Клинико-патогенетическое значение острофазных белков в крови при бактериальной дизентерии

Все больные с момента поступления в стационар обследованы комплексно клиническими, общелабораторными исследованиями (гемограмма, копрограмма, уринограмма), биохимическими методами (определение С-реактивного белка, церулоплазмина, фибриногена сыворотки крови), бактериологическими (для определения этиологии ОДЗ) в динамике болезни: в периоды разгара болезни и реконвалесценции.

В клинике всем больным проводилась базисная терапия, включавшая адекватную диету, патогенетическое, этиотропное и симптоматическое лечение.

Патогенетическая терапия включала орально-парентеральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами по стандартам ВОЗ, детоксикационную терапию, пребиотики, эубиотики, ферменты, энтеросорбенты, по показаниям сердечно-сосудистые средства, гормоны, препараты для восстановления гемостаза, спазмолитики, диуретики и другие средства.

Этиотропная терапия проводилась всем больным с наличием гемоколита по приказу №595 от 29 декабря 2006 года. Выбор препарата производился с учетом чувствительности возбудителя.

Эффективность терапии оценивали на основании динамического наблюдения за выраженностью основных проявлений болезни и динамика лабораторных и иммунологических показателей.

2.2 Методы исследований

Биохимические методы исследования

Методика определения активности церулоплазмина

Церулоплазмин - поливалентный окислитель (оксидаза), он инактивирует супероксидные анионные радикалы, образующиеся при воспалении, и защищает тем самым биологические мембраны.

Определение церулоплазмина в плазме крови проводли на базе института гемотологии модифицированным методом Раввина. Принцип метода основан на окислении р-фенилендамина при участии церулоплазмина [20].

В ходе работы используются следующие реактивы:

1. 0,5 %-ный водный раствор солянокислого р-фенилендиамина.

2. 0,4 М ацетатный буфер, рН 5,5. Готовят из двух растворов:

1) 54,44 г ацетата натрия растворяют в 1л дистиллированной воды;

2) 22,6 мл ледяной уксусной кислоты доводят до 1л.

Полученные растворы смешивали в отношении 9:1 в большом количестве.

3. 3%-ный раствор фтористого натрия. После растворения соли в дистиллированной воде раствор профильтровывают.

Ход работы. В пробирки вносят по 8 мл ацетатного буфера и 0,1 мл плазмы, взятой натощак. В контрольную пробирку добавляют 2мл раствора фтористого натрия (для инактивации ферментативной активности церулоплазмина). Затем во все пробирки вносят по 1 мл раствора р-фенилендиамина (используемого в качестве субстрата). Пробирки встряхивают, помещают в термостат и инкубируют в течение часа при температуре 37⁰С.

После инкубации во все пробирки (за исключением контрольной) добавляют по 2 мл раствора фтористого натрия. Содержимое пробирок перемешивают, затем их переносят в холодильник, где выдерживают 30 мин при 4⁰С. Пробы колориметрируют против контроля (бледно-розовой окраски) в кюветах с шириной слоя 1,0 см при ? = 530 нм.

Умножая значение оптической плотности на коэффициент пересчета 875, получают величину концентрации церулоплазмина в мг/л.

У здоровых людей содержание церулоплазмина колебляется в пределах от 200 до 600 мг/л.

Колориметрический метод определения содержания фибриногена плазмы

Фибриноген не только важнейший из белков свертывания крови, но также и источник образования фибринопептидов, обладающих противовоспалительной активностью.

Принцип метода основан на специфической реакции свёртывания фибриногена фибрином с последующим растворением его в щелочи и биуретовой реакции между белком и реактивом Горналла, содержащим сернокислую медь.

В ходе работы используются следующие реактивы:

1. 1,34% щавелевокислый натрий.

2. Тромбин, очищенный от плазминогена (активность - 7-10 сек).

3. Реактив Горналла.

Ход работы. Кровь для определения берется либо венопункцией, либо после прокола мякоти пальца. В качестве стабилизатора используется 1,34% раствор щавелевокислого натрия (1 часть оксалата натрия на 9 частей крови). Оксалатную кровь центрифугируют в течение 10 минут при 2000 об/мин. Плазму отсасывают в чистую пробирку и разливают по 0,2 мл в две пробирки (для параллельных исследований). К 0,2 мл плазмы добавляют 0,1 мл раствора тромбина (активность - 7-10 сек) и инкубируют при 37єС в течение часа.

Образовавшийся сгусток трижды промывают охлажденным физиологическим раствором, сушат на фильтровальной бумаге, помещают в пробирку, где приготовлен 1 мл раствора едкого натрия. А затем, прогревают, для полного растворения в течение 5 минут на водяной бане при 60єС. Охладив, к каждой пробе добавляют 4 мл реактива Горналла. Через 30 минут пробу выливают в кювету, 1 см колориметрируют при зеленом светофильтре, против дистиллированной воды.

Для определения количества фибриногена в г/л предварительно строится график соотношения показаний ФЭКа и концентрации фибриногена в растворе. Для этого используют стандартные разведения чистого фибриногена, начиная от 0,5 до 10 г/л.

Полученные в опыте показания ФЭКа сопоставляют с калибровочным графиком с определением содержание фибриногена в испытуемой плазме в г/л.

У здоровых людей содержание фибриногена колебляется в пределах от 2 до 4 г/л.

