Новый подход к лечению синдрома тошноты и рвоты беременных
Современные представления об этиологии и патогенезе рвоты беременных, методах ее диагностики и терапии. Основные механизмы действия антагонистов серотониновых рецепторов (осетрон). Перинатальные исходы у женщин, перенесших тошноту и рвоту беременных.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | диссертация |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.05.2018 |
| Размер файла | 274,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство высшего и среднего специального образования Республики Узбекистан
Министерство здравоохранения Республики Узбекистан
Ташкентская медицинская академия
Магистерская диссертация
На тему: "Новый подход к лечению синдрома тошноты и рвоты беременных"
5А720101 - Акушерство и гинекология
Нурназарова Гулбахор Нуритдиновна
Научный руководитель: д.м.н., проф. Расуль-Заде Ю.Г.
Ташкент, 2014
Содержание
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе рвоты беременных, методах ее диагностики и терапии
1.1 Этиология и патогенез рвоты беременных
1.2 Оценка степени тяжести рвоты беременных
1.3 Особенности лечения рвоты беременных
1.4 Основные механизмы действия антагонистов серотониновых рецепторов (осетрон)
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1 Общая характеристика обследованного контингента беременных
2.1.1 Клинические методы исследования
2.1.2 Биофизические методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Общая клиническая характеристика обследованных женщин
3.2 Результаты собственных исследований. Оценка клинической эффективности лечения беременных с тошнотой и рвотой с использованием осетрона и эссенциале Н
3.3 Динамика клинико-лабораторных показателей после проводимой терапии в обследованных группах
3.4 Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин, перенесших тошноту и рвоту беременных
Заключение
Выводы
Рекомендации для внедрения в практику
Список принятых сокращений
Литература
Введение
Проблема токсикоза I половины беременности -- одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Как известно, токсикозами называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием плодного яйца или отдельных его элементов и характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушения функции ЦНС, сосудистые расстройства и нарушение обмена веществ. При удалении или гибели плодного яйца заболевание, как правило, прекращается.
Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Различают ранние токсикозы и гестоз (поздний токсикоз). Ранний токсикоз возникает в I триместре и, как правило, проходит в начале в II триместра беременности. Гестоз возникает во втором или третьем триместрах беременности.
Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, остеомаляция, тетания, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).
В данной работе будет более подробно рассмотрено наиболее частое клиническое проявление раннего токсикоза, а именно рвота беременных.
По данным литературы, около 80% беременных испытывают тошноту и рвоту на протяжении беременности [Грицак Е.В., 2011; Каримова И.Ш., 2008; Pasternak B., 2013]. Рвота беременных (РБ) - состояние, сопровождающееся возникновением повторных приступов рвоты во время беременности, что приводит к гиповолемии, электролитному дисбалансу, нарушению кислотно-основного состояния, дефициту питательных веществ, и потере веса беременной; обычно женщинам, страдающим рвотой беременных, при ее тяжелом течении требуется стационарное лечение [Говорухина Е.М., 2005; Скоркина С.М., 2005; Askling J., 2009; Klebanoff M.A., 2005].
Частота рвоты беременных не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным ряда авторов, от 8,5 до 13,5% [Линников В.И., 2008, Basso O., 2010; Mazzotta P., 2007; Tsang I.S., 2010]. Частота этого осложнения беременности значительно возрастает при многоводии, пузырном заносе и других состояниях, ассоциированных с повышением уровня в крови гормонов беременности. Высокая частота развития патологии обусловлена неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности.
До настоящего времени отсутствуют систематизированные представления об этиологии и патогенезе рвоты беременных. В литературе накопилось более 30 теорий возникновения токсикозов беременных. Вот некоторые из них: интоксикационная теория [Ляличкина H.A., 2001; Child T.J., 2009], аллергическая [Городничева Ж.А., 2002; El. Younis C.M., 2008]; гормональная [Сидельникова В.М., 2005; Lao T.T., 2008], нейрорефлекторная [Говорухина Е.М., 2005; Савельева Г.М., 2005; Hoo J.J., 2007].
Рвота беременных возникает между 4 и 10 неделями гестации и обычно прекращается примерно к 20-недельному сроку беременности. Приблизительно у 10% женщин с рвотой беременных симптомы заболевания сохраняются на протяжении всей беременности [Каримова И.Ш., 2008; La Marca A., 2008].
Согласно данным литературы, до введения в практику внутривенных инфузий смертность от неукротимой рвоты беременных составляла 159 смертей на 1 млн. родов [Параксевова С.А., 2011].
Выраженная тошнота и рвота остаются на 3-м месте среди причин госпитализации беременных женщин [Дубская Н.М., 2007; Bashiri A., 2005; Gadsby R., 2003; Hershman J.M., 2005; Leylek O.A., 2009]. У пациенток, страдающих рвотой беременных, развиваются дегидратация, метаболические и электролитные нарушения, а также выраженные нарушения содержания витаминов. При тяжелом течении рвоты беременных отмечаются такие осложнения, как энцефалопатия Вернике, спазм церебральных артерий, коагулопатия и периферическая нейропатия [Несват Л.М. 2008, Bennett T.A. 2008, Reichmann J.P. 2012]. Кроме того, при чрезмерной рвоте беременных может произойти разрыв пищевода и возникнуть пневмомедиатинум [Bainbridge E.T. 2004]. У большинства пациенток использование внутривенных инфузий, витаминотерапии и коррекция электролитного баланса приводят к уменьшению выраженности симптомов и предотвращают развитие серьезных осложнений. Если эффект недостаточен, дополнительно назначаются противорвотные средства. В нескольких рандомизированных сериях наблюдений была проведена сравнительная оценка эффективности различных видов терапии РБ, включающих назначение кортикостероидов, инъекции АКТГ, введение диазепама или использование акупунктуры. Ни один из методов лечения РБ не обнаружил преимуществ перед другими [Child T.J. 2009]. В случаях развития РБ, рефрактерной к фармакологической терапии, используется питание через назогастральный зонд или исключительно парентеральное питание [Солодилова А.А. 2004, Ghosh S. 2006]. Иногда, несмотря на дополнительное-питание, состояние пациентки прогрессивно ухудшается, что требует прерывания беременности. A.Jarnfelt-Samsioe, G.Samsioe, G.M.Velinder (2007) сообщают о прерывании приблизительно 2% беременностей при развитии тяжелой формы раннего токсикоза.
