Клинико-функциональные изменения органов полости рта у больных гемофилией и особенности зубного протезирования

Из полости рта исходил неприятный запах. Воспалительная реакция окружающих тканей, как правило, отсутствовала. В отдельных случаях в окружности язвы определялась легкая гиперемия и отек слизистой.

Кровоточивость десен в основном носила причинный характер и проявлялась во всех стадиях болезни. Интенсивность геморрагического синдрома была различной: от незначительных локальных геморрагий до диффузной кровоточивости со всей краевой поверхности десны.

Нередко больных беспокоят не столько обильные кровотечения из зубных лунок, сколько образование прикрепленных к этим лункам сгустков крови провисающих в полость рта и мешающих больному принимать пищу и разговаривать. После сталкивания таких сгустков языком или пальцем кровотечения возобновляются с повторным образованием провисающих сгустков. Кровоточивость десен сопровождалась кровоизлиянием в слизистую оболочку полости рта различной локализации: на губах, щеках, языке, нёбе.

Таким образом, при заболеваниях гемофилией наблюдаются значительные клинико-стоматоскопические изменения в полости рта, заключающиеся в наличие гипертрофии и отека десен, атрофии ткани альвеолярного гребня, кровоточивость слизистой оболочки на всех участках полости рта. Выявленные клинические особенности течения заболевания обусловливают дифференцированные подходы к диагностике, определению степени тяжести и лечебной тактики при гемофилии.

Обследование полости рта у больных гемофилией показало, что у всех пациентов имеется кариозное поражение зубов. Распространенность кариеса во всех возрастных группах составила 100%.

Сравнительный анализ показал, что распространенность кариеса в контрольной группе колебалось от 86,7% до 95,3%. Средний показатель у соматически здоровых лиц равен 91,6%. Таким образом, с увеличением возраста в контрольной группе распространенность кариеса зубов возрастает, а у больных, страдающих гемофилией она оставалась одинаковой и была равна 100%.

Интенсивность кариозного поражения зубов у больных зависела от степени тяжести гемофилии. Анализ показал, что среднее число кариозных зубов у больных гемофилией было в 6 раз больше, чем у соматически здоровых лиц. Степень тяжести гемофилии отражается на величине этого показателя. Среднее число запломбированных зубов у пациентов, страдающих гемофилией, было достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

Независимо от степени тяжести гемофилии, число удаленных зубов было меньше, чем у практически здоровых лиц. Интенсивность кариозного поражения зубов зависит от возраста обследуемых с увеличением возраста возрастает как в группе больных гемофилией, так и у контрольных лиц.

Таким образом, обследование состояния полости рта у больных гемофилией, что у всех больных диагностировано кариозное поражение зубов. С увеличением возраста и степени тяжести гемофилии интенсивность кариеса значительно возрастала. У пациентов, страдающих гемофилией, высокая и очень высокая степень активности кариеса почти в 2,5 раза превышала контрольные показатели.

В ходе обследования 30 больных гемофилией и 20 здоровых лиц получены сведения о состоянии пародонта в различных возрастных группах, включающие показатели распространенности и интенсивности его поражения.

Основными признаками поражения пародонта являлись кровоточивость десны, зубной камень, карман до 5 мм и более. Если, у обследуемого имеется несколько признаков, то учитывается один наиболее тяжелый.

Результаты исследования распространенности признаков поражения пародонта, в группах больных показали, что они зависели от степени тяжести гемофилии. Непораженный пародонт у больных легкой степени выявлен в 23,3% и существенно не отличался от контрольной группы (25,0%), при тяжелой форме гемофилии здорового пародонта не было.

Кровоточивость десен как единственный симптом заболеваний пародонта встречался при легкой степени гемофилии у 21,1% больных, при средней степени - у 11,5%, а при тяжелой этот показатель был равен 0, хотя при наличии у больных зубного камня и карманов во всех случаях отмечалась кровоточивость десен.

Зубной камень чаще выявлялся у пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии (52,3%), при легкой и средней степени тяжести - соответственно у 47,3% и 42,3% больных.

При исследовании пародонтальных карманов установлено, что у больных легкой степени гемофилии карманы глубиной до 5.5 мм были выявлены только у одного больного из 1 (3,3%), при средней степени тяжести - почти в 5 раз, а при тяжелой форме гемофилии - в 6 раз чаще, чем при легкой степени. Глубокие карманы (6 мм и более) определены у 5 (16,7%) больных тяжелой формой гемофилии.

