Клинико-функциональные изменения органов полости рта у больных гемофилией и особенности зубного протезирования

Таким образом, на сегодняшний день остается много серьезных проблем, связанных с организацией лечебно-профилактической помощи больным гемофилией при патологии зубочелюстной системы



2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая и клиническая характеристика больных

Обследование проводилось в НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Узбекистан. Было обследовано 30 больных с гемофилией. Все больные находились в одинаковых условиях режима и питания и имели примерно одинаковое общее состояние, оцениваемое врачом-гематологом НИИ.

Условно контрольную группу составили пациенты, обратившиеся в поликлинику ортопедической стоматологии 3 клиники Ташкентской Медицинской Академии, без фоновой патологии.

Больные были распределены по возрасту и полу, стадиям и длительностью болезни, перенесенным и сопутствующим заболеваниям.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных гемофилией в зависимости от пола и возраста

Возрастные группы (лет)	Число мужчин	Число женщин	Всего больных
	n	%	n	%	n	%
15 - 20	4	13,3	3	10,0	7	23,3
21 - 30	11	36,6	4	13,3	15	50,0
31 и старше	6	20,0	2	6,7	8	26,7
Всего	21	70,0	9	30,0	30	100

Как видно из таблицы группа обследованных больных гемофилией включала 70,0% (21) мужского пола, 30,0% (9) женского пола в возрасте от 15 до 45 лет. Наибольшее количество пациентов было в возрасте 21-30 (46,6%) и 31 и старше (36,6%) лет. Средний возраст наблюдаемых больных составил 25,3 года.

Следовательно, основная часть больных представлена лицами трудоспособного возраста в возрасте 21-30 лет, и в основном, мужского пола 70,0%, что согласуется с литературными данными [15,19,55].

При клиническом наблюдении у всех больных выявлены сопутствующие заболевания, из них у 2 бронхит, у 11 - сердечно-сосудистые заболевания, у 5 - заболевания нервной системы, у 12 - заболевания желудочно-кишечного тракта.

Легкая форма гемофилии (уровень антигемофилического фактора - более 5%) установлена у 3 (10%) больных, средней тяжести (уровень фактора - 3 - 5%) - у 7 (23,3%) и тяжелая форма (уровень фактора 0 - 2%) - у 20 (66,6%).

Все больные гемофилией находились на диспансерном учете в гемофилическом центре под постоянным наблюдением гематолога и стоматолога. При необходимости для оказания высококвалифицированной помощи привлекались другие специалисты. Стоматологическая наблюдение за этими больными проводились в специально организованном стоматологическом кабинете.

Диагноз основного заболевания устанавливался со специалистами (гематологами) на основании соответствующего клинико-лабораторного исследования.

Для клинического обследования полости рта мы начали со сбора анамнеситических данных: профессия, наличие вредных привычек, сопутствующие хронические заболевания, наследственная отягошенность; уточняли аллергологический анмнез, гигиенический статус полости рта. Кроме того, обращали внимание на особенность проявления и течения заболевания, локализация патологических изменений; определение общего и местного статуса. Все больные подверглись тщательному клиническому осмотру с проведением общеклинических и лабораторных методов обследования.

Клинические исследования проводились по заранее составленному вопроснику, они начинались с выяснения жалоб на неприятные ощущения, запах изо рта, чувство боли, жжения слизистой оболочки, зуда, кровоточивости дёсен, нарушение саливации, вкуса, подвижность зубов и другие. При сборе анамнеза выясняли причины и давность потери зубов.

Объективное стоматологическое обследование начинали с осмотра красной каймы губ, затем осматривали слизистую оболочку губ, щек, мягкого и твердого неба, дна полости рта, дёсен, языка. Особое внимание уделялось изучению состояния слизистой оболочки протезного ложа, его костной основы, степени и типу атрофии альвеолярных отростков. При этом обращали внимание на цвет, влажность, отёчность, податливость, наличие эрозий, изъязвлений, очагов геморрагий и других патологических изменений. Во время осмотра выясняли также степень поражения зубов, зубных рядов. Особое внимание уделялось на кровоточивость всех участков слизистой полости рта. Пристальное внимание уделялось гипертрофированным межзубным сосочкам.

Оценку имеющихся зубных протезов проводили следующим образом: несъёмные зубные протезы считались удовлетворительными, если одиночные искусственные коронки не травмировали десну, т.е. имели минимальное погружение в десневой карман, плотно охватывали шейки зубов, имели контакт с рядом стоящими и антагонирующими зубами, не завышали прикус, а бугры и режущие края коронок не препятствовали смыканию и боковым движениям нижней челюсти.

Мостовидные протезы считались удовлетворительными, если опорная часть отвечала требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, изготовленным с учетом функциональной полноценности пародонта опорных зубов и зубов антагонистов и при соблюдении требований, предъявляемых к промежуточной части. Последняя не должна завышать прикус, контактировать с зубами антагонистами, не препятствовать движению нижней челюсти, при условии соблюдения промывной системы в области боковых зубов и касательной в области фронтальных зубов, без травматизации слизистой.

Обращали внимание на то, чтобы зубные протезы не являлись дополнительным раздражающим фактором кровоточивости десен или слизистой оболочки протезного ложа.

Искусственные коронки, сильно погружающие зубные борозды и способствующие кровотечению срочно снимались, так же к удалению подвергались мостовидные протезы, не имеющие промывную систему.

2.2 Стоматоскопия органов полости рта

Стоматологические методы исследование зубочелюстной системы заключалось в изучении стоматологического статуса, распространенности и интенсивности заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта у лиц, страдающих гемофилией. Для осмотра и регистрации полученных данных использовалась методика и «Карта оценки стоматологического статуса».

При проведении внеротового исследования регистрировались изъязвления, раны, эрозии, трещины красной каймы губ, носогубных складок, носа, щек, подбородка, головы и шеи. Злокачественные образования, другие припухлости лица и челюстей. Увеличенные лимфоузлы, патология в области верхней и нижней губ, например, трещины.

Оценка височнонижнечелюстного сустава складывалась из отсутствия или наличия следующих симптомов один или более раз в неделю:

трудности при открывании или закрывании рта

болезненность при открывании рта

ощущение резкого и щелкающего звука в суставах во время открывания и закрывания рта, жевания, нарушение в движениях.