Диагностическое значение. Фибриноген (плазменный фактор 1) синтезируется, главным образом, клетками печени. В крови он находится в растворенном состоянии и под влиянием фермента тромбина переходит в твёрдое состояние - фибрин. Является одним из белков острой фазы воспаления.

Экспресс-тест для качественного определения C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови человека

С-реактивный белок - это белок острой фазы, чувствительный и быстрый индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Под воздействием антигенов, иммунных комплексов, бактерий клетки печени начинают продуцировать СРБ, который стимулирует иммунные реакции, в том числе и фагоцитоз, участвует во взаимодействии Т и В-лимфоцитов, активирует классическую систему комплемента.

К классическим методам определения концентрации СРБ в плазме (сыворотке) крови относятся радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия и нефелометрия. Взятие крови желательно производить натощак [16].

В работе использован экспресс-тест для качественного определения C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови человека.

Принцип метода исследования.

Реагент CРБ представляет собой суспензию полестериного латекса покрытый фракциями гаммаглобулинов против человеческого CРБ. При присутствии в образце CРБ, наличие агглютинации указывает на содержание CРБ равной или большей, чем 6 мг/л без предварительного разбавления.

В ходе работы используются следующие реагенты:

Латекс: латексные частицы, покрытые козьими lgG против человеческого СРБ рН азид натрия 0,95 г/л ??8,2

Контрольный +: человеческая сыворотка с концентрацией СРБ > 20 мг/L. Азид натрия 0,95 г/л

Контрольный - : сыворотка животного. Азид натрия 0,95 г/л

CРБ-латексный чувствительность откалиброван для ERM-Da-472/IFCC.

Для проведения данного метода исследования используются свежие и прозрачные образцы сыворотки.

Загрязнение сыворотки жирами или микробами могут привести к ошибочным результатам.

Если проверка не может быть выполнена немедленно, то образцы хранятся при температуре от +2 до +8°С в течение 8 дней или замораживаются при температуре -20°С сроком на 3 месяца. Образцы, содержащие фибрин, центрифугируются.

Ход работы.

При проведении качественного метода необходимо:

1. Перед использованием реагенты и образцы поставить их в помещение с комнатной температурой.

2. На место для реакции №1 положить одну каплю (50 µl) положительного контрольного реагента. На место для реакции №2 положить одну каплю (50 µl) отрицательного контрольного реагента. С помощью пипетки поместить одну каплю (50 µl) каждого неразбавленного образца для испытаний на последовательных полей.

3. Аккуратно ресуспендировать латекс реагент и добавить по одной капле (50 µl) для каждого поле теста. Использовать палку для распространения реакционной смеси в течение всех полей испытания.

4. Центрифугировать (80-100 об.в.м) в течение 2 минут и прочитать результаты непосредственно под прямым светом.

При проведении полуколичественного метода необходимо:

1. Перед использованием реагенты и образцы поставить их в помещение с комнатной температурой.

2. Сделать серийное двойное разведение образца в физиологическом растворе (NaCl 9 г/л).

3. Выполнить разведения для каждого образца как в качественном методе.



Разведения	1/2	1/4	1/8	…
Образцы сыворотки Соляной раствор	100µl 100µl	100µl 100µl	100µl 100µl	… …
Объем образца	50µl	50µl	50µl	…

Ход проведения интерпретации полученных результатов.

При определении равномерной молочной подвески с не агглютинацией в течение 2 минут реакция считают отрицательной.

При определении видимых полей агглютинации в течение 2 минут реакцию считают положительной.

Образец реакция должен быть сравнен с положительным контролем.

У здоровых людей содержание С реактивного белка не более 6 мг/л.

Технические характеристики метода исследования.

1. Аналитическая чувствительность: 6 (5-10) мг/л, при описанных выше условиях анализа

2. Высокая концентрация СРБ образцов может дать отрицательные результаты - это называется Prozone эффектом, при этом никакого эффекта прозоны не обнаруживаются до 1600 мг/л (Примечание).

3. Диагностическая чувствительность: 95,6%

4. Диагностическая специфичность: 96,2%. Загрязненная сыворотка и больше времени, чем 3 минут может привести к ложноположительным агглютинациям.

Бактериологические методы

Бактериологическое исследование кишечной инфекции проводится общепринятым методом желательно до антиактериальной терапии. Испражнения для бактериологического исследования отбирают с помощью стерильных деревянных шпателей в количестве 3-5г в стерильный сосуд с плотно закрывающейся крышкой.

Исследование взятого материала необходимо начать как можно быстрее после доставки его в лабораторию (не позже чем через 2 ч). Если невозможно приступить к исследованию в течение 2 ч, следует отобрать небольшое количество материала и поместить его в соответствующую транспортную среду.

При отборе испражнений желательно направлять для исследования патологические примеси (слизь, частицы эпителия и др.), избегая попадания в материал примеси крови, обладающей бактерицидными свойствами.

Для взятия материала могут быть использованы ректальные тампоны (с ватным наконечником). Тампон необходимо увлажнить стерильной жидкостью, не обладающей бактериостатическим эффектом, или транспортной средой. Тампон вводят per rectum на глубину 5-6 см и, поворачивая, осторожно извлекают, контролируя появление на тампоне фекальной окраски. Тампон помещают в сухую пробирку, если к исследованию материала приступят в течение 2ч, в ином случае -- в транспортную среду.

Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой.

Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3-4 дня от начала заболевания.

Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза -- выделение копрокультуры шигелл.

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

При исследовании высеянных штаммов сальмонелл, шигелл, эшерихий на чувствительность к антибиотикам, в большинстве случаев выявлялась их устойчивость к целому ряду наиболее часто применяемых антибактериальных препаратов: ампициллину, левомицетину сукцинат, полимиксину, фуразолидону, цефотаксиму и другим препаратам. Это соответствовало данным исследователей о развитии у возбудителей ОКИ бактериальной этиологии полирезистентности к широкому ряду антибактериальных препаратов [10,23,29,38,44,51,52].

При определении лекарственной чувствительности используют чистую культуру возбудителя.

Для определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам рекомендуются методы диффузии в агар с применением бумажных дисков.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам используют метод диффузии. Метод основан на диффузии антибиотика из небольшого фокуса (лунка в агаре, стандартный диск из фильтровальной бумаги, пропитанный антибиотиком) в плотную питательную среду, обычно агар в чашке Петри.

Метод диффузии в агар антибиотика из луночек или цилиндриков значительно сложнее, чем использование дисков.

Наиболее удовлетворительным и приемлемым для клинических целей считается метод с использованием дисков из фильтровальной бумаги, помещенных на поверхность среды в чашке Петри. Определение чувствительности проводится на одной из следующих питательных сред:

1) среда на переваре Хоттингера с содержанием 120-140 мг% аминного азота, 1-2 % агара, рН 7,2-7,4;

2) козеиново-дрожжевая среда с таким же содержанием аминного азота и агара и значением рН;

3) мясопептонная среда с таким же содержанием агара и рН. Допускается добавление в среду 5% крови или сыворотки, что не оказывает отрицательного влияния на результаты анализа.

Для определения чувствительности в стерильные чашки Петр и разливают по 20 мл одной из вышеуказанных питательных сред. Затем на поверхность агара засевают суспензию суточной агаровой культуры исследуемого микроба в сахарном бульоне (1 млрд. микробных тел. на 1 мл по оптическому стандарту).

Покачиванием чашки культуру равномерно распределяют по поверхности питательной среды, а ее излишек отсасывают пастеровской пипеткой. На поверхность засеянного агара пинцетом накладывают диски с различными антибактериальными препаратами (до 5-6).Чашки выдерживают 30 мин. при комнатной температуре (период преддиффузии препаратов в агар), затем помещают в термостат при 37°С на 16-18 часов. Для избежания размывания зон задержки роста конденсационной водой чашки ставят вверх дном.

Результаты оценивают по диаметру зоны задержки роста микробов вокруг дисков с антибиотиками, включая диаметр самого диска. Единичные колонии и рост микроорганизмов в виде тонкой пленки вокруг зоны задержки не учитывают. Отсутствие зоны задержки роста микробов указывает на то, что испытуемый штамм устойчив к данному препарату. Зоны диаметром до 10мм указывают на малую чувствительность, зоны диаметром более 10 мм - на чувствительность микроба.

Копрологическое исследование

-- вспомогательный метод диагностики при котором микроскопически обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

Статистическая обработка материала

Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel» 2003(ХР) на Pentium-4, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчётом средней арифметической изучаемого показателя (М), среднего квадратического отклонения, стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных изменений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) в сравниваемых группах. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности (р<0,05).

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Изучение особенностей клинического течения острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера, Зонне на современном этапе у взрослых

В исследование были взяты 60 больных в возрасте от 16 до 70 лет с бактериологически подтверждённым диагнозом «острая бактериальная дизентерия». Больные, находились на стационарном лечении в клинике при НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан за период 2010-2012гг. с наличием болей в области живота, тошноты, рвоты, метеоризма, жидкого стула, сухости и бледности кожных покровов, с плохим аппетитом или анорексией, вялостью, гипертермией от субфебрильных до гектических значений и других симптомов (директор НИИЭМИЗМЗ РУз - д.м.н., профессор М.Д.Ахмедова).

У всех 60(100)% больных с острой бактериальной дизентерией отмечалась среднетяжёлая форма течения заболевания. Оценку тяжести заболевания проводили с учетом выраженности и длительности проявлений интоксикации, диареи, выраженности колитического синдрома и имеющихся осложнений болезни. Установлено, что в 2010-2011гг. отмечалось превалирование дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера, а в 2012 году дизентерии, вызванной шигеллой Зонне.

Больных от 16 до 25 лет было 19 (31,66%) человек, от 21 до 40 лет было 32(53,33%) человек, от 41 до 60 лет - было 8,33(8,33%), от 60 и выше - 4(6,67%) больных. Отмечено превалирование больных в возрасте от 21 до 40 лет над другими возрастными группами (табл.3.1). Мужчин всего было 36(60,0%), а женщин 24(40,0%). Жителей из сельской местности было 39(65,0%) человек. Городских жителей было 21(35,0%) больных.

Отмечалось превалирование больных с острой бактериальной дизентерией из сельской местности над городскими жителями.

Анализ эпидемиологического фактора, выявил превалирование пищевого пути передачи, который отмечался у 33(55,0%) больных, над водным путём передачи, который отмечался у 5(8,33%) больных и над контактно-бытовым, что составило у 22(36,66%) больных (табл.3.1).