Зубной камень был выявлен у 56,7% больных, страдающих гемофилией средней степени тяжести (максимальный показатель среди групп больных), а при легкой степени он встречался в 2 раза реже (23,3%).

Используя определение индекса гингивита по Parma или Папиллярно- маргинально-альвеолярного индекса (РМА), мы оценивали состояние десны. При анализе полученных результатов следует отметить, что средняя величина индекса РМА при легкой степени гемофилии (10,6±1,14) не отличалась от контроля (9,8±0,41), а у больных средней (19,2±1,56 против 9,8±0,41; р<0,001) и тяжелой степени (40,1±3,48 группа контроля 9,8±0,41; р<0,001) гемофилии он увеличивался соответственно в 2 и 4 раза. Следует подчеркнуть, что у половины больных тяжелой формой гемофилии интенсивность гингивита соответствовала тяжелой степени (индекс РМА равен 61% и более). Только у 2 больных из 30 (6,6%) обследуемых не выявлены признаки гингивита: 3 из них страдали легкой формой гемофилии и 7 - средней степени тяжести.

Необходимо отметить, что при беседе все больные гемофилией указывали на кровоточивость десен. Она возникала как самопроизвольно, так и в результате ряда причин. В структуре причин десневых геморрагий только чистка зубов составляла 23%, лечение стоматологических заболеваний - 18%, прием пищи - 7%, а у 40% пациентов причины имели сочетанный характер. В половине случаев диагноз гемофилии был впервые поставлен на основе длительных кровотечений из десны при прорезывании зубов.

Наиболее частые и продолжительные кровотечения из десен самопроизвольного характера наблюдалась у больных с тяжелой формой гемофилии.

Таким образом, полученные результаты исследования состояния пародонта позволяют утверждать, что у абсолютного большинства больных, страдающих гемофилией, имелись серьезные изменения пародонта. Уровень распространенности и интенсивности патологии пародонта зависел от возраста пациентов и степени тяжести гемофилии. Чем больше возраст больного и степень тяжести основного заболевания, тем тяжелее проявлялись признаки поражения пародонта.

Для оценки гигиенического состояния полости рта у больных, страдающих гемофилией, использовали индекс Федорова-Володкиной, который определялся по площади окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов жидкостью Шиллера-Писарева. Результаты исследования показали, что большинство больных - 43,3% имели неудовлетворительный, 33,3% - плохой и 16,7% очень плохой индекс гигиены, и только у 6,7% он был удовлетворительным, а хороший индекс гигиены ни у кого встречался.

Сравнивая средние показатели гигиены полости рта у больных гемофилии различных степеней тяжести с соматически здоровыми лицами (контроль), мы установили достоверное увеличение индекса Федорова-Володкиной при данной патологии. Чем тяжелее гемофилия, тем хуже гигиеническое состояние полости рта. Так, если при легкой степени удовлетворительный индекс гигиены полости рта были установлены у 33,3% больных, то при тяжелой ни у одного. Плохая и очень плохая оценка гигиены полости рта у пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии определена в 60,0% случаев, а при легкой - всего в 33,3%.

Гигиеническое состояние полости рта также оценивали с использованием упрощенного индекса гигиены рта (УИГР), состоящий из двух компонентов: индекс зубного налета + индекс зубного камня.

При интерпретации этих показателей установлено, что 27 больных гемофилией из 30 (90,0%) имели неудовлетворительное и плохое гигиеническое состояние полости рта, это в 2 раза хуже, чем у соматически здоровых лиц (контроль).

Удовлетворительная оценка состояния полости рта при легкой форме -- только у 33,3%. Что касается неудовлетворительной и плохой оценки, то она была выставлена 66,7% больным, страдающим легкой формой гемофилии, а при тяжелой она составила 100,0% и ни одного больного она была удовлетворительная.

Как и в предыдущем исследовании отчетливо прослеживается закономерность - ухудшение гигиены полости рта с увеличением степени тяжести гемофилии.

Статистическая обработка индекса гигиены полости рта (УИГР) в балльной системе показала, что величина УИГР у больных, страдающих тяжелой и средней степенью тяжести гемофилии, была существенно выше (Р<0,001) по сравнению с контрольной группой. При легкой форме гемофилии данный показатель не отличался от показателя соматически здоровых лиц.

