Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

616.517-08-07 УДК

Магистерская диссертация

Нарушения пуринового обмена у больных псориатическим артритом и методы его коррекции

5А10122-Семейная медицина

Научный руководитель:

доцент, к.м.н. Мирахмедова Х.Т.

Ким Александра

Ташкент-2013

Оглавление

Список сокращений, использованных в работе

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные этиопатогенетические аспекты, эпидемиология и клинические особенности псориаза. Псориатический артрит

1.2 Псориатический артрит: основные концепции патогенеза и клинико-диагностические критерии

1.3 Понятие о метаболическом синдроме, патогенез и клинические проявления метаболического синдрома у больных псориазом и псориатическим артритом

1.4 Современные методы лечения псориатического артрита

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Краткая характеристика больных псориазом

2.2 Методы клинико-лабораторного обследования и контроля

2.3 Методы оценки активности псориатического процесса

2.4 Методы лечения и контроля

2.5 Методы статистической обработки

Глава 3. Собственные исследования

3.1 Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска поражения костно-суставного аппарата у больных псориазом по данным ретроспективных исследований

3.2 Соотношение клинических проявлений кожного и суставного синдромов у больных псориазом и псориатическим артритом

3.3 Состояние функций печени, липидного обмена у больных псориазом и псориатическим артритом с бессимптомной гиперурикемией

Глава 4. Оценка эффективности комплексной терапии псориаза и псориатического артрита с применением препарата гепа мерц с учетом динамики клинико-биохимических показателей

Заключение

Список литературы

Список сокращений, использованных в работе

АГ Артериальная гипертония

АлТ аланинаминотрансфераза

АсТ аспартатаминотрансфераза

АСЛО Антистрептолизин О

ГБ Гипертоническая болезнь

ГУ гиперурикемия

БМП Болезньмодифицирующие препараты

ПА Псориатический артрит

РА Ревматоидный артрит

РФ Ревматоидный фактор

СД Сахарный диабет

СРБ Серореактивный белок

ИЛ Интерлейкин

ИППП Инфекции, передаваемые половым путем

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ФНО Фактор некроза опухоли

НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты

ЛПНП Липопротеиды низкой плотности

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

PASI

ФТХ фотохимиотерапия

ЩФ Щелочная фосфатаза

ОХ Общий холестерин

МК Мочевая кислота

Введение

псориатический артрит метаболический липидный

Актуальность темы. Псориаз относится к числу наиболее распространенных дерматозов мультифакториальной природы с доминирующим значением в патогенезе генетических факторов и характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией дермы, изменениями в различных органах и системах (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999). Популяционная частота псориаза в различных частях мира колеблется от 0,1% до 4,7% (Мордовцев В.Н., Суколин Г.И., Сергеев А.С, 1987, Baker Н., 1994, Matthews D., Powles A.V., Fry L. et al., 1995, Cribier В., Guillot В., Gambazard F. et al., 2002). В последние годы отмечено резкое увеличение в структуре псориатической болезни тяжелых клинических вариантов течения, значительно снижающих качество жизни пациентов и торпидных к традиционной терапии (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999).

Пациенты, страдающие псориазом, являются частью популяции и несут на себе груз «болезней цивилизации». Многие авторы отмечают несомненную связь между распространенным, резистентным к традиционной терапии псориазом, и нарушениями липидного, углеводного, пуринового обмена, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, считающихся в настоящее время отдельными компонентами метаболического синдрома (Мордовцев В.Н., Сергеев А.С., Рахматов А.Б. и др., 1985; Олисова М.И., 1985; Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., 1997; Горбунцов В.В., 1998; Бутов Ю.С., Хрусталева Е.А., Федорова Е.Г. и др., 1999; Косухин А.Б., 1999; Прохоренков В.И., Вандышева Т.М., 2002; Brenelli SJL., Moraes A.M., Monte-Alegre S. et al, 1995; Grzybowski G., Fafara I., Zaba R. et al., 2001; Avci O., Caliskan S., Caliskan M., 2003).

Установлено, что у больных псориазом средние показатели индекса массы тела выше, чем в общей популяции. Присутствуют изменения диабета второго типа и гиперлипидемии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. У больных псориазом в 75% случаев определяется сочетанная патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, жировая дистрофия печени, и дискинезия желчевыводящих путей, хронический гепатит, хронический панкреатит, холецистит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Холецистобилиарная недостаточность встречается у большинства больных псориатическим артритом. Часто у больных отмечаются псориазопсихические расстройства, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство легкой и средней степени тяжести - у 23%-13%.

Наиболее тяжелой формой псориаза является псориатический артрит, приводящий к быстрой инвалидизации пациентов [ Рахматов А.Б., Кешилева З.Н., 2012; Аляви С.Н., 2008].

Псориатический артрит (ПА) - классическое заболевание, рассматриваемое на стыке дерматологии и ревматологии. По определению ПА относится к ревматическим заболеваниям, и согласно раличным классификациям, входит в группу серонегативных спондилоартритов, поскольку он может поражать и позвоночник [Рахматов А.Б., Худжамбердыев О.А., 2009]. В настоящее время ПА рассматривается как самостоятельное воспалительное заболевание суставов, связанное с псориазом кожи, и серонегативное по ревматоидному фактору.

Популяционная частота ПА, по данным Эрдеса Ш., Ибрагимова Ш.И. (1985), ранее составляла 0,1%, но за последние десятилетия распространенность ПА значительно возросла [Скрипкин Ю.К., 2004]. Частота ПА среди больных псориазом также вариабельна и составляет от 2-15% до 40%. В среднем ПА регистрируется у 10 - 20% больных псориазом, то есть практически у каждого пятого больного. Чаще ПА развивается у лиц молодого возраста, в половой структуре больных ПА преобладают мужчины [Кешилева Р.К., 2010; Бадокин В.В.,1993; Кутасевич Я.Ф., 2002; Агабарова Э.Р.,1 989; Бурьянов О.А., Коляденко В.Г., Скляренко Е.Т. ,2003; Галныкина С.А., Вакиряк Н.П.,2006]

Несмотря на разнообразные многолетние исследования, механизм развития ПА остается нераскрытым, установлена этиопатогенетическая значимость генетических факторов [Ибрагимов Ш.,И,1983], бактериальныхи хламидийных инфекции, обсуждается негативное влияние ПУВА-терапии, кортикостероидной и цитостатической терапии. Общепризнанным считается, что ПА является аутоиммунным процессом со сложными хемокино-цитокинической и лимфоцито-лейкоцитарными реакциями, приводящими к клеточным инфильтрациям синовиальных мембран и активации остеокластов, фибробластов и эндотелиоцитов[ Дюдюн А.Д., Полион А.Н., Ющинин А.И., 2005].