Таблица 3.1

Распределение больных бактериальной дизентерии по возрасту, по полу и местожительству, пути передачи

Показатели	Общая группа (n=60)	Шигеллы Флекснера (n=30)	Шигеллы Зонне (n=30)
	абс	%	абс	%	абс	%
Распределение больных по возрасту
16-20 лет	19	31,66±6,0	7	23,33±7,72	12	40±8,94
21-40 лет	32	53,33±6,44	17	56,66±9,04	15	50,0±9,12
41-60 лет	5	8,33±3,56	4	13,33±6,20	1	3,33±3,27
60 и выше	4	6,67±3,22	2	6,66±4,55	2	6,66±4,55
Распределение больных по полу
Мужчина	36	60,0±6,32	11	36,66±8,79	17	56,66±9,04
Женщина	24	40,0±6,32	19	63,33±8,79	13	43,33±9,04
Распределение больных по месту жительства
Город	21	35,0±6,15	8	26,66±8,07	13	43,33±9,04
Село	39	65,0±6,15	22	73,33±8,07	17	56,66±9,04
Распределение больных по пути передачи
Пищевой	33	55,0±6.42	18	60,0±8.94	15	50,0±9.12
Водный	5	8.33±3.56	3	10,0±5.47	2	6.66±4.55
Контактно-бытовой	22	36.66±6.22	9	30,0±8.36	13	43.33±9.04

При поступлении в стационар у больных с острой бактериальной дизентерией были выявлены сопутствующие заболевания.

Так, у 27(45,0%) больных выявлена гипохромная анемия, у 8(13,33%) больных выявлен хронический холецистит, у 5(8,33%) больных - хронический панкреатит, у 5(8,33%) - лямблиоз кишечника, у 3(5,0%) больных обнаружен дисбактериоз кишечника.

Обострение язвы двенадцатиперстной кишки был диагностирован у 2(3,33%) больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера.

Хронический холецистит был диагностирован у 20(7,3%) больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера и у 2(6,66%) больных с дизентерией, вызванной шигеллой Зонне.

Хронический панкреатит был диагностирован у 4(13,33%) больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера и у 1(3,33%) больного с дизентерией, вызванной шигеллой Зонне.

Полная характеристика сопутствующих заболеваний обследованных детей показана в таблице 3.2.

При изучении характера осложнений выявлено, что у 14(23,33%) обследованных больных развился гемоколит. Из них у 14(46,66%) больных дизентерия была вызвана шигеллой Флекснера, у 2 больных шигеллой Зонне.

У 1(1,66%) больного с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера наблюдался токсический нефрит.

Следовательно, при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера, отмечалось превалирование осложнений в виде гемоколита и токсического нефрита, нежели, чем при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Зонне (табл.3.2).

Таблица 3.2

Особенности частоты проявления сопутствующих заболеваний и осложнений при бактериальной дизентерии

Сопутствующие заболевания и осложнения	Общая группа (n=60)	Шигеллы Флекснера (n=30)	ШигеллыЗонне (n=30)
	абс	%	абс	%	абс	%
Сопутствующие заболевания
Анемия	27	45,0±6.42	12	40,0±8.94	15	50,0±9.12
Дисбактериоз	3	5,0±2.81	-	-	3	10,0±5.47
Кишечный лямблиоз	5	8,33±3,56	1	3,33±3,27	4	13,33±6,20
Хронический холецистит	8	13,33±4,38	6	20,0±7,30	2	6,66±4,55
Сахарный диабет	1	1,66±1,64	-	-	1	3,33±3,27
ИБС	1	1,66±1,64	1	3,33±3,27	-	-
Хронический пиелонефрит	1	1,66±1,64	-	-	1	3,33±3,27
Herpes labialis	1	1,66±1,64	-	-	1	3,33±3,27
Хронический панкреатит	5	8,33±3,56	4	13,33±6,20	1	3,33±3,27
Язва 12 перстной кишки	2	3,33±2,31	2	6,66±4,55	-	-
Бронхиальная астма	1	1,66±1,64	1	3,33±3,27	-	-
Осложнение
Гемоколит	16	26,66±5,70	14	46,66±9,10	2	6,66±4,55
Токсический нефрит	1	1,66±1,64	1	3,33±3,27	-	-

Начало заболевания у всех больных носило острый характер, с наличием выраженного диарейного синдрома и имело место несвоевременная госпитализация больных в профильный стационар (табл.3.2). Изучая анамнез заболевания было выявлено, что 35(58,33%) обследованных больных до поступления в стационар не получали лечение по поводу основного заболевания; 11(18,33%) больных получали амбулаторное лечение и 13(21,66%) больных занимались самолечением на дому (табл.3.3).

Антибиотикотерапию получали 4 (6,66%) больные до поступления в нашей стационар(табл.3.3). Отсутствие лихорадки до поступления в стационар отмечалось у 36(60,0%) больных с острой бактериальной дизентерией. Из них у 14(46,66%) острая бактериальная дизентерия была вызвана шигеллой Флекснера, у 22(73,33%) больных шигеллой Зонне (табл.3.3). Лихорадка до поступления в стационар отмечалась у 24(39,99%) обследованных больных и была более выражена у больных с дизентерией, который был вызван шигеллой Флекснера 16(53,32%) (табл.3.3).

