Усовершенствование и обоснование методов диагностики и хирургического лечения механических желтух

Рисунок 2.1. Распределение пациентов по группам

Все больные были разделены на две клинические группы. В обеих группах проводилось обследование пациентов по единой схеме и одинаковая комплексная терапия за исключением хирургической тактики.

В 1 группу вошли 64 (55,65%) пациента с механической желтухой, которым были выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Эти пациенты составили основную группу. В основной группе было 33 мужчины (51 %) и 31 женщина (49 %). Средний возраст пациентов составил 60,8 лет.

Проведённые малоинвазивные вмешательства у больных основной группы заключались в следующем: ЭРПХГ и ЭПСТ с последующим выполнением литоэкстракции, стентирование и литотрипсия.

Больным основной группы мы рекомендовали двухэтапную лечебную тактику. Первый этап заключается в ликвидации механической желтухи путём использованием малоинвазивных методов лечения. Второй этап заключается в плановым порядке произвести радикальную операцию.

Во 2 группу включены 51(44,35%) пациент с механической желтухой, которым с целью декомпрессии желчных протоков были выполнены операции традиционным лапаротомным доступом. Эти пациенты составили контрольную группу. В группу вошли 21 мужчина (41 %) и 30 женщин (59 %). Средний возраст больных во второй группе составил 59,9 лет .

У больных 2 группы были выполнены следующие традиционные оперативные вмешательства: традиционная холецистоэктомия с наружным дренированием, холедохотомия, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз.

Таблица 2.1. Распределение больных в группах по полу и возрасту

Пол	Возраст в годах
	<45	45-59	60-74	75-89	Всего
	1гр	2гр	1гр	2гр	1гр	2гр	1гр	2гр	1гр	2гр
Муж	4	0	11	11	14	10	4	0	33	21
Жен	0	1	12	7	17	18	2	4	31	30
Всего	4	1	23	18	31	28	6	4	64	51
Итого	5 (4,3%)	41 (35,7%)	59 (51%)	10 (9%)	115(100%)

Как видно из таблицы 2.1. распределение больных двух групп, по полу и возрасту, практически идентичны.

Помимо механической желтухи у всех больных, отмечены различной степени выраженности другие осложнения основного заболевания. В основной группе у 40 пациентов (62,5 %), а в контрольной у 23 пациентов (45 %) имелось более двух осложнений основного заболевания. При этом, как в основной группе, так и в группе сравнения наиболее частыми осложнениями являлись: гнойный холангит, печеночная и почечная недостаточность. Характер осложнений основного заболевания в сравниваемых группах представлен в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Характер осложнений основного заболевания в группах

Осложнения основного заболевания	Основная группа	Контрольная группа	Всего
	Абс.	%	абс.	%	абс.	%
Гнойный холангит Сепсис	34	53	19	37	53	46
Печеночная Недостаточность	23	35,9	13	25,5	36	31,3
Почечная Недостаточность	17	26,6	9	17,7	26	22,6
Печоночная Энцефалопатия	8	12,5	1	2	9	7,8
Сердечно-сосудистая Недостаточность	7	11	2	4	9	7,8

Сопутствующая терапевтическая патология выявлена у большинства больных в обеих группах, причем два и более заболевания выявлено у 32,8 % пациентов основной группы и у 33,3 % пациентов контрольной группы, что представлено в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Характер сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах

Сопутствующая патология	Основная группа (п = 64)	Контрольная группа (п = 51)
	Абс.	%	Абс.	%
Сердечно-сосудистая система	37	57,8	26	51
Пищеварительная система	15	23,4	12	23,5
Мочевыделительная система	9	14	8	15,7
Эндокринная Система	5	7,8	8	15,7
ЦНС	3	4,7	2	4

Таким образом, сравниваемые группы больных сопоставимы по полу, возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям, исходной тяжести состояния, т.е. рандомизированы.

2.2 Методы исследований

При обследовании больных с МЖ с целью определения в дальнейшем лечебной тактики решали несколько основных задач: оценка объективного состояния органов БПДЗ и, особенно, системы желчевыделения; уточнение причины и степени нарушения желчеоттока, выявление сопутствующих заболеваний, отягчающих общее состояние больных. При этом, соблюдали принцип последовательности использования методов исследования: от простых диагностических приемов к сложным и от неинвазивных к инвазивным.

