cytomegalovirus, virus of simple herpes, candids and aspergillas antigens and immune globulins at HIV-infected children against pulmonary tuberculosis.

The structure and volume of the dissertation

Introduction, literary survey, materials and methods of the research, own research (altogether 4 chapters).

Summary of conclusion and recommendations

IFA diagnostics of specific antibodies and tuberculosis immunoglobulin's and opportunistic infections, and at children, discharging phlegm, performing of DNA determining method and medicine firmness to the anti-tuberculosis medicines let except tuberculosis and determine the causative agent, producing changes in the lungs at HIV - infected children that allow preventing superinfection and baseless waste of anti-tuberculosis medicines.

On the base of this research there is created the algorithm of tuberculosis diagnostics and opportunistic infections at HIV - infected children.

The main results of the research are published in magazine articles, theses and rationalization offers.

The results of the research are recounted in:

the conference of young scientists in 2014 in Tashkent;

the conference of young scientists in ASMI;

in the society of Andijan province phthisiatricians

Scientific adviser, c.m.s., docent: R. A.Hakimova

Student of magistracy: H. J.Akbarov



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CD4 - T-лимфоциты, экспрессирующие антиген CD4

DOT - лечение под непосредственным наблюдением (стратегия, тактика)

БЦЖ - бактерии Кальметта-Герена (Calmette-Guйrin)

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

КТП - кожная туберкулиновая проба

ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ

ЛТБИ - латентная туберкулезная инфекция

МЛУ-ТБ - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

ОЛС - общая лечебная сеть

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТБ - туберкулез

ЮНЭЙДС - Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS)Xpert-MTB/RIF - тест ситема ускоренного определения лекарственной устойчивости к рифампицину



ВВЕДЕНИЕ

В истории медицины еще не было инфекции, которая бы одновременно охватила пять континентов и имела постоянную тенденцию к росту. По расчетам, в мире сегодня насчитывается 33 миллиона взрослых и детей, зараженных ВИЧ и больных СПИДом, около 5,6 млн. человек инфицированы туберкулезом и ВИЧ. ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, повышающим (более чем в 10 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, увеличивающим реактивацию дремлющих микобактерий туберкулеза (МБТ). Риск развития туберкулеза в течение жизни у ВИЧ-отрицательных людей составляет 5-10%, у ВИЧ-положительных - 50%. Каждый день, в каждую минуту, на земле один ребенок моложе 15 лет умирает из-за СПИДа. Каждые 15 секунд умирает один ВИЧ-инфицированный молодой человек в возрасте от 15 до 24 лет. Это значит, что ежедневно умирают более 5000 молодых людей. Каждый год более 600,000 детей в возрасте до 15 лет заражаются ВИЧ-инфекцией. По данным ВОЗ около 70% ВИЧ инфицированных болеют туберкулезом, а 32% из их числа погибают от туберкулеза (Карел Стибло, 1990).ВИЧ-инфекция не только способствует дальнейшему распространению туберкулеза среди населения, но осложняет диагностику, клиническое течение и терапию туберкулезного процесса.



Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология, факторы риска, особенности патогенеза и классификация ВИЧ-инфекции у детей

В истории медицины еще не было инфекции, которая бы одновременно охватила пять континентов и имела постоянную тенденцию к росту. По расчетам, в мире сегодня насчитывается 30,6 миллиона взрослых и детей, зараженных ВИЧ и больных СПИДом. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. По разным оценкам, число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом оставляет в настоящее время от 34 до 46 миллионов человек. Ежедневно в мире инфицируется приблизительно 16000 человек. Смертность людей молодого возраста от СПИДа занимает первое место среди всех причин смертности этой возрастной категории населения. 48% жертв СПИДа составили женщины, каждый пятый умерший от этой болезни - ребенок.

В Восточной Европе и Центральной Азии число людей, живущих с ВИЧ резко выросло, всего лишь за несколько лет - к концу 2004 года, по оценкам, это число достигло 1,4 миллиона (920 тыс. - 2,1 миллиона) человек. Менее чем за десять лет этот показатель вырос более чем в девять раз.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения за 2007 год, более двух миллионов детей имеют ВИЧ/СПИД. Большинство из этих детей живет в Африке к югу от Сахары и были инфицированы своими ВИЧ-позитивными матерями во время беременности, родов или грудного вскармливания. По оценкам экспертов ВОЗ, ежедневно 1000 детей приобретают ВИЧ-инфекцию. Число детей, получающих АРТ, возросло с 75 000 в 2005 г. до 276 000 в 2008 году передачу инфекции от матери ребенку можно почти полностью предотвратить, но в странах с низким и средним уровнем дохода доступ к профилактическим мероприятиям остается низким.

