Оптимизация терапии угревой болезни с учетом состояния микрофлоры кожи и кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание академической степени магистра

5А 510108 -Дерматовенерология

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ МИКРОФЛОРЫ КОЖИ И КИШЕЧНИКА

Маликова Нилуфар Нусратуллаевна

ТАШКЕНТ - 2013



Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течении и принципы терапии угревой болезни

1.1 Медико-социальные аспекты, этиология и патогенез, клиническое течение угревой болезни

1.2 Роль микрофлоры кишечника и кожи в патогенезе дерматозов

1.3 Современные подходы и принципы терапии угревой болезни

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Микробиологические методы исследования

2.2.1 Методика изучения микрофлоры кожи

2.2.2 Метод изучения микробиоценоза кишечника

2.3 Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Особенности клинического течения угревой болезни

3.2 Состояние микрофлоры кожи при угревой болезни в зависимости от степени тяжести заболевания

3.3 Состояние микробиоценоза кишечника у больных угревой

болезнью в зависимости от степени тяжести заболевания

Глава 4. Оценка эффективности комплексной терапии у больных угревой болезнью

Заключение

Практические рекомендации

Список литературы



Сокращения

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ЛН - Лактозонегативный

ЛП - Лактозопозитивный

ДЭА - Дегидроэпиандротестостерон

КОЕ - Колониеобразующая единица

lg - Логарифм



Введение

Актуальность работы. Угревая болезнь - это мультифакторное, полиморфное заболевание, которое носит хронический рецидивирующий характер, с вовлечением в процесс волосяных фолликулов и сальных желез, это самое распространенное заболевание среди подростков и лиц молодого возраста, часто приводящее к косметологическим дефектам на лице, шее, груди, спине и оказывающее свое влияние на психоэмоциональное состояние больного, которое в конечном итоге приводит к изолированности человека от общества. Разработка комплексного метода лечения угревой болезни является актуальной проблемой дерматологии в связи с ростом заболеваемости, нередко малоуспешными результатами проводимого лечения, отличающееся торпидным течением, часто и длительно протекающими рецидивами.

В настоящее время многие ученые [2,6,9,11,24,29,35,43,65,72] ключевыми патогенетическими факторами развития угревой болезни считают: количественное и качественное изменение химического состава кожного сала, развитие фолликулярного гиперкератоза и нарушение процессов кератинизации, гормональный дисбаланс (особенно половых гормонов), усиление патогенности Propionbacterium acne, наследственную предрасположенность.

Кроме того, в патогенезе многих кожных заболеваний большое значение имеет микрофлора желудочно-кишечного тракта [1,4,9,11,13,18,25,37,49,79, 85], а также состояние местных и общих защитных сил организма [8,19,26,38,49,51,69,70].

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных изучению патогенетических механизмов развития и лечения угревой болезни, до настоящего времени остаются до конца невыясненными состояние микробиоценоза кишечника, микрофлоры кожи и кишечника в клиническом течении угревой болезни. Комплексное изучение этих параклинических параметров позволил бы глубже понять некоторые аспекты патогенеза, разработать и оптимизировать методы лечения этой болезни.

Степень изученности проблемы. В последние годы для лечения угревой болезни используются системные антибиотики - эритромицин, тетрациклинового ряда, ароматические ретиноиды, гормональные препараты и др. Имеются сообщения об успешном местном лечении данного дерматоза «Айрол» 1% кремом и лосьоном «Айрол-рош», гелем «Далацин-Т», «Дифферин» (адапален), «Скинорен» и другими препаратами.

Поскольку, функции многих органов и систем организма, в частности, желудочно-кишечного тракта и его микрофлоры, а также состояние микробной флоры самой кожи может играть одно из ведущих мест в патогенезе угревой болезни, комплексный подход к проведению корригирующей терапии нарушенных звеньев позволяет раскрыть не только некоторые не изученные и неясные стороны патогенеза и клинического течения угревой болезни, но и оптимизировать комплексный, индивидуальный метод лечения данного дерматоза.

Цель исследования. Оптимизация терапии угревой болезни с учетом состояния микрофлоры кожи и кишечника.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику угревой болезни в зависимости от степени тяжести дерматоза.

2. Изучить состояние микрофлоры кожи и кишечника у больных угревой болезнью.

3. Разработать комплексный метод лечения больных угревой болезнью, а также изучить динамику микрофлоры кишечника и кожи, в процессе проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При угревой болезни в зависимости от степени тяжести течения заболевания наиболее часто встречается папуло-пустулезная форма (44,8%), затем конглобатная тяжелой (24,1%) и очень тяжелой (13,9%) степени и далее комедоновая форма (17,2%).

2. У всех больных угревой болезнью установлены нарушения микробиоценоза кишечника, которые выражались снижением анаэробных бактерий, лактозоположительных эшерихий и увеличением условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике, особенно при конглобатной форме угревой болезни.

3. На пораженных участках кожи у больных угревой болезнью отмечалась повышенная высеваемость золотистого и эпидермального стафилококка, пиогенного стрептококка, пропионбактерий, энтеробактерий. Эти изменения зависели от степени тяжести дерматоза.

4. На основании полученных данных был предложен патогенетический метод лечения угревой болезни, при котором традиционное лечение проводилось в комплексе с пробиотиком хилак форте и энтеросорбентом АУ-К (DAK «Узфармсаноат»), использование которых сокращало сроки рассасывания папул и пустул на 2-3 дня и способствовало улучшению клинического исхода относительно традиционной терапии.

Научная новизна.

Изучено состояние микробиоценоза кожных покровов больных угревой болезнью и выявлено, что наиболее выраженное нарушение выявляется на пораженных участках, характеризующееся повышенной высеваемостью эпидермального стафилококка, энтеро- и пропион-бактерий в прямой зависимости от степени тяжести заболевания.

Установлено, что в развитии угревой болезни важную роль играют нарушения состояния микробиоценоза кишечника, проявляющиеся дефицитом анаэробных бактерий и лактозоположительных эшерихий на фоне прироста условно-патогенной флоры при возрастании тяжести заболевания. угревой болезнь кишечник микрофлора

На основании выявленных нарушений микробиоценоза кожи и кишечника разработан метод лечения больных угревой болезнью, включающий применение в комплекс традиционной терапии пробиотика хилак форте и энтеросорбента АУ-К (DAK «Узфармсаноат»).