Для ПА характерно поражение межфаланговых суставов кистей и стоп, ассимметричный олигоартрит, сакроилеит и спондилит [Каратаев Д.Е.,2006, Эльберг Э.К, Гекк К, Кисилева Н.,2004, Рахматов А.Б., 2009]. Рентгенологически различимые изменения костно-суставного аппарата обнаруживаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. Чаще это околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, реже - эрозии костей [Скрипкин Ю.К., 1998, Мылов Н.М., Эрдесв Ш,1987]. У больных ПА изменяется не только хрящевая, но и костная ткань, по морфометрическим признакам остеопения отмечается у 42,8% больных ПА, остеопороз - у 21,4% и остесклероз -у 26,7% [Бурьянов О.А., Коляденко В.Г., Скляренко Е.Т., 2003].

ПА характеризуется выраженной гетерогенностью клинических проявлений и течения и по клинической картине близок к ревматоидному артриту (РА), анкилозирующему спондилиту и другим спондилоартритам.. Нередко наблюдается выраженное системное проявление: высокая и длительная лихорадка, лимфаденопатия, полиартрит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз почек.

Согласно международным исследованиям ПА развивается уже на фоне кожных проявлений псориаза у 50%-65% больных, у 8-10% наблюдается одномоментное поражение кожи у суставного аппарата, у 15-25,5% суставной синдром превалирует над кожными проявлениями заболевания ( Кешилева Р.К., 2010, Бадокин ВВ.,1993, Беляев Г.М., Рижко П.П., 2005, Вакиряк Н.П., 2005, Терлецкий О.В.,2007., Eshed I., Bollow M., McGonagle D.G.,2007). В то же время отмечено, что такой важный признак, как кожные проявления псориаза могут отсутствовать в течение длительного периода. Исследования, выполненные National Psoriasis Foundation (CША), показали, что у пациентов с ограниченным псориазом ПА развивается только в 6%, а тяжелым псориазом с площадью поражения более 10% - в 56% случаев [Рахматов А.Б., Хамидов Ф.Ш., Хужамбердые О.А., 2001]. Ониходистрофии у больных псориазом придается большое значение: считается, что они являются своеобразным пусковым механизмом вовлечения в патологический процесс суставного аппарата через сухожильные сочленения (Guero S., Guichard S., Fraitag S.R., 1994, McGonagle D., Marzo-Ortega, Y., O,Connor P., 2002, ,McGonagle D., Tan A.L.,Beniamin M.,2009,Wilson F.C., Icen M., Crowson C.S.,2009,,Wright V.,1956). В связи с этим возрастает диагностическая значимость псориатической ониходистрофии ( Кешилева Р.К.,2010).

Для кожных высыпаний характерны склонность к экссудации и пустулизации, резистентность терапии, локализация сыпи на дистальных фалангах с поражением ногтей вплоть до онихолизиса, на сгибательных поверхностях конечностей. Вариабельность ПА обусловлена использованием различных клинических, лабораторных и инструментальных критериев. С использованием современной ультразвуковой и магнито-резонансной диагностики значительно повысился процент выявления ПА [Сизон О.О., Степаненко В.И.,2009,Cooper N.S., Soren A., MoEwen C.,1981, D,Agostino M.A., Said-Nahal R.,Hacquard-Bouder C.,2003Symmons D., Lunt M., Watkins G.,2006, Taylor W.,Gladman D., Hellwell P.S.,2006]. В настоящее время большинство ревматологов и дерматологов придерживается диагностических критериев ПА, Бадокина В.В. (2004), которые рассчитываются в баллах. Kлассический ПА устанавливается при сумме баллов, равном 16 [Кешилева Р.К., 2011] В 2006 г были предложены критерии CASPAR, где предусматривалось наличие псориаза, причем семейного, обязательное поражение ногтей серонегативность ревматоидного фактора, явление дактилита на момент обследования или в анамнезе, и рентгенологические изменения.

Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно- двигательного аппарата и кожи. Значительно чаще, чем в популяции, наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения [Gladman D.D. et al., 2008]. К числу особенно частых метаболических нарушений при ПА является относятся изменения углеводного, липидного, пуринового обмена.дислипидемия [Gisondi P. et al., 2007]. Большинство авторов указывают на повышение проатерогенных фракций липидов и снижение - антиатерогенных [Jones S. M. et al., 2000]. Частота выявления гиперурикемии при ПА составляет от 5,6 до 32% [Gladman D.D. et al., 1987]. Доказано, что гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [Ockene I.S. et al., 2001]. Однако остается неясным, является ли гиперурикемия причиной или следствием кардиоваскулярной патологии, отражая наличие других факторов риска, таких как АГ, дислипидемия и СД [Vasan R.S. et al., 2005].

При ПА нередко встречаются различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет [Kimhi O. et al., 2007].Установлено, что уровень смертности при ПА значительно выше, чем в популяции. Основной причиной летальных исходов являются сердечно-сосудистые заболевания[Gladman D.D., 2008].

Лечение больных псориазом, и тем более ПА, представляет собой сложную задачу. Наиболее распространенными методами терапии ПА является использование системных глюкокортикоидов, цитостатиков ( метатрексат), нестероидные противовоспалительные средства, внутрисуставные инъекции кортикостероидных препаратов [].

