Ближайшие и отдалённые результаты лапароскопической аппендэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ближайшие и отдалённые результаты лапароскопической аппендэктомии

ВВЕДЕНИЕ

лапароскопический аппендэктомия осложнение

Актуальность. Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается чрезвычайно актуальной, и по сей день. Необходимость широкого применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии и в частности при остром аппендиците обусловлена большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или к ненужной лапаротомии (Кригер и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002). Актуальность проблем диагностики и лечения острого аппендицита объясняется высоким уровнем заболеваемости (4-8%), а также диагностическими ошибками в 12--31%, у некоторых авторов этот показатель составляет 28-38,8% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004).

Показатели послеоперационных осложнений традиционной операции при осложненном аппендиците достигают 30%, а летальность - 1% (Кукош М.В., 2006).

В данное время, опыт лапароскопических операций при осложненных формах острого аппендицита недостаточен. В связи с этим, нет единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, а литературные данные разноречивы. Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа, осложненный аппендицит в большинстве случаев расценивается хирургами как показание к конверсии или как противопоказание к лапароскопической операции. Тактика при, обнаруженных во время лапароскопии, воспалительных инфильтратах и абсцессах аппендикулярного генеза не определена. Отсутствует алгоритм техники лапароскопической операции в подобных условиях (Кригер и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002).

Изучение различных видов оперативного вмешательства, в частности аппендэктомии, а так же при изучении ближайших и отдаленных результатов лечения должно носить не описательный характер констатации числа интра- и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода пребывания пациентов в стационаре и т.д., а быть комплексным и многофакторным. Целесообразно включение в анализ эффективности оперативного лечения как традиционно используемых показателей, так и объективных критериев травматичности, а также оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. В этой связи особенно важна оценка качества жизни пациента, как конечного этапа хирургического лечения. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках той или иной операции (Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Новик A.A. и соавт.,2007).

В связи свыше сказанным нами была определенна цель исследования:

Цель: Улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом, которым произвели лапароскопическую аппендэктомию, путем проведения анализа возникших осложнений и разработке методов их профилактики.

Для достижения поставленной цель, нами были определенны следующие задачи:

Задачи:

1. Выявить чистоту и причины возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии.

2. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения после лапароскопической аппендэктомии.

3. Определить показания и противопоказания к выполнению конверсии при лапароскопической аппендэктомии.

Научная новизна:

1. Выявлена частота и причины возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии.

2. Нами было определено показания и противопоказания к выполнению конверсии при лапароскопической аппендэктомии.

Практическая значимость:

1. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения позволят выявить основную причину возникновения осложнений при проведении лапароскопической аппендэктомии и позволит своевременно предотвратить их.

2. Определение показаний и противопоказаний к конверсии при лапароскопической аппендэктомии позволят уменьшить количество необоснованных конверсий, а также позволит определить тактику при осложненных аппендицитах.

Внедрение в практику. Разработанный способ лечения лапароскопической аппендэктомии внедрен в практическую деятельность в отделении хирургии Андижанского филиала РНЦЭМП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 статьи, 8 тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные аспекты диагностики острого аппендицита

Актуальной проблемой экстренной хирургии является диагностика и лечение острого аппендицита, который в структуре острых заболеваний органов брюшной полости занимает ведущее место (В.И. Колесов,1972, В.С. Савельев,1986). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий.

Лечебная тактика при остром аппендиците общепризнана и заключается в возможно раннем удалении червеобразного отростка. Однако диагностические ошибки в стационаре по данным И.Л. Роткова (1988) составляют от 3 до 15%, а на догоспитальном этапе до 70%. Исследования Ю.Г. Кудинского (1981) показали, что у 80,8% больных при гистологических исследованиях не выявлено острых воспалительных явлений, у 51,7% не выявлено каких-либо признаков воспаления в червеобразном отростке. Аналогичные данные о несовпадении клинических и патоморфологических диагнозов при остром аппендиците приводят И.П. Сенченко (1973), А.И. Фомин (1977) и многие другие исследователи.

Всё это свидетельствует об имеющей место гипердиагностике, что приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям (В.М. Нечипорук и др.1982,К.И. Мышкин и др.1985).

По данным Ф.Г. Кулачека и соавт. (1991) отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза), и, таким образом, по мнению авторов, требует пересмотра тактики в отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения при условии точной диагностики этой патоморфологической формы. Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром его воспалении и таким образом определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей, требующей скорейшего решения.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении диагностических задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов, диагностика заболеваний органов брюшной полости, особенно патоморфологических форм, представляет довольно значительные трудности.

Общепризнанные методы клинического обследования больных с острым аппендицитом не позволяют точно установить правильный диагноз, ни, тем более степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Так, по данным В.В. Виноградова (1978), на основе изучения 600 больных с диагнозом "острый аппендицит",обычно определяемые симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского наблюдаются не столь часто (в 69,3%, 56%, и 55% соответственно) и в диагностике заболевания имеют относительное значение.

Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют: жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области (77,4%), лейкоцитоз периферической крови (87,3%), положительные симптомы Бартомье-Михельсона (97,3%), Образцова (82,7%), Ровзинга (78,7%). Наиболее патогномоничным симптомом острого аппендицита является определяемая при пальпации локальная болезненность в правой подвздошной области (100%), все другие симптомы встречаются в единичных наблюдениях и лишены диагностической ценности (В.И. Колесов, 1972; В.С. Савельев, 1986). Параллелизма между клиническими проявлениями и глубиной морфологических нарушений часто выявить не удаётся.

Лабораторная диагностика, в целом, носит вспомогательный характер, так как строго специфичных для острого аппендицита лабораторных тестов не существует. Для деструктивных форм почти постоянен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз свыше 10 * 10 /л (Д.Ф.Скрипниченко,1986).

Ряду авторов удалось выявить закономерность между изменениями отдельных лабораторных показателей и степенью деструкции в червеобразном отростке.

Так, по наблюдениям М.Г. Шебунова (1965) лейкоцитарный индекс интоксикации повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях.

У больных с простым аппендицитом лейкоцитарный индекс в среднем равнялся 2,57, с флегмонозным - 6,9, с гангренозным 9,25, с флегмонозно-перфоративным - 9,34, с гангренозным перфоративным аппендицитом 9,68.

По данным Г.Г. Караванова и С.А. Карнюк (1965) на наличие флегмонозно-гнойных и некротических изменений в органах указывает значительное повышение содержания а -глобулинов и С-реактивного белка.

Д.А. Арапов и соавторы (1968) считают необходимым применять цитохимические исследования ферментов лейкоцитов (фосфатную активность и пероксидазу нейтрофильных гранулоцитов, сукцинатдегидрогеназу лимфоцитов и др ) для определения деструктивных форм острого аппендицита. Опыт 212 исследований фосфатной активности нейтрофильных гранулоцитов методом азосоединений по Гомори свидетельствует, по мнению авторов о том, что эта реакция является тестом, отражающим наличие деструкции червеобразного отростка. При остром простом аппендиците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась в пределах 5-89 (средняя 45,73+3.80), при деструктивном - 77-116 (средняя 115,07+ 4.8).

M.И. Коломийченко, С.И Рыбаков (1974) выявили гипертрипсинемию и гиперлипаземию у больных не только с острым панкреатитом, но и с деструктивными формами острого аппендицита. Деструкция сопровождается также значительным повышением активности лизосомальных ферментов, некоторых ферментов гликолиза и цикла Кребса, снижением активности Г-6-ФДГ и коагулологических свойств крови, уменьшением концентрации в плазме инсулина, норадреналина и адреналина.

При деструктивном процессе выявляется снижение титра комплемента и уровня гетерогенных агглютининов в ряде иммунологических тестов, угнетение реакции спонтанного розеткообразования, снижение содержания иммуноглобулинов. Однако предложенные методы, в виду сложности их использования в экспрессдиагностике, не получили широкого распространения в клинике.

Вместе с тем, большинство авторов (В.И. Колесов,1972; В.И. Русаков, 1978; В.И. Нечипорук, 1982 и др.) считают, что ни один из существующих в настоящее время лабораторных методов диагностики не отражает в полной мере характера происходящих патоморфологических изменений в червеобразном отростке, и следовательно, не может служить достаточным основанием для установления показаний к хирургическому лечению больных. В качестве дополнительного метода диагностики острого аппендицита следует отметить лапароскопию, однако возможности её ограничены особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка, особенно в случае ретроцекального его расположения, встречающегося, по различным данным, в 9-13% случаев (Д.А. Макар и др., 1986). Выявлены также эндоскопические признаки различных форм острого аппендицита, которые могут быть использованы при фиброколоноскопическом распознавании заболевания в трудных для диагностики случаях (Л.П. Кулик и др.1983).

В последнее время появились сообщения о новых разработках, совершенствовании методов диагностики деструктивных форм заболеваний органов брюшной полости.

Так, для дифференцировки патоморфологических форм острого аппендицита отдельные авторы рекомендуют определение в динамике лизосомально-катионного теста (Б.О. Мильков и соавт. 1991), теплометрию (Ю.М. Полоус и соавт. 1991), совершенствуются методы лапороскопической диагностики. Результаты этих исследований в комплексе с общеклиническими и лабораторными методами позволяют с большей достоверностью определять степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Однако решение вопроса целесообразности оперативных вмешательств попрежнему остаётся сложным и проблематичным.

Особое место в данной проблеме занимает острый аппендицит у беременных. Частота острого аппендицита при беременности составляет от 1:500 до 1:2000 и не имеет тенденции к снижению [1, 3, 5, 47]. Аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода [4, 37, 38, 47].

