Усовершенствование и обоснование методов диагностики и хирургического лечения механических желтух

Следовательно, после традиционных вмешательств послеоперационные осложнения связанные с характером выполненного хирургического вмешательства, возникли у 13 (25,5%) из 51 больных МЖ.

Длительность пребывания больных контрольной группы в стационаре составила в среднем 8 суток, при этом, в послеоперационном периоде 6 суток.

Длительность нахождения в стационаре больных основной группы была меньше в 1,6 раза, послеоперационная длительность в этой группе была меньше в 2 раза меньше чем контрольной группы.

Летальный исход после хирургического лечения у больных контрольной группы с МЖ наступил у 4 (7,8%) из 51 больных (табл. 4.6).

Таблица 4.6. Структура послеоперационной летальности, связанной с основной патологией, у больных с МЖ

Диагноз	Оснавная группа(n=64)	Контрольная Группа(n=51)
	Количество умерших больных
	Абс.	(%)	Абс.	(%)
ЖКБ, ХЛ	-		1	4,17
дСВЖП	-		1	6,7
ХИП	-		-
ОПЖ	1	8,3	-
ОБС	-		2	100
Всего	1	1,56	4	7,8

Летальный исход наступил у 1 (1,85%) из 54 больных с ЖКБ, ХЛ, у одного (3,2%) из 31 больных с дСВЖП, у 2 больных (28,6%) из 7 больных с ОБС. хирургический желтуха эндоскопический

У двух больных после билиодигестивного анастомоза на 4 - й. сутки отмечено несостоятельность швов анастомоза с последующим развитием диффузного перитонита. Им произведено релапаротомия. Из-за тяжёлого состояния на 5 - 7 сутки обе больные умерли.

У двух больных развился послеоперационный гнойный панкреатит с последующим перитонитом. Наиболее высокую летальность, как это и следовало ожидать, мы получили среди больных, которым были произведены соустья с общим печеночным протоком: обе больные после такой операции погибли. Все умершие относились к группе наиболее тяжелых больных, у которых наложение билиодигестивного анастомоза было повторным оперативным вмешательством.

4.3 Анализ результатов хирургического лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде

Общая оценка отдаленных результатов оценивали по модифицированной классификации Vesic (1948) основывалась на совокупности анамнестических данных и обследования больных.

При оценке результатов лечения отличными считали - полное отсутствие признаков заболевания, рецидива МЖ, сохранение работоспособности. Хорошим результатом считали - жалоб по проведенных операций не предъявляли, трудоспособность сохранялось, имелись незначительные диспепсические расстройство. Удовлетворительным результатом считали - существенных жалоб больные не предъявляли, сохранялась трудоспособность, но при более тщательном расспросе выявлялись: признаки спаечной болезни, диспепсические явления, раневые послеоперационные осложнения (нагноение, лигатурный свищ) и формирование послеоперационных грыж. Неудовлетворительными результатами считали - рецидив основного заболевания, значимое снижение трудоспособности и инвалидизация больных.

Выписанных из 110 больных двух групп на заданные в анкете вопросы ответил 92 пациент. Из них 58 больных основной группы, 34 больных контрольной группы. Всем больным из основной группы мы рекомендовали произвести в плановым порядке радикальную операцию. Отдаленные результаты анализированы у 92 больных ранее оперированных больных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, осложненных МЖ, в сроки от 1 до 4 лет после оперативного лечения. Средние сроки наблюдения составили 2,5 лет. По анкетным данным из 58 больных основной группы произвели в плановым порядке радикальную операцию 52 больные. Остальных у 6 больных активных жалоб по поводу болезни не наблюдалось, беспокоил лишь незначительные диспепсические расстройство.

Отдаленные результаты хирургического лечения представлены в таблице 4.7.

