Организация раннего выявления и дифференциальной диагностики оппортунистической инфекции от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей

Отмечается рост числа детей, больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Источником заражения ВИЧ во всех случаях явились наркозависимые матери. Течение туберкулеза у детей с подтвержденным СПИДом отличается распространенным, затяжным характером и сопровождается частым присоединением интеркуррентных заболеваний (Е.Б. Васильева, Н.Д. Шибакова,2010).

Исследования Сафарян М.Д. (2015) показали снижение всех основных эпидемиологических показателей туберкулеза в Армении: заболеваемости среди детей и подростков - с 9,6 до 6,4 на 105 населения в 2013 (на 33,3%), распространенности - с 22,4 до 18,9 на 105 населения (на 15,6%), удельного веса детей и подростков среди всех впервые выявленных с 6,5% до 5,9%. Заболеваемость среди контактных детей также снизилась на 56,6% (с 2567 до 1113 на 105 контактных), однако превышает тот же показатель среди детского населения из здорового окружения в 174 раз. Изучение клинической структуры туберкулеза выявило у детей в возрасте 0-14 лет преобладание более двух раз внелегочного туберкулеза (68,3%), чаше в виде туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (57,6%), чего нельзя сказать о подростках (15-18 лет), у которых преобладал легочный туберкулез (65,8%) в виде инфильтративного туберкулеза (39,6%), а из внелегочных форм чаще наблюдался кссудативный плеврит - 33,3%. У 38,1% больных туберкулез легких сопровождался деструкцией легочной ткани, МБТ в мокроте были обнаружены в 28,6% случаев. Мальчиков, заболевших туберкулезом, было в 1,9 раза больше, чем девочек, городских жителей - в 1,5 раза больше сельских. У 32,3% заболевших отмечался контакт с больными туберкулезом.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей

Туберкулез у детей представляет собой первичную инфекцию. Поскольку больные туберкулезом дети редко являются источникам инфекции, заражение в основном происходит от больного туберкулезом взрослого.

Описаны случаи врожденного туберкулеза. Может происходить заражение микобактериями туберкулеза, резистентными к лекарственным препаратам.

У ВИЧ-инфицированных детей намного чаще развивается активная форма туберкулеза

У лиц инфицированных одновременно ВИЧ и туберкулезом ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5-10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни.(Kwara A., 2004; Ruiz-Navarro M.D,2005;

Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных увеличивает риск заражения туберкулезом для остального населения.

ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию инфекции, обусловленной Mycobacterium­ tuberculosis, в заболевание активной формой ТБ как у недавно заразившихся людей, так и у пациентов с латентной инфекцией (31­32). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 снижается ежегодно примерно на 50-80 клеток/мкл, а иммунная система утрачивает способность предупреждать диссеминацию M.­ tuberculosis в организме человека ­ (33). У ЛЖВ, инфицированных M.­ tuberculosis, риск развития активной формы ТБ составляет около 5-10% в год, по сравнению с риском 5-10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает частоту возврата туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным инфицированием экзогенными возбудителями (34).

Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

Особенности туберкулеза легких на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.)

Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей являются:

· остропрогрессирующее течение заболевания;

· диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;

· высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);

· снижение туберкулиновой чувствительности;.

· высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);

Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем, реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой. Однако неспецифический характер всех этих симптомов не позволяет говорить об их диагностической ценности для туберкулеза на фоне общего тяжелого состояния, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопатией.

Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является: туберкулезная лимфоаденопатия, менингит, плеврит или перикардит, милиарный ТБ. Диагностика специфического менингита часто затруднена, поскольку в 10-40% обнаруживаются малоизмененные показатели спинномозговой жидкости.

Патогенетические особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Ш Падение уровня клеточной защиты приводит к:

Ш невозможности локализации инфекции в очаге;

Ш быстрой диссеминации возбудителя туберкулеза и генерализации процесса

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции - преобладает диссеминированный туберкулез и внутригрудных лимфоузлов, составляя 61,4% и 36,4%, генерализация туберкулеза;

При рентгенологическом обследовании больных на стадиях СПИДа туберкулез трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов и/или диссеминированный как усиление легочного рисунка;

Среди умерших от СПИДа, у 1/3 имеет место туберкулез, при этом в 93,4% случаев выявляется гематогенная диссеминиция;

Тканевая реакция на стадии СПИДа проявляется характерными гранулемами только в 26,6%, среди остальных определяются очаги казеозного некроза, со слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами, а в 27,3% - с гнойными расплавлением тканей с большим числом в них микобактерий.

