Оглавление

Аннотация

Список сокращений

Введение

1. Диагностика и лечение механических желтух (обзор литератур)

2. Общая характеристика больных и методов исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследований

2.2.1 Лабораторные методы исследования

2.2.2 Ультразвуковое исследование

2.2.3 Фиброгастродуоденоскопия

2.2.4 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

2.2.5 Комьютерная томография

2.3 Методика малоинвазивных вмешательств

2.3.1 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция

2.3.2 Местная литотрипсия с литоэктсракцией

2.3.3 Эндопротезирование желчных протоков

2.4 Методика традиционных вмешательств

2.4.1 Холецистостомия с наружным дренированием

2.4.2 Холедохотомия и литоэктракция

2.4.3 Наложение обходных билиодигестивных анастомозов

2.5 Статистическая обработка клинического материала

3. Анализ результатов обследования больных двух групп

4. Анализ результатов хирургического лечения

4.1 Характер оперативных вмешательств двух групп

4.2 Анализ результатов хирургического лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде

4.3 Анализ результатов хирургического лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде

Заключение

Список литературы

Аннотация к магистерской диссертации

Механическая желтуха является синдромом обтурации желчных протоков конкрементами, сопровождающимся нарушением обмена билирубина и проявляющимся желтой окраской склер, кожных покровов, слизистых оболочек, плазмы крови, тканей, кожным зудом и признаками холангита, развивающимися в результате нарушения пассажа желчи по билиарному тракту и желчной гипертензии.

В большинстве случаев механическая желтуха развивается у больных с длительным течением желчнокаменной болезни, прежде всего при осложненных формах холецистита с частыми обострениями. При механической желтухе в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы организма, развиваются тяжелые нарушения гомеостаза. Длительная желчная гипертензия приводит к дистрофии, а в дальнейшем и к некробиозу гепатоцитов, развитию билиарного цирроза печени. Гибель внутриклеточных органелл является причиной тяжелых нарушений детоксикационной и синтетической функций печени [73].

Термин «патология билиопанкреатодуоденальной зоны» является собирательным. Близкие по анатомической локализации, но различные по этиологии заболевания (холедохолитиаз, воспалительные поражения гепатикохоледоха, большого дуоденального сосочка, хронический индуративный панкреатит, онкологические заболевания поджелудочной железы и билиарной системы), как и их осложнения (обтурация желчных путей, холангит, перитонит, МЖ и печеночная недостаточность) приводят к развитию в организме однотипных патологических проявлений, которые нередко создают экстренную ситуацию. Наиболее тяжелые и быстро нарастающие изменения возникают при МЖ [17, 81].

Проблема дифференциальной диагностики и хирургического лечения МЖ, вследствие разной патологии БПДЗ, является одной из актуальных в современной хирургии и клинической онкологии. Отмечен неуклонный рост заболеваемости доброкачественными заболеваниями и злокачественными новообразованиями БПДЗ. Несмотря на большие наработки по этой проблеме, многие ее аспекты остаются дискутабельными и существует настоятельная необходимость в поиске новых подходов для их решения.

Численность больных с МЖ, вследствие разной патологии БПДЗ, в последние годы продолжает увеличиваться. Острая хирургическая патология БПДЗ в общей структуре заболеваний органов брюшной полости в настоящее время занимает второе место после острого аппендицита [22].

В основе сходного патогенеза МЖ при разной патологии БПДЗ лежат нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДНК), развитие желчестаза и повышение давления в билиарной системе [14]. Наиболее частыми причинами МЖ являются дСВПЖ, ХИП со сдавлением терминального отдела ОЖП, опухоль поджелудочной железы (ОПЖ) и билиарной системы (ОБС).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, являющихся основной причиной МЖ, эта проблема продолжает оставаться актуальной и до настоящего времени. Высокими остаются частота поздней диагностики, трудности в выборе рациональной лечебной тактики, число послеоперационных осложнений и летальных исходов [48].

Развившись как осложнение обтурации желчных протоков при острых заболеваниях БПДЗ, МЖ часто приобретает самостоятельное значение. Повышение давления в билиарной системе вызывает расширение ОЖП, приводит к нарушениям функции печени и поджелудочной железы. Повышение давления в билиарной системе отрицательно влияет на функциональное состояние печени. При этом, нарастание давления в системе желчеоттока, распространение застоя желчи на внутрипеченочные протоки приводит к некротическим и дистрофическим изменениям в гепатоцитах [18].