Осмотр слизистой оболочки и мягких тканей проводился у каждого пациента и осуществлялся в следующей последовательности: слизистая губ, далее по переходным складкам, слизистая оболочка щек справа и слева, дно полости рта, язык (все поверхности), твердое и мягкое небо, альвеолярные отростки и десны (верхняя и нижняя). Осмотр проводился с помощью двух стоматологических зеркал или одного зеркала и ручки пародонтального зонда.

Стоматоскопия - это метод, который позволяет детально рассмотреть участки слизистой оболочки полости рта, а также выявить патологические изменения на ранних стадиях с помощью увеличивающих приборов, таких как операционный микроскоп (ОМ), люминисцентный фотодиагноскоп и др. Стоматоскопия имеет ряд преимущества перед другими методами. Метод безболезнен, легко выполняется, дает информацию для постановки диагноза. Для проведения стоматоскопических исследований мы использовали операциониый микроскоп модели 178 (ОМ-178), дающий увеличение в 4, 6, 10, 16, 25 раз. Исследование начинали с непораженных участков слизистой оболочки полости рта, затем переходили к пораженным участкам. Наиболее оптимальным считается увеличение в 10 раз. Однако при гематологических заболеваниях чаще всего слизистая изменена, поэтому необходимо особенно тщательно ее осматривать, и при обнаружении патологических изменений, исследование повторяли при большем увеличении, в 16 или 25 раз.

Начинали осмотр слизистой полости рта с красной каймы губ, затем переходили к исследованию слизистой оболочки губ, правой и левой щеки, изучали состояние переходных складок, тщательно осматривали слизистую оболочку десны вокруг разрушенных и сохранившихся зубов, в области зубов антагонирующих с разрушенными или пораженными кариесом, в области дефекта зубного ряда. Осматривали слизистую вокруг зубов, покрытых несъемными протезами (коронки из пластмассы, металла, мостовидные протезы). Проводили оценку состояния имеющихся в полости рта зубных протезов, как несъемных, так и съемных. Продолжали осмотр слизистой альвеолярных отростков, завершали осмотром состояния языка.

При исследовании обращали внимание на степень просвечиваемости сосудов, их калибр, густоту, равномерность цвета, количество соединительнотканных сосочков, наличие кератоза, явление отечности, появление отечности, запустевание сосудов, бледность слизистой оболочки.

Стоматоскопический метод исследования - ценный вспомогательный клинический метод определения состояния пародонта и диагностиш заболеваний пародонта, который также позволяет контролировать результаты лечения.

2.3 Парадонтальные и гигиенические методы исследования

Распространенность болезней пародонта, характеризуется числом лиц имеющих заболевание пародонта, среди всех обследуемых того или иного населенного пункта, региона, возраста, профессиональной группы. Этот показатель вычисляется в процентах. При этом распространенность менее 20% считается низкой, от 21% до 50% - средней; от 51 и более - высокой.

Определение индекса гингивита по Parma (1960) или Папиллярно - маргинально - альвеолярного индекса (РМА).

Оценивали состояние десны у каждого зуба по интенсивности гиперемии или после применения раствора Шиллера-Писарева по интенсивности окраски десны. Оценка в баллах:

- отсутствие воспаления;

- воспаление межзубного сосочка;

- воспаление маргинальной десны;

- воспаление альвеолярной десны.

Вычисляется индекс РМА по формуле:

сумма показателей каждого зуба

3 х количество зубов

Любое значение индекса более О - воспалительное изменение. Интенсивность гингивита оценивалась по следующим критериям:

Индекс РМА менее 30% - легкая степень тяжести гингивита;

31 - 60% - средняя степень тяжести;

61% и более - тяжелая степень.

Одним из критериев оценки гигиены полости рта служит показатель, который информирует о величине поверхности коронки зуба, покрытой окрашенным налетом.

1. Индекс Федорова - Володкиной. Его определяли по площади окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов жидкостью Шиллера - Писарева:

Йодистый калий - 2,0 гр.

Йод кристаллический - 1,0гр.

Вода дистиллированная - 40,0мл.

Оценка результатов окрашивания проводилась нами по следующим критериям (в баллах):

5 - вся поверхность коронки

4 - ѕ поверхности коронки

3 - Ѕ поверхности коронки

2 - ј поверхности коронки

1 - отсутствие окрашивания коронки.

Расчет велся по формуле:

Где К_ср - индекс гигиены, ? К_n - суммарный показатель индекса гигиены для каждого из шести зубов; n -- количество зубов.

1.1-1.5 - хороший индекс гигиены;

1.6-2 - удовлетворительный индекс гигиены;

2.1 - 2.5 - неудовлетворительный индекс гигиены;

2.6 - 3.4 - плохой индекс гигиены;

3.5 - 5 - очень плохой индекс гигиены.

2. Упрощенный индекс гигиены полости рта (УИГР). Состоит из двух компонентов индекса зубного налета, и индекса зубного камня. Для его определения исследовали щечную поверхность 16 и 26 зубов, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46. Используя следующие системы оценок:

- отсутствие зубного камня;

- зубной камень покрывает более 1/3 поверхности зуба;

- зубной камень покрывает от 1/3, до 2/3 поверхности зуба и (или) имеется поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов;

- наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба и (или) имеется поддесневой зубной камень, который окружает пришеечную часть зуба. Интерпретация такая же, как при зубном налете.

Критерии оценки УИГР (суммарный показатель - зубной налет + зубной камень).

0 - 0.6 - низкий (хорошая гигиена);

0.7 - 1.6 - средний (гигиена удовлетворительная);

1.7 - 2.5 - высокий (гигиена неудовлетворительная);

2.6 - 6.0 - очень высокий (гигиена плохая).

