Основные причины материнской смертности и пути ее снижения

Хотя количество случаев возникновения сепсиса у беременных и женщин в послеродовом периоде несравнимо ниже этого показателя в общей популяции, данный вид патологии также с уверенностью можно отнести к одной из пяти основных причин материнской смертности во всем мире. Сегодня во многих авторитетных литературных источниках можно встретить данные о том, что несмотря на все различия в системах оказания медицинской помощи в развитых и развивающихся странах, методах лечения, и использующихся классификациях при постановке диагноза, отношение количества установленных случаев сепсиса к количеству случаев смертности от этой патологии среди беременных составляет 72%.

Тем не менее очевидно, что у беременных пациенток исход заболевания и его прогноз более оптимистичны, а риск развития летального исхода намного ниже в сравнении с прочими категориями больных, и составляет по различным оценкам от 30 до 60%. Этот факт может быть объяснен отсутствием во многих случаях сочетанных и фоновых заболеваний, более молодым возрастом больных, анатомическими и физиологическими особенностями функционирования органов малого таза, являющихся потенциальными очагами инфекции при развитии сепсиса.

Так же как и во всем мире, сепсис и септический шок в акушерстве - одна из наиболее актуальных проблем системы охраны здоровья матери и ребенка в Узбекистане. До сегодняшнего дня в Узбекистане не существовало единого подхода к диагностике и лечению данных состояний.

Однако именно такая стратегия, а также слаженная работа специалистов, непосредственно вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи женщинам с сепсисом и септическим шоком, является залогом успеха и выздоровления пациентки. [26]

Инфекция - феномен, характеризующийся развитием в тканях макроорганизма воспалительного ответа в качестве реакции на появление или инвазию микробных частиц.

Бактериемия- наличие микроорганизмов в крови. Данное состояние может быть транзиторным и не иметь клинического значения, наличие лишь бактериемии недостаточно для постановки диагноза «сепсис»

Синдром Системного Воспалительного Ответа - генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Данный синдром клинически подтверждается наличием двух или более признаков: температура тела менее 36°С или более 38 С°, частота сердечных сокращений больше 90 в минуту, частота дыхательных движений больше 20 в минуту, либо PaCO₂ < 32 мм. рт ст., количество лейкоцитов в периферической крови > 12000/мм³ < 4000/мм³, либо наличие более 10% незрелых форм.

Сепсис - системный ответ организма на инфекцию.

Тяжелый сепсис- сепсис, сочетающийся с развитием органной недостаточности

Септический шок- сепсис, сочетающийся с гипотензией, рефрактерной к инфузионной терапии [97].

Септический шок в акушерстве в развитых странах относительно редок, хотя в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности-15%. В развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности. Приблизительно из 211 млн. беременностей в мире 46 млн. заканчиваются различными видами абортов. 60% этих абортов опасны и вызывают 68000 смертельных случаев ежегодно. Материнская смертность от осложненного аборта в Африке составляет 110 на 100000 рожденных живыми. В развитых странах частота септических осложнений значительно меньше и по отдельным нозологиям может отличаться в сотни раз. Например, в США показатель материнской смертности от осложненного аборта равен 0,6 на 100000 живорожденных. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2-5%, после кесарева сечения-10-30%. Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов( в акушерстве 0-28%, у небеременных 20-50%). Этому способствует такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага в полости малого таза - доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [34].

До недавнего времени сепсис после аборта являлся причиной МС приблизительно в 60% случаев [142] Несмотря на усовершенствование оказания акушерской и гинекологической помощи, сепсис остается ведущей причиной МС наряду с кровотечениями, тромбоэмболиями и эклампсией. Такие физиологические изменения, характерные для беременности, как снижение иммунного статуса и повышение свертываемости крови, уже создают благоприятный фон для генерализации инфекции и развития септических осложнений. На сегодняшний день бактериемия у пациенток акушерских и гинекологических стационаров наблюдается в 5 случаях на 1000. При этом сепсис развивается у 5-25 %. Септический шок наблюдается значительно реже и составляет 3-5 % от всех гнойно-септических заболеваний в акушерстве.

Выделяют следующие основные формы акушерского сепсиса: послеродовый сепсис, гнойный тазовый флебит, некроз поверхностной фасции, септический шок.

Гнойный тазовый флебит не связан с флебитом или флеботромбозом вен нижних конечностей или небольшим тромбозом вен таза, а является результатом прямого действия инфекционных агентов на тазовое венозное сплетение. Гнойный тазовый флебит развивается, как правило, в период с 7-го по 21-й день после родов.

Некроз поверхностной фасции представляет собой опасное инфекционное осложнение эпизиотомии. Инфекционными агентами обычно являются гемолитические стрептококки или анаэробные бактерии. Поверхностная фасция области выполнения разреза при эпизиотомии продолжается в фасцию брюшной стенки, ягодиц и нижних конечностей, в связи с чем инфекция и некроз поверхностной фасции могут распространяться в любую из перечисленных областей, вызывая тяжелую интоксикацию и нередко приводят к смерти.

Септический шок может осложнить послеродовый сепсис, гестационный пиелонефрит или септический аборт. Он является результатом массивного высвобождения эндотоксина и провоспалительных цитокинов, что сопровождается развитием системной активации коагуляции, угнетением антикоагулянтных механизмов и процессов фибринолиза, формированием тотальной эндотелиальной дисфункцией с развитием неконтролируемой гипотензии. Таким образом, в основе патогенеза септического шока лежат две тесно взаимосвязанных и взаимно активирующих друг друга процессов - ДВС-синдром и синдром системного воспалительного ответа, которые в совокупности приводят к развитию полиорганной недостаточности [41].

Несмотря на широкое внедрение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, септические осложнения не становятся «болезнью прошлого» и ежегодно приводят к тысячам летальных исходов у матерей. Исследования с высоким уровнем доказательности и метаанализ Кохрановского содружества свидетельствуют о необходимости применения антибиотиков для профилактики септических осложнений при кесаревом сечении.