При исследовании гигиенического состояния полости рта установлено, что большинство больных имели неудовлетворительный уровень гигиены, который ухудшался с увеличением степени тяжести гемофилии.

При стоматологическом исследовании 30 больных гемофилией кроме поражения зубов и тканей пародонта были выявлены заболевания слизистой оболочки полости рта у 5 пациентов (16,6%): это десквомативный глоссит, стоматит, хейлит. Два больных отметили, что у них в прошлом был посттравматический перелом нижней челюсти.

При протезировании зубов, наряду с изменениями эпителиоцитов, клеточных и волокнистых компонентов соединительнотканной стромы многие авторы отмечают определенные изменения, проявляемые в воспалительных изменениях, атрофии, эпителия, склерозе и липоматозе стромы. Описаны и довольно выраженные изменения сосудов и нервных проводников протезного ложа. Изменения сосудов заключаются в фиброэластозе, очаговой пролиферации эндотелия, облитерации микрососудов. Указанные изменения приводят к уменьшению срока пользования протезами, обусловлены главным образом изменениями капилляров и других микрососудов, т,е. микроциркуляторного русла. Следует отметить, что наиболее проблематичным является протезирование зубов у больных с гемофилиеф.

Как известно, ЛДФ является высокоинформативным методом, способным достаточно объективно выявлять наличие нарушений кровоснабжения слизистой оболочки полости рта, и детально отражать механизмы этих нарушений. Эти данные, по нашему мнению, являются и наиболее информативными для оценки барьерно-защитной функции слизистой оболочки полости рта, одним из ведущих компонентом которого является микроциркуляция.

В контрольной группе (у здоровых пациентов) преобладал нормоемический тип микроциркуляции. ЛДФ-грамма характеризуется нерегулярными колебаниями тканевого кровотока с относительно высокой амплитудой.

Средний уровень ПМ составляя 9,56±0,14 перф. ед., коэффициент вариаций - относительно высокий - 25,59 ± 0,86 перф. ед., ИЭМ составил 1,32 ± 0,02 п.е.

Амплитудно-частотные характеристики распределены ассиметрично:

Fmax-a - 2,49±0,01, FmaxLF -4,14±0,07, FmaxHF -14,55±0,16, FmaxCF -56,34±0,40; и Amax-a- 2,96±0,07, AmaxLF- 2,67±0,06, AmaxHF -1,49± 0,03, AmaxCF -0,62±0,01.

Следует отметить, что как по перфузионной, так и по модуляционной амплитудным составляющим в нормальной ЛДФ-грамме преобладает капиллярный компонент, соответственно: 38,7±1,51 и 45,92±0,40.

Данный тип ЛДФ-граммы характерен для сбалансированного состояния механизмов «активной» (связанной с симпатическими влияниями) и «пассивной» (связанной с парасимпатическими влияниями) регуляции колебаний тканевого кровотока, этот тип ЛДФ-грамм соответствует нормоемическому.

При легкой, средней и тяжелой форме гемофилии наблюдаются значительные изменения всех показателей ЛДФ-грамм. Во всех изученных случаях преобладал гипоемический тип микроциркуляции, с низкоамплитудными колебаниями кровотока.

Выявлены достоверно низкие значения всех показателей микроциркуляции. Данный тип ЛДФ-граммы соответствует состоянию, при котором отмечается относительное усиление симпатических влияний в регуляции тканевого кровотока, приводящее к спазму сосудов прекапиллярного звена и ограничению притока крови в микроциркуляторное русло (В.И. Козлов, 2006).

Анализ частотных характеристик ЛДФ сигнала показал, что б- и кардиоритмы не претерпевают каких либо значительных изменений, в тоже время низкочастотная составляющая значительно снижена. В свою очередь в изменениях амплитуд, на указанных частотах, наблюдается обратная тенденция. Аналогичные явления наблюдаются и в относительных амплитудных показателях.

Таким образом, при средней и тяжелой степени гемофии имеет место нарушение эффективности микроциркуляции, носящее характер субкомпенсированного процесса. Само нарушение, очевидно, связано с нарушением свертывающей системы крови и изменением проницаемости микрососудов.

При этом мы наблюдаем снижение тонуса во всех отделах микроциркуляторного русла, закономерно приводящего к уменьшению показателя эффективности микроциркуляции. Следует отметить, что, несмотря на гипемический тип микроциркуляции, относительное преобладание артериального тонуса над венозным приводит к венозному застою, что и является, по видимому, основой повышенной кровоточивости.