При МЖ выделяют стадии обратимых некрозов печеночной паренхимы, дистрофических изменений и фиброзов в паренхиме печени, которые последовательно сменяют друг друга [7]. Дистрофическому перерождению и некрозу гепатоцитов способствуют токсическое воздействие желчи, нарушения крово и лимфообращения, изменения сосудисто-тканевой проницаемости [18].

Некоторые исследователи [17, 43] предлагают рассматривать морфологические изменения в печени при МЖ с точки зрения участия в них компенсаторных и адаптационных процессов. Формирование адаптации к холестазу начинается уже на ранних этапах развития патологического процесса. При этом образуются генерации «новых» гепатоцитов, которые хорошо приспособлены к условиям холестаза, поскольку появляются и функционируют в условиях механической желтухи. Эти клетки более устойчивы к альтерации гипертензией. Подобные явления объясняют частое развитие печеночной недостаточности после устранения билиарной компрессии.

Функциональные нарушения со стороны печени в условиях МЖ в настоящее время доказаны комплексными биохимическими исследованиями [3, 18]. Изменения метаболизма в печени при механической желтухе могут быть охарактеризованы синдромами цитолиза (повышение активности аспартатаминотрансферазы - ACT, аланинаминотрансферазы-AJIT), холестаза (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфотазы - ЩФ), печеночно - клеточной недостаточности (снижение содержания общего белка и альбумина) и мезенхимально воспалительным синдромом (повышение уровня у - глобулинов), по мнению многих авторов [6, 10, 36, 44].

Билирубинемия часто выявляется при повышении билиарного давления. Имеются сведения [7, 34, 43], что билирубин угнетает процессы окислительного фосфорелирования в организме, снижает потребление кислорода, способствует разрушению биологических структур мембран.

Нарушения белкового метаболизма при МЖ приводят к гипопротеинемии, гипоальбуминемии и дисглобулинемии, сочетание которых характерно для печеночно - клеточной недостаточности и мезенхимально воспалительного синдрома. Недостаток белка приводит к уменьшению содержания жирных кислот, блокированию нормального гидролиза жиров, развитию гиперлипемии, нарушениям метаболизма холестерина в организме, изменению ферментного статуса [42].

Нарушения ферментного статуса сыворотки крови являются закономерным следствием повышения внутрибилиарного давления. При патологических процессах способность печеночных клеток удерживать присущий им спектр энзимов нарушается. Наиболее легко освобождаются ферменты, расположенные в плазматических мембранах и в цитоплазме (AJIT, ACT, ЩФ). Их активность в сыворотке крови повышается уже на ранних стадиях развития МЖ и помогает выявить даже начальные нарушения функции печени [28].

Проблема раннего выявления МЖ при острой патологии БПДЗ продолжает оставаться актуальной до настоящего времени. Даже тщательное обследование больных до операции позволяет установить причину нарушений проходимости ОЖП лишь в 60-80% соответствующих наблюдений [81].

В настоящее время диагностический алгоритм опирается на комплексную оценку клинических данных, лабораторно - биохимических тестов, результатов инструментальных методов исследования, а также на некоторые инвазивные методы диагностики [34].

Клиническое распознавание МЖ в экстренной хирургии БПДЗ нередко представляет трудную задачу [10, 20, 58]. Это, прежде всего, связано с многообразием причин, вызывающих нарушения оттока желчи и частой симптомов разных заболевания и новообразований БПДЗ [76].

Лабораторные тесты также занимают большое место в диагностике острых заболеваний БПДЗ и МЖ. По их результатам можно сделать заключение о наличии обтурационного холестаза, судить о функциональном состоянии печени и тяжести ее повреждения, но без уточнения характера патологии БПДЗ [18].

Учет данных уровней показателей билирубина и его фракций в сыворотке крови имеет первостепенное значение для изначального уточнения механического генеза МЖ [58], особенно ценен для мониторинга степени ее выраженности [7, 50] и эффективности лечебных мероприятий для целей ликвидации этого тяжелого недуга [16].

Выделяют [10, 51] четыре стадии билирубинемии при нарушениях желчеоттока в организме: компенсированную (билирубин в сыворотке крови 2150 ммоль/л), субкомпенсированную (51 - 100), декомпенсированную (101 - 200) и терминальную (201 - 360).

