Нарушения пуринового обмена у больных псориатическим артритом и методы его коррекции

Одной из задач нашего исследования было изучение особенностей биохимических показателей у больных псориазом и ПА, анализ показателей липидного обмена и их корреляции с уровнем МК.

Табл. 3.2.1. Биохимические показатели сыворотки крови у больных псориазом до лечения (М+м)

показатели	Контроль П=20	Больные псориазом П= 48	Больные ПА П= 69
МК, моль/л	268,4+15,3	401,7+155*	581,02+24,5*^
КН,мкмоль/л	66,8+4,2	76,3+3,98*	94,76+4,88*^
Мочевина,моль/л	5,6+0,2	4,55+0,32*	3,63+0,199*^
СКФ,мл/мин	99,6+7,3	107,9+3,2*	126?5+5,8*^
Глюкоза,моль/л	5,7+0,3	6,69+0,32*	7,92+0,29*^
АСТ, мкат/л	0,07+0,01	0,117+0,03*	0,146+0,06*^
АЛТ,мкат/л	0,08+0,01	0,119+0,05*	0,151+0,07*^
Билирубин общ, мкмоль/л	12,51+1,08	18,22+1,43*	24,3+2,19*^
Билирубин пр,мкмоль/л	3,58+0,22	5,93+0,58*	7,81+0,7*^
ЩФ,мкмоль/л	0,54+0,04	0,68++0,04*	0,88+0,05*^
Белок, г/л	80,61+4,7	67,13+3,4*	62,85+3,95*^
Общий холестерин, мМ/л	5,26+0,26	5,77+0,32*	6,96+0,42*^
Триглицериды, мМ/л	2,12+0,161	2,57+0,134*	3,1+0,13*^
ЛПНП, мМ/л	3,11+0,14	4,03+0,33*	4,98+0,39*^
ЛПВП,мМ/л	1,12+0,43	0,83+0,06*	0,71+0,06*^
Тимоловая проба,ЕД/л	1,24+0,12	1,58+0,17*	2,4+0,18*^
Гемоглобин,г/л	138,7+10,33	138,6+11,34*	145,3+11,49*^

Примечание : * - достоверно по отношению к контролю, ^- достоверно по отношению к 1 группе.

Выраженность липидных нарушений коррелировала с тяжестью и длительностью заболевания, сопутствующими болезнями, наличием артропатий, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных дисфункций). Так, липидные нарушения у больных псориазом с длительностью болезни около1 года и легкой степенью тяжести клинических проявлений были установлены в 25% случаев (от 32 больных), у больных со средней степенью тяжести у 44,7%, при тяжелом течении псориаза нарушения липидного обмена отмечается более чем у 62,5%. Длительность заболевания более 10 лет (при отсутствии при отсутствии корректирующей терапии) сопровождается нарушениями в липидном обмене у всех пациентов, в том числе молодых. Наибольшая корреляция выявлена между уровнем холестерина крови, длительностью заболевания и степенью поражения псориатическим процессом. Так с увеличением тяжести и длительности заболевания уровень холестерина крови повышался

Табл.3.2.2 Уровень общего холестерина крови в зависимости от длительности и тяжести псориаза.

Степень тяжести псориаза	Продолжительность болезни
	До 1 года	От 1 года до 5 лет	6 лет и более
Легкая	4,3 +1,38	5,33+1,24*	5,8+1,48*
Средняя	5,39+1,04*	6,73+1,05*	7,78+1,24*
Тяжелая	6,12+1,34*	7,88+ 1,28*	8,18+1,42*
Контроль Здоровые лица	4,22 +1,28 Примечание: * - р < 0,05

Таким образом, псориатическая болезнь сопровождается различными изменениями биохимических показателей, указывающих на нарушения липидного и пуринового обмена, что в большей степени характерно для распространенных и хронически-рецидивирующих форм заболевания и должно учитываться при разработке комплексных методов терапии. У больных с псориатическим артритом эти показатели были достоверно повышены как по отношению к контрольным данным здоровых доноров, так и по отношению к показателям у больных с псориазом без суставного синдрома.

Таким образом, ПА является не только тяжелой разновидностью псориаза, но и самостоятельным заболеванием с многочисленными системными поражениями и нарушениями углеводного, липидного, пуринововго обмена, которые могут возникать задолго до клинических манифестаций на коже. Изучение особенностей клинической картины и течения псориатической болезни, протекающей на фоне метаболических изменений, позволит обосновать методы коррекции обменных нарушений и совершенствовать профилактику тяжелых осложнений псориатической болезни.

Глава 4. Оценка эффективности комплексной терапии псориаза и псориатического артрита с применением препарата гепа мерц с учетом динамики клинико-биохимических показателей

Клиническую эффективность комплексной терапии псориаза и ПА оценивали у в 2 группах сравнения на основании динамики клинических проявлений в процессе лечения, а также по отдаленным результатам: длительности ремиссий и частоте обострений псориаза и ПА.

В 1 группе было 48 больных с псориатическим поражением кожи в прогрессирующей и стационарной стадии без клинических признаков поражения суставов. Больные получали традиционное лечение согласно стандартам МЗ РУз (2012).

Во второй группе было 69 больных, из них с кожно-суставными проявлениями псориаза- 50, только с суставным синдромом без поражения кожи - 10, с тяжелыми распространенными кожными поражениями в эритродермической и пустулезной форме псориаза без ПА (рентгенологическое обследование не проводилось), Наряду с традиционным лечением больные получали препарат Гепа-Мерц.

Согласно данным литературы, в последние годы отмечается выраженная тенденция роста заболеваний, связанных с нарушением пуринового обмена, которые характеризуются ГУ. Одной из причин бессимптомной ГУ являются изменения активности ксантиноксидазы - фермента, регулирующего уровень МК. Аллопуринол (блокатор ксантиноксидазы) подавляя образование МК, как и оксидантов, положительно влияет на функцию эндотелия и снижает риск формирования сосудистых нарушений. В механизмах нарушения пуринового обмена и увеличения уровня МК в крови важное значение имеет угнетение активности ферментов орнитинового цикла в печени, для коррекции которой широко используют препарат Гепа-Мерц. (фирма Мерц, Германия). Препарат снижает уровень ОХ(общего холестерина), ТГ, ЛПНП- важных атерогенных факторов прогрессирования сосудистых нарушений, часто выявляемых у больных псориазом.