При тяжелом течении рвоты беременных, беременность в дальнейшем может осложняться развитием гестоза, преждевременными родами, рождением детей с малой массой тела или детей с аномалиями развития [Goodwin T.M. 2004, Klebanoff M.A. 2005, Mazzotta P. 2007].
Следует отметить, что у женщин, страдающих РБ, снижается риск самопроизвольного прерывания беременности [Einarson A. 2005, Hasegawa K. 2007, Zhang J. 2009].
Все вышеизложенное определяет выбор темы и актуальность исследования.
Цель работы. Обосновать клиническую эффективность ингибиторов 5-ht3 рецепторов серотонина в лечении тошноты и рвоты беременных.
Задачи исследования:
1) Провести клинико-лабораторную оценку эффективности различных вариантов лечения тошноты и рвоты беременных.
2) Изучить течение беременности и родов у женщин, перенесших тошноту и рвоту, в зависимости от варианта лечения.
3)Изучить перинатальные исходы родов у женщин, перенесших тошноту и рвоту, в зависимости от варианта лечения.
Научная новизна исследования. Разработано комплексное лечение тошноты и рвоты с применением ондансетрона (осетрона) и эссенциле Н.
В работе показано, что терапия тошноты и рвоты беременных с помощью ингибиторов 5ht3 рецепторов серотонина в комплексе с эссенциле Н может заключаться не только в купировании имеющейся симптоматики, но и в успешном предупреждении её рецидивов.
Практическая значимость исследования. Дополнение стандартной терапии тошноты и рвоты беременных осетроном и эссенциле Н способствует более раннему регрессу симптомов осложнения и пролонгированию беременности.
В сравнительном аспекте с традиционной рекомендуемая терапия тошноты и рвоты способствует снижению гестационных осложнений и улучшению перинатальных результатов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на кафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии, а также на конференции молодых ученых ТМА.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы внедрены в отделение патологии беременных родильного комплекса №4 ГКБ им. И. Эргашева г. Ташкента, а также используется при обучении студентов ТМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работ, из них 2 журнальных статьей и 2 тезисов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, а также результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 150 источников, 44 из них зарубежные.
Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе рвоты беременных, методах ее диагностики и терапии
1.1 Этиология и патогенез рвоты беременных
Широко распространена гипотеза, что первопричиной развития рвоты беременных являются эндокринные нарушения. Данная теория основана на том, что действие гормонов, продукция которых начинается (хориальный гонадотропин) или усиливается (прогестерон; эстрогены) при беременности, может приводить к развитию рвоты беременных. У женщин, страдающих РБ, уже в самые ранние сроки беременности выявляется более высокий уровень гормонов по сравнению с таковым при неосложненной беременности [1,49, 76, 100].
Поскольку рвота беременных начинается в самые ранние сроки беременности (5-8 недель), многие исследователи связывают ее возникновение с влиянием прогестерона и ХГЧ [48, 70].
Появление в крови ХГЧ часто считают наиболее вероятной причиной развития РБ, в связи с тем, что максимальная частота развития РБ отмечена в те сроки беременности, когда уровень ХГЧ наиболее, высок. Кроме того, рвота беременных практически всегда встречается при состояниях, сопровождающихся значительным повышением уровня ХГЧ - при многоплодной беременности, пузырном заносе, при беременности плодом женского пола или плодом с синдромом Дауна [62, 98].
Каким образом высокий уровень ХГЧ приводит к развитию рвоты беременных, остается не до конца ясным. Предполагаемые механизмы включают стимулирующий эффект на секреторную функцию желез верхних отделов ЖКТ или же функцию щитовидной железы благодаря структурному подобию ХГЧ и ТТГ [102, 116, 124].
Значительное повышение уровня сывороточного ХГЧ у пациенток с РБ по сравнению с аналогичным показателем у женщин с физиологически протекающей беременностью отмечено многими исследователями [47, 62].
Существует мнение, что развитие РБ вызвано не просто повышением уровня ХГЧ, но появлением особых изоформ данного гормона [76]. Появление различных изоформ ХГЧ связывают с влиянием генетических факторов, этим может быть объяснена разница в частоте развития РБ в различных популяционных группах [12, 70]. Как известно, высокая частота развития РБ-отмечена в Новой Зеландии, Индии, Пакистане, Азии и Африке. Частота РБ у женщин- Северной Америки сопоставима с таковой у женщин в Европе и меньше, чем у индейских женщин и эскимосов [3, 23, 112,137].
В работах последних лет прослеживается взаимосвязь между развитием РБ и высоким уровнем ХГЧ, однако роль ХГЧ в возникновении РБ остается не до конца ясной. Многие беременные с высоким» уровнем ХГЧ не страдают РБ; в то же время хорионкарцинома, для которой характерен высокий уровень ХГЧ, не сопровождается тошнотой и рвотой:
У части женщин страдающих РБ симптомы данного заболевания сохраняются и во II триместре беременности, когда уровень ХГЧ постепенно - снижается. Известно, что назначение ХГЧ в лютеиновую фазу цикла при диагностике недостаточности лютеиновой фазы не сопровождается симптоматикой РБ. Приведенные выше данные не подтверждают гипотезу относительно роли высокого уровня ХГЧ как единственного фактора, приводящего к развитию РБ [102].
Известно, что РБ наблюдается особенно часто в I триместре, когда гормональная активность желтого тела наиболее высока; ряд исследователей прослеживают взаимосвязь между развитием РБ и уровнем прогестерона. Рядом исследователей выявлен аномально высокий уровень прогестерона у пациенток с РБ [49, 70].
В то же время корреляционная взаимосвязь между уровнем прогестерона в крови и тяжестью рвоты беременных прослеживается не всеми исследователями [71]. Так, A.Jarnfelt-Samsioe, K.Bremme, P.Eneroth (2006) отметили снижение содержания в крови уровня прогестерона у женщин, страдающих РБ [111].
Fitz Gerald C.M. (2004) [93] описывает уменьшение выраженности симптоматики изучаемой патологии после лечения прогестероном в группе женщин с токсикозом I половины беременности.
Беременность, возникшая в процессе стимуляции овуляции, а также беременность, во время которой назначался прогестерон для поддержания функции желтого тела, не сопровождается более частым развитием РБ. Это свидетельствует о том, что высокий уровень прогестерона (как эндогенный, так и экзогенный) сам по себе не приводит к развитие рвоты беременных [70, 71].