Возможности диагностики МЖ значительно расширились в связи с использованием инструментальных методов [44, 54, 62]. Разрешающая способность этих методов достаточно велика, а применение их в комплексе с новыми современных методами позволяет установить правильный диагноз в большей части наблюдений [48]. При этом, не всегда удается установить истинных характер патологии БПДЗ, обусловившей возникновение МЖ [28].

Трудности ранней диагностики острых абдоминальных заболеваний БПДЗ обусловлены многими факторами. Общими причинами являются: тяжелое состояние больных, быстрое прогрессирование патологического процесса, сжатые сроки обследования, невозможность использования ряда лабораторных и инструментальных методов в связи с неподготовленностью больных к исследованиям. Наряду с общими причинами, имеются специфические особенности и трудности при некоторых острых патологических процессах брюшной полости [51].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) один из самых распространенных методов диагностики в оценке характера патологии БПДЗ, которое позволяет судить об однородности эхоструктуры печени и поджелудочной железы, их величине, контурах, интенсивности изображения, размерах, наличии конкрементов в желчном пузыре и ОЖП [4].

Благодаря доступности, неинвазивности и определенной информативности УЗИ считают первоочередным (после физикального) методом исследования при МЖ [20]. Метод безопасен, практически не имеет противопоказаний, применяется у детей [2, 19, 80]. Большими достоинствами его являются возможность многократного применения и использования у новорожденных и даже у плода.

Большую информативность УЗИ в визуализации очаговых структур, в том числе непальпируемых даже в момент выполнения оперативного вмешательства, отмечают многие авторы [2, 58]. Высокочастотные приборы дают возможность выявить жидкостные образования в паренхиматозных органах размером до 1 мм. и солидные образования до 2 мм. [19]. Выраженность эхографических признаков прежде всего зависит от структуры и размеров диагностируемого образования (конкремент или опухоль). Легче диагностируются солитарные кистозные и солидные образования, а эхографическая картина при ОПЖ и ОБС зависит от особенностей гистоструктуры новообразования [94].

Доброкачественные образования в ПЖ чаще характеризуются большей плотностью, четкостью границ. Однако, указанные признаки не гарантируют исключение злокачественной опухоли. Считаются характерными для злокачественной опухоли нечеткость и неровность контуров, сниженная или неоднородная эхогенная плотность образования [64, 87]. Отмечается высокая разрешающая способность УЗИ без связи с размерами и локализацией ОПЖ и ОБС и высокая его информативность с целью дифференциальной диагностики ХИП и ОПЖ [21, 85].

Абсолютная безопасность и безвредность позволяют применять эхографию многократно, что имеет особое значение при динамическом наблюдении за оперированными больными с МЖ [78]. Однако, по мнению ряда исследователей этот метод имеет ограниченное значение в дифференциальной диагностике МЖ. Особо подчеркивается ненадежность УЗИ в верификации ОПЖ и ОБС, а также эхонегативных конкрементов и стриктур ОЖП. Трудности в дифференциальной диагностике различной по характеру патологии БПДЗ обусловлены отсутствием эхографических патогномоничных признаков конкретной патологии [27, 65].

Имеются сообщения об абсолютном отсутствии информативности эхографии в диагностировании ЖКБ, стриктур и новообразований БПДЗ, где отмечаются диагностические ошибки при дифференциальной диагностике ХИП и опухолей в 25-75% наблюдений [59, 75, 94].

Одномоментное использование УЗИ с другими методами диагностики позволяет повысить эффективность дооперационной диагностики [5, 39].

Компьютерная томография (КТ) является методом выбора в диагностике ОПЖ и ОБС при дифференциальной диагностике МЖ [72, 88]. Опухоль любой локализации может быть диагностирован по инфильтративному росту и пониженной плотности выявляемого очагового образования на компьютерной или магнитно резонансной томограмме [60].

Имеются сообщения о сравнительно высоких диагностических возможностях КТ с целью определения распространенности опухолевого процесса при ОПЖ и ОБС [30, 40, 66]. Многие [23, 60] используют эти методы для выявления отдаленных метастазов, считая, что только с их помощью можно достоверно уточнить локализацию и характер очаговых образований.

Она имеет важное значение для выявления новообразований нетипичной локализации [49]. Хотя КТ достаточно информативна, из-за недостаточной доступности, несоответствия между морфологическими структурами и их плотностью, высокой лучевой нагрузки и наличия других доступных информативных методов, она не может считаться методом скрининга в диагностике патологии билиопанкреатодуоденальной зоны [91, 92].