Научная и практическая значимость. Разработан патогенетически обоснованный комплексный метод лечения угревой болезни с применением пробиотика хилак форте и энтеросорбента АУ-К, позволяющий у всех больных получить положительный терапевтический эффект.

Реализация результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения больных угревой болезнью используется в клинике РККВБ МЗ РУз, Ташоблквд и в педагогической деятельности кафедры кожных и венерических болезней Ташкентской медицинской академии.

Апробация диссертационной работы. Результаты работы доложены на заседании кафедры дерматовенерологии, на межкафедральной заседание ТМА и на научной конференции магистрантов ТМА (2012,2013).

Опубликованность результатов. По материалам диссертационной работы опубликовано 3 печатные научные работы в республиканских научных журналах и сборниках научных работ ТМА.

Структура и объем работы. Магистерская диссертация изложена на 86 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 99 источника.



Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течении и принципы терапии угревой болезни

1.1 Медико-социальные аспекты, этиология и патогенез, клиническое течение угревой болезни

Угревая болезнь весьма актуальна в силу широкой распространенности, развития тяжелых осложнений, влекущих к психологическим, эмоциональным и физическим травмам, недостаточной эффективности существующих методов лечения [14,26,32,44,62,81,92].

В этиологии и патогенезе угревой болезни выделяются следующие взаимосвязанные механизмы: гормональный дисбаланс, гиперсекреция кожного сала и изменение его химического состава, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация Р. acnae, воспаление [2,6,21,25,36,42,56,74,82].

Кроме того, важным является фактор наследственной генетической предрасположенности, предполагающий аутосомно-доминантный тип наследственности различной степени выраженности, что определяет в дальнейшем течение патологического процесса и выраженность клинических проявлений. Инициальным звеном, воздействующим на повышенное выделение кожного сала и изменение его состава (состояние себореи) является эндокринный дисбаланс, т. к. регуляция деятельности сальных желез осуществляется гормональными механизмами [6,14,26,37,49,53]. В частности, секреция кожного сала стимулируется высоким уровнем андрогенных гормонов, а также высокой чувствительностью к ним сальных желез. Эту чувствительность определяет фермент присутствующий в клетках сальных желез -5б-редуктаза который переводит свободный тестостерон в 5б-дигидротестостерон (ДГТ) - наиболее активный метаболит тестостерона. У больных угревой болезнью биосинтез 5б-дегидротестостерона в сальных железах выше в 2 - 30 раз по сравнению со здоровыми людьми, поэтому 5бдегидротестостерон являясь биологически активным способствует развитию гиперсекреции сальных желез [48,62,81].

Ранние нарушения происходят в патологической гиперкератинизации фолликулярного эпителия, при этом происходит закупоривание роговыми чешуйками фолликулярного протока, что ведет к образованию микрокомедона [2,15]. В просвете фолликулярного канала происходит замедленное отторжение корнеоцитов, их усиленное сцепление, которое также ведет к закупориванию протока сальных желез и образованию микрокомедона [2,16,24]. Затем микрокомедоны трансформируются в комедоны или в воспалительные элементы (папулы, пустулы). По сути дела, комедоны формируются из отторгающихся эпителиальных клеток протоков сальных желез, пропитанных их секретом, которые создавая роговые пробки закупоривают выводные протоки этих желез. Если обтурация сально-волосяного фолликула преобладает в акроинфундибулярной части, формируется открытый комедон, а если происходит обтурация в инфраинфундибулярной части, то формируется закрытый комедон.

Когда происходит обтурация комедонов протоков фолликулов, располагающихся в себорейных зонах (лицо, грудь, межлопаточная область), то создаются оптимальные условия для размножения и роста факультативных анаэробов Pr. Acnas [2]. Pr. acnae в свою очередь является инфекционным агентом, антигены микроорганизмов влекут к сально-волосяным фолликулам мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют интерлейкины 1б, 1в и 8; фактор некроза опухоли б стимулирует систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент - циклооксигеназу, в связи с чем из арахидоновой кислоты образуется медиатор воспаления - лейкотриен В4, который стимулирует нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты, эозинофилы, которые в дальнейшем высвобождают гидролитические ферменты и моно оксиды азота (NO^-) [45,52,60,75].

Картина воспаления обуславливается разрушением стенки сальной железы и выходом содержимого в дерму, что проявляется появлением папул, пустул, узлов и кист. Учитывая, что кожное сало в избыточном количестве является благоприятной питательной средой для развития и роста микроорганизмов, были предприняты многочисленные исследования видовой структуры микроорганизмов, заселяющих кожные покровы [16,20,37,48,52,63].

Исследователи [18,25,39,57,69,77,82] считают, что преобладающими являются золотистый и сапрофитный стафилококки, а второстепенными эпидермальные стафилококки. Существуют исследования, в которых рассматривается проблема раздельного или ассоциированного функционирования эпидермальных стафилококков и Р. Acnes с другими сапрофитными бактериями [2,44,51,80,94]. В работах Джусупгалиевой М.Х. и соавторов [72] изучалась видовая структура микроорганизмов в очагах поражения, включающая дрожжеподобные грибы рода Malassezia (M. оvale) и коринебактерии (С. асne), преобладание микроорганизмов рода Staphylococcus (St. epidermidis; St. saprophyticus), а также уделялось внимание изучению аспектов антибиотикорезистентности коагулаза положительных стафилококков.

Сприндис Л.Г. с соавторами [69] выявили, что у больных с папулопустулезной и индуративной формами болезней чаще с очагов поражения высевались Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus; а у больных с абсцедирующими и конглобатными угрями регистрировалось сочетание стафилококковой флоры с дрожжевыми грибами, микрококками, кишечной палочкой и другими микроорганизмами.

Доказана ведущая роль в развитии угревой болезни Propionibacterium acnes (P. acnes), которые обнаруживаются в пределах 60% у больных угревой болезнью [17,64,86], вызывая воспалительный процесс.

