Ближайшие и отдалённые результаты лапароскопической аппендэктомии

Применение ранней операции, даже производимой в первые 48 часов от начала заболевания, резко уменьшило число больных с осложненным острым аппендицитом и снизило послеоперационную летальность.

В то время было обращено внимание на улучшение техники операции. Был оставлен метод промывания брюшной полости, применявшийся раньше при лечении перитонита. Резко сузились показания к тампонаде брюшной полости. Вместо больших травматичных разрезов перешли к применению тех же разрезов, которые употребляются и при лечении хронического аппендицита.

1.2.2 Лапароскопическая аппендэктомия

В последнее десятилетие стремительно развивается эндоскопическая хирургия. Не осталась без внимания и самая распространенная экстренная операция - аппендэктомия.

Еще в 1977 г. De Kok [1] впервые для этой цели применил лапароскоп. Сочетая возможности лапароскопии и традиционной аппендэктомии, он успешно выполнил серию аппендэктомий через минилапаротомный разрез. При этом обработка культи отростка производилась внебрюшной полости, обычным способом. По такому же пути пошли J. Fleming[2], T. Wilson[3], cообщив об успешном выполнении "направляемой" (directed)[2] и "вспомогательной" (assisted)[3] лапароскопической аппендэктомии. Оригинальную методику эндоскопической аппендэктомии предложил М. Pelosi[4], широко использующий так называемую минилапароскопию, при которой все лапароскопические операции выполняются через единственный лапароскоп, имеющий операционный канал, без использования дополнительных портов и манипуляторов. При этом захваченный червеобразный отросток после мобилизации с использованием биполярной коагуляции вместе с лапароскопом извлекается наружу, где и производится обработка его культи погружным методом.

Очевидно, что ни одна из перечисленных методик аппендэктомии не является лапароскопической в строгом смысле этого слова, хотя в разной степени включает ее элементы. Патриарх лапароскопической хирургии - известный немецкий гинеколог K. Semm [5,6] в 1982 г.впервые в мире выполнил истинно лапароскопическую аппендэктомию с хорошим результатом. Первая серия успешных лапароскопических аппендэктомий была произведена им еще без эндовидеокамеры, под контролем глаза. Имея огромный опыт использования техники оперативной лапароскопии при лечении гинекологических заболеваний и являясь автором многих лапароскопических операций, он применил классический, технически более сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки отростка лигатурой и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Тем самым хирург доказал, что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппендэктомию наиболее общепринятым способом. Однако, будучи гинекологом, К. Semm выполнял лишь попутные аппендэктомии при эндометриозе червеобразного отростка или хроническом аппендиците. К тому же его техника была сложной техникой для единиц, виртуозов лапароскопической хирургии. Широкое применение такого сложного метода лапароскопической аппендэктомии было невозможно. Попытку упростить его, сделать применимым для большого числа хирургов предприняли Н. Gangal и M. Gangal [7] в 1987 г. Они предложили оригинальную технику аппендэктомии, используя в качестве основного инструмента ринг-аппликатор, широко применяемый гинекологами при стерилизации у женщин. На культю отростка, а затем и на его брыжейку с помощью ринг-аппликатора накладывались металлические кольца, тем самым создавался вариант лигатурного метода обработки культи отростка. При всей внешней привлекательности и оригинальности этого метода нетрудно догадаться, что он может применяться далеко не во всех случаях. Например, при короткой брыжейке, узком или широком основании, не соответствующем диаметру металлического кольца, выполнить аппендэктомию вряд ли удалось бы, поскольку обеспечить герметичность культи и надежный гемостаз брыжейки весьма затруднительно.

Об успешном использовании техники лапароскопической аппендэктомии сообщили Р. Leahy [8], J. Schreiber [9]. Последний успешно применил ее у женщин с разными сроками беременности, что во всех случаях позволило сохранить беременность. Е. Reddick и W. Saye [10] успешно провели на американском континенте серию лапароскопических аппендэктомий по собственной методике. Она предусматривает мобилизацию червеобразного отростка от основания к верхушке во всех случаях, независимо от расположения отростка. Для обработки брыжейки отростка авторы предложили использовать металлические клипсы. На основание червеобразного отростка накладывались три лигатуры. Между двумя дистальными лигатурами отросток пересекался с помощью лазера.

Об использовании лазера при лапароскопической аппендэктомии сообщили также J. McKernan и соавт.[11,12], Y. Nowzaradan и соавт.[13], P. Geis и соавт.[14], показав, что оно может быть успешным. Однако ввиду высокой стоимости оборудования целесообразность широкого использования лазера при аппендэктомии весьма сомнительна.

Некоторые авторы предлагают использовать эндоскопические стейплеры (сшивающие аппараты) для обработки культи и брыжейки червеобразного отростка. С помощью этих устройств одномоментно накладывают по три ряда титановых скрепок с каждой стороны и пересекают между ними ткани брыжейки и основания червеобразного отростка, обеспечивая надежный гемостаз брыжейки и герметичность культи аппендикса[16-19,34]. Не вызывают сомнения преимущества использования этих устройств. К их недостаткам относятся высокая стоимость, а также невозможность применения при короткой брыжейке червеобразного отростка или в случае ее полного отсутствия.

Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии предложена немецким хирургом F. Gotz в 1987 г.[20] - это модификация способа лапароскопической аппендэктомии К. Semm. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего он отказался от лигирования брыжейки отростка и вместо этого стал применять ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Редера. Отступя 5-6 см от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе.

F. Gotz и соавт.[21-23] в 1990 г. сообщили о 388 операциях, в 1991 г. представили уже 625 наблюдений, в 1993 г., обобщая опыт эндоскопического лечения 997 больных с острым аппендицитом, убедительно показали, что лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая предложенным ими методом, является несложной, безопасной операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить аппендикс при любых фopмах воспаления, включая атипичные, пациентам всех возрастных групп, включая детей. Авторы сообщили о хороших результатах применения этой методики. Обладая существенными преимуществами перед традиционной аппендэктомией - минимальной инвазивностью, высоким косметическим эффектом, лапароскопическая операция характеризовалась значительно меньшей частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений - раневых, то их удалось избежать практически полностью.

Вместе с тем исследования F. Gotz и соавт. не лишены недостатков. Так, нельзя не обратить внимание на большое количество удаленных неизмененных червеобразных отростков (12-14%), а также отростков с подострой формой воспаления, которая соответствует "поверхностному" аппендициту (11-13%). Иными словами, авторы не в полной мере использовали уникальные диагностические возможности лапароскопии в предотвращении напрасных аппендэктомий. И если при традиционном методе такие аппендэктомии могут быть оправданы, то вряд ли их можно оправдать при применении лапароскопии. Удаление заведомо здорового органа, особенно у детей, порочно.[24-26]

Что же касается самой методики лапароскопической аппендэктомии, то она заслуженно стала наиболее популярной у эндохирургов и была с успехом применена у очень большого числа пациентов [27-39]. В Советском Союзе первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в ноябре 1991 г. энтузиастом лапароскопической хирургии детским хирургом В.И. Котлобовским из Актюбинска[40].

В клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета и в отделении лапароскопической хирургии областной детской клинической больницы. Актюбинска лапароскопическая аппендэктомия по методике F. Gotz нами совместно видоизменена и адаптирована к детскому возрасту. Разработаны оптимальные доступы применительно к детям раннего возраста и детям старше 3 лет. Во всех случаях лапароскопические манипуляции при остром аппендиците начинались с диагностического этапа путем двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра. Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем метод "открытой" лапароскопии. Выполняем разрез кожи, по длине со-ответствующий диаметру троакара, который предполагается ввести в этом месте (5,5 или 11 мм) - чаще всего в области пупочного кольца. Подкожную жировую клетчатку и фасцию раздвигаем зажимом. Через разрез в передней брюшной стенке, предварительно приподняв левой рукой кожную складку живота, вводим в брюшную полость тупоконечный троакар. Правильность его положения можно проконтролировать с помощью введенного в него лапароскопа соответствующего диаметра. К троакару подключаем газ (СО 2 ) и накладываем пневмоперитонеум заданного напряжения. Тщательное соблюдение всех вышеперечисленных правил и принципов позволило нам полностью избежать каких-либо серьезных осложнений - кровотечений или травм внутренних органов.

Затем в троакар вводим телескоп 5 мм (срез оптики 30њ) и фиксируем миниатюрную видеокамеру, с помощью которой изображение подается на два цветных телевизора. Под контролем эндовидеосистемы вводим 5,5 миллиметровый рабочий троакар в левой подвздошной области. Третий основной рабочий троакар (5,5 или 11 мм в зависимости от возраста ребенка и диаметра воспаленного червеобразного отростка) вводим также под контролем оптики. Место его установки зависит от варианта расположения отростка в брюшной полости, при этом в подавляющем большинстве случаев (особенно на этапе, когда методика была уже хорошо отработана) наиболее удобной является точка по средней линии тела приблизительно на середине расстояния между пупком и лоном.

Аппендэктомию выполняем двумя способами - антеградно и ретроградно. Брыжейку отростка коагулируем стандартными биполярными щипцами и пересекаем ножницами. В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции производим один или несколько раз, "шаг за шагом" брыжейку коагулируем и пересекаем до самого основания. При короткой брыжейке, ретроцекальном расположении отростка для более "деликатной" коагуляции вблизи кишечной стенки целесообразно использовать узкогубый биполярный коагулятор вместо стандартного. На основание скелетированного отростка накладываем одну или две петли Редера (хромированный кетгут 1-0). Петлю Редера легко изготовить самостоятельно во время операции (тем более что фабрично изготовленная петля довольно дорого стоит). Для этого необходимы лишь пластмассовый стержень-толкатель и хромированный кетгут. На расстоянии 8-10 мм от лигатуры производим биполярную коагуляцию отростка, после чего пересекаем его вне зоны коагуляции. Длина культи аппендикса не должна превышать 4-5 мм. Слизистую культи тщательно обрабатываем 5% спиртовым раствором йода. Отсеченный отросток захватываем в зоне коагуляции и извлекаем из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюсером. В случае атипичного положения червеобразного отростка или выраженного спаечного процесса мы часто выполняем peтpoградную аппендэктомию.