Диаграмма 1.1

Источник: Годовой отчет по эпидемии СПИДа, 2004 г.(UNAIDS)**Источник: Отчет по эпидемии СПИДа, декабрь 2004 г.(UNAIDS)

ВИЧ/СПИД оказывает разрушительное действие на детей всего мира:

· Каждый день, в каждую минуту, один ребенок моложе 15 лет умирает из-за СПИДа. Больше 500 тысяч детей погибли в 2004 году.

· Каждые 15 секунд умирает один ВИЧ-инфицированный молодой человек в возрасте от 15 до 24 лет. Это значит, что ежедневно умирают более 5000 молодых людей.

· Каждый год более 600,000 детей в возрасте до 15 лет заражаются ВИЧ-инфекцией.

· 15 миллионов детей потеряли одного или обеих своих родителей из-за СПИДа.

ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, повышающим (более чем в 10 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, увеличивающим реактивацию дремлющих микобактерий туберкулеза (МБТ). Риск развития туберкулеза в течение жизни у ВИЧ-отрицательных людей составляет 5-10%, у ВИЧ-положительных - 50%. Считается, что заболеваемость туберкулезом может увеличиваться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ.

Туберкулез (ТБ) и ВИЧ-инфекция являются также серьезной проблемой для общественного здравоохранения ВОЗ. Хотя показатели заболеваемости, превалентности (распространенности) и смертности от ТБ в регионе снижаются (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, Женева, 2012 г.), показатели частоты ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) являются самыми высокими в глобальных масштабах (Multidrugandextensivelydrug resistant TB (M/XDR­TB):­ 2010), а число новых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается (Global­HIV/AIDS­response, Женева, 2011). Биологические особенности организма ребенка придают особый характер течению ТБ, определяя вовлечение в процесс всей лимфатической системы, преимущественно, внутригрудных лимфатических узлов, медленное развитие специфических изменений в них, в также большая наклонность к распространению процесса лимфогенным путем. Падение числа CD4+ Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции существенно повышает восприимчивость организма к заражению туберкулезом или к реактивации дремлющей туберкулезной инфекции и увеличивает естественную тяжесть течения туберкулеза. С другой стороны, микобактериозы можно отнести к факторам прогрессирования ВИЧ-инфекции. Данные международных исследований показывают высокую частоту ВИЧ инфекции у детей с ТБ и плохой прогноз для ко-инфицированных детей. Заболеваемость детским туберкулезом в США позволяют предположить, что риск развития ТБ у ВИЧ инфицированных детей в 100 раз выше, по сравнению с детьми а аналогичного возраста, не являющихся серопозитивными (JonesJ.L. etal., 2000). По данным российских ученных, в РФ в 2010 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 354 тыс. человек. Почти 80% ВИЧ-нфицированных молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет, из них более 12 тыс. - дети до 14 лет (Аксенова В.А.,2007). Рост заболеваемости и смертности в результате наслаивающихся эпидемий ТБ и ВИЧ-инфекции, включая взаимосвязь между резистентным ТБ и ВИЧ-инфекцией, подчеркивает чрезвычайную актуальность ранней диагностики и лечения ТБ среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и ВИЧ-инфекции среди людей с ТБ. ВИЧ-инфекции за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества (Покровский В.В. с соавт., 2008; А.В.Сотниченко, 2008). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн человек (Онищенко Г.Г., 2008; SileoT.W. etal., 2005).

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе М.А. Плехановой и соавт. (2011) показал, что общая заболеваемость ВИЧ-инфекцией в округе в 1,8 раза выше общероссийской. Одновременно с этим наблюдался рост первичной заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией детей от 0 до 14 лет. Каждый второй ребенок от 0 до 14 лет с ВИЧ-инфекцией в округе имел ВИЧ-ассоциированные заболевания, среди которых стал чаще регистрироваться туберкулез. В структуре причин смерти среди детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции туберкулез занимает 3-е место. Заболеваемость среди детей от 0 до 14 лет в СФО с 2007 по 2009 год выросла в 1,6 раза. Распределение по клиническим стадиям ВИЧ-инфекции у детей, состоящих на диспансерном учете в регионах СФО, оставалось стабильным. При этом в 2009 году с субклинической стадией ВИЧ-инфекции было 49,0% детей; в стадии первичных проявлений (2А-2В) -- 8,3%; вторичных проявлений (4А-4В) -- 42,3%, что в 2 раза превышало данные показатели среди взрослого населения. Следовательно, каждый

второй ребенок уже имел ВИЧ-ассоциированные заболевания.