На догоспитальном этапе у всех больных был установлен предварительный диагноз МЖ. Учитывая полиэтиологичный характер МЖ, при обследовании использовали комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2.2.1 Лабораторные методы исследования

Исследуемые лабораторные тесты включали: клинический анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень содержания гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, характер изменений в лейкоцитарной формуле), общий анализ мочи, биохимические показатели ферментов (амилаза крови, диастаза мочи), уровень и продолжительность гипербилирубинемии с дополнительным определением показателей непрямой и прямой фракции билирубина в сыворотки крови, уровень ЩФ, АЛТ, ACT, содержание сахара крови. Важнейшим показателем, характеризующим изменение давления в желчных протоках, является уровень значений показателя общего билирубина. Билирубинемия характеризует также функциональный ответ печени на выраженность проявлений МЖ.

Учет уровней показателя билирубина, его фракций и их соотношений в сыворотке крови больного может иметь значение только в первые дни заболевания. В дальнейшем, вследствие прогрессирования печеночных нарушений, уровень значений показателя фракции неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина также может возрастать. Это несколько затрудняет дифференциальную диагностику при позднем поступлении больного в стационар и свидетельствует о неспецифичности показателей фракций билирубина при механической и паренхиматозной желтухе.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности дополнительного использования лабораторных данных (уровни показателя общего билирубина) для предварительной оценки характера патологии БПДЗ, осложненной МЖ, в клинической практике.

2.2.2 Ультразвуковое исследование

В качестве диагностического скрининга при обследовании больных МЖ используем ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое выполнено у всех больных с патологией БПДЗ, осложненными МЖ.

УЗИ органов брюшной полости выполняли с использованием ультразвукового аппарата DIGIPRICEDP 6600. При обследовании больных с синдромом механической желтухи особое внимание уделяли оценке состояния билиопанкреатодуоденальной зоны с дополнительным определением степени изменений анатомо - топографических параметров печени, поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков.

При проведении УЗИ решаем три основные задачи: выявление прямых или косвенных признаков желчной гипертензии; оценка характера и уровня препятствия в билиарном тракте; дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной патологии в БПДЗ.

Следовательно, УЗИ, как самостоятельный метод не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ. О природе заболевания БПДЗ можно высказаться только с учетом данных комплексного обследования, включающего и другие методы диагностики (клинико-анамнестические и лабораторные данные, КТ, ЭРХПГ).

Традиционное УЗИ позволяет выявить причину механической желтухи не более чем в 75% случаев.

Рисунок 2.2. Классическое УЗИ (расширение холедоха и визуализация двух конкрементов в его дистальной части)

2.2.3 Фиброгастродуоденоскопия

Фиброгастродуоденоскопия не может иметь самостоятельного значения в установлении МЖ, но оказывает определенную помощь в комплексной диагностике. В условиях МЖ с помощью ФГДС возможно судить о состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, пассаже желчи в ДПК, изменениях в БДС, обнаружить вклиненный в БДС конкремент, а также выявить некоторые косвенные сведения (сдавление органа «из вне», прорастание опухоли в ДПК).

При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

А Б В

Рисунок 2.3. ФЭГДС с осмотром БДС: А - нормальный БДС; Б - вколоченный камень в БДС; В - рак БДС

2.2.4 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Прямое трансдуоденальное эндоскопическое контрастирование желчевыводящих путей проводили по традиционной методике с использованием дуоденоскопа фирмы

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой ретроградное контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Рисунок 2.4. Проведение ЭРХПГ

А Б

Рисунок 2.5. А - дуоденоскоп; Б - канюляция БДС

А Б

Рисунок 2.6. ЭРХПГ: А - камни в желчном пузыре без патологии протоков; Б - картина холедохолитиаза (расширен холедох, визуализируются конкременты)

А Б

Рисунок 2.7. ЭРХПГ: А - холедохолитиаз, введена корзинка Дормия для литоэкстракции; Б - стриктура дистального отдела холедоха с престенотическим расширением.

2.2.5 Комьютерная томография

При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным усилением. Высокую значимость имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессионное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

Рисунок 2.8. КТ - изображение холангиокарциномы;

2.3 Методика малоинвазивных вмешательств

2.3.1 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция

ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холедохолитиаза и механической желтухи и являетсяпервым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается примерно в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов.

Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).

А Б

Рисунок 2.9. - А -папиллотомная петля; Б - ЭПСТ

2.3.2 Местная литотрипсия с литоэктсракцией

В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80-90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.

А Б

Рисунок 2.10. А - Корзинки Дормия (жесткие варианты используются для механической литотрипсии); Б - Балонная литоэкстракция

2.3.3 Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)

Используется как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны.