Освещая вопросы этиопатогенеза угревой болезни подчеркивается, что немаловажную роль играют также витаминная недостаточность, снижение уровня простагландина Е₂ в сыворотке и коже [66,72].

Важную роль в патогенезе угревой болезни играют нарушения иммунной системы [17,25,36,47,59,64]. Авторы отмечали, что воспаление в сальных железах развивается на фоне иммунного нарушения. При этом было выявлено угнетение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, тем самым, отмечалось значительное угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов. При абсцедирующих угрях, например, нарушается соотношение иммунорегуляторных клеток, Т-хелперов к Т-супрессорам (1:2), которое у здоровых людей составляет соотношение 2,5:1. От длительности заболевания возникает зависимость нарушения иммунорегуляторных клеток и происходит значительное уменьшение количества В-лимфоцитов [66].

Отечественные авторы [37,45,49] выявили при проведении исследований системы иммунитета достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов в среднем в 1,5 раза, уровень ЦИК возрос в 2,9 раза. Эти работы подтверждают тот факт, что при возрастании давности заболевания наблюдаются более выраженные изменения в системе иммунитета.

Исследователи [27,39] показали, что изменения химического состава кожного сала, в частности снижение содержания линолиевой кислоты, изменяет физические свойства эпителия кожи, что играет немаловажную роль в патогенезе угревой болезни.

Кроме вышеуказанных факторов немаловажная роль принадлежит состоянию нервной системы, особенно ее вегетативной части [23]. Доказано, что у больных с повышенным тонусом вегетативной нервной системы отличаются изменения химического состава и повышения продукции кожного сала.

В работах авторов [28,40] проводились исследования пациенток с различными формами гиперандрогении, сопровождавшейся угревой болезнью и гирсутизмом, выявлены критерии различных форм андрогении с их дальнейшей гормонотерапией циклическими оральными контрацептивами. Приведенные данные показывают, что угревая болезнь имеет полиэтиологическую природу.

Что касается клинических проявлений и течения угревой болезни они хорошо изучены и подробно описаны во многих руководствах [2,3,4,12].

Клиническое течение заболевания зависит от преобладания в клинической картине тех или иных элементов, их количества, степень распространенности, появления осложнений, т. е. клиническиx проявлений, на основе которых может быть установлен диагноз угревой болезни. Клиническая картина угревой болезни характеризуется наличием первичных невоспалительных элементов, таких как закрытые или открытые комедоны, микрокомедоны; наличием вторичных воспалительных элементов - папул, пустул, узлов; третичных поствоспалительных, в виде атрофических, индуративных, келоидных рубцов; гипо- и гиперпигментаций. У большинства больных высыпания располагаются на коже лица, туловища (груди, спине, шее, плечах). Наиболее распространены вульгарные или юношеские угри (acne vulgaris), которые встречаются у 80% лиц в возрастной группе от 15 до 24 лет. Обычно начало заболевания наблюдается в пубертатном возрасте и характеризуется появлением на лице (реже - груди, спине) комедонов, мелких папул, иногда с пустулой на поверхности. В этом возрасте обычно повышенно салоотделение, кожа имеет характерный жирный блеск, лоснится.

От ранней стадии невоспалительных комедональных проявлений следует появление небольшого количества воспалительных элементов на лице, заболевание обычно прогрессирует к более генерализованным формам, при этом происходит количественное увеличение комедонов, устья волосяных фоликуллов расширяются, зияют, комедоны распространяются по поверхности кожи лица, спины, шеи, груди. Затем воспалительная реакция вокруг комедонов становится более выраженной, формируются крупные глубоколежащие воспалительные узлы - так возникают индуративные угри. Через несколько недель инфильтрат размягчается, узлы вскрываются с образованием полости, из которой выделяется гнойный экссудат - флегмонозные угри. После их заживления остаются глубокие рубцы [73].

В клинике болезни самыми распространенными являются угри с наиболее выраженным воспалительным компонентом: на коже спины, груди, лица появляются крупные узлы, расположенные глубоко в дерме, крайне болезненные, отличается остро выраженное перифональное воспаление; узлы сливаясь образуют конгломераты, могут возникать абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, а в последствии - грубые рубцы с перемычными и свищевыми ходами.

Инверсные угри - это конлобатные угри с обратной клинической картиной, чаще проявляющиеся в зоне груди и спины, в подмышечной, паховой и генитальных областях в виде узелково-воспалительных элементов. Страдают чаще женщины. Первоначально возникает воспалительный инфильтрат вокруг фолликула, а затем вторично в процесс вовлекаются апокриновые потовые железы.

Молниеносные угри (acne tulminans) являются одним из редких вариантов воспалительных угрей, при которых происходит острая трансформация типичных воспалительных акне в выраженное воспаление. В основном болеют молодые мужчины, клинически заболевание проявляется появлением множественных болезненных изъязвляющихся с участками некроза воспалительных узлов, рассеянных пустул, располагающихся на эритематозном фоне, сопровождающиеся лихорадкой, лейкоцитозом, болями в суставах.

В настоящее время в клинической дерматологии существует несколько классификаций акне и оценок тяжести заболевания: классификация, предложенная Plewig G. и Kligman A. [87]; этиопатогенетическая классификация предложенная Суворовой К.Н. и Котовой Н.В. [63]; классификация и оценка степени тяжести американской академии дерматологии; метод оценки тяжести заболевания Cook C.H. и соавторы [80] в модификации Allen B., Smith J.G. [79].

Обобщение опыта предыдущих исследователей, дали возможность для разработки следующей рабочей классификации, в основу которой легла классификация G. Plewig и A. Kligman [87]. В связи с тем, что базовая классификация не учитывала аспектов, касающихся тяжести течения заболевания, нами использовалась классификация, основанная на распределении больных по четырем степеням тяжести.

1.2 Роль микрофлоры кишечника и кожи в патогенезе дерматозов

По сегодняшним представлениям современная микробиология рассматривается как совокупность микроорганизмов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках органов, в том числе пищеварительного тракта [6,12,23,24,35,39,46,60,93].