Согласно представлениям многих авторов диагноз сепсиса правомерен в случае наличия гнойного очага и полиорганной недостаточности [65, 66]. Эти два фактора являются решающими. Так как сепсис - это «вторая» болезнь, антибактериальная терапия уже применялась и не смогла остановить прогрессии заболевания, развилась полиорганная недостаточность. Последняя, как показали исследования, всегда обусловлена синдромом системного воспалительного ответа [65, 66]. Сердечно-сосудистая, иммунная, эндокринная и другие системы организма повреждаются в результате медиаторных нарушений - эндотоксин, цитокины, гистамин эйконазоиды, свободный кислород выделяются вследствие воспалительной реакции в очаге инфекции. Возбудители инфекции запускают цитокиновый каскад, если очаг санировать не удается, защитная реакция макроорганизма в случае сепсиса оказывается чрезмерной.[64, 65].

Перитонит после кесарева сечения имеет 3 клинические формы, от особенностей которых зависит лечебная тактика [66]. Ранний перитонит, обусловленный инфицированием во время операции, поддается консервативной терапии. Второй формой перитонита после кесарева сечения является перитонит вследствие нарушения барьерной функции кишечника - «перитонит-парез». Третья форма перитонита обусловлена дефектом швов на матке. В отличие от первых двух форм клиника достаточно четкая, отвечающая классическим канонам мондоровского перитонита. Опасность летального исхода при перитоните связана с развитием септического шока и сепсиса.

Факторами риска развития септического шока в акушерстве хорошо известны. К ним традиционно относятся: внебольничный, инфицированный аборт; низкий социально экономический статус; иммунодефицитное состояние; хронические очаги инфекции ( урогенитальный тракт); сахарный диабет; оперативные вмешательства (кесарево сечение); преждевременные роды; кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты); внутриматочные манипуляции; анемия; преэклампсия и эклампсия.

Наличие указанных факторов риска должно настораживать лечащего врача в отношении возможности развития тяжелого сепсиса и септического шока при появлении любых симптомов, не объяснимых основной патологией [34].

1.3 Новые подходы к оценке критических ситуаций в акушерстве

Как следует из современных литературных данных, даже в развитых странах, где существует стандартная система регистрации смерти, число материнских смертей может быть занижено, а определение их истинного числа требует дополнительного изучения причин смерти [106, 104, 114, 117, 118 ]. Примером такого исследования является Конфиденциальный запрос о материнских смертях (CEMD), впервые появившийся в Великобритании в 1928 г. Последний отчет в рамках CEMD (за 2000-2002 гг.) выявил на 44% больше материнских смертей, чем следовало из анализа данных стандартной системы записи актов гражданского состояния [124]. По данным других исследований точности регистрации материнских смертей в системе записи актов гражданского состояния, их истинное число может быть почти в 2 раза выше [106]. В развивающихся странах при отсутствии полноценных и точных систем записи актов гражданского состояния для оценки показателя материнской смертности используют ряд методов, в том числе опросы членов семьи, братьев и сестер, исследования смертности в детородном возрасте, вербальную аутопсию и перепись населения. Каждый из этих методов имеет недостатки при оценке истинного уровня материнской смертности.

Более 80% случаев материнской смертности (МС) и смертности среди новорожденных детей можно избежать благодаря реализации базовых и эффективных низкозатратных вмешательств даже в условиях ограниченных ресурсов. [96, 103, 158, 159]. Инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «За безопасное материнство» начала свою деятельность в 1987 г., а инициатива ВОЗ «За более безопасную беременность» - в 2000 г.. Эти инициативы основаны на концепции, в соответствии с которой большинство клинических вмешательств, позволяющих предотвратить основные причины МС и смертности среди новорожденных, уже известны и могут применяться в условиях любых учреждений в рамках преемственности и непрерывности оказания квалифицированной помощи в период беременности и деторождения при адекватной подготовке домашних условий, раннем выявлении и соответствующем ведении осложнений и оказании качественных услуг по охране материнского и неонатального здоровья, доступных для всех женщин в их местных сообществах. Программа «За более безопасную беременность» поддерживает приверженность государств и партнерских организаций делу обеспечения безопасного материнства, что позволяет оказывать необходимую техническую поддержку и обеспечивает приоритетность охраны материнского и детского здоровья в государственной политике и при распределении бюджета, а также ориентируется на применение на практике государственных руководств, основанных на доказательной медицине [157]. По мере того, как инициатива «За более безопасную беременность» набирала силу, становилось ясно, что для того чтобы действовать эффективно в области предотвращения МС, государствам необходимо иметь больше информации, чем показатели материнской смертности и свидетельства о смерти, поскольку эти данные сами по себе не дают достаточно информации о том, какие именно женщины умирают и почему наступила смерть, или что можно сделать, чтобы предотвратить подобные смерти в будущем [114, 123, 141].

По результатам проделанной работы ВОЗ опубликовала в 2004 г. руководство «Что стоит за цифрами (Больше, чем цифры): анализ случаев материнской смертности и возникших осложнений с целью повышения безопасности беременности», [156] в котором описаны пять подходов к выявлению барьеров, препятствующих оказанию оптимальной помощи женщинам в области охраны материнства. Философия этих подходов проста: материнской смертности можно избежать даже в условиях ограниченных ресурсов. Однако для этого необходимо владение правильной информацией. На этих знаниях могут быть основаны эффективные вмешательства и лучшее понимание всех факторов, приведших к смерти. Типы анализов, предлагаемых в руководстве, обеспечивают доказательства, указывающие на основные проблемы и возможности их практического решения.

В странах, где большинство женщин умирают в сообществе (вне медицинских учреждений), основным методом получения информации является подход «словесное вскрытие». В странах с очень высоким числом смертельных случаев, наступающих в больницах, и скудными ресурсами прекрасным первым шагом являются клинические разборы и анализы, проводимые на базе медицинских учреждений. Для стран с низким числом смертельных случаев наилучшие результаты можно получить через организованную систему здравоохранения и сформированные профессиональные ассоциации, а также конфиденциальные расследования. Зачастую эти результаты дополняются информацией, получаемой в ходе анализов случаев, едва не приведших к смерти. Клинический аудит целесообразнее всего проводить в учреждениях или ситуациях при наличии уже существующих клинических руководств, основанных на доказательной медицине, так чтобы оказанную женщинам помощь можно было сравнить с этими имеющимися стандартами.