В нашей стране приоритет широкого внедрения лапароскопической аппендэктомии в клиническую практику безусловно принадлежит детским хирургам. Наши клиники обладают самым богатым опытом диагностики и лечения острого аппендицита. За последние 8 лет мы выполнили 2300 лапароскопических аппендэктомий у детей в возрасте от 7 сут до 14 лет. Неосложненные формы острого аппендицита были у 67% больных, осложненные (общий и местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, рыхлый инфильтрат) - у 33%.

Аппендэктомия в разработанной модификации позволяет произвести эндоскопическое удаление червеобразного отростка наиболее безопасно и наименее инвазивно у детей любого возраста при любой его локализации, включая ретроцекальную и подпеченочную. Все начатые операции были успешно завершены лапароскопически. Серьезных интраоперационных осложнений и случаев летального исхода не было. Противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций при осложненных формах острого аппендицита являются: - наличие плотного инфильтрата; - наличие периаппендикулярного абсцесса III (по С.Я. Долецкому); - запущенные формы перитонита с наличием единого конгломерата с плотными фиброзными сращениями, большим количеством абсцессов; - выраженный парез кишечника, требующий декомпрессии.

Лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционной: а) меньшая инвазивность, что способствует раннему восстановлению общего самочувствия, двигательной активности, аппетита, функции кишечника; б) значительное уменьшение количества применяемых в послеоперационном периоде ненаркотических анальгетиков и полное исключение наркотических анальгетиков; в) меньшая частота послеоперационных осложнений; г) высокая частота выявления сопутствующих заболеваний органов брюшной полости; д) отличный косметический эффект.

Широкое использование лапароскопического доступа благодаря диагностическому этапу вмешательства позволяет полностью исключить напрасные аппендэктомии, которые производятся при неизмененном червеобразном отростке и так называемом "катаральном" аппендиците. Основываясь на собственном большом опыте выполнения лапароскопической аппендэктомии и обобщив мировой опыт по данной проблеме, мы опубликовали практическое руководство для детских хирургов "Лапароскопическая аппендэктомия у детей"[43].

В зарубежной литературе большинство авторов[45-51] указывают на преимущество лапароскопической методики аппендэктомии перед традиционной операцией (меньше гнойных раневых осложнений, короче период госпитализации, более раннее восстановление физической активности). Некоторые хирурги к потенциальным недостаткам эндоскопической аппендэктомии относят увеличение продолжительности оперативного вмешательства и возможность гнойных осложнений, когда выполняются операции при осложненных формах аппендицита[52-56]. Ряд сообщений не может не вызывать удивление. Во-первых, представлено очень небольшое количество наблюдений - от 18[57] до 65[58], что явно недостаточно для анализа. При выполнении первых 30 лапароскопических аппендэктомий методика эндоскопической операции только отрабатывается, и эти наблюдения не должны включаться в анализируемую серию. Во-вторых, представляется странным слишком большое количество интраабдоминальных осложнений. В-третьих, слишком высока частота перехода во время операций от лапароскопической к открытой методике. Например, J. Horwitz и соавт. [59] при лечении осложненных форм острого аппендицита отметили значительно большее число внутрибрюшных aбсцессов после лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой традиционной (41 и 9%), а другие осложнения у них встречались еще чаще (56 и 18%). К тому же авторы при выполнении лапароскопической аппендэктомии в 7 случаях из 27 (более 25%) были вынуждены перейти на традиционный доступ. Возможно, подобные неудовлетворительные результаты лечения объясняются недостаточной подготовкой хирургов к выполнению лапароскопических операций. А может быть, следует усовершенствовать методику лапароскопической аппендэктомии, применяемую этими хирургами.

Хотя первая в мире лапароскопическая аппендэктомия была выполнена гинекологом К. Semm на 6 лет раньше, чем первая лапароскопическая холецистэктомия, среди подавляющего большинства хирургов она до сих пор считается "незаконнорожденным ребенком" и с большим трудом добивается своего признания. Например, на ее родине, в Германии, в 1992 г. почти половина холецистэктомий производилась лапароскопически, тогда как доля лапароскопических аппендэктомий не превышала 6%. Об отношении многих хирургов к лапароскопической аппендэктомии можно судить по выражению: "Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой"[60]. Основными аргументами скептиков являются:

- относительно малая инвазивность доступа McBurney;

- относительно малая продолжительность и простота традиционной операции;

- существующие инструкции, которые предписывают использование погружного метода обработки культи червеобразного отростка;

- необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните;

- необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, выполненной по поводу осложненного аппендицита.