Одним из методов дополнительной диагностики при МЖ является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Некоторые авторы [25, 93] считают, что при подозрении на механическую желтуху эндоскопическому исследованию отводится важная роль в диагностике, определении хирургической тактики, лечении и прогнозе заболевания. При этом авторы указывают, что экстренные эндоскопические исследования позволяют в короткие сроки установить некоторые косвенные признаки МЖ в 54-90% наблюдений [9, 89].

Диагностическое значение ФГДС у больных с признаками МЖ велико с точки зрения выявления причин нарушений желчеоттока (вклиненный камень, опухоль) и установления сопутствующих болезненных процессов (папиллярный дивертикул, папиллит, стенозирование БДС, язва желудка или двенадцатиперстной кишки), как сообщают некоторые авторы [11, 47]. И все же, наряду с несомненными достоинствами, эндоскопические методы исследований имеют и ряд недостатков в выявлении МЖ. Из них основное - отсутствие прямых дифференциально - диагностических критериев диагностики характера патологии БПДЗ [13]. Лишь, обнаружение ОПЖ, прорастающей ДПК, или наличие конкремента, ущемленного в БДС, дает прямые диагностические знаки, подтверждающие соответствующую патологию [48]. При этом, ФГДС несостоятельна в случаях патологии БПДЗ, выявляемой после перенесенной резекции желудка с гастроэнтероанастомозом по методике Бильрот - II, и также невыполнима при резкой деформации и стенозе пилорического отдела желудка и ДПК [14, 83].

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины механической желтухи [61].

ЭРХПГ, обладая возможностью прямой рентгеноконтрастной диагностики, в настоящее время стала доступной для всех крупных хирургических клиник, позволяет выявить признаки МЖ, определить тип холестаза, установить характер и протяженность обтурации желчных путей и способствует установлению правильного диагноза в 65 - 90% наблюдений [15, 82]. К отрицательным сторонам метода относятся высокая инвазивность, возможность тяжелых внутрибрюшных осложнений, угроза холангита, относительно частые неудачи при выполнении и необходимостью дорогостоящей специальной аппаратуры. Частота специфических осложнений, по данным различных авторов, составляет 0,8-36%. [12, 69].

На настоящий момент общепринятым алгоритмом анализа рентгенконтрастных исследований желчных протоков является следующая последовательность: оценка заполняемости контрастом всех уровней желчевыводящей системы общего желчного, печёночных протоков, желчного пузыря; оценка диаметра желчных протоков, присутствие стенотического участка, супрастенотического расширения, субстенотического сужения; оценка формы желчных протоков; присутствие внутрипросветных теней (их размеры, форма, чёткость границы, связь с окружающими тканями) [65, 86].

Лапароскопия является весьма информативным методом диагностики МЖ, позволяет визуально оценить состояние внутренних органов живота и дать дополнительные сведения о характере патологического процесса в БПДЗ [62, 77].

Показаниями к лапароскопии у больных с острыми заболеваниями органов БПДЗ, осложненными МЖ, являются трудности в диагностике по результатам клинико - лабораторных и лучевых методов исследований, необходимость установления степени выраженности патологического процесса и оценки эффективности проводимого консервативного лечения [13, 63].

Высокоэффективным методом лапароскопической диагностики и одномоментной коррекции МЖ некоторые авторы считают пункцию и дренирование желчного пузыря или ОЖП [81]. Декомпрессия ОЖП способствует уменьшению желчной гипертензии, улучшению микроциркуляции в печени [26, 77, 84].

Лапароскопия позволяет существенно облегчить проведение дифференциальной диагностики желтух различного генеза. Установить механический характер желтухи во время лапароскопии, особенно при длительном течении заболевания, обычно не представляет затруднений [20, 83]. В то же время, определить ее причину во время исследования бывает значительно сложней. Трудности в определении характера желтухи во время лапароскопии возникают при незначительно выраженной билирубинемии в ранние сроки заболевания, при выраженном перихолецистите и перигепатите.

Высокая инвазивность метода и опасность осложнений ограничивает применение лапароскопии у больных с острой патологией БПДЗ [8, 22, 83].

При интраоперационной ревизии органов БПДЗ имеется всегда возможность не только оценить макроскопическую картину измененных внутренних органов и предположить верный диагноз, но и решить вопрос об объеме и характере оперативного вмешательства, которое дает ценную информацию о характере патологического процесса в БПДЗ [10, 47].