Учитывая частое развитие холецистобилиарного синдрома у больных ПА , Рахматов А.Б., Кешилева Р.К. (2012) в комплекс лечения рекомендуют применение гепатопротекторов, в частности препарат Гепа-Мерц. Активными веществами препарата являются L-орнитин- L-аспартат ( аминокислоты), котрые обеспечивают конечную стадию метаболизма белка в печени и способствуют восстановлению энергетического потенциала клетки. При назначении препарата Гепа-мерц учитывают индекс PASI, торпидность течения псориаза на фоне стандартной терапии, изменение биохимических показателей крови (АлТ,АсТ и др). Препарат назначают по 1 саше 3 раза в день в течение 20-30 дней. Авторы отмечают заметное снижение трансаминаз, уменьшение повышенного уровня мочевой кислоты, общего билирубина и щелочной фосфатазы, при этом на фоне позитивной динамики патологического процесса отмечается хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов.

Таким образом, ПА является не только тяжелой разновидностью псориаза, но и самостоятельным заболеванием с многочисленными системными поражениями и нарушениями углеводного, липидного, пуринововго обмена, которые могут возникать задолго до клинических манифестаций псориаза. Изучение особенностей клинической картины и течения псориатической болезни, протекающей на фоне МС, позволит обосновать методы коррекции обменных нарушений и совершенствовать профилактику тяжелых осложнений псориатической болезни.

Цель работы: совершенствование терапии псориатического артрита с учетом нарушений липидного и пуринового обмена.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность псориатического артрита (ПА) в структуре больных псориазом

2. Изучить особенности течения ПА в зависимости от клинической картины, тяжести и распространенности кожно-патологического процесса и рентгенологических изменений сустовов.

3. Изучить состояние липидного и пуринового обмена у больных псориазом и псориатическим артритом (ПА)

4. Изучить клиническую эффективность препарата Гепа-мерц в комплексном лечении больных псориазом и псориатическим артритом.

Научная новизна. Изучены особенности клинические особенности и этиопатогенетические факторы риска у больных псориазом в г.Ташкенте и Ташкентской области. С этой целью проведены проспективные исследования у 117 больных в возрасте 20-59 лет. Изучены биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние печени. Изучено влияние системной терапии с применением препарата Гепа-Мерц в комплексе с традиционными средствами леченияпсориаза и ПА. В сравнительном аспекте изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных разными формами псориаза и Па традиционными методами и комплексного лечения с применением препарата «Гепа-Мерц», а также динамика гематологических и биохимических показателей крови. Установлено сокращение индекса PASI, стабилизация процесса, отсутствие новых очагов.

Научная и практическая значимость. Полученные результаты позволят повысить эффективность лечения больных псориаза и ПА на основании коррекции этиопатогенетических факторов

Реализация результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения больных псориаза и ПА используется в практической и педагогической деятельности кафедры терапии и кожных и венерических болезней Ташкентской Медицинской Академии. Результаты работы используются при лечении больных в кожном отделении Ташкентского областного КВД и в ревматологическом отделении 1 клиники ТМА.

Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры, магистерской научно-практической конференции ТМА, 2010,2011,2012. Тезисы по основным положениям работы опубликованы в сборнике «Материалы съезда дерматовенерологов «Актуальные проблемы дераматовенерологии и косметологии ,Ташкент, ноябрь 2012, на конференции молодых ученых ТМА (Ташкент, 2012)

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные этиопатогенетические аспекты, эпидемиология и клинические особенности псориаза. Псориатический артрит

Псориаз относится к числу наиболее распространённых дерматозов Сегодня актуальность заболевания - это изменение структуры дерматоза: учащение резистентных к терапии инвалидизирующих форм, появление тяжелых форм псориаза у лиц молодого трудоспособного возраста. По данным статистики, 2-3% от общего населения планеты Земля страдают псориазом, что составляет примерно 120 - 180 миллионов человек. Считается, что в регионах с континентальным и резко континентальным климатом частота встречаемости псориаза возрастает. Псориаз поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой. В зависимости от возраста начала болезни разделяют два типа заболевания. При 1 типе дебют заболевания отмечается в возрасте от 16-ти до 25-ти лет, при этом высыпания обычно носят распространенный характер и часто сопровождается поражением суставов [Перламутров ] Второй тип болезни возникает позже и протекает более доброкачественно.

Некоторые авторы называют псориаз «линеарным» дерматозом (dermatоsis linearis, s. striata), подчеркивая полосовидное расположение кожной сыпи [Скрипкин Ю.К., 2005, Арифов С.С., 2009 ]. Псориаз является хроническим заболеванием, отличающимся симметричным расположением характерных не зудящих элементов, эритематозными бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками. Типичным является вовлечение в процесс наружных поверхностей конечностей, локтевых, коленных участков, а также кожи спины и скальпа. Встречаются и генерализованные поражения.

Несмотря на многочисленные биохимические, гистохимические, ультраструктурные и другие исследования причина этой патологии остаётся неясной [Reece, R.J., Canete, J.D., Parsons, W.J., Emery, P., and Veale, D.J. ,1999, Resnick, D., Niwayama, G. ,1981, Khan M.A., Gladman D.D. ,2000 ]. В настоящее время псориаз рассматривают как системный процесс, что объясняет применение термина «псориатическая болезнь». Системность подтверждается наличием патологии внутренних органов, нарушениями регуляторных систем. По данным литературы, у больных псориазом в зависимости от клинической картины могут выявляться : воспалительный биохимический сывороточный синдром более чем у 10% пациентов с экссудативной и эритродермической формами; синдромы гепатоцитолиза и гепатоцеллюлярной недостаточности - у больных эритродермической формой, холецистобилиарный синдром - у больных артропатической формой псориаза. Лечение у таких пациентов часто неэффективно и требует больших усилий (Рахматов А.Б., Кешилева Р.К., 2012).

В настоящее время существует несколько главных моментов, как в зарубежной, так и в отечественной дерматологии, которые определяют патогенез этого заболевания. К ним относятся патологическая активность Т-лимфоцитов, нарушение функционирования иммунной системы (гиперпродукция ИЛ-1,2,6,7,8, ИФ-гамма и ФНО), нарушение микроциркуляции (повышение уровня VEGF или фактора роста эндотелия сосудов и снижение sVEGF, то есть рецепторов фактора роста эндотелия сосудов), местная гипоксия, нарушение дифференцировки кератиноцитов, гиперпролиферация эпидермальных клеток.