2.4 Лазерная допплеровская флоуметрия

В настоящее время значительное внимание уделяется состоянию микроциркуляции пародонта, которая играет ключевую роль в трофическом обеспечении тканей. В связи с этим в задачи нашего исследования входило также изучение степени и характера нарушений микроциркуляции пародонта у больных гемофилией методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Объективная регистрация состояния микроциркуляции методом ЛДФ широко используется в различных областях медицины. Используя ЛДФ, можно объективно регистрировать состояние капиллярного кровотока, что важно как для оценки системных и локальных расстройств микроциркуляции, так и для прогноза течения заболеваний. Отечественными и зарубежными авторами были проведены эксперименты по сопоставлению данных ЛДФ с даннышй других методов измерения кровотока в тканях (такими как окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, определение водородного клиренса, флюоресцентная микроангиография, перфузия изолированных органов на заданном уровне кровотока, введение меченных микросфер, биомикроскопия). Авторы в своих исследованиях показали высокую степень коррелятивной зависимости (0,95-0,99) между показателями ЛДФ и других методов.

ЛДФ - метод, позволяющий диагностировать расстройства микроциркуляции и дифференцировать характер этих изменений в тканях пародонта, выявлять лиц с повышенным риском возникновения патологии пародонта воспалительного характера, вести инструментальный мониторинг за ходом лечения, находить подходы к оценке тяжести течения патологии и разрабатывать соответствующие методы лечения. Е. К Кречиной выявлены диагностические критерии степени нарушения капиллярного кровотока при заболеваниях пародонта у взрослых. Считается, что по изменениям в микроёосудах пародонта можно судить о начале развития трофических расстройств в тканях пародонта.

Современные приборы ЛДФ дают возможность не только получать характеристики капиллярного кровотока в тканях, но и анализировать ритмические изменения кровотока, используя математический аппарат Фурье-преобразований. Спектральное разложение ЛДФ-граммы на гармонические составляющие колебаний тканевого кровотока позволяет дифференцировать различные ритмические составляющие флаксмоций, что важно для диагностики модуляций тканевого кровотока. Среди колебаний тканевого кровотока физиологически значимыми следует рассматривать, так называемые, низкочастотные, высокочастотные и пульсовые колебания. Низкочастотные колебания (LF) от 4 до 12 колеб/мин обусловлены активностью гладких миоцитов в стенке микрососудов и прекапиллярных сфинктеров. Как механизм активного изменения микроциркуляции LFколебания (вазомоции) широко исследуются при самой различной патологии. Высокочастотные колебания кровотока (HF) от 13 до 30 колеб/мин обусловлены активностью гладких миоцитов в стенке микрососудов и прекапиллярных сфинктеров. Как механизм активного изменения микроциркуляции LF колебания (вазомоции) широко исследуются при самой различной патологии.

Высокочастотные колебания кровотока (HF) от 13 до 30 колеб/мин обусловлены периодическими изменениями давления в венозном отделе сосудистого русла, вызываемого дыхательными экскурсиями. Этот компенсаторный механизм обычно наблюдается при ишемических расстройствах кожного кровотока.

Пульсовые колебания кровотока (CF) задаются далеко за пределами микроциркуляторного русла, поэтому сам ритм CF следует рассматривать как основной, хотя и пассивный механизм микроциркуляции, который обуславливает течение крови.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет неинвазивно измерять величину перфузии ткани кровью, то есть определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани.

Для осуществления метода лазерной допплеровской флоуметрии использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НГШ «ЛАЗМА», г. Москва). Доставка лазерного излучения к исследуемой поверхности и отраженного излучения к прибору осуществляется кварцевым световодным трехканальным зондом, диаметром 3 мм и длиной 1,8 м. Один из световодов в составе зонда передает лазерное излучение длиной волны 0,63 мкм на исследуемые поверхности, а два других световода осуществляют прием и передачу отраженного фотосигнала к фотодетектору. Аппарат обеспечивает определение показателей капиллярного кровотока в диапазоне от 0,03 мм/с до 6 мм/с.

Лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводится с помощью трехканального светового кабеля (зонда), общий диаметр поперечного сечения которого 3 мм. Торцы световодов (один выходной, два измерительных) в дистальном конце зонда располагаются в вершинах равностороннего треугольника.



2.5 Рентгенологическое исследование

полость рот зубной протезирование

Рентгенологическое исследование имеет решающее значение при локализации кариозного процесса на апроксимальных поверхностях, при пришеечном кариесе, покрытом десной, и во всех случаях, подозрительных на вторичный кариес, развивающийся под пломбами и металлическими коронками.

Декальцинированные и разрушенные кариозные участки зуба отображаются на рентгенограммах в виде просветлений, краевых узур и дефектов благодаря различию в поглощении лучей обычной и декальцинированной тканями. Видимость кариозного участка на рентгенограмме зависит от его величины и расположения. При локализации поверхностного кариеса на боковых сторонах зуба на снимках видна характерная узура коронки и шейки зуба.

Небольшие участки кариеса на щечных и язычных поверхностях зуба могут оставаться на рентгенограммах невидимыми. Также затруднительно рентгенологическое распознавание поверхностного и даже среднего кариеса жевательных поверхностей зуба из-за наложения теней жевательных бугорков.

Более значительное разрушение твердых тканей зуба (средний и глубокий кариес) дает на рентгенограммах типичные признаки краевых дефектов и больших участков просветлений - полостей с неровными, изъеденными очертаниями. При глубоком кариесе края дефекта близко подходят к границам пульповой камеры или же сливаются с ней.

Одним из ведущих симптомов при оценке поражения пародонта является снижение высоты межзубных перегородок.

Для лучевой диагностики поражений зубочелюстной системы у больных гемофилией использовали ортопантомографию («ORTHOPHOS Plus Ceph») и внутриротовую рентгенографию.

Для лучевого исследования у больных гемофилией были использован метод - традиционная рентгенография.

2.6 Статистические методы обработки результатов

Статистическая обработка данных включала в себя: проверку нормальности распределения, расчет среднего значения, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий в группах определялась по критерию Стьюдента (t), уровень значения достоверности различий был принят 5% и менее. Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производились на персональном компьютере с процессором Intel Pentium IV. Расчеты выполнялись в редакторе электронных таблиц MS Excel в Windows ХР.



3. Результаты собственных исследований

3.1 Клинико-стоматологические изменения органов полости рта у больных с гемофилией

Работа основана на обследовании 30 больных гемофилией, в возрасте от 15 до 31 лет и старше, из которых 9 женщин и 21 мужчина. Легкая форма гемофилии установлена у 3 больных, средней тяжести - у 7 и тяжелая форма - у 20 больных.