Диагностика ТБ и ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (рекомендации ВОЗ, 2013)

Все ЛЖВ должны быть обследованы на предмет наличия у них заболевания туберкулезом или инфицирования M.­tuberculosis, а также наличия факторов риска заражения ТБ.

Аналогичным образом всем больным ТБ должно быть предложено тестирование на ВИЧ и соответствующее консультирование. Ниже перечислены основные причины, оправдывающие такую тактику.

* У ЛЖВ имеется более высокий риск развития активных форм ТБ.

* ТБ может быть индикаторным признаком прогрессирующей ВИЧ-инфекции.

* ТБ является одной из основных причин смерти ЛЖВ.

* ТБ влияет на клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции и результаты её лечения.

* Вероятность получения положительных результатов теста на ВИЧ выше среди больных ТБ, особенно у лиц из групп с наиболее высоким риском.

Чрезвычайно важно, чтобы системы здравоохранения были адаптированы в соответствии с потребностями людей, и чтобы диагноз ТБ и ВИЧ-инфекции был поставлен в амбулаторных условиях, если это возможно; лабораторные службы (включая быстрое тестирование) должны быть максимально приближены к пациентам, и соответствующее внимание должно быть уделено мерам контроля воздушно-капельных инфекций. Это может представлять определенные трудности для вертикальной системы здравоохранения - например, когда существуют две самостоятельные, вертикально организованные национальные программы по ТБ и по ВИЧ-инфекции.

Выявление случаев активного ТБ и диагностика латентной формы ТБ службой по лечению ВИЧ-инфекции может способствовать раннему выявлению источников инфекции, что позволит предупредить излишние контакты ЛЖВ с возбудителем ТБ (в случае, если они будут направлены в противотуберкулезную службу - прим. переводчика) и тем самым улучшат доступность эффективного лечения ТБ. В таком случае основное значение приобретает организация эффективной профилактики ТБ и лечения больных службой по ВИЧ-инфекции. Привлечение на разных этапах диагностической работы немедицинских работников и представителей сообществ, включая аутрич-работников и сотрудников не правительственных организаций (НПО), которые работают с группами наиболее высокого риска (например, с ПИН), может улучшить охват диагностикой лиц, которые имеют ограниченный доступ или сложности в получении медицинской помощи Если ни одного из перечисленных выше симптомов или признаков активного ТБ нет, или если распространенность латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) среди ЛЖВ составляет менее 30%, врач должен пойти дальше и провести тестирование с целью диагностики латентной инфекции. В противоположность этому, наличие любого из перечисленных симптомов требует от врача проведения дополнительных исследований для выявления активной формы ТБ.

При этом необходимо предпринять следующие шаги:

* клиническое обследование;

* исследование пробы мокроты с помощью тест-системы XpertMTB/RIF;

* другие бактериологические исследования (микроскопия мазков мокроты и посев мокроты для выделения культуры) двух проб мокроты, взятых даже в один и тот же день, если нет возможности использовать тест-систему XpertMTB/RIF;

* рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

* у людей с признаками внелегочного ТБ должны быть проведены микробиологические исследования (XpertMTB/RIF или выделение культуры возбудителя) материалов, полученных с помощью аспирации или биопсии тканей; у пациентов с признаками диссеминированной инфекции или прогрессирующего иммунодефицита полезным может быть посев крови на микобактерии; и если предполагается внелегочный ТБ, рекомендованы любые дополнительные исследования, включая компьютерную томографию и другие соответствующие методы (если они доступны).

ВОЗ рекомендует при обследовании ЛЖВ с подозрением на ТБ следовать диагностическим алгоритмам с использованием в качестве первой диагностической процедуры тест-системы XpertMTB/RIF (как в амбулаторных условиях, так и для тяжелых больных).

Определение предположительного случая ТБ у взрослых и подростков, живущих с ВИЧ - это человек, у которого имеется любой из следующих симптомов: кашель, лихорадка, потеря массы тела или потливость в ночное время. Определение предположительного случая ТБ у детей, живущих с ВИЧ - это ребенок, у которого имеется любой из следующих симптомов (плохая прибавка в весе, лихорадка, кашель) или контакт ТБ в анамнезе.