С одной стороны, наследственная предрасположенность является ключевым этиологическим фактором развития псориаза. Триггеры (факторы риска) псориаза - это иммунный, нейрогенный, эндокринный, инфекционный, токсический и метаболические изменения. Очень важным фактором являются коморбидные состояния у больных псориазом. Клеточный метаболизм кертиноцитов и их патологическая пролиферация являются результатом структурно-органных нарушений. Это, в первую очередь, метаболические отклонения; болезни сердечно-сосудистой системы; заболевания желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы и психические расстройства. В связи с чем в настоящее время развитие псориаза, особенно его тяжелых форм, связывают с так называемым «метаболическим синдромом» [Moll, J.M., Wright V. ,2003, Koo T., Nagy Z., Sesztak M. et al. ,2001, Gottlieb SL, Gilleaudeau P, Johnson R, Estes L, Woodworth TG, Gottlieb AB, et al. ].

Единое понятие «метаболического синдрома X», включающее периферическую инсулинорезистентность с последующей компенсаторной гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе, дислипопротеинемию (преимущественно гипертриглицерпдемию и гипоальфахолестеринемию), артериальную гипертонию (Reaven G.M., 1988) было предложено в рамках изучения этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, сахарного диабета 2 типа. Метаболический синдром (МС) или синдром инсулинорезистентности (ИР) -это многогранный комплекс обменных нарушений, который у каждого пациента в зависимости от индивидуальной генетической предрасположенности может проявиться андроидным типом ожирения (АО), гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) [Gottieb A., Bьrge D., Wanke L. ,2002 ].

Пациенты, страдающие псориазом, являются частью популяции и несут на себе груз «болезней цивилизации». Кожа с одной стороны, является самым наблюдаемым органом, с другой стороны - органом, который моментально реагирует на какие-то отклонения в функциях организма человека [Bhalerao, J, Bowcock, AM.,1999,].

Еще в 1995-м году ученые отметили прямую корреляционную связь между ожирением и тяжестью течения псориаза. Установлено, что у больных псориазом средние показатели индекса массы тела выше, чем в общей популяции. Присутствуют изменения диабета второго типа и гиперлипидемии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. При псориазе наблюдаются существенные нарушения жирового, белкового и углеводного обмена [1]. По сравнению с популяционным уровнем у больных ПА чаще встречаются гиперлипидемия с ранним развитием атеросклероза сосудов сердца и головного мозга, гиперурикемия и вторичная подагра, инсулинорезистентность и сахарный диабет [Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н.,1998, Ташкенбаева Э.Н. ,2006 Ребров А. П., Гайдукова И. З. ,2004, Мадянов И.В., Балаболкин М.И., Григорьев А.А. и др. ,1997 ].

У больных псориазом в 75% случаев определяется сочетанная патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, жировая дистрофия печени, и дискинезия желчевыводящих путей, хронический гепатит, хронический панкреатит, холецистит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Холецистобилиарная недостаточность встречается у большинства больных псориатическим артритом [Lacaille D, Stein HB, Raboud J, Klinkhoff AV. ,2000, Koo T., Nagy Z., Sesztak M. et al. ,2001, Helliwell, P., Marchesoni, A., Peters, M., Barker, M., and Wright, V.,1991].

Псориазопсихические расстройства. У 64 % больных отмечается дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени тяжести - у 23%. Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени тяжести у 13%. У 40% с лишним больных псориазом отмечаются расстройства в сексуальной сфере. Причем именно у этих пациентов чаще регистрировалось поражение суставов - псориатический артрит, приводящий к быстрой инвалидизации пациентов.

1.2 Псориатический артрит: основные концепции патогенеза и клинико-диагностические критерии

Псориатический артрит (ПА) - классическое заболевание, рассматриваемое на стыке дерматологии и ревматологии. По определению ПА относится к ревматическим заболеваниям, и согласно раличным классификациям, входит в группу серонегативных спондилоартритов, поскольку он может поражать и позвоночник [Рахматов А.Б., Худжамбердыев О.А., 2009]. В настоящее время псориатический артрит рассматривается как самостоятельное воспалительное заболевание суставов, связанное с псориазом кожи, и серонегативное по ревматоидному фактору. Популяционная частота ПА , по данным Эрдеса Ш., Ибрагимова Ш.И.,(1985), ранее составляла 0,1% , но за последние десятилетия распространенность ПА значительно возросла [Скрипкин Ю.К., 2004]. Частота ПА среди больных псориазом также вариабельна и составляет, по разным данным, от 2-15% [Кешилева Р.К., 2010) до 40%, Бадокин В.В.,1993, Кутасевич Я.Ф.,2002, Агабарова Э.Р.,1 989, Бурьянов О.А., Коляденко В.Г., Скляренко Е.Т. ,2003, Галныкина С.А., Вакиряк Н.П.,2006]. В среднем ПА регистрируется у 10 - 20% больных псориазом, то есть практически у каждого пятого больного. В Европе распространенность ПА среди больных псориазом весьма высока и достигает 30%. [Рахматов А.Б., и соавт 2009]. По данным Morii H., Ohashi Y., Taketani Y. et al., (2003) прогрессирующие изменения суставов в виде псориатического артрита возникают y 12-15% больных псориазом (Pi M., Quarles ED.

Чаще ПА развивается у лиц молодого возраста, но не является редкостью, как считали раньше, у детей. Так, M.Edward E Sullis(1980) выявили признаки ПА у 25% детей,больных псориазом, в возрасте до 16 лет : эрозии подвздошно-крестцовых сочленений, синдесмофиты, а у 11% - поражение мелких суставов кистей и стоп. Установлено, что в половой структуре больных ПА преобладают мужчины [Gladman D.D.2003, Geilen C.C., Orfanos C.E.,2002, Fedotov V.P., DyudyunA.D., Svyatenko T.V.,2000].

Несмотря на разнообразные многолетние исследования, механизм развития ПА остается нераскрытым, хотя установлена этиопатогенетическая значимость ряда факторов, таких как генетические [Ибрагимов Ш.,И,1983], бактериальные, наличие хламидийной инфекции [Fedotov V.P., DyudyunA.D., Svyatenko T.V. ,2000, Assouere M.N., Belhadja H., Albes B. ,2002]. В последние годы обсуждается негативное влияние ПУВА-терапии, кортикостероидной и цитостатической терапии на развитие ПА [Abu-Sharka, M, Gladman, DD. ,1994, Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов E.JI. ,2001, Лашииа И.Ю., Асеева Е.А., Соловьев С.К. ,2000 ].