В результате эпидемиологического исследования 30 больных гемофилией рассчитана потребность в лечении стоматологических заболеваний: 95 зубов подлежали лечению по поводу неосложненного кариеса, 38 - по поводу пульпита и пародонтита, 18 зубов подлежали удалению; в протезировании нуждались 12 пациентов. Ортодонтическая коррекция требовалась 17 больному.

В процессе лечения стоматологических заболеваний у больных гемофилией необходимо учитывать ряд особенностей для предупреждения тяжелых геморрагических осложнений. Во всех случаях при оказании стоматологической помощи обязательно надо определить уровень факторов VIII и IX и только после консультации с врачом-гематологом приступать к лечебным процедурам. Для предупреждения кровотечений гемостатическое обеспечение лечения заболеваний зубочелюстной системы у больных гемофилией является ведущим фактором в успешном исходе лечебных мероприятий.

Для развития стоматологических заболеваний важную роль играет гигиеническое состояние полости рта, которое у больных гемофилией оказалось неудовлетворительным. Это связано и с тем, что больные не знают правил индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний. Поэтому мы обучили больных гемофилией, правильному уходу за полостью рта, уделив особое внимание особенностям профилактических мероприятий для предупреждения геморрагических осложнений. Каждому больному была выдана научно-популярная брошюра, которая была подготовлена нами и содержит правила ухода за полостью рта и зубными протезами больных гемофилией.

Вторая особенность, связанная с большой частотой поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией, является позднее обращение к врачу-стоматологу. Наш опрос этой группы больных (3 человек) показал, что в течение года к врачу-стоматологу обращались один раз - 14 (46,7%) человек, два и более раз - 7 (23,3%), остальные 9 (30,0%) пациентов не получали стоматологическую помощь.

При анализе приведенных показателей необходимо обратить внимание на следующую особенность - из 9 больных, которые не получали стоматологическую помощь в течение года, врачи-стоматологи отказали в лечении из-за боязни геморрагических осложнений. Это свидетельствует о том, что врачи не знают и не владеют навыками оказания стоматологической помощи больным гемофилией. Это отчетливо подтверждается также данными, полученными Н.Л. Давиденко (2005): 71,2% опрошенных врачей-стоматологов не знают, каким фактором свертывания крови обусловлена гемофилия А, не знают какой препарат необходимо ввести больному гемофилией при сильном кровотечении.

Динамическое наблюдение за больными покажет, что проведение комплекса лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и организационных мероприятий позволит значительно снизить распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний, уменьшить число геморрагических осложнений.

В настоящее время все больные гемофилией взяты на диспансерный учет, большинство из них наблюдаются в стоматологическом кабинете гемофилического центра, а проживающие в дальних районах - по месту жительства. Эти пациенты при ежегодном диспансерном обследовании в гемофилическом центре обязательно проходят стоматологический осмотр.

полость рот зубной протезирование

Выводы

1. У всех больных гемофилией имелись поражения зубочелюстной системы, степень которых зависела от тяжести и продолжительности основного заболевания.

2. При гемофилии в 100% случаев отмечался кариес зубов, интенсивность которого связана со степенью тяжести гемофилии. У больных с тяжелой формой гемофилии кариес встречается в 2 раза выше, чем в группе больных с легкой степенью. С увеличением возраста интенсивность кариозного поражения зубов возрастала.

3. Больные гемофилией имеют низкий уровень гигиены полости рта: индекс Федорова-Володкиной был в 2,5 раза выше, чем у соматически здоровых лиц, УИГР дали неудовлетворительную оценку гигиены полости рта у 90% больных.

4. Распространенность болезней пародонта при гемофилии оказалась высокая и составила 82%. Показатели пародонтальных индексов РМА, превышали в 3 и более раз контрольные величины, что указывает на тяжелые поражения тканей пародонта.

5. Комплексный анализ ЛДФ грамм свидетельствуют о первичном поражении сосудов микрогемоциркуляторного русла, и подтверждает его роль в возникновении язвенно-некротических изменений и геморрагии слизистой оболочки полости рта у больных гемофилией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В виду высокой интенсивности кариеса зубов и его осложнений, а также высокой степени поражения тканей пародонта и низкого гигиенического состояния полости рта больные гемофилией нуждаются в диспансерном наблюдении стоматологов.

