Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные причины материнской смертности и пути ее снижения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

материнский смертность акушерский осложнение

АКС - анализ критических ситуаций

ВОП - врач общей практики

ДН - дыхательная недостаточность

ЖДА - железодефицитная анемия

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МС - материнская смертность

НАМ - надвлагалищная ампутация матки

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОППН - острая почечно-печеночная недостаточность

ОРДС (РДСВ) - острый респираторный дистресс синдром

ОРИ/ОРВИ - острая респираторная/вирусная инфекция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СВП - сельский врачебный пункт

СЗП - свежезамороженная плазма

СЛН - сердечно-легочная недостаточность

СП - семейная поликлиника

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЭВМ - электронно-вычислительная машина

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

ЭОВ - эмболия околоплодными водами

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Значимость материнской смертности (МС) в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства [37, 63]. МС -- один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Основные показатели здоровья населения зависят в первую очередь от социальных условий. Если отдельно рассмотреть МС, то она связана с условиями жизни, здоровьем беременных и уровнем медицинской помощи [63].

Ежегодно в мире от осложнений беременности и родов умирают около 536 тыс. женщин. Среднемировой показатель МС оставляет 400 случаев на 100 тыс. живорожденных, варьируя от 9 развитых странах до 450 в развивающихся странах[128]. По уровню МС Узбекистан занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами.

Снижение МС является одной из восьми Целей развития тысячелетия (ЦТР), принятых на Саммите тысячелетия в 2000 году [101, 114]. В рамках контроля за достижением ЦТР 189 стран, в том числе Правительство Республики Узбекистан, взяло на себя обязательства снизить показатель материнской смертности МС к 2015 г. по сравнению с 1990г. на ѕ [88]. В связи с этим следует считать, что снижение материнской смертности в республике относится к числу наиболее актуальных проблем.

Резерв снижения смертности составляют предотвратимые случаи смерти. В последние годы уделяют большое внимание изучению больных, оказавшихся на грани смерти, «чуть не умерших», «едва выживших», «оставшихся на волоске», «near-miss» [90, 116, 119, 152] Анализ этой группы считается важным показателем для оценки качества акушерской помощи и совершенствования службы родовспоможения.

По уровню смертности нельзя судить о причине, по которой умирают матери: кто они, как можно было бы избежать смерти, какие лечебные и/или превентивные меры могли бы их спасти. Чтобы понять причину смерти среди матерей, ВОЗ разработала проект «Что кроется за цифрами» 2004 г. для того, чтобы иметь возможность проводить эффективный анализ случаев смерти среди матерей и случаев осложнений.

Поэтому весьма актуальным является дальнейшее изучение МС, выявления основных её причин, а также анализ критических случаев для определения возможных резервов в предотвращении материнской летальности.

Степень изученности проблемы. Женщины умирают в самом расцвете лет: они так важны для общества и экономики; они поддерживают следующее поколение; они составляют более половины рабочей силы. Сохранение высоких уровней смертности среди матерей и детей младшего возраста является глобальным «коллективным провалом» [113]. Трагедия заключается в том, что матери умирают не от болезней, а в процессе рождения новой жизни [61].

Более 80% случаев МС можно предупредить или не допустить. Для этого не надо ограничиваться только подсчетом количества смертельных случаев, а необходимо понимать причины, приводящие к смерти и искать пути их предотвращения [6, 29, 81, 122].

Перечень прямых и косвенных причин МС един повсеместно и хорошо известен, хотя доля отдельных факторов колеблется в различных популяциях. К прямым причинам относят смерть в результате акушерских осложнений в ходе беременности, в родах или послеродовом периоде, от вмешательств, упущений, неправильного лечения или от цепи событий, последовавших как результат любого из вышеупомянутых. К непрямым причинам относят смерть в результате предшествовавшей болезни или болезни, возникшей во время беременности, болезни, которая не была результатом прямой акушерской причины, но была усугублена физиологическими эффектами беременности [79].

Проблеме МС и путям ее снижения посвящено достаточно работ, появившихся в последнее десятилетие [18, 17, 30, 42, 55, 57, 58, 74, 80, 83, 93]. Исследования проводились в различных аспектах: изучение причин и структуры материнских потерь, влияние клинических, медико-социальных и организационных факторов, как на общегосударственном уровне, так и на региональном с учетом территориальных и демографических особенностей. В дальнейшем характеристика МС в отдельных регионах нашла отражение в работах многих авторов [18, 20, 42, 57, 58, 74]. Поэтому и в настоящее время также не вызывает сомнения целесообразность регионального подхода к изучению причин МС и факторов, ее определяющих. Для выделения региональных особенностей материнских потерь имеет значение анализ динамики показателя и причин МС отдельной административной территории.

С позиции доказательной медицины важно проведение исследования роли различных факторов, обуславливающих уровень летальности при различных причинах МС, в группах сравнения: материнских потерь и с благоприятными исходами при равнозначных случаях тяжелых акушерских осложнений. Случаи опасных для жизни осложнений или, как ещё принято говорить, «критические случаи» или случаи «near miss» происходят значительно чаще, нежели случаи материнской смертности. Поэтому их анализ позволяет более достоверно судить об основных факторах риска для здоровья матери, а также о том, какие из этих факторов можно устранить или исправить [110, 111, 131, 147]. Устоявшихся определений понятий «критический случай» не существует. Главное, чтобы определения, используемые при анализе, соответствовали местным условиям и служили целям улучшения положения вещей в родовспоможении [98, 110].

