Существуют ферменты растительного и животного происхождения к последним относятся такие ферменты как лидаза, трипсин, химотрипсин, которые широко применяются в практической медицине.

ЛИДАЗА - препарат, содержащий фермент гиалуронидазу. Аналогичные препараты выпускаются за рубежом под названиями: Аlidase, Нуаlase, Нуаlidase, Нуаluronidasum, Нуasa, Нуаson, Нуlase, Invasinum, Spredinе, Widase и др. Слабо-желтая или золотисто-желтоватая пористая масса, легко растворима в воде. Гиалуронидаза - это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав, которого входит ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью; ее биологическое значение заключается главным образом в том, что она является цементирующим веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза, или «фактор распространения», вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза вызывает увеличение проницаемости тканей и облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Гиалуронидаза содержится в разных тканях организма. Соотношением системы «гиалуроновая кислота - гиалуронидаза» в значительной степени регулируется проницаемость тканей. Противовоспалительное действие различных лекарственных средств (салицилатов, производных пиразолона, АКТГ, глюкокортикоидов, стероидов и др.) частично связано с их способностью уменьшать активность гиалуронидазы. Наоборот, действие некоторых веществ, вызывающих повышение проницаемости (например, пчелиного и змеиного яда), связано отчасти с наличием в них гиалуронидазы. Действие гиалуроцидазы носит обратимый характер. При уменьшении ее концентрации вязкость гиалуроновой кислоты восстанавливается. Таким образом, гиалуронидаза может применяться для временного уменьшения вязкости гиалуроновой кислоты. Препараты, содержащие гиалуронидазу (лидаза и ронидаза), получают из семенников крупного рогатого скота. Лидаза представляет собой специально очищенный препарат, пригодный для парентерального (подкожного, внутримышечного) и ингаляционного применения. Лиофилизированный порошок или пористая масса, либо пористая масса, уплотненная в таблетку, светлого цвета с бежевым оттенком. Легко растворим в воде. Активность препарата выражают в условных единицах (УЕ). Этот препарат широко используется в хирургии, офтальмологии, нейрохирургии, ортопедии и травматологии и гинекологии (Саидханов А. С. и соав., 1989; Радаев И.Ф., Костина Г. А., 1998; Сидорова И. С. и соав., 2003). Препарат обычно хорошо переносится, иногда могут возникать аллергические кожные реакции. Противопоказания к применению: злокачественные новообразования.

В последнее время на кафедрах офтальмологии, невропатологии, инфекционных заболеваний и в центре Первого ТашГосМИ проведено широкое апробирование М. Р. Рахимовым [73, 74] в качестве лечебного средства растительного протеолитического фермента папаина.

Папаин (лекозим, лекопаин) новый протеолитический фермент растительного происхождения, получают из латекса дынного дерева папайи (Carica papaya L.). Название «папаин» было впервые предложено в конце 19-го века А. Вюрцером и Е. Бошутом и используется до настоящего времени. Фермент содержится во всех частях растения за исключением корней. Неочищенный или частично очищенный папаин в прошлом был объектом многочисленных исследований. Однако позднее было установлено, что сухой латекс дынного дерева, кроме папаина, содержит целый набор цистеиновых протеаз, состоящие из трех главных групп: собственно папаин, химопапаин и пептидазы. Наиболее примечательным свойством препарата оказалась его способность размягчать и частично рассасывать новообразованную патологическую соединительную ткань. Это активный протеолитический фермент, который наиболее эффективен при лечении рубцово-спаечных процессов и кровоизлияний. Впервые о папаине заговорили в 1970-1985 годах, когда в СССР стали уделять большое внимание протеолитическим ферментам. И в 1971 году Папайю завезли на Черноморское побережье Кавказа, в Гагрский опорный пункт Главного ботанического сада АН, где были заложены ее опытные плантации в условиях открытого и защищенного грунта.

В нашей стране, с началом Независимости, стали задумываться о выпуске отечественных лекарственных препаратов. Учитывая большую потребность в ферментах для различных отраслей медицины, узбекскими учеными [59, 74] создан отечественный препарат папаин, который получают из сока - латекса незрелых плодов папайи, которая культивируется в Узбекистане с 1990 года. Клиническое испытание этого препарата разрешено Фармакологическим Комитетом Минздрава РУз на заседании от 27 июня 1997 года (протокол №3). Изучение влияния токсичности папаина, проведенное на животных (мыши и крысы), показало, что в дозе 4-6 г/кг per os препарат не оказывает отрицательного действия [29, 56, 73, 74, 89, 90].

Т. О. Даминов с соавторами в своих исследованиях при лечении больных сальмонеллезом и другими кишечными инфекциями использовали препарат папаин в комплексной терапии [29].

Папаин, как в чистом виде, так и в комбинации с другими энзимами уже давно используется во все мире и выпускается ведущими фармацевтическими компаниями, (Вобэнзим, Флогэнзим - Mucos Pharma Германия, Папаин - Merk. Лекозим - Лейкопаин, Lek). Он обладает выраженными противовоспалительными, фибринолитическими, некролитическими и дезинтоксикационными свойствами [74, 96, 99].

На сегодняшний день применение во всех отраслях медицины получили «Флогэнзим» и «Вобэнзим», промышленное производство которого начато в Германии более 40 лет назад [78]. Проведенные исследования [56] также показали, что «Вобэнзим» и «Флогэнзим», в состав которых входит папаин, увеличивают концентрацию в сыворотке крови у пациентов химиотерапевтических средств (антибиотиков, сульфаниламидов, уросептиков). Благодаря этому происходит облегчение их проникновения в ткани, особенно в очаг воспаления [38]. При этом с завершением курса комбинированной терапии снижается не только длительность лечения, но и не возникают, что особенно актуально, рецидивы заболевания.