В последнее десятилетие выявление и анализ случаев серьёзных материнских осложнений рассматривается как альтернатива или дополнение к изучению проблемы материнской смертности [92, 95, 102, 108, 148].

Отделом Репродуктивного Здоровья ВОЗ предлагается исследование случаев - «едва выживших» в результате тяжёлых акушерских осложнений (Near miss maternal morbidity - MNM) сделать инструментом для успешного контролирования качества деятельности службы охраны материнского здоровья [143]. Изучение угрожающих жизни состояний в период беременности, родов или в послеродовом периоде рассматривается как возможность эффективного мониторинга данной службы.

В зарубежной литературе, посвященной вопросам здоровья женщин, перенесших смертельно опасные акушерские осложнения, используется ряд терминов включая «тяжёлую материнскую заболеваемость (Severe maternal morbidity)», «критические случаи», «едва выжившие», «материнский синдром едва не умерших женщин», «чрезвычайно серьезную материнскую заболеваемость» и другие. И хотя универсального определения понятия «критический случай» или «тяжёлая материнская болезнь» на сегодняшний день не существует [108], ключевым вопросом в сфере охраны здоровья матери является правильная оценка развития событий, приведших к случаям близким к материнским потерям, а также получение достоверной информации в результате глубокого анализа каждого из них [139, 121, 148].

Из вышепреведенных данных следует, что уровень МС в Республике еще высок, и для достижения уровня установленного ВОЗ к 2015 году необходимо усовершенствовать организационно-лечебно-профилактические мероприятия по снижению МС с применением новых технологий, что послужило обоснованием для проведения данного исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного и медико-профилактического факультетов (зав. кафедрой - доктор мед. наук профессор Ф.М. Аюпова) Ташкентской медицинской академии (ректор - акад. Ш.И. Каримов) на базе акушерского комплекса № 9 г. Ташкента (главный врач - к.м.н. А.В.Калегин)

2.1 Краткая характеристика материала

Исследование осуществляли путём экспертного анализа в соответствие с приказом министерства здравоохранения №243 от 4.08.2009 г. «О внедрении Конфиденциального исследования случаев материнской смертности в лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения».

Для выявления причин МС проведен ретроспективный клинический и клинико-статистический анализ данных 83 историй родов, закончившихся летальным исходом, отобранных методом случайной выборки из разных регионах республики за последние 10 лет.

Распределение беременных и рожениц по возрасту представлено в табл. 2.1

Таблица 2.1Распределение умерших беременных и рожениц по возрасту

	до 20 лет	20 - 24 лет	25 - 29 лет	30 лет и выше	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Женщины	8	9,64	32	38,55	23	27,71	20	24,1	83	100

Из приведенных данных следует, что пациентки были в возрасте от 20 до 24 лет 32, что составляет 38,5%, в возрасте от 25 до 29 лет- 23, что составляет 27,7% и свыше 30 лет - 20, т.е. 24,1%. Анализ данных свидетельствует, что женщины преимущественно были активного репродуктивного возраста (20-29лет) - 75,9%, однако обращает внимание, что роженицы в возрасте старше 30 лет составили 24%.

Распределение умерших беременных и рожениц по паритету представлено в табл.2.2.

Таблица 2.2 Распределение умерших беременных и рожениц по паритету

	I	II	III	IV и более	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Беременные и роженицы	38	45,7	15	18,1	14	16.9	16	19.3	83	100

Первые роды наблюдались у 38 (45,7% ), что составило наибольшее количество; вторые роды были - у 15 (18,1%), третьи роды - у 14 (16,9%) и четвертые роды и более - у 16 (19,3%) женщин. Анализ полученных данных свидетельствует, что почти 1/2 часть составляют материнские потери при первых родах.

Нами подвергнуты анализу сроки гестации, при которых произошли случаи МС. Данные представлены в табл. 2.3. Из данных табл.2.3. следует, что подавляющее большинство составляют женщины с доношенным сроком беременности.

Таблица 2.3Срок беременности умерших женщин

	до 22	22 - 27	28-36	37-42	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Беременные и роженицы	5	6	10	12	22	26,6	46	55,4	83	100

Анализ структуры причин материнских смертей показал преобладание летальных исходов беременности и родов в результате акушерских кровотечений, преэклампсии и эклампсии и ЭГЗ (табл. 2.4.).

Таблица 2.4.Структура материнской смертности

Причины МС	Случаи МС
	Абс.	%
Кровотечения	35	42,17
Преэклампсия/эклампсия	16	19,3
ЭГЗ	17	20,5
Сепсис/перитонит	6	7,2
ТЭЛА/ЭОВ	5	6,03
Ятрогения	4	4,8

Подробный клинический анализ причин материнской смертности представлен в главе 3.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинико-аналитические методы

Клинический анализ включал изучение жалоб, жизненного, акушерского и гинекологического анамнеза с учётом заболеваний перенесенных до и во время данной беременности, данных общих и биохимических показателей анализов крови, мочи, выделений из цервикального канала, влагалища, уретры, коагулограмм, результатов УЗИ и др. исследований. Тщательно изучались записи осмотров, консилиумов и заключений акушер - гинекологов, анестезиологов, терапевтов и других специалистов, а также оперативных пособий и операций. Оценивались временной фактор, кровопотеря, объем и качество инфузионно-трансфузионной терапии, анестезиологической помощи, качество медикаментозной терапии.

При наличии данных патологоанатомического исследования трупов сопоставлялось соответствие их клиническому диагнозу.

На основании клинического анализа каждого случая МС выявлялись упущенные возможности. Затем проводилась группировка упущений по основной причине МС: акушерские кровотечения, преэклампсия и эклампсия, септические осложнения, ЭГЗ. Определялся объем мероприятий, направленных на предупреждение МС в каждой отдельной группе.

С целью верификации разработанных предложений по снижению МС нами проведен экспертный анализ 15 критических ситуаций во время родов с определением эффективных методов предотвращения МС.

