Нарушения пуринового обмена у больных псориатическим артритом и методы его коррекции

Другой препарат - инфликсимаб, который весьма успешно используется с 1999 г для лечения ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита, начиная с 2005 г.,стал использоваться в комплексном лечении ПА [Antoni C, Smolen J.,2003]. Отмечено положительное влияние препарата как на кожно-суставной синдром, так и на деструктивные поражения псориатического артрита, особенно псориатического дактилита и энтезопатии (воспаление в области надкостницы и связок), что является самой резистентной разновидностью патологических измекнений, доставляющей большие страдания, чем даже боль [Krueger G., Lebwohl M., Gottlieb A.B., Mease A J.,2002, Lacaille D, Stein HB, Raboud J, Klinkhoff AV.,2000].

Обычная базисная терапия (общепринятая терапия), подавляя воспалительные явления, не влияют на пролиферативные процессы, что быстро приводит к деформации суставов. Препарат особенно показан при спондилите, когда все традиционные средства остаются беспомощными .

Учитывая частое развитие метаболических изменений и холецистобилиарного синдрома у больных ПА , Рахматов А.Б., Кешилева Р.К. (2012) в комплекс лечения рекомендуют применение гепатопротекторов, в частности препарат Гепа-Мерц. Активными веществами препарата являются L-орнитин- L-аспартат ( аминокислоты), которые обеспечивают конечную стадию метаболизма белка в печени и способствуют восстановлению энергетического потенциала клетки. При назначении препарата Гепа-мерц учитывают индекс PASI, торпидность течения псориаза на фоне стандартной терапии, изменение биохимических показателей крови (АлТ,АсТ и др). Препарат назначают по 1 саше 3 раза в день в течение 20-30 дней. Авторы отмечают заметное снижение трансаминаз, уменьшение повышенного уровня мочевой кислоты, общего билирубина и щелочной фосфатазы, при этом на фоне позитивной динамики патологического процесса отмечается хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов [Рахматов А.Б. , 2009,2011,Аляви С,2009,Маннанов А.М., Ходжаева С.М.,Бабабекова Н.Б.,Ибрагимова К.А.,2011].

Обобщение результативности исторически укоренившихся методов лечения ПА и новых современных технологий позволило разработать алгоритм проведения этапных лечебно-профилактических мероприятий при резистентных формах артропатического псориаза, включающие на первых этапах 1.детоксицирующую терапию (энтеросгель, сорбекс, реосорбилакт), 2.устранение доминирующих сопутствующих поражений и системных проявлений псориаза и метаболических синдромов (антиоксиданты, гепатопротекторы, эубиотики). 3.применение симптомомодифицирующих препаратов (стандартные дозы НПВП :диклофенак -натрия, нимесулид, ентерококсиб) или внутрисуставные инъекции ГКС. При неэффективности лечения до 2 месяцев от начала развития ПА применяют раннее и агрессивное лечение болезньмодифицирующими препаратами (БМП: сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн, лефлуномид), затем назначают иммунобиологические препараты (этанерцепт и инфликсимаб ). При дальнейшем прогрессировании процесса и малой эффективности использованных средств применяют комбинированные схемы БМП, иммунобиологических препаратов и экстракорпоральных методов ( гемосорбция, плазмоферез, хирургическое лечение) [Сызон О.О.,Степаненко В.И.,2012 Lacaille D, Stein HB, Raboud J, Klinkhoff AV. ,2009, Antoni C, Smolen J. ,2003 ].

Таким образом, проблема профилактики и эффективного лечения псориаза и псориатического артрита остается чрезвычайно актуальной. Изучение особенностей липидного и пуринового обмена ,выяснение клинико-биохимических параллелий способствует оптимизации методов комплексной терапии и предотвратит развитие тяжелых форм псориатической болезни.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Краткая характеристика больных псориазом

Проспективные клинические наблюдения проводились у 117 больных различными клиническими формами псориаза, получавших стационарное лечение в ТашОКВД и КБ№1 ТМА

Ретроспективные исследования проводили на материале архива ташкентского областного КВД в период 2010-2011г. Изучены истории болезни 250 больных, жителей городов и районов Ташкентской области, в возрасте от 20 лет.

2.2 Методы клинико-лабораторного обследования и контроля

Клинический диагноз устанавливали на основании характерных высыпаний на коже: папулы, бляшки с типичной локализацией на коже туловища, конечностей, волосистой части головы, а также определения специфических дерматологических феноменов - псориатической триады Ауспитца, изоморфной реакции Кебнера, точечной ониходистрофии. В оценке клинической картины придерживались общепринятой классификации с установлением стадии активности патологического процесса ( прогрессивная, стационарная, регрессивная), а также типа заболевания в соответствии с сезонностью обострений.

Больным проводились общие клинические исследования: общий анализ крови, мочи, исследование кала на глистные инвазии, при необходимости исследование биохимических показателей крови, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря. Проводили рентгенологическое исследование суставов, исследовали уровень глюкозы крови, содержание белка, АЛТ, АСТ, билирубина, уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты, ревматоидный фактор (РФ), ревмапробы, ЛЕ-клетки. У всех больных исследовали серологические реакции крови на реакцию Вассермана. По показаниям больных псориатическим артритом обследовали на урогенитальные инфекции (хламидиоз).

2.3 Методы оценки активности псориатического процесса

Активность псориатического процесса и тяжесть воспалимтельных изменений оценивали с помощью специального стандартизированного индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) Оценка данного индекса позволяет определять также и эффективность проведенного лечения. По правилам индекс должен быть определен до, в процессе и в конце лечения. Необходимо указать, что данный индекс представлен целым числом от 0(отсутствие болезни) до 72(наиболее тяжелое течение псориаза) , когда оценивается не только площадь псориатического поражения, но и такие клинические признаки как эритема, интенсивность шелушения и инфильтрации (Рахматов А.Б., 2009)

Для определения индекса PASI тело пациента условно разделяют на 4 региона (ноги-40% общего покрова, туловище - 30%, руки- 20%, голова - 10%). Состояние каждого из этих отделов оценивают 0т 0 до 6 баллов в зависимости от степени поражения:

0% оцениваемой области - 0 баллов

Меньше 10% оцениваемой области - 1 балл

10-29% оцениваемой области - 2 балла

30-49% оцениваемой области -3 балла

50-69%оцениваемой области - 4 баллов

70-89%-оцениваемой области - 5 баллов

90-100%оцениваемой области - 6 баллов.