Кроме того, в работе J. P. Guggenbichler (1998), отмечалась особенность проникновения протеолитических ферментов в стафилококковые абсцессы. Это является чрезвычайно важным моментом, поскольку известно, что даже адекватно подобранные антибиотики с трудом проникают в очаг воспаления. Особенно это характерно для хронических заболеваний придатков матки, сопровождаемых одновременно развитием фибринозного и спаечного процесса. Производимая в связи с этим частая смена антибиотиков приводит к развитию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, которая затягивает процесс лечения и выздоровления.

Но все эти препараты являются дорогостоящими и недоступными для широкого потребления.

Наличие целого ряда фармакологических эффектов протеолитических ферментов - противовоспалительный, противоотечный, тромболитический при отсутствие аллергизации и побочных действий делает энзимотерапию перспективной при лечении многих акушерско-гинекологических патологий.

Отсутствие углубленных представлений о действии отечественного ферментного препарата папаин при лечении ВЗПМ диктует нам необходимость в более детальном изучении механизмов его воздействия на ключевые звенья системы гемостаза, ПОЛ и АОС и требует своей реализации с научно-обоснованных позиций.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика наблюдаемых больных

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 72 пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Андижанского Областного перинатального центра в период с 2012 по 2013 гг.

В зависимости от способа проведенного лечения все пациентки были разделены рандомизации на 2 группы. Первую группу составили 42 (58,3%) пациентки, получивших комплексную терапию ВЗПМ с применением Папаина. Во вторую группу вошли 30 (41,7%) женщин, которым проводилась традиционная противовоспалительная терапия, за тем, вторым этапом им назначалась Лидаза. Контролем служили 30 здоровых женщин фертильного возраста.

Характеризуя обследованных женщин в зависимости от возраста, отметим, что все они находились в единой возрастной категории, характеризующейся как активный репродуктивный период. Возраст обследованных женщин варьировал от 17 до 45 лет, составляя в среднем 29,8±1,1 лет (табл. 2.1).

Результаты изучения возрастного статуса обследованных женщин свидетельствует о том, что наиболее часто ВЗПМ встречается среди женщин активного репродуктивного возраста - от 20 до 35 лет. В то же время заслуживает внимание факт «омоложения» ВЗПМ. Среди исследованных 18,8%, т.е. почти каждая пятая была в юном возрасте (?20 лет). Данный факт подчеркивает ведущую роль ИППП в развитии ВЗПМ.

Данные о социальном статусе исследованных пациенток приведены в таблице 2.2, они свидетельствуют об одинаковой распространенности ВЗПМ среди служащих и домохозяек.

Таблица 2.1 Распределение обследованных женщин по возрасту

Число обследованных женщин	Возраст в годах
	<20	21-25	26-30	31-35	36-40	41-45	>45	Всего
Абсолютное число	12	19	15	13	8	3	2	72
В % от общего числа	16,6	26,4	20,8	18,1	11,2	4,2	2,7	100

Результаты изучения возрастного статуса обследованных женщин свидетельствует о том, что наиболее часто ВЗПМ встречается среди женщин активного репродуктивного возраста - от 20 до 35 лет. В то же время заслуживает внимание факт «омоложения» ВЗПМ. Среди исследованных 18,8%, т.е. почти каждая пятая была в юном возрасте (?20 лет). Данный факт подчеркивает ведущую роль ИППП в развитии ВЗПМ.

Данные о социальном статусе исследованных пациенток приведены в таблице 2.2, они свидетельствуют об одинаковой распространенности ВЗПМ среди служащих и домохозяек

Анамнез жизни обследованных больных свидетельствовал о достаточно высоком инфекционном индексе. Большинство женщин перенесли не менее одного детского инфекционного заболевания, а каждая четвертая страдала острыми респираторными заболеваниями, что свидетельствует о снижении защитных сил организма.

Анализируя полученные данные анамнеза, мы пришли к заключению о том, что 16,6% больных поступили первично в стадии острого воспаления. Большинство женщин 57 (79,2%) поступали в клинику в период обострения хронического процесса. Данные о длительности заболевания представлены в нижеследующей (табл. 2.3).

Таблица 2.2

Социальный статус обследованных женщин

Социальный статус	Число женщин
	Абс	%
Домохозяйки	27	37,5
Служащие	26	36,1
Рабочие	7	9,7
Учащиеся	12	16,6
Всего:	72	100

При сборе гинекологического анамнеза установлено, что большинство женщин ранее лечились по поводу патологии гениталий. Эти сведения нашли отражение в таблице 2.4

Таблица 2.3

Длительность хронического воспаления в исследованных группах

1Длительность	Количество женщин (n=72)
	Основная группа (n=42)	Группа сравнения (n=30)
	абс.	%	абс.	%
До 1 года	8	19,1	5	16,7
1-5 лет	10	23,8	8	26,7
5-10 лет	17	40,5	11	36,7
Свыше 10 лет	7	16,7	6	20

Таблица 2.4

Гинекологический анамнез обследованных больных

Перенесенные Заболевания	Число обследованных больных (n=72)
	Абс.	%
Бесплодие I, II	32	44,4
Нарушение менструального цикла	56	77,7
Кольпит	56	77,7
Эрозия шейки матки	19	26,4
Сальпингоофорит	55	76,4

При анализе выявлено, что приблизительно 90% женщин, обратившихся в гинекологическое отделение, страдали хроническим аднекситом. Среди женщин, имевших хронический аднексит - 44,4 % это нерожавшие.