Перинатальные потери женщин при неосложненном аппендиците составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка [3, 4, 9]. Летальность у беременных с острым аппендицитом в 10 и более раз выше, чем при аппендиците вне беременности, и составляет по данным разных авторов 2,5-3% [3, 12, 27]. Высказывание Bablers в начале XX века (1908) остается актуальным и в наши дни: «Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток».

Проблема диагностики острого аппендицита при беременности далека от разрешения и на сегодняшний день. В 2007 г. были опубликованы данные ретроспективного исследования Калифорнийского медицинского университета (США), включавшего результаты лечения 94789 женщин, перенесших аппендэктомию, 3133 из которых были беременны [12]. По данным исследования диагностическая точность аппендицита у беременных составляет лишь 25-50% случаев.

Диагностика аппендицита при беременности более сложна, чем у небеременных. Частота острого аппендицита и особенности его течения связаны с физиологическими изменениями в организме во время беременности. По мере увеличения срока гестации происходит изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и кнаружи из-за растущей матки, часто наблюдаются перегибы аппендикса, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани [21]. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях [40]. У беременных происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, появляется склонность к запорам, ведущая к застою содержимого кишечника, расслаблению мышц передней брюшной стенки, частому развитие гастроинтестинальных симптомов [36].

Физиологические изменения во время беременности сопровождаются гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма, что также способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику [4].

У беременных появляется физиологический лейкоцитоз, повышается уровень щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови, происходят изменения в системе гемостаза -- повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение факторов свертывающей системы крови, изменение свойств крови, предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам [3, 4, 34].

При увеличении срока беременности происходит снижение системного ответа иммунной системы на воспаление, ослабление защитных сил организма, перестройка иммунной системы, в том числе лимфоидного аппарата слепой кишки [12].

Кроме того, к особенностям патогенеза острого аппендицита у беременных относится отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником, вследствие смещения его беременной маткой кверху. За счет закрытия входа в малый таз беременной маткой перитонеальный выпот не может скапливаться в подвздошной ямке, а распространяется вверх по латеральным каналам, обусловливая развитие распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности. Повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке [14].

По мнению многих авторов, клиника аппендицита только в первые 5-7 недель не отличается от таковой вне беременности [16]. Характерными признаками являются внезапность заболевания, боли - сначала в эпигастрии, затем смещаются в правую подвздошную область, учащение пульса, появление тошноты или рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц с классическими аппендикулярными проявлениями [34]. Классическая картина заболевания в более позднем сроке -- чаще всего свидетельство запущенности процесса.

Следует так же учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность [4].

Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований. При этом, как уже указывалось, рутинно используемые для подтверждения аппендицита исследования лейкоцитарной формулы, при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве [1, 21].

Сдвиг нейтрофилов у беременных иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови повышается при сопоставлении с частотой пульса -- выше 100 ударов в минуту в сочетании с лейкоцитозом выше 12Ч109/л, даже при нормальной температуре, может свидетельствовать о деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях [4].

Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов и сдвига лейкоцитарной формулы, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания.

У беременных женщин с болями в животе исход для плода будет зависеть от результатов лечения матери. В случае затруднения постановки диагноза может потребоваться применение радиологических методов, иногда с ионизирующим излучением. При этом следует отметить необходимость соблюдения рекомендуемых доз облучения. Кумулятивная доза излучения на плод во время беременности не должна превышать 5-10 рад [20], поскольку при получении дозы до 5 рад риск аберрантного тератогенеза незначителен, а при превышении уровня 15 рад риск пороков значительно увеличивается. Высокие дозы облучения приводят к хромосомным мутациям, неврологическим нарушениям, умственной отсталости и повышенному риску лейкозов у ??детей. Кумулятивный эффект дозы облучения служит основным фактором риска развития неблагоприятных исходов для плода. В то же время срок гестации при этих воздействиях также имеет определенное значение [20]. Внутриутробная смертность наибольшая, когда воздействие происходит в течение первой недели гестации. Наиболее чувствительный период времени для центральной нервной системы плода составляет от 10 до 17 недель беременности, и в это время следует избегать обычных рентгенограмм [25]. В более поздние беременности озабоченность переходит от тератогенеза до повышения риска злокачественных гематологических заболеваний. Фон заболеваемости раком и лейкемией детства примерно 0,2-0,3%. Радиация может увеличиваться на 0,06%, если плод получает 1 рад [20]. Выдержка до 0,5 рад повышает риск самопроизвольного аборта, основных пороков развития, умственной отсталости и детских злокачественных заболеваний на один дополнительный случай к 6000 по сравнению с базовыми рисками [25].

Более широкое применение в диагностике острого аппендицита у беременных получили такие современные методы как: трансабдоминальное сонографическое исследование, трансвагинальное сканирование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке, компьютерная томография, магнитно-ядерная резонансная томография [17, 25, 28, 44, 49].

В настоящее время наибольшее количество публикаций, свидетельствующих о высокой диагностической информативности, посвящено использованию ультразвукового метода исследования [5, 39, 50]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на острый аппендицит служит возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии - холецистита, панкреатита, перекрута ножки кисты яичника, угрозы выкидыша, отслойки плаценты.