По рекомендациям и при непосредственной поддержке ВОЗ и ЮНФПА с 2005 года в Узбекистане происходит внедрение Аудита Критических Состояний (АКС), в связи, с чем МЗ РУз. был подписан приказ №428 « О внедрении конфиденциального расследования критических случаев (КРКС), угрожающих жизни женщины в родовспомогательных учреждениях системы Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан»[52]

Цель исследования: Разработать комплекс мероприятий по профилактике материнской смертности, обосновать резервы её дальнейшего снижения в Республике Узбекистан с использованием современных информационных технологий.

В ходе выполнения НИР для достижения поставленной цели будут решены следующие задачи:

1.Провести анализ причин МС при акушерских кровотечениях, гипертензивных состояниях, ЭГЗ и послеродовых септических осложнениях, выделить основные упущения и неиспользованные возможности.

2.Разработать и апробировать компьютерную программу для учета и первичной обработки данных историй родов, закончившихся МС.

3.Провести анализ акушерских критических ситуаций для оценки эффективности мероприятий по предупреждению МС.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования явились 83 историй родов, закончившихся летальным исходом, отобранных методом случайной выборки из разных регионов республики за последние 10 лет. Так же нами проведен экспертный анализ 15 критических ситуаций во время родов с определением эффективных методов предотвращения МС.

Методы исследования.

Клинический анализ (изучение жалоб, жизненного, акушерского и гинекологического анамнеза, данных общих и биохимических показателей анализов крови, мочи, выделений из цервикального канала, влагалища, уретры, коагулограмм, результатов УЗИ и др. исследований). Тщательно изучались записи осмотров, консилиумов и заключений акушер - гинекологов, анестезиологов, терапевтов и других специалистов, а также оперативных пособий и операций. Оценивались временной фактор, кровопотеря, объем и качество инфузионно-трансфузионной терапии, анестезиологической помощи, качество медикаментозной терапии; статистический анализ, использована электронная программа для первичной обработки данных.

Научная новизна.

В работе приводится подробный анализ случаев материнской смертности с определением неиспользованных возможностей с учетом конкретных акушерских и организационных причин и ситуаций. Впервые проведен анализ критических ситуаций в акушерстве и оценка правильности предложений по предупреждению материнской смертности в зависимости от акушерских осложнений. С развитием новых информационных технологий назрела практическая необходимость разработки и использования компьютерных программ для регистрации и обработки первичных данных каждого случая МС. В Республике подобного опыта не обнаружено. Все вышесказанное обусловило наш выбор цели и задач исследования.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Для внедрения в практику разработана и апробирована электронная программа регистрации и количественной оценки случаев материнской смертности. Для практического здравоохранения предложены профилактические мероприятия по снижению материнской смертности с учетом регионализации оказания акушерской помощи.

Реализация результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику акушерского комплекса №9 г. Ташкента и Республиканского Перинатального центра. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ регистрации и обработки данных случаев материнской смертности с помощью электронной программы» за №648 от 18.02.2013 года.

Апробация работы. Фрагменты работы доложены на конференциях «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (Ургенч, 2011), «Дни молодых ученых» (Ташкент, 2012)

Опубликованность результатов работы.

По теме диссертации опубликованы 2 журнальные статьи и 3 тезиса в республиканских журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 80 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, одной главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 161 источника, в том числе 73 иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 6 рисунками.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ

1.1 Международные дефиниции материнской смертности

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр, 1992 г (МКБ-10), ВОЗ определяет материнскую смерть как: “Смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания (независимо от ее продолжительности и локализации) от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины”.

Это определение позволяет выявлять случаи материнской смерти как непосредственно, так и косвенно связаные с акушерскими причинами. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, -- это смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, связанных с любой из перечисленных причин.

Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, -- это смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности. [128].

Во всем мире около 80% случаев смерти матерей вызвано прямыми причинами. Четырьмя основными причинами являются сильное кровотечение (в основном, послеродовое кровотечение), инфекции (в основном, сепсис), гипертензивные нарушения (обычно эклампсия) и затрудненные роды. 13% случаев смерти матерей вызваны осложнениями после небезопасного аборта. Косвенными причинами (20%) материнской смертности являются болезни, осложняющие беременность или усугубляемые беременностью, такие как малярия, анемия, ВИЧ/СПИД и сердечнососудистые заболевания [149].

Точное определение причин материнской смерти не всегда возможно, особенно там, где роды происходят преимущественно на дому и где отсутствует адекватная система записи актов гражданского состояния с правильным определением причин смерти.

В этих случаях определение материнской смерти по МКБ-10 может быть не применимо [105].

Повышение доступности современных методов и технологий поддержания жизни увеличивает число женщин, выживающих после осложнений беременности и родов, и отодвигает летальный исход за пределы 42 дней после родов.

Несмотря на то, что причинами этих смертей являются события, связанные с беременностью, они не регистрируются как материнские смерти в стандартных системах записи актов гражданского состояния. Чтобы включить случаи отсроченной смерти, произошедшей между 6 неделями и годом после родов, в МКБ-10 включено понятие «поздняя материнская смерть». Его применяют в некоторых странах, особенно с развитой системой записи актов гражданского состояния.

Число материнских смертей в популяции зависит от двух показателей: риска смерти во время одной беременности (или риска смерти во время одной беременности, закончившейся рождением живого ребенка) и числа беременностей или родов у женщин детородного возраста.