У людей с неизвестным ВИЧ-статусом тестирование на ВИЧ производится в соответствии с национальными рекомендациями. Определение предположительного случая ТБ у людей с отрицательным ВИЧ-статусом или чей ВИЧ-статус остается неизвестным (например, из-за отказа тестироваться на ВИЧ) - в соответствии с национальным определением случая ТБ. Человек с неизвестным ВИЧ-статусом может быть классифицирован как человек, живущий с ВИЧ, если имеются убедительные клинические данные в пользу ВИЧ инфекции.

*К числу опасных признаков относятся: частота дыхания > 30 в мин., температура тела > 39⁰С, пульс > 120 ударов в мин. И неспособность идти без посторонней помощи.

*Все люди с ТБ и ВИЧ-инфекцией должны получать АРТ независимо от числа лимфоцитов CD4. Вначале начинайте лечение ТБ, затем в течение первых восьми недель после начала противотуберкулезного лечения добавляйте АРТ.

*В условиях низкой распространенности МЛУ-ТБ необходимо поставить подтверждающий тест на устойчивость к рифампицину. (См. алгоритм применения системы XpertMTB/ RIF при МЛУ-ТБ.

*Рентгенологическое исследование органов грудной клетки может помочь диагностировать внелегочный ТБ (например, туберкулезный плеврит или перикардит) и установить другие причины заболевания респираторной системы. Однако это исследование следует проводить только при наличии качественной рентгеновской пленки и квалифицированного персонала.

*Следует иметь в виду использование антибиотиков (кроме фторхинолонов), активных против типичных и атипичных бактерий.

*Оценка для принятия решения о поведении АРТ включает определение стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ и (или) определение числа лимфоцитов CD4, чтобы установить целесообразность АРТ.

Инфекция ВИЧ не только управляет эпидемией туберкулеза, она изменяет клиническое течение туберкулеза и нередко фатализирует его исход. ВИЧ-позитивные больные туберкулезом часто страдают и умирают от других ВИЧ-ассоциированных (оппортунистических инфекций) заболеваний.

ВИЧ-инфекция -- наиболее мощный из всех известных факторов, повышающих риск развития туберкулеза, известно, что туберкулез является наиболее частой сопутствующей инфекцией у больных с ВИЧ/СПидом, причем это -- взаимоотягощающие заболевания. ВИЧ-индуцированная иммунодепрессия значительно повышает риск развития туберкулеза как вследствие реактивации латентной микобактериальной инфекции, так и свежего экзогенного заражения, особенно в ситуации широкого распространения туберкулезной инфекции в Российской Федерации. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции отмечается уменьшение числа и ослабление функции СD4-лимфоцитов, вследствие чего иммунная система теряет способность предупреждать рост и локализовать распространение микобактерий туберкулеза, именно поэтому при ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются диссеминированные, остропрогрессирующие формы туберкулезного процесса в легких, довольно высока частота его внелегочных форм, а также сочетание легочных и внелегочных поражений [Белозеров E.С. и соавт., 2003; Сячина Е.А и соавт, 2003; А.А. Растворов и соавт., 2007].

Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизма патогенеза обоих заболеваний. Как доказано, ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, и особенно популяцию Т-хелперов (CD4-лимфоцитов), которые также играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Снижение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие.

Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизма патогенеза обоих заболеваний. Как доказано, ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, и особенно популяцию Т-хелперов (СD4-лимфоциты), которые также играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Снижение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-L, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффективных клеток. При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие. ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4-лимфоцитов, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа специфические гранулемы просто не формируются. Более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению микобактериями туберкулеза (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений и ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Спор между сторонниками экзогенного или эндогенного генеза туберкулеза продолжается.

Большинство случаев туберкулеза в развитых странах у ВИЧ-инфицированных больных представляет собой впервые развившееся заболевание, о чем свидетельствует генетическая идентичность штаммов микобактерий туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных, развившегося в более чем 50% случаев в условиях тесного семейного и внутрибольничного контакта. ВИЧ поражает преимущественно Т-лимфоциты (Т-хелперы или СД4-лимфоциты), которые играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете.

ВИЧ снижает фагоцитирующую способность альвеолярных макрофагов, моноцитов, полинуклеаров. Тяжесть клинических проявлений туб. процесса тем больше, чем меньшее количество СД4-лимфоцитов циркулирует в периферической крови.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция нарушается. При этом существенно ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров и, в целом, иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ. В свою очередь туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ, которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.

Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Количество СД4⁺ во время проявления активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в среднем составляет 326/мкл.

Активный туберкулез развивается относительно рано в течение ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4⁺-клеток, но по мере снижения их количества в крови (до 200 * 10⁶/л) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек, поджелудочной железы, сердца и костей. Милиарный туберкулез и менингит преимущественно развивается при количестве СД4⁺ - Т-лимфоцитов около 100*10⁶/л и ниже. При этом наблюдается не только падение числа СД4⁺-клеток, но и их повреждение, что сопровождается выраженным ослаблением активности альвеолярных макрофагов и усиленным размножением в легких МБТ и диссеминацией туберкулеза.

Туберкулез легких ускоряет течение ВИЧ-инфекции и достоверно уменьшает продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми формами МБТ. В случае инфицирования ВИЧ/СПИД пациентов лекарственно-резистентными МБТ в 2 раза чаще развиваются сочетанные формы туберкулеза (полиорганные поражения), чем при инфицировании лекарственно-чувствительными штаммами.

Продолжительность жизни больных СПИДом в сочетании с туберкулезом легких составляет, в среднем, 579 дней, в сочетании с внелегочными локализациями - значительно меньше (373 дня). Нередко диагноз туберкулеза у больных СПИДом ставится только на вскрытии, а ј умерших от СПИДа патологоанатомическое исследование вообще не проводится, из чего можно заключить, что далеко не все больные туберкулезом выявляются.

Группы риска ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

В определенных группах населения ВИЧ-ассоциированный туберкулез встречается наиболее часто:

1. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены высокому риску развития туберкулеза, особенно инъекционные наркоманы, которые являются восприимчивым контингентом и потенциальным резервуаром ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. У инъекционных наркоманов на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез преобладает среди других инфекций;

2. Осужденные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет. В пенитенциарных учреждениях существует комбинация факторов риска: перенаселенность, состояние хронического стресса, плохое питание, большое число шприцевых наркоманов, частая перемещаемость осужденных, низкий уровень медицинских знаний, недостаточный объем квалифицированной и специализированной медицинский помощи и др. Распространенность туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных осужденных лиц в десять раз выше, чем среди остального населения.

3. Эмигранты. Факторами риска эмиграционных групп являются: нелегальное положение, неудовлетворительные бытовые условия, коммуникационные сложности, высокая заболеваемость туберкулезом.

4. Стационарные больные лечебно-профилактических учреждений. При внутрибольничном заражении туберкулезом ВИЧ-инфицированных - пациентов развиваются эпидемии с высокой смертностью. Для этих больных характерен короткий период инкубации туберкулеза, высокая чувствительность к реинфекции, в том числе полирезистентным штаммам МБТ.

Течение туберкулеза на ранних этапах заболевания характеризовались сниженными темпами физического развития, низкими прибавками массы тела и роста, увеличением лимфатических узлов (лимфоаденопатией), увеличением печени и селезенки, частыми вирусно-бактериальными инфекциями верхних дыхательных путей. Кроме того, у 315,2 из 1000 ВИЧ-инфицированных детей и подростков диагностированы вторичные заболевания. Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей и подростков в 2007 году была 28,5 на 1000 инфицированных, в 2009 году -- 34,6 на 1000, отмечен рост заболеваемости туберкулезом за 2 года в 1,2 раза. В группе детей, инфицированных ВИЧ в результате перинатального контакта, выявленных в 2009 году, 82 (41,8%) пациента имели вторичные заболевания и оппортунистические инфекции, из них 5 (6,1%) детей заболели туберкулезом. Всего заболевших туберкулезом детей от 0-14 лет было 30 (6,5%), в сравнении с 2007 годом число случаев туберкулеза в данной группе детей выросло в 1,8 раза. С начала регистрации ВИЧ-инфекции среди причин смерти, связанных с ВИЧ-инфекцией, «лидером» оставалась туберкулезная инфекция с преимущественно диссеминированным течением (у 69,1% больных), которая у взрослых выросла в 1,5 раза и составила 44,4% (в 2007 году -- 30,5% от всех случаев смерти, связанных с ВИЧ-инфекцией). За весь период эпидемии ВИЧ-инфекции в округе было зарегистрировано 36 случаев смерти детей в возрасте от 0 до 14 лет. Все дети с перинатальным путем передачи ВИЧ-инфекции. Диагноз ВИЧ-инфекции им выставлялся в возрасте от 2 до 10 месяцев.