На жизнедеятельность и состояние организма человека микрофлора оказывает как положительное, так и отрицательное воздействие. Научные работы некоторых ученых [6,12,24,25,35,93] доказали следующие положительные функции микрофлоры: 1)колонизационная резистентность, препятствующая инвазии патогенных и условнопатогенных микробов; 2) детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов; 3) обменная функция, то есть участие бактерий в метаболизме белков, веществ; 4)синтетическая функция бактерий - синтезировать биологически активные вещества (гормоны, витамины); 5) способность бактерий оказывать микрокинетическое действие на слизистые оболочки, абсорбцию абиотических компонентов, транзит нутриентов, мышечный тонус кишечника, тем самым способствуя пищеварению.

Все отделы желудочно-кишечного тракта заселены огромным количеством микробов, но в каждом его сегменте функционирует свой специфический микробиоценоз [32,36,48,55,66]. Микробиоценоз кишечника является довольно стабильным показателем совокупности микроорганизмов.

Наиболее многообразной является микрофлора толстого кишечника, где до 90-99% превалируют бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды. Аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора достигает 1-10% [8,13,19,25,56,69,94].

Дисбактериоз кишечника является дополнительным или основным звеном в патогенезе различных заболеваний кишечника и других органов, т.е. это патологический процесс в виде неспецифической реакции на воздействие неблагоприятных факторов (иммунодефицитные состояния, аллергизация организмов, активная терапия гормонами, антибиотиками и др.) [2,5,14,22,33,37,48,56].

Сегодня дисбактериоз рассматривается как микробная аллергия [37,46], при этом кишечный дисбактериоз является фактором риска развития аллергических поражений кожи.

Состояние микрофлоры кишечника, несомненно, связано с другими биоценозами [18,26,28,41,46,54,62,77,84], в том числе с микрофлорой кожи. Учитывая, что кожные покровы являются открытой саморегулирующейся системой и представлены множественными микробиоценозами, многие авторы занимались изучением аутофлоры кожи, а также исследованием микрофлоры больных с различными дисбактериозами кишечника, наблюдая у них глубинные дисбиотические изменения, качественного и количественного характера [33,37,46].

Так, Тургунова Ю.А. [71] обнаружила, что на фоне клинического дисбактериоза у больных псориазом и экземой происходит увеличение обсемененности кожи, в том числе гемолитическими стафилококками, кишечными палочками, грибами рода Кандида. При этом обсемененность кожных покровов у больных развивалась тогда, когда на фоне дефицита бифидобактерий усугублялись нарушения аэробной группы кишечной микрофлоры.

Петров В.Г. с соавторами [55] у большинства больных атопическим дерматитом выявил дисбактериоз кишечника. Особенностью этих изменений являлась значительная частота высеваемости гемолизирующей кишечной палочки, патогенных стафилококков, стрептококков и их сочетания.

Лем Ж.В. [41] у 123 (97,6%) из 126 больных псориазом выявила дисбиотические нарушения кишечника, отмечая прямую зависимость между степенью дисбактериоза и тяжестью псориатического процесса.

Юлдашев М.А. [76], изучая микробный состав толстого кишечника у детей раннего возраста, больных атопическим дерматитом, обнаружил качественные и количественные нарушения микробиоценоза кишечника.

При исследовании состояния микробиоценоза кишечника, кожных покровов у больных детей с витилиго Абдуллаев М.И. и соавторы [1] выявили глубокие дисбиотические изменения и идентичность условно-патогенной микрофлоры, встречающихся на коже и в кишечнике. Также было отмечено, что при распространенной форме витилиго дисбиотические изменения были более выражены, чем при ограниченной форме витилиго.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно заключить, что при наиболее распространенных дерматозах в большинстве случаев обнаружен дисбактериоз кишечника, который, очевидно, приводит к воспалительным изменениям в кишечнике, что способствует нарушению всасывания, пищеварения, проницаемости кишечной стенки, за счет чего наступает сенсибилизация микрофлоры кишечника.

Анализируя вышеизложенное, установлено, что микрофолора желудочно-кишечного тракта имеет большое значение в патогенезе кожных заболеваний. Установлена патогенетическая роль заболеваний пищеварительной системы в развитии дерматозов. Однако остается ряд вопросов для дальнейшего выяснения. А именно, отсутствует подробная характеристика микробиоценоза кишечника и кожи у больных угревой болезнью в зависимости от формы и тяжести заболевания. Таким образом, до сих пор остается актуальным высказывание основателя дерматологической науки А.Г. Полотебнова, что «дерматология имеет самую тесную связь с патологией внутренних и нервных болезней».

1.3 Современные подходы и принципы терапии угревой болезни

На сегодня для лечения угревой болезни имеется огромный арсенал лекарственных препаратов. Терапия угревой болезни является одной из трудных задач дерматологии. Дерматологи для лечения акне используют общие и местные наружные препараты. К общим относятся - антибиотики (тетрациклин, доксициклина гидрохлорид, эритромицин, линкомицин и др.), витамины (группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, вит. А), ретиноиды (роаккутан) [4,5,6,9,11,21,30,35,38,47,53,56,65,74,77,83].

К местным (наружным) препаратам относятся: ретиноиды для наружного применения (дифферин - крем, ретиноивая мазь 0,1 %, 0,05%; третиноин 0,05% крем, 0,1% раствор), бензоилпероксид - 2, 5, 10% гель, скинорен (азелоиновая кислота), куриозин 1% гель (цинка гиалуронат), далацин-Т, растворы, содержащие салициловую кислоту и другие [5,7,8,9,11,35,42,51,76,97,98].

Для лечения угревой болезни применяется местная (наружная) и системная терапия. Местная терапия показана при невоспалительных акне, легких воспалительных акне, а также в качестве дополнительного средства при тяжелых и среднетяжелых акне, совместно с системными препаратами.

Обнадёживающие результаты получили Самгин М.А. и Монахов С.А. [64], которые применяли роаккутан у 29 человек и отмечали положительный эффект у подавляющего большинства больных с тяжёлыми формами акне.