Данные изучения организационно-клинических аспектов проблемы материнской смертности, опубликованные в новейшей истории Узбекистана, характеризуют ее уровень и основные причины в Республике [43, 88], отдельных областях: Самаркандской [19 ], Андижанской [46 ], Кашкадарьинской [44, 77, 87], Наманганской [14].

Материнская смертность в РУз ниже, чем в большинстве стран СНГ, но более чем в 2 раза выше по сравнению со странами Центральной и Восточной Европы [3](рис.1.1).

Рис.1.1. Динамика материнской смертности в Европейских странах

С 1991 г. показатель МС в Узбекистане снизился более чем в 2 раза: с 65.3 до 30.2 на 100 тыс. живорожденных. К наиболее неблагоприятным регионам по уровню МС относятся Новоийская, Хорезмская, Ташкентская области и город Ташкент. [45]

Рис.1.2. Интенсивный показатель материнской смертности в Республике Узбекистан. (2003-2011гг.)

В городе Ташкенте, население которого составляет 8,1% всего населения республики, проводится около 6,1% от общего числа родов в республике, что обусловлено особенностью репродуктивного поведения женщин крупного столичного региона - более низкой рождаемостью в сравнении с сельским населением республики. Однако число умерших женщин в г. Ташкенте равно 6,5% от всех материнских потерь в республике. Традиционно более высокий показатель материнской смертности в городе Ташкенте в сравнении со среднереспубликанским обусловлен концентрацией в столичных родовспомогательных стационарах более тяжелого контингента женщин.

В доступной литературе мы встретили единственную публикацию Ю.К. Джаббаровой и соавт. (2003) по проблеме материнской смертности в городе Ташкенте [13]. Особое внимание также уделяется изучению патогенеза, диагностики и лечения отдельных видов патологии, относящихся к ведущим причинам материнской смертности [14, 71]. Упомянутые исследования способствовали повышению эффективности медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, что определило положительную динамику показателя - снижение уровня материнской смертности как в целом по республике, так и в ее столице - городе Ташкенте.

Коэффициент Материнской Смертности (КМС) -- это число материнских смертей, поделенное на число случаев рождения живых детей. Этот показатель отражает риск материнской смерти относительно числа новорожденных.

Показатель материнской смертности (ПМС) -- это число материнских смертей, поделенное на число женщин детородного возраста. Он отражает не только риск смерти женщины во время беременности и родов, закончившихся рождением живого или мертвого ребенка, но и фертильность в популяции.

Помимо КМС и ПМС, можно рассчитать риск материнской смерти в течение жизни взрослой женщины.

Хотя существуют общепринятые стандартизованные определения материнской смертности, ее точная оценка в популяции затруднена по нескольким причинам. Во-первых, трудно точно определить число материнских смертей, особенно если регистрация смерти в рамках записи актов гражданского состояния неполноценна и смерть женщины детородного возраста может быть не зарегистрирована. Во-вторых, если смерть женщины зарегистрирована, может быть неизвестно, что она была беременна, следовательно, этот случай смерти не будет отнесен к случаям материнской смерти. В-третьих, в большинстве развивающихся стран, где отсутствует система выдачи врачебных заключений о причинах смерти, выявление случаев материнской смерти представляет большие трудности [128].

Даже в развитых странах, где существует стандартная система регистрации смерти, число материнских смертей может быть занижено, а определение их истинного числа может потребовать дополнительного изучения причин смерти [ 118, 114, 117, 106, 104, 134].

1.2 Основные причины материнской смертности

В структуре материнских летальных исходов удельный вес медицинских причин, по мнению ряда экспертов, составляет от 10 до 15 %. 85-90 % приходится на дефекты в организации родовспоможения, экологию, питание, вопросы, законодательства (брачный возраст), образование. В значительной степени структура причин материнских потерь в Узбекистане отличается от таковой в развитых странах. Европы и Америки, где по данным ряда авторов, более совершенная система родовспоможения; являющаяся отражением высокого уровня; жизни, широкое применение: современных медицинских, технологий; позволяют ограничивать число случаев материнских- летальных исходов такими труднопредотвратимыми осложнениями как: тромбоэмболия, или тяжелая экстрагенитальная патология [11, 67, 91, 100,](рис.1.3).



Рисунок 1.3.Причины материнской смерти в мире - 80% прямые причины, 20% косвенные причины [149]

Общепризнано, что чем выше уровень жизни общества, тем меньше в структуре материнских потерь доля таких причин, как кровотечения, преэклампсии и сепсис, которые на протяжении; многих лет в Республике Узбекистан занимают лидирующие позиции, в то время как в большинстве развитых стран составляют всего 5-10 % [5, 51, 151]. (рис.1.4)

Рисунок 1.4 Причины материнской смертности в Республике Узбекистан 2011 г.

1.2.1 Акушерские кровотечения - одна из основных причин материнской смертности

Кровотечение, как причина материнской заболеваемости и смертности, в течение длительного периода занимает одно из ведущих мест во всем мире. По оценкам большинства экспертов, эта патология входит в пятерку основных причин материнской смертности, ежегодно унося более ста тысяч жизней. Коварство и стремительный характер развития этой патологии известны каждому практикующему акушеру-гинекологу, что заставляет с особой серьезностью относиться к появлению малейших признаков кровотечения, принимать решительные меры в случае развития полной клинической картины.

Несмотря на значительные успехи в области разработки и внедрения методов лечения, профилактики акушерских кровотечений, основа спасения жизни и выздоровления пациентки лежит в эффективной и четко организованной работе мультицисциплинарной команды, способной оказать своевременную и качественную медицинскую помощь. Немаловажную роль в этом смысле играют единые выработанные подходы и стандарты оказания квалифицированной помощи.