Простым и безопасным методом подтверждения МЖ во время операции служит измерение диаметра ОЖП. Интраоперационно оценить проходимость ОЖП можно с помощью специальных эластичных зондов разного калибра, холедохографии или холедохоскопии [9, 24, 51].

Проведенный анализ литературных данных позволяет судить об успехах и неразрешенных вопросах в диагностике различной патологии БПДЗ, обусловившей МЖ. Каждый из применяемых диагностических методов не позволяет получить полную информацию о характере патологии БПДЗ. Использование даже всего комплекса методов не всегда позволяет уточнить характер патологии. О наличия ОПЖ или ОБС можно высказаться лишь с большей или меньшей степенью вероятности. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования существующих и разработки новых информативных методов диагностики и создание диагностических алгоритмов с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заболеваний БПДЗ. При патологии БПДЗ, осложненной синдромом механической желтухи, важное значение приобретает выбор лечебной тактики и варианта оперативного вмешательства.

Вопрос о выборе рациональной лечебной тактики при доброкачественных заболеваниях и злокачественных новообразованиях БПДЗ в условиях МЖ до настоящего времени остается дискутабельным [8, 48].

Главной задачей в условиях МЖ является декомпрессия ОЖП. Этих позиций придерживаются большинство хирургов [15, 77].

До настоящего времени основным методом лечения больных с доброкачественными заболеваниями и злокачественными новообразованиямиБПДЗ остается своевременное традиционное оперативное вмешательство. Вместе с тем, тактика ранних операций, выполненных в условиях некомпенсированной желчной гипертензии, приводит к росту числа ранних послеоперационных осложнений и летальности [45]. В данной ситуации использование хирургических вмешательств даже незначительного объема традиционным способом (лапаротомия) может способствовать неблагоприятному исходу [47, 74].

Поэтому, многие авторы становятся сторонниками двухэтапной схемы лечения у больных с МЖ. Основной задачей декомпрессионного этапа является ликвидация холестаза и холемии, купировании острого воспалительного процесса в билиарной системе, что позволяет избежать экстренных оперативных вмешательств, и в последующем выполнить второй, санирующий, этап в благоприятных условиях. Такой вариант хирургической тактики дает лучшие результаты хирургического лечения МЖ [70].

В связи с этим при ЖКБ, XJI в сочетании с калькулезным холециститом необходимо шире использовать малоинвазивные хирургические вмешательства. Многие авторы [44, 72] предлагают на первом этапе выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с экстракцией конкрементов и восстановлением пассажа желчи, а во время второго этапа выполняется традиционную или лапароскопическую холецистэктомию. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная XJI, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, последующим назобилиарным дренированием ОЖП.

Эндоскопическая литоэкстракция является широко используемым к ЭПСТ методом лечебной эндоскопии, значительно повышающим ее эффективность. Полная экстракция камней может быть достигнута в 81-98% пациентов с ХЛ [67].

Однако, литоэкстракция несет опасность осложнений, связанных как с инфицированием билиарной системы и развитием гнойного холангита, перфорацией ОЖП и развитием флегмоны забрюшинного пространства или гепатодуоденальной связки, так и с ущемлением зафиксированного в просвете ОЖП корзинкой конкремента, обусловливающего необходимость экстренной лапаротомии, холедохолитотомию в технически сложных условиях, связанных с неподготовленностью пациента к наркозу и хирургической операции, чрезмерной аэрацией желудка и кишечника вследствие продолжительной инсуфляции воздуха при эндоскопической инвазии. Вышеописанное диктует необходимость четкой формулировки показаний и противопоказаний к проведению данного эндоскопического вмешательства, определяющих его целесообразность и оправданность, и рациональную лечебную тактику [63].

Если показанием к литоэкстракции является XJI, то вопрос о противопоказаниях определяется значительно большим количеством факторов. В литературных источниках чаще указывается, что основным противопоказанием служит размер конкремента [83]. Однако, не только размер конкремента может определить успех литоэкстракции. Для успешной литоэкстракции имеют значение и другие факторы: возможность прочного захвата конкремента корзинкой Дормия и выведения из желчнопротоковой системы в ДПК при различном диаметре интрапанкреатического отдела ОЖП. Противопоказана литоэкстракция также и в том случае, если размер конкремента превышает диаметр терминального отдела ОЖП и папиллотомического отверстия. Необходимость в выполнении литоэкстракции возникает у 22 - 46% пациентов [75].