В отечественной литературе в работах Садритдиновой Д.Б. и соавторов, Артыкова А.Ф. и Рахимовой М.А. [11] отмечено, что включение стафилококковой вакцины в комплекс терапевтических мероприятий у больных с тяжёлыми формами акне приводит к хорошему клиническому эффекту и способствует снижению сроков лечения.

Арифов С.С. и Шодиев Д.Б. [9,10] показали, что лечение больных с применением иммуномодулятора - иммуномодулина и местная терапия 0,1 % третиноина и геля далацин Т 1% приводят к хорошему клиническому эффекту по сравнению с контрольной группой.

Несмотря на то, что в дерматологической практике существует множество лекарственных средств, направленных на лечение угревой болезни, проблема подхода в выборе оптимального лечения остается актуальной, социально и общественно значимой, т. к. связана с постоянно возрастающим количеством пациентов, страдающих угревой болезнью, нередко малоуспешными результатами проводимого лечения, частыми и длительно протекающими рецидивами, с серьезными косметическими дефектами, наносимыми больным глубокие психологические травмы [5,7,14,16, 25,27,30,37,45,50,65,67,71,73,83,85,91,94].

Принцип терапии угревой болезни основывается в воздействии на основные звенья патогенеза заболевания: воздействие на фолликулярный гиперкератоз оказывают местные и системные ретиноиды, наружное использование азелаиновой кислоты. Среди местных ретиноидов используются третиноиды (синтетические аналоги вит. А): третиноин в составе ретиновая кислота, 0,01%; 0,1%; ретин-А 0,1%; Локацид 0,5%; 0,1% раствор Айрол. Из местных ретиноидов используются изотретиноины: изотрекс-гель 0,05%; 0,025% ретасол; изотрексин; ретиновая мазь 0,1% и 0,05% [2,5,9,11,16,21,25,35,39,42,54,53,60,64,76,87,88,90].

Применение созданных недавно новых наружных форм третиноина в виде 0,1% геля “Retin-A Micro” и 0,025% крема “Avita” позволяет уменьшить побочные реакции третиноина за счет равномерного распределения в верхних слоях эпидермиса, не усиливая воспалительной реакции [44,62,98].

Ретиноид системного использования изотретиноин (роаккутан, аккутан) является единственным средством, эффективно воздействующим на все звенья патогенеза угревой болезни, однако многочисленные побочные действия вынуждают к осторожному применению препарата [4,11,41,62,70,89,90,96,99].

Азелаиновая кислота - Скинорен 20% крем - обладает выраженными антикомедогенными свойствами, действуя на заключительные стадии кератинизации, обладает антибактериальным эффектом и противовоспалительным действием [54,70].

Еще один ряд препаратов, используемых при терапии угревой болезни - препараты, воздействующие на гиперплазию сальных желез и себорею. Это изотретиноин (роаккутан), действие которого характеризовалось выше; антиандрогены, применяющиеся при терапии женщин. Основное действующее вещество - ципротеронаацетат (антогонист андрогенов) входит в состав препарата андрокур, который назначают с 5 по 14 день цикла, применяют курсами. Возможно его сочетание с пероральными контрацептивами (этинилэстрадиолом 35 мг) в виде препарата «Диане-35», который также обладает выраженным гестогенным и антигонадотропным эффектами [4,94].

За последнее время, появились сообщения об успешном использовании в лечении угревой болезни женщин комбинированными контрацептивами, где компоненты имеют минимальную андрогенную активность, содержат эстрогенные и гестагенные компоненты, как например, «Логест» [34,37,44,58,64,87]; также проводятся комбинированные методы лечения, с использованием комплексного лечения угревой болезни с помощью наружного местного геля «Дифферин» на фоне приема внутрь «Логест». Антиандрогенным перооральным препаратом является спиронолактон в дозе 100 - 200 мг/сут, который дает себосупрессивный эффект и улучшает состояние акне. Его можно использовать с пероральными контрацептивами, которые назначают женщинам с яичниковой гиперандрогенией. Имеются наблюдения, что при приеме спиронолактона повышается риск появления опухолей молочной железы [84,89,92,96].

Антибиотикотерапия для местного (наружного) и системного использования способствует подавлению микробной колонизации фолликула. Системная антибактериальная терапия предполагает применение доксициклина, клиндамицина, эритромицина, тетрациклина, джозамицина, линоциклина, ко-тримоксазола [58,67,74,80,82,96].

Тетрациклина гидрохлорид применяют 1,0 г в день, более удобно использовать пролонгированные тетрациклины - доксициклин (50-200 мг/день), метациклин (0,3г 2 раз в день), обладая липофильностью, они легко доходят до сальных желез, однако существует ряд противопоказаний, среди них сопутствующие грибковые заболевания, беременность, нарушение функции печени, почек, лейкопения. Во время лечения не рекомендуется инсоляция, УФО, ретиноиды системные, гормональные противозачаточные средства, психотропные, противосудорожные, противодиабетические препараты. А также к препаратам этой группы быстро развивается резистентность микробов, и при повторном назначении они редко оказываются эффективными [5,7,57,61,73,87]. Эритромицин является препаратом выбора в дозе 1гр в день, терапевтическая эффективность с тетрациклинами равноценна, несмотря на то, что эритромицин обладает меньшей эффективностью в отношении бактериальных менад. Эритромицин можно использовать как альтернативный вариант тетрациклину во время беременности, кормления грудью, при непереносимости тетрациклинов и их неэффективности [2,44,56,63,67,74].

Показаниями к применению системной антибиотикотерапии служат среднетяжелые и тяжелые формы угревой болезни, допустимо их применение в легких формах угревой болезни, когда в течение 3 месяцев от начала лечения отсутствует эффект от наружной терапии, при непереносимости наружного лечения, и тенденции к рубцеванию [2,5,9,12,36,54,63,78].

Исследования показывают, что наружное лечение с применением антибиотиковых средств, эффективно при незначительно выраженной угревой сыпи, особенно в комбинации с цинком: препаратами выбора являются эритромицин (3-5%), в сочетании с ацетатом цинка (1,2%) - «Зинерит» лосьон 2 раза в день в течение 12 недель; с третиноином (клинесфар 4% и 0,025% соответственно), с 5% бензоилпероксидом (бензамицин). Наружное применение клиндамицина (Далацин-Т гель) [2,4,6,10,11,15,20,25,29,30,36,44,48,51,59,62,78,89,98,99].