Больные находились на стационарном лечении в НИИ гематологии и переливании крови Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Диагноз ставился врачом - гематологом на основании полного клинико-гематологического обследования больного.

Мы определяли нуждаемость больных гемофилией в стоматологической помощи, оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, состояние имеющихся зубных протезов, также оценивали состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости рта.

Жалобы больных отличались в зависимости от проведения специфической терапии и от объема стоматологической помощи. При поступлении в клинику больные больше жалуются на кровоточивость десен, боли при приеме пищи. После санации полости рта и специфической терапии жалобы больных увеличиваются, на фоне увеличения кровоточивости появляется подвижность зубов. Если кровоточивость была связана с побочными механическими действиями зубных протезов, после коррекции или удаления протезов она уменьшалась. Больные жаловались на гиперестезию зубов и нарушению вкусовой чувствительности, на зловонный запах из полости рта и отсутствие аппетита.

При осмотре органов полости рта практически у всех больных отмечается изменения. Изменения слизистой в виде язвенных, язвенно-некротических, геморрагии, атрофии или гипертрофии, как правило, отражала тяжесть основного заболевания.

Стоматоскопическое изучение слизистой оболочки десны, губ и щек проводили как в контрольной группе, так и в основной группе. При осмотре слизистой алвеолярного гребня практически здоровых людей хорошо видны капиллярные сети на фоне розовой окраске. Капилляры состоят из артериальной и венозной части. Венозная часть более темного цвета и значительно шире артериальной. Субкапиллярная часть не просматривается. Ближе к переходной складке цвет слизистой более темный с отчетливым рисунком венозной сети, где отчетливо просматривается субкапиллярная сеть. В этой зоне отчетливо просматриваются: артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапиллярные венулы и магистральные вены.

Поверхностное кровоснабжение богато прямыми артериолами, слегка извилистыми капиллярами и умеренно извитыми венулами. Равномерный кровоток наблюдается как в артериолах так в венулах. В последних иногда отмечается агрегация эритроцитов с мелкозернистым характером.

Стоматологическая картина слизистой альвеолярного гребня у больных гемофилией отличается от контрольной высокой степенью вариабельности как сосудистых, так не сосудистых изменений.

При гемофилии слизистая альвеолярного гребня бледная, часто отсутствуют признаки гингивита. Правильно расположенные капилляры имеют почти одинаковый диаметр, как в артериальном, так и в венозном отделе. Окраска капилляров розовая. Отчетливо просматривается капиллярная сеть, как в области переходной складки, так, и в области слизистой верхней губы. Слизистая оболочка нижней губы более темного цвета с признаками застоя.

На поверхности слизистой десны отмечается гиперплазия с явлениями кровоточивости, окраска фона бледная с синюшным оттенком, иногда багровая. Капилляры короткие и утолщенные. Субкапиллярная сеть не просматривается. Как выше указывалось, наблюдается стаз крови в капиллярах, переваскуллярный отёк и множество микрогеморрагий.

Часто гепертрофический гингивит сопровождается мутной окраской слизистой в области переходной складки. Капиллярная сеть нечеткая с выраженным перекапиллярным отеком, субкапиллярная сеть плохо просматривается, большое количество кровоизлияний.

У некоторых больных наблюдаются атрофированная слизистая оболочка десны с бледно желтым оттенком. Капилляры плохо просматриваются, они тонки, короткие и извилистые.

Сосочки между зубами отечны с темно-синей, а иногда багровой окраской. Наблюдается серо-желтое выделение из-под сосочков со зловонным запахом. На поверхности сосочков капилляры, извитые с признаками стаза. Часто встречаются точечные геморрагии.

На поверхности слизистой оболочки переходных складок сосудистая сеть хорошо просматривается, однако трудно идентифицировать все звенья микроциркуляторного русла. Наблюдается переваскуллярный отек. Больше наблюдаются очаги кровоизлияния. Незначительные механические повреждения способствовали кровотечению.

У больных, пользующихся съемными протезами, на слизистой протезного ложа наблюдается отпечаток базиса протеза, часто в области переходных складок отмечается незаживающая язва, которая постоянно кровоточит.

Как правило, у одного больного было несколько жалоб. Сухость во рту отмечали 9 (30%) больных. На кровоточивость десен предъявляли жалобы 27 (90%) больных, чаще кровоточивость носила причинный характер. В 30% случаях жалобы были на боли, которые чаще всего обусловливались наличием патологических изменений на слизистой оболочке и в тканях пародонта. Иногда изменения слизистой отсутствовали, однако больные жаловались на парестезии, а так же нарушение вкусовой чувствительности.

Язвенно-некротические поражения имели место у 3 (10%) больных. Некроз десны чаще отмечался в области мостовидных протезов и коронок. Язвы в области щек, языка и губ развивались на месте кровоизлияний или в результате травмы слизистой острыми краями разрушенных зубов. Язвы были покрыты грязно-серым налётом, который затем пропитался кровью и принимал темно-коричневый или даже черный цвет. Налеты с трудом снимались пинцетом и при снятии их обнажались кровоточащие поверхности, резко болезненные.

Из полости рта исходил неприятный запах. Воспалительная реакция окружающих тканей, как правило, отсутствовала. В отдельных случаях в окружности язвы определялась легкая гиперемия и отек слизистой.

Кровоточивость десен в основном носила причинный характер и проявлялась во всех стадиях болезни. Интенсивность геморрагического синдрома была различной: от незначительных локальных геморрагий до диффузной кровоточивости со всей краевой поверхности десны.

Нередко больных беспокоят не столько обильные кровотечения из зубных лунок, сколько образование прикрепленных к этим лункам сгустков крови провисающих в полость рта и мешающих больному принимать пищу и разговаривать. После сталкивания таких сгустков языком или пальцем кровотечения возобновляются с повторным образованием провисающих сгустков. Кровоточивость десен сопровождалась кровоизлиянием в слизистую оболочку полости рта различной локализации: на губах, щеках, языке, нёбе.