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механическойлитотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе ОЖП [81].

При сочетании холедохолитиаза, МЖ и холангита чаще нет возможности выполнить механическую литотрипсию у больных любого возраста.

Это обусловлено тем, что часто плотные неподвижные камни тесно прилежат к стенкам ОЖП или расположены во внутрипеченочных протоках. В таких случаях механическую литотрипсию выполняют в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней, некоторых анатомо-топографических особенностей. Установлено, что эффективность механической литотрипсии достигает 80 - 90%. При этом, риск развития специфических послеоперационных осложнений и летальности возрастает в 5-6 раз [75].

Тактика эндоскопического эндопротезирования (ЭП) желчных протоков, несмотря на достаточную длительность периода его применения, до сих пор не имеет установившихся правил и стандартов, обеспечивающих наибольший эффект при максимальном комфорте для больного и минимальном уровне осложнений. Основными техническими проблемами при проведении ЭП являются:

Проведение эндопротеза через участок «критического» стеноза;

Проведение эндопротеза при 2 - х и более компонентном стенозе;

Установление адекватности ЭП при ошибочном введении проксимального конца эндопротеза в желчный пузырь и при несоответствии диаметра эндопротеза консистенции желчи (чем гуще желчь, тем внутренний диаметр эндопротеза должен быть шире);

Профилактика чрезмерного выхождения дистального конца эндопротеза в ДНК с развитием перегиба эндопротеза с его блокированием и давлением на противоположную стенку ДПК [29].

Показания к проведению второго этапа хирургического лечения и выбор варианта оперативного вмешательства во многом определяются эффективностью и сроками устранения проявлений МЖ [35]. Поэтому, при доброкачественных заболеваниях в случаях полной ликвидации клинико-лабораторных проявлений МЖ на первом этапе второй может включать лишь санационное вмешательство (например, холецистэктомия при калькулезном холецистите) [69]. В том случае, если проявления МЖ сохраняются или нарастают и патология БПДЗ не ликвидирована на первом этапе второй этап хирургической коррекции, как правило, травматичный и может включать выполнение нескольких задач [например, холецистэктомия, холедохотомия, холедохолитотомия, билиодигестивный анастомоз (БДА) и другие варианты], что естественно сопровождается большим числом неблагоприятных исходов [48, 73].Большинство исследователей разделяет мнение о трех основных вариантах окончания оперативного вмешательства по устранению МЖ при заболеваниях БПДЗ на втором этапе хирургического лечения: 1) «глухой» шов холедоха после устранения причины механической желтухи; 2) внутреннее супрадуоденальное дренирование билиарной системы; 3) наружное дренирование билиарной системы.

Окончание второго этапа хирургической коррекции ушиванием холедохотомического отверстия (наложение «глухого» шва) после устранения желчной гипертензии возможно лишь в случаях, если была ранее выполнена декомпрессия ОЖП, он принял физиологические параметры и имеется полная уверенность в адекватности хирургической коррекции. Такое выполняется редко и сочетается с вероятность повышения числа послеоперационных осложнения в виде несостоятельности швов ОЖП и желчного перитонита в 3,0 - 13,5% наблюдений [71].

Внутреннее дренирование желчных путей для устранения МЖ в настоящее время все же используется в клинической практике в тех случаях, когда отсутствуют возможности использования малоинвазивных способов ликвидации желчной гипертензии, соответствующей аппаратуры или опытного специалиста [70].

БДА необходимо рассматривать, как группу операций с разными показаниями, но похожих по целям, технике, осложнениям и последствиям. Однако, в литературе отсутствует единое мнение о преимуществах и недостатках различных БДА, о выборе отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) и билиарного тракта (желчный пузырь, гепатикохоледох, печень и т.д.) для анастомозирования [3, 38].

Анастомозы с желчным пузырем, внутрипеченочными желчными протоками, желудком в настоящее время применяются по ограниченным показаниям. Чаще формируют холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз для устранения механической желтухи [3, 57].

Использование тощей кишки для формирования БДА на выключенной петле по методике РУ (холедохоеюноанастомоз) при МЖ также нашло сторонников в отечественной и зарубежной хирургической практике [8, 38, 43, 53, 71].

Некоторые авторы видят в этой операции ряд неоспоримых преимуществ, основным из которых является профилактика забрасывания кишечного содержимого в желчные протоки и ликвидация опасности холангита [10, 41, 46].