Хорошо зарекомендовали себя в качестве наружного антибактериального средства бензоилпероксид (оху-5; оху-10), за счет выраженного окислительного эффекта. Благодаря керателитическому действию он оказывает влияние на комедоногенез, а противовоспалительный эффект уменьшает папулопустулы. Так как данные препараты обладают раздражающим действием на кожу, нередко пациенты отказываются от продолжения терапии [2,93].

Появились результаты применения комбинированного препарата, который состоит из бензоилпероксида 5% в водной фазе с системой глицерин-акрилатного кополимера (АКП) - это Базирон 5% гель [62,64].

Таким образом, сегодня мы имеем в наличии обширный арсенал лекарственных средств для терапии угревой болезни. Однако, надо учитывать и тот факт, что степень эффективности способа лечения находится в обратной зависимости от срока и степени выраженности клинических проявлений болезни. Кроме того, в практике мы часто сталкиваемся с тем, что присущие многим высокоэффективным препаратам побочные действия, снижают возможности для их применения, что диктует необходимость поиска и оптимизации новых адекватных методов лечения угревой болезни на основе индивидуального подхода, а также с учетом патогенетических факторов.



Глава 2. Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач, при обследовании больных были использованы клинические, микробиологические и статистические методы исследования.

2.1 Характеристика клинического материала

Под нашим наблюдением находилось 58 больных с угревой болезнью, получавших стационарное и амбулаторное лечение в клинике Республиканской клинической кожновенерологической больницы МЗ РУз, и Ташоблквд за период с 2010 по 2013 годы. Больные были в возрасте от 12 до 32 лет. Мужчин было - 44 (76,8%) и женщин - 14 (24,1%). Из них городских жителей было - 31 человека (53,4 %), сельских - 27 человека (46,6 %).

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Распределение больных по возрасту и полу

Возрастная группа	Женщины	мужчины	всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
С 12 до 19 лет	6	10,3	26	44,8	32	55,2
С 20 до 25 лет	5	8,6	17	29,3	22	37,9
С 26 до 32 лет	3	5,2	1	1,7	4	6,9
Всего	14	24,1	44	75,9	58	100

Как видно из таблицы 2.1, больных юношеского возраста (до 20 лет) было 32 (55,1%), молодого возраста (20-25 лет) - 22 (37,9%), менее всего угревая болезнь отмечалась среди лиц с 26 лет до 32 лет - 4 (6,9%). Основную часть составляли пациенты в возрасте от 12 до 19 лет. Чаще всего угревая болезнь отмечалась у лиц мужского пола - 44 (75,9%), чем у лиц женского пола - 14 (24,1%).

Давность заболевания угревой болезнью составляла от 1 месяца до 5 лет. У 23 (39,7%) больных давность заболевания колеблется до 1 года, у 21 (36,2%) больных от 1 до 3 лет и 14 (24,1%) больных отмечали заболевание более 3 лет (таб.2.2).

Таблица 2.2. Распределение больных по давности заболевания

Возрастная группа	Длительность заболевания	Общее кол-во больных
	До года	1 - 3 года	Свыше 3 лет
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
13 - 19 лет	15	25,9	14	24,1	4	6,9	33	56,9
20 - 25 лет	8	13,8	6	10,3	8	13,8	22	37,9
26 - 33 лет	-	-	1	1,7	2	3,4	3	5,2
Всего	23	39,7	21	36,1	14	24,1	58	100

В осенне-зимний период обращаемость больных увеличивается до 34 (58,6%), а в весенне-летний период резко снижается и составляет 24 (41,4%) случаев.

Изучение анамнеза показало, что 44 (75,9%) пациентов не могли точно указать причины своего заболевания, 5 (8,6%) - связывали начало заболевания с погрешностями в диете, 4 (6,9%) - считали причинным фактором начало полового созревания, 3 (5,2%) больных отмечали, что появлению дерматоза способствовали простудные заболевания и переохлаждения, 2 (3,4%) пациентки женского пола указали, что начало заболевания связано с нарушениями менструального цикла.

Из перенесенных заболеваний 29 человек (50,0%) указывали на острые респираторные заболевания, 3 (5,3%) - на кишечные инфекции, 5 (8,7%) - на хронический гастрит и колит, 14 (24,1%) - перенесли гепатит, 2 (3,4%) - хронический холецистит, 2 (3,4%) - сотрясение головного мозга, 1 (1,7%) - аппендоэктомию, 1 (1,7%) - аднексит и 1 (1,7%) - пиелонефрит.

До начала лечения больные прошли этап консультаций со смежными специалистами. Больным проводились клинико-лабораторные исследования. При обследовании у 29 (50,0%) человек сопутствующие заболевания выявлены не были. А у остальной половины 29 (50,0%) пациентов были установлены следующие сопутствующие заболевания: анемия - у 8 (13,8%), хронический холецистит - у 6 (10,3%), лямблиоз кишечника - у 7 (12,2%), заболевания щитовидной железы - у 4 (6,9%), хронический гастрит - у 2 (3,4%), хронический отит - у 1 (1,7%), нейроциркуляторная дистония - у 1 (1,7%) больных. Кожные заболевания зафиксированы у 4 (6,9%) пациентов, среди которых у 2 (3,4%) наблюдался разноцветный лишай, и по одному случаю (1,7%) - очаговой алопеции и аллергического контактного дерматита.

При сборе анамнеза было установлено, что 42 (72,4%) пациента ранее получали терапию у дерматологов по месту жительства, включающую назначение аутогемотерапии с раствором пенициллина, витамины, наружные средства в виде мазей, содержащих антибиотики (тетрациклин, стрептомицин). 3 (5,2%) больных получали лечение у частных дерматологов, 5 (8,6%) - у терапевтов, 1 (1,7%) - у хирургов, 1 (1,7%) больных получали лечение у аллерголога, в виде витаминотерапии и использовании десенсибилизирующих средств. Эффект от проводимой терапии был незначительным и кратковременным. Услугами косметологов пользовались 5(8,6%) пациентов, эффективность от косметологических мероприятий носила кратковременный и малоудовлетворительный характер. Обращались к помощи иглорефлексотерапевта - 1 (1,7%) пациент, табиба - 1 (1,7%) пациент. Оба случая привели к ухудшению кожно-патологического процесса.