По данным В.Г. Белоцерковец в 2011 году:

· Число людей живущих с ВИЧ на земном шаре составляло 34,0 млн. из них 3,3 млн. - дети. Число новых случаев ВИЧ-инфекции - 2,5 млн.

Состояние проблемы ТБ/ВИЧ в Республике Узбекистан в 2011году

· В 2011 году по республике было выявлено 3584 новых случаев ВИЧ-инфекции, в том числе среди мужчин 1878 случаев (52,4%), среди женщин 1706 случаев (47,6%).

· Заболеваемость ВИЧ-инфекцией составила 12,7 на 100 тыс. населения.

· В стране зарегистрированы все пути передачи ВИЧ-инфекции.

· Основным путем передачи инфекции является парентеральный (44,6%), половой путь (37,2%).

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей

Достоверное лабораторное и клиническое подтверждение ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, затруднительно, особенно в первые месяцы после рождения. Это связано с пассивной трансплацентарной передачей антител к ВИЧ от инфицированной матери и персистированием их в организме ребенка в течение нескольких месяцев после рождения. В диагностике ВИЧ-инфекции у перинатально инфицированных детей используются следующие методы:

• молекулярно-биологические (качественная ПЦР-ВИЧ) в 2 и 4 месячном возрасте;

• серологические (определение антител к ВИЧ в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммунном блотинге (ИБ)) в возрасте 6, 12, 18 месяцев;

К ВИЧ-экспонированным относят детей:

• родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей и имеющих неопределенный серологический статус (не обследован в должном объеме, результаты ВИЧ-тестов сомнительные и т.д.);

• младше 18 месяцев с положительными результатами исследования на ВИЧ в ИФА и ИБ.



Таблица 1.1

Классификация ВИЧ-инфекции у детей (CDC, 1994 г.)

Клинические категории:

• Категория N - Отсутствие симптомов и клинических признаков.

• Категория A - Слабо выраженная клиническая симптоматика: дети с 2-мя или более перечисленными ниже состояниями:

• лимфоаденопатия (более 5 мм в 2-х группах; билатерально - одна группа);

• гепатомегалия;

• спленомегалия;

• дерматит;

• паротит;

• повторные или рецидивирующие инфекции, синуситы, средний отит.

Категория B-Умеренная клиническая симптоматика, дети имеют следующие состояния, относящиеся к ВИЧ-инфекции:

• анемию (менее 80 г/л), нейтропению (менее 10 х 102 клеток в мм3), тромбоцитопению (менее 100 х 103 клеток в мм3) в течение более 30 дней; бактериальный менингит, пневмонию, сепсис (единичный эпизод); кандидоз персистирующий более 2 мес. у детей младше 6 мес.; кардиопатию;

• цитомегаловирусную инфекцию, возникшую в возрасте старше 1 мес.; стоматит, вызванный вирусом Herpessimplex (более 2 раз в течение 1 года); бронхит, пневмонию, эзофагит, вызванный вирусом Herpessimplex, возникшие в возрасте старше 1 мес.; Herpeszoster (2 и более эпизодов или 2 и более участка поражения);

• лимфоидную интерстициальную пневмонию или пульмональную лимфоидную гиперплазию; нефропатию;

• лихорадку длительностью более 1 мес.; токсоплазмоз, возникший в возрасте старше 1 мес.; осложненные формы ветряной оспы (диссеменированная, геморрагическая и др.);

Категория C-Симптомы СПИДа (исключая лимфоидную интерстициальную пневмонию, пульмональную лимфоидную гиперплазию):

• сезонные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие не менее 2 раз за двухлетний период, подкрепленные гемокультурой, в виде септицемий, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей (исключая отит, поверхностный кожно-слизистый абсцесс, инфекцию, обусловленную катетеризацией сосудов и полостей);

• кандидозный эзофагит или легочной кандидоз (бронхов, трахеи, легких);

• кокцидиомикоз диссеменированный;

• внелегочной криптококкоз;

• криптоспоридоз или изоспороз с диареей более 1 мес.;

• цитомеголовирусная инфекция у ребенка старше 1 мес., исключая изолированные поражения печени или лимфоузлов;

энцефалопатия: наличие прогрессирующих симптомов более 2 мес.

Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 1994 г.)

• 0. Инкубационный период

• 1. Острая ВИЧ-инфекция

• 2. Бессимптомное носительство (асимптомная или латентная стадия)

• 3. Стадия персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ).

• 4. Пре-СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).