Одним из основных симптомов начального периода у обследованных больных была рвота. Она появлялась, как правило, в первый день болезни, одновременно с появлением жидкого стула, или предшествовала ему.

У большинства больных рвота во время пребывания в стационаре не превышала 1-2 раз в день и наблюдалась в течение 1-3 дней (табл.3.3).

У всех больных отмечалась диарея. Причём частота стула до 10 раз в сутки отмечалось у 40(66,66%) обследованных больных. Из них 28(93,33%) составилит больные с строй бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера, 12(40,0%), вызванных шигеллой Зонне.

Частота стула более 10 раз в сутки до поступления в стационар отмечалось у 12(20,0%) обследованных больных. Из них 7(23,33%) составилит больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера, у 5(16,66%) больных он был вызван шигеллой Зонне (табл.3.3).

Отмечено, что частота стула у больных до поступления в стационар с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера превалировала, над частотой стула у больных с шигеллёзом, вызванной дизентерией Зонне (табл.3.3).

Таблица 3.3

Анамнестические данные развития заболевания при острой бактериальной дизентерии

Показатели	Общая группа (n=60)	Шигелла Флекснер (n=30)	Шигелла Зонне (n=30)
	абс	%	абс	%	абс	%
Начало заболевания
Острое	60	100	30	100	30	100
Лечение до поступления в стационар
Не было	35	58,33±6,44	16	53,33±9,10	19	63,33±8,79
Амбулаторное	11	18,33±4,99	5	16,66±6,80	6	20,0±7,30
Стационарное	1	1,66±1,64	-	-	1	3,33±3,27
Самолечение	13	21,66±5,31	9	30,0±8,36	4	13,33±6,20
Антибиотикотерапия до поступления в стационар
	4	6,66±3,21	3	10,0±5,47	1	3,33±3,27
Наличие гипертермии до поступления в стационар
Нет	36	60,0±6,32	14	46,66±9,10	22	73,33±8,07
До 37.5	12	20,0±5,16	8	26,66±8,07	4	13,33±6,20
До 38.5	8	13,33±4,38	5	16,66±6,80	3	10,0±5,47
Более 38.5	4	6,66±3,21	3	10,0±5,47	1	3,33±3,27
Наличие рвоты до поступления в стационар
Не было	25	41,66±6,36	11	36,66±8,79	14	46,66±9,10
1-2 раз	24	40,0±6,32	13	43,33±9,04	11	36,66±8,79
3-5 раз	11	18,33±4,99	6	20,0±7,30	5	16,66±6,80
Частота жидкого стула до поступления в стационар
До 5 раз	8	13,33±4,38	3	10,0±5,47	5	16,66±6,80
До 10 раз	40	66,66±6,08	28	93,33±4,55	12	40,0±8,94
Более 10 раз	12	20,0±5,16	7	23,33±7,72	5	16,66±6,80

Анализ клинических проявлений болезни показал, что симптомы интоксикации, свойственные начальному периоду, нарастали одновременно с увеличением выраженности диарейного синдрома.

Нормализация стула у большинства больных отмечалась в течение недели. Ухудшалось общее состояние, нарастала вялость, раздражительность, отмечались снижение аппетита вплоть до анерексии в течении первых двух дней и нарушение сна.

Вялость и слабость отмечались у всех обследованных больных, которые в большей степени были выражены у больных с острым бактериальным шигеллёзом, вызванным дизентерией Флекснера.

Проявлялись гемодинамические расстройства в виде бледности кожных покровов, цианоза носогубного треугольника, тахикардии, приглушенности тонов сердца. Во время пребывания в стационаре у всех больных отмечалась бледность кожных покровов.

У всех обследованных больных язык был обложен белым налетом. Сухость языка отмечалась у 35 (58,33%) больных.

Снижение аппетита наблюдалось у 41(68,33%) больных с дизентерией, из них у 28 (93,33%), острая бактериальная дизентерия была вызвана шигеллой Флекснера, у 13(43,33%) больных шигеллой Зонне.

Анорексия в первые дни поступления отмечалась у 11(18,33%) больных, у 7(23,33%) с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера, у 4(13,33%) больных дизентерией Зонне (табл.3.4).

Анализ клинических проявлений болезни больных с острой бактериальной дизентерией показал, что у 19(31,66%) больных отмечалась рвота до 1-2 раз, у 34(56,66%) больных рвоты не было. Многократная рвота отмечалась у 7(11,66%) больных, из них у 5 (16,66%) больных острая бактериальная дизентерия была вызвана шигеллой Флекснера, у 2(6,66%) больных шигеллой Зонне (табл.3.4).