2.2.2 Электронная программа регистрации и количественной оценки случаев МС

Совместно со старшим научным сотрудником центра разработки программных продуктов и аппаратно-программных комплексов при ТУИТ Мингликуловым З.Б. нами разработана электронная программа для ЭВМ «Построение нейронечеткой программы идентификации», которая использована для клинико-статистического анализа. Данные (возраст, паритет, диагноз, осложнения беременности и родов, причина смерти и др.) 83 историй родов внесены в разработанную нами карту (табл. 2.4.) и в базу данных разработанной программы на персональном компьютере. На разработку оформлено рационализаторское предложение. Программа прилагается на СD-R диске.

Таблица 2.4 Карта для внесения данных по МС

№ п/п	Ф.И.О. (если таковы имеются)	Адрес	Возраст	Профессия	Беременность
Роды	Срок гестации	Анамнез	Метод родоразрешения	Операции	Кол-во дней проведенных в стационаре
Место смерти	Год смерти	Диагноз	Патолого-анатомический диагноз	Новорожденный	Неиспользованные возможности

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке пакетом прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pentium-4 с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота %). Статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялась по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом учитывались указания по статистической обработке данных клинических исследований.

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ СЛУЧАЯХ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

3.1 Анализ причин материнской смертности при акушерских кровотечениях

Анализ 83 историй родов, закончившихся материнской смертностью и отобранных методом случайной выборки по городам/областям Республики Узбекистан за 2001-2012 гг., показал, что акушерские кровотечения составили 42,17% (35).

Возрастной диапазон умерших женщин находился в пределах от 21 до 39 лет и в среднем, составлял 24,8±4,3года. Первобеременными и первородящими были 7 женщин (28%). Пациентки с повторными родами составили 20% (5). Наибольшей была доля многорожавших женщин -15 (43%).

В 21 из 35-ти случаев кровотечения возникли у пациенток с доношенной беременностью, что составило 60% и при преждевременных родах- у 14 (40%). У 9-ти умерших женщин в анамнезе было по 2 родов (26%), у 6- более 3-х родов (17%).

Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения среди всех погибших от кровотечений женщин было выполнено 21 женщине (60%), из них 9 уже имели в анамнезе кесарево сечение. Операция произведена преимущественно в экстренном порядке у 18 женщин (91%) и в плановом порядке - лишь в 3 случаях (9%).

Причинами кровотечений были ПОНРП - 37% (13) и отслойкой предлежащей плаценты 6% (2), гипо- и атония матки после родоразрешения - 31,4% (11), травмы матки и родовых путей- 14,3% (5), а также коагулопатические кровотечения - 11,4% (4).

Оперативный метод остановки кровотечения включал: экстирпацию матки - 6 случаев (17%) (в одном случае после кесарева сечения, в 2 случаях во время кесарева сечения, в 3 случаях как самостоятельный метод); надвлагалищную ампутацию матки в сочетании с кесаревым сечением - в 4 случаях (11,4%) и после кесарева сечения в 1 случае. Экстирпация матки в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий во время кесарева сечения была выполнена в 6 случаях, а после кесарева сечения в 1 случае, так же в 1 случае - после вагинальных родов. При продолжающемся кровотечении после надвлагалищной ампутации матки релапаротомия с удалением культи шейки матки осуществлена в 4 случае из 23. Использование методов остановки кровотечения, предшествующих оперативным способам (ишемизация матки путем наложение гемостатических компрессионных швов), в анализируемой медицинской документации отмечено лишь в 1 случае (3%). Таким образом, 20 женщинам (57%) была произведена лапаротомия, а 7 (20%) релапаротомия. Консервативные методы остановки кровотечения были использованы у 43% родильниц, что в свою очередь возможно и привело к неблагоприятному исходу.

Летальный исход при кровопотере от 1500 до 2100 мл наступил практически у половины родильниц -- в 17 случаях (48,6%). В 2-х случаях (6%) смерть наступила при кровопотере менее 1500 мл, в 14-ти случаях (40%) - при кровопотере от 2100 до 3000 мл, а в 2-х (6%) - при кровопотере от 3100 до 4000 мл.

Сроки наступления летального исхода находились в диапазоне от 1 до 15-ти суток. Досуточная летальность выявлена в 9 случаях (25,7%). В сроках от 1 до 5-ти суток погибло 8 женщин (21,9%), от 5-ти до 10 суток и более - 18 женщин (51,4%) . При этом в 15 случаях (43%) летальный исход наступил в условиях сельских акушерских стационаров. Привлечение областных специалистов и вызов бригады врачей службы санитарной авиации осуществлен в 5 случаях (14,3%). 4 пациентки в крайне тяжелом состоянии были переведены на 11-е и 15-е сутки после родоразрешения в специализированные отделения (11,4%).

У 20 из 35 женщин имелись прямые акушерские причины, приведшие к кровотечению: это преэклампсия и ЭГЗ (табл.3.1).

Подробный анализ материнских потерь также выявил, что в 80% случаев несоблюдение врачами стандартов диагностических и лечебных мероприятий у беременных с преэклампсией способствовало развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и гипотонических кровотечений.

Таблица 3.1 Виды кровотечения при у женщин с ЭГЗ и преэклампсией, приведшие к МС

Основная причина смерти	Акушерские кровотечения
	ПОНРП	Гипо-, атонические кровотечения	Коагулопатическое кровотечение
Преэклампсия, п=15	6	5	4
ЭГЗ п=5	1	3	1
Итого п=20	7	8	5

* Таблица составлена по основному клиническому синдрому - акушерским кровотечениям, которые привели к гибели женщин.

Таким образом, в случае учета акушерских кровотечений, обусловленных состояниями геморрагической предрасположенности у пациенток группы риска их доля в структуре материнских потерь в РУз. 24% (п=20), что, по нашему мнению, определяло резервы снижения их уровня путем сокращения доли основных причин танатогенеза - осложнений преэклампсии и ЭГЗ.

Благоприятные исходы для плода у пациенток, составивших случаи материнских смертей по причине акушерских кровотечений, отмечены у 17-ти (48,6%) из 35-ти пациенток. Интранатальная гибель зарегистрирована в 4 случаях, 14 случаев (40%) - составляли антенатальные потери.