Таблица 4.7. Отдаленные результаты хирургического лечения у больных двух групп

Результат лечения	Группы больных
	Основная группа	Контрольная группа
	Абс.	%	Абс.	%
Отличный (n=38)	31	53,5	7	20,6
Хороший (n=45)	26	44,8	19	55,9
Удовлетворительный (n=9)	1	1,7	8	23,5
Неудовлетворительный	-		-
Всего (n=92)	58	100%	34	100%

На отсутствие признаков бывшего заболевания и рецидива МЖ, изменений массы тела, сохранение работоспособности и отсутствие жалоб указали 38 (31 - из ОГ, 7 - из ГКС) больных. Эти больные при самооценке в анкете отметили признаки выздоровления. Поэтому все описанные 38 клинические наблюдения были отнесены в группу отличных результатов. Незначительные диспепсические расстройство предъявляли 45 (26 - из ОГ, 19 - из ГКС) больных. Эти пациенты были отнесены в группу хороших результатов. Послеоперационные раневые осложнения (лигатурный свищ), формирование послеоперационных грыж и признаки спаечной болезни, послеоперационный косметический дефект, диспепсические (отрыжка, рвота, тошнота, поносы, запоры) явления отметили 9 (1 - из ОГ, 8 - из ГКС) больных. Все указанные больных отмечали отсутствие перемен или улучшение после проведенного лечения с сохраненной трудоспособностью. Всех 9 больных мы отнесли в группу с удовлетворительными результатами лечения. Рецидив заболевания и инвалидизация не наблюдалось поэтому в группу неудовлетворительным отдаленным результатам лечения мы не указали.

При комплексной оценке отдаленных результатов 92 больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, в 38 больных признаны отличными, у 45 больных хорошим, удовлетворительными считали 9 больных.

Заключение. В результате проведенных исследований установлено, что предлагаемый лечебно - диагностический алгоритм способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и может быть использован у больных с разной патологией БПДЗ, осложненной МЖ.

Заключение

Синдром механической желтухи является собирательным понятием и характеризуется наличием желчной гипертензии с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и холангиоэктазией, нарушением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом клинических симптомов (потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, потеря массы тела, боли в животе, гипертермия, диарея, анорексия, общая слабость, недомогание). Механическая желтуха возникает как осложнение патологии билиопанкреатодуоденальной зоны разной этиологии: желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, стеноза и стриктуры внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка, хронического индуративного панкреатита и новообразований.

Проблема дифференциальной диагностики и хирургического лечения МЖ, вследствие патологии БПДЗ, является одной из актуальных в современной хирургии и клинической онкологии. Отмечен неуклонный рост заболеваемости доброкачественными заболеваниями и злокачественными новообразованиями БПДЗ. Несмотря на большие наработки по этой проблеме, многие ее аспекты остаются дискутабельными и существует настоятельная необходимость в поиске новых подходов для их решения.

Численность больных с МЖ, вследствие разной патологии БПДЗ, в последние годы продолжает увеличиваться. Острая хирургическая патология БПДЗ в общей структуре заболеваний органов брюшной полости в настоящее время занимает второе место после острого аппендицита.

По мнению большинства исследователей, для улучшения результатов лечения больных с МЖ необходимы разработка и активное внедрение современных методов диагностики и лечения, в том числе эндоскопических методик, а также создание простых и доступных лечебно-диагностических методик, что позволит оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

В связи с этим, актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов диагностики, оценка их эффективности, выбора необходимого минимума и последовательность их применения, но и настоятельная необходимость, поиска новых оптимальных вариантов выбора хирургической тактики, дополнительного и рационального использования разных малоинвазивных способов хирургической коррекции с целью повышения эффективности диагностики и лечения, снижения ранних и поздних неблагоприятных исходов лечения при разной патологии БПДЗ, осложненной МЖ.

Для реализации намеченной цели и поставленных задач был проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 115 больных с патологией БПДЗ, осложненной МЖ, в период с 2008 - 2013 гг. Исследование проведено в базе хирурги РНЦЭМП Андижанского филиала.

В структуре доброкачественных заболеваний БПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировала ЖКБ, осложненная ХЛ (54; 46,9%). Несколько реже (31; 26,9%) выявляли дистальные стенозы и стриктуры внепеченочных желчных протоков (дСВЖП), в том числе «на фоне» ЖКБ. Хронический индуративный панкреатит (ХИП) установлен у 2 (1,7%) больных. В группе больных с осложненными СМЖ злокачественными новообразованиями БПДЗ чаще выявляли ОПЖ (21; 18,3%) и значительно реже ОБС (7; 6,1%).

При обследовании больных с МЖ были использованы клинико-анамнестические, лабораторные, ультразвуковой, рентгенологические, эндоскопические и морфологические методы исследования.