Влияние эстрогенов. РБ сопровождает состояния, ассоциированные с высоким уровнем эстрогенов, такие, как высокий индекс массы тела [10], первая беременность [16], а также неопущение яичек в мошонку у плода [26,32]. Эти факты в совокупности с тем, что тошнота является- частым побочным эффектом лечения эстрогенами, служат подтверждением гипотезы о существовании взаимовязи между повышением уровня эстрогенов и развитием РБ.
В ряде исследований указано на значительное повышение уровня эстрадиола у пациенток, страдающих РБ [49, 82].
Высокий уровень эстрогенов является причиной замедленного пассажа пищи по кишечнику и замедляет опорожнение желудка, в результате наблюдается задержка жидкости в ЖКТ.
A.Jarnfelt-Samsioe (2006) [111] указывает, что рвота беременных чаще развивается у тех женщин, которые при использовании оральных контрацептивов предъявляли жалобы на тошноту и рвоту. Вероятно, РБ развивается у пациенток, более чувствительных к побочным эффектам эстрогенов.
В то же время следует отметить, что при беременности, индуцированной методами вспомогательной репродукции, уровень циркулирующих в крови эстрогенов очень высок, но при этом не отмечено увеличение частоты рвоты беременных. Кроме того, симптоматика РБ более выражена в I триместре беременности, тогда как уровень эстрогенов прогрессивно нарастает на протяжении всей беременности.
Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе последних лет приводятся неоднозначные данные относительно роли высокого уровня эстрогенов как патогенетического фактора развития рвоты беременных.
Роль гормонов щитовидной железы. Известно, что во время беременности происходит физиологическая стимуляция щитовидной железы. Иногда уровень гормонов щитовидной железы отклоняется от нормальных значений, что приводит к развитию состояния, называемому транзиторным гестационным тиреотоксикозом. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз - наблюдается у 2/3 женщин, страдающих рвотой беременных [92].
У пациенток с РБ выявлен значительно более высокий уровень тироксина по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (пациентки с неосложненным течением гестации, сопоставимые по сроку беременности) [98].
Стимуляция функции щитовидной железы при беременности может осуществляться за счет различных механизмов. Так, под влиянием эстрогенов повышается продукция тиреоидсвязывающего глобулина, при этом уменьшается уровень свободного тироксина [103, 116]. Высокий клиренс йода может приводить к стимуляции щитовидной железы для компенсации относительного йодного дефицита [105].
Снижение концентрации альбуминов и повышение концентрации свободных жирных кислот влияет на связывание гормонов щитовидной железы [123]. В связи со структурным подобием ХГЧ и ТТГ увеличение уровня ХГЧ может вызывать стимуляцию щитовидной железы [116].
Высокая частота транзиторного гипертиреоидизма у больных с РБ связана с высоким уровнем циркулирующего в крови ХГЧ, гиперчувствительностью рецепторов щитовидной железы к ХГЧ, а также, вероятно, с продукцией изоформ ХГЧ, оказывающих более выраженное стимулирующее влияние на щитовидную железу [92, 125]. Следует отметить, что при максимальном повышении уровня ХГЧ при физиологически протекающей беременности уровень ТТГ в сыворотке крови резко снижается, являясь, зеркальным отражением пика выброса ХГЧ [116, 137].
Таким образом, ХГЧ играет важную роль как причина гипертиреоидизма; гиперстимуляция щитовидной железы в случаях развития пузырного заноса и многоплодной беременности ассоциирована с высоким уровнем ХГЧ в крови [111, 112]. В семьях с гестационным гипертиреоидизмом и повторяющейся рвотой беременных была выявлена гиперчувствительность к тиреотропному гормону. У членов таких семей отмечено появление РБ, при этом уровень ХГЧ в крови оставался в пределах нормальных значений. У пациенток данной группы была выявлена мутация во внеклеточном домене у рецепторов к ТТГ, что делало их чувствительными к нормальному уровню ХГЧ [102].
Существует гипотеза, что транзиторный гипертиреоидизм при рвоте беременных может быть вызван особой разновидностью ХГЧ, которая приводит к чрезмерной стимуляции щитовидной железы. Как оказалось, одна из изоформ ХГЧ значительно чаще встречается в популяции женщин, страдающих РБ и гестационным тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой женщин с физиологическим течением гестации [50,75, 100].
Гипертиреоидизм ассоциирован с тяжестью течения рвоты беременных. В проспективном исследовании у пациенток с РБ и гипертиреоидизмом чаще выявлялись нарушения электролитного баланса, повышение активности ферментов печени; симптоматика рвоты беременных у пациенток данной группы больных была наиболее выраженной [50].
J.P.Grun, S.Meuris, P.De Nayer et al. (2006) в своих исследованиях показали, что степень повышения тиреотропной активности у беременных коррелирует с тяжестью РБ [102]. Таким образом, клинические наблюдения подтверждают взаимосвязь между уровнем ХГЧ и ТТГ.
Роль лептина в возникновении рвоты беременных. Лептин - это циркулирующий в крови гормон, участвующий в регуляции массы тела; лептин имеет структурное подобие с цитокинами. Известно, что лептин вырабатывается исключительно в белой жировой ткани, его главная функция состоит в регуляции аппетита и усилении потребления энергии путем взаимодействия с другими факторами, такими как кортизол, тиреоидные гормоны и инсулин [54,124].
В последние годы появляются сообщения, что лептин вырабатывается и другими структурами, такими, как гипоталамус [19], гипофиз [40], эпителий желез дна желудка [55], скелетная мускулатура [71], эпителий молочных желез [45] и плаценты [23].
Повышение уровня лептина может наблюдаться при некоторых состояниях, обусловленных беременностью, таких как преэклампсия [64, 72] и гестационный сахарный диабет [78].
Значительное снижение уровня лептина было выявлено и при других клинических ситуациях с отрицательным энергетическим балансом, например, при голодании [15, 120,129].
Роль коры надпочечников. Diav-Citrin O.L (2008) [84] было описано уменьшение выраженности симптомов РБ при назначении терапии кортикостероидами. Ряд исследователей указывают на то, что и симптоматика заболевания, и анатомические изменения в коре надпочечников у пациенток с РБ схожи с таковыми при аддисоновой болезни и недостаточности коры надпочечников у животных [111,124]. На приведенных фактах базируется гипотеза, согласно которой недостаточность коры надпочечников имеет отношение к развитию РБ. Это может быть связано как с недостаточной продукцией АКТГ, так и с неспособностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отвечать увеличением образования глюкокортикоидов в ранние сроки беременности.