Средний возраст менархе составил 13,8±0,4 года. Длительность менструального цикла и продолжительность менструального кровотечения была соответственно 27,0±0,6 и 3,5±0,3 дня. Альгодисменоррея встречалась у 86,1% обследованных женщин. В таблице 2.5 приведены данные о характере менструального цикла.

Искусственный аборт является одной из ведущих причин в развитии воспалительных осложнений. Воспалительные заболевания придатков матки осложняют 18,1% абортом, нарушение менструального цикла происходит в 11% случаев. Более чем у 50% женщин, имевших в анамнезе воспалительные заболевания придатков матки, после прерывания беременности происходит их обострение.

Таблица 2.5

Характеристика менструальной функции

Начало	Характеристика менструального цикла (n=72)
	Норма	Обильные	Болезненные	Скудные
	Абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
11-12 лет	7	9,7	3	4,2	12	16,6	1	1,4
12-13 лет	19	26,4	8	11,2	15	20,8	7	9,7
13-14 лет	3	4,2	9	12,5	13	18,1	0	0
14-15 лет	1	1,4	1	1,4	0	0	0	0

В табл. 2.6 содержатся сведения о репродуктивной функции обследованных женщин. Количество повторнобеременных преобладало над числом первобеременных. При распределении состава повторнобеременных женщин по количеству имевшихся беременностей выявлено, что большинство из них имело от 2 до 4 беременностей. Распределение повторнобеременных женщин по количеству имевшихся родов показало, что среди обследованных было большее число рожавших повторно беременных женщин - 90 или 80,4%.

Частота медицинских абортов составила 43,1%, самопроизвольных абортов - 13,8%. Преждевременные роды отмечались у 11,2% обследованных женщин. Частота Кесарева сечения составила 6,9%. Перинатальной гибели плода у обследованных пациенток не отмечалось.

В 65,3% наблюдениях имелась сопутствующая патология со стороны других органов и систем, данные о которых приведены в таблице 2.7.

Отмечается высокая частота, тонзилэктомии и аппендэктомии - соответственно 10 и 8,9%. Сходные данные получены также в отношении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегето-сосудистой дистонии и затяжных вирусно-инфекционных заболеваний. Сопутствующие заболевания иногда вносили существенные коррективы на течение основного заболевания, пролонгируя длительность его терапии.

Таблица 2.6

Репродуктивный анамнез обследованных пациенток

Паритет	Число женщин
	абс.	%
Количество беременностей в анамнезе:
- 0	3	4,2
- 1	19	26,4
- 2-4	37	51,4
- более 4	11	15,3
Количество родов в анамнезе повторнородящих женщин:
- 0	12	16,6
- 1	32	44,4
- 2-4	26	36,1
- более 4	8	11,2
Медицинские аборты	31	43,1
Самопроизвольные аборты	10	13,8
Преждевременные роды	8	11,2
Кесарево сечение	5	6,9

Таким образом, можно заключить, что женщины с ВЗПМ имели своеобразные конституционные признаки, патологию менструальной и репродуктивной функции и соматического статуса.

2.2. Общеклинические методы исследования

Всем обследованным женщинам диагноз выставлялся на основании жалоб, анамнеза, результатов гинекологического и клинико-лабораторного исследований: крови и мочи, данных УЗИ, бактериологического исследования с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, ИФА - анализа крови.

Таблица 2.7

Сопутствующие соматические заболевания

Нозологическая форма	Всего обследованных женщин (n=72)
	Абс.	%
Анемия	37	51,4
I степени	27	37,5
II степени	12	16,6
Заболевания ЖКТ и печени	12	16,6
Заболевания мочевыделительной системы	5	6,9
Заболевания сердечно-сосудистой системы	3	4,2
Заболевания дыхательной системы	4	5,5
Заболевания щитовидной железы	13	18,1
Хронический тонзиллит	12	16,6

Общепринятые клинические анализы: общий анализ крови и общий анализ мочи, бактериологический посев выделений определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам из трех точек (уретра, цервикальный канал, влагалище) проводились стандартными методами.

Ультразвуковое исследование матки и ее придатков проводили на аппарате «Aloka-620» с использованием конвексного трансабдоминального датчика частотой 3,5 мГц и трансвагинального датчика частотой 5 мГц. Трансабдоминальное исследование органов малого таза производили при наполненном мочевом пузыре. Трансвагинальное исследование проводилось через слизистую оболочку влагалища. Перед проведением этой манипуляции мочевой пузырь опорожняли, так как в этом случае даже умеренное его наполнение служило бы помехой. Для предотвращения переноса патогенной микрофлоры использовался презерватив, который надевался на датчик. После проведения исследования датчик тщательно обрабатывали антисептическим раствором, рекомендованным фирмой-производителем, а презерватив утилизировали.

Для ИФА-анализа брали кровь из локтевой вены в количестве 5 мл, центрифугировали, отбирали сыворотку и определяли антитела IgM и IgG к Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus и Herpes simplex. При этом использовались тест системы фирмы «Вектор» (Новосибирск): «ХламиБест C. Trahomatis-IgM IgG- стрип», «УреаплазмаБест-IgM IgG-стрип», «МикоплазмаБест - IgM IgG-стрип», «ГарднереллаБест- IgM IgG-стрип», «ВектоЦМВ- IgM IgG-стрип», «ВектоВПГ -IgM IgG -стрип».