Нами были выявлены основные упущения при ведении женщин с акушерскими кровотечениями, которые представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2Перечень и частота дефектов оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (%)

Перечень дефектов	п=35, %
Запоздалое оперативное вмешательство	60,0
Неверный выбор объема оперативного вмешательства	51,0
Дефекты антенатального ухода	49,0
Недооценка кровопотери	49,0
Запоздалое поступление в стационар	26,0
Не соблюден клинический протокол	23,0
Дефекты инфузионно-трансфузионной терапии	17,0
Не использованы хируругические методы остановки кровотечения (наложение гемостатических компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий)	17,0
Не установлен источник кровотечения	17,0
Запоздалое родоразрешение	9,0

Пример 1.

Больная поступила 08/09/ 2012 г. в 23 часов 40 минут в РК, кесарево сечение 9/09 в 00 часов 10 минут. Умерла 9 сентября 2012 года в 8 часов 35 минут. Прожила 9 часов.

Диагноз: Беременность II 36 недель 2 день, роды II. ПОНРП. Антенатальн?й гибель плода. Оперативные роды мёртвым плодом. Осложнения: Геморагический шок. ДВС- синдром. ОСЛН.

Анализ карты диспансерного наблюдения показал, что беременная встала на учёт в сроке 12 недель. Беременность II 12 недель. Рубец на матке. Анемия легкой степени. Беременность протекала на фоне хронической анемии I- II степени с угрозой выкидыша в раннем сроке и в более позднем сроке- с угрозой преждевременных родов. Беременная с высоким риском развития акушерских осложнений посетила КВП всего 6 раз. Ни разу не госпитализирована и не проконсультирована специалистами. Последний раз посетила в КВП за 2 месяца до родов.

Ошибки ведения беременной:

Не диагностируется гипотрофия плода (СЗРП), что свидетельствует о тяжести и давности ЭГЗ патологии. Следовало госпитализировать в стационар в сопровождении врача!

Анемия средней степени (гемоглобин 88 г/л от 5/04/ 12 года) также не лечится адекватно. Женщина с отягощенным акушерским анамнезом не проконсультирована акушером-гинекологом и не оздоровлена к моменту родов.

При скрининговом исследовании: выявлено ранее созревание плаценты и помутнение околоплодных вод на основании чего ставится диагноз: Беременность 14-15 недель. ХВУГП. Рубец на матке. Беременная не обследована на ТОRCH инфекции, не проведено допплерометрические исследования для выяснения состояния МППК. Не госпитализирована в критические сроки в стационар. Недостаточно оказана патронажная служба.

Таким образом, ведение беременной в первичном звене следует считать нерациональным, а квалификацию участкового врача и акушерки - низкой.

Анализ истории родов показал, что повторнобеременная с рубцом на матке поступает в тяжелом состоянии. А/Д 70/40, 70/30 мм.рт.ст. Гемоглобин 36 г/л.с мёртвым плодом. Через 30мин. беременную берут на лапаротомию с последующей ампутацией матки. Общую кровопотерю оценивают в 1700 мл. Состояние женшины остается тяжелым, 09/09/12 г. состояние родильницы резко ухудшается и через 8 час после операции наступает биологическая смерть.

Неучтённые возможности:

1)Тактика ведение выбрана неправильно, необходимо было родоразрешить путём операции кесарево сечение с последующей экстирпацией матки. 2)Можно было проконсультировать больную по телефону, вызвать врачей санавиации. 3) На титульном листе не указана причина смерти. 4) Не восполнена кровопотеря в объеме 1700 мл, препараты крови перелиты всего 1010мл без учета исходной анемии 4 степени.

Основным пусковым моментом явилось позднее поступление беременной в родильное отделение в крайне тяжелом критическом состоянии. Своевременно и после соответствующей подготовки родоразрешена. Операция осложнилась коагулопатическим кровотечением, больная не выведена из геморрагического шока, наступил отек мозга и легких, глубокая дистрофия паренхиматозных органов.

Труп вскрыт. Патологоанатомический диагноз:

Осн: Беременность II. Роды II 36 нед. ПОНРП. Антенатальный гибель плода.

Осл: Кровотечение. Постгеморрагическая анемия, постгеморрагический шок. Шоковая почка. Шоковое легкое. Ишемическая селезенка. ДВС синдром.

Непосредственная причина смерти - постгеморрагическая анемия и шок.

3.2 Основные упущения при ведении беременных с преэклампсией

Из общего числа умерших женщин гипертензивные состояния как причина смерти беременных и рожениц составила 19,3% (16 случаев), при этом эклампсия составила 25% (4 случая), тяжелая преэклампсия - 56,3% (9 случаев), легкая преэклампсия- 18,7% (3 случая). Основная масса умерших женщин были в активном репродуктивном возрасте 21-29 лет - 56,25% (9), удельный вес женщин 30 лет и старше составил 12,5% (2), юного возраста были 31,25% (5) пациенток.

Среди умерших первобеременные составили 75% (12), повторнобеременные 25% (4), из них многорожавшие - 12,5% (2).

Срок гестации до 28 нед. был у 18,75% (3), срок 28-36 нед. - у 25% (4), и более 37 нед.- у 56,25% (9) женщин.

Изучение соматического анамнеза показало, что все умершие (100%) женщины страдали ЖДА различной степени тяжести, у 44% (7) имелась патология мочевыводящих путей, в основном хронический пиелонефрит.

Во всех случаях роды носили патологический характер, при этом, роды через естественные родовые пути произошли в 37,5% (6) случаев, путем кесарева сечения - в 62,5% (10). Показаниями к кесареву сечению были тяжелая преэклампсия и эклампсия в 80%(8), крупный плод и рубец на матке по 1 случаю.

Необходимо отметить высокую частоту оперативных вмешательств в этой группе женщин, которая составила 16 операций, в том числе прооперированы 1 раз 11 женщин, дважды- 3 и трижды 2 женщины.

Объем оперативных вмешательств состоял в следующем: кесарево сечение было выполнено у 62,5% (10), из них с одновременной НАМ/экстирпацией матки и перевязкой сосудов - у 20% (2) больных. Последующая релапаротомия с НАМ или экстирпацией матки по поводу внутреннего кровотечения после операции кесарева сечения произведена у 30% (3).

Вагинально родоразрешены 6 женщин. Лапаротомия с экстирпацией матки после родоразрешения через естественные родовые пути произведена у 1 родильницы.