Таким образом, при заболеваниях гемофилией наблюдаются значительные клинико-стоматоскопические изменения в полости рта, заключающиеся в наличие гипертрофии и отека десен, атрофии ткани альвеолярного гребня, кровоточивость слизистой оболочки на всех участках полости рта. Выявленные клинические особенности течения заболевания обусловливают дифференцированные подходы к диагностике, определению степени тяжести и лечебной тактики при гемофилии.

Обследование полости рта у больных гемофилией показало, что у всех пациентов имеется кариозное поражение зубов. Распространенность кариеса во всех возрастных группах составила 100 % (Табл. 2).

Таблица 2. Кариозное поражение зубов в различных возрастных группах больных гемофилией

Возрастные группы (лет)	Число обследуемых	Распространенность, %
	Больные гемофилией	Контрольная группа	Группа больных	Контрольная группа
15 - 20	7	4	100,0	86,7
21 - 30	15	11	100,0	92,8
31 и старше	8	5	100,0	95,3
Средний возраст	25,3	24,8
Средние показатели		100,0	91,6

В качестве контроля стоматологическое исследование было проведено у 20 соматически здоровых лиц, возрастные группы соответствовали больными гемофилией. Сравнительный анализ показал, что распространенность кариеса в контрольной группе колебалось от 86,7% до 95,3%. Средний показатель у соматически здоровых лиц равен 91,6% (Табл. 2). Таким образом, с увеличением возраста в контрольной группе распространенность кариеса зубов возрастает, а у больных, страдающих гемофилией она оставалась одинаковой и была равна 100%.

Интенсивность кариозного поражения зубов у больных зависела от степени тяжести гемофилии. Анализ показал, что среднее число кариозных зубов у больных гемофилией было в 6 раз больше, чем у практически здоровых лиц. Степень тяжести гемофилии отражается на величине этого показателя. Среднее число запломбированных зубов у пациентов, страдающих гемофилией, было достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

Независимо от степени тяжести гемофилии, число удаленных зубов было меньше, чем у контрольных. Интенсивность кариозного поражения зубов зависит от возраста обследуемых с увеличением возраста возрастает как в группе больных гемофилией, так и у практически здоровых лиц.

Таким образом, обследование состояния полости рта у 30 больных гемофилией и 20 здоровых лиц (контроль) показало, что у всех больных диагностировано кариозное поражение зубов. С увеличением возраста и степени тяжести гемофилии интенсивность кариеса значительно возрастала. У пациентов, страдающих гемофилией, высокая и очень высокая степень активности кариеса почти в 2,5 раза превышала контрольные показатели.

3.2 Показатели пародонтального и гигиенического индекса у больных гемофилией

3.2.1 Показатели пародонтального индекса у больных гемофилией

В ходе эпидемиологического обследования 30 больных гемофилией и 20 практически здоровых лиц в возрасте от 15 до 45 лет получены сведения о состоянии пародонта в различных возрастных группах, включающие показатели распространенности и интенсивности его поражения.

Основными признаками поражения пародонта являлись кровоточивость десны, зубной камень, карман до 5 мм и более. Если, у обследуемого имеется несколько признаков, то учитывается один наиболее тяжелый.

Результаты исследования распространенности признаков поражения пародонта, в группах больных показали, что они зависели от степени тяжести гемофилии. Непораженный пародонт у больных легкой степени выявлен в 23,3% и существенно не отличался от контрольной группы (25,0%), при тяжелой форме гемофилии здорового пародонта не было.

Кровоточивость десен как единственный симптом заболеваний пародонта встречался при легкой степени гемофилии у 21,1% больных, при средней степени - у 11,5%, а при тяжелой этот показатель был равен 0, хотя при наличии у больных зубного камня и карманов во всех случаях отмечалась кровоточивость десен.

Зубной камень чаще выявлялся у пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии (52,3%), при легкой и средней степени тяжести - соответственно у 47,3% и 42,3% больных.

При исследовании пародонтальных карманов установлено, что у больных легкой степени гемофилии карманы глубиной до 5.5 мм были выявлены только у одного больного, при средней степени тяжести -- почти в 5 раз, а при тяжелой форме гемофилии -- в 6 раз чаще, чем при легкой степени. Глубокие карманы (6 мм и более) определены у 5 (16,7%) больных тяжелой формой гемофилии.

Зубной камень был выявлен у 17 (56,7%) больных, страдающих гемофилией средней степени тяжести (максимальный показатель среди групп больных), а при легкой степени он встречался в 2 раза реже (23,3%).

Используя определение индекса гингивита по Parma или Папиллярно- маргинально-альвеолярного индекса (РМА), мы оценивали состояние десны. При анализе полученных результатов следует отметить, что средняя величина индекса РМА при легкой степени гемофилии (10,6±1,14) не отличалась от контроля (9,8±0,41), а у больных средней (19,2±1,56 против 9,8±0,41; р<0,001) и тяжелой степени (40,1±3,48 группа контроля 9,8±0,41; р<0,001) гемофилии он увеличивался соответственно в 2 и 4 раза. Следует подчеркнуть, что у половины больных тяжелой формой гемофилии интенсивность гингивита соответствовала тяжелой степени (индекс РМА равен 61% и более). Только у 2 (6,6%) больных из 30 обследуемых не выявлены признаки гингивита: 3 из них страдали легкой формой гемофилии и 7 - средней степени тяжести. (Таб.3).

Таблица 3. Степень тяжести гингивита у больных с гемофилией.

Группы больных гемофилией	Индекс РМА (%)
Легкая степень	10,6±1.14
Средняя степень	19,2±1,56*
Тяжелая степень	40,1±3,48*
Контроль	9,8±0,41



Необходимо отметить, что при беседе все больные гемофилией указывали на кровоточивость десен. Она возникала как самопроизвольно, так и в результате ряда причин. В структуре причин десневых геморрагий только чистка зубов составляла 23%, лечение стоматологических заболеваний - 18%, прием пищи - 7%, а у 40% пациентов причины имели сочетанный характер. В половине случаев диагноз гемофилии был впервые поставлен на основе длительных кровотечений из десны при прорезывании зубов.

Наиболее частые и продолжительные кровотечения из десен самопроизвольного характера наблюдалась у больных с тяжелой формой гемофилии.