• 5. СПИД

Клиническая классификация ВОЗ ВИЧ-инфекции у младенцев и детей (Единый приказ по туберкулезу, 2013)

Клиническая стадия 1

Бессимптомное течение

Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

Клиническая стадия 2

- Персистирующая гепатоспленомегалия неясного происхождения

- Папулёзная зудящая сыпь

- Распространённая инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (множественные бородавки)

- Распространённый контагиозный моллюск

- Рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта

- Необъяснимое увеличение околоушных слюнных желёз

- Линейная эритема дёсен

- Опоясывающий лишай

- Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит)

- Онихомикозы

Клиническая стадия 3

- Необъяснимые нарушения питания средней тяжести, плохо поддающиеся стандартному лечению

- Необъяснимая хроническая диарея (14 дней и дольше)

- Необъяснимая упорная лихорадка (выше 37,5°C, постоянная или перемежающаяся, дольше месяца)

- Постоянный кандидозный стоматит (у детей старше 6 недель)

- Волосатая лейкоплакия полости рта

- Острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит

- Туберкулёз лёгких

- Туберкулёзный лимфаденит (в том числе и внутригрудных лимфоузлов)

- Тяжёлая рецидивирующая бактериальная пневмония

- Клинически выраженный лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП)

- Хроническое поражение лёгких, связанное с ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы

- Необъяснимые анемия (гемоглобин <80 г/л) и (или) нейтропения (число нейтрофилов <0,5 х 10⁹ л) и (или) тромбоцитопения (число тромбоцитов <50 х 10⁹ л) длительностью более 1 месяца

Клиническая стадия 4

- Необъяснимые тяжёлые истощение, задержка роста или выраженное нарушение питания, не поддающиеся стандартному лечению

- Пневмоцистная пневмония

- Рецидивирующие тяжёлые бактериальные инфекции, за исключением пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит)

- Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (герпетические высыпания на слизистой рта и на губах или на коже, персистирующие более 1 месяца либо висцеральный, любой локализации)

- Внелёгочный туберкулёз

- Саркома Капоши

- Кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов, лёгких)

- Токсоплазменный энцефалит (у детей старше 28 дней)

- ВИЧ-энцефалопатия

- Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов), развывшаяся у ребёнка старше 1 месяца

- Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными (нетуберкулезными) микобактериями

- Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

- ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия

- Внелёгочный криптококкоз, в том числе криптококковый менингит

- Диссеминированный глубокий микоз (например, внелёгочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз)

- Хронический криптоспоридиоз (с диарейным синдромом)

- Хронический изоспориаз

- Лимфома головного мозга или B-клеточная неходжкинская лимфома

Особенности течения ВИЧ инфекции у детей

ВИЧ-инфекция у ребенка без клинических проявлений продолжается от 2 до 6 лет. Затем, когда иммунная система уже не в состоянии справляться с вирусом, происходит быстрое прогрессирование заболевания с тяжелой клинической картиной. Ребенок, больной ВИЧ-инфекцией должен получать специальное лечение (АРВТ-терапию), без которого быстро погибает.

У 20% ВИЧ-инфицированных детей с перинатальным путем заражения клинические проявления возникают рано, заболевание быстро прогрессирует на первом году жизни. Смерть от СПИДа или связанных с ним состояний может наступить еще до уточнения ВИЧ-статуса ребенка.

У 80% ВИЧ-инфицированных детей болезнь развивается более медленно (В.М. Запорожан соавт., 2004). У многих из них симптомы СПИДа не проявляются до школьного или даже подросткового возраста. По данным Европейского реестра ВИЧ-инфицированных, около 50% детей, инфицированных в перинатальный период, доживали до 9 лет. Приблизительно у 25% этих детей не было выраженных клинических проявлений ВИЧ-инфекции и иммуносупрессии (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечению ВИЧ-инфекции, март 2004.)

Один из ранних симптомов ВИЧ-инфекции у детей особенно характерно увеличение затылочных, шейных, подмышечных лимфатических узлов.

Основные признаки генерализованной лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции:

• увеличение одного или больше периферических лимфатических узлов размером 0,5-1 см в двух группах или билатерально в одной группе;

• лимфатические узлы безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена;

• увеличение лимфатических узлов носит стойкий характер, длится 3 и более месяцев и не связано с острыми воспалительными процессами.

Также частый симптом ВИЧ-инфекции уже на ранних стадиях заболевания.

Гепатоспленомегалия связана с непосредственным воздействием вируса ВИЧ.