Непосредственными причинами смерти беременных и рожениц при гипертензивных состояниях явились: полиорганная недостаточность, ОПН, ТЭЛА, ДВС-синдром, кома, ОНМК и отек головного мозга, HELLP синдром и ЭОВ (таб.3.3).

Таблица 3.3 Непосредственные причины смерти беременных и рожениц при гипертензивных состояниях

Непосредственные причины смерти	n	%
Полиорганная недостаточность	9	56,25
ОПН	5	31,25
ТЭЛА	4	25
ДВС-синдром	3	18,75
Кома	2	12,5
ОНМК и отек головного мозга	2	12,5
HELLP	2	12,5
ЭОВ	1	6,25

Проведенный анализ позволил нам выделить следующие неиспользованные возможности:

а) в амбулаторном звене: нерациональное ведение беременности в 87,5% (14); незнание женщин опасных симптомов в 43,75% (6); позднее поступление в роддом - в 50% (8) случаев;

б) в стационаре: недооценка тяжести состояния - 37,5% (6); неадекватная магнезиальная терапия - 12,5% (2); задержка с родоразрешением - 56,25% (9); замедление с оперативным вмешательством- 18,75% (3); неадекватная инфузионная терапия и невосполнение кровопотери в 50% (8); анестезиологическая помощь не в полном объеме в 31,25% (5); недостаточное соблюдение протоколов ведения беременных с тяжелой преэклампсией - 31,25% (5). Смерть была не предотвратима в 6,25% (1 случай ЭОВ).

Наши исследования показали, что оказываемая медицинская помощь не соответствовала стандарту в 80% случаев и что материнская смертность при гипертензивных состояниях могла быть предотвращена в 94% (15) случаев.

Таким образом, наличие значительного числа недостатков в оказании медицинской помощи в периоде беременности и непосредственно в родах безусловно ведут к фатальному исходу для беременной и роженицы с гипертензивным синдромом.

Ведущее значение среди них имели неполноценное диагностическое обследование, недостатки в работе врача и обстоятельства, связанные с отношением самой женщины к своей беременности.

Пример 2.

Беременная поступила в ЦРБ 7 августа 2012 г. в 01 часов 45 минут, роды 8.08.2012 г. в 17 часов . Умерла 17 августа 2012 года в 04 часов.

Диагноз: Беременность I 41-42 недели, роды I, Тяжелая преэклампсия Диффузный зоб IIст. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Дородовый разрыв плодных оболочек (безводный промежуток 41 час).

Произошли самостоятельные срочные роды живым плодом мужского пола весом 3450 гр. длиной 52см с оценкой по шкале Апгар 10-10 баллов.

На 6-е сутки после родов состояние больной осложнилось острой ОПН (анурия, уремия), острой сердечно-легочной недостаточностью, отеком легких, отеком мозга. Тромбоэмболией ветви легочной артерии?

16.08. 2012 г. переведена на гемодиализ в областную клиническую больницу. 16.08.2012 г. в 21. 50 мин произведен сеанс гемодиализа. 17.08.2012г. в 04 часов произошла остановка сердца.

Патологоанатомический диагноз:

Осн. Тромбоэмболия легочной артерии

Сопут. Преэклампсия тяжелой степени. Анемия внутренних органов. Ателектаз легких

Осл. Острая легочная, печеночная, почечная недостаточность

Ошибки ведения беременной:

Тяжелая преэклампсия развивается в 37-38 недель (в домашних условиях) и дальше прогрессирует на фоне патологии крови и почек.

Нет должного антенатального ухода: следовало госпитализировать в стационар для лечения соматической патологии, подготовки к родам и решения вопроса о досрочном родоразрешении первородящей - беременной группы высокого риска.

Ведение беременной в родильном доме с тяжелой преэклампсией было нерациональным и неадекватным (роды проведены через естественные родовые пути без надлежащего обезболивания и адекватной гипотензивной терапии, не проведена профилактика ДВС, не перелиты белковые препараты несмотря на нарастающую протеинурию,)

Анемия тяжёлой степени (гемоглобин 82 г/л от 7 августа, 86 г/л от 10 августа, 68 г/л от 14 августа 2012года) также не лечится парентеральными препаратами железа. Лишь 15 августа произведена трансфузия 500 мл отмытых эритроцитов, альбумина 150 мл (запоздалая терапия)

Стимуляция диуреза производится без адекватной коррекции тяжелой преэклампсии и анемии тяжелой степени

Проведение сеанса гемодиализа запоздалое.

Ведение беременной в первичном звене и стационаре следует считать нерациональным, а квалификацию участкового врача и акушерки, а также врачей стационара - низкой.

Таким образом, нерациональное и неадекватное ведение беременной с тяжёлой преэклампсией и нелеченная анемия тяжелой степени привели к тяжелым осложнениям и смерти женщины.

Неучтённые возможности:

Недооценена тяжести состояния роженицы: длительность патологии до 1 месяца на фоне тяжёлой анемии и патологии почек.

Тактика ведение выбрана неправильно, необходимо было родоразрешить путём операции кесарево сечение.

Следовало беременную перевести в областной родильный комплекс, нужно было проконсультировать больную по телефону, вызвать врачей реанимационной бригады.

В итоге, ведение родов в стационаре было нерациональным, что привело в развитию осложнений, приведших к летальном исходу.

Замечания анестезиологу:

Не использована адекватная магнезиальная терапия.

Не проведена терапия анемии тяжелой степени

Стимуляция диуреза производится без адекватного лечения тяжелой преэклампсии и анемии тяжелой степени

Не оценена гипертермия после родов - 38,2-39,9 градусов.

Причина смерти: Тяжелая преэклампсия, сочетанная с тяжелой анемией. Полиорганная недостаточность: ОПН. Гемодиализ. ТЭЛА.

3.3 Неиспользованные возможности при ведении беременных с ЭГЗ

Экстрагенитальные заболевания как непосредственная причина МС составила 20,5% (17 случаев из 83), и как фоновое заболевание - 100%, что отражает однонаправленную тенденцию в ухудшении состояния здоровья женщин репродуктивного возраста.

Умершие женщины находились в возрасте от 20 до 40 лет, средний возраст составил 31,8± 1,6 года.