Однако мнения исследователей о высокой информативности этого метода у беременных разделились. Некоторые авторы настаивают на том, что ультразвуковое исследование для диагностики острого аппендицита у беременных является малоинформативным. Другие утверждают, что информативность ультразвуковой диагностики достаточно высока, точность и специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита достигают соответственно 96 и 98% [5]. Часть ученых рекомендует для улучшения визуализации червеобразного отростка применять методику дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота [50].

В 1996 году Н.В. Patriquin и соавт. был предложен новый подход к использованию ультразвука в диагностике острого аппендицита, заключающийся в допплеровском исследовании кровотока в червеобразном отростке [44]. Было отмечено, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности -- ИР -- в диапазоне от 0,85 до 1,0 условных единиц). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР -- 0,4-0,77 условных единиц). При некротических изменениях в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР -- 0,33-0,9 условных единиц). Развитие острого аппендицита сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся увеличением количества допплеровских сигналов и усилением диастолического кровотока по сравнению со здоровыми женщинами. В то же время авторы указывают, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов.

В руководящих принципах по диагностике, лечению и использованию лапароскопии во время хирургических проблем во время беременности (2011) [25] указывается, что ультразвук во время беременности является безопасным и ценным методом в определении этиологии острых болей в животе у беременных пациенток (качество доказательства -- уровень средний; сила рекомендации -- уровень сильный).

При болях в животе у беременной для диагностики может быть использована компьютерная томография (КТ) [20, 25, 43]. Современные протоколы мультидетекторного КT предполагают низкие дозы излучения и разумное использование во время беременности. Радиационное воздействие на плод при тазовой КТ может быть 2 рад, но может достигать 5 рад, когда проводят полную КТ живота и таза [17, 20, 49]. Эта доза излучения считается безопасной, но может повлиять на тератогенез и увеличить риск развития злокачественных новообразований детской гематологии [17, 49]. Протоколы и дозы облучения КT различаются в зависимости от учреждения и врачи должны быть осведомлены о радиационном воздействии на плод и, если это возможно, свести его к минимуму.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает отличное изображение мягких тканей без ионизирующего излучения и является безопасным для применения у беременных и так же может использоваться для диагностики острого аппендицита. Некоторые авторы выражают озабоченность по поводу вредного воздействия акустических шумов для плода. Однако конкретных неблагоприятных последствий МРТ на развитие плода до настоящего времени не зарегистрировано [11]. Внутривенно введенные агенты гадолиния проникают через плаценту и могут повредить плоду, поэтому использование их во время беременности должно быть ограничено лишь теми случаями, когда это считается необходимым [23]. Согласно рекомендациям по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при возникновении хирургических проблем во время беременности (2011), МРТ без применения внутривенного гадолиния может быть выполнена на любом сроке беременности (качество доказательства -- уровень низкий; сила рекомендации -- уровень сильный) [25]. Консультация с радиологом или технологом должна быть проведена до выполнения исследования.

Однако в связи с недооснащенностью большинства клиник нашей страны дорогостоящим оборудованием и значительными организационными трудностями применения их в ургентной хирургии вышеперечисленные диагностические методы имеют достаточно ограниченное применение в практическом здравоохранении.

Диагностика и лечение болей в животе беременной пациентки представляет собой дилемму, в которой врач должен принимать во внимание риски и преимущества диагностических методов и терапии для матери и плода. Основополагающий принцип для диагностики и лечения болей в животе сформулирован сэром Zachary Cope в 1921 году: «Чем раньше диагностика, тем лучше прогноз» [8].

В своем руководстве: «Боль в животе : Руководство по неотложной диагностике» L.М. Nyhus и соавт. (1996) пишут: «Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита. Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток, таким образом, как если бы они не были беременны» [41].

Тем не менее, при ведении женщин данной патологией всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с не измененным аппендиксом -- «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у беременных с нормальным аппендиксом в 30-50% случаев [32]. Однако в последнее время стало очевидным, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные негативные последствия. В исследовании, проведенном M. Freeland и соавт. (2009), у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией» отмечена гибель плода или преждевременные роды [21]. В другом исследовании было показано, что частота осложнений у женщин, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия», достигала 10% [12]. Она была в 2-5 раза выше, чем при неосложненном аппендиците -- 2-4%. Осложненный аппендицит и «отрицательная аппендэктомия» (отношение шансов 2,69 и 1,88, соответственно, против неосложненной аппендэктомии) по результатам многомерной логистической регрессии были основными предикторами потери плода [12].

Вместе с тем, трудности обследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить диагноз острого аппендицита в 100% наблюдений, что, в ряде случаев, служит показанием к экстренной лапароскопии [13]. Однако диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит до недавнего времени применялась как крайняя мера, когда все неинвазивные методы использованы, а клиническая ситуация, тем не менее, оставалась неясной. Преимуществами оперативной диагностики являются: отсутствие ионизирующего излучения, точность диагностики, а также возможность лечения хирургических проблемы в момент постановки диагноза [47]. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопии для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом [30].