Для оценки эффективности дооперационной дифференциальной диагностики, выбора лечебной тактики и результатов лечения сформированы две клинические группы больных. В контрольную группу (КГ) составили 51 больных, оперированные в период 2008 - 2013 гг. Основную группу (ОГ) составили 65 больных, у которых хирургическое лечения проведено в период 2010 - 2013 гг.

Обе группы больных были сопоставимы по характеру патологии БПДЗ, полу, возрасту, степени выраженности желтухи (по уровню средних значений показателей общего билирубина, АЛТ, АСТ) и характеру сопутствующей патологии.

Алгоритм диагностики при МЖ включал 3 этапа.

1 этап - предварительное обследование с оценкой клинико-анамнестических данных, применением биохимических исследований крови (уровень общего билирубина и его фракций), УЗИ, ФГДС.

2 этап - при неустановленной причине МЖ использование неинвазивных дополнительных методы исследования (повторное ФГДС после медикаментозной подготовки, КТ) для уточнения уровня препятствия желчеоттоку и признаков доброкачественных заболеваний или злокачественных новообразований БПДЗ.

3 этап - при отсутствии определяющих данных о характере патологии БПДЗ дополнительно используется инвазивным метод - ЭРХПГ. На основании полученных данных осуществлялся выбор хирургической тактики.

Таким образом, на основе полученных данных установлена эффективность предлагаемого алгоритма диагностики при МЖ.

В лечении больных с МЖ мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств. При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в плановым периоде после ликвидации МЖ. Тактика двухэтапного хирургической тактики лечения была использована у больных в основной группы.

В лечение больных у контрольной группы было использовано традиционные оперативное вмешательство.

Общая продолжительность госпитального периода у больных основной группы составила в среднем 5 суток, второй группы 8 суток. Она была наибольшей во второй группе больных по сравнению с данными первой группы больных.

Кроме того, проведен сравнительный анализ данных некоторых лабораторных показателей (общий билирубин, АЛТ, ACT) в сыворотке крови у больных трех групп сравнения в динамике. Оказалось, что на 3 сутки после первого этапа хирургического лечения клинико - лабораторные проявления МЖ были наименьшими в первой группе больных при эффективном использовании малоинвазивных хирургических технологий в сравнении с данными у больных второй группы, у которых проводилось традиционное хирургическое лечение.

Разработан и внедрен лечебный алгоритм при патологии БПДЗ осложненной МЖ алгоритм включает 2 основных этапа.

1.ЭПСТ. При, отсутствии эффекта; от ЭПСТ дополнительно выполняем эндопротезирование ОЖП.

2.Выбор характера оперативного лечения зависит от результатов первого этапа. При эффективном ЭПСТ, ЭП и устранении основных проявлений МЖ на первом этапе и ликвидации доброкачественного заболевания БПДЗ больного направляли на плановым порядке произвести радикальную операцию.

Более высокую эффективность хирургического лечения у больных ОГ можно объяснить следующими причинами: активным использованием эндоскопических методик (ЭПСТ и ЭП ОЖП) коррекции МЖ в сочетании с гидравлической препаровкой БДС.

Общая продолжительность стационарного лечения у больных ОГ была меньше в 1,6 раза, послеоперационная длительность в этой группе была меньше в 2 раза меньше чем у контрольной группы. У больных ОГ и КГ уровни основных лабораторных показателей (общий билирубин, AJIT, ACT) при поступлении в стационар были идентичными. Установлено, что у больных ОГ уровни средних значений всех анализируемых лабораторных показателей (общий билирубин, AJIT, ACT) в сыворотке крови на 7 сутки госпитального периода оказались достоверно ниже, чем значения этих параметров у больных КГ.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что сочетанное применение ЭПСТ и ЭП способствует раннему устранению МЖ, сокращению сроков стационарного лечения.

Полученные результаты подтверждают целесообразность применения лечебного алгоритма при лечении МЖ в условиях неотложной хирургии.

Ближайшие результаты оперативного лечения больных с МЖ при разной патологии БПДЗ оценивали разными критериями: послеоперационные осложнения (нагноение, гематома области раны, кровотечение, желчеистечение, панкреатит) и послеоперационная летальность.

При комплексной оценке отдаленных результатов 92 больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, в 38 больных признаны отличными, у 45 больных хорошим, удовлетворительными считали 9 больных, а у 5 больных после хирургического лечения наступил летальный исход. У всех 110 больных с МЖ, выписанных из стационара, было отмечено стабилизация общего состояния, исчезновение иктеричности склер и желтушности кожи, холемической интоксикации, нормализация уровня билирубина в сыворотке крови.

