Новый подход к лечению синдрома тошноты и рвоты беременных

Имеет значение функциональная недостаточность рецепторного аппарата матки вследствие перенесенных абортов, воспалительных заболеваний половых органов, инфантилизма, что обуславливает патологическую импульсацию в ЦНС со стороны плодного яйца.

Исследователи сообщают о случаях рвоты беременных с выраженными нарушениями содержания витаминов и метаболическими осложнениями, такими как энцефалопатия. Вернике, спазм церебральных артерий, коагулопатия и периферическая нейропатия. Дегидратация, метаболические и электролитные нарушения являются относительно частым осложнением у пациенток с рвотой беременных [3, 35, 53, 118].

По данным литературы, беременность, сопровождавшаяся тяжелым¹ течением рвоты беременных, в дальнейшем осложняется невынашиванием, преждевременными родами, гипоксией плода, плацентарной недостаточностью, рождением детей с малой массой, тела или детей с аномалиями развития, а течение родов - аномалиями родовой деятельности, кровотечением [36, 107, 131].

Сложность патогенеза и гетерогенность клинических проявлений патологии, естественно, определяют многокомпонентность и разнонаправленность используемых в настоящее время принципов комплексной терапии. Многие вопросы терапии тошноты и рвоты не решены. Арсенал применяемых методов достаточно широк: от лазерной рефлексотерапии до подсадки консервированной плаценты [5, 33, 38]. Тем не менее, при тяжелом течение заболевания и отсутствие эффекта от длительной медикаментозной терапии иногда приходится прерывать беременность.

Неукротимая рвота беременных - самая тяжелая форма тошноты и рвоты беременности, которая осложняет приблизительно одну из каждых 200 беременностей [56]. Обычно, определяются: постоянная рвота первого триместра, которая приводит к потере в весе сверх 5% предгравидарной массы тела, а также кетонурия, не связанная с другими причинами.

Вовлечение печени в патологический процесс с умеренным повышением трансаминаз, выявляется почти у 50 % пациенток, которым требуется госпитализация в стационар, по причине рвоты беременных [19].

В одном исследовании, чрезмерная рвота, явилась причиной 32 % изменений тестов печени среди беременных женщин всех гестационных сроков и 94 % расстройств этих тестов, выявленных у беременных женщин в течение первого триместра беременности [33].

Среди ранних токсикозов, по различным оценкам, рвоту переживают от 70 до 85% беременных женщин. Однако, несмотря на столь широкую распространенность данной патологии, на сегодняшний день нет единого мнения о причинах и механизмах развития тошноты и рвоты, а также не выработаны единые подходы к лечению данной патологии.

Комплекс современных мероприятий включает воздействие на ЦНС, коррекцию содержания белка, жидкости, электролитного баланса, КЩС, улучшение реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции. Однако нельзя забывать о возможных тератогенных свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов, по данным зарубежных исследователей отмечается некоторое повышение частоты врожденных уродств плода у женщин, применявших указанные препараты [50, 74, 98].

Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики и прогнозирования исходам рвоты беременных, а также, о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии, что и определило цель и задачу нашей работы.

Последние годы в терапию средней и тяжелой формой рвоты беременных зарубежные исследователи предлагают включить антагониста серотониновых рецепторов - осетрона [69,84,102], а также гепатопротектора- эссенциале Н [42, 67, 108].

Материалом нашего исследования явились 80 беременных со средней и тяжелой формой тошноты и рвоты беременных, средний возраст которых составил 26,3±2,6 лет, со сроками беременности 5-19 недель и проявлениями, рвоты беременных с средней и тяжелой формой тошноты и рвоты, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности в ГКБ №4 имени И.И.Эргашева и №4 родильном доме за период с 2011 по 2013 г.

В дальнейшем беременные наблюдались в женской консультации по стандартам антинатального ухода, изучались особенности течение беременности, родов и перинатального исхода.

Критерием отбора в группы явились жалобы на рвоту с 5 до 10 раз и более в сутки, снижение массы тела с 3 до 5 кг и более за 1-2 недели, ацетонурия у женщин при беременности от 5 до 19 недель.

Все беременные были разделены на две группы по 40 человек каждая. В основную группу вошли 40 (50,0%) беременные, в комплексную терапию которых наряду с общепринятыми методами лечения было включено применение осетрона. В группу сравнения были включены 40 (50,0%) пациенток получавших комплексную терапию (дезинтоксикационная, десенсибилирующая терапия, солевые растворы, гепатопротекторы, противорвотные препараты). В каждые группы вошли женщины со средним и тяжелым течением рвоты беременных.

Срок беременности, при котором применяли внутривенный осетрон и эссенциале Н, колебался от 5 до 19 недель, в среднем составил 11,6±0,8 недели. Все беременные удовлетворительно перенесли препарат на свое состояние. Осложнений при применении осетрона или вскоре после него не отмечено. Преждевременного прерывания беременности отмечено в одном случае, из - за цитомегаловируса развилась неразвивающаяся беременность и прервана путем операции искусственного аборта. Осетрон применялся по 4мг 1-2 раза в сутки внутривенно капельно с раствором NaCL 0,9%-500 мл со скоростью 30 капель в минуту. Эссенциале Н по 5 мл 1 раз в сутки внутривенно в сутки. Комплексную терапию продолжали в среднем 9-12 дней в основной группе, до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела, где отмечено прекращение рвоты в среднем на 3 - 6 день пребывания в стационаре.

Клиническое обследование пациенток начали со сбора анамнестических данных (условие труда и быта, перенесенные заболевания, ИМТ, гинекологический и акушерский анамнез). Тщательно изучали характер репродуктивной функции, течение и исход предыдущих беременностей. Выясняли особенности течения данной беременности, устанавливали срок беременности, наличие или отсутствие угрозы прерывания, экстрагенитальной патологии.

Наряду с общепринятыми методами обследования (ОАК, БАК, ОАМ, коагулограмма,) в работе использованы: бактериоскопические исследование отделяемого из «C», «U» и «V», УЗИ органов малого таза.

Установлено, что все обследованные беременные находились в возрасте от 17 до 38 лет, средний возраст которых их составил 26,3±2,6 лет. 13 (16,3%) обследованных находились в возрасте до 20 лет, 26 (32,5%) женщин - от 21 до 25 лет, 32 (40,0%) - в возрасте до 26-30 и свыше 31 года - 9 (11,2%) пациенток. Анализ возрастного состава показал, что тошнота и рвота чаще осложняет беременность в возрасте от 20 до 29 лет, то есть наиболее активный репродуктивный период жизни женщины.