2.3. Методики лечения больных с ВЗПМ

Учитывая цели и задачи исследования, нами проведен сравнительный анализ результатов консервативной терапии у больных с ВЗПМ. В зависимости от способа произведенного лечения все пациентки были разделены методом рандомизации на 2 группы.

В последние годы стало известно, что лечение воспалительных заболеваний органов гениталий не может быть эффективным без применения препаратов, устраняющих внутрисосудистую коагуляцию, затрудняющую периферический кровоток и тканевую перфузию. Мы включили препарат Папаин в комплексную терапию ВЗПМ, который обладает антикоагулянтным, противовоспалительным, дегидратационным, вторично анальгезирующим свойствами. Параллельно обследовались и получали лечение половые партнеры, устранялись все вредные привычки (алкоголь, чрезмерные физические и психические нагрузки).

42 пациентки первой группы (основная группа), наряду с традиционной терапией, в комплекс лечения, был включен Папаин, который назначался, основываясь на известных методиках и рекомендациях совместно с антибактериальной терапией. Папаин 80 ПЕ, новокаин 0,5% 10 мл, (на курс 5-7 инъекций) использовался в виде лимфотропного введения в область паховых узлов.

Вторую группу составили 30 больных, которым проводилась терапия по принятым в нашей стране традиционным методом лечения воспалительных заболеваний придатков матки:

- антибактериальная терапия, которая проводится с учетом чувствительности выделенного микроба к конкретному антибиотику (широкого спектра действия: цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и т. д.);

- детоксикационная терапия проводится для улучшения микроциркуляции и реологии крови (по показаниям);

- десенсибилизирующая терапия (тавегил, диазолин, супрастин и т.д.);

- витаминотерапия (поливитаминные комплексы, витамины С, Р и группы В);

- внутримышечно 64 ЕД, согласно принятых рекомендаций, по завершении курса антибактериальной на 7-8 сутки после стихания острого воспалительного процесса курс лечения 5 дней.

- для локальной санации влагалища использовали антисептические растворы, антимикотические и противовирусные препараты. Из физиотерапевтических процедур применяли электрофорез Папаина 80 ПЕ, разведенного в 5-10 мл дистиллированной воды, на область придатков, продолжительность сеанса 10-15 мин, на курс 10 сеансов.

Если больная с ВЗПМ выписывалась из стационара, не успев принять курс ферментотерапии, лечение продолжали амбулаторно.

2.4. Специальные методы исследования

2.4.1. Биохимические методы

Экстракции я липидов. Липиды экстрагировали методом Блайя и Дайера (1984) с некоторыми модификациями.

Разделение липидных фракций. Для определения состава липидов использована проточная горизонтальная хроматография. Силикагель марки «КСК» измельчали и отбирали фракцию сорбента с размером частиц от 32 мкм до 45 мкм. Полученные фракции после очистки наносили на пластинки методами осаждения и высушивания на воздухе. Пластинки с силикагелем перед использованием с помощью специального приспособления разделялись на 16-18 отдельных дорожек шириной 4-5 мм.

Идентификация липидов. Для обнаружения фосфолипидов использовали реагент, модифицированный Васьковским (1983). Группу фосфолипидов, содержащих холин, определяли с помощью реактива Драгендорфа: фосфолипиды, содержащие аминогруппу, обнаруживали с помощью нингидрина. Для обнаружения глицерина и инозита применялся аммонийный нитрат серебра.

Содержание уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в тромбоцитах определяли методом Зыкова (1984).

Активность антиоксидантных ферментов - супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы определяли, используя методы и рекомендации Арчакова и Владимирова (1972), модифицированные Чевари С. (1991).

Получения липопротеидов. Липопротеиды из крови доноров и больных с воспалительными заболеваниями выделяли по методу Zewis (1982). Частоту полученных фракций контролировали электрофорезом в полиакриламидном геле. Электрофорез проводился в приборе с реактивами фирмы «Реонол М-69» (ВНР).

Липидный состав плазмы крови оценивался при исследовании содержания триглицеридов, общего холестерина, фосфолипидов с помощью биохимического набора реактивов фирмы «Lachema» (Чехия). При этом рассчитывался индекс атерогенности, т.е. отношение содержания холестерина к таковому фосфолипиду

2.2.3.Гемостазиологические методы.

Исследование системы гемостаза проводилось при поступлении в клинику. Кровь брали сухой стерильной иглой из локтевой вены в пластиковую пробирку. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении 9:1. Определение концентрации фиброногена проводили по Рутберг (1961). Протромбиновый индекс исследовали по Квик. Определение растворимых фибринмономерных комплексов проводили на основе изучения этанолового и протамин-сульфатного теста (Godal et.al. 1982). Показатели гемализатагрегационного теста изучали по методу З. Е. Баркаган и соав. (1988).

При исследовании были использованы оценочные тесты системы гемостаза: суммарная активность факторов свертываемости - активированное время рекальцификации (АВР); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); концентрация антитромбина III, толерантность плазмы крови к гепарину; уровень фибринстабилизирующего фактора, фибринолитическая активность и фибриназа.

Для оценки состояния эндотелия капилляров определялся уровень фактора Виллебранда крови, используя при этом метод, предложенный В.Г. Михайловым (1986).

2.5.Статистические методы исследования Полученные данные подвергали статистической обработке по программам, разработанным в пакете EXCEL с использованием библиотеки статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (?), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р).Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05.При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований .(Зайцев В. М. и соавт., 2003).