Данная гипотеза подтверждается выявлением более низкого уровня кортизола у пациенток с РБ по сравнению с группой женщин с физиологическим течением беременности [84,145].
В то же время существует мнение, что при РБ происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В проспективных контролируемых наблюдениях был обнаружен высокий уровень АКТГ и кортизола у пациенток с РБ по сравнению с показателями группы контроля [58, 98].
Однако остается не вполне ясным, почему при анорексии, булимии и голодании имеющая место активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы не сопровождается появлением рвоты [104].
Изменения иммунологического статуса у пациенток с рвотой беременных. Не все из перечисленных теорий учитывают влияние развивающегося плодного яйца на материнский организм. Несомненно, главным этиологическим фактором развития раннего токсикоза является наличие плодного яйца в материнском организме. В связи с этим заслуживают большого внимания иммунологические аспекты патогенеза раннего токсикоза [12, 28].
Почти на всех стадиях репродуктивного процесса у животных и человека прослеживается влияние иммунологических регулирующих механизмов [16]. Они являются одной, из многих движущих сил процессов эмбриогенеза как в норме, так и при патологии;
Бесплодие и оплодотворение, органогенез, иммунологическая защита плода, самопроизвольное прерывание, беременности, преждевременные роды, токсикозы, резус-конфликт, возникновение родовой деятельности, лактация и передача иммунитета от матери к плоду в той или иной степени обусловлены влиянием иммунологических факторов [23, 38].
Согласно иммунологической теории, ранний токсикоз рассматривают как иммунобиологический, конфликт между антигенными системами матери и плода. Ведущая роль в этом конфликте отводится снижению степени, иммунологической толерантности [43, 65, 67].
Иммунологическая система организма оказывается вовлеченной в определенные изменения, направленные на сохранение: полуаллогенного плода [68]. Начиная с первых делений оплодотворенной яйцеклетки и до завершения развития внутриутробного плода, он является на половину генетически чужеродным для матери; так как обладает строго специфичным набором антигенов [40, 58]. В тканях животных антигены обнаруживаются с 6-8 дня- зародышевой жизни, а у человека с 6 недель эмбрионального периода [110].
Видимо, иммунологическая, несовместимость матери и плода является закономерной и отражает общебиологический закон сохранения постоянства внутренней среды. Иммунологическая реакция женщин на развивающийся плод тем более естественна, что существует постоянный контакт между зародышем и матерью через кровь, который начинает осуществляться уже на стадии развития желточного мешка.
Установлено, что плацента беременной женщины проницаема для растворимых эмбриональных антигенов, внезародышевых образований [39].
Кроме того, через плаценту могут проходить эритроциты, лимфоциты, клетки трофобласта [99], а в конце беременности через плацентарный барьер проникают тромбоциты, клетки тканей плода [125, 147]. Было установлено, что существует два пика, проникновения лимфоцитов эмбриона в кровоток матери с 8-ой недели онтогенеза до конца I триместра беременности и за сутки до родов [43]. Следовательно, существует реальная возможность иммунизации, а при определенных условиях и сенсибилизации материнского организма факторами крови плода и его тканевыми элементами [37, 68]. Однако реакция отторжения в норме происходит не сразу. Из многочисленных механизмов, обеспечивающих адаптационный иммунитет и препятствующих гиперсенсибилизации, большое значение имеют:
а)повышение уровня гормонов, продуцируемых плацентой, особенно ХГЧ [22];
б)ингибиция субпопуляции Т-лимфоцитов "блокирующими факторами" сыворотки, к которым относится б-фетопротеин, г-глобулин и трофобластический глобулин [24].
При исследовании концентрации в крови белков "зоны беременности" у больных с рвотой беременных параллельно снижению уровня трофобластического р-глобулина отмечено повышение концентрации плацентарного а2-микроглобулина, который не выявляется при неосложненном течении I триместра беременности [24].
Видимо, в организме женщины при физиологическом течении беременности развиваются иммунологические реакции, как трансплантационного иммунитета, так и иммунологической толерантности. Между этими двумя процессами существует динамическое равновесие, регулируемое многими факторами и обусловливающее оптимальные условия для развития плода.
В соответствии с иммунологической теорией РБ является результатом чрезмерной активации иммунной системы, которая может участвовать в синтезе плацентарных гормонов [110]. В проспективных когортных исследованиях было выявлено повышение концентрации плодовой ДНК в плазме у пациенток с РБ по сравнению с данным показателем у женщин с физиологически протекающей беременностью [125]. Данный факт подтверждает взаимосвязь между развитием РБ и иммунологическим взаимодействием между беременной женщиной и ее плодом.
O.A.Leylek, M.Toyaksi, T.Erselcan et al. (2009) [125] выявили y пациенток с рвотой беременных тенденцию к преобладанию Т-хелперов по сравнению с аналогичными показателями группы контроля. У пациенток, страдающих рвотой беременных, был выявлен значительно более высокий уровень IgG, IgM, G3 и С4 фракций комплемента [10, 15]. Этими авторами, также была выявлена положительная корреляция между уровнями IgG, IgM и преобладанием гипертиреоидизма при РБ; уровень ХГЧ коррелировал с количеством лимфоцитов и IgM.
Голодание обычно приводит к подавлению иммунной системы, однако приведенные факты указывают на активацию иммунной системы при РБ.
Таким образом, иммунологическая атака плодом материнского организма является важнейшим фактором, приводящим к возникновению рвоты беременных. На 4-5-ой неделе беременности в организм матери начинают поступать антигены плода, с чем связано появление симптомов раннего токсикоза, которые нарастают, если иммунологическая атака плодом организма матери не уменьшается [23, 39].
В настоящее время возможность иммунизации беременной элементами плодного яйца твердо установлена. Однако вопрос о роли аутоиммунизации женщин в патогенезе раннего токсикоза до сих пор окончательно не разрешен.
Сроки появления рвоты беременных совпадают с началом кровообращения и накоплением полисахаридов в хорионе, прекращение же с началом высокой активности ферментов в плаценте (на 14-15 неделе беременности) [99]. Наибольшая выраженность рвоты наблюдается в период, когда начинается усиленная пролиферация лимфоидной ткани и выход лимфоцитов в венозную кровь.