Еще в конце XX века беременность являлась противопоказанием для выполнения лапароскопии из-за высокой частоты акушерских и хирургических осложнений [33]. По мнению A. Cariati и соавт. (2001), являясь агрессивной процедурой, лапароскопия сопровождается 5% осложнений [15]. Но с накоплением клинического опыта применение лапароскопического метода диагностики и лечения во время беременности на современном этапе стало более безопасным [4, 25, 35]. E. Sadot и соавт. (2010) изучили 65 случаев лапароскопии и заключили, что последняя безопасна и эффективна при подозрении на острый аппендицит при беременности [47].

Техническое выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами осмотра брюшной полости и опасностью гипоксии плода [26]. Начиная со второго триместра беременности, рекомендуется открытая методика лапароскопического исследования, позволяющая избежать повреждения беременной матки [33]. Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции [35]. В связи с этим авторы считают необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности [45].

При лапароскопии во время беременности следует крайне осторожно проводить иглы и канюли для инсуфляции, чтобы избежать травм матки. Это может привести к перфорации плодной оболочки, кровотечениям, инфекции или газовой эмболии [1, 10] Таких осложнений можно легко избежать, выбрав подходящее место для введения иглы Вереша и троакаров. Многие авторы рекомендуют место первого вкола троакара чуть ниже мечевидного отростка под визуальным контролем или с использованием оптического троакара, позволяющего хирургу видеть органы и ткани внутри брюшной полости. Некоторые хирурги для создания пневмоперитонеума используют открытую технику размещения порта без травм кишки или матки. Наиболее опасными для жизни лапароскопическими осложнениями являются те, которые затрагивают крупные забрюшинные кровеносные сосуды (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды). Для этих травм важным моментом служит раннее распознавание и своевременное лечение. Авторы сообщают о травмах желудка и кишечника иглами или троакарами, хотя некоторое количество таких травм не выявляется из-за способности желудка и кишечника самопроизвольно закрывать небольшие дефекты. Необнаруженная кишечная травма является основным фактором послеоперационной летальности. У таких пациентов обычно развивается сепсис и перитонит, что увеличивает число потерь плода и материнскую заболеваемость и смертность [4, 29]. Но не эти осложнения составляют основную долю в структуре причин неблагоприятного исхода эндоскопическопии. Основную роль играют патологические процессы, индуцированные во время лапароскопии пневмоперитонеумом [22]. Однако в периодической литературе публикаций по этой теме крайне малочисленно.

Одним из основных дискутабельных и до конца не решенных на сегодняшний день вопросов является уровень допустимого внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума. Авторы дают различные рекомендации к выполнению лапароскопии. Некоторые защищают лапароскопию без инсуфляции газа ввиду высокой частоты осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) [6, 18], однако эта техника имеет более высокий коэффициент конверсии, чем обычные лапароскопии. Другие указывают на трудности визуализации в отсутствии пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт.ст. [19]. Выше этой границы инсуфляция приводит к увеличению внутрибрюшного давления и влияет на функции сердца и физиологию дыхания [42]. Их оппоненты указывают на безопасность ВБД до 15 мм рт.ст. [46]. Поддержание внутрибрюшного давления ниже 15 мм рт.ст. не только предотвращает вентиляционные и сердечно-сосудистые осложнения, но и риск газовой эмболии, которая является смертельным осложнением, как для матери, так и для плода. Пневмоперитонеум усиливает венозный застой в нижних конечностях, который уже присутствует у беременных и вызывает состояние гиперкоагуляции. Должны быть использованы пневматические устройства сжатия и ранняя послеоперационная активация, способные несколько уменьшить риск тромбоэмболических осложнений [31].

Такая вариабельность рекомендаций, возможно, обусловлена различиями результатов лапароскопии в разнородных по конституциональному, акушерскому и хирургическому статусу пациенток. И, очевидно, что определяющее значение в этом имеет исходный уровень ВБД у беременной. Беременность является фактором развития хронической формы ВБГ, уровень которой возрастает с увеличением срока гестации [2].

Как патогенетический фактор внутрибрюшная гипертензия во многом определяет тяжесть заболевания, эндотоксемии, нарушение спланхнического и почечного кровотока, развитие полиорганной недостаточности и сепсиса. С недавнего времени стала очевидна роль внутрибрюшной гипертензии в развитии акушерских и перинатальных осложнений, хотя исследования на эту тему носят единичный характер и многие вопросы остаются не раскрытыми [2].

Динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией до настоящего времени не исследовалась. Вместе с тем роль оценки уровня ВБД, как прогностического критерия в выборе хирургической тактики при беременности, представляется очевидной.

Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования.

Таким образом, с учетом накопившихся новых сведений о возможностях диагностики и хирургических подходах лечения острого аппендицита во время гестации, многие традиционные позиции требуют пересмотра. Комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, применение современных методов обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных позволят снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, а также и число перинатальных потерь.