Умирали ВИЧ-инфицированные дети в возрасте от 5 месяцев до 2 лет. К 2009 году показатель смертности детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции увеличился по сравнению с 2007-2008 годами, при этом до 2009 года причинами смерти являлись только цито мегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и пневмоцистные пневмонии. Причинами смертности у детей с ВИЧ-инфекцией в 2009 году в 40,0% случаев признана цитомегаловирусная инфекция, в 35,0% случаев -- пневмоцистные пневмонии, в 10,0% случаев -- туберкулез (М.А. Плеханова, 2011).

ВИЧ-инфекция на «поздних» стадиях заболевания (стадии 4Б, 4В и 5) является самым серьезным из факторов риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ). По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом число зарегистрированных людей, живущих с ВИЧ-инфекцией в России на 31.12.2008 г. составило 504 537 человек [Информационный бюллетень №33 ФНМЦ ПБ СПИД; 2009]. Ежегодно количество больных доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции увеличивается на 2-3%, а более 50% таких пациентов в России умирают от туберкулеза [Алексеева Л.П., 2008]. клинический оппортунистический туберкулез вич дети

Известно, что туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В, 5) характеризуется остро прогрессирующим течением и склонностью к генерализации, не редко с одновременно множественным поражением внеторакальных локализаций [Батыров Ф.А.,2005; Бабаева И.Ю., соавт,2006; Литвинова Н.Г, 2007; Пантелеев А.М. соавт, 2007; Скопин М.С., соавт, 2007]. Бронхолегочная симптоматика у таких больных зачастую не выражена, а рентгенологическая картина характеризуется атипичным для туберкулезного поражения у взрослых скиологическим синдромокомплексом (поражение корней легких, интерстициальная диссеминация, отсутствие деструкции легочной ткани) [Бабаева И.Ю., соавт, 2006; Васильева Т.Е и соавт., 2007] Кроме того, клиническую картину болезни у этой категории больных, может определять не только туберкулез, но и сочетание его с рядом других вторичных заболеваний [Ruiz-Navarro M.D., 2005]. Эти особенности существенно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза, что является причиной неадекватного лечения и часто приводит к летальному исходу.

1.3 ВИЧ-инфекция в сочетании с оппортунистическими инфекциями

У больных ВИЧ-инфекцией основными вторичными заболеваниями, приведшими к летальному исходу в последние годы, были туберкулез, цитомегаловирусная инфекция и церебральный токсоплазмоз. Риск развития вторичных заболеваний в зависимости

В IIIА и IIIБ фазы течения ВИЧа (стадии вторичных заболеваний) характеризуются развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций и (или) опухолевых процессов. В фазу IIIА (слабовыраженную, ранние признаки болезни) можно рассматривать как переходную от ПГЛ к СПИД-ассоциированному комплексу (САК). Данная фаза заболевания протекает без выраженных оппортунистических инфекций и инвазий.

от числа CD4-лимфоцитов:

Цитомегаловирусная пневмония

При анализе течения цитомегаловирусной инфекции в различных группах больных, прежде всего, необходимо отметить сходную клиническую картину заболевания. Характерно его постепенное развитие с наличием симптомов-предвестников, опережающих на несколько недель выраженную органную патологию. У большинства взрослых больных отмечаются длительная волнообразная лихорадка неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5°С, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, существенное снижение веса, реже - потливость по ночам, артралгии, миалгии.

Диаграмма 1.3 (Ruiz-Navarro M.D., 2005)

К указанным симптомам присоединяется постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель.

У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре и проявляться лишь небольшим «беспричинным» кашлем. Ребенок может длительное время упорно кашлять при общем относительно удовлетворительном состоянии. Имеющуюся патологию часто принимают за банальный трахеит или трахеобронхит. По мнению ряда педиатров, дети первых месяцев жизни, страдающие упорным приступообразным кашлем, должны быть обследованы на предмет исключения активной ЦМВИ. На данном этапе болезни, как у взрослых, так и у детей, патологические изменения в легких при физикальном и рентгенологическом исследовании отсутствуют или ограничиваются незначительным усилением легочного рисунка, снижением прозрачности легочных полей в виде «матового стекла».