Проведен сравнительный анализ экстрагенитальных заболеваний в анамнезе обследованных беременных. Обращает на себя внимание высокая частота хронических экстрагенитальных заболеваний, имеющих в основном воспалительный генез. Выявлено, что 59 (73,8%) женщин перенесли инфекционные заболевания, 18(22,5%) пациенток - заболевания органов дыхания, 63 (78,7%) пациенток - заболевания желудочно-кишечного тракта, 51(63,8%) пациенток - заболевания органов мочевыделения, 39 (48,7%) пациенток - заболевания щитовидной железы. Полученные данные свидетельствует, что тошнота и рвота чаще возникает на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии, особенно заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наши данные согласуется с мнениями других авторов [19, 32, 44]. К факторам риска также следует отнести воспалительные заболевания матки и придатков (44,5%) и заболевания органов мочевыделения (63,8%), что в целом согласуется с данными других авторов [49, 63].

Необходимо обратить внимание на высокую частоту хронических экстрагенитальных заболеваний, имеющих в основном воспалительный генез, частоту абортов (38,7%), самопроизвольных выкидышей (15,0%) в анамнезе у обследованных пациенток, также свидетельствуют о неблагоприятном преморбидном фоне практически у всех больных, которые рассматривают как основные факторы для развития тошноты и рвоты [44, 60, 83].

Анализ генеративной функции обследованных женщин показал, что большинство из них явились повторнородящими. В анамнезе у повторнобеременных первородящих имели место 1-2 искусственных аборта. Следует отметить, что в основной группе у 2 (5,0%), а в контрольной - у 3 (7,5%) женщин имело место прерывания беременности в связи с тяжелым течение тошноты и рвоты, а также отсутствием эффекта от проводимого лечения.

Срок беременности, при котором женщины обратились в стационар, колебался от 5 до 19 недель и в среднем составил в основной группе 10,6±0,8 недель, а контрольной - 10,8±0,9 недель.

Наиболее характерным из предъявляемых беременными жалоб были: тошнота (100%), рвота (92,5-95,0%), снижение аппетита (85,0-87,5%). Рвота не всегда было связана с приемом пищи. Частота рвота, со слов женщин, варьировалась от 5 до 15 и более в сутки. Были указания на слабость (75-82,5%), головокружение (62,5-70%), изменение вкусовых и обонятельных ощущений (35-42,5%), нарушение сна (12,5-15%), слюнотечение (27,5-32,5%), запоры (30-37,5%).

Анализ динамики массы тела показал, что у 35 (87,5%) пациенток основной и у 38 (95,0%) - группы сравнения наблюдалось снижение массы тела, несмотря на прогрессирование беременности. При этом потеря массы тела за время беременности колебалась от 2 до 11 кг и в среднем составила 5,2±0,8 кг в основной и 5,4±0,9 кг в группе сравнения.

Артериальная гипотония зарегистрирована у 19 (47,5%) пациенток основной группы и у 16 (40,0%) - группы сравнения. Тахикардия выявлена у 18 (45,0%) пациенток основной и у 20 (50%) группы сравнения.

Запах ацетона отмечался у 7 (17,5%) беременных основной группы и у 9 (22,5%) группы сравнения.

Обращает на себя внимание сухость кожных покровов у 12 (30,0%) женщин основной и у 10 (25,0%) пациенток соответственно.

Помимо явлений тошноты и рвоты, данная беременность у некоторых обследованных женщин осложнилась начавшимся выкидышем и неразвивающейся беременностью. Частота этих осложнений в основной группе, где в комплексе лечебных мероприятий применяли осетрон и эссенциале Н, отмечалась у 1(2,5%) обследованной, в группе сравнения у 5 (12,5%) женщин.

Следовательно, синдром тошноты и рвоты беременных чаще возникает у повторнобеременных женщин с перенесших заболевания желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания матки и придатков. Завершая клиническую характеристику обследованных групп беременных, следует отметить, что они однородны по своему составу. Это позволяет провести между ними сравнительный анализ.

Рассмотрим субъективные жалобы и объективное состояние обследованных женщин в процессе лечения. После завершения курса лечения тошнота сохранилась у 9 беременных основной и у 14 женщин группы сравнения. Рвота снизилась с 92,5% до 8,1% в основной и с 95,0% до 26,0% в группе сравнения.

Снижение аппетита отмечали 11 (27,5%) женщин основной (до лечения 85,0%) и 18 (45,0%) женщин в группы сравнения (до лечения-87,5%).

Слабость сохранилась у 8 (20,0%) женщин основной (до лечения 75,0%) и 12 (30,0%) беременных группы сравнения (до лечения 82,5%).

Головокружение продолжало беспокоить 5 (12,5 %) женщин, которым в комплексе лечения применяли осетрон и эссенциале Н (70,0% до лечения) и 7 (17,5%) - группы сравнения (62,5% до лечения).

На изменение вкусовых и обонятельных ощущений после лечения жаловались 2 (5%) пациенток основной (42,5% до лечения) и 3 (7,5%) - в группе сравнения (35,0% до лечения).

Сон оставался нарушенным у 2 (5%) женщины основной (до лечения-15,0%) и у 2 (5%) - группы сравнения (до лечения- 12,5%).

Слюнотечение прекратилось у 13 (32,5%) женщин, которым применяли осетрон и эссенциале Н, продолжалось у 4 (10%) в группе сравнения (до лечения -27,5%).

Запоры сохранились у 4(10%) женщины основной (до лечения-30,0%) и у 5 (12,5%) - группы сравнения (до лечения- 37,5%).

Анализ динамики массы тела показал, что в обеих групп прекратилось снижение массы тела, при этом большинства из них наметилась тенденция к увеличению массы тело, особенно в основной группе.

Таким образом, у всех 40 беременных основной группы, которым в комплексе лечебных мероприятий применялся осетрон и эссенциале Н, отмечена значительная положительная динамика клинической картины заболевания, заключавшаяся как в уменьшение жалоб, так и в улучшении данных объективного обследования. У 1 (2,5%) беременных основной и у 5 (6,3%) беременных группы сравнения, не смотря на проводимую терапию, у них развился самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность, поэтому беременность прервана путем операции искусственного аборта.

Было изучено влияние проведенного беременным лечения на состояние некоторых показателей крови. Клинико-лабораторное обследование пациенток с рвотой беременных на фоне вышеуказанной терапии было проведено у обеих групп при поступление беременной в стационар и по завершении лечения. Установлено, что достоверных различий в исходных данных показателей периферической крови в обследованных группах нет, что позволяет провести анализ изменения показателей после курса лечения. Обращает на себя внимание, что исходно имело место повышение содержания гематокрита у женщин в обеих группах.

При сравнении уровней гемоглобина и количества эритроцитов после лечения у женщин сравниваемых групп выявлено, что эти показатели незначительно изменяются. В тоже время уровень гематокрита в основной группе после лечения достоверно снизился с 41,4±0,8 г/л до 37,3±0,9 г/л (р < 0,05), в группе сравнения недостоверное снижение гематокрита с 41,1±0,7 г/л до 39,5±0,9 г/л.