Наиболее информативным методом, позволяющим до операции определить клиническую форму острого аппендицита, является лапароскопия, однако применение её ограничивается особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка.

Существующие в настоящее время клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнез, жалобы и объективную симптоматику, а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.

1.2 Основные этапы развития хирургической тактики при остром аппендиците

1.2.1 Традиционная аппендэктомия

Руководствуясь характером принятых в разное время оперативных вмешательств и показаний к ним, историю учения об аппендиците целесообразно разделить на четыре периода.

Первый период, продолжавшийся несколько веков, вплоть до 1884 г., характеризуется тем, что хирурги в то время производили лишь вскрытие гнойников правой подвздошной области, не удаляя самого червеобразного отростка.

Второй период охватывает приблизительно 25 лет (с 1884-- 1909 гг.) и знаменателен тем, что отросток стали удалять в остром периоде заболевания, но только при наличии разлитого или ограниченного перитонита.

Третий период длился около 20 лет (с 1909 по 1926 гг.). В эти годы применяли оперативное лечение острого аппендицита в первые 24--48 часов от начала заболевания. В более поздние периоды болезни при отсутствии тяжких гнойных осложнений (перитонит, аппендикулярные гнойники) применяли консервативное лечение.

Четвертый период (с 1926 г. по настоящее время) проходит при господстве доктрины оперативного лечения всех форм острого аппендицита независимо от срока заболевания.

Первый период. О существовании гнойников правой подвздошной области знали давно. Нередко эти гнойники связывали с воспалительными изменениями в мышцах и называли «псоитами»; предполагали также, что указанные гнойники являются послеродовыми осложнениями, поэтому в старину их называли «маточными нарывами».

В начале XIX столетия французским клиницистом Дюпюитреном (Dupuytren) было создано учение о воспалении слепой кишки как причине подвздошных нарывов. Дюпюитрен ошибочно считал, что слепая кишка имеет мезоперитонеальное расположение, т. е. покрыта брюшиной только с трех сторон, а потому процессы, развивающиеся в слепой кишке, могут быстро переходит на забрюшинную клетчатку и вызывать в ней обширное нагноение. Это учение было поддержано немецким врачом Альберсом (Аlbers, 1838), который причиной воспаления слепой кишки считал копростаз.

Так возникли термины «тифлит», «пери- и паратифлит», которыми стали обозначать заболевания слепой кишки, ее брюшинного покрова и окружающей клетчатки.

Учение Дюпюитрена и Альберса вскоре прочно вошло в медицину и долго было серьезным препятствием на пути к выяснению истинной причины «подвздошных нарывов».

Несмотря на всеобщее признание этого учения, в литературе все же стали появляться указания на возможность заболевания червеобразного отростка. Сначала были приведены лишь отдельные наблюдения (Ваглер и Родер -- Wag1er аnd Rodеr). В 1828 г. Мелье обнаружил прободение червеобразного отростка и высказал предположение о возможности оперативного лечения таких больных.

В 1842 г. венский патологоанатом Рокитанский (Rоkitansку) указал на возможность катарального воспаления в отростке. Это послужило толчком к тому, что червеобразному отростку стали уделять больше внимания. Так, Бурне (Вurne), Фольц (Folz), Бамбергер (Ваmbеrgеr) и др. одной из причин подвздошных нарывов уже считали воспаление отростка.

Немалую роль в борьбе с теориями Дюпюитрена и Альберса сыграли работы русских ученых, которые в числе первых выступили с критикой этого ложного учения.

Еще в 1850 г. в лекциях слушателям Медико-хирургической академии П. Ю. Неммерт указывал, что прободение червеобразного отростка, наступающее будто бы в результате попадания в него инородных тел, может послужить причиной образования подвздошных нарывов.

П. С. Платонов (1853) посвятил изучению перитифлита диссертацию, в которой доказывал, что одной из причин подвздошных нарывов является воспаление червеобразного отростка.

Наконец, врач тульской больницы Г. Шахтингер (1861) в специальном исследовании рассматривал воспаление червеобразного отростка как самостоятельную нозологическую единицу.

Тем не менее немногочисленных секционных находок и отдельных наблюдений того времени было недостаточно для того, чтобы полностью отказаться от мысли о возможности образования подвздошных абсцессов в результате воспаления слепой кишки. Конечно, при таком состоянии клинических знаний, к тому же в доантисептическом периоде, лечение острого воспаления червеобразного отростка могло быть только консервативным.

Оперативному лечению подвергали лишь немногих больных с ограниченными гнойниками. Обычно делали небольшой разрез в правой подвздошной области соответственно припухлости, вызванной, скоплением здесь гноя.

Показания к операции ставили лишь при вовлечении в нагноительный процесс брюшной стенки. Вскрытие таких гнойников осуществлялось легко и даже в доантисептических условиях не представляло опасностей.