Таким образом, полученные результаты исследования состояния пародонта позволяют утверждать, что у абсолютного большинства больных, страдающих гемофилией, имелись серьезные изменения пародонта. Уровень распространенности и интенсивности патологии пародонта зависел от продолжительности заболевания, возраста пациентов и степени тяжести гемофилии. Чем больше возраст больного и степень тяжести основного заболевания, тем тяжелее проявлялись признаки поражения пародонта.

3.2.2 Показатели гигиенического индекса у больных гемофилией

Для оценки гигиенического состояния полости рта у больных, страдающих гемофилией, использовали индекс Федорова-Володкиной, который определялся по площади окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов жидкостью Шиллера-Писарева. Результаты исследования представлены в таблице 4, из которой видно, что большинство больных - 43,3% имели неудовлетворительный, 33,3% - плохой и 16,7% очень плохой индекс гигиены, и только у 6,7% он был удовлетворительным, а хороший индекс гигиены ни у кого встречался.

Сравнивая средние показатели гигиены полости рта у больных гемофилии различных степеней тяжести с здоровыми лицами (контроль), мы установили достоверное увеличение индекса Федорова-Володкиной при данной патологии. Чем тяжелее гемофилия, тем хуже гигиеническое состояние полости рта. Так, если при легкой степени удовлетворительный индекс гигиены полости рта были установлены у 33,3% больных, то при тяжелой ни у одного. Плохая и очень плохая оценка гигиены полости рта у пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии определена в 60,0% случаев, а при легкой - всего в 33,3%.

Гигиеническое состояние полости рта также оценивали с использованием упрощенного индекса гигиены рта (УИГР), состоящий из двух компонентов: индекс зубного налета + индекс зубного камня.

Полученные результаты у больных гемофилией и контрольной группы представлены в таблице 5.

При интерпретации этих показателей установлено, что 27 (90%) больных гемофилией из 30 имели неудовлетворительное и плохое гигиеническое состояние полости рта, это в 2 раза хуже, чем у контрольной группе.

Удовлетворительная оценка состояния полости рта при легкой форме - только у 33,3%. Что касается неудовлетворительной и плохой оценки, то она была выставлена 66,7% больным, страдающим легкой формой гемофилии, а при тяжелой она составила 100,0% и ни одного больного она была удовлетворительная.

Как и в предыдущем исследовании отчетливо прослеживается закономерность - ухудшение гигиены полости рта с увеличением степени тяжести гемофилии.

Статистическая обработка индекса гигиены полости рта (УИГР) в балльной системе показала, что величина УИГР у больных, страдающих тяжелой и средней степенью тяжести гемофилии, была существенно выше (Р<0,001) по сравнению с контрольной группой. При легкой форме гемофилии данный показатель не отличался от показателя практически здоровых лиц.

При исследовании гигиенического состояния полости рта установлено, что большинство больных имели неудовлетворительный уровень гигиены, который ухудшался с увеличением степени тяжести и продолжительности гемофилии.

При стоматологическом исследовании 30 больных гемофилией кроме поражения зубов и тканей пародонта были выявлены заболевания слизистой оболочки полости рта у 5 пациентов (16,6%): это десквомативный глоссит, стоматит, хейлит. Два больных (6,6%) отметили, что у них в прошлом был посттравматический перелом нижней челюсти.

Таблица 4. Оценка гигиены полости рта у больных гемофилией по Федорову-Володкиной.

Показатель Группа обследованных	Индекс гигиены	Индекс гигиены, число больных в %
		Хороший (1,1-1,5)	Удовлетвор. (1,6-2,0)	Неудовлетвор. (2,1-2,5)	Плохой (2,6-3,4)	Очень плохой (3,5-5,0)
Гемофилия легкой степени (n-3)	2,21±0,21**	-	1 (33,3)	1 (33,3)	1 (33,3)	-
Гемофилия средней степени тяжести (n - 7)	2,68±0,19*	-	1 (14,3)	3 (42,8)	2 (28,6)	1 (14,3)
Гемофилия тяжелой степени (n - 20)	3,47±0,20*	-	-	8 (40,0)	8 (40,0)	4 (20,0)
Всего (n-30)	3,07±0,19*	-	2 (6,7)	12 (40,0)	11 (36,7)	5 (16,7)
Контрольная группа (n - 20)	1,64±0,14	1 (5,0)	14 (70,0)	4 (20,0)	1 (5,0)	-



Таблица 5. Упрощенный индекс гигиены полости рта у больных гемофилией (УИГР).

Показатель Группа обследованных	УИГР, в баллах	Оценка УИГР, число больных (%)
		Хорошая (0-0,6)	Удовлетворительная (0,7-1,6)	Неудовлетворительная (1,7-2,5)	Плохая (2,6-6,0)
Гемофилия легкой степени (n-3)	1,84±0,17	-	1 (33,3)	2 (66,7)	-
Гемофилия средней степени тяжести (n - 7)	2,84±0,14*	-	2 (28,6)	4 (57,0)	1 (14,3)
Гемофилия тяжелой степени (n - 20)	3,61±0,21*	-	-	12 (60,0)	8 (40,0)
Всего (n-30)	3,03±0,15*	-	3 (10,0)	18 (60,0)	9 (30,0)
Контрольная группа (n - 20)	1,75±0,11	2 (10,0)	11 (55,0)	7 (35,0)	-

3.3 Cостояние микроциркуляции полости рта при гемофилии по данным лазерной доплеровской флоурометрии

При протезировании зубов, наряду с изменениями эпителиоцитов, клеточных и волокнистых компонентов соединительнотканной стромы многие авторы отмечают определенные изменения, проявляемые в воспалительных изменениях, атрофии, эпителия, склерозе и липоматозе стромы. Описаны и довольно выраженные изменения сосудов и нервных проводников протезного ложа. Изменения сосудов заключаются в фиброэластозе, очаговой пролиферации эндотелия, облитерации микрососудов. Указанные изменения приводят к уменьшению срока пользования протезами, обусловлены главным образом изменениями капилляров и других микрососудов, т,е. микроциркуляторного русла. Следует отметить, что наиболее проблематичным является протезирование зубов у больных с гемофилией.

В контрольной группе (у здоровых пациентов) преобладал нормоемический тип микроциркуляции. ЛДФ-грамма характеризуется нерегулярными колебаниями тканевого кровотока с относительно высокой амплитудой.