Глава 3

КЛИНИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПРИДАТКОВ МАТКИ

3.1. Клинические проявления воспалительных процессов придатков матки

Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что у всех обследуемых больных воспалительный процесс локализовался в придатках матки. У 19 (26,4%) пациенток процесс был односторонним, а у 55 (76,4%) было двухстороннее поражение придатков.

Тщательное изучение анамнеза позволило установить, что у 26,4% женщин воспалительный процесс развился впервые, у 75% - имело место обострение хронического процесса. При этом продолжительность хронического процесса у них колебался от 2 до 18 лет.

Развитие острого или обострение хронического процесса было связано с родами у 2 больных, артифициальным абортом - у 8, простудными заболеваниями, гриппом - у 21, наличием ВМС - у 12 пациенток.

Анализ анамнестических данных и лабораторных исследований позволил установить у обследованных женщин наличие целого ряда экстрагенитальных заболеваний и очагов инфекции. Наиболее распространенной экстрагенитальной патологией оказалась анемия (I-II степени), которой страдали 58 пациенток. Гастрит, холецистит, колит имели место у 20 женщин.

В анамнезе 5 (6,9%) обследованных больных был острый аппендицит, по поводу которого им произведена аппендэктомия. Хроническими

воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы страдало 19 (26,4%) женщин. При этом у 4 (5,5%) из них выявлен цистит, у 12 (16,6%) - пиелонефрит. 5 (6,9%) пациентов страдали хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания (бронхит, пневмония). Из эндокринной патологии у 7 (9,7%) пациенток выявлено заболевание щитовидной железы. Невропатологом у 7 (9,7%) больных был установлен диагноз НЦД по смешанному или кардиальному типу, а также ВСД. Аллергические реакции на пищевые продукты имели 6 женщины, на лекарственные препараты -12 (16,6%) (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Перенесенные экстрагенитальные заболевания

Нозологическая форма	Число женщин (n=72)
	абс.	%
Анемия	37	51,44,7
- 1 степени	27	37,54,5
- 2 степени	12	16,63,5
Заболевания ЖКТ и печени	13	18,13,6
Заболевания мочевыделительной системы	19	26,44,0
Заболевания ССС	4	5,51,8
Заболевания дыхательной системы	5	6,92,1
Заболевания щитовидной железы	7	9,72,9
Заболевания ЦНС	7	9,72,9
Аллергические заболевания	11	15,33,4

При изучении акушерского и гинекологического анамнеза при обследовании выявлена следующая патология: бесплодие I (продолжительность от 2 до 15 лет) у 19 (26,4%) женщин; бесплодие II (от 3 до 12 лет) - у 10 (13,8%); самопроизвольные выкидыши - у 12 (16,6%). В

анамнезе у 5 (6,9%) женщин отмечена внематочная беременность, 4 (5,5%) пациенткам произведено удаление кисты яичника. ВЗПМ способствовал развитию целого ряда нарушений менструальной функции, таких как альгодисменорея, ДМК, аменорея, гиперменструальный синдром у 31 (43,1%) больных. В анамнезе у 6 (8,4%) больных была ДЭК шейки матки по поводу эрозии (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Перенесенные гинекологические заболевания

Нозологии	Всего (n=72)
	абс.	%
Бесплодие ?	19	26,44,1
- ??	10	13,83,3
НМЦ	31	43,14,7
Альгодисменорея	12	16,63,5
ДМК	6	8,42,4
Аменорея	7	9,72,9
Гиперменструальный синдром	9	12,53,0
Внематочная беременность	5	6,92,3
Удаление кисты яичника	4	5,52,0
ДЭК шейки матки	6	8,42,4

Основной жалобой у всех обследуемых пациенток были боли. Боли локализовались: - внизу живота, в правой или в левой подвздошной областях. По характеру боли были острыми, колющими - у 26(36,1%), ноющими - у 19 (26,4%), тупыми - у 13 (18,1%). При этом отмечалась иррадиация в крестцовую область у 14 (19,4%), поясничную - у 10 (13,8%), паховую область и ноги - у 41 (56,9).

У 55 (76,4%) пациенток отмечалось повышение температуры тела до 38-39єС, продолжавшейся от 3-5 дней с явлениями озноба, слабости, головокружения, иногда рвоты, тахикардии. У 36 (50%) женщин были жалобы на выделения из половых путей. В клинической картине заболевания у всех больных преобладал болевой синдром. На фоне локальных признаков воспаления, описанных ниже, обнаруживались выраженные изменения клиника - лабораторных анализов (повышение лейкоцитов крови, ускорение СОЭ и др.).

Тщательный расспрос и обследование позволили выявить у 80% больных с воспалительными процессами придатков матки общие проявления заболевания в виде легкой утомленности, слабости, ухудшения сна и аппетита, раздражительности, плаксивости, головокружения, тахикардии. При гинекологическом осмотре в зеркалах у 3 (4,2%) пациентов диагностирован эррозирующий эктропион, у 12 (16,6%)- эрозия шейки матки, у 13 (18,1%) больных был выявлен эндоцервицит (табл. 3.3).

Основные симптомы при бимануальном исследовании у большинства пациенток напоминало картину вторичного параметрита (уплотнение клетчатки) смещение матки в сторону, укорочения соответствующего свода влагалища, характерное уплотнение и увеличение придатков матки их чувствительность или болезненность с различной степенью выраженности, ограничение подвижности, нередко - смещение за счет спаечного процесса.