В основной группе хирургическое лечения выполнен у 64 больных с разной патологией БПДЗ, осложненной МЖ. Из них кровотечение после ЭПСТ возникло в 1 (1,56%) наблюдениях: больной с ОПЖ, у которой целью остановки кровотечения выполнена лапаротомия, гастродуоденотомия, прошивание кровоточащего сосуда в зоне БДС с летальным исходом. Панкреатит после папиллотомии возник у 2 (3,125%) больных, у которых проведение консервативных мероприятий позволили купировать раннее послеоперационное осложнение. После малоинвазывных вмешательств послеоперационные осложнения связанные с характером выполненного хирургического вмешательства, возникли у 3 (4,7%) из 64 больных МЖ.

Послеоперационные раневые осложнения у контрольной группы выявлены у 4 (3,2%) из 51 больных с патологией БПДЗ, осложненной МЖ. Гематомы были у 3 (5,9 %) больных, у 1 (1,96%) больных. В 1 наблюдениях послеоперационные раневые осложнение выявлены при ЖКБ, ХЛ, в 1-при дСВЖП, в одном при ОПЖ и в одном случае при ОБС. Во всех наблюдениях после вскрытия гематом и гнойных очагов раневые дефекты были ликвидированы путем вторичного заживления до момента выписки больных из стационара.

Послеоперационное истечение желчи по дренажному каналу было выявлено у 5 (4,5%) из 51 больных. Из них, у 3 больных после выполнения БДА (у одного при ЖКБ, ХЛ; у одного при ХИП, у одного при ОПЖ, ), у 1-после ХЛТ, дренирования ОЖП ( при ЖКБ, ХЛ; ) и у одного больного при ЖКБ, ХЛ и острым калькулезном холецистите после ЛХЭ, у которого потребовалось повторная операция (перевязка пузырного протока).

Послеоперационный панкреатит возник у 4 (3,2%) из 51 больных. Из них у 2 больных была ЖКБ, ХЛ; у 2 дСВЖП. У всех 4 больных после проведения консервативных мероприятий проявления острого послеоперационного панкреатита были купированы.

Следовательно, после традиционных вмешательств послеоперационные осложнения связанные с характером выполненного хирургического вмешательства, возникли у 13 (25,5%) из 51 больных МЖ.

Летальный исход после хирургического лечения у больных контрольной группы с МЖ наступил у 4 (4,3%) из 115 больных.

На фоне тяжёлого состояние трех больных отмечено острая печеночнопочечная недостаточность. У двух больных после билиодигестивного анастомоза отмечено на 4 - й сутки несостоятельность швов анастомоза с последующим развитием диффузного перитонита. Им произведено релапаротомия. Из - за тяжёлого состояния больных на 5 - 7 сутки обе больные умерли.

У двух больных развился послеоперационный гнойный панкреатит с последующим перитонитом. Наиболее высокую летальность, как это и следовало ожидать, мы получили среди больных, которым были произведены соустья с общим печеночным протоком: обе больные после такой операции погибли. Все умершие относились к группе наиболее тяжелых больных, у которых наложение билиодигестивного анастомоза было повторным оперативным вмешательством.

Проведен сравнительный анализ данных с оценкой эффективности предлагаемой и традиционной лечебной тактики при МЖ по вероятности послеоперационной летальности.

Таким образом, в результате сравнительной оценки данных в ОГ и КГ установлено, что использование разработанных алгоритмов диагностики и лечения имеет определенные преимущества в сравнении с существующими традиционными проходами, и могут быть использованы при МЖ.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения основывалась на совокупности анамнестических данных и обследования больных.

При комплексной оценке отдаленных результатов 92 больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, в 38 больных признаны отличными, у 45 больных хорошим, удовлетворительными считали 9 больных.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что предлагаемый лечебно - диагностический алгоритм способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и может быть использован у больных с разной патологией БПДЗ, осложненной МЖ.

1. По данным литературы и данных собственного исследования этиологическим фактором механической желтухи являлось ЖКБ, ХЛ в 46,9 %, дСВЖП в 26,9 %, ХИП в 1,7 %, ОПЖ в 18,3 %, ОБС 6,1% больных.