Основные признаки:

• увеличение печени и селезенки длится 3 месяца и больше;

• печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 2-5 см;

• край печени и селезенки эластичный, безболезненный при пальпации;

• обычно при биохимических исследованиях выявляется значительное увеличение показателей тимоловой пробы и умеренное повышение уровня трансаминаз.

• гипербилирубинемия не характерна для ВИЧ-инфекции и говорит скорее в пользу гепатита.

Нарушение темпов физического развития связано:

· с частыми инфекционными заболеваниями;

• с повышенными энергетическими затратами организма;

• с нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике (синдром мальабсорбции);

• с разными социальными причинами.

• Инфекции нарушают нормальный обмен белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в организме.

• Повышение температуры тела на 1С требует увеличения энергетической ценности питания на 12% по сравнению с физиологическими потребностями.

• При одышке и диарее потребность в энергии возрастает на 25%.

• При сепсисе на 60%.

• Рвота и учащенный стул приводят к потере жидкости, витаминов и минеральных веществ.

• Инфекционные поражения полости рта, глотки, пищевода создают препятствия к поступлению пищи.

• Снижение аппетита может быть обусловлено и приемом различных лекарственных препаратов.

Снижение темпов нарастания массы и роста или остановка в прибавке, а тем более отрицательная динамика массы тела, свидетельствуют о прогрессировании ВИЧ.

Синдром истощения (вастинг-синдром) является диагностическим критерием перехода в стадию СПИДа и подразумевает наличие:

• потери более 10% массы тела;

• повышение температуры тела постоянного или интермиттирующего характера на протяжении 30 дней и более;

• диарея на протяжении 30 дней и более.

Поражения кожи и слизистых

Для ВИЧ-инфекции характерны разнообразные кожные проявления.

Инфекционные поражения кожи

• Кандидоз (Candida albicans); Дерматофитоз ;Герпетические инфекции; Контагиозный моллюск; Бактериальные инфекции; Папиломавирусная инфекция.



Неинфекционные поражения кожи

• Токсическое действие лекарственных препаратов; Атопический дерматит; Себорейный дерматит.

Поражения слизистой ротоглотки:

• Кандидозы; Герпетический стоматит

Поражение органов дыхания

Поражения дыхательной системы инфекционной природы

• Бактериальные пневмонии (Streptococcuspneumoniae и др.)

• Грибковые инфекции (пневмоцистная пневмония, криптококкоз, гистоплазмоз, аспергиллез). Пневмоцистная пневмония является СПИД-индикаторным заболеванием. Развивается у 30-40% детей с клинической манифестацией ВИЧ-инфекции в возрасте 3-6 месяцев при быстром прогрессировании заболевания, или старше года при тяжелой иммуносупрессии. В связи с профилактикой бисептолом встречается редко.

• Вирусные инфекции (Цитомегаловирус, простой герпес).

• Лимфоидная интерстициальная пневмония. Специфическое поражение, которое встречается у детей с ВИЧ в виде хронической диффузной лимфоидной инфильтрации ткани легких. Эта патология обычно развивается в возрасте 2,5-3 лет и предположительно связывается с персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекцией.

• Характерно сочетание с генерализованной лимфаденопатией (особенно увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы), двусторонним паротитом, гепатоспленомегалией.

• Специфические изменения на рентгенограмме.

Другие заболевания

• Лимфома

• Саркома Капоши

• Поражение ЦНС

Встречается более чем у половины детей в стадии СПИД

Причинами поражения являются:

• непосредственное действие вируса ВИЧ на нервные клетки;

• развитие оппортунистических инфекций;

• токсическое воздействие препаратов.

ВИЧ-энцефалопатия является СПИД-индикаторным заболеванием и прогрессирующая энцефалопатия является наиболее тяжелым ее вариантом.

Основные проявления

• Задержка роста и развития головного мозга.

• Регрессирование или замедление психического и моторного развития ребенка.

Приобретенные симметричные двигательные нарушения

Основные гематологические изменения могут наблюдаться на всех стадиях ВИЧ-инфекции и обусловлены:

• непосредственным воздействием ВИЧ на стволовые клетки;

• прямым и опосредованным действием ВИЧ на стромальные клетки костного мозга;

• угнетающим действием на кроветворение лекарственных препаратов;

• оппортунистическими инфекциями;

• злокачественными новообразованиями.

Основные проявления:

• анемия

• лейкопения

• тромбоцитопения

• Оппортунистические инфекции:Микозы (кандидозы, пневмоцистная пневмония).

• Бактериальные инфекции, рецидивирующие и склонные к генерализации.

• Герпетические инфекции.