При раннем токсикозе отмечается нарастание уровня антител к антигенам тканей плода и внезародышевых образований, а также к антигенам тканей материнского организма. При этом наибольший титр антител был обнаружен к антигенам тканей матки и легкого, селезенки и тимуса плода [23, 68]. Эти показатели коррелировали со степенью тяжести токсикоза.
По-видимому, ранний токсикоз отражает частичную недостаточность механизмов предотвращения, атаки иммунной системы матери на ткане или органоспецифические антигены, ассоциированные с плацентой [12]. Поэтому в своих исследованиях многие авторы приходят к заключению об иммунной природе токсикозов [10,15, 45,125].
Ранний токсикоз характеризуется глубокими изменениями реактивности организма беременной женщины на клеточном уровне. Так, нарастает количество ЕАС-розеткообразующих клеток при уменьшении В-розеткообразующих клеток, резко снижается количество иммуноглобулинзависимых киллеров и увеличивается содержание естественных киллеров [12]. При тяжелых формах рвоты беременных увеличивается содержание и у этих больных уменьшается активность лизоцима [15].
При изучении иммунологического статуса у пациенток с РБ была обнаружена взаимосвязь с изменениями гормонального статуса. Так, была выявлена положительная корреляция между уровнем ИЛ-6 и 3-ХГЧ [99].
При сравнении уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и TNFa у пациенток с РБ, беременных с физиологически протекающей беременностью и у женщин вне беременности обнаружено значительное повышение уровня TNFa при рвоте беременных [125].
Следует заключить, что иммунологические аспекты ранних токсикозов являются до конца нерешенной проблемой и нуждаются в более глубоком исследовании. рвота тошнота беременный перинатальный
Роль инфицирования Helicobacter pylori. Имеются многочисленные сообщения о связи рвоты беременных с инфицированием Helicobacter pylori [46, 55, 104].
В одном из исследований использовалось гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки, что является «золотым стандартом» для диагностики данной инфекции; при этом у 95% пациенток с РБ была выявлена Н. pylori по сравнению с 50% выявления в контрольной группе [56]. Этими авторами также была выявлена большая концентрация H.pylori в антральном отделе желудка у пациенток, страдающих РБ; показано, что степень обсемененности H.pylori коррелирует с выраженностью симптомов рвоты беременных.
Инфицирование H.pylori у беременных может быть связано с изменениями pH желудочного секрета или изменениями в иммунной системе, обусловленными беременностью. Манифестация субклинически протекающего инфицирования H.pylori возможна и в связи возникновением застоя желудочного содержимого у беременных [63]. Существует мнение, что изменения гуморального и клеточно-зависимого звеньев иммунитета могут быть причиной повышения чувствительности к инфицированию H.pylori при беременности [73].
Интересным представляется тот факт, что у пациенток с резистентностью к стандартной терапии рвоты применение антибиотиков привело к ликвидации клинических симптомов РБ [69, 85].
До настоящего времени не проводились рандомизированные контролируемые исследования результатов, подобного лечения пациенток с рвотой беременных.
Взаимосвязь между развитием РБ и инфицированием H.pylori может служить возможным объяснением различий в частоте развития раннего токсикоза у женщин, относящихся: к различным; этническим группами так как H.pylori встречается с различной частотой в разных популяциях [90]. Однако в этой гипотезе не учтена роль сопутствующих факторов, таких, как низкий социоэкономический статус, который обычно имеет место как при инфицировании H.pylori, так и при развитии рвоты беременных [45, 95,122].
В сравнительных исследованиях получены убедительные доказательства, взаимосвязи между социоэкономическим статусом и инфицированием H.pylori у беременных [104].
Хотя инфицирование H.pylori чаще имеет место у пациенток с ранним токсикозом, большинство беременных инфицированных H.pylori не страдают РБ. Считается, что повышенная чувствительность к H.pylori вторична по отношению к уровню стероидов или изменениям иммунной системы. Если инфекция имеет отношение к повышению уровня стероидных гормонов, эффекты должны проявляться максимально в конце беременности, в то время как функции иммунной системы активированы у пациенток с РБ, поэтому повышение уровня стероидных гормонов не может быть причиной высокой чувствительности пациенток к инфекции. Более вероятно, что повреждение ЖКТ, связанное с чрезмерной РБ, повышает чувствительность к субклинически протекающему инфицированию H.pylori [109,115].
Нарушения перистальтики желудка и кишечника. Во время беременности половые стероиды вызывают понижение активности гладкой мускулатуры желудка и кишечника, это приводит к замедленному пассажу пищи по тонкому и толстому кишечнику и замедленному опорожнению желудка, что может быть причиной тошноты [95, 109, 118,138].
В одном из исследований проводилось сравнение скорости опорожнения желудка у пациенток с РБ и у здоровых беременных, при этом, вопреки ожиданиям, наблюдали ускоренное опорожнение желудка у пациенток с РБ [127]. Данное наблюдение противоречит гипотезе относительно роли измененной перистальтики желудка и кишечника как причины РБ.
Сдавление сфинктера пищевода. Нередко у беременных имеет место гастроинтестинальный рефлюкс, возникновение которого связано с прогрессирующим снижением запирательной функции нижнего сфинктера пищевода [69, 85, 127]. В ряде исследований есть подтверждение взаимосвязи между прогрессирующим снижением запирательной функции нижнего сфинктерам пищевода и повышением уровня эстрогенов и прогестерона в комбинации с увеличением матки [57,81, 118].
Влияние повышенной секреции желез желудочно-кишечного тракта. РБ может возникать в результате растяжения верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет повышенной секреции и накопления жидкости в желудке. Повышение секреции всегда отмечается во время физиологически протекающей беременности, но в случаях патологически протекающей беременности, например, при пузырном заносе, синдроме гиперстимуляции яичников, повышение секреции желез ЖКТ обусловлено повышением уровня тропных гормонов гипофиза [56]. Эти наблюдения подтверждают тот факт, что гонадотропины могут изменять транспорт ионов и соответственно пассивное движение жидкости [118]. Таким образом, развитие РБ может быть связано с влиянием ХГЧ на верхние отделы желудочно-кишечного тракта [98].
Изменение функции печени при беременности. Нарушение функции печени в виде повышения уровня ACT и AJIT было обнаружено у 67% пациенток с РБ [44]. Аномальный уровень ферментов печени отмечен при позднем начале РБ, более выраженной кетонурии и гипертиреоидизме [77, 91]. Причина повышения уровня ферментов печени при рвоте беременных остается неясной. Содержание ACT и AJIT возвращается к нормальному уровню, после прекращения рвоты и при условии адекватного питания беременной [15, 104].