Бужирование (франц. bougie-зонд, буж) - введение специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж - жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент каркас для поддержания проходимости трубчатой полой структуры, можно установить чрезкожно или эндоскопически.

Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. В последние годы широко используют более мягкие материалы для стентов (полиэтилен, полиуретан). Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу "плетёной трубки цилиндра", помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов.

А Б

Рисунок 2.11. - Билиарные стенты: металлические (А) и пластиковые (Б)

Рисунок 2.12. - Схема эндоскопической имплантации билиарногометаллического стента при раке головки поджелудочной железы с механической желтухой

Для проведения ЭРХПГ требуется дуоденоскоп, оснащенный боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на БДС (находится на заднее - внутренней стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, поэтому трудно визуализируется торцевыми эндоскопами) и канюля для введения контраста через БДС в желчные и панкреатические протоки.

ЭРХПГ является процедурой непростой, инвазивной, требует специальных навыков эндоскописта, может занимать продолжительное время и часто плохо переносится пациентами. Поэтому перед проведением ЭРХПГ больным необходимо провести медикаментозную подготовку, от которой во многом зависит успех исследования. Цель премедикации снижение болевых ощущений, уменьшение секреции, расслабление сфинктера Одди и создание гипотонии 12-перстной кишки. Для этого используются наркотические (промедол), спазмолитические и антисекреторные (атропин, метацин), седативные (седуксен, реланиум) препараты. ЭРХПГ выполняется в рентген кабинете. Врач вводит дуоденоскоп в 12 - перстную кишку и визуализирует БДС. После этого осуществляет канюляцию БДС и введение рентгеноконтрастного вещества в протоки. При этом осуществляется рентгеноскопия и визуализация на экране электронно - оптического преобразователя состояния контрастированных протоков.

2.4 Методика традиционных вмешательств

2.4.1 Холецистостомия с наружным дренированием

Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой. Ее выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗИ контролем.

Рисунок 2.13. - Схема открытой холецистостомии (1 - наложение кисетного шва, 2 - введение трубки и затягивание кисета; 3 - фиксация желчного пузыря к брюшной стенке

2.4.2 Холедохотомия и литоэктракция

Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии. Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конкрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. Передняя стенка рассекается на протяжении 10-20 мм, далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления конкрементов, мигрировавших в печеночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаков холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование.

Рисунок 2.14. - Виды наружного дренирования холедоха: а - по Керу; б - по Керту; в - по Вишневскому; г - по Холстеду

2.4.3 Наложение обходных билиодигестивных анастомозов

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.

А Б

Рисунок 2.15. - А - Холецистодуоденостомия; Б - Холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Брауну

А Б

Рисунок 2.16. - А - Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле, Б - Гепатикоеюностомия

2.5 Статистическая обработка клинического материала

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2007, включая использование встроенных функций статистической обработки.

Важным свойством EXCEL в нашем случае явились информационные возможности его как базы данных (сортировка данных фильтрации, т.е. выбор по условиям). С помощью таблицы EXCEL была создана база данных (БД), поля в которой соответствовали кодировочной таблице. Затем в БД были введены данные обследования 115 пациентов с механической желтухой, в комплексном лечении которых применялись малоинвазивные и традиционные операции.

3. Анализ результатов обследования больных двух групп

При оценке клинико - анамнестических данных особое внимание уделяли оценке длительности анамнестического периода основного заболевания; продолжительности эпизодов желтухи; характеру окраски кожных покровов, слизистых и склер; размерам печени, селезенки, желчного пузыря; наличию симптомов портальной гипертензии; лихорадки с ознобами (признаки холангита).

Некоторые анамнестические сведения (сроки от начала острого приступа до момента госпитализации) имеют определенное значение для установления истинного диагноза при МЖ. Эти сведения у всех 115 больных с МЖ представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Сроки развития МЖ в двух группах больных с патологией БПДЗ

Клинические группы	Количество больных
	до 3 суток	свыше 3 суток
	Абс.	%	Абс.	%
Основная Группа	49	78,7	15	21,3
Контрольная группа	14	27,5	37	72,5

Сроки развития МЖ у больных с разной патологией БПДЗ отличались. При сравнительном анализе данных установлено, что больные с ЖКБ, ХЛ и дСВЖП чаще были госпитализированы в сроки до 3 суток от начала острого приступа. При этом, больных с ХИП, ОПЖ и ОБС значимо чаще обращались за медицинской помощью в сроки свыше 3 суток с момента возникновения признаком МЖ.