Влияние Гепа-Мерц на уровень МК у больных с бессимптомной ГУ при псориазе, в особенности при ассоциации кожно-суставных поражений,, а также при их сочетании с кардиоваскулярными и гепатобилиарными нарушениями, не изучено. В то же время наши данные позволяют констатировать взаимосвязанные изменения биохимических параметров крови, характеризующих липидный и пуриновый обмен, наличие гепатохолестатического синдрома и бессимптомной ГУ. Это обуславливает выбор препарата для комплексной терапии псориаза и ПА.

Препарат назначали по схеме: внутривенно по 2-3мл(10-15г) на физрастворе первые 7-10 дней ежедневно, далее гранулят по 1 пакетику 1 раз в сутки.

Для лечения ПА использованы стандартные методики базисной и экстренной терапии : больным назначали при легких и среднетяжелых формах препараты группы НПВС( индометацин по 25 мг, диклофенак 3,0В/м, ортофен 0,2 мг, диклоберл 3,0в/м). В затяжных , торпидных, тяжелых случаях - сульфасалазин, преднизолон, метатрексат, циклофосфан.

Ближайшие результаты лечения учитывали у 107 больных с кожными высыпаниями оценивали по изменениям индекса поражения кожи и суставов РАSI. У 10 больных без кожного синдрома оценивали регресс суставных изменений по динамике жалоб и восстановлению конфигурации пораженных суставов.

За максимальный индекс принимали PASI, равный 72. Легкую степень псориаза оценивали как 0-10, среднюю - 10-50, тяжелую - 50-70 баллов. С целью выполнения поставленных в работе задач все больные были распределены в 2 группы, репрезентативные по основным группообразующим признакам, и в зависимости от предполагаемой впоследствии терапии.

В 1 группе сравнения до начала лечения отмечалось следующее распределение. У 19 больных псориаз характеризовался умеренно выраженной инфильтрацией, шелушением и розовым окрашиванием бляшек. У 25 человек эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести и у 4 отмечалась значительбная инфильтрация, обильное шелушение и ярко-розовая окраска элементов. Индекс PASI до лечения варьировал от 4 до 72 баллов, составляя в среднем при распространенной форме псориаза в прогрессирующей стадии 34,8+2,1 балла, в стационарной стадии- 23,7+2,4 балла и в группе больных с тяжелыми формами псориаза 53,8+6,8

Во 2 группе сравнения у 5 больных псориатические очаги характеризовались умеренно выраженной инфильтрацией, шелушением и розовым окаршиванием бляшек. У 17 больных эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести и у 12 была выраженная инфильтрация кожи, обильное шелушение и яркая розово-синюшная окраска элементов, а также изменения в суставах . Значения индекса PASI до лечения колебались от 10,8 до 72 балла, составляя в среднем при распространенной форме псориаза в прогрессирующей стадии 32,0+2,7, в стационарной стадии - 30,3+ 4,4 балла и в группе с тятяжелыми формами пустулезного, артропатического и эритродермического псориаза -41,0+7,9.

Табл.3.2.4. Показатели активности псориаза согласно индексу PASI

Клиническая форма псориаза	1 группа (традиционная терапия)	2 группа (традиционная терапия + Гепа-Мерц)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Распространенный псориаз: -Прогрессирующая стадия	34,8+ 2,1	13,7+0,9*	32,0+2,7	1,3+0,9*
-Стационарная стадия	23,7+2,4	8,1+0,4*	30,3+4,4	1,8+0,5*
Тяжелые формы псориаза Артропатический, пустулезный, эритродермия)	53,8+6,8	12,6+4,0*	41,0+7,9	4,3+0,9*

Примечания: *- достоверно по отношению к показателям до лечения.

В процессе лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика кожного и суставного синдрома. Полный регресс высыпаний отмечался у 65% больных, клинически выраженное улучшение у 23,0% больных, неполная ремиссия с сохранением «дежурных» высыпаний в области локтей и коленных суставов отмечалось у 8,0% больных, в 4,0% случаев у больных отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение болей в суставах , частичное сокращение площади поражения кожи до 37,0-50% исходного состояния.

Табл.4.2. Динамика показателей объективных и субъективных критериев ПА в процессе комплексной терапии с прпепаратом Гепа-Мерц.

Клинические проявления суставного синдрома	% выявления
	Гепа-мерц
Выраженность болей в суставах	2,1+0,06+ 0,75+0,03*
Выраженность скованности в суставах	2,4+0,03 0,63+0,01*
Длительность скованности в суставах	2,3+0,01 0,75+0,02*
Выраженность болей в позвоночнике	1,52+0,02 0,93+0,09
выраженностьскованности в позвоночнике	1,44+0,01 1,01+0,02
Повышенная утомляемость	2,96+0,01 1,03+0,05*
Определение силы сжатия, мм.рт.ст.	41,4+2,09 33,01+2,75
Число воспаленных суставов	2,01+0,02 1,96+0,04
Число болезненных суставов	2,33+0,01 0,61+0,02*
СОЭ, мм/ч	23,5+1,27 10,2+0,22*

Примечание: *-достоверность (р<0,05) изменений показателей до(в числителе) и после(в знаменателе) лечения.

Более успешная динамика патологического процесса отмечалась при комплексной терапии с включением препарата Гепа-Мерц. Динамика клинических проявлений соответствовала восстановлению биохимических показателей крови. Это указывает на целесообразность применения препарата Гепа-Мерц у больных с псориазом, его распространенных формах ,а также у больных с псориатическим артритом.

Заключение

Псориатический артрит (ПА) - классическое заболевание, рассматриваемое на стыке дерматологии и ревматологии. За последние десятилетия распространенность ПА значительно возросла как в популяции, так и среди больных псориазом и составляет от 2-15% до 40%,. В среднем ПА регистрируется практически у каждого пятого больного, чаще развивается у мужчин молодого возраста.

Механизм развития ПА остается нераскрытым, установлена роль генетических факторов, бактериальных, хламидийных инфекции, обсуждается негативное влияние ПУВА-терапии, кортикостероидной и цитостатической терапии, аутоиммунных процессов. ПА характеризуется выраженной гетерогенностью клинических проявлений. Установлено,что ПА развивается уже на фоне кожных проявлений псориаза у 50%-65% больных, у 8-10% наблюдается одномоментное поражение кожи у суставного аппарата, у 15-25,5% суставной синдром превалирует над кожными проявлениями заболевания. Большое значение придается ониходистрофии: считается, что они являются своеобразным пусковым механизмом вовлечения в патологический процесс суставного аппарата через сухожильные сочленения. В связи с этим возрастает диагностическая значимость псориатической ониходистрофии.