Огромные усилия Министерства Здравоохранения, ведущих специалистов и международных организаций имеют цель снизить показатели материнской смертности в Узбекистане путем внедрения новых технологий, методов профилактики и лечения основных видов акушерской патологии.

Ранние послеродовые кровотечения составляют большую часть всех акушерских кровотечений [112, 137, 144]

Согласно официальным определениям ВОЗ ранним послеродовым кровотечением следует считать кровопотерю через генитальный тракт в объеме 500 мл и более в течение 24 часов после родов, в то время, как поздним послеродовым кровотечением называется патологическая кровопотеря из генитального тракта спустя 24 часа и вплоть до окончания 12 недели после родов [94, 25]

Согласно данным ВОЗ ежегодно 127 тысяч женщин (25%) в мире погибают от кровотечений. По данным ряда авторов акушерские кровотечения как основная причина материнской смертности составляют в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая до 78%. [70]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8 % по отношению к общему числу родов. При этом 2-4 % кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, 0,8-0,9 % из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты [31, 65].

Постепенно приходит осознание, что акушерские кровотечения приводят к неблагоприятному исходу лишь в случаях нарушения гемостаза. Гипотонические кровотечения всегда поддаются терапии, а без коррекции гемостаза справиться с массивными кровотечениями крайне трудно. Отработанные мероприятия по остановке кровотечений остаются незыблемыми, но они должны дополняться современными технологиями.

Научный анализ свидетельствует: массивное кровотечение всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком. Если беременная подойдет к родам на фоне гипокоагуляции или выраженной тромбофилии с нарушениями гемостаза, следует ожидать массивного кровотечения. Поэтому его можно предупредить и правильно проводить интенсивную терапию.

Согласно сведениям литературы, в большинстве случаев массивных кровотечений можно ориентироваться по клинике, так как массивное кровотечение возникает на определенном клиническом фоне [63].

Научные исследования позволили достичь значительных положительных сдвигов в проблеме профилактики и лечения кровотечений. Важнейшими из них были: выявление особенностей акушерского геморрагического шока в зависимости от его причины; совершенствование интенсивной терапии, что позволило повысить эффективность лечебных мероприятий при геморрагическом шоке; широкое внедрение в клиническую практику утеротонических средств, приведшее к определенным успехам в профилактике и лечении гипотонических кровотечений; открытие и изучение механизмов развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови как компонента патогенеза множества патологических состояний в акушерстве; появились новые сведения о механизмах развития синдрома массивных трансфузий, возможности использования в акушерской практике необходимых компонентов и препаратов крови; выделены беременные высокого риска развития кровотечения во время родов [31, 65].

Анализ структуры причин материнской смерти по Республике Узбекистан в 2011 году показал, что также как и во всем мире, на первом месте стоят кровотечения, которые составили 37,9%.

Анализ структуры акушерских кровотечений выявил, что частота кровотечений составила 37,9%. Из них 38% составили гипотонические и атонические кровотечения, 33% - ПОНРП, 5% -разрыв матки и 33% коагулопатические кровотечения. Необходимо отметить, что в (52,2%) случаев кровотечения возникли на фоне гипертензивных состояний различной степени тяжести. [72] (рис.1.5)

Рис.1. 5 Структура акушерских кровотечений

Массивные кровотечения являются одной из основных составляющих критических состояний в акушерстве. [65]. Женщина, имеющая такое опасное осложнение, или выживает, или погибает и пополняет материнские потери. Соотношение критических состояний и случаев материнской смерти в развитых странах составляет 117 на 1 летальный исход. [153], в развивающихся странах, соответственно,-5-6 на 1 случай материнской смертности [82]. Материнская смертность является показателем эффективности службы родовспоможения, качества акушерской помощи.

Кровотечение, самое драматичное осложнение акушерской практики, и в XXI веке остается одной из главных причин материнской смертности во всем мире. Согласно данным ВОЗ, акушерские кровотечения являются причиной 25-30% всех материнских смертей. [149]. Риск смертей от кровотечения, связанного с беременностью и родами, в развитых странах соответствует 1:100000, в развивающихся странах достигает 1:1000 родов. [136].

В Республике Узбекистан, несмотря на снижение показателя акушерских кровотечений в структуре смертности и снижение материнской смертности в целом, кровотечения остаются в числе ведущих причин смертности во время беременности, родов и послеродового периода.

Анализ смертей от кровотечений при беременности и во время родов свидетельствует, что фактически в каждом таком случае неблагоприятный исход определяет сочетанное влияние объективных и субъективных факторов.

Объективные факторы включают фоновые экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложнения беременности и родов, предлежание плаценты, преждевременной отслойкой плаценты, placenta accerta, задержкой последа и его частей, преэклампсией, анемическим синдромом и др.

К субъективным факторам относятся:1) недооценка объективных факторов и их роли как провокаторов кровотечения и плохой переносимостью кровопотери, 2)недооценка кровопотери и ситуации в целом, 3)неправильная и запоздалая помощь во всех направлениях. Это неверный выбор метода родоразрешения, несвоевременность и неверный выбор методов остановки маточного кровотечения, ошибки трансфузионно-инфузионной тактики, ошибки профилактики и лечения коагулопатий и др. [54].

Причиной материнской смертности являются массивные кровотечения, с кровопотерей более 30% ОЦК ( т.е. более 1500 мл), которые практически всегда сопровождаются гемокоагуляционными нарушениями.