Нередко такие гнойники опорожнялись самопроизвольно, производя значительное разрушение брюшной стенки. Естественно, что в то время подвздошные гнойники были очень опасным заболеванием, так как больные, не дождавшись операции, нередко умирали от сепсиса., Больных же с перитонитом не оперировали вообще.

Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики и в связи с этим быстрое развитие хирургии брюшной полости привели к существенному изменению тактики при лечении подвздошных нарывов.

В 1881 г. московский хирург А. И. Шмидт впервые в мире произвел лапаротомию при разлитом гнойном перитоните с блестящим результатом. Вскоре эта операция получила более широкое распространение и стала применяться не только с лечебной, но и с диагностической целью. Многие больные с перитонитом аппендикулярного происхождения, которые в прежние времена были обречены на смерть, стали выздоравливать благодаря оперативному лечению (А. Кармилов, П. Ф. Боровский и др.).

Одновременно с развитием хирургии углублялись знания в области анатомии. Так, работы русских ученых А. И. Таренецкого (1881), а в последующем Г. И. Турнера (1892), посвященные топографии слепой кишки и червеобразного отростка, способствовали установлению правильных взглядов на происхождение подвздошных нарывов. Было установлено, что слепая кишка располагается внутрибрюшинно, а потому при ее воспалении процесс не может переходить на забрюшинную клетчатку.

Приблизительно в это же время удалось доказать, что червеобразный отросток часто является причиной внутрибрюшинных гнойников, которые не обязательно располагаются в правой подвздошной области, а занимают и другие отделы брюшной полости, так как отросток имеет брыжеечку, и положение его может варьировать.

По мере накопления фактов, отвергающих роль слепой кишки в образовании подвздошных нарывов, стала неуместной и терминология, укрепившаяся в медицине после выхода в свет работ Альберса.

В конце 80-х годов прошлого столетия комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz) был предложен термин «аппендицит». Название это наиболее точно и правильно отражало анатомическую природу заболевания. Уже в то время анатомы и клиницисты нередко называли червеобразный отросток (processus vermicularis) «придатком» кишки (арреndix). Отсюда и появился термин «арреndicitis».

С середины 80-х годов прошлого столетия начинается второй периода развитии учения об аппендиците. В это время удаление червеобразного отростка производили лишь при наличии перитонита и аппендикулярных гнойников.

Впервые червеобразный отросток был удален в 1884 г. Независимо друг от друга эту операцию выполнили в Англии Махомед (Маhomed) и в Германии Кронлейн (Кronleyn) при осложненных формах аппендицита. В первом случае отросток был удален при наличии гнойника; во втором -- при разлитом гнойном перитоните.

К 1888г во всем мире были произведены операции на червеобразном отростке только у 9 больных. В числе оперировавших хирургов встречаются такие имена, как Махомед (1884), Кронлейн (1884), Брайент (Вrауаnt) 1886), Вейр (Weir 1887), Розенберг (Rosenberg 1887), Мортон (Моrtоn, 1887), Тревес (Тreves, 1887). Трое из оперированных больных вскоре умерли.

При упоминании первых попыток, направленных на расширение объема оперативного лечения острого аппендицита, следует назвать имена наших соотечественников, труды которых пока не отражены в литературе.

28/IV 1888 г. К. П. Домбровский оперировал в Петропавловской больнице 3-летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его, основания. Операция эта описана К. И. Змигородским в докладе «О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза», сделанном 5/III 1890 г. на заседании хирургического общества Пирогова. В 1889г. А. А. Бобров удалил часть червеобразного отростка у больного с аппендикулярным инфильтратом.

Операции К. П. Домбровского и А. А. Боброва были первыми; попытками русских хирургов расширить объем оперативного вмешательства при воспалении червеобразного отростка.

В 1890 г. А. А. Троянов выполнил первую в России аппендэктомию. В последующем эту операцию стали производить не только в клинических и городских больницах, но и в провинциальных лечебных учреждениях. В дальнейшем на протяжении почти полвека (до 30-х годов текущего столетия) показания к аппендэктомии составляли наиболее важный вопрос в проблеме острого аппендицита. В конце XIX и в начале XX столетий подавляющее большинство врачей всего мира стояло на позиции выжидательно-консервативного лечения острого аппендицита. Это означало, что больных с острым аппендицитом должен был лечить только хирург; в начале приступа все больные подвергались консервативному лечению (покой, диета, опий или слабительное, тепло или холод) и лишь при наличии осложнений в виде перитонита или аппендикулярных гнойников применялось оперативное вмешательство. Такую тактику оправдывали в то время тем, что не в каждом случае воспаление червеобразного отростка давало осложнения и что, наблюдая за больным, хирург имеет возможность в любой момент произвести операцию при угрозе перитонита.

Одновременно с этим некоторые врачи придерживались более радикальной тактики в лечении аппендицита. Так, некоторые американские и английские хирурги (Фитц, Вейр, Мак-Бурней -- МсВurnеу, Тревес) рекомендовали оперировать больных еще до развития осложнений.