В обследовании пациента применен метод УЗИ. Характерной для данной патологии в ультразвуковой картине было увеличение размеров яичников на 0,5-1,5 см - у 44 (61,1%), снижение при этом эхогенной плотности (за счет отека), наличие мелкокистозных образований, нормальные размеры у 26,4%, или некоторое уменьшение яичников у 18%, сопровождавшиеся неоднородностью эхоструктуры, наличием мелкокистозных включений в строме яичника.

Клинико-лабораторные исследования женщин при поступлении, дали следующие результаты.

При исследовании общего анализа крови у всех больных обнаружено повышение лейкоцитоза. При этом количество лейкоцитов колебалось от 9 до 10Ч10⁹/л. Умеренное ускорение СОЭ (от 15 до 20 мм/час) наблюдалось у 43 пациенток, выраженное (более 20 мм/час) - у 30 больных. Максимальное СОЭ достигло 30 мм/час.

Таблица 3.3

Клинические проявления сальпингоофорита

Клинические проявления	Всего 72
	абс.	%
Боли	44	61,14,5
Характер болей:
-острый, режущий	26	36,14,6
-ноющий	19	26,44,2
-тупые	13	18,13,7
Иррадиация: - в крестцовую область	14	19,43,8
-поясничную область	10	13,83,2
-паховую область	41	56,94,6
Выделения из половых путей	36	504,7
Повышение температуры тела	55	76,44,6
При осмотре в зеркалах:
-эррозирующий эктропион	3	4,21,8
-эндоцервицит	13	18,13,8
-эрозия шейки матки	12	16,63,5

Вызывает интерес тот факт, что у большинства больных не отмечено прямой зависимости между показателями СОЭ и лейкоцитоза. У пациенток с лейкоцитом, почти во всех случаях наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Изучение содержания гемоглобина у обследованных пациенток установлено наличие анемии I степени (110-100 г/л), у 18 больных и анемии II степени (100-80 г/л) - у 7 пациентов. При обследовании мочи у 18 женщин изучаемой группы обнаружены признаки воспалительного процесса мочевыделительной системы (следы белка, эпителиальные клетки и от 10 до 40 в поле зрения лейкоциты). УЗИ почек установлен диагноз пиелонефрита, а 2 больным - пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни.

Всем больным при поступлении проводилось бактериологическое исследование отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища. У всех больных при микроскопическом исследовании обнаружено III и IV степень чистоты выделений по содержанию лейкоцитов от 25 до «сплошь» в поле зрения. У 7 пациенток из этого числа установлено наличие в мазке трихомонад. Бактериологическое исследование выделений из влагалища, цервикального канала и уретры было произведено всем пациентам (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Характер микрофлоры влагалища у обследованных женщин

Микроорганизмы	абс.	%
Staphylococcus epidermidis	19	26,43,9
Staphylococcus aureus	10	13,83,0
Staphylococcus saprophiticus	5	6,92,4
E.Coli	15	20,83,9
Streptococcus haemolitica	2	2,71,5
Streptococcus faecalis	6	8,42,6
Streptococcus viridans	2	2,71,5
Candida albicans	26	36,14,4
Не было роста	1	1,41,3

Выявлены следующие разновидности стафилококков; epidermidis у 19 (26,4%) больных, saprоphyticus - у 5 (6,9%), aureus у 10 (13,8%). Из стрептококков высеяны штаммы 3 разновидностей; streptococcus fecalis у 6 (8,4%) больных, viridans у 2 (2,7%) и hemolitica у 2 (2,7%) пациенток. В 15 (20,8%) случаях возбудителем инфекции была Escherichia colli. Дрожжевые грибки рода Сandida высеяны 26 (36,1%) пациенток. Необходимо отметить, что перечисленные выше возбудители высеяны в чистой культуре. Выявлены ассоциации 2 или 3 возбудителей, такие как кишечная палочка и эпидермальный стафилококк; дрожжевые грибы, эпидермальный стафилококк. Не было обнаружено роста микрофлоры в посевах в 2 случаях. Таким образом, наиболее чистыми возбудителями воспалительного процесса у обследованной группы больных явились стафилококки, стрептококки и кишечная палочка.

В ряде случаев, при наличии выраженной клинической симптоматики воспаления придатков матки, выделения из цервикального канала и влагалища оказались стерильными. Это наводит на мысль о наличии у данного контингента больных возбудителей вирусной инфекции.

Анализ полученных результатов показывает, что клиническая картина острого сальпингоофорита также как и клиническая картина острого хронического воспаления придатков матки, не является специфической, однако, в некоторых случаях, наблюдалось присоединение специфической инфекции (табл. 3.5).

Из данных таблицы видно, что наиболее часто встречаются вирусные инфекции - ВПГ и ЦМВ 25% и 26,4% соответственно, большое количество микст-инфекции, среди которой наиболее часто встречается ВПГ-ЦМВ, вирус - хламидиоз, вирус - уреаплазмоз. Обнаруженные 16,6% трихомониаза и 8,4% хламидиоза среди наших пациенток свидетельствуют о возрастании количества ИППП, как показателя отсутствия культуры половой жизни и несоблюдении правил безопасного секса.

Наличие болей внизу живота, нарушений менструальной функции, субфебрильная температура тела не могут служить основанием для постановки диагноза ВЗПМ.

Таблица 3.5

Выявленная урогенитальная инфекция

Вид инфекции	абс.	%
Chlamidia trahomatica	6	8,42,8
Ureaplasma urealiticum	4	5,52,0
Mycoplasma hominis	5	6,92,4
Herpes simplex	18	253,1
Сytomegalovirus	19	26,44,0
Trichomonas vag.	12	16,63,5
Микст-инфекция	22	30,54,3

Под маской подострого ВЗПМ могут скрываться различные заболевания: кисты и кистозные изменения яичников, наружный эндометриоз, ВРВМТ, трубная беременность, спаечный процесс в малом тазу, долихосигма.