Чаще всего массивные кровотечения возникают при тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсией. К другим причинам относятся « послешоковые » состояния (эмболия околоплодными водами-плевропульмональный шок; анафилактический шок на растворы, донорскую кровь; септический шок), разрыв матки, предлежание плаценты.

Факторами риска развития акушерских кровотечений являются ПЭ, аутоиммунные нарушения, наследственные и приобретенные заболевания свертывающей системы крови, антенатальная гибель плода, миома матки и аномалии ее развития [33]

1.2.2 Преэклампсия и эклампсия как ведущая причина материнской смертности

Гипертензивные расстройства при беременности продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности во многих странах. Данные состояния также ассоциируются с высоким риском мертворождения и смерти в неонатальном периоде, рождением недоношенных детей. Показано, что у женщин с развившейся преэклампсией относительный риск родить мертвого ребенка составляет 9,6 по сравнению с женщинами, у которых беременность протекала нормально.

Рекомендуется использовать классификацию гипертензивных расстройств при беременности, предложенную ВОЗ [24,49, 78](табл.1.1)

Диагноз и номенклатура гипертензивных расстройств при беременности должны быть основаны на определениях гипертензии и протеинурии, использованных в вышеуказанной классификации.

Таблица 1.1 Классификация гипертензивных расстройств при беременности.

Диагноз	Определение
Хроническая гипертензия	Гипертензия, диагностированная до беременности или в течение первых 20 недель гестации, не исчезающая через 12 недель после родов. Уровень артериального давления при данном виде патологии составляет 140/90 mm Hg или выше.
Гестационная гипертензия	Подъем АД во второй половине беременности при условии, что отсутствует протеинурия; уровень артериального давления возвращается к норме в течение 12 недель после родороазрешения. Диагноз является временным до тех пор, гестационная или эссенциальная гипертензия не подтвердятся в послеродовом периоде.
Преэклампсия- эклампсия	Гипертензия от легкой до тяжелой степени при наличии протеинурии (более 0,3 г/сутки), необходимо иметь в виду, что протеинурия не всегда обнаруживается у пациенток с преэклампсией. Обычно диагноз выставляется после 20 недель гестации, кроме случаев беременности, осложненной пузырным заносом. При отсутствии протеинурии, преэклампсию следует подозревать, если имеется повышение АД, пациентка предъявляет жалобы на головную боль, нарушения зрения, боли в эпигастральной области. Другие индикаторы состояния включают повышение уровня креатинина (> 106,08 мкмоль/л), снижение количества тромбоцитов < 100,000 клеток /мм3, доказательства наличия микроангиопатической гемолитической анемии, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ или АСТ). В некоторых случаях гипертензия может быть легкой, лабильной или вообще отсутствовать. Эклампсия определяется как наличие судорожных припадков с невыясненной причиной у женщин с преэклампсией.
Преэклампсия в сочетании с хронической (эссенциальной или симптоматической) гипертензией	Преэклампсия у женщин с фоновой эссенциальной гипертензией. Вследствие того, что такое сочетание увеличивает риск развития осложнений у матери и плода в сравнении с данными видами патологии в отдельности, приемлемо использовать высокий индекс подозрения. Вероятность присоединения преэклампсии достаточно высока при первом обнаружении протеинурии до или после 20 недель беременности, внезапном увеличении количества теряемого с мочой белка или резкого повышения уровня АД у женщин с контролируемой эссенциальной гипертензией.

Преэклампсия - это осложнение беременности, возникающее во второй ее половине и характеризующееся появлением артериальной гипертензии и протеинурии. Частота преэклампсии по данным литературы составляет от 7 до 16%. Преэклампсия развивается у 6 - 12% здоровых беременных и у 20 - 40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию. По данным ВОЗ в структуре материнской смертности преэклампсия занимает одно из первых мест, являясь причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, рождения детей с малой массой тела. [50,127]

Материнская смертность при эклампсии в развитых странах варьирует от 0,4 до 7,2%,а по некоторым данным до 20 %[9, 67, 129, 154] в развивающихся - от 6,7 до 14%, а при затруднении транспортировки пациентки в стационар может достигать 25%. [32, 75, 89, 133, 145, 154] Изучение причин смерти при эклампсии по данным литературы показало, что наиболее часто женщины умирали от поражений головного мозга (ишемия, отек, кровоизлияние), острой почечно-печеночной недостаточности, кровотечения, ДВС-синдрома, сепсиса.[ 59, 133] В большинстве случаев недооценка степени тяжести гипертензивных состояний во время беременности и не верная тактика приводят к потерям со стороны матери.[ 7, 27, 28, 38, 76, 125]

Гипертензия во время беременности в 23% случаях приводит к рождению детей с крайне низкой массой тела, а в 18,6% случаев служила причиной перинатальных потерь [47, 155].

Согласно данным некоторых авторов, преэклампсия чаще развивается при ГБ, ожирении и реже - при патологии почек [1]. По мнению Г.М. Савельевой [60], преэклампсия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, ГБ и эндокринопатиях, реже (77%) - при почечной патологии и всегда (100%) - при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.

В мировой акушерской практике, как отмечает B.M. Sibai [2005], достаточно давно известны случаи развития эклампсии при относительно невысоком артериальном давлении (АД). Примерно у 20% женщин с эклампсией уровень АД составляет 140-160/90 мм рт. ст.