Как представлено в таблице 3.1., имеются значительные отличия в сроках анамнестического периода в сравниваемых группах больных. В первой группе больные значимо чаще обращались за медицинской помощью в сроки до 3 суток заболевания, а во второй группе в более чем 2/3 наблюдений больные чаще доставлялись в стационар в сроки более 3 суток с момента возникновения признаков МЖ.

Лабораторные исследования

Исследуемые лабораторные тесты включали: клинический анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень содержания гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, характер изменений в лейкоцитарной формуле), общий анализ мочи, биохимические показатели ферментов (амилаза крови, диастаза мочи), уровень и продолжительность гипербилирубинемии с дополнительным определением показателей непрямой и прямой фракции билирубина в сыворотки крови, уровень ЩФ, АЛТ, ACT, содержание сахара крови. Дополнительно выполняли дуоденальное зондирование с определением в порциях А и В желчи содержания лейкоцитов (холангит).

На момент госпитализации в хирургическое отделение у всех 115 больных оценивали общее количество лейкоцитов в крови (10⁹/_л). У 69 (59,9%) больных этот показатель составил ниже уровня 8,0x10⁹/л, у 31 (27,3%) больных - в пределах 8,1 - 12,0 х 10⁹/_л, у 7 (6,0%) больных - 12,1 - 15 х 10⁹ /л и у 8 (6,8%) больных число лейкоцитов превышало значение 15,1х10⁹/л. Исследование уровней лейкоцитов крови не имеет самостоятельного значения, но учитываются в определении степени выраженности воспалительного процесса.

Важнейшим показателем, характеризующим изменение давления в желчных протоках, является уровень значений показателя общего билирубина. Билирубинемия характеризует также функциональный ответ печени на выраженность проявлений МЖ. У 62 (53,8%) больных билирубинемия достигала значений 100 мкмоль/л. У них были отмечены "малые печеночные признаки" в виде желтушности кожи и склер, слабости, снижения аппетита, кожного зуда, чувства "распирания" в правом подреберье, увеличения печени. У 34 (29,9%) больных билирубинемия находилась в пределах 101 - 200 мкмоль/л. У них клиническая картина характеризовалась присоединением гепатоцеребральных проявлений-нарушений сна, повышенной раздражительности, эйфории или заторможенности, тошноты и рвоты, неадекватной оценки собственного состояния. У 19 (16,3%) больных билирубинемия превышала 200 мкмоль/л. У них к вышеописанной клиническая картина «дополнялась» симптомами полиорганных гепатогенных расстройств, то есть на фоне нарушений функции печени отмечали признаки расстройств основных систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др.), снижение уровня артериального давления, одышку, нарастание отека мягких тканей, олигурию и коматозное состояние.

Таблица 3.2. Показателей общего билирубина в сыворотки крови у больных с патологией БПДЗ

Количества больных (n=115)	Показатель Билирубин на мкмоль/л
Абс	%
62	53,8	100 мкмоль/л
34	29,9	101 - 200 мкмоль/л
19	16,3	выще 200 мкмоль/л

Полученные результаты свидетельствуют о возможности дополнительного использования лабораторных данных (уровни показателя общего билирубина) для предварительной оценки характера патологии БПДЗ, осложненной МЖ, в клинической практике.

Ультразвуковое исследование

В качестве диагностического скрининга при обследовании больных МЖ используем ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое выполнено у всех 115 больных с патологией БПДЗ, осложненными МЖ.

При проведении УЗИ решаем три основные задачи: выявление прямых или косвенных признаков желчной гипертензии; оценка характера и уровня препятствия в билиарном тракте; дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной патологии в БПДЗ. В условиях неотложной помощи при УЗИ возникали некоторые трудности при значительном ожирении (вес больного свыше 150 кг), когда исследование становится малоинформативным; выраженном метеоризме, обусловленным парезом кишечника; обширных послеоперационных рубцах или спаечном процессе брюшной полости, затрудняющих получение достоверной информации.

Возможности УЗИ в диагностике признаков МЖ при разной патологии БПДЗ неравноценны и зависят от особенностей характера патологического процесса и локализации препятствия желчных протоков (табл.3.3.)