5 больных (8,6%) занимались самолечением и использовали механическое удаление высыпаний, что также не приводило к положительному эффекту. Из обследованных больных 10 (17,2%) человек обратились к дерматологу впервые, не экспериментируя с самолечением и не обращаясь к другим врачам-специалистам.

У подавляющего большинства больных, 35 из 58 пациентов, что составляет 60,3%, кожный процесс носил распространенный характер, в том числе у 11 (19,0%) - локализовался на лице, шее, груди и спине, у 17 (29,3%) - на лице, груди, спине, у 7 (12,1%) -на лице и спине. У остальных 23 (39,7%) пациентов кожно-патологический процесс носил ограниченный характер, в том числе у 4 (6,9%) пациентов локализовался на лице и груди у 19 (32,8%) - только на лице.

При распределении больных угревой болезнью по клиническим формам заболевания мы пользовались классификацией, предложенной G. Plewig и Kligman A.M. [87].

В связи с тем, что данная классификация не учитывает тяжесть течения дерматоза, нами использовалась рабочая классификация, где больные юношескими угрями были распределены на 4 степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую.

Таблица 2.3. Параметры, характеризующие тяжесть течения юношеских угрей

Параметры	Степени тяжести
	легкая	средняя	тяжелая	Очень тяжелая
Комедоны Папулы Пустулы Узлы Кисты Рубцы	До 20 До 10 До 10 - - -	30-40 10-40 10-40 - - -	20-40 40-50 40-50 +/- + +/-	20-40-50 более 50 более 50 + + +/+

Для оценки степени тяжести кожного процесса учитывалось количество элементов: комедонов, папул, пустул, наличие узлов, кист и рубцов (таб.2.3).

Под нашим наблюдением находились больные с клиническими проявлениями, характерными для комедоновых, папулопустулёзных и конглобатных угрей.

По тяжести проявления легкая степень соответствовала комедоновым угрям, средняя степень соответствовала папулопустулезным угрям, а конглобатные угри по тяжести течения протекали как тяжелая и очень тяжелая степени.

В таблице 2.4 представлены данные распределения больных по клиническим проявлениям и тяжести течения юношеских угрей.

Таблица 2.4. Распределение больных по клиническим проявлениям и тяжести течения юношеских угрей

Клинические проявления	Тяжесть течения	женщины	Мужчины	Всего
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Комедоновые угри	Легкая степень	3	5,2	7	12,1	10	17,2
Папулопустулезные угри	Средняя степень	6	10,3	20	34,5	26	44,8
Конглобатные угри	Тяжелая степень	3	5,2	11	19,0	14	24,1
Конглобатные угри	Очень тяжелая степень	2	3,4	6	10,3	8	13,9
Всего:		14	24,1	44	75,9	58	100

Из данных таблицы 2.4 видно, что среди наблюдаемых нами больных у 10 (17,2%) диагностировались комедоновые угри легкой степени тяжести. Из них было 3 (5,2%) - женщин, 7 (12,1%) - мужчин. У 26 (44,8%) пациентов были выявлены папулопустулезные угри средней степени тяжести. 6 (10,3%) - женщин, 20 (34,5%) - мужчин. Конглобатные угри тяжелой степени тяжести были диагностированы у 14 (19,0%), из них 3 (5%) - женщин, 11 (19,0%) - мужчин. Конглобатные угри очень тяжелой степени были диагностированы у 2 (3,4%) женщин и у 6 (10,3%) мужчин, что в целом составляло 8 (13,9%) больных.

Полученные данные свидетельствуют, что у больных наиболее часто встречаются папулопустулезные угри средней степени тяжести (44,8%) и наиболее часто страдают юношескими угрями лица мужского пола (75,9%).



2.2 Микробиологические методы исследования

Исследования проводились в клинике РККВБ, РСНПМЦ дерматологии и венерологии МЗ РУз совместно с кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ТМА.

2.2.1 Методика изучения микрофлоры кожи

Для изучения микрофлоры кожи применялся метод смывов по Williamson и Kligman [25], основанный на использовании стерильных ватных тампонов, смоченных в питательном бульоне. Материал отбирался с поражённых участков кожи, а также симметричных им участков здоровой кожи. Смыв производился с определённого 1 см² кожной поверхности.

Посев производился на элективные среды, такие как желточно-солевой агар, среды Сабуро и Эндо, кроме того для выделения стрептококков осуществлялись посевы на сахарный и желчный бульоны. Общее количество анаэробной флоры подсчитывалось с помощью посева на 5% кровяной агар.

Выделенные микроорганизмы идентифицировали по определителю Берджи. Подсчитывали выросшие на 5% кровяном агаре колонии и пересчитывали их для определения общего количества аэробной флоры на участке кожи в 1 см² кожи. Количества колоний гемолитических стафилококков и стрептококков и грамотрицательных энтеробактерий подсчитывалось отдельно. О происходящих изменениях в состоянии аутофлоры кожи свидетельствовал сплошной рост микрофлоры, не подлежащий количественному учету.

2.2.2 Метод изучения микробиоценоза кишечника

Для изучения микробиоценоза кишечника проводилось исследование количественного и качественного состава микрофлоры толстого кишечника. Для этого у больных проводили забор фекалий в стерильные флаконы и в течение 2 часов после забора доставляли в лабораторию. Анализ основывался на использовании методических рекомендаций Грачевой Н.М. и Гончаровой Г. [20].

Для изучения микробного пейзажа определялось общее количество аспорогенных анаэробов, а также бифидобактерий, лактобацилл и общее количество аэробной группы микробов (стафилококков, кишечных палочек, стрептококков, грибов рода Кандида и др.).