Между тем целесообразность выполнения лапароскопического вмешательства при неясном диагнозе с последующим переходом на лапароскопическую аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита признается большинством хирургов[61-69]. Преимущества лапароскопической аппендэктомии, применяемой в качестве альтернативной операции при неосложненном аппендиците, доказаны многими зарубежными и отечественными хирургами, однако большинство из ниx считают осложненные формы аппендицита противопоказанием к данной операции [32, 52, 56, 58, 69]. Лишь для немногих хирургов преимущества лапароскопической аппендэктомии очевидны [36, 72, 75]. Между тем совершенно ясно, что именно пациенты с осложненными формами аппендицита по причине тяжести состояния крайне нуждаются в менее инвазивных методах лечения. Лапароскопическая методика позволяет наиболее четко определить распространенность гнойного процесса в брюшной полости и провести прицельную тщательную ее санацию. Ведь традиционный метод лечения - широкий оперативный доступ - чрезмерно травматичен. В критический для больного организма момент онт снижает его адаптационные возможности, а иногда приводит к их срыву. Кроме того, одновременное существование двух основных этиологических факторов - воспаления брюшины (перитонит) и ее повреждения (лапаротомия) приводит к развитию тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. Поэтому значимость дальнейшего развития и совершенствования методики лапароскопической аппендэктомии для лечения осложненных форм аппендицита чрезвычайно велика.

Рассматривая технические аспекты лапароскопической аппендэктомии, нельзя обойти молчанием вопрос о способе обработки культи червеобразного отростка, что является основным техническим моментом операции. При изучении способов обработки культи червеобразного отростка известный детский хирург проф. А.И. Ленюшкин [70, 71] еще в 1960 г. в эксперименте убедительно доказал, что культя аппендикса при лигатурном методе аппендэктомии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опроверг утверждение и о неминуемом усиленном образовании спаек после применения лигатурного метода обработки культи. Количество осложнений, обусловленных спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатурном, так и при погружном методе аппендэктомии. Экспериментальные, гистологические и бактериологические данные также доказывают безопасность лигатурного метода, который не дает осложнений, связанных с техникой обработки культи. Лигатурный метод наиболее пpocт, легко выполним и достаточно надежен, поэтому он стал широко и успешно применяться в детской хирургической практике. Сотнями тысяч операций доказана безопасность этого метода. Другие существующие способы обработки культи не имеют перед ним каких-либо преимуществ. Благодаря достоинствам лигатурного метода он является практически единственным, который идеально подходит для лапароскопической аппендэктомии.

Методика лапароскопической аппендэктомии, по данным некоторых авторов, наиболее успешна и перспективна при лечении осложненных форм острого аппендицита [36, 73].

Первые сообщения о единичных случаях выполнения лапароскопической аппендэктомии при перфоративном аппендиците относятся к началу 90-х годов [21, 22, 77]. По мере накопления опыта в нашей стране и за рубежом появляется все больше публикаций, авторы которых высказываются о целесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах аппендицита [23, 28, 76, 77].

Сравнительный анализ результатов лечения больных с осложненными формами аппендицита достоверно свидетельствует о том, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством внутрибрюшных воспалительных и спаечных осложнений.

Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев, кровотечение, эвентрацию и развитие других осложнений. Минимальная площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для возникновения спаечных послеоперационных осложнений. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно с полным правом считать новым эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала

В основу исследования положен опыт лечения 70 больных, оперировшихся в период с 2009 по 2014 годы на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей, скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.

В соответствии поставленными с целью и задачами данного исследования все больные были разделены нами на две группы: контрольную и основную.

В контрольную группу вошли больные, которым проводили аппендэктомию из лапаротомного доступа, что составило 30 больных (42,9%), составивших контрольную группу. Видеоэндохирургические вмешательства проведены у 40 больных (57,1%) с острым аппендицитом, вошедших в основную группу (табл. 1).

Таблица №1Распределение больных в зависимости от метода оперативного доступа

Оперативное вмешательство	Abs	%
Традиционная аппендэктомия	30	42,9
Лапароскопическая аппендэктомия	40	57,1
Всего	70	100

В ходе исследования все больные систематизировались нами, согласно классификации принятой Всемирной организацией здравоохранения, по полу и возрасту (табл. 2).

Таблица №2 Распределение больных по полу и возрасту (n=70)

Пол	До 18	19-29	30-44	45-59
	N	%	N	%	N	%	N	%
Мужчины	2	2,8	12	17,1	7	10	0	0
Женщины	10	14,3	19	27,1	8	11,4	8	11,4
Всего	12	17,1	31	44,2	15	21,4	8	11,4
Пол	60-74	75-89	90 и выше	Всего
	N	%	N	%	N	%	N	%
Мужчины	1	1,4	0	0	0	0	22	31,4
Женщины	3	4,3	0	0	0	0	48	68,6
Всего	4	5,7	0	0	0	0	70	100

Как видно из таблицы 2, мужчины составили 22 (31,4%), а женщины 48 (68,6%). При этом соотношение числа мужчин к женщинам составило 2,2:1. Важно отметить, что основная часть больных составляет наиболее трудоспособную часть населения - 66 (94,3%), из них: мужчины - 21 (30,0%), женщин - 45 (64,3%). Больных в возрасте старше 60 лет было 4 (5,7%).