Из всех 115 наблюдений МЖ дилатация ВЖП установлена в 98 (85,2%) наблюдениях, утолщение стенки ВПЖ - в 21 (18,3%), конкремент ОЖП - в 36 (31,3%), очаговое образование ОЖП с неровными контурами - в 1 (0,87%), очаговое образование в головке ПЖ - в 5 (4,4%), диффузное увеличение головки ПЖ - в 35 (30,4%), очаговое образование в печени (гипоэхогенное) - в 10 (8,7%), очаговое образование в печени (изоэхогенное и гиперэхогенное) - в 1 (0,87%), гепатомегалия - в 45 (39,1%) наблюдениях.

Таблица 3.3. Признаки УЗИ при паталогии БПДЗ

Установленные признаки	Количества больных
	Абс	%
Дилатация ВЖП	98	85,2
Утолщение стенки ВПЖ	21	18,3
Конкремент ОЖП	36	31,3
Очаговое образование ОЖП	1	0,87
Очаговое образование в головке ПЖ	5	4,4
Диффузное увеличение головки ПЖ	35	30,4
Очаговое образование в печени (гипоэхогенное)	10	8,7
Очаговое образование в печени (изоэхогенное и гиперэхогенное)	1	0,87
Гепатомегалия	45	39,1

Таким образом, УЗИ может служить дополнительным методом в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ. По данным УЗИ можно судить о размерах ОЖП; наличии или отсутствии конкрементов в желчных путях, топической локализации очаговых образований в печени или головки поджелудочной железы и не всегда о характере патологии БПДЗ. Чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ, составляет 62,6%. Следовательно, УЗИ, как самостоятельный метод не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ. О природе заболевания БПДЗ можно высказаться только с учетом данных комплексного обследования, включающего и другие методы диагностики (клинико-анамнестические и лабораторные данные, КТ, ЭРХПГ).

Компьютерная томография

Компьютерная томография выполнена у 22 больных с патологией БГТДЗ, осложненной МЖ. В 7 случаях КТ выполнено при доброкачественных заболеваниях БПДЗ (у 4 больных с дСВЖП и у 3 - с ЖКБ, ХЛ) и в 15 - при злокачественных новообразований. БПДЗ (у 9 больных с ОПЖ и у 6 больных с ОБС). Учитывая известные данные об особенностях КТ-признаков при злокачественных новообразованиях и доброкачественных заболеваниях БПДЗ, анализ результатов этого метода проводили раздельно в этих двух группах больных. Эти данные представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4. Признаки МЖ при разной патологии БПДЗ по данным КТ

Клинические группы КТ- признаки	Основная группа (п=7)	Контрольная группа (п=15)
	Абс.	%	Абс.	%
Дилатация ВЖП	7	100	12	80,0
Конкремент ОЖП	3	42,9		-
Очаговое образование в головке ПЖ	-	-	4	26,7
Диффузное увеличение головки ПЖ	1	14,3	3	20,0
Очаговое образование в печени (сниженной плотности)	-	-	4	26,7
Очаговое образование в печени (повышенной плотности)	-	-	3	20,0
Гепатомегалия	2	28,6	2	13,3

Из всех 22 больных с МЖ, у которых выполнено КТ, дилатацию ВЖП диагностировали в 19 (86,4%) наблюдениях, конкремент ОЖП - в 3 (13,6), очаговое образование в головке ПЖ - в 4 (21,9%), диффузное увеличение головки ПЖ - в 4 (21,9%), очаговое образование в печени разной плотности - в 7 (31,8%), гепатомегалия - в 4 (21,9%) наблюдениях.

Желчнокаменная болезнь, осложненная ХЛ, и дСВЖП характеризовались следующими КТ - признаками: дилатация ВПЖ установлена в 7 (100%) случаях, конкремент ОЖП - в 3 (42,9%), диффузное увеличение головки ПЖ - в 1 (14,3%), гепатомегалия - 2 (28,6%) наблюдениях. С учетом данных КТ заключение о доброкачественном заболевании (ЖКБ, ХЛ или дСВЖП) БГТДЗ получено в 3 (42,9%) из всех 7 случаев. При этом, признаки МЖ установлены у всех (100%) обследованных больных этой группы.

При ОПЖ и ОБС установили наличие дилатации ВПЖ в 12 (80,0%) случаях, очаговое образование в головке ПЖ - в 4 (26,7%), диффузное увеличение головки ПЖ - в 3 (20,0%), очаговое образование в печени (сниженной плотности) - в 4 (26,7%), очаговое образование в печени (повышенной плотности) в 3 (20,0%), гепатомегалию - в 2 (13,3%) наблюдениях. По результатам выполненной КТ заключение о наличии злокачественной опухоли (ОПЖ или ОБС) БПДЗ получено в 11 (73,3%) из всех 15 случаев. При этом, признаки МЖ установлены у 12 (80,8%) из 15 обследованных больных этой группы.