Для того чтобы выделить аэробные микроорганизмы применялся 5% кровяной агар, среды Эндо и Сабуро, желточно-солевой агар. Для получения возможности выделения аспорогенно-анаэробных и микроаэрофильных видов использовался метод высевания их на среды кровяной агар (для общего количества анаэробов), «Блаурокка» (для выделения бифидобактерий) и МРС-4 (для лактобактерий и молочнокислых стрептококков).

Метод «запаянных» полиэтиленовых мешочков [68], заполненных магистральным природным газом использовался для выделения аспорогенных анаэробов и лактобацилл. Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов применялись общепринятые методы использования элективных и дифференциально-диагностических питательных сред. Для этого чашки с посевами на МРС-4 помещали на 48 часа в эксикатор со свечой в термостат при температуре 37°С. Пакеты, заполненные газом с посевами на среде «Блаурокка» - также при температуре 37°С на 2-3 суток. Видовую и групповую принадлежность изолированных колоний микроорганизмов определяли по истечении указанного времени, основываясь на данных микроскопии мазков, окрашенных по Граму, учитывая рост на селективных и дифференциально-диагностических средах, согласно официальным методическим указаниям.

Дифференциация золотистых и эпидермальных стафилококков основывалась на их способности к выработке гемолизина, плазмокоагулазы, лецитиназы, ферментации маннита в анаэробных условиях. Исследуемые культуры при наличии перечисленных свойств относили к золотистым стафилококкам.

Стрептококки, выделенные из кишечника и кожи, дифференцировались с помощью тестирования. Штаммы, ферментирующие маннит, дающие рост в 40% желчи, 6,5% хлориде натрия, редуцирующие 1% молоко с метиленовой синькой относились к стрептококкам группы «Д», также проводилась серологическая идентификация по методу Р. Ленсфильда.

Использование модифицированной методики учета результатов производился по данным последнего разведения, в котором отмечался рост бактерий. Количество бактерий подсчитывался по следующей формуле:

К = А х 200 х Р (КОЕ/г), где

К - количество колоний определенного вида;

А - число колоний на чашке в последнем разведении, где есть микробный рост;

200 - коэффициент, приводящий посев петлей (объем равен 0,005 мл) в соответствии с 1 мл.

Р - степень разведения.

Количество бактерий каждого вида выражался в Lg КОЕ/г.

Определение и оценка дисбактериальных отклонений в кишечнике по степеням дисбактериозов производилась по классификации Грачевой Н.М. и Гончаровой Г. [20].

Исходя из наличия многочисленных научных исследований и сведений о роли условно-патогенной аутофлоры в развитии патологических процессов, осуществлено изучение некоторых факторов патогенности у выделенных в ходе исследования представителей микрофлоры кишечника. При этом использовались общепринятые методы исследования ферментов патогенности.

Наиболее вероятными в реализации потенциальной патогенности культурами, считали культуры, обладающие двумя и более факторами патогенности.

2.3 Статистическая обработка полученных данных

Результаты исследования статистически обрабатывали с помощью стандартных методов вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента, по прикладной программе «Excel-Office-2003» на компьютере Pentium IV. Средние величины представлены в виде М ± m (средняя ± средняя ошибка средней).



Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Особенности клинического течения угревой болезни

В настоящей главе работы нами были изучены клиническая структура и особенности клинического течения угревой болезни в зависимости от формы заболевания.

Полученные данные показали, что клиническая картина комедоновых угрей легкой степени характеризовалась появлением комедонов, чаще открытых, количество которых не превышало двадцати, которые локализовались на лице в области обоих щёк, висков, подбородка. Со временем, наличие комедонов может приводить к возникновению единичных папул, пустул.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 18 лет, житель города Ташкента, амбулаторная карта № 179, обратился в поликлинику РККВБ МЗ РУз 15.01.2010 г. с жалобами на высыпания на коже лица, сопровождающиеся незначительным жжением. Возникновение заболевания ни с чем не связывает. Болеет в течение одного года, лечение у врача не получал, самолечением не занимался. Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов жалоб не предъявляет.

Кожно-патологический процесс носит ограниченный, симметричный, воспалительный, хронический характер и располагается на коже лица в области лба, обоих щёк, подбородка. Элементами поражения являются открытые комедоны в виде «черных точек», единичные папулы (не более восьми), единичные пустулы (не более пяти).

Лабораторные данные: Общий анализ крови: Нb- 125 г\л, эритроциты - 4,4x10¹²/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 6,2х10⁹/л, с/я - 66%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 23%, моноциты - 6%, СОЭ - 3 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1015 кг/м, белки - abs, эпителиальные клетки - 1-2, лейкоциты - 1-0 в поле зрения. В общем анализе кала: яйца глист и простейшие не обнаружены.

Установлен диагноз: Угревая болезнь. Юношеские угри. Комедоновые угри. Легкая степень (рис.3.1).

Рис.3.1. Больной С. Диагноз: Угревая болезнь. Юношеские угри.

Комедоновые угри. Легкая степень

Среди юношеских угрей наиболее часто встречались папулопустулезные угри средней степени тяжести, когда на фоне повышенной секреции кожного сала и рассеянного расположения открытых комедонов, (количество которых варьируется от 30 до 40), появляются папулезные высыпания располагающиеся сгруппировано или изолированно. Папулы имеют округлые очертания, полусферическую форму, розовую окраску, их размеры не превышают 1-5 мм в диаметре. При дальнейшем развитии заболевания многие папулы в центральной части образовывают пустулы (от 10 до 40), заполненные желто-гнойным содержимым, некоторые из которых, самопроизвольно вскрываясь покрываются корочками (гнойными или геморрагическими).

Приводим наши наблюдения:

Больной А., 23лет, житель Ташкентского района, история болезни №214, обратился в поликлинику РККВБ МЗ РУз 06.12.2011г. с жалобами на высыпания на коже лица, косметический дефект. Болеет в течении одного года. Причина заболевания не установлена. Ранее, пол года назад по рекомендации дерматолога по месту жительства получил курс амбулаторного лечения в виде аутогемотерапии с раствором ампициллина, эффекта от лечения не отмечал. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов жалоб не предъявляет.

...