Клинические проявления ПА не ограничиваются только поражением опорно- двигательного аппарата и кожи. Значительно чаще, наблюдаются многочисленные системные проявления и метаболические нарушения, например, изменения углеводного, липидного, пуринового обмена, дислипидемия. Частота выявления гиперурикемии при ПА составляет от 5,6 до 32%. Доказано, что гиперурикемия ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таким образом, ПА является не только тяжелой разновидностью псориаза, но и самостоятельным заболеванием с многочисленными системными поражениями. Изучение особенностей клинической картины и течения псориатической болезни, протекающей на фоне МС, позволит обосновать методы коррекции обменных нарушений и совершенствовать профилактику тяжелых осложнений псориатической болезни.

Проспективные клинические наблюдения проводились у 117 больных различными клиническими формами псориаза, получавших стационарное лечение в ТашОКВД и КБ№1 ТМА и в ревматологическом отделении 1 клиники ТМа. Ретроспективные исследования проводили на материале архива ташкентского областного КВД в период 2010-2011г. Изучены истории болезни 250 больных, жителей городов и районов Ташкентской области, в возрасте от 20 лет.

Для определения частоты выявления псориатической артропатии проводили ретроспективный анализ. Методом случайной выборки проанализированы 250 историй болезни жителей городов и сельских районов из архива Ташкентского областного КВД за 2010г. Больные были в возрасте 20-60 лет, дети и подростки в исследование не включались.

У подавляющего большинства больных отмечался распространенный псориаз с локализацией на туловище, конечностях, волосистой части головы, в том числе вульгарный, интертригинозный, экссудативный, пустулезный. Ограниченное поражение отмечалось в виде бляшечного псориаза, участились случаи ладонно-подошвенного псориаза, в особенности у женщин в возрасте 30-50 лет. Себорейный псориаз установлен у 12,1% больных. У большинства больных отмечались различные ониходистрофии. Участились случаи тяжелого течения псориаза в виде псориатической эритродермии, пустулезного и экссудативного псориаза, а также псориатической артропатии.

Псориатическая артопатия отмечалась у 35 больных, что составило 14%. Псориатический артрит чаще развивался у больных с распространенными, рецидивирующими формами псориаза с летним и/или смешанным типом сезонности, у больных с эритродермией и пустулезной формой псориаза. На фоне кожных эффлоресценций ПА развивался у 15 больных, у 8 отмечалось одномоментное поражение кожи и суставов, у остальных суставной синдром начинался за 2-6 лет до появления кожных эффлоресценций.

Мы наблюдали 117 больных псориазом, в том числе - 57 больных псориазом без признаков ПА и у 60 больных с ПА.

Проведен сравнительный анализ особенностей клинического течения и факторов риска. Большинство больных псориазом было в возрасте 20-29 лет Средний возраст больных составил 33,1+ 3,4 лет. Мужчин было 31(54,4+6,6%) , женщин -26 (45,6+6,6%).

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что хронический тонзиллит наблюдался у 8 (14,0+4,6%), хронический гепатит - у 3(5,3+0,3,0%), хронический холецистит у 5(8,8%+3,7%), лямблиоз - у 2(3,5+2,4%), заболевания желудочно=кишечного тракта - у 6( 10,5+4,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 4 (10,3+4,9%).

Таким образом, у 52% больных псориаз развивался и сочетался с различными сопутствующими заболеваниями, что может являться фактором риска развития более тяжелых проявлений псориатической болезни.

Продолжительность болезни, характер и частота обострений, изменение клинической картины в период последнего обострения могут расцениваться как факторы прогредиентного течения псориаза и подлежат тщательному анализу.

Длительность заболевания от 1 до 4 лет отмечалась у 19,3% мужчин и у стольких же женщин. Продолжительность болезни 5-9-10-14 лет в целом составила среди мужчин 29,8% и среди женщин 12,3%, давность болезни 15-19 лет среди мужчин составила 3,5%, среди женщин - 5,3%. Очень высокая продолжительность болезни от 20 до 24 лет отмечалась у 1,8% мужчин и 1,8% женщин, свыше 25 лет страдали псориазом 4% больных.

Большинство больных (98,9%) находились в прогрессирующей стадии псориаза в связи с чем были госпитализированы в стационар ТашОКВД.

Первичный элемент представлен плоской воспалительной папулой размером 0,4-0,5 см, округлой формы, которая постепенно увеличиваясь за счет периферического роста, превращается в более крупные высыпания нумуллярного характера, а также бляшки и очаги различного размера и конфигурации. Папулы розовоато-красного цвета, по периферии заметна ярко-красная каемка (симптом Пильнова). Свежие высыпания также имеют более яркое красное окрашивание, со временем они покрываются сухими рыхлыми, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками.

Очаги поражения имели типичную локализацию, по частоте вовлечения в патологический процесс как в начале обострения (первичная локализация), так и в процессе его развития (вторичная локализация) наиболее частой локализация приходится на туловище и верхние конечности. Более 70% больных имели множественные очаги с поражением разных участков тела.

Для прогрессивной стадии псориаза характерен положительный феномен Кебнера (изоморфная реакция). Положительный симптом Кебнера проявлялся линейным расположением папул на местах повышенного трения, расчесов, инъекций, повторяя очертания раздражения. Объясняется феномен Кебнера наличием резко выраженного гиперергического состояния, при котором даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Малейшее, даже физиологически нормальное раздражение, сопровождается образованием папул.

При себорейной форме псориаза папулы и бляшки расположенные на волосистой части головы, в большей степени концентрировались на границе в области лба (псориатическая корона), в области ушных раковин, заушной области. При этом в области поражения не отмечалось атрофии и выпадения волос. Обильное шелушение, имеющее вид «перхоти» являлось одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу.

Поражение ладоней и подошв отмечалось у больных распространенными формами псориаза, в особенности у больных пустулезным псориазом и псориатической эритродермией и сочеталось с различными видами ониходистрофии. Очаги инфильтрации характеризовались четкими границами, розовато-красной окраской, с выраженным шелушением, лихенификацией, трещинами.

Ониходистрофия отмечалась у 6 больных, в том числе у 3 отмечался онихолизис, у 4 точечная ониходистрофия(«симптом наперстка»).

Псориатическая эритродермия отмечалась у 4 больных, как правило в результате нерационального местного лечения раздражающими препаратами , а также при значительных нарушениях питания.