Далее оценивается отдельно интенсивность от 0 (отсутствие признака) до 4 (максимальная степень проявления) - каждого из 3 клинических признаков: эритема, шелушение, инфильтрация. После этого для каждой области вычисляют свой индекс по формуле:

(эритема+шелушение+инфильтрация) х степень поражения х весовой коэффициент области.

Весовой коэффициент области соответствует площади поверхности кожи : ноги - 0,4, туловище - 0,3, руги -0,2, голова 0,1. После подсчета индекса для четырех областей суммируют полученные показатели и получают суммарный индекс PASI ( табл.2.1.)

Табл. 2.1. Определение индекса PASI

область	эритема	шелушение	инфильтрация	Степень поражения	Весовой коэффициент	PASI
Голова	0-4	0-4	0-4	0-6	0,1	0 -7,2
Руки	0-4	0-4	0-4	0-6	0,2	0-14,4
Туловище	0-4	0-4	0-4	0-6	0,3	0-21,6
ноги	0-4	0-4	0-4	0-6	0,4	0-28,8

Эффективность лечения оценивали по процентному уменьшению индекса PASI . Общепринятыми являются следующие сокращения:

PASI 50 , PASI- 75, PASI-90, что соответствует снижению индекса на 50, 75, 90 процентов исходного соответственно. Снижение индекса до 75% является показателем достижения адекватного терапевтического эффекта.

При прогрессирующей стадии псориаза PASI обычно превышает 20-30 баллов, индексы эритемы и инфильтрации находятся в верхних пределах (2-4балла). Для стационарной стадии характерно более низкие показатели PASI - 15-20 баллов и более умеренные индексы эритемы, инфильтрации и шелушения.

Активность псориатического артрита определяли по классификации Бадокина В.В.,1995.

Табл.2.2. Диагностические критерии псориатического артрита

Критерии
1. Диагностические критерии:
Псориатические высыпания на коже	+5
Псориаз ногтевых пластинок	+2
Псориаз кожи у родственников 1 степени родства	+1
Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей	+5
Артрит 3 суставов одного и того же пальца	+5
Разнонаправленные подвывихи пальцев рук	+4
Ассимметричный хронический артрит	+2
Багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью	+5
Сосискообразная дефигурация пальцев стоп	+3
Параллелизм течения кожного и суставного синдрома	+4
Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на протяжении не менее 3 месяцев	+1
Серонегативность по ревматоидному фактору (РФ)	+2
Акральный остеолиз	+5
Анкилоз дистальных м/ф суставов кистей и/или пл/ф	+5
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита	+2
Синдесмосомы или паравертебральные оссификации	+4
2. Критерии исключения
Отсутствие псориаза	-5
Серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ)	-5
Ревматоидные узелки	-5
Тофусы	-5
Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией	-5

2.4 Методы лечения и контроля

В соответствии с поставленными в работе задачами лечение больных псориазом и псориатическим артритом проводили в 2 группах сравнения в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения больных кожными заболеваниями и ИППП» (2012). Всем больным в обеих группах назначали общее лечение традиционными препаратами : антигистаминные препараты, витамины группы В, витамины А, С, никотиновую кислоту; седативные, дезинтоксикационные препараты, при наличии сопутствующей патологии назначали симптоматические средства.

Наружное лечение проводили поэтапно в зависимости от стадии патологического процесса и распространенности высыпаний. В прогрессирующей стадии лечение начинали с 1-2кратного смазывания кожного покрова 2% салициловой мазью, ланолиновым кремом, 5% борной мазью с добавлением топических стероидных препаратов - целестодерм, синафлан, дермовейт,адвантан, кандидерм.

Лечение псориатического артрита (ПА) назначали базисные препараты разных групп: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Индометацин 25 мг,Диклофенак 3,0 в/м,Ортофен 0,2мг,Диклоберл 3,0в/м. В более тяжелых случаях при неэффективности НПВП назначали

Метатрексат по 25 мг, Циклофосфан 200мг в/с,Преднизолон, Сульфасалазин .

В группе сравнения, учитывая частое развитие метаболических изменений и холецистобилиарного синдрома у больных ПА, на фоне традиционной терапии назначали препарат Гепа-Мерц. Активными веществами препарата являются L-орнитин- L-аспартат (аминокислоты), которые обеспечивают конечную стадию метаболизма белка в печени и способствуют восстановлению энергетического потенциала клетки. При назначении препарата Гепа-мерц учитывают индекс PASI, торпидность течения псориаза на фоне стандартной терапии, изменение биохимических показателей крови (АлТ,АсТ и др). Препарат назначали первые 7-10 дней е/дн, в/в,по 2-3 мл на фи физрастворе, далее по 1 саше 3 раза в день в течение 20-30 дней или гранулят по 1 пакетику 1 раз в день [ ].

Эффективность лечения оценивали по динамике клинических проявлений, сокращению индекса PASI, а также на основании динамики биохимических показателей крови, уровня липидов и мочевой кислоты.

Отдаленные результаты оценивали по продолжительности ремиссии и числу рецидивов после окончания лечения в течение 2-3 лет наблюдения.

2.5 Методы статистической обработки

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. Достоверными считали различия Р меньше или равное 0,05, P<0,05

Глава 3. Собственные исследования

3.1 Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска поражения костно-суставного аппарата у больных псориазом по данным ретроспективных исследований

Для определения частоты выявления псориатической артропатии проводили ретроспективный анализ заболеваемости псориазом в Ташкентской области. Методом случайной выборки проанализированы 250 историй болезни жителей городов и сельских районов из архива Ташкентского областного КВД за 2010г. Больные были в возрасте 20-60 лет, дети и подростки в исследование не включали.

В числе больных женщин было 54,2% , мужчин 45,8%.

Рис.3.1. Половая структура больных псориазом по материалам ретроспективных исследований

Распределение больных по возрастным группам было примерно одинаковое. Большинство больных были в возрасте 20-29 лет - 37,5%, в возрасте 30-39 лет -25,0%, 40-49 лет - 29.2%, старше 50 -8,5% (Таб.1).

Табл.3.1 Возрастная структура больных псориазом

	20-29 лет	30-39 лет	40-49лет	Старше 50 л
	(37,5%)	25,0%	(29,2%)	8,5%

По профессиональной принадлежности больные распределялись следующим образом: рабочих было 35,4%, служащих 18,8%, домохозяек 14,6%, не имели работы 14,6% , студентов, инвалидов и пенсионеров 16,6%. В ряде случаев у лиц рабочих профессий провоцирующим фактором развития обострений псориаза мог служить контакт с горюче-смазочными веществами. Сведения о профессиональной принадлежности больных представлены в табл. 2.