Как видно на рисунке 1, из общего числа исследуемых больных в сроки до 24 часов поступило в отделение 36,4% больных, 24,8% поступили в отделение в течении двух дней. В течении трех дней поступило 23,4% больных. Вместе с тем в сроки 72 и более часов поступило 20,6% больных.

Рис.1 Распределение больных в зависимости от срока поступления

Среди 70 больных острым аппендицитом у 43 (61,4%) больных был диагностирован перитонит различной распространенности. Среди 40 (57,1% ) больных, подвергнутых лапароскопической аппендэктомии (основная группа) перитонит диагностирован у 19 (47,5%). Из 30 (42.9% ) больных, которым аппендэктомия выполнялось открытым доступом и составивших контрольную группу, перитонит диагностирован у 24 (80,0%) пациентов (табл. 3).

Таблица №3 Осложнения основного заболевания у больных контрольной группы (n=70). Классификация В. С. Савельева (2005)

Патология	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=40)	Всего
	N	%	N	%	N	%
Перитониты	Серозно-фибринозный	20	66,7	17	42,5	37	52,8
	Геморрагический	0	0	0	0	0	0
	Гнойный	3	10,0	2	5,0	5	7,2
	Каловый	1	3,3	0	0	0	1,4
Всего	24	80,0	19	47,5	43	61,4

При морфологическом исследовании червеобразного отростка после лапароскопических операций у 37 (92,5%) больного диагностирован флегмонозный аппендицит, у 3 (7,5%) больных - гангренозный аппендицит. У больных, перенесших операцию открытым доступом, катаральный аппендицит обнаружен у 7 (23,3%), флегмонозный аппендицит выявлен у 19 (63,3%), гангренозный аппендицит диагностирован у 3 (10,%), перфорация червеобразного отростка - у 1 (3,3%) (рис. 2).

Рис. 2 Распределение больных в зависимости от морфологического исследования червеобразного отростка

Сопутствующие заболевания отмечены у 42 (60,0%) больных из 70, подвергнутых различным оперативным вмешательствам по поводу острого аппендицита. У 28 (40,0%) больных сопутствующих заболеваний не выявлено. Преимущественно это были больные молодого возраста. У 3,6% больных диагностировались 2 и более сопутствующих заболеваний. (табл. 4).

Таблица №4 Анализ сопутствующих заболеваний (n=70)

Заболевания	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=40)
	N	%	N	%
1	2	3	4	5
Хронический бронхит	5	16,7	5	12,5
Хронический пиелонефрит	2	6,7	3	7,5
Хронический холецистит	2	6,7	4	10,0
Анемия	7	23,3	6	15
ИБС	1	3,3	0	0
Гипертоническая болезнь	1	3,3	1	2,5
Сахарный диабет	1	3,3	0	0
Колит	1	3,3	2	5,0
ДЦП	1	3,3	0	0
Всего	21	70,0	21	52,5

Как видно из таблицы 4, в контрольной группе из 30 больных находившихся под наблюдением, наличие сопутствующих заболеваний отметили 21 (70,0%). Из них - 5 (16,7%) хронический бронхит, 2 (6,7%) хронический пиелонефрит, хронический холецистит - 2 (6,7%), анемия отмечалась у 7 (23,3%) больных, ИБС - у 1 (3,3%) больного, гипертоническая болезнь - у 1 (3,3%) больного. Так же отметили наличие - сахарного диабета - 1 (3,3%), колита - 1 (3,3%), ДЦП - 1 (3,3%). 3 (10,0%) больных с острым аппендицитом были беременны.

В основной группе, из 40 больных наличие сопутствующих заболеваний отмечено у 21 (52,5%) больных. Из них у 5 (12,5%) больных хронический бронхит, у 3 (7,5%) больных отметили хронический пиелонефрит, у 4 (10,0%) больных хронический холецистит, анемия - у 6 (15,0%), гипертоническая болезнь - у 1 (2,5%), колит - у 2 (5,0%).

Проведенный сравнительный анализ показал, что основная группа и группа сравнения, составленные с учетом методов лечения больных, по полу, возрасту, нозологической форме заболевания, сопутствующим заболеваниям, срокам госпитализации однородны и сопоставимы.

2.2. Методы проведения оперативного вмешательства у больных контрольной и основной групп

2.2.1. Метод проведения оперативного вмешательства у больных контрольной группы

Показаниями к аппендэктомии при лапароскопии мы считали:

. острый аппендицит;

. отсутствие острых воспалений в отростке и исключение других заболеваний при наличии болевого синдрома;

. отсутствие выраженных воспалений в отростке при наличии хирургических (болезнь Крона) и гинекологических заболеваний (предупреждаются сомнения в выборе тактики лечения при последующих рецидивах).

При отсутствии острых воспалительных изменений в отростке и других органах, особенно у детей, аппендэктомия нецелесообразна. Динамическая лапароскопия (Г. И. Перминова, 1982) может решить диагностические и тактические проблемы.

Противопоказания

Выделение общих противопоказаний, к которым относят агональное состояние, сердечно-сосудистые, легочные и т.д., вряд ли логично: в одних случаях операция просто нецелесообразна, в других лапароскопически операцию можно выполнить, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию и интенсивную подготовку больных).