2. У больных гемофилией специализированная стоматологическая помощь (пломбирование, удаление камней, обработка слизистой полости рта) должно проводиться под прикрытием соответствующего концентрата дефицитного фактора свертывания, который вводится больному за 20-30 минут до вмешательства.

3. Один раз в два года врачами-стоматологами и гематологами совместно с обществом больных гемофилией рекомендуется проводить семинары для больных гемофилией и их родителей «Как правильно ухаживать за полостью рта» с выдачей научно-популярной литературы.

4. Установлены особенности лечения и профилактики заболеваний зубочелюстной системы при гемофилии с учетом возраста пациента, тяжести основного заболевания и максимального снижения риска возникновения геморрагических осложнений. Все больные гемофилией с раннего детского возраста должны стоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить обучение по уходу за полостью рта и лечение твердых тканей зубов на ранних стадиях.

Список литературы

1. Агаджанян A.A., Алимский A.B., Серов Л.Д. и др. Стоматологическая помощь больным с гематологическими заболеваниями // Стоматология.- 1998. -N3. С. 42-45.

2. Адмакин О.В. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климато-географических зонах России: автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1999. - 27 с.

3. Алямовский В.В., Модестов A.A., Кан В.В. Гигиеническое воспитание и показатели интенсивности кариеса зубов у различных групп населения // Сибирское медицинское обозрение. - 2007, - N 4. - С. 5861.

4. Андреев Ю.Н. Актуальные проблемы хирургического лечения опорно- двигательной системы у больных гемофилией // Гематол. и трансфузиол. - 2001. - N 3. - С. 65-74.

5. Андреев Ю.Н. Особенности патогенеза осложнений гемофилии и реконструктивно-восстановительная хирургия регуляцией гомеостаза и репаративных процессов: дис. ... докт. мед наук. - Москва, 1988. - С. 230.

6. Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии: современное состояние и перспективы // Стоматология. - 2007 - спецвыпуск. - С. 2729.

7. Ахмедов И.М., Нигматов Р.Н., Зуфаров С.А. Состояние тканей протезного ложа у больных с гематологическими заболеваниями/ Стоматология, 2000, №3, С. 30-32.

8. Бабушкин И.Е. Медико-психологический статус больных гемофилией в сравнительном аспекте: автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, -2001.-238 с.

9. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Ч. 2. М.: ГЭОТАР-Мед1а. 2008. - С. 27-56.

10. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина. 1988. - 505 с.

11. Баркаган З.С., Буевич Е.И. Современные методы терапии и реабилитации больных гемофилией с иммунными ингибиторами антигемофилических факторов // Гематол. и трансфуз. 1996. - N 5. - С. 8-11.

12. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед. - 2001. - 285с.

13. Бережной В.П., Елин В.А. Особенности санации полости рта у больных наследственных с заболеваниями системы крови.//Актуальные вопросы современной стоматологии.- Самара.- 2000.- С.53-55.

14. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М, Максимовская JI.H. Терапевтическая стоматология. М.:Медицина, 2001.

15. Боровский Е.В., Хубутке Н.Г. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения зубов с осложнениями кариеса // Клиническая стоматология . - 2006. - N 2. - С. 6-9.

16. Бочаров Е.Ф., Пухаев В.И., Быстрова Л.П. Проблема гепатитной инфекции в стоматологии.//Стоматология. 2002. - №5. - С. 72-74.

17. Буевич Е.И. Гемофилия и ее лечение в трудах З.С.Баркагана и его учеников. Проблемы патологии системы гемостаза. Под ред. В.М.Брюханова, В.В.Федорова, В.Г.Лычева, А.П.Момота, Е.И.Буевича, Барнаул, 2007.- С.47-50

18. Буевич Е.И. Котовщикова Е.Ф. Богданова И.В Сосудисто-тромбоцитарные нарушения и генетический полиморфизм системы гемостаза у больных гемофилией Бюллетень сибирской медицины, том 7, приложение 2, 2008.- С.20-26

19. Буевич Е.И., Елыкомов Е.А., Котовщикова Е.Ф., Богданова И.В. Сосудисто-тромбоцитарные нарушения и генетический полиморфизм системы гемостаза у больных гемофилией// Барнаул, 2008, 18 с. Методическое пписьмо.

Размещено на Allbest.ru