Табл.3.2. Профессиональный состав больных псориазом

раб.	служ.	д/Х	н/р	Студентов,пенсионеров и инвалидов.
(35,4%)	(18,8%)	(14,6%)	(14,6%)	(16,6%)

В отдельных случаях больные связывали начало заболевания или обострений с конкретными факторами, в том числе с погрешностями в питании и нарушении диеты, стрессовыми ситуациями, перенесенными респираторными и вирусными инфекциями, В 12,5% случаев у больных имели место случаи семейного псориаза у близких или дальних родственников. У 6,2% больных псориатический процесс протекал на фоне различных соматических заболеваний. Однако в большинстве случаев 43,8% имело место сочетание нескольких причин. У 23,9% больных идентифицировать факторы риска не удалось (табл.3)

Табл. 3.3. Некоторые предполагаемые причинные факторы псориаза

Причинные факторы не идентифицированы	22,9%
ОРЗ	4,2%
соматические болезни	6,2%
проф. и бытовые вредности	4,2%
пищевой фактор	6,2%
наследственность	12,5%
несколько причин	43,8%

Продолжительность болезни варьировала в широких пределах и колебалась от нескольких месяцев до 10 лет и более.

Табл.3.4 Продолжительность заболевания у больных псориазом

до года	1-2 г.	3-5 г.	6-10 г.	> 10
(6,3%)	(10,4%)	(22,9%)	(33,3%)	(27,1%)

Среди наблюдаемых нами больных у 12,5% было диагностированы заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, в том числе хронический гастрит - 6,2% и хронический холецистит (2,0%). У 8,3% больных отмечались хронические заболевания лор-органов - тонзиллит, гауморит; у 2,0% - гипертоническая болезнь, часто выявлялась железодефицитная анемия (4,2%) , глистные инвазии, в том числе энтеробиоз (4,2%) и кишечный лямблиоз (2,0%). В 2,0% псориаз развивался на фоне сахарного диабета

таб. 3.5 Сопутствующие заболевания у больных псориазом

зоб	(12,5%)
хронический тонзиллит	(8,3%)
хронический гастрит	(6,2%)
железодефицитная анемия	(4,2%)
энтеробиоз	(4,2%)
кишечный лямблиоз	(2,0%)
гипертоническая болезнь	(2,0%)
сахарный диабет	(2,0%)
хронический холецистит	(2,0%)

Клинический диагноз устанавливали на основании типичной клинической картины, характерных высыпаний на коже: папул лентикулярного и нумулярного характера, бляшки, очаги ; с типичной локализацией на коже туловища, конечностей, волосистой части головы, а также на основании выявления специфических дерматологических феноменов - псориатической триады Ауспитца, изоморфной реакции Кебнера, точечной ониходистрофии. В оценке клинической картины придерживались общепринятой классификации с установлением стадии патологического процесса, клинической разновидности, типа в зависимости от сезонности обострений.

Табл.3.6 Структура клинических форм псориаза

Клиническая форма псориаза	Частота встречаемости
Распространенный (вульгарный)	(85,4%)
каплевидный	(1,9%)
интертригинозный	(3,4%)
экссудативный	(14,1%)
Ограниченный (бляшечный)	(10,4%)
ладонно- подошвенный	(22,1%)
Себорейный	(12,1%)
Пустулезный	(3,4%)
Псориатическая эритродермия	(7,7%)
Артропатический псориаз	14,0%

Табл. 3.7. Показатели активности псориатического процесса в зависимости от клинической стадии течения псориаза

прогрессиирующая	стационарная
Клинические признаки	Число Б-х	Клинические признаки	Число Б-х
Появление новых элементов, нарастание количества и площади пораженных участков, усиление гиперкератоза, выраженная положительная триада Ауспитца, феномен Кебнера	(85,4%)	Стабилизация патологического процесса, выраженный гиперкератоз, инфильтрация в области папул, бляшек и очагов, Положительная трада Ауспитца	(14,5%)

Табл.3.8. Распределение больных псориазом в зависимости от сезонности

зимний	летний	Смешанный
39%	46%	15%

У подавляющего большинства больных отмечался распространенный вульгарный псориаз, при этом в процесс в особенности при длительном течении вовлекались большие участки кожи на туловище, конечностях, волосистой части головы.

Ограниченное поражение в виде немногочисленных псориатических бляшек отмечалось реже, однако следует отметить, что соотносительно высокой частотой встречается в последние годы ладонно-подошвенная форма псориаза, в особенности у женщин в возрасте 30-50 лет. При этом более половины пациенток предъявляют жалобы на болезненность и ограничение движений в 1 или нескольких суставах.

Изолированное или сочетанное поражение кожи волосистой части головы также значительно увеличилось в структуре псориатических манифестаций. В целом себорейный псориаз отмечался у 12,1% больных. У большинства больных псориатический процесс сопровождался различными ониходистрофиями, в целом - 11 больных имели моно- или полисимптомное поражение ногтевых пластинок пальцев кистей и стоп, в том числе точечную ониходистрофию типа «енапертска», а также изменения в виде онихогрифоза и онихолизиса .

Участились случаи тяжелого течения псориаза в виде псориатической эритродермии, пустулезного и экссудативного псориаза, а также псориатической артропатии. Установлено, что одной из наиболее важных причин , способствующих развитию тяжелых осложнений и клинических разновидностей псориаза , является нерациональная терапия раздражающими наружными средствами, лечение иммуносупрессивными препаратами и кортикостероидными средствами, а также ПУВА-терапия.

Фотохимиотерапия пользуется наибольшей популярностью в лечении ряда дерматозов, однако отмечено снижение эффективности ПУВА-терапии, развитием фототоксических реакций в связи с передозировкой фотосенсибилизаторов и ятрогенных осложнений со стороны гепатобилиарной и эндокринной системы. Негативное влияние ФТХ может усугубляться канцерогенным эффектом в особенности в условиях аридного климата Узбекистана. В связи с этим представляло интерес раделение пациентов в зависимости от вида и объема получаемого ранее лечения и его эффективности.

Большинство больных в прошлом получали фотохимиотерапию (ПУВА) по стандартной методике. Фотосенсибилизирующие препараты - псорален, меланоцил назначали за 2 часа до сеанса облучения в виде таблеток. Дозу фотосенсибилизаторов рассчитывали в соответствии с существующими нормативами.