Таблица 3.4

Частота и выраженность проявления клинических симптомов, характеризующих синдром диареи при острой бактериальной дизентерии

Симптомы диареи	Общая группа (n=60)	Шигелла Флекснер (n=30)	Шигелла Зонне (n=30)
	абс	%	абс	%	абс	%
Язык	Обложен	60	100	30	100	30	100
	сухой	35	58,33±6,36	23	76,66±7,72	12	40,0±8,94
Снижение аппетита	41	68,33±6,0	28	93,33±4,55	13	43,33±6,39
анорексия	11	18,33±4,99	7	23,33±7,72	4	13,33±6,20
Рвота	нет	34	56,66±6,39	23	76,66±7,72	11	36,66±8,79
	1-2 раза	19	31,66±6,0	12	40,0±8,94	7	23,33±7,72
	многократная	7	11,66±4,14	5	16,66±6,80	2	6,66±4,55
Боли в животе	есть	54	90,0±3,87	30	100	24	80,0±7,30
	на пальпацию не реагирует	6	10,0±3,87	-	-	6	20,0±7,30

Жидкий стул до 5 раз за сутки отмечался у 21(35,0%) больных, до 10 раз за сутки - у 31 (51,66%), более 10 раз за сутки у 8 (13,33%) больных с дизентерией (табл. 3.5). Причём, у 8(13,33%) обследованных больных стул носил водянистый характер. У 48(85,71%) больных стул был обильным, у 7(11,66%) больных - малыми порциями. Стул жёлтого цвета был у 33(55,0%) больных, жёлто-зелёного цвета - у 26(43,33%) больных, болотного цвета - у 3(5,0%) больных, коричневого - у 14(23,33%) больных. Стул со слизью отмечался у 60(100%) больных, с примесью крови - у 16(26,66%) больных (табл. 3.5).У 16(26,66%) больных отмечался тенезм, из них у 11 (36,66%) больных, острая бактериальная дизентерия была вызвана шигеллой Флекснера, у 5(16,66%) больных шигеллой Зонне (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Частота и характер сула у больных с острой бактериальной дизентерией

Симптомы диареи	Общая группа (n=60)	Шигелла Флекснер (n=30)	Шигелла Зонне (n=30)
	абс	%	абс	%	абс	%
Частота стула	жидкий	60	100	30	100	30	100
	до 5 раз в сутки	21	35,0±6,15	8	26,66±8,07	13	43,33±9,04
	до 10 раз в сутки	31	51,66±6,45	19	63,33±8,79	12	40,0±8,94
	более 10 раз	8	13,33±4,38	6	20,0±7,30	2	6,66±4,55
Консистенция стула
водянистый	8	13,33±4,38	5	16,66±6,80	3	10,0±5,47
обильный	48	80,0±5,16	28	93,33±4,55	20	66,66±8,60
умеренно обилен	18	30,0±5,91	10	33,33±8,60	8	26,66±8,07
малыми порциями	7	11,66±4,14	4	13,33±6,20	3	10,0±5,47
с кровью	14	26,66±5,70	9	30,0±8,36	5	16,66±6,80
со слизью	60	100	30	100	30	100
Цвет стула
зеленый	26	43,33±6,39	18	60,0±8,94	8	26,66±8,07
болотный	3	5,0±2,81	2	6,66±4,55	1	3,33±3,27
желтый	33	55,0±6,42	21	70,0±8,36	12	40,0±8,94
коричневый	14	23,33±5,46	8	26,66±8,07	6	20,0±7,30
дегтеобразный	-	-	-	-	-	-
тенезмы	16	26,66±5,70	11	36,66±8,79	5	16,66±6,80

Отмечено, что диспептические, диарейные и колитические синдромы более выражены у больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера, что указывает на сравнительно тяжелое течение клинической картины при этом виде дизентерии, чем при шигеллёзе, вызванном дизентерией Зонне.

Анализ показателей гемограммы выявил, что у больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера уровень повышения СОЭ был выше, чем у больных с шигеллёзом, вызванным дизентерией Зонне, что подтверждает наибольшую активность воспаления (табл.3.6).

Таблица 3.6

Показатели гемограммы при бактериальной дизентерии

Показатели	Норма	Шигелла Флекснер (n=30)	Шигелла Зонне (n=30)
Гемоглобин, г/л	120-140	104,83 ± 2,56	112,48 ± 3,55
Эритроциты, 1012/л	3,9-5,0	3,48 ± 0,11	3,23 ± 0,06
Цветной показатель усл.ед	0,85-1,05	0,91 ± 0,01	0,91 ± 0,01
Лейкоциты, 109/л	4,0-9,0	7,61 ± 0,49	7,58 ± 0,38
Палочка ядер %	1,0-6,0	3,57 ± 0,43	4,0 ± 0,60
Сегмент ядер %	47-72	61,37 ± 1,58	59,57 ± 1,19
Эозинофилы %	0,5-5,0	1,47 ± 0,21	1,80 ± 0,20
Лимфоциты %	10-37	27,63 ± 1,42	29,40 ± 1,31
Моноциты %	3,0-11	4,47 ± 0,31	5,30 ± 0,61
СОЭ мм/час	2,0-15	14,63 ± 1,69	11,67 ± 1,82

3.2 Особенности изменений показателей острофазных белков в крови при бактериальной дизентерии и их прогностическое значение

Изучение уровня церулоплазмина при острой бактериальной дизентерии.

При биохимическом исследовании изменения активности церулоплазмина в сыворотке крови, были выявлены определенные закономерности.

Установлено повышение активности церулоплазмина в плазме крови у больных с острым бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Зонне 661,56±20 мг/л (табл.3.6).

Более выраженное повышение уровня церулоплазмина в период разгара выявлено у больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера 717,36±15,87 мг/л, где наибольше отмечались сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания (табл.3.6).

В период угасания клинических симптомов происходило постепенное понижение изучаемого показателя.

Так, у больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера уровень церулоплазмина достигал 400,5±20,38 мг/л, а у больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Зонне уровень церулоплазмина достигал 369±22,23 мг/л (табл.3.7).