Таким образом, дополнительное использование КТ при доброкачественных заболеваниях БПДЗ, осложненных МЖ, позволило предположить верный диагноз в 42,9% соответствующих наблюдений с верификацией признаков МЖ в 100% случаев. Этот метод при злокачественных новообразованиях БПДЗ, осложненных МЖ, дал дополнительные характерные признаки в 73,3% наблюдений с указанием на наличие МЖ в 80,8% случаев.

Таким образом, КТ может служить дополнительным методом в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ. По данным! КТ можно судить о размерах ОЖП, наличии или отсутствии конкрементов в желчных путях, топической локализации очаговых образований в печени или головки поджелудочной железы и не всегда о характере патологии БПДЗ. Чувствительность КТ в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ, составляет 63,6%. Чувствительность КТ низкая при доброкачественных заболеваниях БПДЗ (42,9%), а при злокачественных новообразованиях этой локализации она составляет 73,3%.

Фиброгастродуоденоскопия

Фиброгастродуоденоскопия не может иметь самостоятельного значения в установлении МЖ, но оказывает определенную помощь в комплексной диагностике. В условиях МЖ с помощью ФГДС возможно судить о состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, пассаже желчи в ДПК, изменениях в БДС, обнаружить вклиненный в БДС конкремент, а также выявить некоторые косвенные сведения (сдавление органа «из вне», прорастание опухоли в ДПК). ФГДС выполнено у 113 больных.

Наиболее значимые ФГДС - признаки, указывающие на наличие МЖ у обследованных больных представлены в таблице 3.5.

Таблица 3.5. Признаки МЖ при патологии БПДЗ по данным ФГДС

Клинические группы ФГДС-признаки	ЖКБ, ХЛ (п=54)	дСВЖП (п=31)	ОПЖ (n=21)	ОБС (п=7)
	абс	%	Абс	%	Абс	%	абс	%
Экстраорганное сдавление ДПК	1	1,8	-	-	12	57,1	1	14,3
Эрозивно-язвенные поражения антрального отдела желудка и ДПК	6	11,1	5	16,1	3	14,3	2	28,6
Конкремент БДС	5	9,3	1	3,2	-	-	-	-
Опухоль БДС	-	-	-	-	-	-	1	14,3
Отсутствие поступления желчи в ДПК	20	37,04	10	32,3	14	66,7	6	85,7

Из всех 113 больных с МЖ, у которых выполнено ФГДС, выявлены разные дополнительные признаки заболевания. Экстраорганное сдавление ДПК установлено в 14 (12,4 %) наблюдениях, эрозивно - язвенные поражения антрального отдела желудка и ДПК - в 16 (14,2%), конкремент

БДС - в 6 (5,3%), опухоль БДС - в 1 (0,9%), отсутствие поступления желчи в ДПК - в 50 (44,2%) наблюдениях.

Желчнокаменная болезнь, осложненная ХЛ, характеризовалась следующими ФГДС - признаками: экстраорганное сдавление ДПК установлено в 1 (1,8%) наблюдениях, эрозивно - язвенные поражения антрального отдела желудка и ДПК - в 6 (11,1%), конкремент БДС - в 5 (9,3%), отсутствие поступления желчи в ДПК в 20 (37,04%) наблюдениях. На основании данных ФРДС косвенные признаки МЖ получены в 20 (37,04%) из 54 наблюдений ЖКБ, осложненной ХЛ.

При дСВЖП с помощью ФГДС выявили эрозивно-язвенные поражения антрального отдела желудка и ДПК в 5 (16,1%), конкремент БДС в 1 (3,2%), отсутствие поступления желчи в ДПК - в 10 (32,3%) наблюдениях. Следовательно, признаки МЖ по данным ФГДС были получены только у 10 (32,3%) 31 больных с дСВЖП.

ОПЖ чаще характеризовалась наличием экстраорганного сдавления ДПК, что установлено в 12 (57,1%) наблюдениях, эрозивно - язвенные поражения антрального отдела желудка и ДПК выявлены в 3 (14,3%), отсутствие поступления желчи в ДПК - в 14 (66,7%) наблюдениях. Таким образом, на основании данных ФГДС признаки МЖ на почве ОПЖ были получены у 12 (57,1%) из 21 больных этой группы.