Продолжительность болезни у больных псориазом составляла от нескольких месяцев до 8 лет и более. Небольшая давность болезни - до 1 года отмечалась у 16 % больных КПЛ, у 7% больных псориазом. В основном это были лица с дебютом заболевания и обычным течением процесса. У части больных отмечалось затяжное течение, неполные ремиссии, обострения процесса на фоне получаемого лечения, осложнения лечения с последующим обострением.

В большинстве случаев отмечалось хронически-рецидивирующее течение. Здесь у 36% больных отмечались редкие обострения 1 раз в год, 1 раз в 2-3 года. Частые обострения -2-3 раза в год - отмечались у 46% больных.

С увеличением срока заболевания чаще возникали ятрогенные осложнения, в том числе в связи с нерациональным использованием аллопатических и физиотерапевтических методов и ГКС. Чаще отмечалось затяжное течение, устойчивость к терапии, увеличивалась частота рецидивов, продолжительность стационарного лечения.

При сравнении результатов ранее получаемого лечения установлено, что ятрогенные осложнения в анамнезе в целом отмечались в 16,8%. Со стороны кожи наиболее часто возникали аллергические лекарственные дерматиты, а также УФО- дерматиты после ПУВА, синдром отмены ГКС, пиодермии, реже - эритродермия. Со стороны соматического статуса отмечались - транзиторная гипертония, гипертонические кризы, дисфункции ЖКТ. Противопоказания к ПУВА-терапии были у 77 пациентов (возраст, ГБ, перенесенный гепатит, онкологический риск), в том числе летний тип псориаза.

Следует отметить, что при назначении ПУВА-терапии увеличивается частота методологическх погрешностей (несоответствие дозы фотосенсибилизаторов, подмена селективной методикой без учета длины волны УФО, типа кожи и др). Наряду с артифициальными дерматитами возникают «обострения на фоне обострения», вероятно ввиду неполноценности УФО дозирования. Это приводит к замене метода часто с назначением системной стероидной терапии.

Изменение плана лечения в связи с неэффективностью или осложнениями в целом отмечались у 43 больных, в том числе у 27 с применением ГКС. У 9 из них отмечался синдром отмены и стероидная зависимость. Псориатическая артопатия отмечалась у 35 больных, что составило 14%. Псориатический артрит чаще развивался у больных с распространенными , часто рецидивирующими формами псориаза с летним и/или смешанным типом сезонности, у больных с эритродермией и пустулезной формой псориаза.

Табл.3.9. Частота возникновения псориатического артрита у больных псориазом

Клинические симптомы распространенных и ограниченных форм псориаза	Число больных	Частота развития псориатического артрита
Распространенный	213 (85,2 %)	24
ограниченный	37(14,8%)	11
вульгарный	92(36,8%)	8
каплевидный	5 (1,9%)	-
интертригинозный	8 (3,2%)	2
экссудативный	23(9,2%)	6
бляшечный	17 (6,8%)	4
ладонно- подошвенный	22(8,8%)	5
Себорейный	12(4,8%)	-
Пустулезный	8(3,2%)	4
Псориатическая эритродермия	12(4,8%)	6
Артропатический псориаз	14,0%	35
Псориатическая ониходистрофия		27

Артропатический псориаз, установленный на основании результатов комплексного клинико- рентгенологического обследования , был диагностирован только у 35 больных , что составило 14,0%. Однако , по данным историй болезни, жалобы на периодические боли в суставах и чувство скованности отмечали 62 больных (24,8%). Большинство больных не получало специализированного лечения суставного синдрома.

Таким образом, результаты ретроспективного анализа свидетельствуют, что в структуре псориаза преобладают распространенные хронически-рецидивирующие формы заболевания, часто сочетающиеся с разнообразными заболеваниями внутренних органов. При рентгенологическом обследовании артропатия чаще выявляется при распространенных формах псориаза с длительным сроком болезни, а также у всех больных эритродермией, однако частота выявления случаев артропатии при ограниченных формах незначительно ниже. В то же время , у большинства больных отмечались разнообразные ониходистрофии, что считается ранним прогностическим признаком артропатии. Это указывает на необходимость проведения рентгенологического обследования уже на начальных этапах болезни, в том числе при ограниченных формах заболевания, и в особенности при наличии ониходистрофии. Высокая частота выявления патологии желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, сердечно-сосудистых нарушений свидетельствует о возможности метаболических нарушений у больных псориатической болезнью, что требует детального изучения и терапевтической коррекции.

3.2 Соотношение клинических проявлений кожного и суставного синдромов у больных псориазом и псориатическим артритом

Согласно бытующим ранее представлениям ПА формируется как осложнение тяжело протекающих форм псориаза и развивается на фоне имеющихся кожных высыпаний, что доказывает несомненный характер системных патологических изменений. Однако в результате многочисленных международных исследований было установлено, на фоне кожных эффлоресценций ПА развивается лишь у 50-65% , у 8-10% отмечается одномоментное поражение кожи и суставов, а в 15-25% случаев суставной синдром превалирует над кожными проявлениями [Бадокин В.В., 1993, Беляев Г. М., Рижко П.П., 2005, Eshed I., Bollow M.,et al.,2007 ].

Выяснение особенностей клинических взаимоотношений и сочетания вариантов кожно-суставных изменений у больных псориазом способствует разработке более точных диагностических критериев дерматоза и ПА, определению факторов риска прогредиентного течения и позволит разработать оптимальные схемы профилактики и лечения.

Под наблюдением было 117 больных псориазом, из них у 60 был установлен псориатический артрит (ПА). Проведен сравнительный анализ особенностей клинического течения и факторов риска у 57 больных псориазом и у 60 больных с ПА.

Большинство больных псориазом было в возрасте 20-29 лет (Таб.3.2.1). Средний возраст больных составил 33,1+ 3,4 лет. Мужчин было 31(54,4+6,6%) , женщин -26 (45,6+6,6%). По возрасту и полу больные распределялись следующим образом: в возрасте 20-29 лет женщин было 18,1%, мужчин - 33,4%, в возрасте 30-39 лет мужчин было - 14%, женщин-7%, в возрасте 40-49 мужчин было 3,3%, женщины составили 5,3%, , в возрасте старше 50 лет преобладали женщины 5,3% (мужчин было 3,6%).