Уровень содержания лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов у наблюдаемых женщин в процессе лечения изменились незначительно. В группе беременных, которым в комплексе лечения применяли осетрон и эссенциале Н, содержание лейкоцитов составило до лечения 8,3±0,9х 10⁹/л, после - 7,2±0,6 х 10⁹/л (р < 0,05), в группе сравнения до лечения 8,1±0,4х 10⁹/л, после проведенной терапии 7,6±0,5х 10⁹/л (р < 0,05).

СОЭ в основной группе снизилась с 21,3±4,3 мм/ч до 15,8±3,4 мм/ч (р < 0,01), в контрольной - с 22,0±4,2мм/ч до 17,9±2,1мм/ч (р < 0,05).

При исследовании содержания доли лимфоцитов в общей популяции лейкоцитов выяснено, что в первой группе выявлено недостоверное повышение их количества (с 22,4±1,7% до 26,0±1,3% ) после комплексного применения осетрона и эссенциале Н, в группе сравнения повышение более существенно, но также статистически недостоверно (с 23,5±1,4% до 28,6±2,3%). Данные изменения содержания лимфоцитов являются благоприятными и свидетельствуют об активизации процессов иммуногенеза.

Вышеперечисленные изменения картины периферической крови можно объяснить гемоконцентрацией у беременных с тошнотой и рвотой. После лечения, включающего инфузионную терапию и особенно после применения осетрона и эссенциале Н, произошла гемодилюция, что и проявилось нормализацией показателя гематокрита.

Проведение биохимического анализа крови позволяет получить представление о белковом, липидном, углеводном, водно-электролитном обмене, кислотности среды, содержание микроэлементов и витаминов. Одни показатели характеризуют состояние организма в целом, другие - функции отдельных органов и систем (например, органоспецифические ферменты).

Во время наблюдения за беременной обычно определяют только показатели, отражающие белковый, углеводный обмен, функции печени, почек, метаболизм желез, электролитного баланса.

Концентрация белков и белковых фракций зависит в основном от соотношения между скоростью синтеза и выведения из организма. Синтез белков плазмы крови осуществляется преимущественно в клетках печени и ретикулоэндотелиальной системы. Многочисленные физиологические функции белков определяют важность изучения этого показателя. У беременных в связи с возможными потерями белка с мочой из-за развития гестационных осложнений необходимо определять общий белок и его фракции. Исходные данные в группах достоверно не различались. Повышение уровня общего белка плазмы с 60,2±1,7 г/л до 67,2±1,7 г/л отмечено в основной группе, где применяли осетрон и эссенциале Н, а в группе сравнения наблюдалось недостоверное повышение уровня общего белка с 59,1±1,8 г/л до 64,2±1,2 г\л.

Мочевина - конечный продукт метаболизма белков в организме, её выведение происходит посредством клубочковой фильтрации и тубулярной секреции. Понижение концентрации мочевины в плазме крови особого диагностического значения не имеет, повышенная (азотемия) - в большинстве случаев свидетельствует о нарушение выделительной функции почек. Концентрация креатинина в сыворотке крови зависит от его образования и выведения путем клубочковой фильтрации. В отличие от мочевины он не реабсорбируется в почках, в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, поэтому в большой мере отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функции почек. Уменьшение содержания креатинина в сыворотке крови диагностического значения не имеет.

Интересная динамика уровней таких метаболитов, как билирубин, АЛТ и АСТ, мочевина и креатинина. Установлено, что после лечения снижение билирубина отмечено в обеих группах. Однако достоверно нормализация содержания билирубина наблюдалась у беременных основной группы (с 19,4±0,9 мкмоль/л до 13,2±0,6 мкмоль/л, р < 0,01). В группе сравнения снижение не достоверно (с 18,1±0,8 мкмоль/л до 16,9±0,9 мкмоль/л).

После лечения снижение содержания креатинина (исходно показатели на верхней границе нормы) отмечено в обеих группах, однако в большой степени нормализация содержания креатинина произошла у беременных основной группы (с 77,8±2,9 мкмоль/л до 57,6±2,8 мкмоль/л, р < 0,01). В группе сравнения, где проводилась традиционная терапия, снижение не достоверно (с 76,9±2,8 мкмоль/л до 73,2±2,6 мкмоль/л).

Аналогичное снижение содержания мочевины после лечения отмечено в обеих группах, однако, в большой степени выражено у беременных основной группы, которым в комплексе лечения применялся осетрон, (с 4,33±0,24 мкмоль/л до 2,91±0,19 мкмоль/л, р < 0,01) по сравнению с контрольной группой (с 4,21±0,36 мкмоль/л до 3,87±0,22 мкмоль/л).

У пациенток обеих групп развивался поражение гепатоцитов, об этом свидетельствовало значительное повышение содержания в сыворотке крови индикаторных ферментов повреждения тканей - ACT и AЛT. После лечения достоверное снижение АЛТ (с 0,71±0,71 мкмоль/л до 0,31+0,34 мкмоль/л, р < 0,05) и АСТ (с 0,48±0,42 мкмоль/л до 0,26+0,22 мкмоль/л, р < 0,05) наблюдалась у беременных основной группы, в группе сравнения отмечается не достоверное снижение АЛТ (с 0,72±0,1 мкмоль/л до 0,63+0,43 мкмоль/л) и АСТ (с 0,47±0,2 мкмоль/л до 0,42+0,25 мкмоль/л).

Из неорганических соединений наибольшее значение имеют концентрации кислорода и углекислого газа, ионов солей, группы макро- и микроэлементов. Показатели водно-электролитного обмена отражают картину кислотно-щелочного баланса в организме и состояние системы кровообращения в целом. Вода является самым распространенным веществом организма. На ее долю приходится в среднем 60% массы тела человека. Все биохимические реакции протекают в водных растворах внутри клеток или во внеклеточном пространстве. Все неорганические вещества присутствуют в растворах в виде ионов.

Представляло интерес состояние электролитного баланса у беременных. Установлено, что исходно в обследованных группах отмечалось достаточно низкое содержание электролитов: уровни калия, натрия и хлора находились на нижней границе нормы. После лечения уровень калия в основной группе повысился с 3,72±0,14 ммоль/л до 4,37±0,14 ммоль/л (р < 0,05), в контрольной - с 3,61±0,19 ммоль/л до 4,14±0,16 ммоль/л (р < 0,05).

Повышение уровня натрия в основной группе также существенно - с 137,3±3,4 ммоль/л до 147,1±2,8 ммоль/л (р < 0,05), в контрольной не достоверное повышение: с 135,6±3,8 ммоль/л до 137,0±2,8 ммоль/л (р < 0,05).

Уровень хлора после лечения в основной группе повысился с 96,3±3,4 ммоль/л до 100,1±2,6 ммоль/л (р < 0,05), в контрольной - с 95,8±2,5 ммоль/л до 98,9±2,2 ммоль/л.