В случаях ОБС также выявляли разные ФГДС-признаки. Экстраорганное сдавление ДПК было установлено в 1 (14,3%) наблюдениях, эрозив- но - язвенные поражения антрального отдела желудка и ДПК - в 2 (28,6%), опухоль БДС обнаружена в 1 (14,3%), отсутствие поступления желчи в ДПК - в 6 (85,7%) наблюдениях. В этой группе больных данные ФГДС указывали на МЖ в условиях ОБС в 2 (28,6%) из 7 наблюдений.

Таким образом, ФГДС может служить дополнительным методом в дифференциальной диагностике у больных с патологией БПДЗ, осложненной МЖ. В тоже время, метод не всегда дает информацию о характере патологии БПДЗ. Чувствительность ФГДС в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной МЖ, составляет 37,4%. Чувствительность метода наиболее низкая при ОБС (28,6%) и при дСВЖП (32,3%).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

Большое значение в верификации диагноза имеет эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография - метод прямого контрастирования желчных протоков в сочетании с рентгеноскопией или рентгенографией. Необходимость в использовании ЭРХПГ возникала в «трудных» диагностических случаях, когда другие методы оказывались малоэффективными.

ЭРХПГ выполнили у 64 больным с МЖ. При анализе данных учитывали наличие дилатации ОЖП, конкрементов в ОЖП, симптома «писчего пера», а также дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ (табл. 3.6.).

Таблица 3.6. Признаки МЖ при патологии БПДЗ по данным РХПГ

Клинические группы РХПГ-признаки	ЖКБ, ХЛ (п=37)	дСВЖП (п=12)	ОПЖ (п=11)	ОБС (п=4)
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Дилатация ОЖП	35	94,6	10	87,5	9	82,6	3	87,5
Конкремент в ОЖП	36	95,9	1	8,3	-	-	-	-
Симптом «писчего пера»	2	5,4	10	83,3	4	39,1	1	25,0
Дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ	-	-	2	16,7	7	63,6	3	75,0
Дефект наполнения в проксимальном отделе ОЖП	-	-	-	-	-	-	1	25,0

Из всех 64 наблюдений МЖ, которым выполнено РХПГ, дилатация ВЖП установлена в 54 (89,06) наблюдениях, конкремент ОЖП - в 37 (57,8 %), симптом «писчего пера» - в 17 (26,6%), дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ - в 12 (18,7%), дефект наполнения в проксимальном отделе ОЖП - в 1 (1,6%) наблюдениях.

Желчнокаменная болезнь, осложненная ХЛ, характеризовалась следующими признаками РХПГ: дилатация ВПЖ установлена в 35 (94,6%) наблюдениях, конкремент ОЖП - в 36 (95,9%). При этом, в части случаев ЖКБ, ХЛ выявляли нехарактерные признаки, которые создавали в последующем трудности в дифференциальной диагностике с дСВЖП: симптом «писчего пера» установлен в 2 (5,4%) случаях наблюдениях. На основании данных признаков правильный диагноз был предположен у 36 (95,9%) из 36 больных с ЖКБ, осложненной ХЛ.

При дСВЖП с помощью РХПГ выявили дилатацию ВПЖ в 10 (83,3%) наблюдениях, конкремент ОЖП - в одном (8,3%), симптом «писчего пера» - в 10 (83,3%), дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП - в 2 (16,7%) наблюдениях. Истинный диагноз с помощью РХПГ был предположен только у 10 (83,3%) из всех 12 больных с дСВЖП.

ОПЖ чаще характеризовалась наличием дилатации ОЖП в 9 (82,6%), симптома «писчего пера» 9 (39,1%), дефекта наполнения в дистальном отделе ОЖП 7 (63,6%). По данным РХПГ злокачественная ОПЖ была заподозрена у 7 (63,6%) из 11 больных этой группы.

В случаях ОБС выявляли дилатацию ВЖП 3 (87,5%), симптом «писчего пера» - 1 (25,0%), дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ- в 3 (75,0%), дефект наполнения в проксимальном отделе ОЖП - в 1 (25,0%). На основании данных РХПГ злокачественная ОБС была заподозрена у 1 (25,0%) из 4 больных этой группы.

Заключение. ЭРХПГ обладает наибольшей диагностической значимостью, в сравнении с методами представленными выше. При этом, метод инвазивен, технически сложен и имеет ряд ограничений: ранее перенесенные операции (резекция желудка), наличие полной обтурации БДС или терминального отдела ОЖП опухолью или конкрементом. Поэтому ЭРХПГ целесообразно применять в комплексе методов исследования у больных с патологией БПДЗ, осложненных МЖ, на заключительном этапе.