• Паразитозы.



1.2 Особенности течения туберкулеза у детей в современных условиях. Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей

Туберкулез объявлен ВОЗ опасностью для всего мира. В России в1990-е годы произошло значительное ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в связи со снижением жизненного уровня большей части населения, а также ухудшением проведения противотуберкулезных мероприятий.

По данным ВОЗ, в Европе в 2001 г. было 484 000 новых случаев туберкулеза, что составляет 6% от общего числа больных туберкулезом в мире. Заболеваемость туберкулезом в Европе колеблется от 5:100 000 в Швеции до 181:100 000 в Казахстане.

Высокая заболеваемость туберкулезом обусловлена:

социально-экономическим кризисом, слабостью системы здравоохранения, эпидемией ВИЧ и широким распространением полирезистентного туберкулеза, недостатком мер по борьбе с туберкулезом в уязвимых группах населения.

(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.)

На пороге 21 века туберкулез (ТБ) продолжает оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой в мире, в связи с различными факторами, влияющими на развитие этой болезни. По расчетным данным ВОЗ, если в целом ситуация по туберкулезу и стабилизируется, то во всем мире нарастает частота лекарственно - устойчивых форм туберкулеза и сочетания ВИЧ и ТБ. Эти формы болезни становится все более тревожной проблемой для всего мира.

В последние годы в республике, благодаря выполнению Закона РУз «О защите населения от туберкулеза» (11 мая 2001 г.) и Постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан от 5 марта 2011года №62 «О дополнительных мерах по снижению заболеваемости туберкулезом в Республике Узбекистан в 2011-2015 годах», тесному взаимодействию и координации работы с государственными и международными организациями, программному выполнению рекомендованными ВОЗом стратегий DOTS и DOTS plus и целого комплекса проводимых широкомасштабных противотуберкулезных мероприятий достигнута стабилизация основных показателей по туберкулезу в Республике, что определяется снижением за последние годы показателя заболеваемости почти в 2 раза, а смертности населения от туберкулёза - в 3,5 раза. Вместе с тем эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в стране, несмотря на снижение показателей заболеваемости и смертности, остается напряженной, как и во всем мире, из-за учащения регистрации лекарственно устойчивых форм заболевания и ко-инфекции ВИЧ/ТБ. Туберкулёз является основной оппортунистической инфекцией и ведущей причиной смерти ВИЧ - инфицированных лиц. ВИЧ - инфекция способствует развитию туберкулёза у недавно инфицированных микобактериями туберкулёза лиц и повышает риск реактивации латентной туберкулёзной инфекции. Мероприятия по своевременному выявлению, лечению и профилактике туберкулёза, особенно среди групп населения, подверженных высокому риску заражения ВИЧ являются важнейшим компонентом национальных программ по туберкулёзу. Н.Н. Парпиева (2015)