В I триместре гестации встали на учет 14 из 17 (82,3%) беременных, поздно - 2 (11,8%). В одном случае (5,9%) беременная не состояла на учете и осталась без антенатального ухода.

В группе умерших по причине экстрагенитальных заболеваний первобеременных было 9 (53%), повторнобеременных - 8 (47%), преобладали первородящие женщины -- 11 (71,4%). При экстрагенитальных заболеваниях в 7 (41%) случаях срыв компенсаторных реакций, приведших к МС, произошел при сроках от 28 до 36 недель беременности. В 4 (23,5%) случаях летальный исход наступил у беременных в сроках 22- 27 недель. Доношенный срок беременности был у 6 (35,3%) женщин.

Структура экстрагенитальной патологии была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 6 (35,3%) случаев (врожденные и приобретенные пороки сердца, варикозная болезнь), дыхательной - 6 (35,3%) случаев (пневмония, туберкулез, заболевания ЛОР органов), заболеваниями печени- 2 (11,7%) (гепатит, гепатоз), эпилепсия, анафилаксия и болезнь Верльгофа по 1 (по 5,8%) случаю. Характерными причинами смерти у 11 (64,7%) женщин было сочетание патологических процессов одновременно 2-х или 3-х систем: сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной.

Существенный вклад в трагический исход беременности и родов при ЭГЗ вносили развитие полиорганной недостаточности у 14 (82,3%) женщин, включая на фоне сепсиса 6 (35,3%), ТЭЛА-2 (11,7%), коагулопатического кровотечения 1 (5,8%).

Перинатальные потери составили 824 %0 и были представлены в 7 (41,2%) случаях антенатальной гибелью плода и в 7 (41,2%) - ранними неонатальными.

Во всех случаях роды носили патологический характер, при этом, роды через естественные родовые пути произошли в 30,1% случаев, оперативно - в 60,9%. Объем оперативных вмешательств состоял в следующем: кесарево сечение было выполнено у 7 (41,2%) женщин, ампутация/экстирпация матки - у 2 (11,8%) женщин.

Проведенный анализ позволил нам выделить следующие неиспользованные возможности:

- В амбулаторном звене: недостаточное и несвоевременное обследование; сокрытие родственниками соматического заболевания беременной; лечение беременных с ОРИ в амбулаторных условиях, неадекватное назначение антибактериальной терапии и запоздалая госпитализация в роддом; не использование принципов регионализации: при ССЗ позднее направление или отсутствие госпитализации в профильное специализированное учреждение; ошибочный выбор профиля стационара при гепатозе и ОРИ; не соблюдение дислокации бригадами скорой помощи.

- В стационаре: несоблюдение клинических протоколов или методических рекомендаций; неадекватная антибактериальная терапия; выжидательная хирургическая тактика и запоздалое хирургическое вмешательство; чрезмерная врачебная агрессивность (неоправданное досрочное родоразрешение, включая кесарево сечение); привлечение к консультациям беременных профильных специалистов с низкой квалификацией; отсутствие профилактики тромбоэмболических осложнений; неподготовленность анестезиологов-реаниматологов областных больниц и родильных домов к оказанию неотложной помощи и проведению продолжительной интенсивной терапии беременным с тяжелыми ЭГЗ.

Наши исследования показали, что оказываемая медицинская помощь не соответствовала стандарту в 30% случаев и что материнская смертность при экстрагенитальной патологии могла быть предотвращена в 88% случаев.

Пример 3.

Беременная 27 лет умерла на 24 сутки после оперативных родов в областном кардиологическом центре.

Диагноз: Беременность I -26 недель, Роды I, I период родов, раннее излитие околоплодных вод, двойня. Хроническая ревматическая болезнь сердца, стеноз митрального клапана, комбинированный порок аортального клапана без ясного преобладания, ХСН 2 ст. Гипертензия легочной артерии.

Из амбулаторной карты: больная состояла на учете в СВП. Из перенесенных заболеваний имеется только анемия и бронхит. ЭКГ не сделана, порок не диагностирован. В анамнезе указаний на ревматизм нет

Анализ индивидуальной карты беременной: встала на учет в 8 недель, на УЗИ в 15-16 недель диагностирована двойня. Скрининг в 20-21 неделю подтверждена двойня. Проводится лечение анемии. В сроке 25-26 недель (23.11.2010г.) направляется на стационарное лечение по поводу бронхита.

Вывод: Диагноз порок сердца не установлен, ВОП не проводит аускультацию сердца, не делают ЭКГ.

Из истории родов: из анамнеза - больная находилась в ОПБ в ЦРБ с 26.11.2010г. по 27.11.2010г., описан нормальный соматический статус, порок сердца и НК не установлены, выписана домой. 30.11.2010г. больная поступает в тяжелом состоянии в РМО на скорой помощи с признаками НК 2А ст.,заподозрен порок сердца, сделана ЭКГ, вызван терапевт и выставлен диагноз: стеноз митрального клапана, по распоряжению районного акушер-гинеколога на этой же машине отправлена в ОПЦ.

Из истории родов ОПЦ: Беременная в тяжелом состоянии доставлена в ОПЦ с жалобами на отдышку, кашель в положении ортопноэ, сердцебиение. Больная осмотрена дежурным акушер-гинекологом гемостазиологической бригады, сделаны все необходимые лабораторные исследования, ЭКГ, по линии сан-авиации вызван кардиолог, выставлен диагноз: Беременность I -26 недель, Роды I, I период родов, раннее излитие околоплодных вод, двойня. Хроническая ревматическая болезнь сердца, стеноз митрального клапана, ХСН 2 ст. Гипертензия легочной артерии. Рекомендовано срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

3.12.2010г. в 20-50 произведено кесарево сечение. После операции состояние женщины, несмотря на незначительное улучшение, остается стабильно тяжелым. Неоднократно проводятся консультации специалистов - кардиолога, гематолога. 13.12.2010г. проводится ЭхоКГ. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз МО 3-4 ст. Комбинированный аортальный порок сердца без преобладания. 16.12.2010г. для проведения терапии в связи с НК и подготовки к оперативному лечению больная переводится в Областной Кардиологический центр.