Можно предположить, что достаточно высокое содержание билирубина, креатинина, мочевины, ACT и AЛT у женщин до лечения связано с задержкой метаболизма токсических веществ вследствие микроциркуляторных нарушений в печеночной и почечной паренхиме. Снижение уровня электролитов было связано с их потерей вследствие многократной рвоты.

Проведенное лечение позволило купировать указанные нарушения, нормализовать метаболизм внутренних органов, в первую очередь печени и почек (снижение уровня билирубина, креатинина, мочевины, ACT и AЛT), нормализовать водно-электролитный баланс (повышение уровней калия, натрия, хлора) и создать благоприятные условия для прогрессирования беременности, роста и развития плода.

Нами были изучены функциональное состояние системы гемостаза, путем определения ряда общепринятых интегративных показателей коагуляционного потенциала крови: времени свертывания цельной крови, протромбинового индекса, а также содержания в крови фибриногена. Полученные результаты свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции у женщин. После лечения снижение ПТИ отмечено в обеих группах, однако в большой степени нормализация ПТИ произошла у беременных основной группы с 104±3,1% до 96±2,1% (р < 0,05), а в группе сравнения с 105±4,5% до 98±3,3%.

Время свертывания крови у наблюдаемых женщин в процессе лечения изменились незначительно. В группе беременных, где применяли осетрон снизился с 5,11± 0,51мин до 4,2± 0,2мин (р < 0,05), в группе сравнения до лечения 5,09+0,31мин, после проведенной терапии 4,2± 0,30мин (р < 0,05).

Установлено, что после лечения снижение фибриногена отмечено в обеих групп. Однако достоверно нормализация содержания фибриногена наблюдалась у беременных основной группы (с 5,2±0,21 г/л до 4,4±0,25 г/л, р < 0,05), в группе сравнения эти показатели не достоверны (с 5,3 ±0,27 г/л до 4,76±0,23 г/л).

Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8 %.

Нами проведено микробиологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала у обследованных беременных. В результате бактериоскопического исследования влагалищного отделяемого обнаружено, что у обследованных беременных определялось повышенное количество лейкоцитов (18-26). Грамположительные и грамотрицательные палочки выявлены у 8 (20,0%) пациенток основной и у 10 (25,0%) группы сравнения, кокковая флора у 7 (17,5%) и у 6 (15,0%), «ключевые клетки» - у 4 (10,0%) и у 5 (12,5%) соответственно.

Нами были изучены данные анализов мочи до и после лечения у обследованных беременных. Прежде всего, обращали внимание на выраженность ацетонурии.

Резко положительная реакция на ацетон до лечения отмечена у 12 (30,0%) беременных основной и у 13 (32,5%) - группы сравнения, после лечения не отмечалась у обеих групп. Положительная реакция на ацетон до лечения зафиксирована у 17 (42,5%) пациенток основной и у 15 (37,5%) - группы сравнения, после лечения сохранился у 3 (7,5%) женщин группы сравнения. Слабо положительная реакция до лечения отмечена у 11 (27,5%) больных основной и у 12 (30,0%) - группы сравнения, после лечения их число уменьшилась до 7,5% и 12,5% соответственно.

Интенсивная ацетонурия, имевшая место у большинства обследованных беременных, свидетельствовала об усиленном катаболизме липидов с образованием избыточного количества их окисления. Проведенное лечение позволило купировать явления кетоацидоза (отрицательная и слабо положительная реакция) у всех пациенток основной и у 37 (92,5%) группы сравнения.

Кроме того, определяли степень проитеинурии и цилиндрурии в моче обследованных беременных. В основной группе протеинурия отмечена до лечения у 14 (35,5%) пациенток, после - у 2 (5,0%), в группе сравнения до лечения - у 10 (25,0%) женщин, после лечения - у 4 (10,0%). Гиалиновые цилиндры обнаружены в основной группе до лечения у 6 (15,0%) беременной, после лечения - у 1 (2,5%), в группе сравнения до лечения - у 4 (10,0%) женщин, после лечения - у 3 (7,5%) обследованной.

Исследования мочи позволило подтвердить клинические данные о положительном влиянии проведенного комплексного лечения с использованием осетрона на метаболические процессы у беременных по сравнению с традиционной терапией: интенсивная ацетонурия купирована у всех беременных на фоне осетрона и эссенциале Н, и у 92,5% после общепринятой терапии.

Анализ течения беременности во II и III триместрах показал, что наиболее частыми осложнениями были: гестационная анемия у 12 (30,0%) обследованных женщин основной и у 11 (27,5%) группы сравнения, у 7 (17,5%) пациенток основной группы, которым использовали осетрон и эссенциале Н, и у 10 (25,0%) женщин группы сравнения были угрозы прерывания беременности, у 3 (7,5%) основной и у 6 (15,0%) группы сравнения наблюдалась преэклампсия (легкой степени у беременных с ожирением), в 4 (10,0%) наблюдениях основной и в 3 (7,5%) - группы сравнения выявлено многоводие, в 3 (7,5%) и в 2 (5,0%) случаях соответственно маловодие.

По поводу угрозы прерывания беременности 5 (12,5%) женщинам основной и 7 (17,5%) группы сравнения потребовалась стационарное лечение, направленное на пролонгирование беременности.

Анализ методов родоразрешения показал, что роды через естественные родовые пути произошли в основной группе у 35 (87,5%) женщин, в группе сравнения у 28 (70,0%) беременной, произведено соответственно у 4 (10,0%) и у 7 (17,5%) операция кесарево сечения. Преждевременные роды произошли у 5 (12,5%) беременных основной и у 6 (15,0%)-группы сравнения.

Кровопотеря при родах через естественные родовые пути составило в среднем 226±15 мл и колебалась от 130 мл до 300 мл в основной и в среднем 237±21 мл с колебаниями от 210 мл до 350мл в группе сравнения (р>0,05).

Анализ произведенных операций кесарева сечения показал, что кровопотеря в среднем составила 526±23 мл в основной группе, а в группе сравнения - 565±37 мл.

В основной группе у 34 (87,2%%) новорожденных оценка по шкале Апгар при рождении и на пятой минуте жизни составила в среднем 7,2±1,6 и 8,3±1,6 балла; в асфиксии легкой степени (6-7 баллов) - у 5 (12,8%) детей. Средняя масса массы тела новорожденных составила в среднем 3314±118 г, рост 52,4±2,1 см.

В контрольной группе оценка по шкале Апгар при рождении и на пятой минуте жизни составила в среднем 7,1±1,3 и 8,1±1,5 балла у 27 (77,1%) новорожденных; в асфиксии легкой степени (6-7 баллов) - у 4 (11,4%), при средней степени (4-5 баллов) - у 3 (8,6%) детей, тяжелая асфиксия - у 1(2,9%). Средняя масса массы тела новорожденных составила в среднем 3152±105 г, рост 51,1±2,1см.

Следовательно, достоверных различий в состояние новорожденных у женщин обследованных групп не выявлено, но процент детей, рожденных в состоянии асфиксии в группе сравнения выше, чем в основной.