Общепризнанным считается, что псориатическая остеоартропатия является аутоиммунным процессом со сложными хемокино-цитокинической и лимфоцито-лейкоцитарными реакциями, приводящими к клеточным инфильтрациям синовиальных мембран и активации остеокластов, фибробластов и эндотелиоцитов. Под влиянием цитокинов развиваются ранние изменения, включающие пролиферацию клеток синовиальной оболочки суставов с привлечением а патологический процесс большого количества разнообразных лимфоидных клеток и формированием паннусов [ Дюдюн А.Д., Полион А.Н., Ющинин А.И.,2005]

У больных псориазом и ПА выявлено повышение содержания провоспалительных цитокинов в очагах поражения, в сыворотке крови и синовиальной жидкости - в частности увеличивается содержание ИЛ-1,2,6,8, ФНО-6 и интерферон - гамма. [Семиряд Ю.В., Радионов В.Г., 2005] , причем выше, чем при ревматоидном артрите. Аналогичные изменения отмечаются и в отношении ФНО-6, который имеет прямое отношение к развитию деструкции суставов у больных ПА [ Семиряд Ю.В., Радионов В.Г., 2005, Трофимова И.Б., Барденштейн А.М.,Воронина Я.Ю., Сускова В.С., 2006 ].

Для псориатического артрита характерно поражение межфаланговых суставов кистей и стоп, ассимметричный олигоартрит, сакроилеит и спондилит [Каратаев Д.Е.,2006, Эльберг Э.К, Гекк К, Кисилева Н.,2004, Рахматов А.Б., 2009]. Рентгенологически различимые изменения костно-суставного аппарата обнаруживаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. Чаще это околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, реже - эрозии костей [Скрипкин Ю.К., 1998, Мылов Н.М., Эрдесв Ш,1987]. Своеобразное поражение суставного аппарата, одним из которых является сужение суставной щели может быть выражено в разной степени тяжести (1 степень- до 25%, 2 степень -20-50%, 3 степень - 50-75% , 4 степень -свыше 75%), что требует в некоторых случаях проведения ортопедической помощи [Бурьянов О.А., Коляденко В.Г., Скляренко Е.Т., 2003]. У больных ПА изменяется не только хрящевая, но и костная ткань и проведение, например, двуфотонной денситометрии позволило отдифференцировать различные стадии ПА по морфометрическим признакам - остеопения (42,8%), остеопороз (21,4%) и остесклероз (26,7%) [Кратнов, А. Е.,2006, Клинышков И.А. ,1996, Ибрагимов Ш.И. ,1983 ].

По мнению большинства современных авторов, псориатический артрит (ПА) является типичным представителем серонегативных спондилоартритов и представляет собой прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом [Бадокин В.В.,,2003, Скрипкин Ю.К.2005, Владимиров В.В., Меньшикова Л.В.,1989, Баженов А.Н., Трусов В.В.,1998].

ПА характеризуется выраженной гетерогенностью клинических проявлений и течения, причем по этим параметрам не имеет себе равных среди других заболеваний суставов и позвоночника. Нередко наблюдается выраженное системное проявление, а именно, высокая и длительная лихорадка, лимфаденопатия, полиартрит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз почек [В. А. Митрофанов, Н. М. Овчинникова, С. В. Белова и др,2005, Гайдукова И. З., Каргальская О. Г., Ребров А. П. ,2011, Довжанский-СИ., Утц СР. ,1992 ].

ПА по своей клинической картине близок к ревматоидному артриту (РА), анкилозирующему спондилиту и другим спондилоартритам. Многие симптомокомплексы, которые описываются как самостоятельные заболевания (например палиндромный ревматизм, интермиттирующий гидрартроз, мягкий отек кистей или синдром Титце), могут быть проявлениями полиморфной картины ПА [Довжанский-СИ., Утц СР.,1992, Э. Р. Джураева, Н. А. Нематова, Ф. К. Зияева, А. А. Абдувалиев,2011].

По своему течению ПА имеет в целом ту же степень тяжести, что и РА, причем на качество жизни большое влияние оказывает не только суставной синдром, но и кожный. При ПА наблюдается существенное увеличение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин на 59 и у женщин на 65%) . Основными причинами летальных исходов являются обструктивные заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность (как следствие амилоидной нефропатии), болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии (желудочные кровотечения, гемоцитопении, печеночная недостаточность).

Основополагающими параметрами патологического процесса при ПА следует считать вариант суставного синдрома, характер течения заболевания и характер псориаза с учетом его распространенности и стадии развития. Основные варианты суставного синдрома включают дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический. Вариант суставного синдрома диагностируется по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. Выделение этих вариантов имеет большое значение, как для определения возможных исходов заболевания, так и для выбора рациональной терапии. Помимо основных вариантов суставного синдрома ПА, выделяют особые его варианты, к которым относятся синдром SAPHO, изолированный энтезит, синдром передней грудной клетки, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит[Агабарова ЭР., Бадокин В.В., Эрдес Ш.Ф. и соавт.,1988, Антоньев A.A., Суворова К.Н., Башлыкова Т.М.,1977, Бадокин В.В.,2003].

Выраженный полиморфизм относится не только к суставному синдрому. Чрезвычайно многообразно и течение ПА. Выделяют тяжелое течение, среднетяжелое и легкое. Характер течения устанавливается на основании выраженности основных доменов ПА (периферического артрита, спондилита, дактилита, энтезита и псориаза) [ ]. Так, тяжелое течение ПА определяется при наличии более 5 воспаленных или болезненных суставов с деструктивными изменениями или мутилирующим артритом, более 3 воспаленных энтезов, дактилитами более 3 пальцев кистей и стоп или развитием костных анкилозов, болей воспалительного типа в позвоночнике либо при наличии сакроилеита, синдесмофитов или парасиндесмофитов, поражением более 10% поверхности кожи. Легкое течение устанавливается преимущественно на основании поражения периферических (1-3 воспаленных или болезненных) суставов и псориаза с вовлечением не более 3% поверхности тела. При этом течении не наблюдаются энтезит, дактилит или спондилит.