У 15 больных процесс носил ограниченный характер и локализовался в области туловища, голеней в ивде немногочисленных бляшек округлой формы, размером от 3х4 см до 6х7 см, с характерным шелушением и положительной триадой Ауспитца. У 7 пациентов отмечалось изолированное поражение только волосистой части головы (себорейная форма псориаза). У 32 больных ( %) процесс был распространенным.

При клинико - лабораторном обследовании установлены умеренные изменения гемограммы, выражающееся в транзиторном увеличении количества лейкоцитов и повышении значений СОЭ до 16-19 мм/час. У части больных отмечалась умеренная анемия

Более выраженные изменения в общем анализе крови были выявлены при рецидивирующих, распространенных формах псориаза с торпидностью с проводимой терапии и частыми рецидивами.

Таким образом, среди больных псориазом преобладают лица среднего возраста с распространенными типичными поражениями кожи туловища, конечностей, волосистой части головы, с длительным хронически-рецидивирующим течением и частыми рецидивами

Важное значение в возникновении и распространении псориаза имеют средовые факторы риска.

Психо-эмоциональные стрессовые состояния явились основной причиной обострения у 7(12,3+4,3%) больных. Возникновение и обострение псориаза может спровоцировать употребление алкоголя. Алкогольная интоксикация способствует генерализации процесса, возникновению осложнений, укорочению ремиссий. Пристрастие к алкоголю ограничивает возможности лечения. Наиболее часто , 16 больных (28,1+6,0%) возникновению первичных псориатических элементов и обострению кожного процесса предшествуют хронические инфекционные заболевания и острые респираторные вирусные инфекции.

При осмотре больных клинически выраженной дефигурации суставов не выявлялось. Жалобы на боли в суставах периодически отмечали 4 больных с эритродермической и пустулезной формой псориаза. Ренгенологическое обследование суставов было проведено лишь 23 больным (40,4%), из них у 8 были выявлены псориатические изменения.

Для сравнения проведены проспективные исследования у 60 больных псориатическим артритом, находящихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении 1 клиники ТМА.

Из числа больных клинические проявления псориаза на коже отмечались у 50 больных, у остальных высыпания на коже отсутствовали, однако в анамнезе были указание на псориаз, подтвержденный медицинскими документами. Среди больных с кожными симптомами 36 больных были с распространенной и ограниченной формой псориаза в стационарной стадии болезни, а также 14 больных с тяжелыми формами псориаза. В связи с этим целесообразно привести клиническую характеристику больных в зависимости от тяжести кожных симптомов.

Псориатический артрит выявлялся у 23(63,9+8,0%) мужчин и 13(36,1+8,0%) женщин со стационарной стадией псориаза. Средний возраст больных составил 35,9+2,4лет. В возрасте 20-29 лет заболевание чаще встречается у женщин, в возрасте 30-39 лет - мужчины

Клиническая картина псориаза в стационарной стадии по локализации и характеру первичных элементов существенно не отличалась. Большинство больных в этой группе - 29(80,6+6,6%) имели продолжительность заболевания от 1 до 24 лет. Непосредственной причиной развития и обострений псориаза стали рахличные инфекционные заболевания 6916,7+6,2%), травматизация кожи - 5(13,9+5,8%), избыточная инсоляция - 5(13,9+5,8%) и другие.

Среди этих пациентов с обычными проявлениями кожного синдрома псориатический артрит протекал более доброкачественно.

У 14 пациентов с ПА кожный процесс прогрессировал и протекал в тяжелой распространенной форме в виде субэритродермического поражения кожи туловища, конечностей, с максимальным индексом PASI, транзиторным повышением температуры тела, недомоганием. Средний возраст больных в этой подгруппе составлял 41,9+3,9 лет, средняя длительность заболевания составила 14,8+3,7 лет. Мужчин было 64,3%, женщин 35,7%. У 5 больных отмечались пустулезные и экссудативные элементы, интертригинозные очаги в подмышечных и пахово-бедренных складках. У всех больных отмечалась ониходистрофия всех ногтевых пластинок кистей и стоп, обильное поражение волосистой части головы, пояснично-крестцовой области. Экссудативный псориаз чаще отмечался у диц с избыточной массой тела, с наличием диабета или при сниженной функции щитовидной железы. При этом клиническая картина характеризуется не резко выраженной инфильтрацией, нечеткими очертаниями элементов и очагов, с обильными слоистыми серозными или серозно-гнойными чешуйками, нехарактерными для типичного псориаза. Довольно часто у больных с экссудативным псориазом отмечалось мокнутие, больных беспокоил интенсивный зуд, что затрудняло диагностику . Локализация очагов поражения на коже при экссудативном псориазе чаще располагались на конечностях и в крупных складках.

Важным прогностическим и диагностическим признаком ПА является ониходистрофия. У всех больных ПА были выявлены разнообразные формы ониходистрофий: у 73% - симптом наперстка, у 64% - симптом масляного пятна , онихолизис - у у 47%, поперечные борозды - у 28% больных ПА. Среди провоцирующих и отягчающих течение заболевания факторов пациенты чаще всего отмечают алкогольную интоксикацию, лечение кортикостероидами и цитостатиками. Активность ПА оценивали с помщью клинических критериев Бадокина В.В.,1995.

На момент обследования у 76% пациентов отмечались выраженные боли в суставах, а также в 100% случаях эритематоз-но цианотическое окрашивание кожи в области воспаленных суставов. Хронический ассимметричный артрит был диагностирован у 82% пациентов, явления дактилита(«палец-сосика») - у 78%, поражение большого пальца стопы - у 39% больных. Поражение трех мелких суставов одной кисти установлено у 71% больных, ассимметричный моноартрит дистального межфалангового сустава - у 92%, синдесмофиты (диагностированные с помощью МРТ и УЗД)- у 56%, синовииты- у 21%, тендовагиниты - у 47%, оститы- у 63%, подвывихи пальцев кистей- у 26% пациентов.

При углубленном клиническом обследовании у большинства больных с ПА были выявлены заболевания и дисфункции других органов, что позволяло думать о системности патологического процесса. Наиболее часто у больных выявлялись нарушения функции мочеполовой системы. На основании данных клинико-лабораторных исследований выявлялся пиелонефрит. Также часто обнаруживались заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы. Основными рентгенологическими проявлениями ПА явились эрозивный артрит и анкилозирование дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз. Чаще поражение суставов было асимметричным, при распространенном прогрессирующем псориазе, псориатической эритродермии и пустулезном псориазе чаще отмечалось 2 стороннее поражение (коксартроз, сакроилеит, дактилит). Характерно, что у большинства пациентов отмечался вторичный остеопороз, остеоартроз, просветления, а также паравертебральные оссификации, характерные для поражения позвоночника при ПА.