2. Разработанный нами алгоритм позволил улучшить результаты лечения больных с механической желтухой, а также оптимизировать хирургическую тактику.

3. Усовершентвование существующих методов диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой позволило снизить частоту осложнений

4. Малоинвазивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках дают возможность установить уровень и характер обструкции желчных протоков, выбрать рациональную лечебную тактику и одновременно осуществить их декомпрессию.

5. Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения позволил заключить что разработанный лечебно - диагностический алгоритм способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и может быть использован у больных с разной патологией БПДЗ, осложненной МЖ.

Практические рекомендации

1. Предлагаемый диагностический алгоритм может быть применен для дифференциальной диагностики и хирургического лечения патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи.

2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия способствует раннему устранению проявлений синдрома механической желтухи.

3. С целью профилактики послеоперационных осложнений необходимо тщательное наблюдение за пациентом в первые сутки, контроль показателей крови, соблюдение режима. При развитии осложнений в результате малоинвазивных вмешательств, необходимо выполнять санационные оперативные вмешательства. Профилактикой осложнений, связанных с операцией, является полноценное предоперационное обследование больных, выявление сопутствующей терапевтической и хирургической патологии, коррекция имеющихся расстройств.

Список литературы

1.30-ти летний опыт применения жомных билиодигестивных анастомозов / И.С. Кузнецов, H.A. Кирьянов, В.А. Ситников и др. //Анналы хирургии. - 2003. №3. С. 46-48.

2.Биссет. Р. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: пер. с англ. / Р. Биссет, А. Хан; под ред. С.И. Пиманова. Мед. лит., С. 2001 - 272.

3. Бородач В.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Бородач, A.B. Бородач // Хирургия. 2002. № 11. С. 38-41.

4.Быстровская. Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза: автореф. дис. к.м.н. 2003.С.23.

5.Видеоэндоскопическиеоперации в хирургии и гинекологии / В.Н. Запорожан, В.В. Губерник, В.Ф. Саенко и др.Киев: Здоровье, 2002. С. 304.

6.Винокуров. М.М. Острый холецистит: пути улучшения результатов хирургического лечения / М.М.Винокуров Новосибирск. Наука. 2002.С.168.

7.Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А. Владимиров // Сорос образов, журн. 2000. №12.С. 13-19.

8.Возможностималоинвазивного лечения желчнокаменной болезни у больных с различной степенью анестезиологического риска / А.Д. Тимошин A.JI., Шестаков С.А., Колесников и др. // Хирургия-2004: матер. 5-го рос. науч. форума. 2004. С. 190.

9.Возможностималоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у больных повышенного риска / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.Б. Мосягин и др. // Анналы хирургической гепатологии 2002. № 1.С. 88-89.

10.Выбортактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите / H.A. Кузнецов, JI.C. Аронов, C.B. Харитонов и др. // Хирургия. 2003. №5. С. 35-40.

11.Галашев,В.И. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста / В.И. Галашев, С.Д. Зотиков, С.П. Глянцев // Хирургия. 2001. №3. С. 15-18.

12.Гальперин,Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, М. Видар 2006.С.568.

13.Гостшцев.B.K. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. 2001. №9. С. 30-34.

14.Григорян.P.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при папиллярных дивертикулах / P.C. Григорян, Ю.Г. Старков // Хирургия. - 2001. № 7. С. 52-55.

15.Дадвани.С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, М.И. Прудков // Хирургия. 2000. №4. С.105.

16.Двухэтапныеэндоскопические операции при осложненной желчнокаменной болезни / В.Н. Репин, A.A. Чудинов, И.В. Максимова и др. // Современные хирургические технологии. Красноярск 2006. С.130-134.

17.Диагностикаи лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / A.C. Ермолов, H.A. Дасаев, C.B. Юрченко и др. // Хирургия. 2002. №4.С. 4-10.

18.Диагностикахоледохолитиаза и папиллостеноза у больных острым калькулезным холециститом / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. №9.С. 33-39.

19.Диагностическийподход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С.С. Харнас, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер и др. // Хирургия. 2003. №6. С. 36-41.

20.Диагностическийультразвук/под ред. A.B.Зубарева 1999.С.174.

21.Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лищенко // Хирургия. 2003. №6. С. 68-74.