Вывод: В ОПЦ выбрана правильная тактика, вовремя и без последствий прервана беременность, но имеет место запоздалый перевод в Кардиоцентр.

Из истории болезни областного кардиологического центра: В кардиологическом центре проводится все необходимые диагностические исследования. Больная согласно действующим стандарта получает соответствующее лечение, но общее состояние в динамике остается стабильно тяжелым и 24.12.2010г. женщина погибает от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Вывод: Нужно было провести консультацию кардиохирургов из республиканских центров. Не проводится патологоанатомическое исследование.

Основные пути снижения материнской смертности от экстрагенитальной патологии - это:

- обеспечение постоянной контрацепции пациенткам, у которых хроническая болезнь не совместима с беременностью;

- адекватная предгравидарная подготовка больных с компенсированными хроническими ЭГЗ, включая хирургическое лечение пороков сердца, медикаментозную терапию, оздоровление;

- соблюдение основных принципов оказания помощи беременным с ЭГЗ - мультидисциплинарности, преемственности, целостности;

- использование планового хирургического лечения пороков сердца во время беременности;

- родоразрешение беременных с наиболее тяжелой и сложной ЭГЗ только в специализированных стационарах 3-го уровня, имеющих соответствующие врачебные кадры и аппаратурно-технические возможности;

- системное повышение квалификации ВОП и врачей других специальностей по вопросам ведения беременных с ЭГЗ.

3.4 Основные недочеты при перитоните и сепсисе

При изучении причин МС перитонит и сепсис составил 7,2% (6). При изучении медико-социальных показателей установлено, что среди умерших в возрасте менее 19 лет была 1 (16,6%) и в возрасте 30-39 лет -1 (16,6%) женщина, преобладали женщины в возрасте 20-29 лет - 66,7% (4). Анализ паритета умерших женщин показал, что 50% из них были первородящими и 50%- повторнородящие, из них-33,3% многорожавшие.. В зависимости от срока гестации умершие женщины были распределились следующим образом: в сроке 28-36 нед - 33,2 %(2) и на срочные роды поступили 66,7% женщин. Родоразрешение оперативным путем было произведено в 66,7% случаев. Состояние женщин при поступлении в стационар крайне тяжелым было в 33,3% случаев.

Изучение структуры МС при ССВО показало, что 33% женщин умерли от сепсиса, развившегося на фоне ОРВИ и пневмонии, от перитонита после кесарева сечения умерло 33,3%, от сепсиса как результат септического эндометрита 33,3% женщин.

При ведении беременных и родильниц с ССВО были определены следующие наиболее частые упущения:

§ - отсутствие должной диагностики (нераспознаны пневмония, перитонит),

§ - недооценка тяжести состояния и позднее поступление в стационар

§ ( нарушается последовательность оказания экстренной помощи)

§ - неправильная тактика ведения (не использованы клинические протоколы, нет интерпретаций анализов, отражения динамики состояния больной, не указаны обоснования оперативных вмешательств и выбора объема операции, не оценивается количество кровопотери, не учитывается баланс инфузионно-трансфузионной терапии для восполнения кровопотери, имеет место хаотичное, необоснованное назначение и отмена медикаментов, не указаны клинические диагнозы, а также диагнозы после осмотров специалистов);

§ - не соответствует современным требованиям антенатальный уход, неэффективный (часто формально фиксированный) патронаж беременных, нелеченные или не диагностированные ЭГЗ

§ - запоздалое оперативное вмешательство (промедление с радикальной санацией первичного очага; к моменту появления явных признаков гнойного эндометрита).

Анализ случаев МС свидетельствует, что на госпитальном этапе причины МС обусловлены преимущественно акушерскими ошибками, а не сложностями диагностики, нехваткой медицинского оборудования, недостатками службы крови и др., при этом наиболее часто упущения возникают на этапе оказания экстренной акушерской помощи или интенсивной терапии.

Качественное улучшение антенатального и послеродового ухода в амбулаторном звене (доступная информация об опасных признаках в период беременности и после родов, информация о фертильном здоровье и др.)

Соблюдать принципы регионализации при оказании акушерской помощи: правильная и своевременная транспортировка беременных, подлежащих переводу или доставке в ЛПУ более высокого уровня.

В повседневной работе специалисты должны опираться на «Медицину, основанную на доказательствах».

Непрерывное повышение квалификации медицинского персонала (внедрение эффективного перинатального ухода, участие семьи в уходе за беременной, чистые роды, максимально применение разовых расходных материалов, инфекционный контроль, демедикализация родов и др.)

Обязательное соблюдение в работе собственных клинических протоколов.

Полная регистрация и детальный конфиденциальный анализ всех случаев материнской смерти.

Пример 4.

Больная 23 лет домохозяйка, доставлена машиной скорой помощи переводом из ЦРБ 16.11.2010 г. в специализированный акушерский стационар 3 уровня. Умерла 29.11.2010г.

Диагноз: Бер. I- 31нед. Роды I.ОРВИ, двухсторонняя внебольничная пневмония. Сепсис с полиорганной недостаточностью. ОЖГБ. ДВС в стадии коагулопатии. ОПН в стадии олигурии. Печеночная недостаточность. ДН II ст. НК II ст. Анемия тяжелой степени. Энцефалопатия.

Преждевременные оперативные роды. Коагулопатическое кровотечение. Гипотония матки.

16. XI. 2010г.-20-15 Экстренная нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте. Перевязка 3-х пар магистральных сосудов. Перевязка внутренней подвздошной артерии с обеих сторон. Экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости.

Показания: ОЖГБ. Сепсис. ОПН в стадии олигурии.

Из выписки истории родов следует, что больная с 14.11.2010г. по 16.11.2010г. с диагнозом: I бер. 31-32 нед. Угрожающие преждевременные роды. Внебольничная двухсторонняя пневмония. Токсический гепатоз. ОППН. Анемия. Находилась в ОРИТ с дородовым излитием вод (13.11.2010г. в 12-00). Больная по договоренности в связи с ухудшением состояния переведена в РПЦ.

Анализ истории родов показал, что больная поступила в крайне тяжелом состоянии. После подготовки через 5 часов взята на операцию. Продолжительность операции 4ч.30 мин.

...