Таким образом, у больных псориазом тяжесть поражений кожи ассоциируется с длительностью заболевания, соматической отягощенностью и других факторов риска, и взаимосвязаны с проявлениями суставного синдрома. ПА достоверно установлен у 60(51,3%) больных псориазом. В 8,55% случаев псориатический артрит не сопровождается поражением кожи, у 31,6% (37 больных) развивался одномоментно с кожной сыпью или на фоне предшествующего поражения, при назначении иммуносупрессивных препаратов, ГКС, при наличии других соматических заболеваний. У остальных пациентов псориазом поражение суставов предшествовало воспалению кожи в среднем на 7-9 лет. Рентгенологически выявляется асимметричный либо 2-сторонний эрозивный артрит, анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз, а также характерные изменения в позвоночнике (вторичный остеоартроз, кистовидные просветления и паравертебральная оссификация). Наиболее благоприятное течение ограниченного псориаза чаще ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома с длительным сохранением функционального аппарата. При экссудативной, эритродермической и пустулезной формах псориаза развивается генерализованный артрит остеолитического и спондилоартритического вариантов быстро прогрессирующего течения. Наличие системных изменений у больных псориатической болезнью свидетельсвтует о возможности участия метаболических нарушений в патогенезе заболевания, что обуславливает необходимость изучения обменных показателей.

Изучали биохимические показатели крови у больных псориазом. Исследован уровень липидов и ферментов печени. В целом у 81,6% больных отмечались сочетанные или изолированные нарушения содержания исследованных величин. Наиболее часто отмечались гипохолестеринемия, дислипопротеидемия, соответствующая 2а и 2б-типу по классификации Фредериксона, повышение активности ферментов АЛТ,АСТ,ЩФ,ГГТ и содержания билирубина.Уровень общего холестерина был повышен у 76,6% больных, ЛПНП - у 53,3%, КА - у 50,8%, триглицеридов- у 11,6%, ЛНОНП - у 5,8%. У 55% больных диагностировано снижение содержания ЛПВП. Повышение сывороточных ферментов выявили у одной трети пациентов с наличием патологии пищеварительного тракта. Повышение уровня АЛТ, АСТ свидетельствует о цитолитическом синдроме, а содержание ГГТ, ЩФ связанного билирубина - о синдроме холестаза.

Представляет интерес изучение пуринового обмена у больных псориазом и ПА. Наряду с ожирением, артериальной гипертонией, дислипидемией и нарушением углеводного обмена, гиперурикемию (ГУ) относят к факторам риска развития сахарного диабета 2 типа или сердечно-сосудистых заболеваний. Считается, что ГУ является самостоятельной независимой детерминантой АГ и стойкого снижения скорости снижения клубочковой фильтрации, что указывает на необходимость коррекции ГУ аллопуринолом. Вместе с тем ряд исследователей свидетельствуют, что ГУ может быть самостоятельным, независимым атерогенным фактором развития коронарного синдрома. Имеются убедительные данные, что у людей с ГУ даже при отсутствии ожирения, АГ и атерогенных дислипопротеидемий регистрировались достоверно более высокие показатели заболеваемости ИБС и смертности вследствие острого инфаркта миокарда. Установлено, что при некоторых заболеваниях в отличие от здоровых лиц с ГУ, задействованы механизмы стимуляции аллелей в кластере аполипопротеинов с 111, играющие важную роль в регуляции пуринового обмена. Эти же липопротеиды, являясь компонентами ЛПНП и ЛПВП, обеспечивают эфферентный и афферентный транспорт холестерина. Следовательно, между уровнем мочевой кислоты и содержанием липидов в крови существует взаимосвязь. Состояние липидного метаболизма у больных псориазом достаточно изучено (Рахматов А.Б., Кешилева), однако особенности пуринового обмена и изменение уровня МК у больных псориазом остается неизученными. В то же время связь псориаза с многочисленными соматическими заболеваниями несосмненна, в связи с чем нарушение пуринового обмена, выражающееся в бессимптомной форме ГУ, может стать диагностическим и прогностическим фактором активности и тяжести псориатической болезни, в частности артропатического псориаза.

Одной из задач нашего исследования было изучение особенностей биохимических показателей у больных псориазом и ПА, анализ показателей липидного обмена и их корреляции с уровнем МК.

Выраженность липидных нарушений коррелировала с тяжестью и длительностью заболевания, сопутствующими болезнями, наличием артропатий, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных дисфункций). Так, липидные нарушения у больных псориазом с длительностью болезни около1 года и легкой степенью тяжести клинических проявлений были установлены в 25% случаев (от 32 больных), у больных со средней степенью тяжести у 44,7%, при тяжелом течении псориаза нарушения липидного обмена отмечается более чем у 62,5%. Длительность заболевания более 10 лет (при отсутствии при отсутствии корректирующей терапии) сопровождается нарушениями в липидном обмене у всех пациентов, в том числе молодых. Наибольшая корреляция выявлена между уровнем холестерина крови, длительностью заболевания и степенью поражения псориатическим процессом. Так с увеличением тяжести и длительности заболевания уровень холестерина крови повышался

Псориатическая болезнь сопровождается различными изменениями биохимических показателей, указывающих на нарушения липидного и пуринового обмена, что в большей степени характерно для распространенных и хронически-рецидивирующих форм заболевания и должно учитываться при разработке комплексных методов терапии. У больных с псориатическим артритом эти показатели были достоверно повышены как по отношению к контрольным данным здоровых доноров, так и по отношению к показателям у больных с псориазом без суставного синдрома.

Таким образом, ПА является не только тяжелой разновидностью псориаза, но и самостоятельным заболеванием с многочисленными системными поражениями и нарушениями углеводного, липидного, пуринововго обмена, которые могут возникать задолго до клинических манифестаций на коже. Изучение особенностей клинической картины и течения псориатической болезни, протекающей на фоне метаболических изменений, позволит обосновать методы коррекции обменных нарушений и совершенствовать профилактику тяжелых осложнений псориатической болезни.

Клиническую эффективность комплексной терапии псориаза и ПА оценивали у в 2 группах сравнения на основании динамики клинических проявлений в процессе лечения, а также по отдаленным результатам: длительности ремиссий и частоте обострений псориаза и ПА.