Согласно международным исследованиям ПА развивается уже на фоне кожных проявлений псориаза у 50%-65% больных, у 8-10% наблюдается одномоментное поражение кожи у суставного аппарата, у 15-25,5% суставной синдром превалирует над кожными проявлениями заболевания ( Кешилева Р.К., 2010, Бадокин ВВ.,1993, Беляев Г.М., Рижко П.П., 2005, Вакиряк Н.П., 2005, Терлецкий О.В.,2007., Eshed I., Bollow M., McGonagle D.G.,2007). По наблюдениям Бадокина В.В., (1980,2005,2009), в 80% случаев отмечается одновременное обострение кожных и суставных изменений. В то же время отмечено, что такой важный признак, как кожные проявления псориаза могут отсутствовать в течение длительного периода ( Рахматов А.Б., Хамидов Ф.Ш., Хужамбердые О.А., 2001) Существует тесная взаимосвязь тяжести псориаза и возникновения ПА. Исследования, выполненные National Psoriasis Foundation (CША), показали, что у пациентов с ограниченным псориазом ПА развивается только в 6%, а тяжелым псориазом с площадью поражения более 10% - в 56% случаев .

Поражение суставов чаще встречается у больных с локализацией псориатических расстройств на волосистой части головы и поражением ногтевых пластинок [Довжанский-СИ., Утц СР.,2011]. Явлениям ониходистрофии у больных псориазом придается большое значение, так как считается, что они являются своеобразным пусковым механизмом вовлечения в патологический процесс суставного аппарата через сухожильные сочленения (Guero S., Guichard S., Fraitag S.R., 1994, McGonagle D., Marzo-Ortega, Y., O,Connor P., 2002, ,McGonagle D., Tan A.L.,Beniamin M.,2009,Wilson F.C., Icen M., Crowson C.S.,2009,,Wright V., 1956) . Доказано, что именно воспалительная реакция сухожилий приводит к поражению дорсальной поверхности дистальных фаланг. В связи с этим возрастает диагностическая значимость псориатической ониходистрофии ( Кешилева Р.К.,2010).

Характер кожных высыпаний не отличается от наблюдаемых при обычном течении псориаза, однако авторы указывают на возможные характерные особенности: склонность к экссудации и пустулизации, резистентность терапии, локализация сыпи на дистальных фалангах с поражением ногтей вплоть до онихолизиса, на сгибательных поверхностях конечностей [ Мылов Н.М.,1992 ]. Вероятность развития ПА наибольшая при пустулезном псориазе и эритродермии, но не являются редкостью тяжело протекающие суставные изменения при сравнительно ограниченном процессе [Т. В. Попкова, Д. С. Новикова, Е. Л. Насонов,2010 ]. Бадокин В.В. отмечает, что ПА, развившийся на фоне пустулезной формы или эритродермии, часто протекает тяжело, с трофическими изменениями, гектической лихорадкой, поражением внутренних органов. Течение обычно острое или подострое. В начале развивается моно- и олигоартриты, обычно ассимметричные, при прогрессировании развивается генерализованный артрит, клинически схожий с ревматоидным артритом (РА) [А. Б. Рахматов, Ш. М. Курбанова, И. Б. Нурматова,2010 ] . Клинически отмечается припухлость суставов, покраснение кожи в зоне пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, при множественных артритах ,приводящее к утренней скованности. Могут быть деформации суставов, анкилозы, мутилирующие изменения, особенно мелких суставов кистей, у многих больных - миозит,атрофии мышц, рпилежащих к суставам. При этом ревматоидные пробы отрицательные, ревматические узелки отсутствуют [Скрипкин Ю.К., 2005]

После развития периферических артритов в процесс нередко вовлекается позвоночник (псориатический спондилит), преимущественно его грудной и поясничный отделы, крестцово-подвздошные сочленения (псориатический сакроилеит) [Скрипкин Ю.К.,2005]

Согласно основным патогенетическим механизмам ПА рассматриваются некоторые клинические его разновидности : артропатическая остеопатия(артралгия) псориатический артрит ( синовиально-костные изменения) и деформирующий псориатический артрит (Бадокин В.В., 1993,2001, Вакиряк Н.П., 2005). Первые диагностические критерии ПА были предложены в 1973 году J.Mill et R.Wright, предлагавшие диагностировать Па при наличие трех основных признаков: артрит 3 или более суставов,негативный ревматоидный фактор, псориатические элементы на коже. В 1974 г. Y.Mathies добавил к существующим критериям специфические рентгенологические изменения суставного аппарата. В 1984 г. Были предложены диагностические критерии Vasey et Espinoza, которые разделили критерии на 3 группы: 1- кожные проявления псориаза, 2- поражение периферических суставов, 3 поражение центральных (крупных) суставов. В 2006 г. были предложены критерии CASPAR, где предусматривалось наличие псориаза, причем семейного, обязательное поражение ногтей серонегативность ревматоидного фактора, явление дактилита («палец-сосиска») на момент обследования или в анамнезе и рентгенологические изменения. Вариабельность ПА обусловлена использованием различных критериев, основанных на имеющихся клинических, лабораторных и инструментальных. С использованием современной ультразвуковой и магнито-резонансной диагностики значительно повысился процент выявления ПА [Сизон О.О., Степаненко В.И.,2009,Cooper N.S., Soren A., MoEwen C.,1981, D,Agostino M.A., Said-Nahal R.,Hacquard-Bouder C.,2003Symmons D., Lunt M., Watkins G.,2006, Taylor W.,Gladman D., Hellwell P.S.,2006].