Табл. 3.2.1. Возрастная структура больных псориазом

	20-29лет	30-39лет	40-49лет	Старше 50 лет
Мужчины	33,4%	14%	3,3%-	3,6%
Женщины	28,1%	7%	5,3%	5,3%
всего	61,5%	21,0%	8,6%	8,9%

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что хронический тонзиллит наблюдался у 8 (14,0+4,6%), хронический гепатит - у 3(5,3+0,3,0%), хронический холецистит у 5(8,8%+3,7%), лямблиоз - у 2(3,5+2,4%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 6( 10,5+4,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 4 (10,3+4,9%).



Рис .3.2.1. Структура сопутствующих заболеваний у больных псориазом

Таким образом, у 52% больных псориаз развивался и сочетался с различными сопутствующими заболеваниями, что может являться фактором риска развития более тяжелых проявлений псориатической болезни.

Продолжительность болезни, характер и частота обострений, изменение клинической картины в период последнего обострения могут расцениваться как факторы прогредиентного течения псориаза и подлежат тщательному анализу.

Длительность заболевания от 1 до 4 лет отмечалась у 19,3% мужчин и у стольких же женщин. Продолжительность болезни 5-9-10-14 лет в целом составила среди мужчин 29,8% и среди женщин 12,3%, давность болезни 15-19 лет среди мужчин составила 3,5%, среди женщин - 5,3%. Очень высокая продолжительность болезни от 20 до 24 лет отмечалась у 1,8% мужчин и 1,8% женщин, свыше 25 лет страдали псориазом 4% больных.



Рис. 3.2.2. Распределение больных псориазом в зависимости от пола и давности патологического процесса.

Клинический диагноз устанавливали на основании типичной клинической картины, характерных высыпаний на коже: папул лентикулярного и нумулярного характера, бляшек и очагов; с типичной локализацией на коже туловища, конечностей, волосистой части головы, а также на основании выявления специфических дерматологических феноменов - псориатической триады Ауспитца, изоморфной реакции Кебнера, точечной ониходистрофии и др. В оценке клинической картины придерживались общепринятой классификации с установлением стадии патологического процесса, клинической разновидности, типа в зависимости от сезонности обострений

Большинство больных (98,9%) находились в прогрессирующей стадии псориаза в связи с чем были госпитализированы в стационар ТашОКВД.

Первичный элемент представлен плоской воспалительной папулой размером 0,4-0,5 см, округлой формы, которая постепенно увеличиваясь за счет периферического роста, превращается в более крупные высыпания нумуллярного характера, а также бляшки и очаги различного размера и конфигурации. Папулы розовоато-красного цвета, по периферии заметна ярко-красная каемка (симптом Пильнова). Свежие высыпания также имеют более яркое красное окрашивание, со временем они покрываются сухими рыхлыми, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками.

Очаги поражения имели типичную локализацию, по частоте вовлечения в патологический процесс как в начале обострения (первичная локализация), так и в процессе его развития (вторичная локализация) наиболее частой локализация приходится на туловище и верхние конечности. Более 70% больных имели множественные очаги с поражением разных участков тела.

Таблица 3.2.2. Локализация очагов поражения у больных псориазом в прогрессирующей стадии процесса.

локализация	первичная	вторичная
	Число б- х абс	%	Число б-х, абс	%
Волосистая часть головы	12	21,1+5,4	21	36,8+6,4
Лицо, шея	6	10,5+4,1	27	47,4+6,6
Руки, ноги	32	56,1+6,6	57	100,0
туловище	33	57,9+6,5	57	100,0
Ладони, подошвы	6	10,5+4,1	27	47,4+6,6
Коленные суставы	16	28,1+6,0	42	73,7+5,8
Локтевые суставы	29	50,9+6,6	14	24,6+5,7
Множественная локализация	29	50,9+6,6	42	73,7 +5,33
Ногти	6	10,5+4,1	27	47,4+6,6

Для прогрессивной стадии псориаза характерен положительный феномен Кебнера (изоморфная реакция). Положительный симптом Кебнера проявлялся линейным расположением папул на местах повышенного трения, расчесов, инъекций, повторяя очертания раздражения. Объясняется феномен Кебнера наличием резко выраженного гиперергического состояния, при котором даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Малейшее, даже физиологически нормальное раздражение, сопровождается образованием папул.

При себорейной форме псориаза папулы и бляшки расположенные на волосистой части головы, в большей степени концентрировались на границе в области лба (псориатическая корона), в области ушных раковин, заушной области. При этом в области поражения не отмечалось атрофии и выпадения волос. Обильное шелушение, имеющее вид «перхоти» являлось одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу.

Поражение ладоней и подошв отмечалось у больных распространенными формами псориаза, в особенности у больных пустулезным псориазом и псориатической эритродермией и сочеталось с различными видами ониходистрофии. Очаги инфильтрации характеризовались четкими границами, розовато-красной окраской, с выраженным шелушением, лихенификацией, трещинами.

Ониходистрофия отмечалась у 6 больных, в том числе у 3 отмечался онихолизис, у 4 точечная ониходистрофия(«симптом наперстка»).

Псориатическая эритродермия отмечалась у 4 больных, как правило в результате нерационального местного лечения раздражающими препаратами , а также при значительных нарушениях питания.

Табл. 3.2.3. Структура клинических форм псориаза

распространенный
вульгарный	экссудативный	эритродермия	пустулезный	бляшечный	Себорейный
32	4	4	2	8	7

У 15 больных процесс носил ограниченный характер и локализовался в области туловища, голеней в ивде немногочисленных бляшек округлой формы, размером от 3х4 см до 6х7 см, с характерным шелушением и положительной триадой Ауспитца. У 7 пациентов отмечалось изолированное поражение только волосистой части головы (себорейная форма псориаза). У 32 больных ( %) процесс был распространенным.

Для объективной оценки тяжести псориатического процесса , а также для последующей оценки динамики клинических проявлений и мониторинга эффективности терапии ,учитывали индекс PASI с определением размеров очагов, интесивности инфильтрации, шелушения, окраски псориатических элементов. За максимальный индекс принимали PASI,равный 72. Легкую степень псориаза оценивали как 0-10, среднюю - 10-50, тяжелую - 50-70 баллов. С целью выполнения поставленных в работе задач все больные были распределены в 2 группы, репрезентативные по основным группообразующим признакам, и в зависимости от предполагаемой впоследствии терапии.