В Германии их поддерживали Шпренгель (Sprengel), Ридель (Riede1) и др.; в России А. А. Троянов, Г, Ф, Цейдлер, Ф. И. Березкин, И. Д. Сарычев и др.

Французский клиницист Дьелафуа (Deilafoy) говорил, что от аппендицита никто не должен умирать, а этого можно добиться, если всех больных этим заболеванием будут оперировать.

Желание предотвратить заболевание червеобразного отростка привело к тому, что в Америке некоторое время производилась профилактическая аппендэктомия при всякой лапаротомии даже у здоровых людей и новорожденных. Однако подобная тактика вскоре была осуждена и оставлена. Не оправдало надежд и диаметрально противоположное направление -- сугубо консервативное лечение, т. к. оно было сопряжено со всеми опасностями тяжких осложнений (разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы и пр.).

В целях профилактики перитонита и гнойников в это же время стали удалять отросток по поводу хронического аппендицита, а также в период затихания острого воспалительного процесса в целях предотвращения рецидивов. В конце XIX и в начале XX столетия операция в холодном периоде была, пожалуй, больше распространена, чем в остром.

В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Трояновым и Г. Ф. Цейдлером оперировали больных преимущественно в остром периоде заболевания, тогда как хирурги московских клиник во главе с А. А. Бобровым и П. И. Дьяконовым, а также хирурги большинства московских городских больниц оперировали больных в период «затишья».

Однако выжидательно консервативная тактика лечения аппендицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при перитоните в эти годы достигала 80-90%, а при наличии гнойников -- до 30%.

В результате запоздалых операций хирурги, даже пользуясь широкими разрезами, не всегда имели возможность удалить измененный червеобразный отросток. В тех случаях, когда отросток удавалось найти, обрабатывали культю недостаточно на_: дежно (лигатурный способ), а брюшную полость тампонировали из-за наличия в ней гноя. Это часто приводило к образованию каловых свищей и вентральных грыж. Неутешительные результаты оперативного лечения осложненного аппендицита побуждали пересмотреть вопрос о хирургической тактике при этом заболевании и расширить показания к аппендэктомии. Начался третий период в развитии оперативного лечения острого аппендицита, характеризующийся удалением червеобразного отростка в первые 24 -- 48 часов от начала заболе вания.

Решающую роль в переходе русских хирургов на новые позиции в отшении лечения острого аппендицита сыграл IX съезд Российских хирургов (1909), на котором Г. Ф. Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. Начало этого периода в других странах относится также к первому десятилетию XIX столетия. Так, из доклада де Кервена (De Qervain), сделанного на заседании Швейцарского хирургического общества в 1913 г., следует, что в 1908--1913 гг. 84% больных острым аппендицитом подвергались оперативному лечению и только 6% больных лечились консервативно, причем 60% операций были выполнены в ранние сроки. По статистике же Сали, относящейся к 1895 г., эти соотношения были обратными: 6% больных оперировано и 84% лечено консервативно.

В 1910 г. на съезде германских хирургов Кюммель указал, что в течение последних 3 лет, т. е. с 1908 г., он оперировал больных в первые 24--48 часов от начала заболевания. В начале текущего столетия ранняя операция производилась только у больных с подозрением на деструктивную форму аппендицита. При более легком течении заболевания, как и раньше, применялось консервативное лечение.

При подобной тактике оставалась высокой летальность, хотя она и снизилась по сравнению с предыдущим периодом. Так, по данным Обуховской больницы, летальность при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения в 1903 г. достигала 79,7%, а после применения ранней операции (1909) снизилась до 32,2%. Наилучшие результаты были получены при операции в течение 2 суток от начала заболевания, причем даже при наличии разлитого перитонита умерло только 2,8% больных. Общая послеоперационная летальность при остром аппендиците снизилась с 50,7% (1905-1908) до 21% (1909--1912).

Такие же результаты были получены и в московских город- ских больницах Старо-Екатерининской и имени братьев Бахрушиных. Здесь после применения ранней операции в остром периоде летальность снизилась с 36,8 и 44,4% до 7,5%; при лечении разлитого перитонита летальность все еще оставалась высокой и достигала соответственно 18,4% и 69,5%. Естественно, что такие результаты не удовлетворяли хирургов, поэтому в последующие годы ранняя операция стала применяться у всех больных вне зависимости от формы заболевания и лишь ограничивалась временем, прошедшим с момента приступа (вмешательство производилось не позднее 48 часов от начала заболевания).

Подобная тактика оправдывалась тем, что клиническое течение аппендицита, особенно в первые часы заболевания, не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке, и предсказать исход заболевания удается не всегда. В то время думали, что по прошествии 48 часов воспалительный процесс либо стихает, либо отграничивается. Оперировать больных в межуточной стадии, т. е. на 3-7-е сутки, считали опасным из-за разрушения естественного ограничительного «барьера» и возможности распространения инфекции. В то время операция в межуточном периоде считалась показанной только при нарастании общих явлений и угрозе разлитого перитонита.