В дальнейшем состояние пациентов значительно ухудшается. Симптомы интоксикации становятся выраженными, пики повышения температуры тела достигают 39-40°С, отмечаются крайне выраженная слабость, анорексия, умеренная потливость, похудание.

Основным клиническим симптомом цитомегаловирусной пневмонии, присутствующим практически у 100% больных, является сильный приступообразный сухой или малопродуктивный коклюшеподобный кашель. Одним из ранних и наиболее постоянных признаков заболевания служит одышка, которая носит инспираторный или смешанный характер, вначале появляется только при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка постоянная, умеренная (в отличие от пневмоцистной пневмонии), но значительно возрастающая при минимальной нагрузке.

Диагностика цитомегаловирусной пневмонии

Изменения лабораторных показателей включают тромбоцитопению, анемию, лейкопению, лимфоцитоз, повышение активности АлАТ, АсАт, ЩФ, ГГТ.

Рентгенологические признаки цитомегаловирусной патологии легких вариабельны и неспецифичны

В период разгара болезни на обзорных рентгенограммах грудной клетки на фоне деформированного усиленного легочного рисунка определяются двусторонние полиморфные мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах легких. Изменения возникают в периферических отделах нижних долей и распространяются по направлению к корням. Очаги могут носить мигрирующий характер. Рентгенологическая картина ЦМВ-поражения легких сходна с изменениями при пневмоцистной пневмонии, диссеминированном туберкулезе легких. В тоже время, возможны только сетчатая перестройка легочного рисунка («сотовые» легкие), формирование ограниченного затемнения, плеврального выпота, дисковидных ателектазов, кистозных изменений.

У ВИЧ-инфицированных больных с развитием ЦМВ-пневмонии и формированием хронической каверны легкого

При проведении компьютерной томографии признаки ЦМВ- поражения включают в себя изменения легочной ткани по типу «матового стекла», ее уплотнение, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусных изменений.

Кандидоз у ВИЧ-инфицированных

Грибковые поражения у больных ВИЧ-инфекцией, как правило, обусловлены кандидозами и криптококкозом. Почти у всех больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях болезни проявляется кандидоз - орофарингиальный кандидоз, эзофагит, висцеральный кандидоз, фунгемия (C. albicans, C. krusei и др.).

Кандидоз является одним из самых частых оппортунистических микозов при ВИЧ-инфекции, поэтому появление и прогрессирование симптомов кандидоза может указывать на необходимость обследования больного на ВИЧ-инфекцию. Начинается кандидоз с поражения слизистых оболочек полости рта, задней стенки глотки, пищевода, у ВИЧ-инфицированных женщин очень часто развивается хронический вагинальный кандидоз. В дальнейшем развивается гематогенно диссеминированный кандидоз, протекающий очень тяжело, который может привести к гибели больного. Кандидоз слизистых является маркером СПИДа, составляя в структуре микотических осложнений до 90%; у онкогематологических больных с нейтропенией кандидозные поражения возникают на слизистых, приобретая, при отсутствии лечения, генерализованный характер. У лихорадящих больных с нейтропенией, не отвечающих на лечение антибиотиками широкого спектра действия, имеется 20% риск развития клинически значимой инвазивной кандидозной инфекции.

Факторами риска для возникновения тяжелых кандидозов является снижение уровня CD4+ лимфоцитов в крови ниже 500 в 1 мкл (ВИЧ-инфицированные), количества нейтрофильных гранулоцитов в крови (менее 500х109 клеток/л) (при лечении цитостатическими препаратами), а также применение антибиотиков, кортикостероидных средств, длительное использование венозных и мочевых катетеров, искусственные клапаны сердца, колонизация кандидами, гемодиализ, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и др.

Следует учитывать и случаи кандидозных поражений различной локализации в анамнезе, повышенное потоотделение и мацерация кожи, постоянный контакт с водой, работа на производстве, связанном с воздействием неблагоприятных факторов. Кандидоз легких -- одно из наиболее часто встречающихся осложнений антибиотикотерапии, особенно у пожилых людей и маленьких детей. Процесс может быть первичным, возникать при неадекватной терапии больных ОРЗ, дизентерией, в послеоперационный период. Кандидоз легких бывает вторичным, когда инфекция дрожжеподобными грибами осложняет заболевание легких, развившееся у больного до применения антибиотиков. Кандидозная пневмония характеризуется слабостью, кашлем, ночными потами, субфебрилитетом. В крови -- эозинофилия, увеличенная СОЭ. Аускультативно -- сухие хрипы, возможно и отсутствие катаральных явлений. Рентгенологически в средних и нижних отделах легких обнаруживаются инфильтраты с нечеткими контурами, лабильные в динамике.