4. Результаты хирургического лечения

4.1 Характер оперативных вмешательств двух групп

Формирование хирургической тактики является ключевым звеном в успешной ликвидации патологического процесса у больных с МЖ при разной патологии БПДЗ.

Оперативное вмешательство при наличии признаков МЖ всегда предпочтительнее выполнять в «холодном периоде». Однако, в ургентной хирургии БПДЗ выбор сроков операции часто зависит от исходного состояния больного, характера основного заболевания и его осложнений, эффективности консервативной терапии. Успех лечения во многом определяется рациональным сочетанием консервативной и оперативной составляющих общей тактики, а главным стратегическим вопросом при разработке лечебного алгоритма считаем правильный выбор приоритетного направления в каждом конкретном случае. У всех 115 больных с разной патологией БПДЗ, осложненной МЖ, проводилась стандартная терапия направленная на купирование основных проявлений МЖ, включающая назначение спазмолитических препаратов, анальгетиков, коллоидных и кристаллоидных растворов, антибиотиков, экстракорпоральных методов детоксикации (по показаниям) и дополнительных средств с учетом тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии других органов и систем.

В структуре доброкачественных заболеваний БПДЗ (табл. 4.1.), обусловивших развитие МЖ, превалировала ЖКБ, осложненная ХЛ 54 (46,9%). Несколько реже 31 (26,9%) выявляли дСВЖП, в том числе «на фоне» ЖКБ. Хронический индуративный панкреатит установлен у 2 (1,7%) больных. В группе больных со злокачественными новообразованиями БПДЗ чаще выявляли ОПЖ 21(18,3%) и значительно реже ОБС 7(6,1%). Все больные были в возрасте от 28 до 89 лет.

Как указывалось в главе 2.1. все пациенты были разделены на две клинические группы.

Таблица 4.1. Распределение больных с МЖ по характеру патологии БПДЗ двух групп (n-115)

Диагноз	Основная группа (n-64)	Контрольная группа (n-51)	Всего (n-115)
	Число больных
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Доброкачественные заболевания БПДЗ (п=87)
ЖКБ,ХЛ	30	26,1	24	20,8	54	46,9
дСВЖП	16	13,9	15	13	31	26,9
ХИП	1	0,85	1	0,85	2	1,7
Злокачественные новообразования БПДЗ (п=28)
ОПЖ	12	10,4	9	7,9	21	18,3
ОБС	5	4,3	2	1,8	7	6,1
Всего	64	55,6	51	44,4	115	100

В 1 группу вошли 64 (55,65%) пациента с механической желтухой, которым были выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Эти пациенты составили основную группу. В основной группе было 33 мужчины (51 %) и 31 женщина (49 %). Средний возраст пациентов составил 60,8 лет.

Проведённые малоинвазивные вмешательства у больных основной группы заключались в следующем: ЭРПХГ и ЭПСТ, ЭПСТ с последующим выполнением литоэкстракции, стентирование и литотрипсия.

Во 2 группу включены 51(44,35%) пациент с механической желтухой, которым с целью декомпрессии желчных протоков были выполнены операции традиционным лапаротомным доступом. Эти пациенты составили контрольную группу. В группу вошли 21 мужчина (41 %) и 30 женщин (59 %). Средний возраст больных во второй группе составил 59,9 лет .

У больных 2 группы были выполнены следующие традиционные оперативные вмешательства: традиционная холецистоэктомия с наружным дренированием, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз.

Таблица 4.2. Характер оперативных вмешательств у больных основной группы (n=64)

Оперативное вмешательство	Число больных
	Абс.	%
РХПГ	64	100%
ЭПСТ	64	100%
РХПГ +Литоэкстракция	52	81,25%
Стентирование	5	7,8%
Литотрипсия	7	11%

Таблица 4.3. Характер оперативных вмешательств у пациентов группы сравнения(n=51)

Оперативное вмешательство	Число больных
	Абс.	%
Традиционная холецистоэктомия	51	100%
Холецистоэктомия+наружное дренирование (дренаж Кера)	31	60,8%
Холецитстоэктомия+холедохолитотомия	13	25,5%
ХЕА	4	7,8%
ХДА	3	5,9%

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная и дезинтоксикационная терапия, антибактериальная и гепатотропная тера...