22.Ермолов A.C. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему / A.C. Ермолов, A.B. Упырев, П.А. Иванов // Хирургия. 2004. №5.С.4-9.

23.Жуков Б.Н. Острые хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в гериартрии / Б.Н. Жуков, А.И. Борисов Самара. Самар. дом печати, 2002. С.221.

24.Избирательно-активнаятактика и малоинвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.П. Русанов и др. // Хирургия-2004: матер. 5-го рос. науч. форума. 2004. С. 117-118.

25.Ильченко A.A. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни / A.A. Ильченко, JI.O. Шибаева, H.H. Ходарев и др. // Рос. гастроэнтерол. журн.2000. №2. С. 13-20.

26.Использованиеэкстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в хирургии холедохолитиаза / В.Я. Белый, H.JI. Рубцов, Х.Ю. Юлдашев и др. // Укр. журн. малоинвазивной и эндоскоп, хирургии.1999. №1.С. 54-57.

27.Кадикин A.M. Симультанные лапароскопические операции / A.M. Кадикин, O.JI. Ферюков // Эхография. 2000. №3.С. 354.

28.Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение)/ Г.А. Клименко Медицина, 2000.С.221.

29.Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургии. 2001. №3. С. 58-61.

30.Ковалев А.И. Осложнения эндоскопического стентирования внепеченочных желчных протоков / А.И. Ковалев, A.A. Соколов, Д.С. Лопаткин // Современные хирургические технологии. Красноярск 2006. С.74-79.

31.Кузнецов H.A. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите / H.A. Кузнецов, Л.С. Аронов, C.B. Харитонов // Хирургия 2003. №5. С. 38-40.

32.Лапароскопическаяхолецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, P.C. Григорян и др. // Хирургия. 2000. №9. С. 4-8.

33.Лечебнаятактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / Г.С. Михайлянц, Ю.П. Панин, Ю.А. Подольский, Л.А. Несходимов // Клинич. геронтология. 2001. №8. С. 70-71.

34.Лечениекалькулезного холецистита и его осложнений / Ю.А. Нестеренко, C.B. Михайлусов, В.А. Бурова и др. // Хирургия. 2003. №10. С. 41-44.

35.Лившиц В.М. Биохимические анализы в клинике: справочник / В.М. Лившиц, В.И. Сидельникова 5-е изд., перераб. и доп. 2002.С.202.

36.Лузин B.B. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Лузин, С.Н. Шкода, П.М. Староконь // Хирургия 2004: матер. 5-го рос. науч. форума. 2004. С.110.

37.Малков И.С. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите / И.С. Малков, А.Ф. Бикмухаметов, З.И. Чагаева // Хирургия. 2004. №7. С. 11-19.

38.Малоинвазивнаяхирургия абсцессов печени / В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, A.M. Чухраев и др. // Вестн. хирургии. 2003. №2. С. 88-91.

39.Малоинвазивныевмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, A.B. Юрасов и др. // Анналы хирургии. 2001. №1. С.39-43.

40.Малоинвазивныевмешательства при желчнокаменной болезни / Ш.И. Каримов, В.А.Ким, Н.Ф. Кротов и др. // Хирургия. 2000. №10. С. 24-27.

41.Малоинвазивныетехнологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого дуоденального соска / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая и др. // Анналы хирургургической гепатологии. 2004. №2. С. 22-32.

42.Малоинвазивныетехнологии в лечении тяжелых форм в лечении острого панкреатита в различные периоды заболевания / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда и др. // Вестн. хирургии. 2002. №6. С. 30-33.

43.Малярчук В.И. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин 2002.С.220.

44.Малярчук В.И. Билиопанкреатодуоденальный рак / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, Ю.Ф. Пауткин. Изд-во Рос. УДН, 2006.С. 444.

45.МахаровскийЮ.Х. Желчнокаменная болезнь: Современное состояние проблемы / Ю.Х. Махаровский // Рос. журн. гастрогепатоколопроктологии. 2003. №1. С. 81-91.

46.Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза / Е.Г. Мачулин. Минск: Харвест, 2000.С. 158.

47.Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы / Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, Ю.Ш. Розиков и др. // Хирургия. 2004. №5. С. 65-67.

48.Мумладзе Р.Б. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза / Р.Б. Мумладзе М.З., Эминов С.С. Лебедев // Анналы хирургии. 2005. №1. С. 41-45.