В настоящее время большинство ревматологов и дерматологов придерживается диагностических критериев ПА, Бадокина В.В. (2004), где клинико-лабораторные, критерии ПА рассчитываются в баллах. Kлассический ПА устанавливается при сумме баллов, равном 16 [Кешилева Р.К., 2011]

Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно- двигательного аппарата и кожи. При этом заболевании наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения, которые здесь встречаются значительно чаще, чем в популяции [Gladman D.D. et al., 2008]. К таким наиболее распространенным нарушениям относятся изменения углеводного, липидного, пуринового обмена. К числу особенно частых метаболических нарушений при ПА является дислипидемия [Gisondi P. et al., 2007]. Спектр описываемых липидных нарушений при ПА различен, в то же время большинство авторов указывают на повышение проатерогенных фракций липидов и снижение - антиатерогенных [Jones S. M. et al., 2000].

По данным различных авторов, частота выявления гиперурикемии при ПА составляет от 5,6 до 32% [Gladman D.D. et al., 1987]. Доказано, что гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, АГ, СД, ИР, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [Ockene I.S. et al., 2001]. Однако остается неясным, является ли гиперурикемия причиной или следствием кардиоваскулярной патологии, отражая наличие других факторов риска, таких как АГ, дислипидемия и СД [Vasan R.S. et al., 2005].

При ПА нередко встречаются различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет [Kimhi O. et al., 2007]. Обращает на себя внимание, что уровень смертности при ПА значительно выше, чем в популяции [Gladman D.D., 2008]. Основной причиной летальных исходов являются сердечно-сосудистые заболевания. Обращает на себя внимание наличие ассоциации кардиоваскулярных катастроф с увеличением сывороточного уровня многих медиаторов, традиционно использующихся для оценки активности воспалительного процесса, прежде всего, СРБ [Насонов Е.Л., 2002].

Известно, что медиаторы воспаления вырабатываются в основном Т- лимфоцитами и макрофагами, как и жировой тканью [Bennett B. D., 1996]. Последняя продуцирует более 50 цитокинов (или адипокинов), влияющих на различные патологические процессы, включая иммунопатологию и воспаление. Лептин -цитокиноподобный гормон, продуцируется исключительно адипоцитами [Bernotiene E. et al., 2006]. Жировая ткань экспрессирует также и целый ряд провоспалительных пептидов, в том числе ФНО-б, ИЛ-1 и другие [Otero M. et al., 2006]. Характер взаимосвязи и взаимообусловленности метаболических нарушений и иммуновоспалительных маркеров при ПА остается дисскутабельным [ ].

При прогрессирующем течении псориатического5 артрита наблюдаются, выраженные изменения костной ткани (Meunier PJ, Roux G, Seeman E, Ortolani S, 2004). Механизмы, лежащие в основе остеолиза костной ткани при псориатическом артрите до конца еще не выяснены. По данным ряда исследований у пациентов с псориатическим артритом наблюдается повышение количества циркулирующих предшественников остеокластов. Известно (Warren RB, Smith RL et al., 2009), что псориатический артрит может протекать по типу моно-, олигоартрита, полиартирита, приобретая характер тяжелого деструктивного артрита или злокачественной его формы с поражением внутренних органов. Костно-суставной синдром может развиваться параллельно кожному процессу или, напротив, может являться манифестацией псориатического процесса (Stafford L., Youssef P.P.,2002).

Тем не менее, состояние костной активности воспалительного процесса суставов; взаимосвязь костно-суставного синдрома с тяжестью и распространенностью патологического кожного процесса недостаточно изучены (Reginster J.Y., Seeman Е., De Vernejoul М.С., 2005).

1.3 Понятие о метаболическом синдроме, патогенез и клинические проявления метаболического синдрома у больных псориазом и псориатическим артритом

В рамках изучения этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, сахарного диабета 2 типа предложено единое понятие «метаболического синдрома X», включающее периферическую инсулинорезистентность с последующей компенсаторной гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе, дислипопротеинемию (преимущественно гипертриглицерпдемию и гипоальфахолестеринемию), артериальную гипертонию (Reaven G.M., 1988). Метаболический синдром (МС) или синдром инсулинорезистентности (ИР) -это многогранный комплекс обменных нарушений, который у каждого пациента в зависимости от индивидуальной генетической предрасположенности может проявиться андроидным типом ожирения (АО), гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа).

Пациенты, страдающие псориазом, являются частью популяции и несут на себе груз «болезней цивилизации». Кожа с одной стороны, является самым наблюдаемым органом, с другой стороны - органом, который моментально реагирует на какие-то отклонения в функциях организма человека.

Еще в 1995-м году ученые отметили прямую корреляционную связь между ожирением и тяжестью течения псориаза. Установлено, что у больных псориазом средние показатели индекса массы тела выше, чем в общей популяции. Присутствуют изменения диабета второго типа и гиперлипидемии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. При псориазе наблюдаются существенные нарушения жирового, белкового и углеводного обмена [1]. По сравнению с популяционным уровнем у больных ПА чаще встречаются гиперлипидемия с ранним развитием атеросклероза сосудов сердца и головного мозга, гиперурикемия и вторичная подагра, инсулинорезистентность и сахарный диабет [А. Б. Рахматов, Р. К. Кешилева, Ш. М. Кабулов,2009, Рахматов А.Б. , 2011,Ребров А. П., Гайдукова И. З. ,2010 ].

У больных псориазом в 75% случаев определяется сочетанная патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, жировая дистрофия печени, и дискинезия желчевыводящих путей, хронический гепатит, хронический панкреатит, холецистит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Холецистобилиарная недостаточность встречается у большинства больных псориатическим артритом.

Псориазопсихические расстройства. У 64 % больных отмечается дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени тяжести - у 23%. Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени тяжести у 13%. У 40% с лишним больных псориазом отмечаются расстройства в сексуальной сфере. Причем именно у этих пациентов чаще регистрировалось поражение суставов - псориатический артрит, приводящий к быстрому инвалидизированию наших пациентов.

Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно- двигательного аппарата и кожи. При этом заболевании наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения, которые при псориазе и ПА встречаются значительно чаще, чем в популяции [Gladman D.D. et al., 2008]. К таким наиболее распространенным нарушениям относятся изменения углеводного, липидного, пуринового обмена.