Из вышеперечисленного установлено, что у больных с острой бактериальной дизентерии наблюдается повышение уровня церулоплазмина в периоде разгара заболевания, что свидетельствует о развитии острой фазы воспаления данного заболевания и развитии выраженной интоксикацией организма.

Установлено последующее возвращением к норме уровня церулоплазмина в периоде ранней реконвалесценции, по мере уменьшения синдрома интоксикации, улучшения общего самочувствия больных, проведения адекватной этиологической терапии.

Таблица 3.7

Изменение уровеня церулоплазмина сыворотке крови у больных с бактериальной дизентерии

Уровень церулоплазмина в крови 200- 600 мг/л	Шигелла Зонне (n=30)	Шигелла Флекснера (n=30)
	Период разгара болезни	Период угасания клинических симптомов	Период разгара болезни	Период угасания клинических симптомов
	М±m	М±m	М±m	М±m
	661,56±20,0	369,16±22,23	717,36±15,87	400,5±20,38



Изучение уровня С-реактивного белка при острой бактериальной дизентерии.

При биохимическом исследовании изменения активности С-реактивного белка в сыворотке крови, были выявлены определенные закономерности

Так, при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера среднее значение С-реактивного белка в разгар инфекции составило 34,52±0,27 мг/л, что более чем в 6 раз превышало норму.

К периоду ранней реконвалесценции при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера происходило существенное снижение уровня С-реактивного белка вплоть до нормальных значений 5,23±0,05 (табл.3.8).

при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Зонне среднее значение С-реактивного белка в разгар инфекции составило 28,57±1,50 мг/л, что более чем в 5 раз превышало норму.

К периоду ранней реконвалесценции, при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Зонне, происходило существенное снижение уровня СРБ вплоть до нормальных значений 3,70±0,11 мг/л (табл.1).

При этом из 60 обследованных больных в разгаре заболевания наблюдали превышение нормы значения С-реактивного белка у подавляющего большинства больных (n=57), что составило 95%. Из них 30(100%) составили больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера и 27(90%) составили больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Зонне.

Из 60 обследованных больных в разгаре заболевания у 3(5%) пациентов, однако, уровень С-реактивного белка оставался нормальным. У всех 3(5%) больных отмечалась дизентерия, вызванная шигеллой Зонне.

Содержание С-реактивного белка в раннюю реконвалесценцию при острой дизентерии не превышало норму у 35(58,33%) больных. Из них 2(6,66%) составили больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера и 28(93,33%) составили больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Зонне.

Тогда как содержание С-реактивного белка в раннюю реконвалесценцию при остром шигеллезе у 25(41,66%) пациентов значения показателя все еще были выше нормы. Из них 28(93,33%) составили больные с дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера и 2(6,66%) составили больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Зонне.

В группе больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Зонне, значение С-реактивного белка в разгар инфекции закономерно отличались по уровню С-реактивного белка у больных с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера, что вероятно свидетельствовало о более выраженном воспалительном процессе при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера.

Клинически у пациентов с уровнем С-реактивного белка 34,52 мг/л и выше отмечали существенно большую длительность патологического стула (на фоне терапии) на фоне выраженной интоксикации и менее выраженного болевого синдрома, что возможно свидетельствовало о более вялом течении инфекции.

При этом оказалось, что из общего числа больных, у 11(6,6%) больных с сопутствующей патологией сердечно - сосудистой системы, уровень С-реактивного белка было выше 34,52 мг/л.

Данная сопутствующая патология отмечалась у всех лиц с шигеллезом, вызванного дизентерией Флекснера.

Необходимо отметить, в период разгара острой дизентерии у взрослых, вызванной шигеллой Флекснера средней тяжести течения болезни, характеризуется существенным (в среднем более чем в 6 раз) повышением содержания С-реактивного белка периферической крови с нормализацией уровня показателя к периоду ранней реконвалесценции более чем у половины пациентов (58,33%).

Отсутствие нормализации значений С-реактивного белка в раннюю реконвалесценцию при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера, клинически ассоциировано с более длительным (в среднем на 2 дня) проявлением интоксикации на фоне терапии, чем у больных с шигеллезом, вызванном дизентерией Зонне.

Действительно, при воспалении концентрация С-реактивного белка в плазме крови увеличивается - в 6 раз, что говорит о прямой связи между изменением уровня С-реактивного белка и тяжестью клинических проявлений воспаления.

То есть выше концентрация С-реактивного белка - выше тяжесть воспалительного процесса и наоборот.

При эффективной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день, а если этого не происходит, с учетом изменений уровней СРБ, решается вопрос о выборе другого антибактериального лечения.

То есть содержание С-реактивного белка в периферической крови у больных средней тяжести течения шигеллеза отражает степень выраженности воспалительного процесса.

А снижение количественного содержания в периферической крови СРБ определяет эффективность проводимой антибактериальной терапии.

Таблица 3.8

Изменение уровеня С-реактивного белка в сыворотке крови у больных с бактериальной дизентерии

Уровень С-реактивного белка в крови 0,5-5,0 мг/л	Шигелла Флекснера (n=30)	Шигелла Зонне (n=30)
	Период разгара болезни	Период угасания клинических симптомов	Период разгара болезни	Период угасания клинических симптомов
	М±m	М±m	М±m	М±m
	34,52±0,27	5,23±0,05	28,57±1,50	3,70±0,11



Изучение уровня фибриногена при острой бактериальной дизентерии.