По мнению И.С. Сидоровой и соавт. [2008], у беременных с исходной гипотонией повышение АД также может быть умеренным. Проведенными исследованиями доказано, что степень тяжести преэклампсии не имеет прямой зависимости и от отечного синдрома. Известны безотечные формы преэклампсии, которые являются наиболее опасными и неблагоприятными в прогностическом плане, сопровождающиеся высокой перинатальной смертностью.

Проблема преэклампсии на фоне анемии также сохраняет свою актуальность, поскольку остается одной из основных причин материнской и перинатальной смертности. У 40% беременных с анемией диагностируют преэклампсию [85]. Многие авторы полагают, что она возникает вследствие нарушения адаптации организма пациентки к беременности, а анемия беременных - в связи с железодефицитом. Согласно современным представлениям, такой механизм может быть связан с изменениями в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной системе (ПОЛ-АОС). [7].

Одним из основных факторов, лежащих в основе развития преэклампсии, является дисфункция эндотелия сосудов, характерной чертой которой принято считать нарушение микроциркуляции и присоединение внутриутробной гипоксии. [8, 107, 120].

По данным одного из последних систематических обзоров, к числу традиционных факторов риска развития преэклампсии относят первые роды, указание на преэклампсию в предыдущих родах, отягощенный семейный анамнез, избыточную прибавку массы тела при данной беременности, ожирение, многоплодие, вышеупомянутые хронические состояния и заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсулиновая резистентность, гиперлипидемия) и генетическая предрасположенность [7].

Sh. Maynard et al. сообщают, что плацентарные факторы, лежащие в основе развивающихся в дальнейшем клинических проявлений преэклампсии, обусловлены генерализованным системным воспалением, основным компонентом которого является эндотелиальная дисфункция [130, 140, 132].

В литературе имеются сообщения о повышении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (даже со смертельными исходами) в более отдаленном будущем у женщин, перенесших преэклампсию, особенно при первых родах. В публикациях ряда стран (Норвегии, Ирландии, Шотландии, Израиля) суммарно на примере анализа исходов 800 тыс. беременностей было показано двукратное повышение риска смерти у перенесших преэклампсию пациенток, особенно при преждевременных родах. [ 126].

1.2.3 Роль ЭГЗ в структуре материнской смертности

Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) - это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности. Считается, что распространенность ЭГЗ среди беременных женщин растет. ( рис.1.6)

Рис.6 Экстрагенитальные заболевания зарегистрированные у умерших матерей.

Экстрагенитальные заболевания - серьезное препятствие дальнейшего снижения материнских потерь во всем мире не только как непосредственная их причина, но и как фактор риска развития сепсиса, осложнений гестоза, акушерских кровотечений и тромбоэмболий [55]. Анемия различной этиологии как непосредственная причина летальных исходов при беременности и во время родов чаще регистрируется в странах латинской Америки и Африки, а также Южной Азии, где от нее ежегодно умирают от 16 800 до 28 000 матерей, и по данным ВОЗ этот показатель составляет 27194 на 100000 живорожденных детей [99]. По тем заболеваниям, по которым имеются официальные данные МЗ РУз., напротив, в последние годы наблюдается стабилизация или даже тенденция к снижению показателей. Так, если в 2007 г. анемия наблюдалась у 80% беременных, то в 2011-м - у 70%, болезни системы кровообращения - у 10% и 20%, мочеполовой системы - стабильно составляют 30% женщин. Вместе с тем распространенность всех видов ЭГП в популяции беременных весьма высока и составляет (несмотря на молодой возраст) не менее 50%.

М.А. Репина (2005) полагает, что одна из причин данных колебаний заключается в различных подходах к диагностике, возможностях обследования, своеобразной «подстраховке» клиницистов в отношении диагноза патологического состояния. Не исключается и влияние определенных региональных факторов: в областях с наиболее высокой регистрацией экстрагенитальных заболеваний одновременно отмечается их наибольшая доля в структуре материнских смертей.

Все это определяет необходимость мультидисциплинарных подходов к ведению беременных с экстрагенитальной патологией и требует от клиницистов различных специальностей принятия своевременных и адекватных мер, направленных на профилактику развития критических, а зачастую некурабельных состояний [5]. При этом выполнение современных диагностических и лечебных мероприятий безусловно подразумевает определенный объем финансовых затрат, которые могут быть оправданы лишь в случае повышения результативности, то есть получения максимального результата (благополучного завершения беременности для матери и плода) при использовании ресурсов необходимых для обеспечения пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, доступной, качественной и своевременной медицинской помощью [84].

Органические заболевания сердца встречаются у беременных женщин с частотой 10-40 на 1000 человек. Эта цифра не включает артериальную гипертензию (АГ). Среди них наиболее часто встречаются врожденные и приобретенные пороки сердца, синдромы нарушения ритма и проводимости, «оперированное сердце». Приобретенные ревматические пороки сердца составляют, по данным разных авторов, от 75 до 90 % поражений сердца у беременных, частота выявления врожденных пороков сердца у беременных колеблется от 5 до 15 % [53].

Сердечно-сосудистые заболевания занимают основное место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных, составляя около 80%, и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, имея четкую тенденцию к увеличению [22, 38, 76, 150, 160].

Острые респираторные вирусные инфекции могут развиваться в различные сроки гестации и рассматриваться как один из факторов риска осложнённой беременности, несмотря на то, что заболевание может протекать с умеренно выраженной клиникой.