У пациенток страдающих рвотой беременных при повышенииуровня ферментов печени диагностические тесты, такие, как определение антител классов М и G к вирусной инфекции, ультразвуковое сканирование и биопсия печени, не обнаруживали отклонений от нормы [15, 94, 132]. Следовательно, повышение уровня ферментов печени является скорее следствием, чем причиной развития РБ. Подчеркивают, что нарушение функции печени является совокупным результатом имеющихся при РБ гиповолемии, нарушения питания и ацидоза [104].
Изменение активности амилазы. Рядом авторов у пациенток с РБ отмечен повышенный уровень амилазы в сыворотке крови [94, 132]. DeVore G.R и M.Bracken (2004) указывают на повышение уровня амилазы в сыворотке у 24% пациенток с РБ [83]. Однако у всех пациенток с повышенным уровнем амилазы в крови содержание амилазы в поджелудочной железе было нормальным. Вероятно, повышенный уровень сывороточной амилазы у пациенток с РБ является результатом гиперсаливации.
Дефицит витаминов как одна из причин развития рвоты беременных. Ранее сообщалось о дефиците витамина В6 у пациенток с РБ. Однако проспективное рандомизированное исследование в отношении эффективности лечения пиридоксином пациенток с РБ не выявило положительного эффекта в отношении выраженности симтоматики [147].
Дефицит других витаминов, таких как тиамин и витамин К, также наблюдали у беременных с изучаемой патологией [140]. Аналогичные симптомы были отмечены у пациенток с длительным голоданием.
Необходимо отметить, что организм матери имеет много функциональных систем, которые сбалансированы, скомпенсированы на разных уровнях биологического диапазона; плод развивается, эти структуры у него только формируются, но тоже сбалансированы на разных уровнях. Конкретных причин токсикоза может быть при этом много из-за большого числа функциональных систем у матери и плода [150].
Признанной многими исследователями является нервно-рефлекторная теория развития рвоты беременных, согласно которой важную роль в развитии данного вида патологии играют нарушения взаимоотношений ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга).
В указанных областях располагается рвотный центр и хеморецепторная тригерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся вазомоторный, дыхательный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга.
Тесное расположение указанных центров обуславливает предшествующие рвотному акту ощущение тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова вследствие спазма периферических сосудов [26, 89,128].
Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть обусловлены увеличением уровня хориального гонадотропина в организме. Доказательством этого служит тот факт, что при многоплодной беременности и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГЧ, рвота беременных наблюдается чаще [113, 126].
Клинические симптомы при рвоте беременных обусловлены недостаточностью питания, потерей жидкости и изменением баланса электролитов, в первую очередь, натрия и калия.
Г.М.Савельева (2006) указывала на снижение рН крови и рС02 коррелирующее со степенью тяжести заболевания, у беременных, страдающих ранним токсикозом [30]. В специальной литературе последних лет нет однозначных и четких указаний о состоянии электролитного баланса у беременных, страдающих рвотой. Так, Pitkin R.M и А.Эванс А. (2005) отмечают снижение хлоридов и натрия; у беременных с ранним токсикозом выявлено снижение уровня кальция в крови [136].
В патогенезе рвоты беременных важная роль принадлежит эндогенной интоксикации, которая наступает вследствие обеднения печени гликогеном, усиления распада жиров с накоплением в крови продуктов их расщепления.
Приведенные выше данные свидетельствуют о чрезвычайной гетерогенности метаболических и функциональных сдвигов, возникающих вследствие развития РБ.
В связи с этим становится очевидной целесообразность исследования в динамике рвоты беременных ряда интегративных показателей, в частности показателей состояния системы гемостаза, клеточного состава периферической крови, белкового и липидного спектра крови, а также оценка степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации при РБ. Частичному решению указанных проблем и посвящена данная диссертационная работа, что позволит расширить диагностические и прогностические критерии оценки степени тяжести РБ, эффективности ее комплексной терапии, а также апробировать дополнительные принципы лечения РБ.
1.2 Оценка степени тяжести рвоты беременных
Одним из первых: разработал классификацию» рвоты беременных А.А. Лебедев [18]. Он выделил: I степень - фазу невроза, II степень -- фазу токсикоза, III степень- фазу дистрофии. Возможен процесс перехода одной фазы в другую при соответствующих обстоятельствах Модифицировал эту классификацию в 1999 году И.П. Иванов [20].
Подавляющее большинство зарубежных исследователей не используют термин "ранний токсикоз" беременных. Согласно принятой за рубежом классификации различают: 1) Emesis gravidarum - состояние, аналогичное тошноте с наличием или без «утренней рвоты», существенно не влияющее на общее состояние беременной; 2) Hypercmesis gravidarum - состояние; аналогичное раннему токсикозу беременных любой степени тяжести [10].
I. При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больнойостается удовлетворительным. Рвота наблюдается: до5 раз в сутки, чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная, теряет в массе не более - 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной; частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.
II степень - рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела: составляет от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия наблюдается у 20-50% больных.
III степень - тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, наблюдается адинамия. Потеря массы тела составляет до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен белым налетом. Повышается температура тела (37,2 - 37,5°С). Отмечается тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, выявляются ацетон, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови наблюдаются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция,
Оценка тяжести тошноты и рвоты по шкале Koren et al . (2002) [15]. Во время первого визита женщины заполняли предварительный вопросник, где следовало ответить на вопросы о демографических данных, дать информацию о настоящей и предыдущих беременностях. Оценка состояния включала 3 компоненты: качественную и две другие количественные параметры тошноты.
Таблица 2.1. Степени тяжести тошноты и рвоты беременных (по Koren G. еt al., 2002)
|
Продолжительность ощущения тошноты и дискомфорта в эпигастральной области за последние 12 часов |
Не было |
1 час или меньше |
2-3 часа |
4-6 часов |
Более 6 часов |
|
|
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
5 баллов |
||
|
Количество эпизодов рвоты за последние 12 часов |
7 и более |
5-5 |
3-4 |
1-2 |
нет |
|
|
5 баллов |
4 балла |
3 балла |
2 балла |
1 балл |
||
|
Количество эпизодов отрыжки или позывов к рвоте за последние 12 часов. |
нет |
1-2 |
3-4 |
5-6 |
7 и более |
|
|
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
5 баллов |
Легкая степень тошноты и рвоты соответствует 6 набранным баллам
Средняя степень- 7-12 баллам
Тяжелая степень - 13 и более баллов
1.3 Особенности лечения рвоты беременных
Лечение женщин с рвотой беременных относится к одной из сложных проблем клинической практики. Комплекс современных лечебных мероприятий включает: воздействие на ЦНС, коррекцию содержания белка и жидкости, электролитного баланса, KШС, улучшение реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции.