В условиях сохранения эпидемиологической напряженности по туберкулезу в Республике Узбекистан (Ф.Т. Абсадыкова, 2015) вопросы распространения инфекции среди детей сохраняют свою актуальность. В свою очередь показатели заболеваемости туберкулезом детей считаются важным прогностическим критерием при анализе общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В Республике Узбекистан также к настоящему времени сохраняется эпидемиологическая напряженность по туберкулезу, о чем свидетельствует регистрация МЛУ туберкулеза, а также выявление среди впервые выявленных больных в 40% случаев деструктивного туберкулеза с бактериовыделением (Тилляшайхов М.Н. с соавт.,2013). Анализ интенсивных показателей заболеваемости детей туберкулезом в промежутке 1991 и 2001 годов указывает на рост показателей почти в 2 раза в течение указанного периода. В последующее десятилетие также отмечено нарастание их до 34,4 с последующим их постепенным снижением, начиная с 2012 года. К настоящему времени интенсивный показатель заболеваемости туберкулезом детей составляет 23,4 на 100000 детского населения страны. Наиболее высокие показатели по-прежнему отмечаются в Северном регионе страны, что подтверждает факт существования более тревожной эпидемиологической ситуации в Республике Каракалпакстан. Структура туберкулеза у детей во все годы характеризовалась преобладанием туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Вместе с тем, в последние годы отмечено учащение регистрации поражения легочной ткани в 1,5 раза в сравнении с прошлым десятилетием. В формировании указанной закономерности важную роль, по- видимому, сыграло отсутствие туберкулино-диагностики в Республике с 2009 года в связи с отсутствием препарата туберкулина. Следует указать, что за последнее десятилетие отмечена тенденция увеличения удельного веса детей больных туберкулезом в возрасте 0-5 лет почти в 2,8 раза в сравнении с началом 2000 годов. Основной причиной указанного факта явился рост числа больных детей туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Острой проблемой современной фтизиопедиатрии в Узбекистане, как и в большинстве стран постсоветского пространства, остается изучение особенностей течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей. К сожалению, начиная с 2004 года, в стране начали регистрироваться единичные случаи ТВ/ВИЧ у детей дошкольного возраста, число которых резко увеличилось к 2009-2010 годам в отдельных территориях страны. Срочные меры по предупреждению ВИЧ-инфекции с принятием государственных программ по регулированию указанной сочетанной инфекции привели к снижению числа больных туберкулезом детей с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Проведенные научные исследования в РСНПМЦФиП МЗ РУз в контексте с указанной проблемой доказали более острое и тяжелое течение специфического процесса с тенденцией к генерализации при отсутствии комбинированной противотуберкулезной и АРВТ терапии. Разработаны биохимические критерии оценки тяжести ТВ/ВИЧ, а также сроки присоединения АРВТ к противотуберкулезной терапии. Важным разделом фтизиопедиатрии по-прежнему остается заболеваемость детей из очагов туберкулезной инфекции. По статическим данным, показатель заболеваемости детей из эпидемиологически опасных очагов, по-прежнему, остается в пределах 33-54, хотя 62,8% впервые выявленных детей за последние годы составили дети из очагов туберкулезной инфекции. Последний факт свидетельствует о недостаточно качественном обследовании детей групп риска, особенно с родственных и дворовых контактов, что часто отмечается в условиях тесного проживания населения страны. Одной из причин нарастания числа детей больных туберкулезом, проживающих в очагах инфекции, является неэффективная химиопрофилактика. Научные исследования, проведенные в 2 районах г. Ташкента показали, снижение эффективности стандартной химиопрофилактики на 35,6% в сравнении с данными конца 90-х годов (Абсадыкова Ф.Т. с соавт.,2007). Появлению резистентности к стандартной химиопрофилактике изониазидом способствовала регистрация у взрослых лиц МЛУ форм заболевания. Исходя из вышеуказанной ситуации, в стране пересмотрены вопросы диспансеризации детей из очагов лекарственночувствительными и устойчивыми формами туберкулеза с отменой химиопрофилактики последни. Появление новых современных методов диагностики латентно протекающего туберкулеза у детей как квантифероновый тест, T-spot, Диаскинтест позволяют повысить уровень ранней диагностики, сокращают расходы с последующим влиянием на общую эпидемиологию туберкулеза. Так, по данным клинического испытания пробы Диаскинтест, во всех регионах страны в 2014 году в группе детей с факторами риска без предварительной туберкулино-диагностики, установлена наибольшая эффективность данной методики в группе детей, проживающих в контакте с больными туберкулезом. Выводы. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей в стране за последние 25 лет позволила разработать более оптимальные варианты противотуберкулезной работы с учетом создавшейся ситуации и научных разработок, направленных на улучшение качества диагностики и профилактики заболевания. К настоящему времени актуальным вопросом фтизиопедиатрии является предупреждение развития и ранняя диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, а также у детей из контакта с МЛУ туберкулезом, что диктует необходимость проведения научных разработок и оптимизации противотуберкулезных мероприятий среди указанного контингента.

Тенденция роста заболеваемости туберкулезом в настоящее время сохраняется, несмотря на определенную стабилизацию основных показателей по заболеванию. Для снижения эпидемиологической напряженности и значительного повышения эффективности лечения больных лечения больных необходимо их раннее выявление. Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания. Результаты борьбы с туберкулезом во многом зависят от организации противотуберкулезной работы среди населения. (Д.Н. Аджаблаева, Т.П. Анисимова и соавт., 2012). Среди детей по данным Д.Н. Аджаблаева, Т.П. Анисимова и соавт., 2012, у большинства детей туберкулез выявляется в возрасте 7-9 лет, причем в основном они обнаружены при активном выявлении, проводя флюорографическое исследование, ведущей клинической формой у них был туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в 94%, тем не менее у 14% больных выявленных по обращаемости в ОЛС, диагностированы тяжелые формы туберкулеза с распадом и обсеменением.

В клинической структуре активного туберкулеза органов дыхания среди впервые выявленных больных по городу Ташкенту (М.К. Айбекова, Г.Ш. Шарапова и соавт., 2012) показатели заболеваемости по туберкулезу в 2008 составил 30,4; в 2009-35,3; в 2010-42,8 на 100тысяч населения, т.е. отмечается рост интенсивного показателя заболеваемости туберкулезом в 1,4 раза. В структуре больных туберкулез внутригрудных лимфатических узлов составил 98%; 84,5%; и 86,3% соответственно. Отмечается рост диссеминированного туберкулеза 3,3% до 9,9%, в три раза, что связано с ростом количества ВИЧ-инфицированных детей.