Средний уровень ПМ составляя 9,56±0,14 перф. ед., коэффициент вариаций - относительно высокий - 25,59 ± 0,86 перф. ед., ИЭМ составил 1,32 ± 0,02 п.е.

Амплитудно-частотные характеристики распределены ассиметрично:

Fmax-a - 2,49±0,01, FmaxLF -4,14±0,07, FmaxHF -14,55±0,16, FmaxCF -56,34±0,40; и Amax-a- 2,96±0,07, AmaxLF- 2,67±0,06, AmaxHF -1,49± 0,03, AmaxCF -0,62±0,01.

Следует отметить, что как по перфузионной, так и по модуляционной амплитудным составляющим в нормальной ЛДФ-грамме преобладает капиллярный компонент, соответственно: 38,7±1,51 и 45,92±0,40.

Данный тип ЛДФ-граммы характерен для сбалансированного состояния механизмов «активной» (связанной с симпатическими влияниями) и «пассивной» (связанной с парасимпатическими влияниями) регуляции колебаний тканевого кровотока, этот тип ЛДФ-грамм соответствует нормоемическому типу (В.И. Козлов, 1996; В.И. Козлов, с соавт., 1999, 2000; В.Ф. Лукьянов, 1998; В.И. Маколкин, 2004).

При гемофилии наблюдаются значительные изменения всех показателей ЛДФ-грамм. Во всех изученных случаях преобладал гипоемический тип микроциркуляции, с низкоамплитудными колебаниями кровотока.

Выявлены достоверно низкие значения всех показателей микроциркуляции (рис. 3.1. и 3.2.). Данный тип ЛДФ-граммы соответствует состоянию, при котором отмечается относительное усиление симпатических влияний в регуляции тканевого кровотока, приводящее к спазму сосудов прекапиллярного звена и ограничению притока крови в микроциркуляторное русло (В.И. Козлов, 2006).

Анализ частотных характеристик ЛДФ сигнала показал, что б- и кардиоритмы не претерпевают каких либо значительных изменений, в тоже время низкочастотная составляющая значительно снижена. В свою очередь в изменениях амплитуд, на указанных частотах, наблюдается обратная тенденция. Аналогичные явления наблюдаются и в относительных амплитудных показателях.



Рис. 3.1. Показатели уровня микроциркуляции слизистой оболочки полости рта у больных гемофилий.



Рис.3.2. Амплитудно-частотные показатели микроциркуляции слизистой оболочки полости рта при гемофилии.



Таким образом, при средней и тяжелой степени гемофии имеет место нарушение эффективности микроциркуляции, носящее характер субкомпенсированного процесса. Само нарушение, очевидно, связано с нарушением свертывающей системы крови и изменением проницаемости микрососудов.

При этом мы наблюдаем снижение тонуса во всех отделах микроциркуляторного русла, закономерно приводящего к уменьшению показателя эффективности микроциркуляции. Следует отметить, что, несмотря на гипемический тип микроциркуляции, относительное преобладание артериального тонуса над венозным приводит к венозному застою, что и является, по видимому, основой повышенной кровоточивости.

3.4 Рентгенологический метод исследования

Результаты рентгенологических исследований показали определенные изменения альвеолярного отростка и челюстей у больных с гемофилией. Так, одним из ведущих симптомов при оценке поражения пародонта является снижение высоты межзубных перегородок.

Рисунок 3.3 Рентгенологические стадии поражения породонта у больных с гемофилией.



Как видно из рисунка у 33% больных начальная стадия, у 25% выявлено поражение породонта I степень, у 18% больных II степень и у 24% больных выявлено III степень соответственно.

В большинстве случаев хронического периодонтита рентгенодиагностика имеет решающее значение. Гранулирующий периодонтит выявлен у 3 (10%) больных в области воспалительного периодонтита у верхушки корня зуба определящийся очагом деструкции костной ткани с неровными, нечеткими контурами, кортикальный слой альвеолы разрушен. В результате резорбции цемента и дентина поверхности корня, выходящие на контур, изъеденные.

В рентгенологическом изображении гранулема у 4 (13%) больных представлена в виде фокусов разрежения или очага деструкции периапикальной костной ткани с хорошо выраженными границами.

Основным рентгенологическим признаком фиброзного периодонтита у болных показал увеличение ширины светлой полоски периодонтальной щели при полной сохранности линии компактного слоя стенок альвеолы. Край костной стенки часто утолщен и склерозирован. Периодонтальная щель периапикально в большинстве случаев расширена, а при выраженном утолщении корня зуба вследствие гиперцементоза суженна.

Используя современные лучевые методы исследования костной системы, мы у 11 больных(35%), особенно с тяжелой формой гемофилии выявили остеопороз (остеопению), а у 15 больных (15%) с гемофилическими остеоартрозами кистовидную перестройку сочленяющихся костей. Все эти изменения связаны с нарушениями минерального обмена у больных гемофилией, что безусловно отражается на состоянии зубочелюстной системы.

При гемофилических артропатиях в 4 (11,8%) случаев был выявлен вторичный ревматоидный синдром, который подтвердился результатами клинико- лабораторных и лучевых методов исследования.

В результате развития этого синдрома у больных развивался воспалительный процесс в мелких суставах, не поражавшихся прежде кровоизлияниями, возникали боль и утренняя скованность в них. Боль у этих пациентов не купировалась введением антигемофильных препаратов.

Наши обследование проводилось в НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Узбекистан на 30 больных гемофилией в возрасте от 15 до 45 лет, и включала 21 больных мужского пола и 9 женского пола соответственно. Наибольшее количество пациентов было в возрасте 21-30 (46,6%) и 31 и старше (36,6%) лет, средний возраст составил 25,3 года.

При клиническом наблюдении у всех больных выявлены сопутствующие заболевания, из них у 2 бронхит, у 11 - сердечно-сосудистые заболевания, у 5 - заболевания нервной системы, у 12 - заболевания желудочно-кишечного тракта.

Легкая форма гемофилии (уровень антигемофилического фактора - более 5%) установлена у 3 (10%) больных, средней тяжести (уровень фактора - 3 - 5%) - у 7 (23,3%) и тяжелая форма (уровень фактора 0 - 2%) - у 20 (66,6%).