В связи с частым сочетанием воспалительных заболеваний придатком матки и кист яичника возникает закономерный вопрос о причинно-следственной взаимосвязи этих заболеваний. Так, по данным Г. М. Савельевой [84] при острых воспалительных заболеваниях придатков матки кистозные изменения яичников отмечались в 5,9% наблюдений, формирование кист - в 1,2% наблюдений. По мнению Х. Фаллуха (1993), воспалительные процессы придатков матки являются причиной появления кист яичников в 30% наблюдений.

По нашим данным воспалительные изменения придатков матки сочетались с кистозными изменениями яичников и кистами яичников у каждой 3-й пациентки. Заболевание чаще протекало на фоне изменений менструальной функции (64%), в каждом 3 наблюдении отмечена задержка менструации или мажущие кровянистые выделения до или после менструации.

Обобщая в целом настоящий раздел исследований, можно отметить, что ВЗПМ у женщин чаще всего локализуется в придатках, и имеют стертый и невыраженный инфекционно-токсический характер течения заболевания. Это требует более глубоких лабораторных исследований для последующей целенаправленной терапии.

3.2. Состояние фракционного состава липидных компонентов крови и тромбоцитов у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки

Известно, что воспалительные заболевания придатков матки у женщин в 40-48% случаев приводят к бесплодию.

Это в определенной степени можно объяснить тем, что при ВЗПМ в патологический процесс вовлекаются все звенья нейроэндокринной системы, гемостаз, обмен веществ, изменение системы регуляции агрегатного состояния крови на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез хронического сальпингоофорита, которые приводят к нарушениям процесса тромбообразования. Важную роль в процессе тромбообразования, по данным некоторых авторов, (Munday S. S., 1998; Саатов Т. С., 1991; Титов В. Н., 2000), играет изменение уровня отдельных фосфолипидов в тромбоцитах и липопротеидах крови. Возникает вопрос, происходит ли изменение в фосфолипидном составе тромбоцитов у больных с повышенным тромбообразованием, при ВЗПМ.

Форменные элементы крови (тромбоциты) находятся в постоянном взаимодействии с липопротеидами сыворотки. Существует обмен липидами между мембранами клеток и липопротеидов крови. Следовательно, любые нарушения в липидном составе липопротеидов сыворотки крови могут изменять состав и содержание липидов в мембранах тромбоцитов.

Иммунохимическим методом (Mareus A.G.,1965) показано, что адсорбция ЛПНП на поверхность тромбоцитов может привести к изменению поверхностных свойств тромбоцитов с увеличением их адгезивно - агрегационных свойств. Липопротеиды высокой плотности ингибируют связывание ЛПНП с тромбоцитами и осуществляют отток холестерина из клеточных мембран.

Выше изложенные факты побудили нас к изучению фосфолипидного состава мембран тромбоцитов и липопротеидов крови у женщин с хроническим аднекситом.

Результаты исследования липидного состава липопротеидов крови у женщин с хроническим заболеванием придатков матки показали, что при патологии основные изменения происходят во фракциях липопротеидов низкой и высокой плотности (табл. 3.6).

Таблица 3.6

Показатели липопротеидов крови у женщин с ВЗПМ

Показатели крови	Женщины с ВЗПМ (n=72)	Здоровые женщины (n=30)	Р
Липопротеиды очень низкой плотности, г/л	1,82±0,12	1,68±0,15	>0,05
Липопротеиды низкой плотности, г/л	3,84±0,11	3,22±0,24	<0,05
Липопротеиды высокой плотности, г/л	0,70±0,05	0,88±0,06	<0,05

У женщин с ВЗПМ наблюдалось высокое содержание холестерина в липопротеидах низкой плотности и низкое в липопротеидах высокой плотности, что соответствует данным литературы

Таким образом, у женщин с ВЗПМ имеет место структурно - функциональная дестабилизация липидной фазы клеточных мембран тромбоцитов и компонентов крови, что приводит к изменению агрегационной способности тромбоцитов и играет важную роль в формировании ДВС синдрома и прогрессирования ангиопатий.

3.3. Особенности сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза

В последнее время установлено, что тромбоциты адсорбируют на своей поверхности бактерии и вирусы, после чего склеиваются в агрегаты. Указанное позволяет считать, что тромбоциты, оказывая влияние на неспецифическую резистентность организма могут служить одной из причин, лежащий в основе развития тромбогеморрагического синдрома при воспалительных заболеваниях придатков матки. Активация внутрисосудистого свертывания крови приводит к высвобождению в общую циркуляцию биохимически -активных веществ выделяемых из тромбоцитов, моноцитов, нейтрофилов и эндотелия. В результате чего возникает спазм сосудов, открытие артериовенозных шунтов, нарушение сосудистой проницаемости, депонирование крови воспаленных участках ткани.

В настоящей работе установлено, что нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза проявляется уже в начальных стадиях воспалительного заболевания и выражается в достоверном снижении количества тромбоцитов в венозной крови по сравнению со здоровыми женщинами (Р<0,005) (табл. 3.12). Одновременно с этим активируется АДФ-индуцированная агрегационная активность данных клеток. Гиперагрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, позволяет судить о повышении их первичной агрегации, которая обратима. Относительная тромбоцитопения, по-видимому, вторична и связана с повышенным потреблением тромбоцитов. Наряду с изменением агрегационной способности тромбоцитов у больных с ВЗПМ установлено достоверное повышение суммы активных форм тромбоцитов в 2 раза.