В 1 группе было 48 больных с псориатическим поражением кожи в прогрессирующей и стационарной стадии без клинических признаков поражения суставов. Больные получали традиционное лечение согласно стандартам МЗ РУз (2012). Во второй группе было 69 больных, из них с кожно-суставными проявлениями псориаза- 50, только с суставным синдромом без поражения кожи - 10, с тяжелыми распространенными кожными поражениями в эритродермической и пустулезной форме псориаза без ПА (рентгенологическое обследование не проводилось), Наряду с традиционным лечением больные получали препарат Гепа-Мерц.

Согласно данным литературы, в последние годы отмечается выраженная тенденция роста заболеваний, связанных с нарушением пуринового обмена, которые характеризуются ГУ. Одной из причин бессимптомной ГУ являются изменения активности ксантиноксидазы - фермента, регулирующего уровень МК. Аллопуринол (блокатор ксантиноксидазы) подавляя образование МК, как и оксидантов, положительно влияет на функцию эндотелия и снижает риск формирования сосудистых нарушений. В механизмах нарушения пуринового обмена и увеличения уровня МК в крови важное значение имеет угнетение активности ферментов орнитинового цикла в печени, для коррекции которой широко используют препарат Гепа-Мерц. (фирма Мерц, Германия). Препарат снижает уровень ОХ(общего холестерина), ТГ, ЛПНП- важных атерогенных факторов прогрессирования сосудистых нарушений, часто выявляемых у больных псориазом.

Влияние Гепа-Мерц на уровень МК у больных с бессимптомной ГУ при псориазе, в особенности при ассоциации кожно-суставных поражений,, а также при их сочетании с кардиоваскулярными и гепатобилиарными нарушениями, не изучено. В то же время наши данные позволяют констатировать взаимосвязанные изменения биохимических параметров крови, характеризующих липидный и пуриновый обмен, наличие гепатохолестатического синдрома и бессимптомной ГУ. Это обуславливает выбор препарата для комплексной терапии псориаза и ПА.

Препарат назначали по схеме: внутривенно по 2-3мл(10-15г) на физрастворе первые 7-10 дней ежедневно, далее гранулят по 1 пакетику 1 раз в сутки. Для лечения ПА использованы стандартные методики базисной и экстренной терапии : больным назначали при легких и среднетяжелых формах препараты группы НПВС( индометацин по 25 мг, диклофенак 3,0В/м, ортофен 0,2 мг, диклоберл 3,0в/м). В затяжных , торпидных, тяжелых случаях - сульфасалазин, преднизолон, метатрексат, циклофосфан.

Ближайшие результаты лечения учитывали у 107 больных с кожными высыпаниями оценивали по изменениям индекса поражения кожи и суставов РАSI. У 10 больных без кожного синдрома оценивали регресс суставных изменений по динамике жалоб и восстановлению конфигурации пораженных суставов.

За максимальный индекс принимали PASI, равный 72. Легкую степень псориаза оценивали как 0-10, среднюю - 10-50, тяжелую - 50-70 баллов. С целью выполнения поставленных в работе задач все больные были распределены в 2 группы, репрезентативные по основным группообразующим признакам, и в зависимости от предполагаемой впоследствии терапии.

В 1 группе сравнения до начала лечения отмечалось следующее распределение. У 19 больных псориаз характеризовался умеренно выраженной инфильтрацией, шелушением и розовым окрашиванием бляшек. У 25 человек эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести и у 4 отмечалась значительбная инфильтрация, обильное шелушение и ярко-розовая окраска элементов. Индекс PASI до лечения варьировал от 4 до 72 баллов, составляя в среднем при распространенной форме псориаза в прогрессирующей стадии 34,8+2,1 балла, в стационарной стадии- 23,7+2,4 балла и в группе больных с тяжелыми формами псориаза 53,8+6,8

Во 2 группе сравнения у 5 больных псориатические очаги характеризовались умеренно выраженной инфильтрацией, шелушением и розовым окрашиванием бляшек. У 17 больных эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести и у 12 была выраженная инфильтрация кожи, обильное шелушение и яркая розово-синюшная окраска элементов, а также изменения в суставах . Значения индекса PASI до лечения колебались от 10,8 до 72 балла, составляя в среднем при распространенной форме псориаза в прогрессирующей стадии 32,0+2,7, в стационарной стадии - 30,3+ 4,4 балла и в группе с тятяжелыми формами пустулезного, артропатического и эритродермического псориаза -41,0+7,9.

В процессе лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика кожного и суставного синдрома. Полный регресс высыпаний отмечался у 65% больных, клинически выраженное улучшение у 23,0% больных, неполная ремиссия с сохранением «дежурных» высыпаний в области локтей и коленных суставов отмечалось у 8,0% больных, в 4,0% случаев у больных отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение болей в суставах , частичное сокращение площади поражения кожи до 37,0-50% исходного состояния.

Более успешная динамика патологического процесса отмечалась при комплексной терапии с включением препарата Гепа-Мерц. Динамика клинических проявлений соответствовала восстановлению биохимических показателей крови. Это указывает на целесообразность применения препарата Гепа-Мерц у больных с псориазом, его распространенных формах ,а также у больных с псориатическим артритом.

Выводы:

1. В клинической структуре псориаза возрастает число распространенных форм с поражением волосистой части головы, кожи туловища и конечностей с трансформацией в эритродермическое состояние с торпидностью к терапии и частыми рецидивами, функциональными нарушениями со стороны внутренних органов, ЖКТ, ССС,ЦНС. ПА достоверно диагностируется у 14% больных псориазом. однако ренгенологическому обследованию подвергается в среднем 40% больных псориазом, что не позволяет судить о реальной распространенности суставных поражений у больных псориазом.

2. Тяжесть псориатического поражения кожи ассоциируется с длительностью заболевания, соматической отягощенностью и других факторов риска, и взаимосвязана с проявлениями суставного синдрома. ПА диагностирован у 60(51,3%) больных псориазом. В 8,55% случаев псориатический артрит не сопровождался поражением кожи, у 31,6% (37 больных) развивался одновременно с кожной сыпью или на фоне предшествующего поражения, при назначении иммуносупрессивных препаратов, ГКС, наличии соматических заболеваний. У остальных пациентов псориазом поражение суставов предшествовало воспалению кожи в среднем на 7-9 лет.