В 1 группе сравнения до начала лечения отмечалось следующее распределение. У 19 больных псориаз характеризовался умеренно выраженной инфильтрацией, шелушением и розовым окрашиванием бляшек. У 25 человек эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести и у 4 отмечалась значительбная инфильтрация, обильное шелушение и ярко-розовая окраска элементов. Индекс PASI до лечения варьировал от 4 до 72 баллов, составляя в среднем при распространенной форме псориаза в прогрессирующей стадии 34,8+2,1 балла, в стационарной стадии- 23,7+2,4 балла и в группе больных с тяжелыми формами псориаза 53,8+6,8

Во 2 группе сравнения у 5 больных псориатические очаги характеризовались умеренно выраженной инфильтрацией, шелушением и розовым окаршиванием бляшек. У 17 больных эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести и у 12 была выраженная инфильтрация кожи, обильное шелушение и яркая розово-синюшная окраска элементов, а также изменения в суставах . Значения индекса PASI до лечения колебались от 10,8 до 72 балла, составляя в среднем при распространенной форме псориаза в прогрессирующей стадии 32,0+2,7, в стационарной стадии - 30,3+ 4,4 балла и в группе с тятяжелыми формами пустулезного, артропатического и эритродермического псориаза -41,0+7,9.

Табл.3.2.4. Показатели активности псориаза согласно индексу PASI

Клиническая форма псориаза	1 группа (традиционная терапия)	2 группа (традиционная терапия + Гепа-Мерц)
Распространенный псориаз: -Прогрессирующая стадия	34,8+ 2,1	32,0+2,7
-Стационарная стадия	23,7+2,4	30,3+4,4
Тяжелые формы псориаза Артропатический, пустулезный, эритродермия)	53,8+6,8	41,0+7,9

При клинико - лабораторном обследовании установлены умеренные изменения гемограммы, выражающиеся в транзиторном увеличении количества лейкоцитов и повышении значений СОЭ до 16-19 мм/час. У части больных отмечалась умеренная анемия

Более выраженные изменения в общем анализе крови были выявлены при рецидивирующих, распространенных формах псориаза с торпидностью с проводимой терапии и частыми рецидивами.

Таким образом, среди больных псориазом преобладают лица среднего возраста с распространенными типичными поражениями кожи туловища, конечностей, волосистой части головы, с длительным хронически-рецидивирующим течением и частыми рецидивами

Рис.3.2.3 Больной Д., 34 г., распространенный псориаз, стационарная стадия, зимний тип

Рис. 3.2.4. Множественные лентикулярные папулы на коже туловища у больного прогрессивной стадией вульгарного псориаза. Феномен Кебнера

Рис.3.2.5. Больной Р., 25 лет , Псориаз вульгарный, прогрессивная форма, летний тип. Множествннные папулы, бляшки, обширное поражение туловища,конечностей



Рис 3.2.6. Себорейный псориаз. «Псориатическая корона»

Рис.3.2.7. Ладонно-подошвенный псориаз

Важное значение в возникновении и распространении псориаза имеют средовые факторы риска.

Психо-эмоциональные стрессовые состояния явились основной причиной обострения у 7(12,3+4,3%) больных. Возникновение и обострение псориаза может спровоцировать употребление алкоголя. Алкогольная интоксикация способствует генерализации процесса, возникновению осложнений, укорочению ремиссий. Пристрастие к алкоголю ограничивает возможности лечения. Наиболее часто , 16 больных (28,1+6,0%) возникновению первичных псориатических элементов и обострению кожного процесса предшествуют хронические инфекционные заболевания и острые респираторные вирусные инфекции.

Таблица 3.2.5. Средовые факторы, провоцирующие псориаз и его обострения.

Провоцирующие факторы	Начало заболевания	Обострения заболевания
	Число б-х,абс	%	Число б-х,абс	%
Стрессовые состояния, нервно-психические травмы	3	5,3+3,0	7	12,3+4,3
Инфекционные заболевания	5	8,8+3,7	16	28,1+6,0
Физические травмы и травматизация кожи	5	8,8+3,7	3	5,3+3,0
Гормональные изменения при беременности, родах, вскармливании, в подростковом и климактерическом периоде	2	3,5+2,4	8	14,0+4,6
Переохлаждение	1	1,8+1,7	0	0
0Интенсивная лекарственная терапия (иммуносупрессоры, фитопрепараты, наружные раздражающие средства)	2	3,5+2,4	4	7,0+4,3
Погрешности питания	6	10,5+4,1	5	8,8+3,7
Алкогольная интоксикация	1	1,8+1,7	4	7,0+4,3
Длительная инсоляция,перемена климата	5	8,8+3,7	7	12,3+4,3
Прочие факторы	27	47,4+6,6	3	5,3+3,0

Согласно данным литературы, при рецидивирующем течении процесса обострения чаще наступают осенью и зимой (зимняя форма болезни), однако в наших исследованиях 55,6% составляли больные со смешанным типом и 19,4% больные с неопределенным типом сезонности (рис. 3.2.8)



Рис.3.2.8. Распределение больных псориазом в зависимости от сезонности обострений

При осмотре больных клинически выраженной дефигурации суставов не выявлялось. Жалобы на боли в суставах периодически отмечали 4 больных с эритродермической и 2 с пустулезной формой псориаза. Рентгенологическое обследование суставов было проведено лишь 23 больным (40,4%), из них у 8 были выявлены псориатические изменения.

Таким образом, большинство больных было с типичными проявлениями распространенной и ограниченной формы псориаза, в активной стадии патологического процесса. Заболевание зачастую сопровождалось выраженным дискомфортом в области кожи, а также различными функциональными нарушениями со стороны внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы. В структуре клинических форм псориаза возрастает число распространенных форм с поражением волосистой части головы, кожи туловища и конечностей с трансформацией в эритродермическое состояние. При целенаправленном ренгенологическом обследовании у 14% больных выявляются признаки посриатической артропатии, однако подобные исследования проводятся в среднем лишь у 40% больных псориазом, что не позволяет судить о реальной распространенности суставных поражений у больных псориазом.

Клинические проявления псориатической артропатии

Для сравнения проведены проспективные исследования у 60 больных псориатическим артритом, находящихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении 1 клиники ТМА.

Из числа больных клинические проявления псориаза на коже отмечались у 50 больных, у остальных высыпания на коже отсутствовали, однако в анамнезе были указание на псориаз, подтвержденный медицинскими документами. Среди больных с кожными симптомами 36 больных были с распространенной и ограниченной формой псориаза в стационарной стадии болезни, а также 14 больных с тяжелыми формами псориаза. В связи с этим целесообразно привести клиническую характеристику больных в зависимости от тяжести кожных симптомов.