Таблица 3.11

Показатели гемостатической активности тромбоцитов у женщин с

воспалительными заболеваниями придатков матки

Показатели	Здоровые женщины (n=30)	Женщины с ВЗПМ (n=72)	P
Количество тромбоцитов, ·109/л	248,0±17,1	182,0±10,8	<0,01
Сумма активных форм тромбоцитов, %	13,6±0,4	26,8±1,7	<0,001
Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, %	7,22±0,3	11,4±0,6	<0,001
Гемолизат агрегационный тест, второе разведение, сек	14,7±0,67	1,4±0,31	<0,001
Гемолизат агрегационный тест, шестое разведение, сек	34,8±1,21	28,0±0,77	<0,001

Выраженное повышение гемостатической активности тромбоцитов и повреждение сосудистой стенки (фактор Виллебранда) способствуют запуску коагуляционного каскада. По современным представлениям, мембранные фосфолипиды активированных тромбоцитов облегчают взаимодействие между факторами IX и VIII, X и V, стимулируя тем самым активацию свертывающей системы крови и ускоряя образование тромбина, т.е. создавая субстрат для развития ДВС - синдрома.

Принимая во внимание результаты исследования, можно предположить, что выраженные изменения тромбоцитарного гемостаза у больных с ВЗПМ во многом обусловлены нарушением фосфолипидного состава клеточных мембран тромбоцитов.

Результаты исследования гемокоагуляционного гемостаза у больных ВЗПМ свидетельствуют о наиболее выраженных изменениях в системе гемостаза у обследуемой группы больных: показатели активированного времени рекальцификации и частично активированного времени рекальцификации были достоверно снижены, что указывало на повышение активности внутреннего прокоагулянтного звена гемостаза. Кроме того, у больных с ВЗПМ гиперкоагуляция развивается на фоне снижения противосвертывающей и фибринолитической активности крови (табл. 3.13). На истощение естественных антикоагулянтов указывает, снижение активности антитромбина Ш. При этом риск тромботических осложнений еще более усугубляется угнетением фибринолиза (фибринолитическая активность крови 0,61±0,02 г/л при норме 0,92±0,06 г/л).

Таблица 3.13

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у женщин

с воспалительными заболеваниями придатков матки

Показатели	Здоровые женщины (n=30)	Женщины с ВЗПМ (n=72)	Р
Активированное время рекальцификации (АВР), сек	63,4±2,2	50,6±0,81*	<0,001
Активированное частичное тромбопластическое время (АЧТВ)	38,3±1,2	30,6±0,62*	<0,001
Протромбиновый индекс, %	90,0±3,1	102,4±6,7	>0,05
Фибриноген, г/л	2,8±0,12	4,3±0,2*	<0,001
Фибринолитическая активность, г/л	0,92±0,06	0,61±0,02*	<0,001
Фибриназа, сек	63,4±2,7	93,4±3,5*	<0,001
Толерантность плазмы к гепарину, мин	8,8±0,4	16,8±1,2*	<0,001

Полученные результаты свидетельствуют о наличии у обсуждаемой группы больных ДВС- синдрома, протекающего одновременно с активацией ПОЛ и изменением липидного состава мембран тромбоцитов.

Таким образом, исследование мембран тромбоцитов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, свидетельствует о нарушении структурно-функционального состояния мембран этих клеток крови, нарушении тромбоцитарно-коагуляционного звена гемостаза и неразрывной связи реологических нарушений, зависящие от, характера проявлений клинической картины воспалительных заболеваний придатков матки.

Глава 4

ВЛИЯНИЕ ФЕРМЕНТОТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ

ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

4.1. Клиническое течение сальпингоофорита на фоне комплексной терапии.

В настоящее время наряду с разработкой новых аспектов патогенеза неспецифических воспалительных заболеваний гениталий у женщин огромное значение имеют поиск новых патогенетических обоснованных методов терапии и профилактик данного заболевания. При этом должны предусматриваться такие аспекты как экономичность, доступность методов, а также отсутствие побочных явлений. В последние годы в этом плане привлекает все большее внимание растительные протеолитические ферменты.

В медицинской практике уже долгое время широко применяются энзимы животного и бактериального происхождения, такие как Лидаза, Трипсин, Химотрипсин, Липаза, но все эти ферменты нельзя назначать в остром периоде воспаления, так как они не обладают способностью расщеплять белки, такими свойствами обладает Папаин. Он расщепляет белки до полипептидов и аминокислот, причем гидролизует любые пептидные связи. К настоящему времени уже накоплен определенный опыт, получены данные о терапевтическом действии Папаина в нейрохирургии, офтальмологии, неврологии и т.д. Применение этого энзима в клинике предшествовали экспериментальные исследования, в ходе которых установлены высокие целебные свойства фермента. Выявлено, что протеолитическое, противовоспалительное, антикоагуляционное и дегидратационное действие Папаина оказалось выраженным сильнее, чем у протеаз животного происхождения. Перечисленные свойства позволяют применять Папаин в борьбе с воспалительными заболеваниями, для рассасывания поврежденных и некротических тканей. Несмотря на преимущество растительного ферментного препарата - Папаина, отсутствует обоснованные показания доз и схем терапии гинекологических больных, нет лабораторных тестов для контроля эффективности указанного способа, это, безусловно, затрудняет широкое использование Папаина в акушерско-гинекологической практике.

Исходя из целей данной работы, нами приведен сравнительный анализ эффективности традиционной терап...