49.Некоторыепути улучшения результатов хирургического лечения калькулезного холецистита / В.И. Малярук, В.П. Русанов, В.А. Иванов и др. // Анналы хирургии. 2001. №5. С. 42-46.

50.Непосредственныеи отдаленные осложнения малоинвазивных вмешательств на желчных путях / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, A.B. Юрасов и др. //Вестн. Рос. УДН. 2003. №3.С.27-30.

51.Нечай А.И. Резидивный и резидуальный холедохолитиаз / А.И. Нечай // Хирургия. 1998. №9. С. 37-41.

52.0пределение диагностической тактики при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии / A.B. Мамошин, A.B. Борсуков, П.Ю. Васильев и др. // Хирургия-2004: матер. 5-го рос. науч. форума. 2004, С.119-120.

53.Охлобыстин A.B. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение / A.B. Охлобыстин // Мед. рус. журн. 2003. №2. С. 62-66.

54.Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2001. №5. С. 30-35.

55.Ошибки и осложнения при малоинвазивных вмешательствах на желчевыводящих путях / А.Ц. Буткевич, Г.И. Парфенов, A.B. Шпитонков и др. // Современные хирургические технологии. Красноярск, 2006. С. 254-257.

56.ПетуховВ.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.А. Петухов 2003. С.128.

57.Применениехолецистэктомии из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С. Винник, C.B. Миллер, Д.В. Черданцев и др. // Современные технологии в многопрофильной больнице: сб. науч. тр. практ. конф. Красноярск, 2003. С. 73-75.

58.Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, К.В. Шишин и др. // Хирургия. 2004. №2. С.48-52.

59.Прудков М.И. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита / М.И. Прудков, С.А. Совцов // Анналы хирургической гепатологии. 2002. №1. С. 220-221.

60.Современныелучевые методы (ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография) в диагностике холедохолитиаза (обзор лит.) / В.А. Ратников, В.М.Черемисин, С.Б. Шейко // Мед. визуализация. 2002. №3.С. 99-106.

61.Сравнительнаяоценка дренирующих операций при опухолях билиопанкреатодуоденальной области, осложненных механической желтухой / В.И. Малярук, В.Ф. Базалевич, А.Г. Федоров и др. // Эндоскоп, хирургия. 2003. №6. С. 29-34.

62.Ткачев A.B. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, профилактика интра - и послеоперационных осложнений / A.B. Ткачев // Хирургия-2004: матер. 5-го рос. науч. форума. 2004. С. 191.

63.Тухбатуллин М.Г. Чрезкожно-чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем при остром холецистите у лиц с повышенным операционным риском / М.Г. Тухбатуллин, Р.К. Джорджикия, А.Н. Чугунов // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. 2000. С. 57-58.

64.Ульянов Ю.Н. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с высоким операционным риском / Ю.Н. Ульянов, С.Ф. Багненко, С.Ф.Сухарев // Вестн. хирургии 2002. №6. С.21-26.

65.УстиновГ.Г. Эндоскопические вмешательства при желчнокаменной болезни и ее осложнениях / Г.Г. Устинов, А.К. Смирнов, В.В. Черепанов // Современные хирургические технологии. Красноярск, 2006. С.163-167.

66.Федоров A.B. Лапаро - и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / A.B. Федоров, A.B. Сажин // Хирургия. 2003. №3. С. 73-75.

67.Хаджибаев A.M. Эндоскопические вмешательства в лечении резидуального и рецидивного холедохолитиаза / A.M. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, Н.У. Арипова // Хирургия. 2006. №12. С. 27-29.

68.Хирургическаятактика при различных формах калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском / М.И. Гульман, Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев и др. // Современные хирургические технологии. Красноярск, 2006. С.51-57.

69.Хирургическаятактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / Т.А. Джаркенов, A.A. Мовчун, М.В. Хрусталева и др. // Хирургия. 2004. №3. С.13-17.

70.Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Хирургия. 2002.

№3.С.4-8.

71.Хирургическое лечение холецистита у больных пожилого и старческого возраста / В.Н. Вечерко, З.В. Курденкова, П.П. Конопля и др. // Клинич. хирургия. 1995. №11. С. 19-21.

72.Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Клинич. медицина. 2001. № 1. С. 50-54.