По наблюдениям Н.В. Юхименко, Е.С. Овсянкиной, 2012, в России за последние 20 лет отмечены негативные социально- экономические тенденции в обществе в целом привело к ухудшению социального благополучия семей больных туберкулезом детей, а именно проживание в коммунальных квартирах, комнаты в общежитии, съемная квартира, снижение материального благополучия в семье стало причиной того, что туберкулез у детей протекает более тяжело. Те, кто находился в контакте с больными туберкулезом взрослыми с МЛУ ТБ, проведенная превентивная терапия препаратами первого ряда, оказалась безуспешной (Е.С. Овсянкина, 2012). Лечение проводилось препаратами резерва и достаточно долгое время, эффективность была неплохой при условии применения коллапсотерапии и хирургического лечения у подростков.

У детей, проживающих в семье с бактериовыделителем, инфицирование в два раза выше чем в здоровых семьях. В России начиная с 1990годов отмечается увеличение в 3 раза заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции (с 0,16до 0,56%), общая заболеваемость среди детей увеличилась в целом в 50 раз.

Заболеваемость туберкулезом в России среди детей, возросшая в 90-х годах прошлого столетия, продолжает оставаться напряженной и составляет около 20 на 100 тыс. детского населения (Аксенова В.А., 2011).К настоящему времени стабилизации ситуации не достигнуто. Особую тревогу вызывает рост инфицированности и заболеваемости туберкулёзом детей и подростков. Предупреждение и своевременное выявление туберкулёза среди них - задача преимущественно педиатров общей лечебной сети. В настоящее время состояние данных разделов работы не вполне удовлетворительное.

В современных условиях неблагоприятной ситуации по туберкулезу сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом детей раннего и грудного возраста (Е.Б. Васильева, Л.В. Клочкова, 2010).

О стабилизации эпидемической ситуации среди детей и подростков в России указывает снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 1,9% (с 47 до 46,1 на 100 тысяч), снижение заболеваемости детей на 12% (с 5 до 4,4 на 100 тысяч), подростков - на 11,8% (с 16,5 до 16,2 на 100 тысяч), снижение показателя смертности на 17,8% (с 10,1 до 8,3 на 100 тысяч).

По данным А.А. Бакирова и соавт., (2013) о сохраняющейся напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу свидетельствует увеличение показателя заболеваемости туберкулезом контактных детей (от 0 до 17 лет) с 60,4 до 143,7 на 100 тысяч контактов. Рост удельного веса случаев туберкулеза с бацилловыделением у подростков (с 14,3% до 23,8%), с деструкцией легочной ткани у детей и подростков (с 12,5% до 14,3% и с 8% до 18,2% соответственно).

С 1990 по 2003 г. заболеваемость детей до 15 лет в РФ выросла в 2 раза, достигнув 16,0 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость туберкулезом подростков (15-18 лет) еще выше, в 2003 г. она составила 34,5 на 100 тысяч населения. В последние годы ситуация стабилизировалась, но не улучшилась. Так, в 2007 г. заболеваемость детей составила 16,4 на 100 тыс., подростков -- 35,8 на 100 тыс. Заболеваемость туберкулезом в России среди детей, возросшая в 90-х годах прошлого столетия, продолжает оставаться напряженной и составляет около 20 на 100 тыс. детского населения (М.Э. Лозовская, 2010, Аксенова В.А., 2011; Шилова М.В., 2012 г.). Одним из основных диагностических критериев постановки диагноза туберкулез у детей, по-прежнему, остается инфекционный характер туберкулиновой чувствительности по пробе Манту 2ТЕ.

Исследованиями О.Ф. Козловой с соавт. (2013) констатировано, что за последние годы структура заболеваемости подростков также изменилась в неблагоприятную сторону. Особенностью подросткового туберкулеза последних лет стала встречаемость хронических деструктивных форм (4,7%). На долю первичных форм пришлось 12,9%. В основном, первичные формы были представлены плевритами (74,4%). Особенностью подросткового туберкулеза стала констатация распространенных, осложненных форм (26,2%), в том числе с фазой распада у 19,2% больных, бактериовыделением - у 14,8% пациентов. У 4,1% обследованых отмечена множественная лекарственная устойчивость M.tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.

...