Среди немедикаментозных методов лечения рвоты беременных используется иглорефлексотерапия, физиотерапия, гипнотерапия, лечение электросном. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к медикаментозной терапии.
Первое, что необходимо сделать при рвоте беременных, это возместить потерянную жидкость и электролиты, затем можно применять противорвотные средства в комбинации с витаминотерапией [41, 59].
При описании методов лечения и медикаментозных средств, применяющихся при рвоте беременных, следует обращать внимание на влияние проводимого лечения на плод, особенно на частоту грубых пороков развития, поскольку лечение обычно включает в себя прием лекарств в I триместре беременности.
На сегодняшний день, применяются следующие группы, лекарственных средств: антигистаминные, антихолинэргические препараты, антагонисты дофамина, кортикостероиды, цизаприд и каннабиноиды [74].
Анализ результатов использования антигистаминных. препаратов более чем у 200 ООО женщин позволил говорить о безопасности, их применения в I триместре беременности.
Была доказана эффективность препарата «Бендектин», содержащего комбинацию Н2блокатора (доксиламина) и пиридоксина» [93].
Во многих странах препаратом выбора при рвоте беременных является метоклопрамид, однако не существует убедительных данных о безопасности применения этого средства в I триместре беременности.
При анализе исследований, связанных с применением фенотиазинов, выясняется, что при рвоте беременных они более эффективны, чем плацебо, но либо их прием (например, хлорпромазин) сопровождается повышением риска возникновения пороков развития у плода [130], либо их безопасность (например, прометазина, прохлорперазина) в I триместре беременности не доказана [110, 150].
Применение кортикостероидов. также допустимо только при тяжелом состоянии пациентки, так как при довольно высокой эффективности они обладают выраженным тератогенным действием [141, 145, 147].
Эффективность, использования при рвоте беременных таких противорвотных препаратов, как каннабиноиды и цизаприд, изучена мало.
Постоянная инфузия дроперидола и болюсное введение дифенгидрамина оказало положительный эффект на продолжительность пребывания пациенток в стационаре по поводу раннего токсикоза беременности [133]. Работ, показывающих безопасность применения этих препаратов при беременности нет.
При рвоте беременных следует обеспечить достаточное поступление в организм витаминов группы В, так как их дефицит может привести к развитию энцефалопатии Вернике. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что пиридоксин не приводит к уменьшению частоты рвоты, тем не менее, тяжесть состояния уменьшалась [74]:
Многие женщины предпочитают «натуральные», немедикаментозные методы лечения рвоты беременных, такие как диетотерапия, изменение образа жизни, употребление в пищу пиридоксина, имбиря, акупунктурное лечение, гипноз.
В целом эти методы лечения не могут иметь тератогенного эффекта, но злоупотребление ими в ущерб традиционной медицине может привести к нежелательным последствиям.
Акупунктурное лечение приводило к облегчению симптомов изучаемой патологии [106]. Есть исследования, посвященные применению гипноза в лечении рвоты беременных [74].
Многие из вышеперечисленных методов лечения могут быть использованы в комбинации с фармакологическими средствами, использование которых при раннем токсикозе сейчас активно изучается.В настоящее время все большее внимание акушеров, привлекают эфферентные методы лечения, среди которых ведущим является плазмаферез. Лечебное воздействие плазмафереза при рвоте беременных реализуется посредством иммунокорригирующего, дезинтоксикационного, реокорригирующего и диффузионного механизмов.
1.4 Основные механизмы действия антагонистов серотониновых рецепторов (осетрон)
В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают так называемые антагонисты серотониновых рецепторов [88, 101, 142].
Международное непатентованное название: ондансетрон.
Лекарственные формы: таблетки по 4 мг и 8 мг, раствор для инъекции в ампулах по 4 мг/2 мл и 8 мг/4 мл.
Фармакокинетика: ондансетрон полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте после приема внутрь и подвергается метаболизму первого прохождения через печень. Пиковая концентрация в плазме крови (Сmax) достигается приблизительно через 1,5 часа после перорального приема, после внутривенного введения 8 мг ондансетрона, Сmax равная 80-100 мкг/л, достигается через 5 минут. Биодоступность препарата составляет около 60%, несколько увеличивается при одновременном приеме пище. Распределение ондансетрона одинаково при пероральном приеме, внутримышечном и внутривенном введении. Связывание с белками плазмы крови умеренное и составляет 70-76% . Основная часть введенной дозы (85-90%) гидроксилируется в печени с участием цитохрома Р450 до соединений индольного цикла, а затем конъюгирует с глюкуроновой и серной кислотами.
Метаболиты выводятся с фекалиями и мочой. Около 10% препарата экскретируется в неизмененном виде. При последующем оральном назначении 8 мг ондансетрона пик концентрации в плазме крови достигается через 1,6 часа. Общий объем распределения составляет 1,9 л/кг, период полувыведения составляет приблизительно 3 часа, у пожилых пациентов период полувыведения увеличивается до 5 часов. Фармакокинетические параметры ондансетрона не изменяются при его многократном введение.
Фамакодинамика: осетрон-противорвотное средство, высокоселективной и конкурентный антагонист 5НТ3 рецепторов (подкласса серотониновых рецепторов, локализованных в периферической и центральной нервной системе). Многие эндо- и экзотоксины могут стать причиной высвобождения серотонина их энтерохромаффинных клеток слизистой желудочно-кишечного тракта, что вызывает рвотный рефлекс, а также сопровождающее его ощущение тошноты. Осетрон селективно блокирует пресинаптические мембраны 5НТ3 рецепторов периферических нервов, участвующих в этом рефлексе. Кроме того, препарат действует на 5НТ3 рецепторы, локализованные в стволе головного мозга. Таким образом, ондансетрона предотвращает тошноту и рвоту, и не вызывает каких-либо серьезных побочных экстрапирамидных эффектов.