Все больные гемофилией находились на диспансерном учете в гемофилическом центре под постоянным наблюдением гематолога и стоматолога. При необходимости для оказания высококвалифицированной помощи привлекались другие специалисты. Стоматологическая наблюдение за этими больными проводились в специально организованном стоматологическом кабинете.

Основным проявлением гемофилии является кровотечение. Геморрагии могут возникать в различные органы и ткани. Наиболее часто они регистрируются в крупных суставах (82,7%). Частые гемартрозы приводят к развитию тяжелых поражений суставов, что сопровождается грубыми изменениями опорно-двигательного аппарата.

У большинства больных гемофилией, у которых имелись грубые поражения опорно-двигательного аппарата, возникал остеопороз и кистозные изменения в скелете, нарушался минеральный обмен. В этой группе больных, как правило, определялась гиперкальцийурия, гемофилическая нефропатия.

Хорошо известно, что у больных гемофилией в 100% возникают стоматологические заболевания. Пациенты своевременно не получают эффективную медицинскую помощь. В своей работе мы изучили особенности поражения и лечения зубочелюстной системы у этой категории больных.

При обследовании мы акцентировали свое внимание на изучение первого уровня барьера полости рта, степени удовлетворительности зубными протезами и разработкой ортопедической стоматологической помощи больным гемофилией.

Мы определяли нуждаемость больных гемофилией в стоматологической помощи, оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, состояние имеющихся зубных протезов, также оценивали состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости рта.

Жалобы больных отличались в зависимости от проведения специфической терапии и от объема стоматологической помощи. При поступлении в клинику больные больше жалуются на кровоточивость десен, боли при приеме пищи. После санации полости рта и специфической терапии жалобы больных увеличиваются, на фоне увеличения кровоточивости появляется подвижность зубов. Если кровоточивость была связана с побочными механическими действиями зубных протезов, после коррекции или удаления протезов она уменьшалась. Больные жаловались на гиперестезию зубов и нарушению вкусовой чувствительности, на зловонный запах из полости рта и отсутствие аппетита.

При осмотре органов полости рта практически у всех больных отмечается изменения. Изменения слизистой в виде язвенных, язвенно-некротических, геморрагии, атрофии или гипертрофии, как правило, отражала тяжесть основного заболевания.

Стоматоскопическое изучение слизистой оболочки десны, губ и щек проводили как в контрольной группе, так и в основной группе. При осмотре слизистой алвеолярного гребня практически здоровых людей хорошо видны капиллярные сети на фоне розовой окраске. Капилляры состоят из артериальной и венозной части. Венозная часть более темного цвета и значительно шире артериальной. Субкапиллярная часть не просматривается. Ближе к переходной складке цвет слизистой более темный с отчетливым рисунком венозной сети, где отчетливо просматривается субкапиллярная сеть. В этой зоне отчетливо просматриваются: артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапиллярные венулы и магистральные вены.

Поверхностное кровоснабжение богато прямыми артериолами, слегка извилистыми капиллярами и умеренно извитыми венулами. Равномерный кровоток наблюдается как в артериолах так в венулах. В последних иногда отмечается агрегация эритроцитов с мелкозернистым характером.

Стоматологическая картина слизистой альвеолярного гребня у больных гемофилией отличается от контрольной высокой степенью вариабельности как сосудистых, так не сосудистых изменений.

При гемофилии слизистая альвеолярного гребня бледная, часто отсутствуют признаки гингивита. Правильно расположенные капилляры имеют почти одинаковый диаметр, как в артериальном, так и в венозном отделе. Окраска капилляров розовая. Отчетливо просматривается капиллярная сеть, как в области переходной складки, так, и в области слизистой верхней губы. Слизистая оболочка нижней губы более темного цвета с признаками застоя.

На поверхности слизистой десны отмечается гиперплазия с явлениями кровоточивости, окраска фона бледная с синюшным оттенком, иногда багровая. Капилляры короткие и утолщенные. Субкапиллярная сеть не просматривается. Как выше указывалось, наблюдается стаз крови в капиллярах, переваскуллярный отёк и множество микрогеморрагий.

Часто гепертрофический гингивит сопровождается мутной окраской слизистой в области переходной складки. Капиллярная сеть нечеткая с выраженным перекапиллярным отеком, субкапиллярная сеть плохо просматривается, большое количество кровоизлияний.

У некоторых больных наблюдаются атрофированная слизистая оболочка десны с бледно желтым оттенком. Капилляры плохо просматриваются, они тонки, короткие и извилистые.

Сосочки между зубами отечны с темно-синей, а иногда багровой окраской. Наблюдается серо-желтое выделение из-под сосочков со зловонным запахом. На поверхности сосочков капилляры, извитые с признаками стаза. Часто встречаются точечные геморрагии.

На поверхности слизистой оболочки переходных складок сосудистая сеть хорошо просматривается, однако трудно идентифицировать все звенья микроциркуляторного русла. Наблюдается переваскуллярный отек. Больше наблюдаются очаги кровоизлияния. Незначительные механические повреждения способствовали кровотечению.

У больных, пользующихся съемными протезами, на слизистой протезного ложа наблюдается отпечаток базиса протеза, часто в области переходных складок отмечается незаживающая язва, которая постоянно кровоточит.

Как правило, у одного больного было несколько жалоб. Сухость во рту отмечали 30% больных. На кровоточивость десен предъявляли жалобы 90% больных, чаще кровоточивость носила причинный характер. В 30% случаях жалобы были на боли, которые чаще всего обусловливались наличием патологических изменений на слизистой оболочке и в тканях пародонта. Иногда изменения слизистой отсутствовали, однако больные жаловались на парестезии, а так же нарушение вкусовой чувствительности.

Язвенно-некротические поражения имели место у 10% больных. Некроз десны чаще отмечался в области мостовидных протезов, коронок. Язвы в области щек, языка и губ развивались на месте кровоизлияний или в результате травмы слизистой острыми краями разрушенных зубов. Язвы были покрыты грязно-серым налётом, который затем пропитался кровью и принимал темно-коричневый или даже черный цвет. Налеты с трудом снимались пинцетом и при снятии их обнажались кровоточащие поверхности, резко болезненные.

...