Местные противопоказания, высказываемые многими авторами, можно объединить в следующие группы:

- выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке (общий фибринозно-гнойный перитонит, перфорация основания отростка, абсцессы брыжейки, аппендикулярный инфильтрат и абсцесс);

- атипическое расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное);

- опухоли червеобразного отростка (карциноид, рак);

- наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих лечения.

Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу--Дьяконову--Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.



Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол-ковичу--Дьяконову--Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-- Дьяконову--Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.



Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-- Дьяконову--Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу--Дьяконову-Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой. Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5--6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости. В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка. Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя -- тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку.

Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.



Аппендэктомия. Извлечение червеобразного отростка в рану.

Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.



Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.

После мобилизации отростка на расстоянии 1--1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов. Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них -- нижний -- снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью. Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем, а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом. Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов.

Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.



Аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка.

Аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

Аппендэктомия. Наложение Z-образного шва.

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку -- узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

2.2.2 Метод проведения оперативного вмешательства у больных основной группы

Во всех случаях лапароскопические манипуляции при остром аппендиците начинались с диагностического этапа путем двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра. Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем метод "открытой" лапароскопии. Выполняем разрез кожи, по длине со- ответствующий диаметру троакара, который предполагается ввести в этом месте (5,5 или 11 мм) - чаще всего в области пупочного кольца. Подкожную жировую клетчатку и фасцию раздвигаем зажимом. Через разрез в передней брюшной стенке, предварительно приподняв левой рукой кожную складку живота, вводим в брюшную полость тупоконечный троакар. Правильность его положения можно проконтролировать с помощью введенного в него лапароскопа соответствующего диаметра. К троакару подключаем газ (СО 2 ) и накладываем пневмоперитонеум заданного напряжения. Тщательное соблюдение всех вышеперечисленных правил и принципов позволило нам полностью избежать каких-либо серьезных осложнений - кровотечений или травм внутренних органов.

Затем в троакар вводим телескоп 5 мм (срез оптики 30њ) и фиксируем миниатюрную видеокамеру, с помощью которой изображение подается на два цветных телевизора. Под контролем эндовидеосистемы вводим 5,5 миллиметровый рабочий троакар в левой подвздошной области. Третий основной рабочий троакар (5,5 или 11 мм в зависимости от возраста ребенка и диаметра воспаленного червеобразного отростка) вводим также под контролем оптики. Место его установки зависит от варианта расположения отростка в брюшной полости, при этом в подавляющем большинстве случаев (особенно на этапе, когда методика была уже хорошо отработана) наиболее удобной является точка по средней линии тела приблизительно на середине расстояния между пупком и лоном.

Аппендэктомию выполняем двумя способами - антеградно и ретроградно. Брыжейку отростка коагулируем стандартными биполярными щипцами и пересекаем ножницами. В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции производим один или несколько раз, "шаг за шагом" брыжейку коагулируем и пересекаем до самого основания. При короткой брыжейке, ретроцекальном расположении отростка для более "деликатной" коагуляции вблизи кишечной стенки целесообразно использовать узкогубый биполярный коагулятор вместо стандартного. На основание скелетированного отростка накладываем одну или две петли Редера (хромированный кетгут 1-0). Петлю Редера легко изготовить самостоятельно во время операции (тем более что фабрично изготовленная петля довольно дорого стоит). Для этого необходимы лишь пластмассовый стержень-толкатель и хромированный кетгут. На расстоянии 8-10 мм от лигатуры производим биполярную коагуляцию отростка, после чего пересекаем его вне зоны коагуляции. Длина культи аппендикса не должна превышать 4-5 мм. Слизистую культи тщательно обрабатываем 5% спиртовым раствором йода. Отсеченный отросток захватываем в зоне коагуляции и извлекаем из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюсером.

2.3 Методы исследования

Все наблюдавшиеся больные подвергались комплексному обследованию по схеме, соответствующей утвержденным стандартам; использовались клинические, лабораторные, инструментальные и, по показаниям, специальные методы исследования (компьютерная томография и др.).

В данной работе мы использовали следующие методы исследования:

1. В клинической части исследования всем больным, поступившим в стационар, в первую очередь производили изучение жалоб и анамнеза. Особое внимание уделяли физикальному исследованию включающее в себя осмотр пациента и оценку общего состояния и status localis.

· Следующим этапом производили комплекс лабораторных исследований. Эти методы позволяли определить состояние гемостаза и степень интоксикации. Комплекс лабораторных исследований включал в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи. Лабораторные методы исследования производились по обще принятым методам в лаборатории Андижанского филиала РНЦЭМП.

· Также, были спользованны инструментальные методы исследования, которые включали в себя: рентгеноскопия брюшной полости, ультразвуковое исследование грудной и брюшной полостей.

Рентгеноскопия брюшной полости. Обзорную рентгеноскопию проводили по стандартной методике на аппарате SIMENS SX. При этом производили обследование органов грудной клетки и брюшной полости. Особое внимание уделяли выявлению сопутствующих заболеваний.