Послеродовые койка-дни в основной группе составили 4,1±1,2, в группе сравнения 5,3±1,6.

Выводы

1. Ранний токсикоз беременных характеризовался развитием симптома тошноты в 100%, рвоты в 93,8 %, снижением аппетита (86,3%), общей слабостью (78,7%), головокружением (66,2%), ацетонурией (положительная и резко положительная реакции - 72,5%).

2. Для беременных с тошнотой и рвотой характерны нарушения коагуляционного патенциала крови (ПТИ, ВСК, фибриноген), а также липидного обмена (повышение холестерина), относительно нормативных значений, незначительное повышение печеночных тестов (АЛТ, АСТ).

3. Рекомендуемая терапии с дополнением осетрона и эссенциале Н способствует более быстрому и значимому регрессу симптоматики тошноты и рвоты и обусловливает значительное ускорение ремиссии относительно пациенток с традиционным лечением.

4. Клиническая эффективность рекомендуемого лечения выразилась в снижение репродуктивных потерь, уменьшая частоту самопроизвольных абортов 1,6 раз, развития анемии 1,7 раз, преждевременных родов в 2,4 раза, преэклампсии в 2,2 раза, рецидивов данной патологии, а также в улучшение перинатальных результатов и сокращения пребывания беременных в стационаре до 6,5±0,1 койко-дня против 8,5±0,2 койко-дня при общепринятом лечении.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для оценки тяжести тошноты и рвоты следует использовать бальную шкалу Koren G. еt al. (2002), а также проводить биохимический и биофизический скрининг: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ органов малого таза и гепатобилиарной системы,

2. Для повышения эффективности лечения беременных с среднетяжёлой и тяжелой формами тошноты и рвоты беременных показано включение в комплекс лечебных мероприятий осетрон и гепатопротектора эссенциале Н.

3.При тошноте и рвоте средней тяжести осетрон назначается по 4мг в сутки единожды, при тяжелой рвоте - по 4 мг дважды в сутки в виде капельной инфузии в течение 5 дней.

При среднетяжёлой и тяжёлой степени тошноты и рвоты рекомендуется применять высокоэффективный гепатопротектор эссенциале Н по 5 мл в\в 1 раз в сутки.

Список принятых сокращений

AЛT - аланин-аминотрансфераза

ACT - аспартат-аминотрансфераза

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

СОРП - синдром ограничения роста плода

РБ - рвота беременных

ТТГ - тиреотропный гормон

СТГ - соматотропный гормон

ХГЧ - хориальный гонадотропин человека

Е ₂ - эстрадиол

Ез-эстриол

АКТГ- адренокортикотропный гормон

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ЦНС- центральная нервная система

IL-1 - интерлейкин 1

IL-4 - интерлейкин 4

IL-6 - интерлейкин 6

IgA, IgM, IgG - иммуноглобулины классов А, М, G

Литература

1. Агаджанов, М.И. Применение б-токоферола в комплексной терапии, рвоты беременных / М.И. Агаджанов; К.Г.Кутоян, В.С.Григорян // Журнал эксп. и клин, медицины. - 2001. - Т. 27. - № 6.,- С. 568 - 571.

2. Айламазян А.П. Акушерство/А.П:Айламазян-СПб.: Спец. Лит, 2000. -183с.

3. Абубакирова А.М., Федорова Т.А., Фотеева Т.С и др. Применение медицинского озона в клинике акушерство и гинекологии // Акуш. и гин.- 2002.-№1.- С. 54-54.

4. Айламазян Э.К. Акушерство:Учеб. пособие для студентов вузов Л.2004.-250с.

5. Андикян В.М., Волущик И,Н. Озонотерапия в акушерстве // Проблемы беременности.-2001.-№3.-С. 73-75.

6. Бенедиктов И.И., Колпаков Л.Ф., Цуцор В.Б. Лечение рвоты беременных // Акуш. и гин.-2006.-№5-С. 59-61.

7. Быстрицкая Т.С.. Волкова Н.Н. Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена при нормальной и осложненной гестозами беременности // Акуш. и гин.-2001.-№4.-С. 20-22.

8. Говорухина Е.М., Иванов И.П. Принципы патогенетического лечения рвоты беременных // Вопр.охр.матер.-2005.-№5. -С.47-51

9. Городничева Ж.А. Особенности течения беременности у женщин с антифосфолипидными антителами при гестозе/Ж.А. Городничсва, Н.В.Пономарева, Л.Е. Мурашко // Акушерство и гинекология. - 2002. - №5.-С. 35-38:

10. Грицак Е.В. Системные метаболические расстройства при рвоте беременных и обоснование принципов их коррекции: дис. ... канд. мед. наук/ Е.В. Грицак М., 2011.-161с

11. Дубская Н.М. Ранний токсикоз беременных: возможности терапии // Лечащий врач.-2007.-№4.-С47-48.

12. Дьякова, Е.П. Клинико-иммунологические аспекты рвоты беременных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/Е.П.Дьякова-М., 2003. - 40 с.

13.Жданова В.А., Замазова В.И. Инъекционная терапия активированным кислородом (опыт практического применения) // русское издание.-2004.-№1.-С.78-84.

14. Кандаурова,З.Р., И.И.Баранов, Т.С.Фотеева. Принципы инфузионной терации при ранних токсикозах беременных // Материалы семинара: Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонаталогии. М., 2002. - С. 56 - 60.

15. Каримова И.Ш. Оптимизация течения и исходов гестации, осложненной рвотой беременных: Автореф.дис. ... канд. мед, наук / И.Ш. Каримова. - Ташкент, 2008. -- 30 с.

16. Каюмова Ш.П. Клинико-иммунологическая характеристика рвоты беременных: Автореф.дис. ... канд. мед, наук.-М., 2002.-26.

17.Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии (руков. для практ. врачей) // М., 2005.-186с.

18. ЛинниковВ.И: Применение плазмафереза в комплексном лечении гестозов с патологическим уровнем антифосфолипидных антител / В.И.Линников, М.Ю.Голубенко, Н.Н.Бондаренко// Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 144 - 145.

19. Ляличкина H.A. Патогенетические аспекты фототерапии раннего гестоза - рвоты беременных: Автореф. дисс. ... канд. мед, наук / H.A. Ляличкина. - Саранск, 2001. -- 30 с.

20. Миров И.М. Рвота беременных: методические рекомендации / И.М.Миров, В.М.Уткин, Б.П.Чалых - Рязань: Изд-во РМЦ, 2005. - 40 с.

21. Несват Л.М. Природные физические лечебные факторы курортов Кубани в коррекции нарушений водно-солевого равновесия у женщин с ранним токсикозом беременности: Автореферат дисс. ... канд. мед, наук. - 2008. - 24с

22. Панова И.А., Баженова М.Ю. Посисеева Л.В. Немедикаментозная иммуномодуляция в терапии токсикозов // Росс. Вест. Акуш.- гин.- 2002. Т.2. - №1. С. 48-50.