3. Рентгенологически при ПА чаще выявляется асимметричный либо 2-сторонний эрозивный артрит, анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз, а также характерные изменения в позвоночнике (вторичный остеоартроз, кистовидные просветления и паравертебральная оссификация). Наиболее благоприятное течение ограниченного псориаза чаще ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома с длительным сохранением функционального аппарата. При экссудативной, эритродермической и пустулезной формах псориаза развивается генерализованный артрит остеолитического и спондилоартритического вариантов быстро прогрессирующего течения. Наличие системных изменений у больных псориатической болезнью свидетельсвтует о возможности участия метаболических нарушений в патогенезе заболевания, что обуславливает необходимость изучения обменных показателей.

4. Псориатическая болезнь сопровождается различными изменениями биохимических показателей, указывающих на нарушения липидного и пуринового обмена, что в большей степени характерно для распространенных и хронически-рецидивирующих форм заболевания и должно учитываться при разработке комплексных методов терапии. У больных с псориатическим артритом эти показатели были достоверно повышены как по отношению к контрольным данным здоровых доноров, так и по отношению к показателям у больных с псориазом без суставного синдрома.

5. В процессе лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика кожного и суставного синдрома. Полный регресс высыпаний отмечался у 65% больных, клинически выраженное улучшение у 23,0% больных, неполная ремиссия с сохранением «дежурных» высыпаний в области локтей и коленных суставов отмечалось у 8,0% больных, в 4,0% случаев у больных отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение болей в суставах , частичное сокращение площади поражения кожи до 37,0-50% исходного состояния. Более успешная динамика патологического процесса отмечалась при комплексной терапии с включением препарата Гепа-Мерц. Динамика клинических проявлений соответствовала восстановлению биохимических показателей крови. Это указывает на целесообразность применения препарата Гепа-Мерц у больных с псориазом, его распространенных формах,а также у больных с псориатическим артритом.

Список литературы

1. Агабарова ЭР., Бадокин В.В., Эрдес Ш.Ф. и соавт. Разработка и апробация диагностических критериев псориатического артрита. Тер. архив. 1988; 12: 117-21.

2. Александров О.В. Метаболический синдром / О.В. Александров, Р.М. Алехина, С.П. Григорьев и др. // Рос. мед. журн. - М., 2006. - №6. - C. 50-55

3. Александров О.В. Метаболический синдром: лекция : научное издание / О.В. Александров, Р.М. Алехина, С.П. Григорьев, И.С. Ежова, И.В. Золкина // Рос. мед. журнал. - М., 2006. - №6. - C. 50-55

4. Аляви С.Ф. Энзимотерапия больных артропатическим псориазом//Дерматовенерология и эстетич. Медицина, 2011,1-2/2011(10), с62-64

5. Аничков Д.А. Суточный профиль артериального давления у больных метаболическим синдромом и остеоартрозом на фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами : научное издание / Д.А. Аничков, Н.А. Шостак // Клинич. медицина. - М., 2004. - №12. - C. 27-30.

6. Антоньев A.A., Суворова К.Н., Башлыкова Т.М. Об общих ошибках в диагностике и лечении артропатического псориаза // Сов. медицина,-- 1977.--№4.--С. 105--109.

7. Арифов С.С. Клиническая дерматология и венерология,атлас.ташкент,2008,с 41-45

8. Бабырэ В., Меньшикова И., Маколкин В. Возможности инструментальной диагностики ранних недифференцированных моно- и олигоартритов // Врач. - 2008. - N 10. - С. 19-22

9. Бадокин В.В. Вторичный системный амилоидоз у больных псориатическим артритом. Научно-практич. ревматол. 2001; 4: 84-90.

10. Бадокин В.В. К вопросу о классификации псориатической артропатии // Клинич. медицина.-- 1995.-- №1.-- С. 53--57.

11. Бадокин В.В. Псориатический артрит и псориаз: проблемы взаимосвязи и взаимообусловленности. Избранные лекции по клинической ревматологии, под ред. Насонова В.А., Бунчука H.B. М. «Медицина» 2001.

12. Бадокин В.В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, лечение. Дисс. докт. мед. наук. Москва, 2003: 188-97.

13. Баженов А.Н., Трусов В.В. Ревматоидный артрит и остеопороз. Клиническая медицина. 1998; 7: 15-20.

14. Беляев Г.М., Ющенко А.П. О лечении больных артропатическим псориазом // Вестн. дерматол.-- 1984.-- №3.-- С. 41--44.

15. Беневоленская Л.И., Эрдес Ш., Яковлева Д.Б. Антигены гистосовместимости при псориатическом и серонегативном ревматоидных артритах // Тер. архив.-- 1986.-- №7.-- С. 17--19.

16. Бирюкова Е. Метаболический синдром: конспект врача / Е. Бирюкова // Медицинская газета. - М., 2009. - №96 (18 декабря). - C. 8

17. Бурдейный А.П. Сравнительная эффективность медленно действующих противоревматических препаратов при псориатическом артрите, Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1995.

18. Вавилов А.М., Самсонов В. А., Завалишина Л.Э. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом. Вести, дерматол. 2000; 4: 4-5.

19. Вакиряк

20. Васильева Л. В. Оценка эффективности совместного применения сиофора и артрофоона в отношении проявлений метаболического синдрома у больных ревматоидным артритом / Л. В. Васильева, Д. И. Лахин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - №3. - C. 139-141

21. Васильева Л.В. Влияние метаболического синдрома на проявления остеоартроза : научное издание / Л. В. Васильева, Д. И. Лахин // Клиническая геронтология. - Москва, 2010. - №3-4. - C. 37-39.

22. Васильева, Л. В. Влияние метаболического синдрома на проявления остеоартроза [Текст] : научное издание / Л. В. Васильева, Д. И. Лахин // Клиническая геронтология. - 2010. - №3-4. - С. 37-39.

23. Васильева, Л. В. Опыт применения препарата "Артрофоон" для лечения больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом [Текст] / Л. В. Васильева, Д. И. Лахин // Вестник новых медицинских технологий : периодический теоретический и научно-практический журнал. - 2010. - Том 17, N 1. - С. 110-112.

24. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения // Русс. мед. журнал.-- 1989.-- Т.6, №20.-- С. 1318--1323.

25. Влияние внутрисуставного введения смеси серебросодержащего препарата и никотиновой кислоты на воспалительную дегенерацию тканей сустава при адъювантном артрите [Текст] / В. А. Митрофанов, Н. М. Овчинникова, С. В. Белова и др // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины : ежемесячный международный научно-теоретический журнал. - 2005. - Том140, N12. - С. 655-657.