В настоящее время отмечается высокая распространённость инфекционных заболеваний. Это, прежде всего, инфекционные заболевания дыхательных путей, которые представляют всё возрастающую из года в год социальную, медицинскую и экономическую проблему. В сложившейся ситуации ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) играют ведущую роль [62].

ОРВИ - это большая группа заболеваний, возбудители которых (вирусы) проникают в организм через дыхательные пути, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы и повреждают их [39]. По данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет почти 4,5 млн. человек (для сравнения ежегодная смертность от туберкулёза - 3,1 млн., гепатита В - 1,1 млн.). Трудности профилактики и терапии данной группы заболеваний связаны со многими факторами [16].

Нередко заболевания, приводящие к осложнённой беременности, к поражениям плода, протекают легко и не вызывают особой тревоги у врачей. Это касается, в частности, острых респираторных заболеваний (ОРВИ), которые встречаются у беременных, не вызывая серьёзной озабоченности. При этом в структуре экстрагенитальной патологии при беременности ОРВИ занимают первое место (более 2/3 от общей заболеваемости острыми инфекциями), что связано с высокой восприимчивостью беременных к вирусным инфекциям, склонностью к хронизации патологических процессов и обусловлено особенностями иммунитета беременных [4]. Во время беременности ОРВИ может развиваться в различные сроки гестации, в том числе непосредственно перед родами [68].

Выявлено, что заболевание чаще регистрируются во 2 триместре гестации, при этом клиническое течение ОРВИ у беременных имеет некоторые особенности: симптомы интоксикации наиболее выражены на ранних сроках. Однако даже стёртая картина и среднетяжёлые формы ОРВИ не исключают возникновения таких осложнений беременности как, хроническая фетопланцентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, раннее начало и быстрое прогрессирование преэклампсии.

Болезни печени у беременных могут быть непосредственно связаны с гестацией и сопутствовать ей. В первую группу входят синдром Шихана (острая жировая дистрофия печени), внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-синдром. Вторую группу составляют заболевания, которые не связаны с беременностью, а возникают во время нее (например, острый вирусный гепатит) или беременность развивается на их фоне (хронический гепатит, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия).

Острая жировая дистрофия печени беременных (синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени и др.). Это очень редкое (1 случай на 13 500 родов, 1,9% всех желтух, наблюдаемых у беременных), но опасное осложнение беременности. Материнская смертность при нем составляет 60-85% [56], плод погибает еще чаще.

Гепатоз беременных можно охарактеризовать как коварное заболевание. Его начало характеризуется завуалированным и скрытым течением. Нередко первые симптомы оцениваются как ОРВИ, пищевое отравление, гастроэнтерит, холецистит, вирусный гепатит. Манифестную стадию отличает особо тяжелое течение, почасовое нарастание симптомов полиорганной недостаточности, упорная резистентность к терапии, высокая материнская и перинатальная смертность. Только экстренное прерывание беременности на фоне интенсивной терапии позволяет снизить показатель материнской смертности до 22%. Если рассматривать структуру материнской смертности по Ташкенту, то за 1999 год смертность от ОЖГБ составляла 15,8% [40].

HELLP-синдром - тяжелое осложнение беременности, возникающее чаще в III триместре ее и характеризующееся определенным симтомокомплексом: гемолизом (H-hemolisis), повышением уровня ферментов печени (EL - elevated liver enzimes), тромбоцитопенией (LP - low playelet count). HELLP-синдром обычно, но не всегда развивается на фоне типичного гестоза. По клинической картине HELLP-синдром очень близок острому жировому гепатозу беременных [48], некоторые исследователи находят различия только на клеточном уровне. Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 3,5%, а перинатальная - 79%[146].

Заболевание возникает в 69% случаев во время беременности, чаще в 35 нед., но у 10% раньше 27 нед., а у 31% - в первую неделю после родов [146].

Наиболее частыми осложнениями HELLP-синдрома являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (22%) и острая почечная недостаточность (8%).

Острый вирусный гепатит - самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью.

Вирусный гепатит А во всех стадиях заболевания не является противопоказанием для родоразрешения путем кесарева сечения (по строгим акушерским показаниям), но предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути. Во второй половине беременности обычно гепатит протекает тяжелее, чем в первой.

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) протекает значительно тяжелее, чем ВГА, и представляет большую опасность для женщины и ее плода.

В отличие от ВГА, вирусный гепатит В представляет реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного. Ухудшение состояния во второй половине беременности может осложниться острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией и комой, с высокой летальностью (летальность вне беременности составляет 0,4-2%, у беременных в 3 раза выше). К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни[10].

ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35% женщин, преэклампсия - у 22% (но не тяжелый). Преждевременные роды происходят у 38% рожениц. Кровотечения одни авторы отмечали не чаще, чем у здоровых женщин, другие указывают как характерное осложнение. Д.Д.Курбанов и соавт. (1993) наблюдали акушерские осложнения со следующей частотой: угроза невынашивания - у 54%, преждевременные роды - у 47%, аномалии родовой деятельности - у 19%, кровотечения - у 12%, недоношенность - у 42%, гипотрофия плода - у 22%, перинатальная смертность - 14%. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации не этом фоне бактериальной микрофлоры.

Вирусный гепатит С (ВГС). При беременности ВГС, как и ВГА, особого влияния на течение гестационного процесса не оказывает.