23. Панова И.А., Сотникова Н.Ю., Крюшкина Н.В. и др. Особенности продукции цитокинов мононуклеарными клетками децыдуальной оболочки плаценты у женщин с токсикозом // АГ-инфо.журн.Росс. ассоц. Акуш.-гин.- 2002.- №3. С. 17-18.

24. Петрунин,Д.Д; Содержание а₂-глобулина зоны беременности, трофобластического б-глобулина и плацентарного а₂-микроглобулина в сыворотке крови при рвоте беременных / ДД.Петрунин, ЛЛВ.Брагина, Н.И.Огольцова // Вопр. охраны материнства и детства.- 2002. №1. С. 58 - 60.

25. Пырегов,A.B. Плазмаферез в реабилитации родильниц с тяжелыми формами; гестоза:Автореф.дис.канд. мед. наук /А.В.Шырегов;М:, 2000.- 26 с.

26. Параксевова С.А. Комплексное лечение раннего токсикоза беременных с применением медицинского озона. дис. канд. мед. наук / С.А. Параскевова - Москва 2011.-116с

27. Рогачевский, О.В. Плазмаферез в комплексной терапии плацентарной недостаточности. Дис.,канд. мед: наук /О.В.Рогачевский. - М., 2000. 111 с.

28. РойтА. Иммунология. Пер: с англ. / А.Ройт, Дж.Бростофф, Д.Мейл. - М.: Мир, 2000. - 582 с.

29.Савельева,P.M. Акушерство/Р.М.Савельева. М.:Медицина, 2000. - 4005с.

30. Савельева,Г.М., Акушерство и гинекология / Г.М.Савельева, Л.Г.Сичинава. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2006. - 652 с.

31. СкоркинаС.М. Влияние раннего токсикоза (рвоты беременных) на систему агрегатного состояния крови: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.М.Скоркина. - М., 2005. - 24 с.

32. Сидельникова В.М. Привычные потери беременности.- М. «Триада-Х», 2005.-304с.

33. Сидирова И.А., Козинец Г.И., Азизова Д.А. Сравнительная характеристика некоторых показателей крови в динамике неосложненной беременности и при токсикозе // Акуш.-гин. - 2001. - №2. - С. 11-14.

34. Солодилова А.А., Базина М.И. Современные аспекты питания беременных //Сб.статей под. Ред.М.В. Одинцовой. Красноярск. 2004.- 84с.

35. СтрижаковА.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Физиология и патология плода. - М. - 2004. - 357с.

36. СтрижаковА.Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Н.Стрижаков,А.И.Давыдов, Л.Д.Белоцерковцева.М.Медицина, 2000.380с.

37. Сулейманова,Н.С. Роль антигенов гистосовместимости при физиологической и патологической беременности / Н.С.Сулейманова, Н.В.Зарецкая, С.А.Тимофеев//Акушерство и гинекология.-2001.№5 С.3-4.

38.Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности // М., Издательство РАМН. - 2003.- 23с.

39.Чайка В.К., Демина Т.Н., Чермных С.В. и др. Экстракорпоральные методы гемокоррекции а акушерстве и гинекологии.// Метод. реком. Донецкий регион. Центр охраны материнства и детства. - 2004. - 28с.

40. Харкевич О.Н. Диагностика, профилактика и_; лечение гестозов / О.Н.Харкевич, И.И.Канус, А.Н.Буянова - Минск, 2001. - 62 с.

41. Шифман E.M. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве / Е.М.Шифман, А.Д.Тинакадзе, В.Л.Вартанов. -- Петрозаводск, 2001. - 48 е..

42. ШиффманФред Дж. Патофизиология крови / Фред Дж. Шиффман. -М.: «Изд-во Бином», 2000. - 244 с.

43. Шмагель,К.В. Иммунитет беременной женщины / К.В.Шмагель, В.А.Черешнев. - М.: Мед. книга, 2003.-245 с.

44. AdamsR.H. Hyperemesis gravidarum. Evidence of hepatic dysfunction / R. H. Adams, J.I.Gordon, B.Combes // Obstet. Gynecol. 1968. Vol. №31. P.659-664.

45. AikinsMurphy P. Alternative therapies for nausea and vomiting of pregnancy / P.Aikins Murphy // Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 91. - №1. - P.149- 155.

46. Amri S.M. Twenty-four hour pH monitoring during pregnancy and at postpartum: a preliminary study / Al S.M.Amri // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2009. - Vol.1 - №102. - P. 127 - 130.

47. Alexander A. Sekretion von HCG durch iononukieare Zellen - eine spezifixe und essentielle Reaktion wahrend der Schwangerschaft / H.Alexander, T.Giese, G.Metzner // Zentralbl. Gynecol. - 2002. - Vol. 114. - №12. - P.592.

48. Alvarez-SanchezA. Does progesterone fluctuation across the menstrual cycle predispose to gastroesophageal reflux? / A.Alvarez-Sanchez, E.Rey, S.R Achem // Am. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 2- № 94. - P. 1468 - 1471.

49. A1-YatamaM. Hormone profile of Kuwaiti women with hyperemesis gravidarum / M.Al-Yatama, M.Diejomaoh, M.Nandakumaran // Arch. Gynecol. Obstet. - 2009. - № 266. - P.218 - 222.

50. Arslan E.O. Thyroid function in hyperemesis gravidarum and correlation with serum leptin levels / E.O.Arslan, L.Cengiz, M.Arslan // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2003. - № 83. - P. 187 - 188.

51. Asker C, Norstedt Wikner B, Kallen B “Ondansetron looks safe in pregnancy, so far ”.N EnglJ Med 2013;368:814-23

52. AsakuraH. Severity of hyperemesis gravidarum correlates with serum levels of reverse T3 / H.Asakura, S.Watanabe // Arch. Gynecol. Obstet. - 2009. - №264. -P.57-62.

53. AsklingJ. Sickness in pregnancy and sex of child / J.Askling, G.Erlandsson, M.Kaijser // Lancet. - 2009. - № 354. - P.2053.

54. BadoA. The stomach is a source of leptin / A.Bado, S.Levasseur, S.Attoub //Nature. - 2008. - №394. - P.790 - 793.

55. BagisT. Endoscopy in hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection / T.Bagis, Y.Gumurdulu, F. Kayaselcuk// J.Gynaecol Obstet. - 2002.-№79.-P. 105- 109.

56. BainbridgeE.T. Gastro-oesophageal reflux in pregnancy. Altered function

. of the barrier to reflux in asymptomatic women during early pregnancy /

E.T.Bainbridge, S.D.Nicholas, J.R.Newton // Scand. J. Gastroenterol. - 2004. - №19. - P.85 - 89.

57. BaronT.H. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy / T.H.Baron, J.E.Richter // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 2009. - №21. - P.777 - 791.