26. Гайдукова И. З., Каргальская О. Г., Ребров А. П. Внесуставные проявления у больной с низкой клинико-лабораторной активностью псориатического артрита // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, N 1. - С. 107-111.

27. Джанашия П.Х., Диденко В.А. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома//Росс, кардиол. журнал.- 2001.- № 1.- С. 28-34.

28. Джураева, Э. Р. Факторы риска кардиоваскулярной патологии при подагре [Текст] : научное издание / Э. Р. Джураева, Н. А. Нематова, Ф. К. Зияева, А. А. Абдувалиев // Терапевтический вестник Узбекистана. - 2011. - №2-3. - С. 152

29. Довжанский-СИ., Утц СР. Псориаз и псориатическая болезнь. Изд. Саратовского университета. 1992, ч 1, 176.

30. Дороднева Е.Ф. Метаболический синдром / Е.Ф. Дороднева; Т.А.Пугачева, И.В.Медведева // Терапевтический архив. - М., 2002. - №10. - C. 7-12

31. Евстафьев В.В., Шейкман А.Ш. Прогностическое значение иммунопатологических показателей- при псориазе // Росс. журн. кож. вен. болезней.-- 2000.-- №1.-- С. 28--30.

32. Елисеев, М. С. Клиническое значение метаболического синдрома при подагре: лекция [Текст] : научное издание / М.С. Елисеев, В.Г. Барскова, В.А. Насонова // Клинич. геронтология. - 2006. - №2. - С. 29-33

33. Загретдинова P.M., Шараев П.Н., Колясева A.A., Шарипова З.А. Показатели обмена соединительной ткани при псориатической болезни // Вестн. дерматол.-- 2002.-- №5.-- С. 47--48.

34. Ибрагимов Ш.И. Клинико генетический анализ артропатической и обычной форм псориаза // Автореф. дисс.канд. мед. наук.-- М., 1983.-- 27 с.

35. Клинышков И.А. Особенности кожного поражения, повышающие риск развития суставной патологии у больных псориазом, Сб. науч. работ врачей, посвященный 100-летию Отделенческой больницы на ст. Омск. Омск, 1996; 158-61.

36. Козловская, В. В. Метаболический синдром и псориаз [Текст] / В. В. Козловская // Медицинская панорама : рецензируемый научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. - 2010. - N 1. - С. 23-24.

37. Комиссаренко И.А. Полиморбидность и метаболический синдром у пожилых: обзор / И.А. Комиссаренко // Клиническая геронтология. - Москва, 2009. - №1. - C. 29-38.

38. Коротаева Т. В., Логинова Е. Ю., Мач Э. С., Новикова Д. С., Есакова К. В., Климова Н. В., Новиков А. А., Александрова Е. Н., Насонов Е. Л., Фирсов Н. Н. Оценка влияния традиционных факторов кардиоваскулярного риска и воспаления на структурные характеристики артериальной стенки при псориатическом артрите //: Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 4 . - С. 20-25.

39. Коротаева Т. В., Насонов Е. Л. Стандарты терапии псориатического артрита//Научно-практическая ревматология. - 2009. - N 3. - С. 29-37.

40. Корочина И.Э. Метаболический синдром и ревматические болезни : научное издание / И.Э. Корочина, Г.Г. Багирова // Терапевт. архив. - М., 2006. - №6. - C. 39-47.

41. Корочина, И. Э. Метаболический синдром и ревматические болезни [Текст] : научное издание / И.Э. Корочина, Г.Г. Багирова // Терапевт. архив. - 2006. - №6. - С. 39-47.

42. Корочина, И. Э. Метаболический синдром и течение остеоартроза [Текст] / И. Э. Корочина, Г. Г. Багирова // Терапевтический архив. - 2007. - №10. - С. 13-20. - Библиогр.: 71 назв.

43. Корсун В.Ф., Станкевич A.B., Яговдик Н.Э. О вирусной этиологии псориаза // Вестн. дерматол.-- 1999.-- №4.-- С. 9--11.

44. Кочергин Н., Смирнова Л., Потекаев Н., Билалова У. Псориаз: коморбидности и комедикации
// Врач. - 2009. - N 5. - С. 15-20

45. Кратнов, А. Е. Связь первичного остеоартроза и метаболического синдрома [Текст] : научное издание / А.Е. Кратнов, К.В. Курылева, А.А. Кратнов // Клинич. медицина. - 2006. - №6. - С. 42-46.

46. Кривошеев, А. Б. Обмен порфиринов при метаболическом синдроме у мужчин [Текст] : научное издание / А.Б. Кривошеев, А.Д. Куимов, С.А. Песков, И.А. Кривошеева, Г.А. Пауль // Клиническая медицина. - 2006. - №11. - С. 57-60.

47. Лашииа И.Ю., Асеева Е.А., Соловьев С.К. Эффективность пульс-терапии глюкокортикостероидами и метотрексатом при ревматоидном артрите. Научно-практич. ревматол. 2000; 1: 55-60.

48. Логинова, Т. К. Эволюция представлений о подагре. Подагра и метаболический синдром: Лекции [Текст] : научное издание / Т.К. Логинова, Н.А. Шостак, В.В. Хоменко // Клинич. геронтология. - 2005. - №4. - С. 22-25.

49. Логинова, Т. Порочный круг- гиперурикемия, подагра и сердечно- сосудистые заболевания [Текст] : научное издание / Т. Логинова, А. Поскребышева, В. Хоменко // Врач. - 2004. - №4. - С. 10-11.

50. Лыкова С.Г. Некоторые аспекты взаимосвязи псориаза и метаболического синдрома : научное издание / С.Г. Лыкова, О.Б. Немчанинова, О.С. Петренко // Рос. журн. кожных и венерич. бол. - М., 2003. - №4. - C. 34-38.

51. Маннанов А.М., Ходжаева С.М.,Бабабекова Н.Б.,Ибрагимова К.А. Хофитол в терапии псориаза// дерматовенерология и эстет.мед.,2011,1-2/2011(10),с147-148

52. Мадянов И.В., Балаболкин М.И., Григорьев А.А. и др. Гиперурикемия как составляющая метаболического синдрома X // Пробл. эндокринологии.- 1997.-№ 6.- С. 30-32.

53. Милевская С.Г. Роль кальциевого обмена и кальцийрегуляторной гормональной системы в патогенезе псориатического артрита // Автореф. дисс. канд. мед. наук.-- Томск, 1991.-- 36 с.

...