Основным недостаткам ХЕА относится ее техническая сложность. При ХЕА имеется гораздо больше возможностей для инфицирования желчи, так как флора в тощей кишке, по сравнению с дуоденальной, более вирулентна и разнообразна. Отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке приводит к гормональным расстройствам поджелудочной железы и общего пищеварения. Многие авторы утверждают, что по своим отдаленным результатам ХЕА не имеет преимуществ перед ХДА [10, 33, 37, 55].

Большинство исследователей приходят к заключению, что ХЕА не должна конкурировать с ХДА. Оба вмешательства имеют одинаковые «права гражданства», но при прочих равных условиях предпочтение, особенно в экстренной хирургии БПДЗ, должно быть отдано ХДА, как более простому методу [42, 50]. При этом, в онкологической практике при ОПЖ и ОБС для вынужденной временной или постоянной декомпрессии ОЖП, при отсутствии на первом этапе лечения малоинвазивных способов коррекции, предпочтение следует отдавать все же ХЕА [3, 31, 45].

Временное наружное отведение желчи при МЖ получило широкое распространение в неотложной хирургии БПДЗ. Лечебный эффект при наружном дренировании объясняется устранением компрессии при перерастяжении ОЖП, снятием патологических факторов эндотоксикоза, отведением застойной инфицированной желчи, стиханием острых воспалительных явлений в стенках ОЖП, быстрым купированием холангита [6, 32, 52]. Большим преимуществом временного наружного дренажа желчных протоков является возможность послеоперационного рентген контроля [35, 56].

Основным недостатком наружного дренирования является массивная и длительная потеря желчи в послеоперационном периоде, которая может приводить к выраженным электролитным и белковым нарушениям, а также к возникновению вторичных стриктур ОЖП в месте стояния дренажа в отдаленные сроки после операции [42, 48].

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения во много определяются выбором варианта коррекции МЖ. Суммарная частота раневых послеоперационных осложнений составляет 1,0 - 8,6% соответствующих случаев. Наиболее часто возникают нагноения, гематомы и серомы послеоперационных ран, несостоятельность швов БДА (1,8 - 17,5%), послеоперационный перитонит (1,1 - 11,2%). Летальность в группе больных с доброкачественными заболеваниями БПДЗ, осложненными МЖ, составляет 42,3%, а у больных с ОПЖ и ОБС 13 - 60% [1, 6, 18].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о значительной и все возрастающей роли разных методов исследований в условиях неотложной дифференциальной диагностики разной патологии БПДЗ, осложненной МЖ. В многочисленных исследованиях представлены соответствующие результаты. Вместе с тем, отношение к разным применяемым методам дифференциальной диагностики при МЖ не всегда однозначно и требует уточнения. Окончательно не определены показания к проведению тех или иных методов исследований при подозрении на МЖ. Недостаточно освещены прямые и косвенные признаки разных методов исследований при заболеваниях и новообразованиях, осложненных МЖ. Существуют различные мнения о роли и месте указанных методов при многих острых хирургических заболеваниях БПДЗ.

До настоящего времени не определен оптимальный алгоритм обследования и лечения с дополнительным использованием малоинвазивных способов хирургической коррекции МЖ. Не установлены критерии отбора больных для ее проведения. Кроме того, до настоящего времени не существует универсального лечебного алгоритма при МЖ, сочетающего в себе достоинства малоинвазивных эндоскопических интервенций и лапаротомных вмешательств. Все это диктует разработку новых подходов к решению этой проблемы. Неудовлетворенность результатами лечения больных определяет необходимость применения комплексного подхода в коррекции МЖ с использованием сочетаний эндовидеохирургической техники, эндоскопических и эндобилиарных вмешательств.

Заключение. Следует считать оправданным и целесообразным изучение семиотики основных острых хирургических заболеваний органов БПДЗ, осложненных МЖ, разработку, апробацию и внедрение новых малоинвазивных методов хирургической коррекции, уточнение показаний и противопоказаний к проведению исследований, их диагностической значимости, разработку алгоритма лечебно - диагностических мероприятий в неотложной абдоминальной хирургии при МЖ, обусловленной разной патологией БПДЗ.

2. Общая характеристика больных и методов исследования

Работа выполнена на кафедре ФУВ, хирургии Андижанского Государственного Медицинского Института на безе РНЦЭМП Андижанского филиала.

2.1 Общая характеристика больных