58. BashiriA. Hyperemesis gravidarum: epidemiologic features, complications and outcome / A.Bashiri, L.Neumann, E.Maymon// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2005. - №63. - P.135 - 138.

59. BassoO. Sex ratio and twinning in women with hyperemesis or preeclampsia / O.Basso, J.Olsen // Epidemiology. - 2010. - №12. - P.747 - 749.

60. Ben-JonathanN. Extrapituitary prolactin: distibution functions, and.clinical aspects / N.Ben-Jonathan, J.L.Mershon, D.L.Allen// Endocr. Rev. - 2006. - №17. - P.639 - 669.

61. Bennett T.A. Pregnancy-associated hospitalizations in the United States in 1991 and 1992: a comprehensive view of maternal morbidity / T.A.Bennett, M.Kotelchuck, C.E.Cox // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - №178. - P.346 -354.

62. BergerP. Variants of human chorionic gonadotropin from pregnant women and tumor patients recognized by monoclonal antibodies / P.Berger, S.Schwarz, G.Spottl // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - №77. - P.347 - 351.

63. BerkerB. Serologic assay of Helicobacter pylori infection. Is it useful in hyperemesis gravidarum? / B.Berker, F.Soylemez, S.D.Cengiz // J. Reprod. Med. - 2003. - №48. - P.809 - 812.

64. BodenG. Effect of fasting on serum leptin in normal human subjects / G.Boden, X.Chen, M.Moxxoli // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - №81. -- P.3419 -- 3423.

65. Borgeat A. Hyperemesis gravidarum: is serotonin implicated? / A.Borgeat, M.Fathi, A.Valiton // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 176. - P. 476.

66. Borum M.L. Hepatobiliary diseases in women / M.L.Borum // Med. Clin. North. - 2008. - Vol. 82. - №1. - P.62.

67. Branch D.W. Physiologic adaptations of pregnancy / D.W.Branch //Am. J. Reprod. Immunol. - 2002. - Vol. 28. - № 3 - 4. - P.120 - 122.

68. Braun-Moscovici Y. Plasmapheresis for rheumatic diseases in the twenty- first century: take it or leave it? / Y.Braun-Moscovici, D.E.Furst // Curr. Opin. Rheumatol. - 2003. - Vol. 15, № 3. - P. 197-204.

69. Brock-Utne J.G. Gastric and lower oesophageal sphincter (LOS) pressures in early pregnancy / J.G.Brock-Utne, T.G.Dow, G.E.Dimopoulos // Br. J. Anaesth. - 2001. - №53. - P.381 -384.

70. Brosens J.J. Progesteron receptor regulates decidual prolactin expression in differentiating human endometrial stromal cells / J.J.Brosens, N.Hayashi, J.White // Endocrinology. - 2009. - №140. - P.4809 - 4820.

71. BruceL.A. Smooth muscle mechanical responses in vitro to betanechol after progesterone in male rats / L.A.Bruce, F.M.Behsudi, I.E.Danhof // Am. J.Physiol. - 2007. - №235. - P.422 - 428.

72. Canatan H. Comparative analysis of plasma leptin levels in both genders of patients with essential hypertension and healthy subjects / H.Canatan, I.Bakan, M.Akbulut // Endocr. Res. - 2004. - №.30. - P.95 - 105.

73, Cevrioglu A.S. Efficient and non-invasive method for investigating Helicobacter pylori in gravida with hyperemesis gravidarum: Helicobacter pylori stool antigen test / A.S.Cevrioglu, M.Altindis, M.Yilmazer // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2004. - №30. - P.136 - 141.

74. Child T.J. Management of hyperemesis in pregnant women / T.J.Child // Lancet. - 2009. - Vol. 353. - №9149. - P.325.

75. Chin R.K. Thyroxine concentration and outcome of hyperemetic pregnancies / R.K.Chin, T.T. Lao // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2008. - №95. - P.507 - 509.

76. Cole L.A. Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits, and metabolites / L.A.Cole // Clin. Chem. - 2007. - №43. - P.2233 -2243.

77. Conchillo J.M. Liver enzyme elevation induced by hyperemesis gravidarum: aetiology, diagnosis and treatment / J.M. Conchillo, J.M.Pijnenborg, P.Peeters //Neth. J. Med. - 2002. - №60. - P.374 - 378.

78. Considine R.V. Leptin: genes, concepts and clinical perspective / R.Y.Considine, J.F.Caro // Horm. Res. - 2006. - №46. - P.249 - 256.

79. Colvin Lyn, Andrew W. Gill, Linda Slack-Smith, Fiona J. Stanley, and Carol Bower «Off-Label Use of Ondansetron in Pregnancy in Western Australia»

BioMed Research International. vol.213, pp. 8, 2013.

80. Danforth D.D. Obstetrics and Gynecology, 4^thEd / D.D. Danforth. - Philadelphia, 2002, 546 p.

81. Datz F.L. Gender-related differences in gastric emptying / F.L.Datz, P.E.Christian, J.Moore // J. Nucl .Med. - 2003. - №28. - P.1204 - 1207.

82. Depue R.H. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, and other maternal factors: a seroepidemiologic study / R.H.Depue, L.Bernstein, R.K.Ross // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - №156.-P.137-1141.

83. DeVore G.R. The amylase creatinine clearance ratio in normal pregnancy and pregnancies complicated by pancreatitis, hyperemesis gravidarum, and toxemia / G.R.DeVore, M.Bracken, R.L.Berkowitz // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - №136. - P.747 - 754.

84. Diav-Citrin O.L. Pregnancy outcome following maternal exposure to corticosteroids - a prospective controlled cohort study and a meta-analysis of epidemiological studies / O.L.Diav-Citrin, A.Park, A.Pastuszak // Teratology. - 2008. - Vol. 57 - P. 188.

85. Dodds W.J. Pregnancy and the lower esophageal sphincter / W.J.Dodds, J.Dent, W.J.Hogan // Gastroenterol. - 2002. - №74. - P.1334 - 1336.

86. Dokmeci F. Trace element status in plasma and erythrocytes in hyperemesis gravidarum / F.Dokmeci, Y.Engin-Ustun, Y.Ustun // J. Reprod. Med. - 2004. - №49. - P.200 - 204.

87. Duchatelle P. Potassium and chloride conductances in rat Leydig cells: effects of gonadotrophins and cyclic adenosine monophosphate / P.Duchatelle, M.Joffre // J: Physiol. - 2010. - №428. - P. 15 - 37.

88. Einarson A, Maltepe C, Navioz Y, Kennedy D, Tan MP and Koren G. “The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study”.An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 61, no.12,pp. 899-906,2005.

89. El. Younis C.M. Rapid marked response of severe hyperemesis gravidarum to oral erythromycin / El. C.M.Younis, O.Abulafia, D.M.Sh'erer // Am. J. Perinatol. - 2008. - №15. - P.533 - 534.