Рис. 2.5. Рентгеноскопический аппарат

Ультразвуковое исследование брюшной полости. Производили на аппарате DIGI PRICE DP 6600. Обследование проводили без предварительной подготовки при поступлении больных для выявления основных и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.

Рис. 2.6. Аппарат УЗИ.

Статистическая обработка материала. Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

3.1 Результаты лечения больных контрольной группы в ранний послеоперационный период

Из 30 больных контрольной группы, находившихся на лечении в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП, мы отметили 6 (20,0%) ранних послеоперационных осложнений, которые представлены в таблице 5. Как видно из таблицы 5, из 30 больных контрольной группы нагноение послеоперационной раны отмечалось у 3 (10,0%), кровотечение - у 1 (3,3%), послеоперационная пневмония - у 1 (3,3%), острая кишечная непроходимость - у 1 (3,3%). При возникновении нагноения послеоперационной раны производилось вскрытие и дренирование гнойных полостей с последующим промыванием их растворами антисептиков (фурацилина, перикиси водорода и диоксидина) с последующим переводом больных в гнойное отделение. Кровотечение возникло у 1 (3,3%) больных, причинами явились недостаточная перевязка брыжейки червеобразного отростка. В результате чего проводилась релапаротомия с прошиванием и перевязкой брыжейки.

Из нехирургических осложнений отмечалась послеоперационная пневмония, которая возникла у 1 (3,3%) больного. Необходимо отметить, что данная пневмония возникла на 6 сутки после операции, в то время как больного выписали на 3 сутки. Лечение таких больных проводилось консервативно терапевтами в терапевтическом отделении. В результате проведенного лечения пневмония разрешилась.

Таблица №3.1Послеоперационные осложнения контрольной группы (n=30)

Осложнение	Контрольная группа (n=30)
	N	%
Нагноение послеоперационной раны	3	10,0
Кровотечение	1	3,3
Послеоперационная пневмония	1	3,3
Острая кишечная непроходимость	1	3,3
Всего	6	20,0

Также были отмечены у 1 (3,3%) больных острая кишечная непроходимость. В результате больные поступили обратно и им были проведены оперативные вмешательства. Причиной острой кишечной непроходимости послужило спаечный процесс. Послеоперационный период, у этих больных, протекал без осложнений.

3.2 Результаты лечения больных основной группы в раннем послеоперационном периоде

В основную группу вошли 40 больных, всем больным основной группы произвели лапароскопическую аппендэктомию. Из них экстракорпоральную лапароскопическую аппендэктомию - 14 (35,0%) больным, лапароскопическую аппендэктомию - 26 (65,0%) больным (табл. 3.2).

Таблица №3.2Характер оперативного вмешательства (основная группа n=30)

Характер оперативного вмешательства	Количество
	Abs	%
экстракорпоральную лапароскопическую аппендэктомию	14	35,0
лапароскопическую аппендэктомию	26	65,0
Всего	40	100

Также как и в контрольной группе, всем больным основной группы были проведены лабораторные исследования, обзорная рентгеноскопия и УЗИ. Во время оперативного вмешательства особое внимание уделяли ревизии брюшной полости, а так же характеру и распространенности перитонита. Так как распространенный гнойный и каловый перитонит мы считали показанием к проведению конверсии.

Пример 2: Пациентка А., 1968 года рождения. Поступила в 1 хирургическое отделение Андижанского филиала РНЦЭМП с диагнозом острый аппендицит. Из анамнеза: пациентка считает себя больной 2 дня. После обследования было решено провести оперативное лечение. Во время операции, при ревизии брюшной полости, было обнаружено: гангренозно измененный червеобразный отросток, разлитой гнойный перитонит. Для проведения полноценной санации брюшной полости было решено провести конверсию. Далее произвели лапаротомию, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости.

После операции пациентка получала адекватную терапию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка находилась в отделении 7 дней и выписалась.

Как видно из таблицы 3.2, у больных основной группы в послеоперационный период у 1 (2,5%) больного возникло кровотечение. Этому больному в последующем произвели лапаротомию, при ревизии был обнаружен источник кровотечения (рассеченная спайка) и остановлен при помощи коагуляции. В дальнейшем больной выздоровел.

Так же необходимо отметить что, в 2 (5,0%) случаях отметили наличие диффузного гнойного перитонита, в 2 (5,0%) случаях отметили наличие множественных спаек. При анализе результатов лечения, по нашему мнению, наличие гнойного и калового перитонита, техническая трудность выполнения аппендэктомии, наличие множественных спаек, а так же забрюшинное расположение червеобразного отростка считали показанием к проведению конверсии.

Таблица №3.3Послеоперационные осложнения больных основной группы (n=40)

Показатель	Основная группа
	N	%
Количество оперированных больных	40	100,0
Послеоперационные осложнения	Нагноение послеоперационной раны	0	0
	Кровотечение	1	2,5
	Послеоперационная пневмония	0	0
	Острая кишечная непроходимость	0	0
	Всего осложнений	1	2,5

В одном случае после проведения лапароскопической аппендэктомии при наличии разлитого гнойного перитонита в ближайшем послеоперационном периоде (на 6 сутки) отметили наличие межкишечного абссцеса. В результате данному больному произвели лапаротомию вскрытие и дренирование абсцесса. По нашему мнению данное осложнение возникло в результате не достаточной санации брюшной полости.