У небеременных вирусный гепатит Е протекает преимущественно легко, как ВГА, а у беременных исключительно тяжело: 20% больных погибает, если заболевание возникает во второй половине беременности. Преобладают среднетяжелые (67,9%) и тяжелые (28,2%) формы течения болезни над легкими (3,9%). Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1-2%, а во время беременности - у 10-30%. ВГЕ протекает как фульминантный у 20-25% беременных, с высокой летальностью. Летальность при ВГЕ во II-III триместрах в 25-30 раз выше, чем при ВГВ. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности; обычно заболевание приобретает фульминантное течение после 24 недель беременности. Наивысшая частота этой формы наблюдается в последнем триместре беременности и даже во время родов. Резкое ухудшение состояния происходит накануне родов или выкидыша. Фульминантный гепатит приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), развитию печеночно-клеточной комы в течение 1-2 суток, выраженному геморрагическому синдрому (ДВС) с повышенной кровопотерей в родах, частой антенатальной гибелью плода. У женщин, больных ВГЕ, часто рождаются мертвые (34,8%) или слабые дети, умирающие в первые 3 мес.

Особенностью тяжелых форм ВГЕ является внутрисосудистый гемолиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-печеночной недостаточности с энцефалопатией (у 48% больных). Процесс прерывания беременности в острой стадии ВГЕ никогда не бывает длительным, роды или поздний аборт продолжаются не более 4-5 часов. У 41% женщин возникают геморрагические осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. ДВС- синдром является причиной кровотечений не только маточных, но и желудочно-кишечных, легочных, носовых, нередко смертельных.[85]

Ведущее место среди ЭГЗ у беременных после анемии занимает патология почек [85]. Частота острого и хронического пиелонефрита у беременных женщин колеблется от 1,5 до 7,2% [21, 36]. Материнская смертность от болезней почек в структуре ЭГЗ составляет 8-10% [2, 86], а в нашем регионе-35,4%.

На фоне хронического пиелонефрита у беременных довольно рано начиная с 20-22 нед развивается преэклампсия, нередко в тяжелой форме и неподдающаяся корригирующей терапии. А сочетание хронического пиелонефрита, тяжелой анемии и преэклампсии у беременной представляет реальную угрозу жизни матери и плода.

У беременных с хроническим пиелонефритом анемия отмечалась у 83,41%, преэклампсия- у 68,3% [21]. Среди 80 обследованных беременных женщин с приэклампсией сочетался с пиелонефритом в 50% и с анемией - в 47,5% случаев. С нарастанием тяжести преэклампсии увеличивается частота выявления заболеваний мочевыделительной системы от 62% до 91, 3%, ЖДА - от 54% до 73,3%. Анализ случаев при досрочном родоразрешении по медицинским показаниям в сроки 22-27 недель показал, что таковыми были гипертензивный синдром, развившийся на фоне хронического пиелонефрита (50,0%) [15].

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных, встречается приблизительно в 6 - 10% случаев, чаще при первой беременности, как правило, во второй её половине (в большинстве случаев на 20-26-й неделе). Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Так, почечная гипертензия наблюдается у 20%, преэклампсия - у 40% беременных с пиелонефритом, невынашивание беременности за счет преждевременных родов - у 30%. Перинатальная смертность составляет 25-50%.

По данным ВОЗ железодефицитной анемией (ЖДА) на земном шаре страдают более 800 млн человек - из ста больных девяносто пять - это женщины. Среди экстрагенитальной патологии у беременньгх ЖДА занимает первое место.

Актуальность проблемы ЖДА определяется высокой частотой этой патологии, которая в Узбекистане у женщин фертильного возраста достигает 70 %, а у беременных - 91,2 % [36].

По данным Уз НИИ АиГ даже у юных первородящих (17-20 лет) частота анемии превышает 80% (причём почти 95% из них страдали анемией с детства и не получали специфической терапии и профилактики).

По данннм ВОЗ (1996) женщины с анемией в 5-10 раз чаще умирают во время родов, чем женщины с нормальным уровнем гемоглобина. Уровень гемоглобина менее 80 г/л снижает толерантность беременной к кровопотерям при родах. При гемоглобине 60 г/л циркуляторная декомпенсация становится очевидной при одышке и повышенном минутном объёме сердца в покое. Роды, аборты, кровотечения и другие осложнения могут привести к смерти рожениц. При падении гемоглобина ниже 40 г/л высока вероятность материнской смерти, вследствие анемической сердечной недостаточности и острой гипоксии. Даже потеря 100 мл крови у беременных с уровнем гемоглобина ниже 40 г/л при родах может вызвать циркуляторный шок и смерть.

Анемия как симптом экстрагенитальных заболеваний (ревматизм, порок сердца, поражения почек, печени, желудочно-кишечного тракта) обнаруживается довольно часто - у 47-60% беременных. Содержание железа в сыворотке крови при этом - в пределах нормы [12].

1.2.4 Акушерский перитонит и сепсис как причина материнской смертности

Сепсис и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. К примеру, в США сепсис является лидирующей причиной смерти среди пациентов отделений интенсивной терапии. Несмотря на значительные финансовые средства, вкладываемые в мероприятия по борьбе с патологией, ежегодно регистрируется более 750000 случаев сепсиса, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 934000. Анализ ситуации показывает, что увеличение количества случаев заболевания сепсисом является следствием старения населения, увеличением численности пациентов с нарушениями иммунной системы, ростом числа инвазивных вмешательств и использования простетических материалов. Возросла актуальность проблемы возникновения резистентности к антибиотикам у организмов, способных стать причиной развития сепсиса. Немаловажную роль играет повышение качества оказания медицинской помощи, в частности появление новых возможностей ранней и точной диагностики сепсиса.

...