При определении уровня фибриногена при биохимическом обследовании крови, было выявлено, что при острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера, среднее значение фибриногена в период разгара заболевания составляла 3,18±0,07г/л, а в периуде угасания клинических симптомов 3,59±0,08 г/л, что соответствовало нормативам.

При острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Зонне, среднее значение фибриногена в период разгара заболевания составляла 2,61±0,07 г/л, а в периуде угасания клинических симптомов 3,27±0,05 г/л. Перечисленные данные также соответствуют нормативам.

Таблица 3.8.

Изменение уровень фибриногена в сыворотки крови у больных с бактериальной дизентерии

Уровень фибриногена в крови Норма 2,0-3,75 г/л	Шигелла Зонне	Шигелла Флекснера
	Период разгара болезни	Период угасания клинических симптомов	Период разгара болезни	Период угасания клинических симптомов
	М±m	М±m	М±m	М±m
	2,61±0,07	3,27±0,05	3,18±0,07	3,59±0,08

Установлено, что уровень фибриногена при среднетяжёлой форме острой бактериальной дизентерии была в пределах нормы, т.е. данный показатель не являлся основным показателем в развитии острой фазы воспаления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

B последние годы, заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Республике Узбекистан остаётся на стабильно высоком уровне, уступая лишь респираторным вирусным инфекциям. При этом значительный удельный вес в современных условиях в структуре острых кишечных инфекций занимают шигеллезы и представляет серьёзную проблему для практического здравоохранения [7,19,27,30,39].

На современном этапе многие аспекты этиологии и патогенеза дизентерии, в том числе значение острое воспалительных реакций и состояния антиоксидантной системы изучены недостаточно [20,55].

Установлено, что бактериальные полисахариды, как источники токсинов, влияют на продукцию активных кислородных метаболитов фагоцитами, приводящего к развитию каскадного механизма воспалительной реакции, что является пусковым фактором в развитии синдрома интоксикации при многих инфекционных заболеваниях.

Эндотоксины могут оказывать прямой цитопатический эффект и являются мощным стимулом для секреции эндогенных медиаторов клетками-мишениями к которым относятся, в первую очередь, эндотелиальные клетки сосудов, гранулоциты, тромбоциты, макрофаги.

В результате активации процессов катаболизма при остром бактериальном шигеллёзе, а также при чрезмерном накоплении продуктов промежуточного и конечного обмена при несостоятельности систем детоксикации, развивается синдром эндогенной интоксикации.

На современном этапе развития представлений о патогенезе инфекционных заболеваний приоритетным направлением научных исследований является расшифировка патогенетических аспектов синдрома интоксикации, как универсального синдром комплекса, выраженность которого часто выступает критерием тяжести процесса и определяет его исход. Эндогенная интоксикация, как звено общего синдрома интоксикации является одновременно и составным компонентом общего синдрома воспалительного ответа [31,46].

При развитии острой фазы воспалительного процесса участвуют системы всего организма: иммунная, центральная нервная, эндокринная, сердечно - сосудистая.

В настоящее время центральное место, как при вялотекущем, так и при остром воспалении отводят С-реактивному белку, церулоплазмину и фибриногену который играет ключевую роль в развитии врожденного иммунитета, участвует в активации системы комплемента.

Целью исследования было определено изучение клинико-патогенетического значения острофазных белков крови у больных при бактериальной дизентерии.

Для достижения цели при ОКИ изучали особенности клинического течения острой бактериальной дизентерии (Флекснера, Зонне), изменения острофазных белков крови, а также проводили прогностическое значение изменения острофазных белков крови при острой бактериальной дизентерии.

Для решения поставленных задач и достижения цели исследования были обследованы 60 (100%) больных со среднетяжёлой формой острого бактериального шигеллёза, вызванного дизентерией Зонне и Флекснера от 16 до 70 летнего возраста. Больные поступали в клинику в период разгара заболевания с развёрнутой картиной диарейного синдрома и с явлениями интоксикации.

Все больные со среднетяжёлой формой острой бактериальной дизентерии от момента начала заболевания обследовались комплексно клиническими, бактериологическими, биохимическими методами, а именно определение уровня острофазных белков: С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена в динамике болезни: в периоды разгара болезни и выздоровления.

В клинике всем больным проводилась базисная терапия, включавшая адекватную диету, патогенетическое, этиотропное и симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия включала орально-парентеральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами по стандартам ВОЗ, детоксикационную терапию, пребиотики, эубиотики, ферменты, энтеросорбенты, препараты для восстановления гемостаза, спазмолитики и другие средства.

У больных со среднетяжёлой формой острой бактериальной дизентерии, проанализирована взаимосвязь характера и частоты проявлений осложнений от вида шигелл (Зонне и Флекснера).

Одним из основных симптомов начального периода у обследованных больных была диарея. Причём частота стула до 10 раз в сутки отмечалось у 40(66,66%) обследованных больных. Из них 28(93,33%) составилит больные с острой бактериальной дизентерией, вызванной шигеллой Флекснера, 12(40,0%), вызванных шигеллой Зонне. Частота стула более 10 раз в сутки до поступления в стационар отмечалось у 12(20,0%) обследованных больных. Из них 7(23,33%) составилит больные с острой бакт...