Антагонисты серотонина - многие авторы предлагают данный класс препаратов в качестве третьей линии терапии в лечение тошноты и рвоты у беременных, основанной на профиле безопасности [79, 96,119, 135].
Результаты небольшого числа исследований показали отсутствие повышенного риска развития врожденных аномалий, прерывания беременности и низкого веса при рождении, в случае использовании ондансетрона для лечения тошноты и рвоты беременных [135,143,149]. Ондансетрон может привести к QT пролонгации, особенно у больных с сопутствующими условиями сердца, таких как врожденный синдром удлиненного QT, пациентам с гипокалиемии или гипомагниемии, а также тех, кто принимал другие лекарства, которые приводят к продлению QT. В таких случаях рекомендуется мониторинг ЭКГ у этих больных.
...Подобные документы
Статистический анализ стоматологических заболеваний у беременных женщин. Основные задачи профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных. Рассмотрение комплекса общих профилактических мероприятий. Содержание стоматологического просвещения.
презентация [1,3 M], добавлен 28.02.2018Классификация токсикозов беременных, их этиология и патогенез. Степени тяжести рвоты, лечение и профилактика ранних гестозов. Классификация, характеристика и степени тяжести поздних гестозов. Клиническая картина нефропатии беременных и её лечение.
презентация [14,8 M], добавлен 18.04.2016Лабораторные показатели в период беременности. Причины рвоты беременных, симптомы и лабораторные данные гипотонической дегидратации. Эклампсия как тяжелейшая форма токсикоза беременных, ее симптомы, этиология, патофизиология, терапевтическое лечение.
реферат [29,8 K], добавлен 17.02.2010Рассмотрение токсикоза как осложнения беременности. Теории возникновения рвоты у беременных. Изучение основных факторов развития болезни. Классификация, дифференциальный диагноз и методы профилактики. Гестозы и показания к прерыванию беременности.
презентация [522,2 K], добавлен 26.03.2014Материнское отношение у беременных женщин. Проблема отношения к материнству у современных женщин. Сравнительный анализ родительского отношения беременных женщин на первом, втором и третьем триместре. Реализация материнско-детского взаимодействия.
реферат [894,5 K], добавлен 19.04.2011Особенности ранних и поздних гестозов. Три степени рвоты беременных. Факторы риска развития ранних токсикозов у беременных. Профилактика токсикозов при беременности. Мероприятия и процедуры, которые облегчат состояние беременной при раннем токсикозе.
реферат [9,1 K], добавлен 10.11.2010Понятие диспансеризации, как метода медицинского обслуживания. Принципы диспансеризации беременных. Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Преемственность в деятельности женской консультации. Обследование. Анамнез. Лабораторные исследования.
презентация [1,1 M], добавлен 09.11.2016Осложненное течение беременности при патологии почек. Комплекс лабораторно-диагностических методов исследования беременных. Этиология инфекций мочевых путей. Принципы антибактериальной терапии. Риск применения лекарственных средств при беременности.твенны
презентация [74,8 K], добавлен 24.09.2015Причины возникновения тревожности у беременных, ее влияние на эмоциональное состояние женщин. Исследование по выявлению особенностей личностной и ситуативной тревожности в период беременности. Анализ взаимосвязи уровня тревожности с будущим материнством.
курсовая работа [270,9 K], добавлен 20.03.2013Изучение этиологии, разновидностей, клинических проявлений и способов лечения анемий у беременных женщин. Особенности железодефицитной, апластической, мегалобластной и гемолитической анемии. Постановка дифференциального диагноза. Методы профилактики.
презентация [185,1 K], добавлен 10.03.2012Артериальная гипертензия как стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше. Предпосылки и факторы ее развития у беременных женщин, специфика этиологии и патогенеза. Оценка негативных последствий для жизни и здоровья матери и плода.
презентация [1,2 M], добавлен 20.10.2015Гломерулонефрит: понятие и клиническая картина, распространенность и формы протекания у беременных. Оценка опасности для матери и плода, прогноз на благополучное вынашивание и влияющие на него факторы. Современные подходы к диагностике и лечению.
презентация [5,4 M], добавлен 29.09.2022Характеристика физиологических изменений в организме у беременных. Особенности течения беременности в III триместре. Исследование адаптационных реакций и вариабельности ритма сердца у беременных. Психологическая и физическая подготовка беременных к родам.
дипломная работа [151,9 K], добавлен 21.07.2011Общая характеристика и особенности проявления основных аллергических проявлений у беременных. Специфическая иммунотерапия аллергенами во время беременности. Протекание бронхиальной астмы, ринита, крапивницы и ангионевротического отёка у беременных.
контрольная работа [24,7 K], добавлен 26.01.2011Течение беременности у курящих женщин. Влияние табакокурения на плод и новорожденного. Роль медсестры в профилактике курения среди беременных женщин. Анализ индивидуальных карт беременных, анкетирование рожениц в станице Павловской Краснодарского края.
дипломная работа [1,0 M], добавлен 18.05.2016Факторы, предрасполагающие к возникновению токсикозов беременных. Ранние, поздние и редко встречающиеся формы. Клинические формы позднего токсикоза беременных. Уход за больными, обязанности медицинской сестры. Кровотечения в первой половине беременности.
реферат [22,1 K], добавлен 17.05.2010Основные цели и задачи физиопсихопрофилактической подготовки беременных женщин. Противопоказания для занятий беременной женщины физическими упражнениями. Обучение физическим приемам, способствующим правильному течению родов и снижению болевых ощущений.
презентация [782,3 K], добавлен 07.04.2016Главные рекомендации для беременной женщины в области питания, его особенности в зависимости от срока гестации. Влияние дефицита некоторых пищевых веществ в рационе беременных женщин на развитие плода и ребенка. Факторы риска развития гипогалактии.
презентация [3,1 M], добавлен 09.12.2016Влияние дефицита некоторых пищевых веществ в рационе беременных женщин на развитие плода. Питьевой режим кормящей женщины. Факторы риска развития гипогалактии. Определение суточной потребности в молоке. Тактические решения при лактационном кризе.
презентация [3,4 M], добавлен 19.10.2013Влияние дефицита некоторых пищевых веществ в рационе беременных женщин на развитие плода и ребенка. Соотношение продуктов в рационе. Питьевой режим кормящей мамы. Причины и факторы риска развития гипогалактии. Определение суточной потребности в молоке.
презентация [3,4 M], добавлен 15.12.2015