Кандидозная пневмония протекает в острой или хронической форме. При тяжелом течении кандидоза легких развивается выраженная дыхательная недостаточность, возможно образование тонкостенных полостей, располагающихся в средних и нижних отделах и также отличающихся быстрой динамикой. При милиарной, диссеминированной форме кандидоза наибольшая плотность очагов наблюдается в средних и нижних отделах. В начальной стадии заболевание характеризуется сухим мучительным кашлем со скудной мокротой. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Отмечается общая слабость, озноб, ночной пот. При дальнейшем развитии процесса мокрота становится слизисто-гнойной, иногда с прожилками крови. Поражение носит очаговый или сливной характер и имеет признаки пневмонии.

Течение кандидозной пневмонии может быть вялым, затяжным с периодическими обострениями и рецидивами. После улучшения состояния больного в результате антибиотикотерапии начинается постепенное ухудшение -- на фоне субфебрильной температуры появляется (или усиливается) сухой и болезненный кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества вязкой мокроты.

Рентгенологическая картина кандида-пневмонии разнообразна не только в зависимости от стадии заболевания, но и от реактивности организма и характеризуется неустойчивостью проявлений. Рентгенологически определяются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию. Нередко наблюдается распад тканей с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра. Прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. Диагностика кандидоза легких должна основываться на сопоставлении клинической картины, течения заболевания и результатов лабораторных исследований в динамике. Гематогенное поражение легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра; прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической лихорадки и др.

При кандидозном бронхите состояние больных страдает мало. Беспокоят болезненный кашель с отделением скудной, слизистой мокроты, недомогание. Возможна субфебрильная температура тела. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка

Аспергиллез легких

Он встречается значительно чаще, чем другие глубокие микозы. У ослабленных лиц вначале поражаются грибом легкие, затем в процесс вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови аспергиллы могут заноситься в другие органы, образуя там специфические гранулемы, которые обычно абсцедируют. Из легочного аспергиллез превращается в генерализованный (септический) и нередко (свыше 50%) заканчивается гибелью больного. Спасти удается тех больных, у которых сохранились в какой-то мере функции иммунной системы. При массивной ингаляции спор аспергилл у лиц с нормальной иммунной системой может возникнуть острая диффузная пневмония, заканчивающаяся самовыздоровлением.

Диагностика

В диагностике аспергиллеза большое значение придается данным опроса, в том числе профессионального. При бронхолегочном аспергиллезе используются клинико-лабораторные методы, а также рентгеновская диагностика.

При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз (при остром течении до 20 г/л), эозинофилия, СОЭ увеличена.

Микроскопия мокроты иногда выявляет аспергиллы.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются воспалительные образования в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал.

При вторичном характере аспергиллеза легких рентгенологически выявляется заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между последней и стенками полости. Эта прослойка газа имеет вид своеобразной серповидной полости ("ореола").

Диагностическое значение имеет появление антител к возбудителю, выявляемых серологическими реакциями (РСК, ИФА и др.).

Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, образцов ткани пораженных органов). Используются серологические реакции (РСК и др.). Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественном течении у лиц без иммунодефицитов.

Клиника

Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. Выделяют следующие клинические формы: бронхолёгочный аспергиллёз; генерализованный (септический) аспергиллёз; аспергиллёз ЛОР-органов; аспергиллёз глаза; аспергиллёз кожи; аспергиллёз костей; прочие формы аспергиллёза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, микоток-сикозы и пр.). Септические (генерализованные) формы аспергиллёза развиваются на фоне резкого угнетения иммунитета (больные СПИДом и др.). Эта форма характеризуется гематогенным распространением аспергилл с образованием метастазов в различных органах и тканях. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул, содержащий большое количество аспергилл), абсцессы головного мозга, специфические увеиты, множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов. Наблюдаются и изменения органов дыхания, с которых обычно и начинается аспергиллезный сепсис.