90. Erdem A. Detection of Helicobacter pylori seropositivity in hyperemesis gravidarum and correlation with symptoms / A.Erdem, M.Arslan, M.Erdem // Am. J. Perinatol. - 2002. - №19. - P.87 - 92.

91. Everson G.T. Liver problems in pregnancy: distinguishing normal from abnormal hepatic changes / G.T.Everson // Medscape Womens Health. - 2008. -Vol.3.- №2. -P.3.

92. Fantz C.R. Thyroid function during pregnancy / Fantz C.R., Dagogo J.S., Ladenson J.H. // Clin. Chem. - 2005. - Vol.45. - P.2250.

93. Fitz Gerald C.M. Nausea and vomiting in pregnancy / C.M.FitzGerald // Br. J. Med. Psychol. - 2004. - №57. - P.159 - 165.

94. Frankel E.N. Chemistry of free radical and singlet oxidation of lipids / E.N.Frankel // Prog. Lipid. Res. - 2005. - Vol.23. - P. 197.

95. Frigo P. Hyperemesis gravidarum associated with Helicobacter pylori seropositivity / P.Frigo, C.Lang, K.Reisenberger // Obstet. Gynecol. - 2008. - №91. - P.615 -- 617.

96. Ferreira E., M. Gillet, J. Lelievre and J. F. Bussieres, “Ondansetron use during pregnancy: a case series”. Journal of Population Therapeutis and Clinical Pharmacology. vol, 19. pp, el-e10, 2012.

97. Gadsby R. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy / R.Gadsby, A.M.Barnie-Adshead, C.Jagger//Br.J.Gen. Pract. 2003.№43.P.245-248.

98. Gerhard I. Endocrinology of normal and disordered early pregnancy / I. Gerhard // Gynдkologe. - 2008. - Vol. 21. - №3. - P.201 - 202.

99. Ghosh S. Complication of therapeutic plasma exchange / S.Ghosh, Z.Paton // Clin. Lab. Haematol. - 2006. - №7. - P.219 - 224.

100. Goodwin T.M. Increased concentration of the free beta-subunit of human chorionic gonadotropin in hyperemesis gravidarum / T.M.Goodwin/ J.M.Hershman, L.Cole // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004. №73. P.770 - 772.

101. Guikontes E., A.Spantideas and J. Diakakis, “Ondansetron and hyperemesis gravidarum” ,Lancet, vol. 340, no.8829, article 1223, 2002.

102. Grun J.P. The thyrotrophic role of human chorionic gonadotrophin (hCG) in the early stages of twin (versus single) pregnancies / J.P.Grun, S.Meuris, P.De Nayer // Clin. Endocrinol. (OxQ. - 2006. - №46. - P.719 - 725.

103. Harada, A. Comparison of thyroid stimulators and thyroid hormone concentrations in the sera of pregnant women / A.Harada, J.M.Hershman, A.W. Reed // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - №48. - P.793 - 797.

104. Hasegawa K. Endocrine and reproductive disturbances in anorexia nervosa and bulimia nervosa / K.Hasegawa // Nippon Rinsho.2007. №59. P.549 - 553.

104. Hayakawa S. Frequent presence of Helicobacter pylori genome in the saliva of patients with hyperemesis gravidarum / S.Hayakawa, N.Nakajima, M:Karasaki-Suzuki // Am. J. Perinatol. - 2006. - № 17. - P.243 - 247.

105. Hershman J.M. Human chorionic gonadotropin and the thyroid: hyperemesis gravidarum and trophoblastic tumors; / J.M:Hershman // Thyroid. - 2005. - Vol.9. - P.654.

106. Hoo J.J. Acupressure for hyperemesis gravidarum / J.J.Hoo // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol.176. - №6. - P.395-1397.

108. Hutson W.R. Influence of gender and menopause on gastric emptying * and motility / W.R.Hutson, R.L.Rochrkasse, A.Wald // Gastroenterology. - 2009. - № 96. - P.ll-17.

109. Jacoby E.B. Helicobacter pylori infection and persistent hyperemesis gravidarum. E.B.Jacoby, K.B.Porter // Am. J..Perinatol. 2009. №16. - P.85-88.

110. Jarnfelt-Samsioe A. Nausea and vomiting in pregnancy: a review / A.Jarnfelt-Samsioe // Obstet.Gynecol. Surv. - 2007. - №42. - P.422-427.

111. Jarnfelt-Samsioe A. Steroid hormones in emetic and non-emetic pregnancy / A.Jarnfelt-Samsioe, K.Bremme, P.Eneroth // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2006. - №21. - P.87-99.

112. Jordan V. Acidic isoforms of chorionic gonadotrophin in European' and Samoan women are associated with hyperemesis gravidarum and may be thyrotrophic / V.Jordan, S.K.Grebe, R.R.Cooke // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2009. - №50. - P.619-627.

113. Kallen B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study / B .Kallen // Eur. J. Obstet .Gynecol. Reprod. Biol. 2007. №26. P.291-302.

114. Kanayama N. Vasospasms of cerebral arteries in hyperemesis gravidarum / N.Kanayama, S.Khatun, H.M.Belayet // Gynecol:. Obstet. Invest.- 2008; -№46.- P:139-141. .

115. Karaca G. Is lower socio-economic status a risk factor for Helicobacter pylori infection in pregnant women with hyperemesis gravidarum? / C.Karaca, N.Guler, A.Yazar // Turk. J. Gastroenterol; - 2004. - №15. - P.86-89.

116. Kimura M. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity / M.Kimura, N.Amino, H.Tamaki // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2003. - №38. - P.345-350.

117. Klebanoff M.A. Epidemiology of vomiting in early pregnancy / M.A.Klebanoff, P.A.Koslowe, R.Kaslow // Obstet. Gynecol. - 2005. - №66. - P.612--616.

118. Kocak I. Helicobacter pylon seropositivity in patients with hyperemesis gravidarum / I.Kocak, Y.Akcan, C.Ustun // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2009. - №66. - P.251-254.

119. Koren G., “Is ondansetron safe for use during pregnancy?” Canadian Family Physician, vol. 58, pp. 1092-1093, 2012

120. Kolaczynski J.W. Responses of leptin to short-term fasting and refeeding in humans. A link with ketogenesis but not ketones themselves / J.W.Kolaczynski, R.V;Considine, JiOhannesian// Diabetes. - 2006. - № 45. - P. 1511-1515.

121. La Marca A. Hyperemesis gravidarum is not associated with hypofunction of the pituitary-adrenal axis / A.La Marca, G.Morgante, V.De Leo //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - №179. - P.1381-1382.

122. Lanciers S. Increased susceptibility to Helicobacter pylori infection in pregnancy / S.Lanciers, B.Despinasse, D.I.Mehta // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2009. - №7. - P.195-198.

123. Lao T.T. Plasma zinc concentration and thyroid function in hyperemetic pregnancies / T.T.Lao, C R.K.Hin, Y.T.Mak // Actat Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - №67. - P.599-604.-

...