Других осложнений связанных с проведенными оперативными вмешательствами и летальных исходов мы не наблюдали. Больные после операции получали адекватное консервативное лечение, включающее в себя антибиотики, анальгетики и т.д. В среднем все больные находились в отделении по 2 дня.

3.3 Сравнительный анализ результатов лечения больных контрольной и основной групп в ближайшем послеоперационном периоде

Сравнительный анализ больных двух групп показал, что после изменения тактики в отношении больных с острым аппендицитом применяемой ранее в Андижанском филиале РНЦЭМП, с учетом наличия клинических признаков разлитого перитонита, распространения перитонита при проведении лапароскопической аппендэктомии было прооперированно 30 больных, которым произвели первичную лапароскипическую аппендэктомию, хороший эффект в раннем послеоперационном периоде.

При проведении сравнительного анализа результатов лечения больных двух групп, в раннем послеоперационном периоде, выявили, что в контрольной группе, из 30 больных находившихся на лечении в 1-ом хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП, нагноение послеоперационной раны отмечалось у 3 (10,0%), кровотечение - у 1 (3,3%), послеоперационная пневмония - у 1 (3,3%), острая кишечная непроходимость - у 1 (3,3%). (табл.3.4).

Таблица 3.4Сравнительный анализ осложнений у больных

Осложнение	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=40)
	N	%	N	%
Нагноение послеоперационной раны	3	10,0	0	0
Кровотечение	1	3,3	1	2,5
Послеоперационная пневмония	1	3,3	0	0
Острая кишечная непроходимость	1	3,3	0	0
Всего осложнений	6	20,0	1	2,5

У всех 40 больных, которым провели лапароскопическую аппендэктомию, в послеоперационный период возникло 1 (2,5%) осложнение - кровотечение. При возникновении кровотечения больному была произведена лапаротомия, прошивание и легирование сосуда. Осложнений связанных с проведенными оперативными вмешательствами и летальных исходов мы не наблюдали (табл. 3.4). Все больные получили соответственное лечение и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

При проведении сравнительного анализа койкодней и экономической эффективности было выявлено следующее, что больные контрольной группы в среднем находились в стационаре 4 дня, в то время как в основной группе среднее количество койкодней составило 2 дня (табл.3.5).

Таблица №3.5Анализ койкодней и экономической эффективности у больных контрольной и основной групп.

№	Наименование	Контрольная группа	Основная группа
1	Койкодни	4±1,5	2±0,5
2	Сумма затраченная на лечение 1-го больного	252,732	126,366

Как видно из таблицы 3.5 затраты на лечение одного больного в контрольной группе составили 252,732 в то время как в основной группе составило 126,366.

Также необходимо отметить и тот факт что, при проведении традиционной аппендэктомии у 5 (12,5%) больных избранный, на основании данных клинического исследования, оперативный доступ оказался неадекватным истинной распространенности перитонита, что повлекло за собой как необходимость перехода на иной, более расширенный доступ, так и выполнение неоправданных широких лапаротомий. Проведенный анализ показывает, что клинически оценить распространенность перитонита у больных острым аппендицитом до операции в ряде случаев не представляется возможным, что согласуется с мнением и других авторов.

Так же необходимо отметить и тот факт что, в клинической практике, как по данным некоторых авторов и по данным Андижанского филиала РНЦЭМП, были отмечены и диагностические ошибки. Т.е. при проведении аппендэктомии традиционным способом было выявлено вторичное изменение червеобразного отростка с наличие гнойной жидкости в правом боковом канале, в результате чего после проведения срединной лапаротомии выявляли наличие острого калькулезного холецистита гангренозно-перфоративной формы. Были отмечены так же случаи ошибки диагностики гинекологических заболеваний, в результате которых больных оперировали традиционным методом, в то время как можно было обойтись лапароскопическим вмешательством.

В этой связи нам представляется, что всем операциям при остром аппендиците должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая, начавшись как диагностический этап, позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита и затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Эту тактику мы считаем оправданной при всех формах аппендицита, в том числе и осложненных перитонитом любой распространенности. В таких случаях отпадает необходимость в пересмотре оперативного доступа, приводящего к дополнительной травме передней брюшной стенки и способствующей ухудшению течения послеоперационного периода, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Исключительная категория больных, у которых диагностическая лапароскопия не целесообразна, это больные с терминальной стадией перитонита, септическим шоком, тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, абдоминальным компартмент синдромом, когда имеется настоятельная необходимость проведением назоинтестинальной интубации.

Так же необходимо сказать что, по нашему мнению наличие разлитого гнойного и калового перитонитов является прямым показанием к проведению конверсии. Так как только адекватный доступ позволяет провести адекватную санацию брюшной полости, что позволит свести к нулю возникновение межкишечного абсцесса и др. осложнений.

ГЛАВА IV.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП В ОТДАЛЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

...