Псориатический артрит выявлялся у 23(63,9+8,0%) мужчин и 13(36,1+8,0%) женщин со стационарной стадией псориаза. Средний возраст больных составил 35,9+2,4лет. В возрасте 20-29 лет заболевание чаще встречается у женщин, в возрасте 30-39 лет - мужчины ( рис.3.2.9.)

Рис.3.2.9. Распределение больных ПА со стационарной стадией псориаза по полу и возрасту

Клиническая картина псориаза в стационарной стадии по локализации и характеру первичных элементов существенно не отличалась , однако элементы были более блеклыми, по всей поверхности покрыты серебристо-белыми чешуйками. Псориатическая триада вызывалась только у 12 больных, не в полном объеме (1-2 симптома). Отмечалось частичное рассасывание папул и бляшек в 2 вариантах: 1) от центра к периферии и 2) по периферии. В первом случае очаги приобретают кольцевидную форму с небольшим западением в центральной части. Во втором случае вокруг элементов образуется небольшая депигментированная полоска различной ширины без атрофии (псевдоатрофический ободок Воронова).Феномен Кебнера не выявляется .

Большинство больных в этой группе - 29(80,6+6,6%) имели продолжительность заболевания от 1 до 24 лет. Непосредственной причиной развития и обострений псориаза стали различные инфекционные заболевания 6(16,7+6,2%), травматизация кожи - 5(13,9+5,8%), избыточная инсоляция - 5(13,9+5,8%) и другие.

Табл. 3.2… Средовые и провоцирующие факторы у больных ПА и псориазом в стационарной стадии.

Провоцирующие факторы	Начало заболевания	Обострения заболевания
	Число б-х,абс	%	Число б-х,абс	%
Стрессовые состояния, нервно-психические травмы	5	13,9+5,80	6	16,6+6,2
Инфекционные заболевания	5	13,9+5,8	10	27,8+7,5
Физические травмы и травматизация кожи	3	8,3+4,6	5	13,9+5,8
Гормональные изменения при беременности, родах, вскармливании, в подростковом и климактерическом периоде	1	2,8+2,7	5	13,9+5,8
Переохлаждение	0	0	0	0
Интенсивная лекарственная терапия (иммуносупрессоры, фитопрепараты, наружные раздражающие средства)	3	8,3+4,6	3	8,3+4,6
Погрешности питания	3	8,3+4,6	3	8,3+4,6
Алкогольная интоксикация	1	2,8+2,7	3	8,3+4,6
Длительная инсоляция,перемена климата	5	13,9+7,5	1	2,8+2,7
Прочие факторы	10	47,4+6,6	0	0

В течении псориаза выражена сезонность. Преобладали смешанный и неопределенный типы сезонности. Частота ремиссий от нескольких месяцев до нескольких лет.

Среди этих пациентов с обычными проявлениями кожного синдрома псориатический артирит протекал более доброкачественно.

У 14 пациентов с ПА кожный процесс прогрессировал и протекал в тяжелой распространенной форме в виде субэритродермического поражения кожи туловища, конечностей, с максимальным индексом PASI, транзиторным повышением температуры тела, недомоганием. Средний возраст больных в этой подгруппе составлял 41,9+3,9 лет, средняя длительность заболевания составила 14,8+3,7 лет. Мужчин было 64,3%, женщин 35,7%

У 5 больных отмечались пустулезные и экссудативные элементы, интертригинозные очаги в подмышечных и пахово-бедренных складках. У всех больных отмечалась ониходистрофия всех ногтевых пластинок кистей и стоп, обильное поражение волосистой части головы, пояснично-крестцовой области. Экссудативный псориаз чаще отмечался у лиц с избыточной массой тела, с наличием диабета или при сниженной функции щитовидной железы. При этом клиническая картина характеризуется нерезко выраженной инфильтрацией , нечеткими очертаниями элементов и очагов, с обильными слоистыми серозными или серозно-гнойными чешуйками, нехарактерными для типичного псориаза. Довольно часто у больных с экссудативным псориазом отмечалось мокнутие, больных беспокоил интенсивный зуд, что затрудняло диагностику . Локализация очагов поражения на коже при экссудативном псориазе чаще располагались на конечностях и в крупных складках.

Важным прогностическим и диагностическим признаком ПА является ониходистрофия. У всех больных ПА были выявлены разнообразные формы ониходистрофий: у 73% - симптом наперстка, у 64% - симптом масляного пятна , онихолизис - у у 47%, поперечные борозды - у 28% больных ПА.

Среди провоцирующих и отягчающих течение заболевания факторов пациенты чаще всего отмечают алкогольную интоксикацию, лечение кортикостероидами и цитостатиками.

Выраженность суставного синдрома оценивалась с помощью следующих признаков:

- локализация суставных поражений (внутрисуставные, периоститные)

- количество пораженных суставов (моноартрит, олигоартрит, полиартрит)

- симметричность поражений (симметричный ,ассимметричный)

-клинико-анатомические варианты поражения суставного аппарата (периферическое -«сосискообразный палец», псевдоподагрический тип, поражение крупных суставов, центральное -бехтероподобная форма и др)

-рентгенологические данные

- Активность суставного синдрома (1,2,3 степень)

-функциональная активность пораженных суставов

-выраженность суставных проявлений (хроническая ,генерализованная, латентная формы)

На момент обследования у 76% пациентов отмечались выраженные боли в суставах, а также в 100% случаях эритематозно цианотическое окрашивание кожи в области воспаленных суставов. Хронический ассимметричный артрит был диагностирован у 82% пациентов, явления дактилита(«палец-сосика») - у 78%, поражение большого пальца стопы - у 39% больных. Поражение трех мелких суставов одной кисти установлено у 71% больных, ассимметричный моноартрит дистального межфалангового сустава - у 92%, синдесмофиты (диагностированные с помощью МРТ и УЗД)- у 56%, синовииты- у 21%, тендовагиниты - у 47%, оститы- у 63%, подвывихи пальцев кистей- у 26% пациентов.

Табл. 3.2.6. Соотношение клинико-диагностических критериев псориатического артрита

Клинические проявления суставного синдрома

Подобные документы

• Комплексное немедикаментозное лечение больных ревматоидным артритом

  Органы и системы, поражаемые артритом. Физическая реабилитация больных ревматоидным артритом. Двигательная активность как способ лечения артрита. Пассивные упражнения для суставов. Растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц.
  
  реферат [1,0 M], добавлен 08.11.2009
  

• Ревматоидный артрит

  Соотношение мужчин и женщин среди больных ревматоидным артритом. Генетическая предрасположенность больных. Поражение локтевого сустава. Оценка функциональных возможностей больного. Выбор базисной терапии и реабилитации. Основные критерии инвалидности.
  