Клиническая картина определяется локализацией патологического процесса. Первичный экзогенный бронхолегочный аспергиллез характеризуется развитием трахеобронхита, реже пневмонии. Инкубационный период точно не установлен. Инкубационный период при массивном аэрогенном инфицировании -- 15-20 мин, при меньшей дозе ингалированного грибка -- увеличивается до 3 сут. Вначале наблюдаются непреходящее чувство горечи во рту, першение в горле, сухой кашель. Затем возникают одышка, потливость, сердцебиение, головная боль, «ломота в теле», артралгии, озноб, фебрильная лихорадка; в легких могут выслушиваться сухие хрипы. В тяжелых случаях появляется мокрота, определяются влажные хрипы в легких. При рациональной терапии заболевание заканчивается выздоровлением через 7--10 дней. Иногда, (например, при отсутствии лечения) процесс принимает хроническое течение, сходное с течением эндогенного бронхолегочного аспергиллеза. Вторичный экзогенный бронхолегочный аспергиллез протекает так же, как эндогенный бронхолегочный аспергиллез.

Легочная форма микоза может быть острой и хронической.

Начальный период, в большинстве случаев протекает менее остро, чем первичный экзогенный бронхолегочный аспергиллез. Острая форма, хактеризуется повышением температуры тела, лихорадкой обычно неправильного типа, нередко отмечаются повторные ознобы, потливостью в ночное время, недомоганием, нарастанием слабости, субфебрилитетом, потерей массы тела. Появляется одышка, боли в груди, кашель с обильной вязкой слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, нередко могут наблюдаться легочные кровотечения, что может служить причиной госпитализации больных в противотуберкулезный стационар. У некоторых больных мокрота содержит зеленовато-серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба аспергилл. При выслушивании, над областью поражения определяются хрипы (вначале сухие, затем влажные мелкопузырчатые), иногда шум трения плевры; если очаг поражения расположен субплеврально, над ним выявляют притупление перкуторного звука.

У больных с опухолью или туберкулезом дыхательных путей эндогенный бронхолегочный аспергиллез может начаться внезапно, в этих случаях заболевание протекает более тяжело.

В крови выявляется лейкоцитоз (до 20х109 /л), эозинофилия, СОЭ увеличена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал. Для первичного легочного аспергиллеза характерны пневмоническая, ателектатическая и милиарная формы. При пневмонической форме первичного аспергиллеза, проявляющейся рентгенологически более или менее обширным затемнением, в большинстве случаев без определенных анатомических границ. Оно может быть одно- или двусторонним. Интенсивность затемнения зависит от его величины; очертания затемнения нечеткие, размытые (рис. 3). Вследствие токсического воздействия возбудителя на легочную ткань во многих наблюдениях имеет место ее расплавление с образованием полостей, рентгенологически отображающееся просветлениями округлой и неправильной формы на фоне затемнения. Поскольку эти затемнения нередко локализуются в верхних поясах, подобная картина может напоминать туберкулезный процесс. Помимо обнаружения дрожжевых клеток в мокроте, дифференциальную диагностику облегчает отсутствие реакции плевры при аспергиллезе и, как правило, наличие ее при туберкулезе.

В тех случаях, когда крупный бронх закупорен скоплениями гриба, наступает ателектаз соответствующего сегмента или реже целой доли. В этой ситуации рентгенологическую картину еще более трудно дифференцировать от туберкулеза, в связи с этим, для проведения различия необходимо ИФА исследование.

Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Хронический период характеризуется сменой фаз обострения и ремиссии, что обусловлено, в частности, чередованием фаз размножения грибка и угнетения его роста. Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией. Иногда больные отмечают запах плесени изо рта, в мокроте могут появиться зеленоватые комочки, состоящие из скоплений гриба. Рентгенологически характерным является заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между тенью шара и стенками полости. Эта прослойка газа выявляется в виде своеобразной серповидной полости (“ореола”). В фазе обострения отмечаются недомогание, кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, одышка в покое, цианоз, ознобы, эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, протеинурия, большое количество эозинофилов в мокроте. Возможно абсцедирование очага с прорывом абсцесса в плевральную полость или в дренирующий бронх, что ведет к диссеминации грибков. В фазе обострения могут возникать кратковременные обильные легочные кровотечения, приступы удушья по типу бронхиальной астмы. Физикально в зоне поражения определяют ослабленное дыхание, влажные и сухие хрипы, притупление перкуторного звука.