Одним из наиболее распространенных метаболических нарушений при ПА является дислипидемия [Gisondi P. et al., 2007]. Спектр описываемых липидных нарушений при ПА различен, в то же время большинство авторов указывают на повышение проатерогенных фракций липидов и снижение - антиатерогенных [Jones S. M. et al., 2000]. По данным различных авторов частота выявления гиперурикемии при ПА составляет от 5,6 до 32% [Gladman D.D. et al., 1987]. Доказано, что гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, АГ, СД, ИР, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [Ockene I.S. et al., 2001]. Однако

остается неясным, является ли гиперурикемия причиной или следствием

кардиоваскулярной патологии, отражая наличие других факторов риска, таких как АГ, дислипидемия и СД [Vasan R.S. et al., 2005]. При ПА нередко встречаются различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет [Kimhi O. et al., 2007]. Обращает на себя внимание, что уровень смертности при ПА значительно выше, чем в популяции [Gladman D.D., 2008]. Основной причиной летальных исходов являются сердечно-сосудистые заболевания. Обращает на себя внимание наличие ассоциации кардиоваскулярных катастроф с увеличением сывороточного уровня многих медиаторов, традиционно использующихся для оценки активности воспалительного процесса, прежде всего, СРБ [Насонов Е.Л., 2002]. Известно, что медиаторы воспаления вырабатываются в основном Т- лимфоцитами и макрофагами, как и жировой тканью [Bennett B. D., 1996]. Последняя продуцирует более 50 цитокинов (или адипокинов), влияющих на различные патологические процессы, включая иммунопатологию и воспаление. Лептин - цитокиноподобный гормон, продуцируется исключительно адипоцитами [Bernotiene E. et al., 2006]. Жировая ткань экспрессирует также и целый ряд провоспалительных пептидов, в том числе ФНО-б, ИЛ-1 и другие [Otero M. et al., 2006]. Характер взаимосвязи и взаимообусловленности метаболических нарушений и иммуновоспалительных маркеров при ПА остается дисскутабельным. В то же время выяснение этого вопроса имеет первостепенное значение в профилактике метаболических нарушений и сердечно-сосудистых осложнений у больных ПА.

1.4 Современные методы лечения псориатического артрита

Лечение больных псориазом, и тем более ПА, представляет собой сложную задачу [Шахтмейстер И.Я., Каменных Е.В. ,1990, ]. У больных псориазом, независимо от выраженности кожных проявлений, могут развиться признаки псориатического артрита, с необратимой деформацией мелких суставов кистей, стоп, и позвоночника, что естественно требует патогенетической коррекции аутоиммунных и метаболических процессов, развивающихся в не только в суставной щели, но и во всем суставном аппарате , сухожилиях, надкостнице. Особое внимание должно уделяться псориатической ониходистрофии, которая является одним из ранних клинических признаков псориатического артрита и требует особого терапевтического воздействия [Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н.,1989, Милевская С.Г.,1991].

Наиболее распространенными методами терапии ПА является использование системных глюкокортикоидов, цитостатиков ( метатрексат), нестероидные противовоспалительные средства, внутрисуставные инъекции кортикостероидных препаратов [С.Г. Лыкова, О.Б. Немчанинова, О.С. Петренко,2003 Маннанов А.М., Ходжаева С.М.,Бабабекова Н.Б.,Ибрагимова К.А.,2011, Лашииа И.Ю., Асеева Е.А., Соловьев С.К.,2000].

С учетом значительной эндогенной интоксикации , выявляемой у больных псориазом и ПА, разработаны методы терапии с применением детоксицирующих средств [Рахматов А.Б., Худжамбердыев О.А., 2009, Коротаева Т. В., Насонов Е. Л.,2009 ].

Рахматов А.Б., и соавт., (2001) применяли у больных ПА диклофенак -натрия (Rivofarm) в суточной дозировке 200 мг (на 2 приема) в течение 20 дней, наряду с десенсибилизирующими и антигистаминными препаратами. Проведенное лечение показало что препарат по эффективности не уступает метатрексату, oцениваемому традиционно как один из лучших в лечении ПA.

Башлыкова Т.М. (1976), основываясь на методе термографии, применяла при лечении больных ПА препараты метиндол (по 25мг 2-3 раза в день в течение 1,5-2 месяца), бруфен (по 200 мг 3-4 раза в день в течение 1,5-2 месяцев), румалон (по 1 мл внутримышечно через день, на курс лечения 20-25 инъекций).

Харамильо Паке Л.Ф. указал на целесообразность применения тактивина в комплексном лечении больных ПА ( 5 п/к инъекций ежедневно по 100мкг, затем каждые 7 дней в течение 6 месяцев) [Hoehler Т., Marker-Hermann E. ,2001, Jackson C.G. .2001 ].

Коротаева Т.В. и соавт ( 1991) рекомендовали назначать больным ПА плазмоферез и плазмофильтрацию, учитывая выявленные нарушения микроциркуляции, гемореологические расстройства, коррелирующие с показателями гемоциркуляции [Коротаева Т. В., Насонов Е. Л. ,2009].

Были также апробированы препараты синактен-депо и немисулид (Рахматов А.Б., Чиченина И.В., 1988, Рахматов А.Б., Солиев Т.С, Арифжанов К.Р., Шилина Т.А., 2001), осмобенно показанный при наличие сопутствующих гастропатий. Имеются сообщения об эффективности применения препаратов железа (оксиферрискорбон) [Шахтмейстер И.Я., Каменных Е.В., 1990] .

Кешилева Р.К. и соавт. (2010), применяли системные энзимные препараты - контаб, вобэнзим, которые представляют комбинацию натуральных высоко активных энзимов растительного и животного происхождения. Действуя системно, энзимы реализуют свое противовоспалительное действие, иммуномодулирующее и ангиопротективное действие [Гариб И.Ф, 2005, Рансбергер К, 2003, Насонова В.А., 2003]

В последние годы в связи с открытием повышения ФНО-6 ключевой терапевтической целью многих биологических противоревматических средств стали цитокины. К ним относят этанерцепт и инфликсимаб. Этанерцепт - генетически разработанный димер внеклеточного домена рецептора р75ФНО-6 , который сливается с константной областью человеческого иммуноглобулина 1. В литературе имеются сообщения об эффективности применения этанерцепта при лечении псориаза [Kalso J.V.,Jones R.T., Jungingers J.M., 2001, Mtase P.J., Gott B.S., Metz J.,2001]

...