73.Холецистэктомия из мини-доступа у больных с сопутствующими заболеваниями / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, В.В. Бабышин и др. // Эндоскоп. хирургия. 2000. №5. С. 24-25.

74.Хохлов С.К. Использование мини-доступа в хирургии желчнокаменной болезни / С.К. Хохлов, Ю.Е. Иванишкевич, A.B. Крывуля // Хирургия 2004: матер. 5-го рос. науч. форума. 2004. С. 197.

75.Эндоскопическая папиллотомия при холедохолитиазе: доступы, принципы, эффективность / А.С Балалыкин, А.В. Жандаров, Ю.В. Снигерев и др. // Эндоскоп, хирургия 2004. №9. С.16-22.

76.Acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy is often possible. Results of a multicenter study by East German Study Group for Performance Assessment and Quality Assurance in Surgery / M. Dietzel, H. Lippert, I. Gastinger et al. // Zbl. Chir. 2000. Bd. 125. №6. Р. 547-551.

77.Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? / T. Rabenstein, S. Roggenbuck, B. Framke et al. // Gastrointest. Endoscop. 2002. V. 55. №4. P. 476-483.

78.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecyatitis? / I. Asoglu, V. Ozmen, H. Karanlik et al. // J. Laparoen- dosc. Adv. Surg. (Tech. A). 2004. V. 14, №2. P.81-86.

79.Edlund G. Jaundice in acute cholecystitis without common duct stones / G. Edlund, V. Kempi, W. Van der Linden // Acta Chir. Scand. 1983. V. 149, №6. P. 597-601.

80.Gallstones in elderly patients: impact of laparoscopic cholecystectomy / A. Montory, M. Boscaini, M. Gasparrini et al. // Can. J. Gastroenterol. 2000.V. 14, №11. P. 929-932.

81.Guidelines to laparoscopic management of acute cholecystitis / J.M. Lim boch, M.L. Druart, T. Puttemans et al. // Acta Chir. Belg. 2000. V. 100, №5. P. 198-204.

82.Kaw M. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy / M. Kaw, Y. Al-Antably, P. Kaw // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2002. V. 9, №4. P. 429-435.

83.Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis / P. Pessaux, N. Regenet, J J. Tuech et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2001. V. 11, №4. P. 252-255.

84.Management of acute cholecystitis in UK hospitals: time for a change / I.C. Cameron, C. Chadwick, J. Phillips et al. // Am. Med. J. 2004. V. 80. P. 292-294.

85.Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy / R. Tung-Ping Poon, C.L. Liu, C.M. Lo et al. // Arch. Surg. 2001. V. 136. P. 11-16.

86.Olejnik J. Acute cholecystitis during the time of minimally invasive abdominal surgery / J. Olejnik, M. Hladik, R. Sedo // Rozhl. Chir. 2001. V. 80, №12. P. 640-644.

87.Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystostomy in clinically ill patients with acute calculus cholecystitis / R.M. Spira, A. Nissan, O. Zamir et al. // Am. J. Surg. 2002. V. 183. №1. P.62- 66.

88.Personal experience in 71 consecutive patients with acute cholecystitis / A. Pinto, S. Romano, W. Del Veccohio et al. // Radiol. Med. 2000. V. 99. №1. P. 62-67.

89.Scheurer U. Acute pfncreatitis - ERCP/endoscopic papillotomy (EPT) yes or no? / U. Scheurer // Swiss Surg. 2000. V.6, №5. P. 246-248.

90.Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / E. Berber, K.L. Engle, A. String et al. // Arch. Surg.2000.V. 135.P. 341-346.

91.Sener M. A new scoring system to predict choledocholihtiasis and the necessity for the ERCP / M. Sener, G. Gelik, F. Demir , A. Aren // Official J. Int. Congr. IHPBA (Turkey). 2003. May. P.28-31.

92.Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk / S. Chopra, G. D. Dodd // Am. J. Roentgenol. 2001. V. 176. P. 1025-1031.

93.Ubiali P. Laparoscopic surgery in very acute cholecystitis / P. Ubiali, R. Invernizzi, F. Prezzati // JSLS. 2002. V.6, №2. P. 159-162.

94.Weber D.M. An excellent appr-Hdn in alaerly patients / D.M. Weber // Arch. Surg.2003.V. 138.P. 1083-1088

Размещено на Allbest.ru

...