  презентация [825,5 K], добавлен 21.12.2014
  

• Применение физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом, на восстановительном этапе лечения

  Особенности санаторного и поликлинического этапов физической реабилитации детей, страдающих ревматоидным артритом. Влияние возраста, формы заболевания, степени ее активности на комплексное лечение больных. Реализация и успешное решение намеченных задач.
  
  реферат [27,3 K], добавлен 11.01.2015
  

• Оптимизация деятельности медицинской сестры дерматологического отделения на примере создания школы для больных псориазом

  Псориаз и псориатический артрит: определение, эпидемиология, лечение. Мероприятия для улучшения качества жизни пациентов. Оценка эффективности "школы" для больных псориазом по динамике показателей уровня знаний (информированности) о своем заболевании.
  
  дипломная работа [316,5 K], добавлен 25.11.2011
  

• Особенности применения физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом на стационарном этапе лечения

  Этиология, патогенез, классификация, проявления ревматоидного артрита. Изучение рабочей классификации клинических форм ревматоидного артрита. Рассмотрение особенностей применения лечебной физкультуры с целью физической реабилитации больных детей.
  
  реферат [31,2 K], добавлен 11.01.2015
  

• Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом

  Симптомы ревматоидного артрита: боль в суставах и их припухлость. Клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп. Классификация "ревматоидной кисти". Комплексное обследование при подозрении на ревматоидный артрит.
  
  реферат [5,3 M], добавлен 08.11.2009
  

• Клинико-диагностические значение редокс-системы у больных урогенитальным хламидиозом

  Состояние иммунологической реактивности пациенток с хламидийной инфекцией. Клинические проявления урогенитального хламидиоза. Оценка системы перекисного окисления липидов эритроцитов и плазмы крови. Содержание циркулирующих иммунных комплексов у больных.
  
  диссертация [839,4 K], добавлен 09.08.2013
  

• Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

  Эпидемиология ревматоидного артрита, этиология, патогенез и патологическая анатомия. Разработка комплексной программы физической реабилитации женщин, страдающих ревматоидным артритом с учетом эмоционального состояния пациентов; проверка эффективности.
  
  дипломная работа [476,7 K], добавлен 01.04.2012
  

• Физиотерапевтические методы лечения больных ревматоидным артритом

  Противопоказания к назначению УФО. Ультразвуковая терапия в подостром периоде при ревматоидном артрите. Аппликационные варианты грязелечения. Применение гидротерапии при реабилитации суставных заболеваний. Аэрогелиотерапия как метод закаливания.
  
  реферат [16,9 K], добавлен 08.11.2009
  

• НПВП у больных ревматоидным артритом

  Особенности применения нестероидных противовоспалительных средств при ревматоидном артрите. Лечебный эффект от использования лекарственных препаратов, возможность развития побочных действий, индивидуализация выбора. Факторы риска гастротоксичности.
  
  презентация [167,0 K], добавлен 21.12.2014
  

• Семиотика нарушений обмена веществ у детей

  Классификация и клинические проявления нарушений обмена веществ. Наследственные нарушения обмена веществ. Распространенность наследственных заболеваний обмена веществ с неонатальным дебютом. Клиническая характеристика врожденных дефектов метаболизма.
  
  презентация [8,4 M], добавлен 03.07.2015
  

• Особенности лечения артериальной гипертензии у отдельных групп больных

  Принципы лечения пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией (АГ). Значение изменения образа жизни. Коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена. Особенности сочетания сахарного диабета, ишемической болезни сердца и АГ.
  
  презентация [4,2 M], добавлен 03.03.2016
  

• Типовые нарушения липидного обмена. Жировые дистрофии

  Причины, клиническая характеристика, диагностика и лечение нарушений липидного обмена. Ожирение, истощение, дислипопротеинемии, липодистрофии и липидозы. Жировая дистрофия, сопровождающаяся избыточным накоплением липидов в паренхиматозных клетках.
  
  презентация [587,1 K], добавлен 14.10.2015
  

• Клинико-лабораторные проявления амилоидоза

  Общая характеристика амилоидоза как нарушения белкового обмена, сопровождающегося образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида. Клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика болезни.
  
  презентация [2,3 M], добавлен 19.04.2015
  

• Зависимость уровня CD-антигена в крови от вида инфекции вызывающей РА

  Медико-биологические показатели организма, больных реактивным артритом. Возникновение, развитие реактивного артрита и инфекции вызывающие заболевание. Метод интервальных оценок. Различие показаний уровня CD-антигена между группой женщин и мужчин.
  
  курсовая работа [137,9 K], добавлен 10.08.2010
  

• Состояние водного обмена, центрального и периферического кровообращения у больных с хронической уремией

  Патогенез клинических проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН). Азотемия, нарушение водного обмена в организме и гемодинамические сдвиги. Развитие недостаточности кровообращения при ХПН. Обработка данных методом вариационной статистики.
  
  доклад [21,8 K], добавлен 24.08.2010
  

• Патология водно-электролитного обмена

  Общие физико-химические закономерности развития водно-электролитных изменений. Методы исследования водных пространств в организме и осмотического давления. Клинические проявления дефицита воды. Особенности нарушения водно-электролитного обмена у детей.
  
  реферат [20,9 K], добавлен 22.01.2010
  

• Нарушение функций печени при патологиях. Печеночные пробы. Проба Квика

  Функции печени. Основные клинические проявления печеночной патологии. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции. Нарушение белкового, углеводного и ферментного обмена. Сущность детоксической пробы Квика. Рекомендации по питанию.
  
  презентация [828,4 K], добавлен 14.12.2016
  

• Эпилепсия

  Клинические проявления эпилепсии. Основные признаки пароксизма. Диагностические критерии эпилепсии. Основные черты психики больных эпилепсией. Основные терапевтические средства лечения эпилепсии. Значение изучения эпилепсии для врача общего профиля.
  
  реферат [47,6 K], добавлен 15.06.2010
  

• Абсцесс печени. Эхинококкоз печени. Первичный рак печени

  Бактериальная этиология и патогенез абсцесса печени, клинические проявления заболевания и постановка диагноза. Эпидемиология и патоморфология эхинококкоза печени и методы его профилактики. Распространенность первичного рака печени и течение болезни.
  
  реферат [22,8 K], добавлен 11.09.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам